seguridad en uso de medicamentos

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MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 19
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Autora:
 Dra. Marcela Rousseau
Farmacéutica - Bioquímica Hospital Garrahan.
Presidente Comité Científico Asociación Argentina
de Farmaceúticos de Hospital
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto20
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 21
Las principales diferencias de los niños respecto a adultos en el uso de 
medicamentos son: 
• Inmadurez de sistemas de metabolismo.
• Factores genéticos.
• Factores relacionados con el crecimiento.
• Distinta sensibilidad de los receptores farmacológicos.
• Formas farmacéuticas diferentes o no disponibles.
• Diferencias cuali-cuantitativa con las enfermedades de adultos.
• Una población extremadamente heterogénea (variaciones en el peso, 
la edad, etc.).
• Dificultades para predecir la farmacocinética y farmacodinamia en neo-
natos y prematuros.
• Falta de experiencia en el uso de determinadas drogas y escasez de
datos acerca de la incidencia y naturaleza de las RAM en niños (exclu-
sión de niños en ensayos clínicos, falta de dosis pediátrica, rotulados
incorrectos, etc).
SEGURIDAD EN EL USO DE LOS MEDICAMENTOS
Introducción:
La temática sobre seguridad en salud y particularmente en los medica-
mentos, ha experimentado cambios en los últimos años y se ha manifes-
tado como un problema serio de la salud.1 
Los componentes de la seguridad de los medicamentos, comprenden 
los siguientes puntos:
 Reacciones adversas a Medicamentos (RAM): originadas con el propio 
fármaco, su estudio involucra la Farmacovigilancia.
 Errores de medicación: aquellos eventos que surgen del uso incorrec-
to del fármaco.
 Falsificación, adulteración o calidad de medicamentos: relacionadas
con el mercado.
Las RAM de fármacos de reciente autorización en el mercado son poco 
conocidas, solo se pueden observar las de naturaleza frecuente, esta 
situación es aún más crítica para la pediatría, en donde son limitados los 
ensayos clínicos.
El problema de la calidad u origen dudoso es de incumbencia de ANMAT 
que recibe constantes reportes y se espera que se mitigue a partir de 
la normativa sobre Trazabilidad de Medicamentos que se dispondrá en 
breve.
Los daños originados por problemas relacionados a la medicación, son 
reconocidos como causa significativa de aumento de morbi-mortalidad y 
de incremento de gastos en los sistemas de salud, ya sea por hospitali-
zación o por atención ambulatoria de los pacientes. 
Mejorar la seguridad en el uso los medicamentos es una prioridad de 
los servicios de salud de Europa, Norteamérica, Australia y muchos otros 
países. Debido al impacto directo en el paciente, numerosos sistemas de 
salud de los países de las regiones citadas están realizando programas 
para reducir por lo menos en un 40 %, la incidencia de errores graves.2
La población pediátrica es especialmente vulnerable 
a los Eventos Adversos a Medicamentos (EAM)
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto22
• Susceptibilidad de padecer desórdenes de desarrollo así como RAM a
largo plazo.
• RAM solo observadas en niños.
• Mayor susceptibilidad a excipientes específicos.3,4,5
La importancia de cada uno de los factores disminuye progresivamente 
hacia la adolescencia, y son críticos en prematuros y neonatos.
Por todas estas características, los niños son considerados el 
grupo de mayor riesgo en el uso de medicamentos.
La dimensión del problema se manifiesta en diversas investigaciones, 
en 2001 el costo de la morbilidad y mortalidad detectadas en los Estados 
Unidos en relación con los medicamentos superó los US$ 177 000 millo-
nes en 2000, y los ingresos hospitalarios comprendieron aproximada-
mente un 70% del costo total. Desde 1995, los costos de los problemas 
relacionados con los medicamentos se han multiplicado por más de dos.6 
La frecuencia de los errores de medicación publicada varía entre un 
10 % hasta 70% de los eventos adversos generales, de acuerdo a los 
distintos criterios de medición, al contexto estudiado y a las definiciones 
usadas en los mismos, pero todos ellos coinciden en que al menos el 25% 
de estos errores y sus daños potenciales son prevenibles.7 En el informe 
del IOM (Institute of Medicine) de Estados Unidos, se estima que un pa-
ciente en el hospital se expone por lo menos, a un error de medicación 
por día.8 Los pocos estudios existentes de costos asociados a los errores 
de medicación, están limitados a los costos de salud incurridos por daños 
prevenibles. 
Las admisiones hospitalarias pediátricas por eventos adversos a medi-
camentos, según un estudio de Weiss, et al en Estados Unidos fue de 
2,09%, a su vez en el 39,3% de las veces se puso en peligro la vida del 
paciente.9 La incidencia de EAM en unidades de cuidados intensivos neo-
natales es mucho mayor, hasta el 30 % en neonatos prematuros.10
Otro estudio publicado en JAMA11 , realizado en dos hospitales univer-
sitarios, halló que 5.7% de las prescripciones presentaban errores de 
medicación, de los mismos el 1.1% correspondía a potenciales efectos 
adversos. La mayoría de los eventos adversos eran detectados en la etapa 
de prescripción e involucraban dosis incorrectas, drogas anti-infecciosas o 
indicaciones endovenosas.
De acuerdo a la magnitud mostrada acerca de la problemática de la 
seguridad de los medicamentos en pediatría, es necesario conocer los 
principales componentes de este tópico para reducir su impacto en los 
pacientes. 
 
Objetivos:
• Comprender la magnitud del problema de la seguridad de los
medicamentos.
• Identificar las causas más frecuentes de errores de medicación
ubicados en la cadena de utilización.
• Aprender cuáles estrategias son las más efectivas en el proceso
de utilización de fármacos para evitar errores de medicación.
• Reconocer la importancia y mecanismos para la notificación de 
eventos adversos.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 23
Cadena de utilización del medicamento
La complejidad del denominado “sistema de utilización de los medica-
mentos”, o cadena del medicamento, es alta en hospitales, lo que con-
lleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que éstos, a su 
vez, causen efectos adversos a los pacientes. Esta cadena, comienza en 
la fase del registro del medicamento hasta su empleo por los pacientes, 
y refleja las acciones de instituciones públicas y privadas, profesionales 
sanitarios, pacientes y usuarios de medicamentos. 
Es necesario tener en cuenta que en esta cadena del medicamento in-
tervienen y también interaccionan entre sí, diversos colectivos como son 
las autoridades sanitarias, las industrias farmacéuticas, las universidades, 
las sociedades científicas, los colegios de los profesionales sanitarios y las 
asociaciones de pacientes y de consumidores.13
La cadena de medicación en un ámbito hospitalario13 comprende:
1- Selección de medicamentos
2- Promoción del uso racional
3- Prescripción 
4- Validación
5- Dispensación 
6- Administración
7- Utilización por el paciente
8- Monitoreo de la terapia
Indirectamente influyen sobre estos actores, la industria farmacéutica, 
en los pasos de selección, promoción y prescripción. Cuando la infor-
mación es aportada en forma parcial sin el espíritu crítico necesario para 
evaluar correctamente las evidencias científicas disponibles, se fuerza 
la incorporación a la terapéutica de medicamentos sin la suficiente eval-
uación de la eficacia y seguridad. 
El medicamento como bien de consumo tiene características únicas, que 
lo distinguen: 
Lo recibe el paciente, pero lo prescribe el médico, lo dispensa un far-
macéutico y lo administra un enfermero, en algunas ocasiones lo paga el 
sistema de salud, en otras el paciente, pero no quien decide la prescrip-
ción. Este entramado complica notablemente el esquema y lo hace singu-
lar en muchos aspectos, ejemplo de ello es la publicidad realizada por los 
laboratorios o apoyos financieros diversos a algunos actoresinvolucrados.
1-Selección de medicamentos
El número de fármacos disponibles crece en forma exponencial año tras 
año y puede contarse que el número supera los 30 000 a 35 000 produc-
tos en el mercado mundial, y aproximadamente 13.000 especialidades 
medicinales en el mercado nacional. Esta cifra dificulta todo el proceso 
de medicación sino se acota a un numero manejable.
En los últimos años la innovación terapéutica ha sido muy limitada, la 
industria farmacéutica apela a diferentes estrategias para posicionar sus 
medicamentos como el registro de moléculas muy similares llamadas en 
inglés “me too” que no ofrecen demasiadas ventajas con respecto al origi-
nal, pero permiten aumentar sus costos y prolongar sus patentes. Por 
otro lado la aparición de las terapias con productos biológicos, se encuen-
tra en pleno apogeo, pero debido a su altísimo costo y riesgo se debe ser 
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto24
Se estima que entre el 50% y 90% de los medica-
mentos usados en pediatría nunca han sido estu-
diados en este grupo de población en los ensayos 
clínicos. La limitada incorporación de niños en los 
ensayos clínicos se debe principalmente a dos fac-
tores: a) La población pediátrica es considerada 
como un grupo de riesgo o vulnerable. b) desde el 
punto de vista económico, la industria farmacéutica, 
generalmente, no ve en la pediatría un mercado sufi-
cientemente rentable.1
cauteloso a la hora de prescribirlos sobre todo en población pediátrica, 
dada la incertidumbre que origina su efectividad y los riesgos al corto y 
largo plazo.14
Por lo demás, el registro de los medicamentos en la autoridad sanitaria 
de cada país, se hace de acuerdo a estudios clínicos basados en eficacia, 
la mayoría han sido testeados contra placebo, por lo cual las condiciones 
de uso en la práctica (efectividad) pueden ser diferentes a las esperadas. 
Por el diseño de los ensayos clínicos, es poco lo que se conoce de los 
medicamentos nuevos en cuanto a seguridad, eficacia en enfermedades 
crónicas, pediatría, etc.
Esta situación tiene como consecuencia que a menudo la prescripción 
en pediatría se realice fuera de los usos autorizados (off label). De ello 
puede resultar una falta de eficacia y/o de producción efectos adversos 
inesperados, incluso fatales. También se constata la baja tasa de reportes 
de farmacovigilancia en esta población.
Por todas estas limitaciones es necesario realizar un estricto proceso 
de Selección de Medicamentos, que se inicia con la identificación de las 
necesidades terapéuticas en el ámbito nacional o institucional, y en este 
último se deriva hacia hospitales, clínicas y centros de salud.
 
En los hospitales la selección de los medicamentos debe ser tarea de la 
Comisión de Farmacia y terapéutica, que evalúa y selecciona los medica-
mentos a utilizar en el hospital y elabora la Guía farmacoterapéutica.15 Tal 
es el caso del Hospital de Pediatría “JP Garrahan”
Los criterios que deben primar a la hora de la selección de los 
medicamentos son eficacia, seguridad, conveniencia y costos.
Es importante que no sea solo un listado, sino que vaya acompañado 
con información útil para prescribir, y contar con medidas para asegurar 
el uso racional, como por ejemplo establecer restricciones, dentro de un 
protocolo de uso y normativas de uso institucional, (por ejemplo: política 
de antibióticos restringidos para evitar resistencia a antibióticos).
La adecuada selección y elaboración de un formulario terapéuti-
co es el método más eficaz para asegurar una terapéutica racional 
y controlar los costos. Asimismo, posee un valor educativo incues-
tionable para médicos, farmacéuticos y enfermeros.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 25
Como el proceso de selección es el primer eslabón del sistema de utili-
zación de los medicamentos en los hospitales, es crítico para evitar que 
ocurran errores en los procesos subsecuentes. El primer punto en este 
sentido es manifestar que limitar el número de medicamentos, facilita 
el conocimiento más acabado de estos y mejora su correcta utilización, 
además de favorecer una gestión adecuada que permita disponer de los 
mismos en todo momento.
Cuando los medicamentos se incluyen en el formulario terapéutico con 
un procedimiento sistemático, es un momento clave y una oportunidad 
para revisar la posibilidad de que causen errores de medicación y, si es 
necesario, establecer prácticas, protocolos de utilización o medidas di-
rigidas a mejorar la seguridad del uso de ese nuevo fármaco, antes y no 
después, de que éste se utilice en el hospital.16 Ejemplos de ello son la 
utilización de preimpresos de prescripción, la restricción de la prescrip-
ción a determinados especialistas, el establecimiento de dosis máximas, 
la elaboración de notas informativas para la correcta preparación o ad-
ministración, etc.
Asimismo, cuando se decide la adquisición de nuevas especialidades 
farmacéuticas también es importante considerar algunos aspectos para 
evitar errores de medicación, fundamentalmente el envasado y el eti-
quetado de las mismas, para que, siempre que sea posible, dicha adqui-
sición se efectúe teniendo en cuenta criterios de seguridad; por ejemplo, 
evitando la compra de especialidades de aspecto similar.
En nuestro hospital se confeccionó el primer Formulario Farma-
coterapéutico (Vademecum) en el año 1998 que fue actualizado 
en el año 2008. 
La tarea se llevó a cabo en forma multidisciplinaria, seleccionando bib-
liografía que avalara la eficacia mediante la mejor evidencia científica, 
dando prioridad de producir los efectos deseados con el mínimo de efectos 
adversos, prevaleciendo el uso de monodrogas y en aquellas situaciones 
poco frecuentes en la práctica médica y muy especificas se incorporaron 
fármacos con consideraciones especiales para reducir el riesgo, circun-
scribiendo la prescripción por especialistas o bajo protocolo, Ej. Uratooxi-
dasa recombinante, inmunoglobulina IV, etc.
La prescripción de medicamentos no incluidos, requiere un proceso es-
pecial de autorización que está previsto mediante una ficha que cuenta 
con la información mínima para el proceso administrativo de adquisición 
y también para el análisis de estas situaciones no previstas que es evalu-
ada por el Comité de Farmacoterapéutica. *
Un formulario terapéutico contribuye a la seguridad del uso de los 
medicamentos, al estandarizar dosis, condiciones de uso, suministrar in-
formación especial (situaciones particulares como dosificación en insu-
ficiencia renal, dosis en Neonatología, tablas de equivalencia de corticos-
teroides, escala analgésica de la OMS) y normatizar los tratamientos con 
criterios consensuados de acuerdo a la mejor evidencia disponible, que es 
el primer paso al decidir la terapia con el menor riesgo.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto26
Además del formulario los farmacéuticos elaboran boletines (CIME: 
Centro de Información de Medicamentos) de información terapéutica que 
complementan la información, y se actualizan en forma constante. Algu-
nos temas desarrollados son: Ciclosporina, Electrolitos, Accidentes Cor-
topunzantes, Antivirales, Gammaglobulina, Cuidados paliativos, etc.
(www.garrahan.gov.ar/cime, página de inicio en Intramed en Publica-
ciones.)
La selección de medicamentos no es acto
de austeridad, sino de inteligencia clínica.
Dr. Joan Ramon Laporte (farmacólogo catalán,
director del Instituto Catalán de Farmacología)
* El Comité de Farmacoterapéutica está integrado por miembros de dis-
tintas disciplinas del equipo de salud.
Conclusiones: 
• La selección es el primer eslabón en la cadena de utilización de medi-
camentos, debe ser un proceso multidisciplinario, basado en criterios 
de eficacia, seguridad, costo y conveniencia. (mediante el análisis de 
la evidencia científica, y estudios farmacoeconómicos).
• En esta instancia debe tenerse en cuenta la posibilidad de evitar el
error de medicación y anticipar acciones preventivas.
• Elformulario farmacoterapéutico, facilita la correcta utilización
debe ser un instrumento cotidiano en la prescripción y normatización 
del uso. En Pediatría se agrega la ventaja de contar con las dosis ex-
presadas por peso o superficie corporal para evitar errores al prescri-
bir.
• La confección del formulario farmacoterapéutico por la institución 
da cuenta de una responsabilidad institucional a favor de la 
seguridad de los pacientes, y una garantía de la misma. 
2- Promoción del uso racional
En la práctica habitual, una vez diagnosticada la patología en el pa-
ciente, el pediatra decide la secuencia del tratamiento.
Cuando se requiere un tratamiento farmacológico, es necesario seguir 
un proceso razonado, que la Guía de la Buena Prescripción17 detalla en los 
siguientes pasos:
2.1- Definición del problema: una vez hecho el diagnóstico, es nece-
sario tener en cuenta situaciones que involucren cuidados específicos, ej. 
Pacientes prematuros, insuficientes renales, desnutridos, etc.
2.2- Identificar el objetivo terapéutico, implica establecer que se 
quiere conseguir con la terapia, ej., reducir el dolor, evitar convulsiones, 
etc.
2.3- Seleccionar las estrategias terapéuticas. Elección de grupo 
o medicamentos P.
La elección de estrategias terapéuticas debería obedecer a la selección 
de información cuidadosa y basada en evidencia científica, como se ex-
plicó en selección de medicamentos, a este respecto la información que 
cada profesional sanitario necesita, depende de su función en el sistema 
de atención a la salud. No obstante, se puede afirmar que la información 
sobre medicamentos debe cumplir idealmente con los siguientes requisi-
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 27
tos: que sea fiable, que sea relevante, que sea accesible, que sea orien-
tada a problemas (reales), que esté ligada a la investigación y que sea 
independiente . 
Las fuentes de información sobre medicamentos pueden ser comerciales 
( visita médica, publicidad, folletos realizados por la industria farmacéu-
tica), o independientes (son las guías y formularios terapéuticos para 
ámbito hospitalario o de atención primaria, los protocolos de profilaxis y 
tratamiento, las guías de práctica clínica, los boletines, los servicios de 
consultas terapéuticas, los centros de información sobre medicamentos, 
las publicaciones electrónicas y las bases de datos electrónicas especiali-
zadas). 
La jerarquía de la investigación en cuanto a aspectos metodológicos, 
de los tipos de información se resume en la siguiente figura
Figura 1. Jerarquía de las pruebas científicas.
Para facilitar la práctica es útil la definición de los medicamentos P19; 
ellos son medicamentos que se han seleccionado previamente 
para prescribir habitualmente, que constituyen la elección preferi-
da para determinadas indicaciones. Los mismos incluyen: forma far-
macéutica, pauta de administración, duración del tratamiento y son vari-
ables de un país a otro. En general se encuentran en las lista de medica-
mentos esenciales de la OMS.
Según la Guía de la Buena Prescripción19 los medicamentos P se eligen 
para una determinada patología común, donde se define un objetivo tera-
péutico ej. Curar una enfermedad infecciosa, bajar la presión diastólica, 
etc. Para ello ser procede buscando por los medicamentos esenciales de 
la OMS, los formularios terapéuticos reconocidos; cuáles pueden ser efi-
caces para el tratamiento del objetivo terapéutico. 
Ej de medicamento P para deshidratación por diarrea: Sales de rehi-
dratación oral por via oral o sonda nasogástrica, reposición según volu-
men, siempre y cuando la administración oral no esté contraindicada. 
2.4- Prescribir e iniciar el tratamiento: en el hospital esta función se 
complementa con la interacción del farmacéutico clínico en el equipo 
de salud que es esencial en la evaluación y el reaseguro de las premi-
sas necesarias para garantizar la seguridad en la medicación: el medi-
camento correcto, en la dosis correcta, con el intervalo correcto y por la 
vía correcta, además de supervisar la posible existencia de interacciones 
medicamentosas, duplicidad terapéutica o cualquier cuestión que tenga 
injerencia en el uso eficaz y seguro de los medicamentos.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto28
2.5- Proporcionar información, instrucciones y advertencias: a 
los cuidadores a los que además de suministrar información, debe ase-
gurarse la comprensión. Este proceso es compartido con el farmacéutico.
2.6- Supervisar el tratamiento, evaluar y seguir si se debe recon-
siderar o modificar de acuerdo a la aparición de eventos adversos o falta 
de eficacia. Esta evaluación de la eficacia del tratamiento y la pesquisa 
de los potenciales eventos adversos es realizada por el equipo de salud: 
médico, farmacéutico, enfermero. 
Lecturas sugeridas 
1- Laporte JR. Promoción del uso racional de los medicamentos y pre-
paración de guías farmacológicas. Principios de epidemiología del
medicamento, 2 da Edición: Disponible en http://www.icf.uab.es/ca/
pdf/publicacions/pem/cap3.pdf
2- Organización Mundial de la Salud. Guía de la buena prescripción.
Ginebra: OMS, 1994 Disponible en : http://www.icf.uab.es/es/pdf/
publicacions/gbpe.pdf
3- Prescripción. Estrategias para evitar errores en pediatría
La Pediatría plantea una serie de riesgos potenciales en la medi-
cación de los pacientes ya que es necesario realizar cálculos de 
dosificación, basados individualmente en el peso edad o masa cor-
poral del paciente y su afección. Esto aumenta la probabilidad de 
errores, en particular los errores de dosificación.
Los errores de prescripción son los más frecuentes en la cadena 
de utilización del medicamento.
Los errores de dosis ponen en riesgo a los pacientes y subsecuente-
mente pueden originar eventos adversos o fallas terapéuticas.20 En una 
revisión se observó que de 200 errores de medicación, más del 50%
correspondían a errores atribuidos a cálculos decimales, cálculos o ex-
presión de dosis. Además otro 30% de esos errores demostraron el uso 
de ecuaciones equivocadas. 
A continuación se describen algunos de los errores más frecuentes que 
pueden ocurrir en la etapa de prescripción: 
• El error decimal es el más frecuente, especialmente en meno-
res de 1 kg, es causante de errores que van de 10 a 100 veces 
el valor del cálculo de dosis. Puede ser fatal en el caso de opiá-
ceos o medicamentos con estrecho margen terapéutico.
Si la dosis involucra decimales es importante y conveniente no usar 
ceros luego de la coma así como evitar el uso de la coma o el punto antes 
de la dosis.
 Ej.: 0,6 no ,6
• Otro problema en el cálculo son las dosis máximas, cuando la dosis
calculada supera la dosis normal en adulto, debe considerarse ésta
como válida. 
La dosis en mg / Kg /dosis o día puede variar de acuerdo a la edad (neo-
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 29
natos, pretérmino) o en determinadas patologías. Ej. Dosis de antibióti-
cos pueden diferir en neumonías, o neutropenias o sepsis. Una práctica 
recomendada es colocar la dosis en mg/ kg además de la individual, para 
que el farmacéutico pueda chequear los cálculos, no obstante es indispen-
sable el uso de Formularios Terapéuticos lo más completos posibles donde 
estén consensuadas las dosis a utilizar, y se actualice de acuerdo a las 
nuevas publicaciones o experiencias.
Ej. Ceftriaxone 1300 mg cada 24 hs IV (80 mg/kg/dia) 
Además de la dosis es importante cuando se prescribe según algún 
parámetro, ej. fiebre establecer el máximo de dosis diarias a recibir.2,1 
Ej. paracetamol, si temp >38°120mg c/4 o 6 hs, no exceder 4 dosis 
diarias.
• La disponibilidad de diferentes concentraciones de los distin-
tos medicamentos, origina errores si se prescribe en base a ml 
y no a mg de un jarabe o suspensión oral.22
Ej. Amoxicilina (250mg/5ml) 5 ml cada 8 hs o directamente en el me-
dio hospitalario se puede prescribir asi: Amoxicilina 250 mg cada 8 hs, 
teniendo en cuenta que puede haberdiferentes concentraciones de este 
antibiótico.
• Los minerales como calcio, hierro, potasio, etc. deben indicarse con
su sal correspondiente y aclarar sobre que se basa la dosis. Ej. Sulfato 
ferroso 15 mg. Puede interpretarse como 15 de la sal lo que implica
una dosis de hierro mucho menor o para expresar correctamente
debería decir: 15 mg de hierro elemental o sulfato ferroso 75mg, que 
equivale a 15 mg de hierro elemental.
• Utilización de abreviaturas: el mal uso de abreviaturas no es privativo 
de la pediatría. Por otra parte, el mal uso de la letra D, indicando día o 
dosis, también puede generar errores. Ejemplos de ello son: AZT (pue-
de querer significar Azatioprina, Zidovudina, Azitromicina), DFH (dife-
nilhidantoina, difenhidramina) . El uso de abreviaturas tiene que con
sensuarse y normatizarse para evitar estos errores pero debemos ser 
conscientes que no es conveniente aplicar abreviaturas a los medica-
camentos.
• También son complejos los cálculos de infusiones de medicamentos,
porque se agrega el cálculo de cantidad de drogas en función del tiem-
po. Para evitar errores se debe colocar el nombre de la droga, su con-
centración, cantidad / kg / tiempo, la cantidad / tiempo, vía y veloci-
dad de infusión, así el farmacéutico o el enfermero puede chequear
estas dosis. La estandarización de concentraciones de drogas y diluyen-
tes, sumado a tablas de dosis que en función de velocidad, elimina 
la necesidad de cálculos y simplifica el proceso.
Estas tablas pueden acompañar los vademécum de los hospitales, o in-
cluso pueden ser informáticos y permiten calcular las dosis, velocidades, 
etc una vez cargados los datos individuales del paciente. 
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto30
La prescripción debe estar siempre consignada en miligramos. La pre-
scripción en ml puede generar falacias según las diferentes concentra-
ciones de la droga, y es una de las maneras de provocar errores en la 
medicación. 
Es muy importante que todas las medidas previas estén claramente 
definidas y expresadas en el hospital, y que todos los integrantes del 
equipo de salud conozcan exhaustivamente la metodología del proceso de 
medicación. Cuando se trata de medicamentos combinados debe quedar 
claro en base a qué componente se prescribe la dosis, ej trimetoprima-
sulfametoxazol, se dosifica en base a trimetoprima. 
Una herramienta útil para disminuir errores es desarrollar prescripción 
electrónica con sistemas de seguridad: dosis máxima, interacciones, du-
ración de tratamientos, y acceso a información sobre paciente como aler-
gias, contraindicaciones, etc.
Si esto no es posible, la estandarización de la prescripción médica con 
contenidos mínimos (nombre completo del medicamento, dosis, forma 
farmacéutica, vía, frecuencia, concentración, velocidad de infusión) fa-
cilita la correcta interpretación de la receta.
Para medicamentos con similitud fonética u ortográfica, (LASA; looks 
alike, sound alike) es útil usar alertas que remarquen las letras con posi-
bles confusión.2,3
Ej DOBUtamina DOPamina 
Por la necesidad de cálculos, la Pediatría 
ofrece más riesgo en el uso de
medicametos con respecto a adultos y esto 
se refleja principalmente en las dosis.
Conclusiones
Para reducir los errores de prescripción es conveniente:
• Realizar la prescripción clara y completa. 
• Colocar la Dosis en mg/kg, luego de la dosis individual.
• No colocar comas o puntos sin poner el 0. Ej: 0,6 no ,6.
• Cuando se prescribe según requerimientos, indicar cuál es y máxi-
mo de dosis.
• Se sugiere NO utilizar “según requerimientos”: con esta consigna 
se deja abierta la decisión de la administración de medicación. 
Esto se acostumbra a hacer con los analgésicos, y contradice las 
reglas del control del dolor. 
• Tampoco se debe utilizar la fórmula “antitérmico según requeri-
miento”.
• Siempre que sea posible hacer las órdenes escritas (Las excepcio-
nes permitidas suelen ser las medicaciones urgentes en las unida-
des de cuidados intensivos o áreas de emergencias).
• No usar abreviaturas 
• Escribir Unidades no U.
• No indicar formas farmacéuticas líquidas en ml.
• Verificar la indicación correcta en el caso de sales de electrolitos.
• Tener en cuenta la dosis máxima. 
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• Aclarar dosis de los medicamentos combinados.
• Propender a la prescripción electrónica.
• Consultar los formularios Farmacoterapeuticos reconocidos, ej.
Hospital Garrahan (disponible en Internet: http://www.garrahan.
gov.ar/index.php/equipo-de-salud/vademecum), Vademecum del 
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez o Pediatric Dosage Handbook 
(Manual Taketomo)24, etc
Lectura sugerida
1-M A Ghaleb, N Barber, B Dean Franklin, I C K Won. What constitutes a 
prescribing error in paediatrics. Qual Saf Health Care 2005;14:352–357. 
doi: 10.1136/qshc.2005.013797, Disponible en : http://webdelprofesor.
ula.ve/medicina/pacap/bioetica/error_medicina/pediatria/error_prescrip-
cion.pdf
Figura 2. Formulario Terapéutico. Hospital Garrahan
4. Validación
La Atención Farmacéutica es un modelo de práctica profesional que per-
mite integrar en el cuidado del paciente las funciones asistenciales especí-
ficas de los farmacéuticos, entre sus fines está la mejorar de la calidad de 
vida de los pacientes, mediante el uso seguro de los medicamentos.25 La 
actuación del farmacéutico en este marco debería contribuir a prevenir, 
detectar y resolver eventos relacionados a medicamentos.26
En los estudios de Kucukarslan27, Thompson28 y de Leape29, la partici-
pación de los farmacéuticos en las rondas médicas, tanto en salas 
generales como en terapias intensivas, demostró una reducción en los 
eventos adversos a los medicamentos. 
La situación en algunos hospitales, como el Hospital J.P. Garrahan, en 
cuanto al desarrollo de la Atención farmacéutica es tal que se ha logrado: 
una interacción positiva con el equipo médico, una adecuada formación de 
los farmacéuticos clínicos (en farmacología clínica, patologías pediátricas, 
farmacocinética clínica) y en la conformación de una estructura formal 
en Farmacovigilancia. 
La validación de la prescripción por el farmacéutico en el modelo de 
atención farmacéutica permite modificar indicaciones incorrectas y en el 
modelo proactivo, sugerir terapias que se adecuen a las necesidades pun-
tuales del paciente.
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Conclusiones. Actividades concernientes a la Validación de la 
prescripción:
• Verificación de la dosis/kg
• Recálculo dosis individuales
• Elección formas farmacéuticas pediátricas para dispensar
• Identificación y difusión de alergias e interacciones medicamentosas.
• La presencia de los farmacéuticos en los pases médicos, contribuye
fuertemente al trabajo interdisciplinario, que enriquece la calidad de 
atención y mejora la seguridad en el proceso de medicación.
5. Dispensación
El proceso de dispensación en hospitales debería ser lo más personali-
zado posible. La distribución por dosis diarias o dosis unitaria, con el 
adecuado rotulado, e identificación para cada paciente es el método más 
seguro para el paciente: los medicamentos envasados en dosis unitarias 
son la herramienta más útil para suministrar la información necesaria a 
los usuarios sobre su nombre genérico, dosis y fecha de vencimiento.
Los errores de dispensación para recetas pediátricas son particular-
mente peligrosos y pueden ser explicados por la relativa falta de edu-
cación relativa a los pacientes pediátricos a los farmacéuticos. Debe ten-
erse en cuenta que pueden no medirse bien volúmenes menores de 0,1 
ml o dosis como 0.34 ml o dosis que resulten menores del contenido de 
una cápsula o un comprimido pequeño o no ranurado. Algunas opciones 
pueden ser la preparación de formulaciones extemporáneas, corte del 
comprimido y mezclado con líquidos o comidas, o el uso de formulaciones 
inyectables para vía oral.22
La preparación de medicamentos forma parte de una de las respon-sabilidades más antiguas del farmacéutico, el objetivo principal de esta 
actividad es proporcionar en cualquier momento y con independencia 
de las disponibilidades del mercado, formas de dosificación adaptadas 
a las necesidades de los pacientes pediátricos, mediante la elaboración 
de formas farmacéuticas liquidas. La mayoría de estas formulaciones en 
hospitales pediátricos corresponden a fórmulas huérfanas y satisfacen la 
demanda de medicamentos como: diuréticos, antihipertensivos, oligoele-
mentos, medicamentos para cuidados paliativos, etc.
El Hospital Garrahan posee un área de Farmacotecnia que ha desarro-
llado más de 130 formulas pediátricas y capacita a numerosos farmacéu-
ticos de todo el país. 
En Pediatría, la adecuación de las dosis en unidades de mezclas intra-
venosas (IV) permite la preparación individualizada, con las diluciones y 
solventes adecuados, en los dispositivos aptos para administrar según la 
naturaleza del medicamento (sachet para infusión intermitente, jeringa 
para infusión en push o bomba de jeringa), y además permite el aprove-
chamiento integral de los medicamentos, al poder preparar varias dosis 
con un mismo frasco.
Estas unidades de Mezcla IV, requieren instalaciones especiales que 
aseguren la asepsia de las preparaciones, la seguridad para el operador, 
deben estar adecuadamente validadas y su personal capacitado.30
Por la naturaleza fisicoquímica de los medicamentos, y tratándose de 
preparación de fármacos, estas mezclas están a cargo de farmacéuticos, 
con capacitación y especialización especial en el área. Comprende Nutri-
ción Parenteral, Unidad de Citostáticos y Unidad de Mezclas IV.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 33
 Figura 3: Dosis unitaria EV de Anfotericina. Hospital Garrahan.
Fig 4: Cabina de flujo laminar vertical, preparación de dosis unitarias de 
antimicrobianos, Hospital Garrahan.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto34
Es conveniente centralizar en estas áreas, la preparación de medica-
mentos biológicos, electrolitos concentrados, heparinas, citotóxicos, cor-
recciones de potasio, etc.
Conclusiones. Para reducir los errores en la Dispensación:
 
• Desarrollar sistemas de distribución en dosis unitarias.
• Realizar un manejo adecuado de formas orales solidas.
• Disponibilidad de áreas de farmacotecnia pediátricas.
• Manejo Doble chequeo de soluciones Parenterales.
• Centralizar medicamentos de administración intratecal.
• Entrenamiento formulas parenterales pediátricas.
La información de medicamentos en pediatría 
es el pivote fundamental para la prevención del 
error, la participación del farmacéutico en el 
equipo multidisciplinario es esencial, participan-
do en pases médicas, proveyendo información 
y mejorando la interpretación de los datos far-
macocinéticas. Los farmacéuticos, dentro del 
equipo de salud juegan un importante papel en 
la identificación del error, en el monitoreo de 
las reacciones adversas, en la adherencia con la 
estandarización de la dosis y la educación a los 
profesionales de la salud.
6. Administración
A pesar de que los 5 “correctos “ de la administración de medicamentos 
-paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta y 
la frecuencia correcta- son la base de la educación en la administración de 
fármacos y forman el núcleo de las políticas de la administración de medi-
camentos, ellos pueden no estar incluidos en las principales fuentes de 
error, puede limitar el pensamiento crítico, y puede no reflejar la práctica 
de enfermería actual.22 
Con la incorporación de las dosis unitarias muchos de los cálculos de 
dosis se transfieren a la farmacia, dejando a los enfermeros las drogas 
menos críticas o más seguras de preparación, no obstante no es una prác-
tica muy extendida aún en nuestro país. 
La enfermería pediátrica opera con complicados sistemas de infusión, 
como bombas de jeringa; las fallas en el entendimiento de estas tec-
nologías pueden causar error. Es esencial el establecimiento de proced-
imientos y normas relacionadas, y guías de velocidades y diluciones de 
drogas más usadas, que incluyan técnicas de rotulado, para reducir estos 
errores.
La complejidad de los pacientes internados en unidades de cuidados in-
tensivos, con numerosas vías de infusión, y sus sistemas, son una fuente 
de error potencial que requiere de la cuidadosa identificación no solo de 
los medicamentos, sino de las tubuladuras y bombas. Esta complejidad 
asemeja la actividad al riesgo de áreas como la aviación.31
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 35
Conclusiones. 
Para reducir los errores en la Administración en internación: 
• Establecer horarios estandarizados de medicación.
• Doble control al administrar y realizar los cálculos.
• Limitación de variedad en los sistemas de administración de medica-
mentos.
• Suministrar medicamentos de alto riesgo preparados desde Farmacia: 
heparinas, potasio , citostáticos, opiáceos, etc.
• Identificar correctamente al paciente en toda la internación ( pulseras, 
códigos de barras).
• Entrenamiento pacientes pediátricos.
• Leer atentamente el rótulo del medicamento.
• Identificar correctamente los medicamentos dosificados por enferme-
ría.
• Entrenarse en atención medicación de urgencia.
• Tener precauciones especiales para citotóxicos.
• Utilizar jeringas orales no compatibles para administración intrave-
nosa.
• Corroborar las “líneas” de las distintas vías para evitar infundir por una 
vía errónea.
Lecturas recomendadas
1- Karen M. Stratton, RN, MS. Mary A. Blegen, RN, PhD. Ginette Pepper
RN, PhD Thomas Vaughn, PhDz. Reporting of Medication Errors by
Pediatric Nurses. Journal of Pediatric Nursing, Vol 19, No 6 (Decem
ber), 2004. Disponible en : http://interruptions.net/literature/Strat
ton-JPN04-jjpdn04196.pdf
7. Utilización por el paciente
En muchas ocasiones el paciente internado es medicado por sus pa-
dres bajo supervisión de enfermería, con el objetivo de instruirlos para el 
ámbito ambulatorio. Esta tarea es fundamental para pacientes crónicos, 
trasplantados, con enfermedades metabólicas, etc. La educación al pa-
ciente o sus cuidadores son un pivote fundamental para el uso correcto y 
seguro de los medicamentos, ellos deben ser instruidos acerca de pautas 
de alarma de eventos adversos y precauciones generales y específicas 
para su administración, la duración del tratamiento, como se conserva el 
medicamento así como la dosificación y los elementos para su correcta 
administración. Ej., vasitos medidores, goteros, etc.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto36
8. Monitoreo de la terapia
Es necesario supervisar la eficacia de la terapia, la valoración de la ad-
herencia del paciente y los eventos adversos. En el caso de que la terapia 
no haya sido eficaz, es necesario revalorar adecuadamente el diagnóstico 
y/o considerar los cambios necesarios.
Cada medicamento tiene parámetros específicos de monitoreo, ej. Para 
vancomicina, es necesario realizar pruebas periódicas de la función renal, 
análisis de orina, niveles séricos de vancomicina, recuento leucocitario, 
audiometría (en tratamientos concomitantes con quimioterapia cito-
tóxica).
SITUACIONES ESPECIALES
1. Medicamentos de Alto Riesgo
Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que cu-
ando se utilizan incorrectamente presentan una gran probabilidad 
de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes.32 En la 
tabla siguiente se recoge la relación de medicamentos de alto riesgo en 
hospitales que ha sido actualizada recientemente por el ISMP (Instituto of 
Safe Medication Pratices). El hecho de estar en esta relación no supone 
que los errores con estos medicamentos sean más frecuentes, sino que 
en caso de producirse errores, las consecuencias pueden ser más graves 
para los pacientes.
Tabla 1: Medicamentos de alto riesgo en hospitales: ISMP 
Grupos terapéuticos
Agentes de contraste IV
Agentes inotrópicos IV (ej. Digoxina, milrinona)
Agonistasadrenérgicos IV (ej. Adrelanina,
dopamina, L -noradrenalina)
Anestésicos inhalados e IV (ej. Ketamina,
propofol)
Antiagregantes plaquetarios IV
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol)
Bloqueantes neuromusculares (ej. pancuronio,
vecuronio)
Citostáticos IV y orales
Heparina y otros Antirombóticos (ej. antitrom-
bina III, enoxaparina, heparina sódica)
Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida)
Medicamentos específicos
Agua estéril para inyeción, inhalación e
irrigación en envases ≥ 100ml
Cloruro de potasio IV (solución concentrada)
Cloruro de sodio hipertónico (≥ 0.9%)
Epoprostenol IV
Fosfato potásico IV
Medicamentos p/ vía intratecal, epidural
Medicamentos con presentación conven-
cional y liposomal (ej. anfotericina)
Opiáceos IV, transdérmicos, y orales
Sedantes moderados orales en
pediatría (hidrato de cloral)
Soluciones de glucosa hipertónica
(≥20%)
Soluciones para diálisis (peritoneal y
hemodiálisis)
Soluciones cardiopléjicas
Soluciones para nutrición parenteral
Trombolitícos (ej. drotrecogin alfa)
Insulina SC e IV
Metotrexate oral (uso no oncológico)
Nitroprusiato sódico IV
Oxitocina IV
Prometazina IV
Solución de Magnesio IV
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 37
Las prácticas generales tienen que tener como objetivo que los errores 
no causen efectos adversos en los pacientes.
Existen recomendaciones generales y específicas para reducir el riesgo 
en el uso de estos medicamentos, y se debe asumir que ninguna práctica 
por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los 
medicamentos:
1- Reducir la posibilidad que ocurran errores: mediante la estandari-
zación de los medicamentos de alto riesgo en los hospitales, limitando 
el número de presentaciones y las existencias de dichos medicamen-
tos en salas,2- por ejemplo de Cloruro de potasio concentrado-, utili-
zación de una sola concentración de jarabes o suspensiones orales,
2- Hacer visibles los errores: es decir implementar controles que
actúen como barreras, por ejemplo, técnica del doble chequeo para 
preparación, administración, programación de bombas de infusión, 
identificación de pacientes y sus medicamentos mediante la integra-
ción de códigos de barras al sistema informático, etc.
3- Minimizar las consecuencias de los errores: realizar cambios en 
los productos o procedimientos de modo que si fallan todas las barre-
ras los daños sean menores, por ejemplo, debido a la similitud de
envases de lidocaína con manitol, ocurrieron en hospitales america-
nos errores fatales, si los envases de lidocaína hubieran sido de un
volumen diferente a las de manitol, las consecuencias probablemen-
te habrían sido otras. 
Prácticas específicas:
• Protocolizar el uso de los medicamentos de alto riesgo: por ejemplo,
en quimioterapia ya que poseen esquemas complejos y cambiantes.
• Utilizar hojas preimpresas para medicamentos protocolizados, por
ejemplo pacientes trasplantados, quirúrgicos, anticoagulados, etc.
• Revisar la seguridad de los medicamentos en el hospital: observar la
similitud de envases y rotulados, así como fonética y ortográfica y
tomar medidas, ej. En el Hospital Garrahan se cambió la codificación
de difenilhidantoina por fenitoina para evitar confusiones en el sistema 
informático con difenhidramina.
• Centralizar los procesos más susceptibles de que se produzcan errores
mediante la preparación en áreas de mezclas IV.
• Incorporar alertas automáticas: por ejemplo interacciones medica
mentosas, limites de dosis, alergias, al prescribir, dispensar, etc.
• Favorecer el acceso a la información del paciente y su tratamiento.
• Favorecer la comunicación en el equipo tratante: médico-farmacéutico
–enfermero. 
• Educar al paciente
2. SITUACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS LASA:
 La literatura describe gran cantidad de medicamentos generadores de 
errores de medicación, por similitud visual, fonética u ortográfica- (en 
inglés: Look-Alike, Sound-Alike (LASA).
En nuestro país mediante un estudio multécentrico, se identificaron 927 
conjuntos de medicamentos LASA25
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto38
TABLA 2: Estrategias de reducción de medicamentos LASA
PARA LABORATORIO PRODUCTOR
Resaltado de la potencia Ej Usar diferentes colores
Resaltado del nombre del principio activo ( negrita)
Resaltado de la forma farmacéutica Ej sobres, comprimidos,
suspensión, formas de liberación
Resaltado de la incorporación de principio activo adicional
PARA GRUPO PRESCRIPTOR
Prescribir por el nombre genérico 
Indicar formulación exacta y marca sugerida 
Aclarar potencia y forma farmacéutica
Colocar todos los datos del paciente, edad, peso, patología, etc
PARA DISPENSA Y ADMINISTRACION
Guardar separadamente formas farmacéuticas formulaciones diferentes
Identificar estantes o gavetas estableciendo diferencias
Asegurar que enfermería o el paciente entiendan la forma correcta de
administración
Sitio WEB sugerido: www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA
FARMACOVIGILANCIA EN PEDIATRIA
La Farmacovigilancia estudia las reacciones adversas, efectos farma-
cológicos o terapéuticos beneficiosos de los medicamentos no reportados 
en fases previas de control y evaluación del medicamento.
El objetivo principal de la Farmacovigilancia es la prevención de 
los eventos adversos a medicamentos mediante la identificación 
del riesgo.
Como se mencionó, uno de los grupos poblacionales de riesgo más alto 
en la utilización de medicamentos son los pacientes pediátricos. Durante 
mucho tiempo y aún hoy al ser excluidos de estudios controlados clínicos 
y pre-clínicos se desconocen sus características de respuesta diferente 
frente a los medicamentos respecto de los adultos. La continua investi-
gación que desarrolla la farmacovigilancia en los niños es una herramien-
ta de características incalculables para medir los beneficio/riesgos referi-
do a la farmacoterapia.
La mayoría de las reacciones adversas que ocurren en un hospital son 
de severidad moderada, y los programas de farmacovigilancia en este 
ámbito se encuadran en procesos de calidad, dado que es necesaria la 
acción sobre medidas que reduzcan los eventos adversos.
Reporte voluntario. Qué RAM notificar? 
El reporte voluntario de reacciones adversas es muy bajo, debido en 
parte a que las mismas no son identificables como tales y que el proceso 
de reportarlas consume tiempo. Las reacciones adversas a medicamentos 
pueden ser síntomas o signos clínicos comunes a otras patologías que 
imitan enfermedades o síntomas ( ej asma, convulsiones, diarrea).34
La notificación puede hacerse en forma anónima, tanto del pro-
fesional como del paciente. En países con gran experiencia en el tema, 
el reporte de reacciones adversas graves a medicamentos, posee un alto 
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 39
nivel de participación y está en el orden del 10 % por Notificación volun-
taria. 
Con los sucesos de la talidomida, en la década del 60, se necesitaron 
10.000 casos para asignarle a ese medicamento la causalidad de la tra-
gedia. Un sistema actual, con solamente 10 casos de notificación volun-
taria, puede establecer una alerta temprana y evitar mayores consecuen-
cias, de allí la enorme importancia de reportar. 
En nuestro país la Farmacovigilancia es una disciplina bastante reciente, 
por lo que se adolece de datos de nuestra población, en pediatría el pro-
blema es aún mayor, en consecuencia es útil cualquier notificación de 
reacciones adversas a medicamentos y de esta forma la información ob-
tenida debería aplicarse prospectivamente para asegurar el uso racional y 
seguro de los medicamentos. 
La notificación voluntaria es el único método que detecta las reacciones 
de baja prevalencia, es decir muy a menudo las idiosincráticas, las que 
no surgen de los ensayos clínicos ni de poblaciones especiales como la 
pediatría.
La notificación al sistema nacional de Farmacovigilancia de ANMAT, que 
también pertenece al Centro Internacional dependiente de la OMS, inte-
gra la base de datos que evalúa permanentementela seguridad de los 
medicamentos y mediante la generación de señales , que modifican desde 
las condiciones de uso hasta la retirada del mercado.
Ej. en 1998, se retiró en muchos países del mundo el cisapride, utilizado 
en pediatría para el reflujo gastroesofágico por aparición de arritmias 
graves a través del reporte de eventos pro la farmacovigilancia.
Se deben priorizar la notificación de:
1- Medicamentos de reciente aprobación en el hospital, ej. .basi-
liximab, iloprost, ertapenem, , Erwinia, factor VII recombinante, ilo
prost, infliximab, levetiracetam, levosimendan, etc..
2- Los que originen reacciones graves:
a. Muerte.
b. Riesgo de muerte. 
c. Incapacidad permanente. 
d. Aumento de estadía en un hospital.
e. Defectos congénitos.
f. Necesidad de tratamiento médico o quirúrgico para prevenir un
daño permanente.
3- Medicamentos utilizados en el hospital que no tienen estudios 
clínicos en pediatría o con déficit de conocimiento de su seguridad 
según EMA (Agencia Europea del Medicamento) 
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto40
Figura 5: Ficha de notificación de Reacciones Adversas a Medica-
mentos. ANMAT.
 
Conclusión:
La centralización de la actividad en un grupo de trabajo o comité con 
participación multidisciplinaria en farmacovigilancia permite obtener una 
fuentes de datos propios sobre la situación en que se encuentra cada hos-
pital, posibilita la resolución diaria de eventos adversos al introducir con-
ceptos generales de prevención o normas internas que aseguren el uso 
racional y seguro de los medicamentos y permite establecer programas 
de formación continua a todo el personal de salud. 
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 41
NOTIFICACION DE ERRORES
La gestión del riesgo en lo que respecta a medicamentos, involucra vari-
os aspectos que van desde su identificación hasta la prevención, utiliza 
herramientas de investigación cualitativa, y para su éxito es indispensa-
ble el cambio de la cultura de la seguridad.
El análisis causa–raíz, permite analizar las causas de los errores de 
medicación, que generalmente son originados por varios motivos, medi-
ante la conformación de grupos de estudio multididisciplinarios. 
El manejo de medicamentos en hospitales es una de las actividades de 
mayor riesgo que requiere equipos multidisciplinarios altamente entrena-
dos. La actividad es comparable a tareas de energía nuclear, aeronave-
gación, lanzamiento de naves espaciales y la extracción de petróleo. Es 
necesario entonces contar con el suficiente compromiso de todo el equipo 
de salud para actuar en forma coordinada, ágil en pos de la seguridad de 
medicamentos en hospitales.
El sistema de notificación de errores de medicación, anónima 
origina datos importantes para conocer la situación de riesgo en 
la que se trabaja en hospitales, y su estudio permite la incorpo-
ración de barreras a la cadena de utilización de medicamentos.
Es imprescindible que una vez notificados, los eventos sean 
analizados hasta agotar las posibles causas, y favorezcan la gen-
eración de nuevas estrategias para prevenir su recurrencia
Por ejemplo: las preparaciones intratecales se harán mediante un cir-
cuito especial de prescripción (formulario especial), validación por el far-
macéutico especialista en oncología, preparación en áreas estériles espe-
cializadas de la farmacia, rotulado especial (color amarillo de la etiqueta), 
administración (doble chequeo), etc.
Lecturas sugeridas:
1- “Evaluación y prevención de reacciones adversas. Farmacovi-
gilancia, experiencia en el Hospital Garrahan”. Medicina Infan-
til. Revista del Hospital de Pediatría Garrahan. Vol XI n°2, Junio
2004. página 94-100. Autores: Graciela Calle, Marcela Rousseau, 
Maria Virginia Hermilla., Natalia Lemos.
2- Boletines CIME. Hospital Garrahan. Farmacovigilancia, Errores en el
proceso de medicación.
3- Laporte JR. Farmacovigilancia en el hospital. Principios de epidemiolo-
gía del medicamento, 2 da Edición.
MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto42
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