Injerto_de_tejido_adiposo_autologo_Aplic

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Revisión
Injerto de tejido adiposo autólogo. Aplicaciones en
Dermatologı́a
Autologous fat graft. Applications in Dermatology
Marı́a Llanos Montero-Acebal a,*, Eduardo Escario-Travesedo b
y Gregorio Jesús Gómez-Bajo a
aCirugı́a Plástica, Reparadora y Estética, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
bDermatologı́a, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
Introducción
La cirugı́a plástica es la especialidad médica que se encarga de
restaurar los volú menes, formas y morfologı́as corporales,
segú n criterios de normalidad, y cada vez más, también
estético1. En los ú ltimos años, se ha producido un incremento
espectacular del uso de los materiales de relleno con el fin de
remodelar el volumen facial2.
La bú squeda del material de relleno ideal se lleva
persiguiendo desde hace siglos3. Sin embargo, actualmente
nos encontramos en la época de los productos naturales. Los
pacientes buscan resultados, evitando al máximo efectos
indeseables. Dentro de los materiales biológicos, la grasa
autóloga representa la mejor opción1.
En 1996, Drake et al. ya hacı́an referencia al trasplante de
grasa autóloga como «la extracción de tejido adiposo mediante
succión y su posterior inyección, con objeto de aumentar el
volumen de los tejidos blandos»4.
La aplicación de esta técnica en los diversos campos de la
cirugı́a plástica se ha convertido en una herramienta
terapéutica indispensable para la reparación de los defectos
de volumen. Este material constituye una buena elección al ser
prácticamente inagotable, sin causar rechazo2. Debido a la
sencillez de su técnica y a los buenos resultados alcanzados,
ha logrado además una alta aceptación por parte de los
pacientes.
En este artı́culo, se revisará la técnica más utilizada
actualmente, analizando la influencia de diversos factores
sobre la viabilidad del injerto de tejido adiposo autógeno, ası́
como sus posibles utilidades clı́nicas en el ámbito de
Dermatologı́a.
Otros materiales de relleno
Además de la grasa autóloga, en el mercado existen más
de 100 productos comercializados para estos fines2,5,6 y que,
clásicamente, se clasifican dependiendo de su permanencia
en los tejidos (tabla 1).
Irreabsorbibles
Son materiales no biodegradables y, por tanto, permanentes
en los tejidos. La tasa de complicaciones es claramente
superior a la de los materiales reabsorbibles, por lo que su uso
no es recomendable, excepto en casos puntuales, y siempre
que se tenga una amplia experiencia en su uso2.
Silicona lı́quida
Su uso es controvertido debido a la severidad de sus compli-
caciones, incluso a largo plazo, tales como granulomas, cambios
inflamatorios, alteraciones de la pigmentación en la piel
suprayacente, ulceraciones, migraciones, hipercalcemias7 e,
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 5 ; 3 0 ( 3 ) : 1 5 9 – 1 6 8
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mllanosma@gmail.com (M.L. Montero-Acebal).
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.07.003
0213-9251/# 2014 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.piel.2014.07.003&domain=pdf
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http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.07.003
mailto:mllanosma@gmail.com
http://www.elsevier.es/piel
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.07.003
incluso, la muerte tras un uso inadecuado3. Actualmente, su uso
como material de relleno está prohibido en algunos paı́ses de
Europa y en EE. UU. por la United States Food and Drug
Administration (FDA), que ú nicamente aprueba su uso en
patologı́a intraocular7.
Polimetilmetacrilato
Material permanente de origen quı́mico, con el que también se
han descrito reacciones granulomatosas a cuerpo extraño.
Gel de polialquilimida
Material no biodegradable, relacionado quı́micamente con las
acrilamidas. Aportan la mayor parte de su volumen proce-
dente del agua captado, debido a su acción hidrofı́lica.
A diferencia de los anteriores, la formación de una cápsula
a su alrededor previene de la formación de nódulos,
ulceraciones y migración del producto.
Gel de poliacrilamida
Relacionado también con las acrilamidas. Se han descrito casos
de neurotoxicidad, nefrotoxicidad y formación de granulomas.
Lentamente reabsorbibles
Son materiales con una permanencia que suele ser superior a
los 18 meses2.
Ácido poli-L-láctico
Producto de origen sintético, biocompatible e inmunológica-
mente inerte6. Es necesario un buen conocimiento de la
técnica de aplicación. Es frecuente la aparición de nódulos
subcutáneos2. Su reabsorción total se produce en un perı́odo
máximo de 2-3 años6.
Hidroxiapatita cálcica
Es un material de larga duración, pudiendo llegar a los
12-24 meses2,6. En el área del implante se genera una fibrosis
no cicatricial que añade volumen, pero que también ha
generado problemas en algunos pacientes6.
Rápidamente reabsorbibles
Se trata de materiales con una duración menor en los tejidos,
que puede oscilar entre 3 meses y un año2.
Ácido hialurónico
Material de origen sintético o de origen animal derivado de
cresta de gallo. Actualmente, es el producto de relleno más
utilizado y uno de los más seguros. Sin embargo, sus efectos se
limitan a 6-9 meses, además de poder presentar complica-
ciones como la aparición de granulomas2,6.
Colágeno (bovino, humano y porcino)
El de origen bovino es el material que aporta la mayor
experiencia sobre su uso2. Destaca su efecto inmediato y la
sencilla técnica de aplicación. Sin embargo, requiere nume-
rosos procedimientos en pocas semanas debido a su rápida
reabsorción, observándose sólo un 20-30% del material a los
6 meses6. Como principal inconveniente, la posible reacción
de hipersensibilidad2. El colágeno de origen porcino, comer-
cializado recientemente, podrı́a estar exento de esta com-
plicación, además de tener una duración mayor, dato que
debe ser confirmado todavı́a en estudios posteriores2.
Tejido adiposo autólogo
No obstante, de todos los materiales de relleno, el que reú ne
todos los criterios que se buscan en un material de relleno
ideal es el tejido adiposo autólogo5,8. Estos criterios son1,9:
– Seguridad, pues no es inmunogénico, ni carcinogénico, ni
teratogénico ni infeccioso. Eficacia, ya que produce una
apariencia natural y estabilidad a largo plazo. Es de fácil
disponibilidad en la mayorı́a de los pacientes. Es coste-efectivo y
práctico, pues es fácil de aplicar y retirar si fuera necesario.
Tiene una alta aceptación por los pacientes y es técnicamente simple.
No debemos olvidarnos, sin embargo, de que la decisión
final sobre el material que vamos a utilizar debemos tomarla
junto con el paciente2.
Indicaciones
El tejido adiposo presenta un amplio abanico de indicaciones,
dentro de las cuales se encuentran todas aquellas circuns-
tancias, fisiológicas o patológicas, que provoquen una varia-
ción o asimetrı́a del contorno corporal o facial (tabla 2) y que,
por tanto, se pueden beneficiar de una restauración volumé-
trica de su morfologı́a1,4,5,9.
Técnica quirúrgica
El reto de utilizar la grasa del propio paciente como material de
elección para restaurar volú menes ha hecho que se describan
distintas formas de obtención de la misma: a «cielo abierto» o
con lipoaspiración, con o sin infiltración de la zona donante
(técnica tumescente), con distintas presiones negativas de
succión y otras. Ası́ mismo, existen distintos tipos de
procesamiento de la grasa extraı́da, ya sea mediante lavado,
filtración, decantación o centrifugación de la misma. Las
técnicas de implantación también varı́an segú n el plano
utilizado, el grosor de los implantes, la separación de los
mismos entre sı́ y otros factores, con resultados muydispares
en cuanto a la viabilidad del injerto8,10.
Tabla 1 – Otros materiales de relleno utilizados para
reparar defectos de volumen, clasificados según su
permanencia en los tejidos. La supervivencia del tejido
adiposo varı́a según los autores
Materiales de relleno
Irreabsorbibles Lentamente
reabsorbibles
Rápidamente
reabsorbibles
Silicona
lı́quida
PMMA
GPAI
GPAA
Ácido poli-L-láctico
Hidroxiapatita cálcica
Ácido hialurónico
Colágeno
?
Tejido adiposo autólogo?
GPAI: gel de polialquilimida; GPPA: gel de poliacrilamida; PMMA:
polimetilmetacrilato.
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Este procedimiento consta pues de mú ltiples etapas y el
método más adecuado para cada una de ellas ha sido objeto de
debate. La finalidad es reconocer aquellos factores que afecten
positiva o negativamente a la supervivencia de los adipocitos
maduros y de las células progenitoras. Aunque existen
numerosos estudios al respecto, pocos se pueden considerar
definitivos5.
Evolución histórica de la técnica quirú rgica
Las primeras pruebas sobre el uso de autoinjertos de tejido
adiposo datan a finales del siglo XIX, habiéndose utilizado hasta
entonces solo materiales inertes, como el oro o el marfil1.
En su evolución a lo largo de la historia, se distinguen
3 perı́odos, que han sido caracterizados por acontecimientos
sobresalientes1,5,11:
– La época previa a la lipoaspiración, denominada «a cielo
abierto» (1889-1977). El primer autoinjerto de grasa fue
realizado por Gustav Neuber, que consistió en la extracción
de pequeños bloques de tejido adiposo del antebrazo
utilizados para rellenar una cicatriz facial.
– La época de la lipoaspiración, llamada «no purificada» (1977-
1994). Illouz reintroduce la lipoinyección de tejido adiposo
(utilizada puntualmente en la etapa previa), pero con una
novedad: la obtención mediante lipoaspiración.
– La época de la lipoaspiración «purificada atraumática», con-
secutiva a los trabajos de Coleman, en 1994. Este autor
recopiló los métodos y resultados descritos hasta entonces,
y creó su propio protocolo, añadiendo a lo ya conocido la
importancia de un manejo lo más atraumático posible de
la muestra, ya sea durante su obtención, procesamiento o
implantación. A esta técnica la denominó lipoestructura.
Zona donante
El tejido adiposo localizado a nivel subcutáneo se encuentra
repartido por todo el organismo, excepto escroto, pene y párpados.
Este tejido no está bien delimitado morfológicamente, puesto que
las localizaciones anatómicas varı́an con el sexo y la edad. Cada
región se caracteriza por unos requerimientos metabólicos y
vasculares diferentes, y por su capacidad de respuesta a estı́mulos
hormonales o nutricionales1.
Ası́ pues, en el tejido adiposo de las nalgas y de la zona
trocantérea de las mujeres se encuentra inhibida la lipólisis y
aumentada la actividad lipogénica, debido a diferencias
bioquı́micas y metabólicas1,5. Se trata de una zona resistente
a las fluctuaciones de peso, con bajo flujo vascular, lo que le
convierte a la grasa trocantérea en el sitio de elección para
muchos autores, seguido de cerca por las nalgas5,12.
Sin embargo, la zona trocantérea aporta poca cantidad
de grasa. Por ello, en numerosas ocasiones, la elección del sitio
se va a basar en la cuantificación de la grasa existente,
la necesidad de corregir algú n exceso en dicha zona y de la
cantidad de grasa que se precisa para corregir el defecto10.
Siguiendo este criterio, las zonas más frecuentemente
utilizadas son, en orden decreciente, abdomen y flancos,
región trocantérea y muslo10 (fig. 1).
Aspectos técnicos
La técnica más utilizada es la descrita por Coleman,
denominada por él lipoestructura. Se trata de un procedi-
miento riguroso que utiliza un material especı́fico y comporta
3 etapas: obtención, procesamiento e implantación.
Obtención del injerto
El primer paso es la infiltración anestésica tumescente de la zona
donante con lidocaı́na 0,5% y epinefrina 1:200.000, lo que
disminuye el sangrado y el riesgo anestésico5,11. A continua-
ción, la obtención del tejido adiposo se realiza por aspiración,
mediante una cánula especı́fica de 3 mm de diámetro y punta
roma unida a un sistema de aspiración (fig. 2), succionando
con presiones negativas bajas y realizando mú ltiples tú neles
para reducir el traumatismo y la hemorragia1. Es necesario
controlar cuidadosamente la potencia de aspiración, ya que se
ha observado mayor lipólisis con presiones de –700 mmHg y
superiores5,11.
Procesamiento
El método de elección en este caso es la centrifugación durante
3 min a 3.000 rpm11 (fig. 3). Con esto separamos el material
extraı́do en 3 estratos: en el estrato superior permanece el aceite
(triglicéridos libres); en el estrato inferior, los fluidos infiltrados
(adrenalina y lidocaı́na) y la sangre. Ambos estratos se
descartan decantándolos, conservándose ú nicamente el
estrato central, la grasa pura, con posibilidades de sobrevivir
una vez infiltrada en otra zona del organismo1,5,11 (fig. 4). Se
obtienen de esta forma de 3 a 7 cc de grasa pura por cada 10 cc
de material succionado10. Dentro de este estrato central, en la
porción más inferior se encuentran los adipoblastos y stem
cells, debido a su mayor tamaño y peso, y que tendrı́an función
de regeneración. En la porción más superior, están los
adipocitos maduros más pequeños y que ú nicamente tendrı́an
función de relleno13.
Implantación
Se evita que la grasa contacte con el aire y no se añaden
sustancias extrañas1. Con distintas cánulas de 17-18 G
Tabla 2 – Indicaciones del uso de tejido adiposo autólogo
como material de relleno
Defectos volumétricos congénitos
Hemiatrofia facial o sı́ndrome de Parry-Romberg
Displasias otomandibulares
Sı́ndrome de Crouzon
Sı́ndrome de Poland
Pectus excavatum
Secuelas traumáticas
Cicatrices atróficas
Lipoatrofias
Secuelas iatrogénicas
Resección tumoral
Cicatrices quirú rgicas
Secuelas de radioterapia o quimioterapia
Infiltración de corticoides intralesionales, insulina
Secundarias a patologı́as
Acné conglobata
Trastornos por lipodistrofia
Lupus profundo
Esclerodermia
Parálisis facial
Quemaduras
Estética
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indicadas para distintas localizaciones, se reimplanta el tejido
adiposo mediante lipoinyección a baja presión y en distintos
planos: muscular, hipodermis, dermis, comenzando por el
más profundo. Se realizan varios tú neles con separación entre
ellos para facilitar su supervivencia, infiltrando el contenido
durante la retirada. Estas cánulas deben tener la apertura en el
lateral con el fin de evitar la infiltración intravascular1 (fig. 5).
Supervivencia de los adipocitos
Actualmente, 2 teorı́as divergentes explican el resultado
observado tras el trasplante de grasa autóloga1,5.
– Teorı́a de la renovación celular por parte del huésped: expone que
el tejido adiposo trasplantado es reemplazado por fibrosis
cuando las células histiocı́ticas fagocitan este tejido.
– Teorı́a de los adipocitos supervivientes: formula que tras el
trasplante se produce inicialmente un fenómeno isquémico,
seguido de un proceso de neovascularización centrı́peta. Esto
supone una isquemia más prolongada de la grasa central,
comprometiendo su viabilidad si no se revasculariza,
mientras que en la periferia se mantienen los adipocitos
intactos o preadipocitos que finalmente se diferenciarán en
adipocitos funcionales.
Se cree que el resultado corresponde a una combinación de
ambas hipótesis, por lo que el volumen final va a depender
de 3 factores9,14: la respuesta inflamatoria local, la fibrosis
inducida y el crecimiento y la diferenciación delos preadipocitos.
El preadipocito es una célula con morfologı́a fibroblástica:
es esta, y no el adipocito, la que presenta capacidad para
multiplicarse1.En el proceso de diferenciación de los preadi-
pocitos en adipocitos, se distinguen 2 etapas: una precoz, en la
que se produce la mitosis y la multiplicación de los preadipo-
citos, y otra tardı́a, en la que adquieren las enzimas necesarias
para la lipogénesis y la lipólisis, es decir, la diferenciación1.
Probablemente, las células madre desempeñen un papel en
la viabilidad de estos preadipocitos14. Hay que recordar que
en el estrato central de tejido adiposo puro encontrábamos
3 fases: adipoblastos, preadipocitos y adipocitos maduros.
La célula precursora de esta estirpe es una célula madre
pluripotencial, con capacidad para diferenciarse en otras
lı́neas además de la adiposa, por lo que las aplicaciones de este
aspirado de tejido adiposo irı́an más allá del de estrictamente
de relleno. Su proporción en el aspirado es de 4 � 107 células
por cada 100 cm3 aspirados15, lo que supondrı́a una ventaja
con respecto al obtenido de la médula ósea, de más difı́cil
obtención, mayor incomodidad y dolor para el paciente,
pequeña cantidad obtenida, y poco rendimiento de la
muestra (alrededor del 0,001-0,01% o 1 célula madre por cada
Figura 1 – Aplicación de injerto de tejido adiposo en reconstrucción de mama con prótesis. Zonas donantes más
frecuentemente utilizadas. Izquierda: abdomen. Derecha: flancos.
Figura 2 – Cánula de liposucción con punta roma.
Figura 3 – Procesamiento de la grasa mediante
centrifugación a 3.000 rpm durante 3 min.
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105 células estromales aspiradas o 105 células madre por cada
30 cm3)15-18.
A pesar de todo lo publicado hasta ahora, todavı́a existen
incertidumbre y controversia sobre la viabilidad del tejido
adiposo y la influencia de las diferentes técnicas de transfe-
rencia5,9. Son muchos los estudios realizados con el fin de
demostrar que la manipulación de las muestras, el tipo de
cánula, la región del cuerpo utilizada como zona donante y las
caracterı́sticas anatómicas de los pacientes influyen en el
grado de reabsorción del injerto19.
Uno de los aspectos más polémicos es la existencia o no de
un sitio donante ideal. A pesar de lo expuesto por Mojallal
et al., Butterwick et al. y Fulton y Parastouk a favor de la grasa
trocantérea1,5,12, Kaufman et al. y Rohrich et al. no encon-
traron diferencias en cuanto a tasas de supervivencia con
respecto a otras zonas donantes14,20.
En cuanto a las técnicas utilizadas, Coleman formuló en
1994 que «la grasa no debe ser comprimida, filtrada, lavada,
aspirada o reinyectada a gran presión, manipulada en
contacto con el aire, congelada o mezclada con factores
sanguı́neos»1, ya que «cuanto más atraumática sea la técnica,
mayor será la viabilidad»19,21. La viabilidad y la función celular
de los adipocitos han demostrado ser estadı́sticamente
superiores siguiendo este procedimiento, con respecto a otras
técnicas convencionales22.
No obstante, esto ha sido discutido por algunos autores.
Con respecto a la obtención de la grasa, exámenes histológicos
realizados por Pu et al. y Niechajev y Sevcuk confirmaron
mayor cantidad de células viables mediante la aspiración a
bajas presiones con la técnica de Coleman22,23. Sin embargo,
tanto la grasa obtenida con este procedimiento, como la
obtenida por otros de liposucción convencional, mantienen su
estructura histológica normal22.
Butterwick et al., por su parte, no encontraron diferencias
entre aspirar a bajas presiones y la escisión directa del tejido
adiposo5. Guijarro-Martı́nez et al. y Rohrich et al., por otro lado,
exponen no haber detectado diferencias significativas entre la
grasa centrifugada y la no centrifugada9,20.
Numerosos estudios han mostrado resultados prometedo-
res con el uso de medios enriquecidos con nutrientes,
hormonas anabólicas y factores de crecimiento14,24. Sin
embargo, Coleman se opone a esta práctica, ya que cualquier
sustancia añadida puede causar un daño quı́mico sobre unos
adipocitos de por sı́ frágiles25.
Sı́ que apoya las teorı́as de Coleman la afirmación de
Butterwick et al. sobre la necesidad de separar adipocitos de
las otras 2 fases (aceite en el estrato superior y fluidos
infiltrados y sangre en el inferior), ya que la sangre, la lidocaı́na
y las demás sustancias aumentan la degradación de los
adipocitos y su fibrosis5.
En cuanto a la lipoinyección, la supervivencia del injerto
graso depende de la imbibición plasmática a partir de los
bordes19. Esto explica por qué el diámetro del filamento
injertado debe ser < 3 mm, dejando espacio suficiente entre
los mismos para permitir su revascularización centrı́peta1,26.
De lo contrario, pueden producirse necrosis central, licuefac-
ción y formación de quistes. Autores como Carpaneda y
Ribeiro refieren supervivencia del 40% del implante graso con
esta práctica26, observándose incluso revascularización del
injerto tras 48 h de su implantación19. En la misma lı́nea,
Niechajev y Sevcuk realizaron biopsias tras varios meses del
injerto, observando un tejido con organización y tamaño de
células adecuados, confirmando la supervivencia de los
adipocitos23.
Figura 4 – Resultado tras la centrifugación de la grasa:
división en 3 estratos: el superior, donde permanece el
aceite (triglicéridos libres); el inferior, que contiene los
fluidos infiltrados (adrenalina y lidocaı́na) y la sangre.
Ambos estratos se descartan decantándolos, conservando
únicamente el estrato central, la grasa pura, con
posibilidades de sobrevivir una vez infiltrada.
Figura 5 – Con distintas cánulas de 17-18 G indicadas para
distintas localizaciones, se reimplanta el tejido adiposo
mediante lipoinyección a baja presión y en distintos planos.
Estas cánulas deben tener la apertura en el lateral con el
fin de evitar infiltrarlo de forma intravascular.
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Segú n el sitio receptor, se han encontrando tasas de
supervivencia diferentes: mayores en el tejido subcutáneo
(30%)27 y en zonas de relativa inmovilidad como la frente, la
zona infraorbitaria y el dorso de las manos5. Esto contrasta con
una supervivencia de solo un 6% en la implantación
intramuscular27.
La edad también es un factor influyente. Aunque no existen
estudios definitivos que asocien el éxito del injerto con la edad,
algunos de ellos muestran una disminución de la capacidad
de diferenciación de los preadipocitos a medida que aumenta
esta28.
Conforme con todo lo expuesto, las tasas de reabsorción del
injerto oscilan entre un 20 y un 90%29. Basándose en esto,
algunos autores son partidarios de sobrecorregir, con el fin de
evitar intervenciones adicionales. Fulton y Parastouk abogan
por ello, con sobrecorrecciones del 20-30%, mostrando altas
tasas de retención de la grasa12; mientras que Fontdevila et al.
no lo recomiendan, ya que se ha demostrado que este tejido
sigue aumentando hasta los 12 meses del seguimiento. Es más,
las sobrecorrecciones para intentar obtener un resultado
óptimo en una sola etapa provocarı́an una mayor isquemia del
injerto y, por tanto, una mayor reabsorción29,30. De igual
manera, Planas et al. exponen que el no realizar esta práctica
les permite calcular el resultado de forma más precisa10.
Por ello, una buena opción en pacientes que requieran
grandes volú menes para cubrir el defecto es repetir la sesión
cada 2-6 meses, concediendo tiempo suficiente para la
neovascularización del injerto12,30.
Por otra parte, segú n Coleman, el volumen final se
estabiliza a los 3-4 meses, aunque pueden existir disminu-
ciones sutiles durante el primer año. Posteriormente, el
volumen permanece constante hasta 8-12 años después8.
Sin embargo, en casos raros se pueden producir aumentos
más allá de lo esperado. El tejido adiposo injertado mantiene
sus caracterı́sticas iniciales, por lo puede producirse una
hipertrofia secundaria a un aumentodel peso1. Cuando este
fenómeno tiene lugar en las mejillas, se le denomina
«sı́ndrome del hámster». El mecanismo patogénico del mismo
no está todavı́a resuelto. Guaraldi et al. lo relacionan con la
utilización de la región cervicodorsal o «giba» como zona
donante, formada principalmente por grasa marrón, en
pacientes VIH + 31. Sin embargo, Fontdevila et al. en 2008 no
encontraron diferencias significativas en cuanto al incre-
mento de volumen de la zona receptora, al comparar la
utilización de las diferentes regiones donantes (dorsocervical,
abdominal, mama)29, sugiriendo como causa la diferenciación
en la nueva zona de implante de preadipocitos latentes6.
Aplicaciones prácticas en Dermatologı́a y Cirugı́a
Plástica
Como se expuso anteriormente, el tejido adiposo autólogo
tiene mú ltiples aplicaciones, muchas de ellas dentro del
campo de la Dermatologı́a.
Cirugı́a mamaria
En la actualidad, la reconstrucción mamaria está incluida
dentro del plan de tratamiento individualizado del cáncer de
mama32. A nivel más amplio, el grupo de patologı́as mamarias
en las que se puede indicar la técnica de lipofilling incluye
micromastia, mamas tuberosas, sı́ndrome de Poland, secuelas
tras tumorectomı́a o mastectomı́a, remodelado tras recons-
trucción con colgajo o prótesis y secuelas tras radioterapia32
(fig. 1). En este ú ltimo caso se ha observado incluso un
aumento en el trofismo cutáneo, disminuyendo las secuelas
de la radioterapia33.
En lo referente a utilizar grasa autóloga en reconstrucción
tras cáncer de mama, esta es una de las indicaciones más
extendidas, pero no por ello exenta de polémica. Existen
muchos estudios in vitro que sugieren la participación de los
adipocitos y preadipocitos en el crecimiento de las células
tumorales a través de secreciones autocrinas, paracrinas,
exocrinas y endocrinas, pudiendo aumentar la tasa de recidiva
locorregional, especialmente tras cirugı́a conservadora de
mama; sin embargo, esta teorı́a no ha podido ser demostrado
in vivo hasta el momento32,34. También se ha discutido su
posible interferencia en la detección mamográfica del cáncer
de mama; no obstante, en 2009, la American Society of Plastic
Surgeons afirmaba lo contrario33.
Trastornos lipodistróficos
El término «lipodistrofia» hace referencia a la distribución
anómala del tejido adiposo35.
Estos trastornos pueden clasificarse en generalizados,
parciales o localizados, y, a su vez, en familiares o adquiridos.
A excepción de la lipodistrofia asociada al VIH, el resto de los
cuadros tiene una incidencia muy baja6.
El sı́ndrome de lipodistrofia asociada al VIH fue reconocido
en 1998 tras describirse cambios en la morfologı́a corporal
junto con alteraciones metabólicas en estos pacientes,
coincidiendo con la introducción de nuevas terapias anti-
rretrovirales (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de los nucleósidos e inhibidores de las proteasas) para el
tratamiento de la infección por el VIH36. Este trastorno se
caracteriza por la redistribución grasa, incluyendo lipoatrofia
periférica (facial, nalgas y extremidades), acumulación grasa
central (sobre todo, dorsocervical, tronco y abdomen) y
visceral, y lipomatosis35,37.
Las manifestaciones clı́nicas pueden causar problemas
psicológicos inmediatos, relacionados tanto con la modifica-
ción marcada de la imagen corporal, como por el estigma
social que provoca. Para solucionar este problema, se han
propuesto cambios en los regı́menes de tratamiento anti-
rretroviral, aplicables solo en algunos pacientes.
A raı́z de esto, se empezó a proponer a estos pacientes
como candidatos para los materiales de relleno, como el tejido
adiposo autólogo, principalmente aplicados en la cara. Sin
embargo, tampoco todos los pacientes son candidatos a esta
técnica de lipoinfiltración grasa, debido a la falta de tejido
adiposo disponible en muchos de ellos.
En los pacientes en los que sı́ se aplica, el injerto de tejido
adiposo se comporta tal y como si estuviera en su localización
original37. Teniendo en cuenta el aumento de los depósitos
grasos a nivel central y la mayor tasa de complicaciones
(«sı́ndrome del hámster») descritas con la grasa obtenida de la
zona dorsocervical31, la más utilizada como región donante es
la abdominal.
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Serra-Renom y Fontdevila aplicaron en 2004 esta técnica en
su cohorte de pacientes, utilizando como zona donante la región
infraumbilical. Sus resultados fueron calificados como buenos-
excelentes, requiriendo reinyección en el 30% de los casos
durante el primer mes y permaneciendo estables a los 2 años38.
De igual manera, Cortese et al. recurrieron a la grasa
abdominal, además de trocantérea y glú tea, para corregir
defectos en 4 pacientes con lipodistrofia moderada y severa.
Tras 3-4 sesiones de lipofilling, los resultados fueron catalogados
como muy buenos y bastante buenos (reabsorción < 80% y entre
80-90%, respectivamente)30.
Lupus profundo
El lupus profundo se considera una manifestación cutánea del
lupus, que suele aparecer en pacientes sin otros estigmas de
lupus eritematoso sistémico39.
Macroscópicamente, la paniculitis lú pica se describe como
nódulos que suelen aparecer en la cara, la parte superior del
tronco y los miembros, pudiendo encontrarse bajo placas de
lupus discoide o bajo la piel normal. Estos nódulos están duros
y bien definidos, son asintomáticos o dolorosos y pueden
persistir sin cambios durante años. Finalmente, producen
cicatrices atróficas con deformidades tras la resolución del
nódulo39 (fig. 6).
Microscópicamente39,40, predomina la paniculitis lobulillar,
observándose una discreta vacuolización de la basal focal y un
infiltrado linfoplasmocitario e histiocı́tico denso en los lóbulos
adiposos, con necrosis lobular. Los vasos aparecen pequeños y
obliterados por la esclerosis, sin ser una verdadera vasculitis.
Cambios similares ocurren en la dermis reticular profunda
adyacente. Por ú ltimo, cuando los nódulos se resuelven, tiene
lugar un proceso de hialinización y esclerosis, que confiere ese
aspecto de cicatriz atrófica.
En cuanto a la infiltración de tejido adiposo autólogo para la
corrección de estas cicatrices deprimidas, la indicación viene
descrita en numerosos textos. Sin embargo, las referencias a
los resultados obtenidos son escasas y poco alentadoras. Este
es el caso de Cortese et al., que presentan altas tasas de
resorción de la grasa (90-95%), atribuidas a la pobre vascula-
rización de los sitios receptores30. Por el contrario, Guisantes
et al. exponen 2 casos de paniculitis lú pica en la cara, cuyos
resultados son calificados como buenos tras someterse a una
ú nica sesión de lipoinfiltración41.
Esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad crónica de etiologı́a
desconocida que afecta a la microvasculatura y la pérdida de
tejido conectivo, la cual se caracteriza clı́nicamente por
depósito y obliteración de vasos en la piel, los pulmones, el
tracto gastrointestinal, los riñones y el corazón42. En determi-
nados cuadros de esclerodermia localizada, como es el caso de
la morfea y la esclerodermia lineal, las placas resultantes
pueden ser tratadas mediante infiltración de tejido adiposo
autólogo.
En estas formas de esclerodermia circunscrita cutánea no
se afectan los órganos internos42. Clı́nicamente, se manifiesta
como placas induradas que afectan principalmente a los
hombros y la parte superior de los brazos, e incluso la cara.
Estas lesiones se resuelven normalmente con atrofia subcu-
tánea y residual hiperpigmentación39.
Histológicamente, se caracteriza por ser una paniculitis
septal sin vasculitis39. En las etapas iniciales, predomina un
infiltrado inflamatorio linfocitario alrededor de vasos y
anejos a nivel de la dermis reticular. En la fase final, aparecen
haces de colágeno engrosados (fibrosisseptal), anejos atróficos
y vasos disminuidos en nú mero y calibre con pared gruesa y
fibrosa, con posible necrosis grasa39,43.
La experiencia sobre la utilización del tejido adiposo
autólogo para corregir estos defectos es algo más destacada
que para el caso del lupus profundo. Los resultados encon-
trados también son más optimistas, tal y como exponen
Gutiérrez Gómez et al., cuyos pacientes muestran resultados
satisfactorios, especialmente en aquellos con defectos peque-
ños y con tejido sano perilesional44.
En la misma lı́nea, Lapiere et al. y Roh et al. describen unas
mejoras cosméticas excelentes y buenas, respectivamente, en
placas frontales tras 12 meses de tratamiento45,46. No
obstante, esta mejora es pobre en otras localizaciones, como
el mentón, la nariz y la región infraorbitaria46.
Los factores que aumentan la posibilidad de supervivencia
del injerto en esta enfermedad son la relativa inmovilidad de la
zona receptora y la inactividad de la lesión.
Cicatrices defectuosas o inestéticas
En este apartado, podemos incluir aquellas cicatrices depri-
midas, adheridas, ensanchadas o atróficas47.
Figura 6 – Paniculitis lúpica.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 5 ; 3 0 ( 3 ) : 1 5 9 – 1 6 8 165
Este tipo de cicatrices puede tener mú ltiples causas:
traumática, iatrogénica (secundaria a intervenciones quirú r-
gicas), o ser consecuencia de ciertas enfermedades como el
acné.
El tratamiento clásico de estas cicatrices consistı́a en su
extirpación quirú rgica, lo que resultaba en una cicatriz más
larga. A esto se sumaba que no siempre se conseguı́a corregir
el defecto inicial41.
Los buenos resultados obtenidos con la infiltración de grasa
en patologı́a mamaria, tales como secuelas de cirugı́a
conservadora de mama, o en procesos de reconstrucción, ha
animado a muchos cirujanos a utilizar este procedimiento en
otro tipo de defectos, como las cicatrices41.
Guisantes et al. muestran resultados naturales en una
cohorte de 8 pacientes con cicatrices retráctiles y distróficas
localizadas en el abdomen, las mamas, los brazos y la cara41.
A diferencia de la escisión quirú rgica, esta técnica no
provoca nuevas cicatrices ni alarga las existentes41.
Conclusión
El injerto de tejido adiposo es un procedimiento seguro y
efectivo para corregir y mejorar el contorno corporal. Estudios
histológicos comparativos no han mostrado ninguna altera-
ción en el tejido adiposo mediante esta técnica1.
Se trata de una técnica simple, ú til, eficaz y reproducible,
con aplicaciones en diversos campos de la cirugı́a plástica1 y la
Dermatologı́a. Sin embargo, son pocas las referencias encon-
tradas para su uso en patologı́as como la esclerodermia y la
paniculitis lú pica.
A pesar de no existir consenso sobre la influencia de muchos
de los factores descritos en la supervivencia de este material, los
resultados obtenidos demuestran que es el mejor método de
reparación de los defectos de volumen, siempre que se aplique
en la zona adecuada y bajo una indicación correcta46.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artı́culo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artı́culo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningú n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f í a
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Puntos clave
El tejido adiposo autólogo reú ne todos los criterios que se
buscan en un material de relleno ideal: seguridad, efica-
cia, disponibilidad, coste-efectivo, práctico, alta acepta-
ción por los pacientes y técnicamente sencillo.
El injerto de tejido adiposo presenta un amplio abanico
de indicaciones, dentro de las cuales se encuentran todas
aquellas circunstancias, fisiológicas o patológicas, que
provoquen una variación o asimetrı́a del contorno cor-
poral o facial.
El tejido adiposo infiltrado mantiene sus caracterı́sticas
iniciales, por lo puede producirse una hipertrofia secun-
daria a un aumento del peso. Cuando esto ocurre a nivel
de las mejillas, se denomina «sı́ndrome del hámster».
En las nalgas y en la zona trocantérea de las mujeres, la
grasa es resistente a las fluctuaciones de peso, lo que las
convierte en el sitio donante de elección para muchos
autores.
Factores como la manipulación de las muestras, el tipo de
cánula utilizada, la región del cuerpo utilizada como zona
donante y las caracterı́sticas anatómicas de los pacientes
influyen en el grado de reabsorción del injerto.
La grasa obtenida contiene células madre pluripoten-
ciales, que desempeñan un papel muy importante en
la viabilidad de los preadipocitos.
El diámetro del filamento injertado debe ser < 3 mm,
dejando espacio suficiente entre los mismos para permi-
tir su revascularización centrı́peta.
Las tasas de reabsorción del injerto oscilan entre un 20 y
un 90%, estabilizándose su volumen a los 3-4 meses
y permaneciendo constante hasta 8-12 años después.
La cirugı́a mamaria y la lipodistrofia facial en el VIH son 2
de las aplicaciones más extendidas del injerto de tejido
adiposo en cirugı́a reconstructiva.
Otras potenciales patologı́as que se podrı́an beneficiar de
esta técnica son la paniculitis lú pica y la esclerodermia;
sin embargo, los resultados descritos con esta técnica son
escasos y poco alentadores.
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	Injerto de tejido adiposo autólogo. Aplicaciones en Dermatología
	Introducción
	Otros materiales de relleno
	Irreabsorbibles
	Silicona líquida
	Polimetilmetacrilato
	Gel de polialquilimida
	Gel de poliacrilamida
	Lentamente reabsorbibles
	Ácido poli-L-láctico
	Hidroxiapatitacálcica
	Rápidamente reabsorbibles
	Ácido hialurónico
	Colágeno (bovino, humano y porcino)
	Tejido adiposo autólogo
	Indicaciones
	Técnica quirúrgica
	Evolución histórica de la técnica quirúrgica
	Zona donante
	Aspectos técnicos
	Obtención del injerto
	Procesamiento
	Implantación
	Supervivencia de los adipocitos
	Aplicaciones prácticas en Dermatología y Cirugía Plástica
	Cirugía mamaria
	Trastornos lipodistróficos
	Lupus profundo
	Esclerodermia
	Cicatrices defectuosas o inestéticas
	Conclusión
	Responsabilidades éticas
	Protección de personas y animales
	Confidencialidad de los datos
	Derecho a la privacidad y consentimiento informado
	Conflicto de intereses
	Puntos clave