Cristina Gil psicopato 2 tema 3

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Psicopatología 14/15 Cristina Gil 
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3. SINDROMES CLÍNICOS DE LA ANSIEDAD 
1. INTRODUCCIÓN 
Ya sabemos que la ansiedad en algunas circunstancias puede ser adaptativa para el individuo, aportando 
un nivel óptimo de motivación para afrontar situaciones. Ante un peligro objetivo, un aumento de la 
ansiedad puede facilitar un mejor afrontamiento de la situación. El problema viene cuando se generan 
niveles excesivos de ansiedad y durante periodos prolongados de tiempo, y generalmente sin que exista un 
peligro objetivo (es decir, ante “falsas alarmas”). En estos casos, además de ser desadaptativa, la ansiedad 
se convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y a veces incapacitación para la persona que la sufre, 
siendo común que demande ayuda. 
Un trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de síntomas de ansiedad, siendo estos 
irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona (malestar, alteración 
sociolaboral, etc.). Se pueden manifestar en cuadros o síndromes más o menos específicos, hay que 
entender que cada categoría no es una entidad absoluta con límites precisos que las separan. Los sistemas 
categoriales como el DSM dividen los trastornos en tipos basados en conjuntos de criterios. Un sistema 
dimensional en cambio se basa en una cuantificación de atributos sin claras delimitaciones a través del 
continuo. Estos sistemas ganan en información y en fiabilidad, pero tienen limitaciones y han sido menos 
útiles que los sistemas categoriales en la práctica clínica y en la investigación. 
El diagnostico categorial cumple las funciones básicas de clasificación, comunicación y predicción. En 
concreto con los trastornos de ansiedad, debido al notable solapamiento de síntomas, hay que ser cauto a 
la hora de obtener conclusiones, aunque podemos solventar este problema con diagnósticos secundarios. 
 
2. TRASTORNO DE PÁNICO 
Habitualmente se define como un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de 
pánico. A partir del DSM-III-R se entiende con dos subcategorías: con agorafobia o sin agorafobia, siendo 
ésta secundaría al pánico cuando coexisten. 
A. El ataque de pánico 
La denominación ataque de pánico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparición brusca 
(súbita), de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos. Freud lo definió de forma similar a como 
lo entendemos hoy en día, destacando tres características principales: 1) comienzo espontáneo y brusco de 
intensa ansiedad; 2) miedo a morir o a estar enfermo y 3) presencia de síntomas físicos destacados. 
En el DSM-IV se define el síndrome de ataque de pánico como un episodio intenso de miedo o molestia, 
durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min, al menos 4 de estos síntomas: 
1) palpitaciones, sacudidas del corazón, o ritmo cardiaco acelerado; 
2) sudoración; 
3) temblor o sacudidas musculares; 
4) sensación de respiración dificultosa o ahogo; 
5) sensación de atragantarse; 
6) dolor o molestias en el pecho; 
7) nauseas o malestar abdominal; 
8) sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o desmayo; 
9) des realización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse separado de uno mismo); 
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10) miedo a perder el control o volverse loco; 
11) miedo a morir; 
12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo), y 
13) escalofríos o sofocaciones. 
A partir de esta definición se deduce fácilmente que el pánico es una forma de ansiedad cuyas 
manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática. Algunos autores señalan por esto y 
por su carácter espontáneo que puede ser un problema de ansiedad único, de naturaleza biológica, 
asociado de forma específica al trastorno de pánico. No obstante al examinar los ataques vemos que se 
suelen dar en contextos de alta tensión emocional asociada a niveles elevados de ansiedad, así que no son 
tan súbitos y espontáneos como se creía. La mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea 
cual sea el trastorno, posee experiencias de ataques de pánico (el pánico es, pues, un fenómeno común en 
todos los trastornos de ansiedad). 
El pánico es común también entre la población no clínica. Las personas que han experimentado 
experiencias de pánico parecen exhibir un síndrome de “pánico no clínico” diferente en algunos aspectos al 
trastorno de pánico: 1) los no clínicos tienden a experimentar los ataques de pánico asociados a 
situaciones del tipo social/evaluativa, los clínicos sufren más ataques inesperados; y 2) los pacientes con 
trastorno de pánico informaban de más cogniciones catastrofistas durante los ataques. En cambio tienen 
en común los síntomas fisiológicos, la ocurrencia en periodos de estrés y una similar historia familiar de 
ataques. 
El ataque de pánico no siempre conduce al trastorno de pánico, cosa que en la literatura científica a veces 
se ha confundido, sin tener en cuenta la posibilidad de la existencia de diferentes tipos de ataques 
B. Tipos de ataques de pánico 
Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y 
sorpresivo. Es probable que en los siguientes exista algún tipo de condicionamiento o asociación de la que 
el sujeto puede ser más o menos consciente. Barlow es uno de los autores que más ha estudiado este 
problema. A su juicio el pánico debería ser categorizado en base a los términos señalado y esperado, 
obteniéndose cuatro combinaciones posibles: 
1) señalado/esperado; 
2) señalado/no esperado; 
3) no señalado/esperado, 
4) no señalado/no esperado 
Por ejemplo un claustrofóbico que tiene ataques de pánico en lugares cerrados nos está indicando que se 
trata de un pánico señalado. El paciente puede, en un recinto cerrado en un momento determinado, tener 
o no la expectativa de que va a producirse el ataque. Existe evidencia clínica de que muchos pacientes 
informan de tener la expectativa del ataque en ausencia de cualquier señal identificable. También puede 
darse la expectativa de ataque asociada a señales internas, difícilmente identificables, con lo cual los 
conceptos señalado y esperado podrían confundirse. 
En principio el DSM-IV-TE distingue tres tipos de ataque de pánico asumiendo cierta identificación entre 
ambos conceptos. Para diagnosticar un trastorno de pánico debe existir el ataque de pánico inesperado. El 
ataque de pánico limitado situacionalmente es típico de las fobias específica y social. El pánico 
predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a ninguno de los dos tipos anteriores: puede 
ocurrir asociada a una señal a veces y a veces no; a veces se da inmediatamente después de ésta y otras 
veces no. 
 
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1. Ataque de pánico inesperado (no señalado, espontáneo): 
 No asociado a un disparador situacional («señal»). 
 Ocurre espontáneamente. 
2. Ataque de pánico situacional: 
 Asociado a un disparador situacional («señal»). 
 Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal, o por anticipación de ésta. 
3. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente: 
 Suele estar asociado a disparadores situacionales («señal»), pero puede ocurrir sin asociarse a la señal. 
 Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal 
El trastorno diferencial de los ataques de pánico es complicado, porque no existe una relación exclusiva 
entre el tipo de ataque de pánico y el diagnóstico: pueden coexistir distintos tipos de ataques. Uno de los 
problemas de los criterios del DSM-IV es que se podría establecer un diagnóstico de ataque de pánico sin 
que exista miedo o ansiedad. 
C. El trastorno de pánico: delimitación diagnóstica 
El diagnóstico del trastorno de pánico, según el DSM-IV-TR, requiere que existan ataques de pánico 
inesperados recurrentes, y que al menos un ataque haya estado seguido, durante un periodomínimo de 
un mes, de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques; 2) preocupación sobre las implicaciones del 
ataque o sus consecuencias (por ejemplo, tener un ataque cardiaco), o 3) un cambio significativo en la 
conducta relacionada con los ataques. Deben descartarse posibles causas biológicas como el uso de 
sustancias (medicación, drogadicciones) o sufrir una condición medica general. El pánico parece asociarse 
con frecuencia a diversas condiciones médicas, como el hipertiroidismo, el prolapso de válvula mitral y el 
síndrome del intestino irritable. 
Los ataques de pánico no deben ser explicados más adecuadamente por otros trastornos mentales, como 
la fobia social, el TOC o el TEP. Una modificación importante con relación al DSM-IIIR es la supresión del 
criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especifica mínima de ataques de pánico (requería 4 en 
un mes) lo que hace posible elaborar diagnósticos más realistas. 
D. El trastorno de pánico: continuidad versus discontinuidad 
Algunos autores mantienen que el ataque de pánico asociado a este trastorno es cualitativamente 
diferente del que ocurre en las fobias. El DSM-IV-TR asume que, aunque es requisito necesario el ataque 
espontáneo, durante el curso del trastorno se pueden dar “ataques de pánico predispuestos 
situacionalmente” (es decir asociados a ciertas situaciones). Esto es importante porque lo diferencia del 
ataque de pánico situacional, que se pueden solapar creando una confusión. Sin embargo según otros 
estudios los ataques de pánico que se dan en fobias poseen síntomas muy similares a los correspondientes 
al trastorno de pánico, pero el número de investigaciones son escasas. 
Si parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pánico y la respuesta de 
miedo/ansiedad a estímulos fóbicos (que no implique un ataque de pánico). Si se comparan las respuestas 
que se dan en los sujetos, los resultados de un estudio sobre este tema indican que los sujetos con 
trastorno de pánico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informaban con más probabilidad 
síntomas fisiológicos y síntomas cognitivos asociados a sensaciones corporales. De tales resultados se 
desprende que los síntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco y sensación de 
irrealidad, así como también de otros síntomas somáticos, son bastante específicos de la experiencia del 
ataque de pánico y, por tanto, son particularmente frecuentes en los pacientes con trastorno de pánico. 
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La manifestación de palpitaciones, vértigos-inestabilidad-mareos y temblores parecen ser los síntomas 
somáticos que ocurren con más frecuencia durante los ataques de pánico (ocurren en más del 80 por 100 
de los pacientes). Sin embargo, los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico son los 
vértigos-inestabilidad-mareos, respiración dificultosa, desmayos y parestesias (únicos en los que existieron 
diferencias significativas). 
Rapee y su equipo compararon en otro estudio perteneciente a esta misma publicación, en una muestra de 
pacientes con diagnósticos simultáneos de trastorno de pánico y otro trastorno de ansiedad (fobia 
específica, fobia social o trastorno obsesivo-compulsivo), los síntomas experimentados durante sus 
ataques de pánico inesperados y sus miedos situacionales, respectivamente. En este segundo estudio las 
diferencias se mantienen claramente para los síntomas de tipo cognitivo (miedo a morir y miedo a volverse 
loco/perder el control), siendo el porcentaje de pacientes que exhiben estos síntomas significativamente 
más elevados durante el ataque de pánico que durante el miedo elicitado por los estímulos fóbico-
relevantes. 
Tomando en cuenta ambos estudios los autores vienen a concluir que la experiencia del ataque de pánico 
parece asociarse a un perfil de síntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de 
miedo/ansiedad a estímulos específicos asociados a fobias u obsesion-compulsion. Los autores teorizan 
sobre si tales diferencias son cualitativas o cuantitativas, para ello habría que evaluar la intensidad de los 
síntomas cosa que no se hizo en estos estudios. Rapee y cols., no obstante, parecen inclinarse 
provisionalmente más bien por una interpretación cualitativa, puesto que se mantiene un perfil específico 
diferencial, esto es, el ataque de pánico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. La 
explicación podría estar en el grado de “vigilancia” hacia las sensaciones corporales. 
En resumen, parece haber diferencias claras entre las respuestas al ataque de pánico y las respuestas a 
estímulos fóbicos cuando la comparación se hace entre distintos pacientes (con trastorno de pánico versus 
con trastornos fóbicos). Tal tipo de diferencias parece más cuestionable cuando se compara dentro del 
mismo sujeto con ambos diagnósticos. 
Las diferencias cualitativas favorecen la “hipótesis de discontinuidad”, mientras que las diferencias 
cuantitativas favorecerían la “hipótesis de continuidad”. Según esta última hipótesis, el pánico ocuparía el 
extremo de un continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de esta. Existe actualmente 
evidencia en favor de ambas hipótesis. Otra posibilidad, no obstante, es la existencia de un “continuo de 
pánico” que se extiende a través de todos los trastornos de ansiedad. 
E. Dos categorías de trastorno de pánico: sin agorafobia y con agorafobia 
Un fenómeno común en los pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo 
ataque de pánico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de “miedo al miedo”. La 
mayoría asocian esa ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir a situaciones o lugares donde el 
escape es difícil o embarazoso o dónde resulta imposible recibir asistencia en caso de ocurrir un ataque de 
pánico o sus síntomas. Los pacientes acaban desarrollando conductas de evitación (más o menos graves) a 
dichas situaciones (evitación agorafóbica). Son situaciones típicamente agorafóbicas las siguientes: 
1) Estar solo fuera de casa; 2) estar en lugares concurridos en general; 3) en especial estar en teatros, 
restaurantes, centros comerciales e iglesias; 4) estar en espacios cerrados; 5) viajar en transportes 
públicos; 6) conducir en autopistas; 7) estar en un puente; 8) hacer cola (ej. en el súper) y 9) estar sentado 
en la silla del dentista o la peluquería. 
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Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto esta sólo o lejos de casa, y cuando ha anticipado 
el permanecer en la situación temida. El miedo a tales estímulos acompañado de evitación es lo que se 
denomina agorafobia. El DSM-IV-TR define la agorafobia a través de tres criterios: 
A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), 
o donde la ayuda puede resultar difícil, en caso de sufrir un ataque de pánico o sus síntomas 
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se reduce el número de viajes) o se aguantan con marcado 
malestar o con ansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares, o bien se requiere la 
presencia de un compañero. 
C. La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la 
fobia social, la fobia específica, el TOC o el TEP. 
. Cuando se complica el trastorno de pánico con agorafobia se hace el diagnostico de trastorno de pánico 
con agorafobia. Así pues para diagnosticarlo, además de los criterios señalados para el trastorno de pánico 
sin agorafobia, se incluyen los siguientes: 1) presencia de agorafobia y 2) descartar el miedo/evitación a 
situaciones específicas (diagnóstico de fobia específica) a situaciones sociales limitadas (sería fobia social) y 
a estresores internos (seria TEP). 
El DSM-III-R sugería especificar el grado de evitación agorafóbica según tresniveles de gravedad: La 
evitación leve ocurre cuando se da “algo” de evitación o se toleran las situaciones con cierto malestar pero 
sin impedir una vida relativamente normal. La evitación moderada se produce cuando esta puede provocar 
restricciones notorias al paciente; este sale de su casa con dificultades y no puede viajar solo mas allá de 
algunos kilómetros de aquella. Finalmente, la evitación grave impone restricciones serias al paciente, ya 
que este prácticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compañía. El DSM-IV-TR mantiene estos 
tres niveles de gravedad, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno 
mental. 
Suele asumirse que el trastorno de pánico con agorafobia es el que produce mayor malestar, desajuste e 
incapacitación entre todos los trastornos de ansiedad. Provoca incapacidad laboral, restricciones sociales, 
problemas psicológicos personales, deterioro marital, etc. Si se comparan características clínicas asociadas 
al trastorno de pánico con o sin agorafobia, existen diferencias en cuanto a gravedad y curso de la 
enfermedad. Las personas con evitación fóbica grave exhiben mayor gravedad clínica general y menor 
porcentaje de remisiones que las de evitación limitada o sin agorafobia. No hay diferencias significativas en 
cuanto al deterioro marital laboral y social, aunque los de evitación grave siguen teniendo un mayor 
deterioro, y tampoco existen diferencias respecto a la existencia del diagnóstico secundario de depresión. 
Otro aspecto que llama la atención es que tienda a haber más pacientes con trastorno de pánico sin 
evitación fóbica con notorio desajuste marital, laboral y social, y con abuso de alcohol, que pacientes con 
trastorno de pánico con evitación fóbica limitada. 
El trastorno agorafóbico, con o sin pánico, es de mayor gravedad comparado con las fobias específicas y 
sociales. Estos pacientes exhiben menor grado de habituación de respuestas de actividad electro dermal a 
estímulos aversivos; también tienen puntuaciones más elevadas en variables como ansiedad depresión y 
quejas somáticas. A partir de estos trabajos podría deducirse que el trastorno de pánico con agorafobia 
parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y psíquica que las fobias específicas y sociales. 
 
 
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3. TRASTORNOS FÓBICOS 
La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducidas 
por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. Aunque 
estrictamente es necesaria la evitación, clínicamente se considera la existencia de fobia siempre que la 
persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. La característica central de los trastornos 
fóbicos es que el miedo y la evitación estén asociados a estímulos más o menos específicos (objetos, 
personas, sensaciones, actividades, situaciones, etc.). La persona es consciente de que su miedo y evitación 
son excesivos e irracionales (aunque esto en niños puede que no suceda). 
Los miedos y fobias son bastante comunes en la población, muchas de ellas de gravedad media o baja que 
no resultan un problema excesivo para la persona. Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de 
aproximación, no son relevantes clínicamente (por ejemplo fobia a las serpientes viviendo en ciudad). 
El DSM-IV-TR separa cuatro tipos de fobias específicas: 1) tipo animal; 2) tipo ambiental; 3) tipo sangre-
inyecciones-daño, y 4) tipo situacional. Añade un quinto tipo inespecificado (“Otros tipos”) para las fobias 
específicas que no se corresponden con ninguna de estas categorías. 
Actualmente se consideran tres formas básicas o categorías de fobias: la agorafobia la fobia específica y la 
fobia social. La primera ya hemos visto que puede ser una complicación del trastorno de pánico, pero 
también puede darse de forma independiente, como vamos a ver ahora. 
 
A. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico 
La agorafobia puede darse independientemente del pánico, lo que establecería el diagnóstico de 
agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Las situaciones son idénticas a las que hemos señalado 
anteriormente cuando se da con trastorno de pánico: es decir de difícil escape o vergonzoso o dónde la 
ayuda es imposible. La diferencia es que aquí el individuo, en lugar de tener miedo a que le venga un 
ataque de pánico, suele tener la aparición de algún síntoma de los que concurren en un ataque de pánico. 
Para su diagnóstico el DSM-IV establece que el paciente debe evitar las situaciones, soportarlas con mucha 
ansiedad o necesitar la compañía de alguien. Además, lógicamente, no debe reunir los criterios de 
trastorno de pánico. Los efectos no pueden deberse a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o de una 
condición médica general. Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica” si la evitación se 
limita a una o muy pocas situaciones específicas, o de “fobia social” la evitación se limita a las situaciones 
sociales. 
El trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad más frecuente en los contextos clínicos, 
mientras que la categoría de agorafobia sin pánico es un trastorno relativamente raro. En cambio hay 
bastante evidencia empírica de que es común en la población general. Indica que es una entidad distinta al 
ataque de pánico, y que en consecuencia no puede ser subordinada a éste. 
En estudios comunitarios se encuentra que las personas con agorafobia no suelen informar de ataques de 
pánico, pero si nos ceñimos a estudios clínicos indican todo lo contrario. Una explicación sencilla sería que 
los pacientes que no sufren ataque de pánico buscan menos ayuda clínica. Otra alternativa es que al 
descartar los casos sin el cuadro completo de ataque de pánico, disminuyen los diagnósticos de éste, y esta 
discrepancia de los procedimientos de diagnóstico puede ser debida a los métodos empleados. 
 
 
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B. Fobia específica 
En la fobia específica el miedo está delimitado por un objeto o situación (presente o anticipado). La 
respuesta de ansiedad suele ser inmediata, se pueden producir también ataques de pánico. En los niños se 
puede expresar con llanto, rabietas, inmovilización o apego físico. 
 
Generalmente las fobias específicas son las que producen menor grado de incapacitación o perturbación 
de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categoría no son clínicamente relevantes, 
ya que la persona puede evitarlas fácilmente, o no suele encontrarse con los estímulos elicitadores, por lo 
que, en tales casos, no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que sea relevante, 
debe interferir en su actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias 
específicas que se inician en edades infantiles después desaparecen espontáneamente. 
Dentro de los tipos de fobias específicas que el DSM-IV-TR establece, es relevante el patrón fisiológico de 
respuestas que los pacientes con fobias del grupo “sangre inyecciones daño” muestra. El patrón es 
difásico, se inicia con un incremento inicial de la presión sanguínea y de la tasa cardiaca, seguido por un 
rápido descenso de ambas, que eventualmente conduce al desmayo del paciente. Este tipo de reacción, 
esto es, reducción de la presión sanguínea y frecuencia cardiaca, que es de naturaleza opuesta a la que se 
produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento específico y diferente a los que se emplean 
habitualmente con otras fobias comunes. 
C. Fobia social (trastorno de ansiedad social) 
En la fobia social el miedo esta generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a 
desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás (ser enjuiciado por otras personas). El individuo 
teme sufrir una situación embarazosa, “ponerse nervioso”, o ser humillado.En la infancia este miedo se 
produce entre iguales, no con adultos. Además de las respuestas de ansiedad pueden darse ataques de 
pánico ante la situación fóbica. 
Debe especificarse si la fobia social es o no de tipo generalizado. En la fobia social existe considerable 
ansiedad no focalizada, siendo frecuentes también las fobias específicas y la agorafobia. Se ha señalado 
que las fobias sociales suelen acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las críticas. 
Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario 
su tratamiento cuando interfiere en la vida personal académica o laboral de quien la sufre. 
Se han referido varias formas de fobia social. Por una parte existen fobias sociales restringidas, 
circunscritas a situaciones específicas. Hay otras más difusas o generalizadas, que pueden implicar casi 
todas las situaciones sociales fuera del contexto familiar. La diferenciación entre los distintos tipos de fobia 
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social es un aspecto clave que hay que investigar en los próximos años. Algunos autores han aislado tres 
dimensiones y un conjunto residual de situaciones social fóbico relevantes. La primera dimensión es 
denominada centro de atención e incluye ser observado por otros y hablar en público. La segunda 
denominada interacción social incluye situaciones de interacción con desconocidos y fiestas. La tercera es 
interacción asertiva, es decir expresión de desacuerdo o desagrado. Comer y beber en público se agrupan 
por separado diferenciándolas de las otras dimensiones. La más frecuente es el miedo a hablar en público 
(el 90% de los niños con fobia social lo experimentan). 
Tabla 3.4 Criterios para el diagnóstico de la fobia social DSM-IV-TR 
A. Miedo elevado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se 
ve expuesta a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por los demás. La persona 
tiene miedo a actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. En los niños 
es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares son normales 
y han existido siempre, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales, y no sólo en las 
interacciones con los adultos. 
B. La exposición a la situación social temida provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que 
puede tomar la forma de un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños la ansiedad 
puede expresarse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales con personas fuera del 
ámbito familiar. 
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En los niños esta característica puede estar ausente. 
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o 
malestar intensos. 
E. La evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar asociado a la situación social o actuación en público temidas 
interfiere significativamente en la rutina normal de la persona, en el funcionamiento laboral (académico) o en las 
actividades o relaciones sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. 
F. En menores de 18 años, la duración de los síntomas es de al menos 6 meses. 
G. El miedo o la evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, 
fármacos) o de una enfermedad médica, y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental 
(por ejemplo, trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad de separación, trastorno dismórfico 
corporal, un trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno de personalidad esquizoide). 
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe estar 
relacionado con ello (por ejemplo, el miedo no es debido al tartamudeo, al temblor de la enfermedad de Parkinson, 
o a la exhibición de conducta alimentaria anormal de la anorexia nerviosa). 
4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 
En el TAG la ansiedad no se limita a ninguna situación particular; ocurre de forma crónica sin que la 
persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen sus síntomas. En el DSM-III estaba mal definido 
puesto que no tenía entidad propia como trastorno de ansiedad, se trataba como uno residual o 
subyacente. Los trabajos realizados poco a poco dejaron ver que se podía clasificar como un trastorno 
independiente, caracterizado por una “expectativa de aprensión” o preocupación que podría ser su 
sintomatología primaria. No se trata de una ansiedad anticipatoria como la que se da en el trastorno de 
pánico o en la fobia social, es más bien una preocupación crónica inespecífica, relacionada con múltiples 
circunstancias de la vida. Este tipo de pacientes presentan reacciones de activación autónoma mucho más 
modestas que el resto de pacientes con ansiedad. Se dan estados mantenidos de tensión y vigilancia. 
El DSM-III-R perfeccionó el diagnóstico del TAG al incluir como síntomas centrales la “ansiedad y 
preocupación no realistas o excesivas”. La preocupación patológica sería el concepto de base de este 
trastorno, es una preocupación excesiva y no controlable. 
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Se desarrollaron instrumentos para su medida, 
destacando el Penn State Worry Questionnaire 
(PSWQ) que se diseñó específicamente para 
evaluar la tendencia individual hacia ese tipo de 
preocupación excesiva. Es un buen instrumento de 
autoinforme para diferenciar pacientes con TAG de 
pacientes con otros trastornos de ansiedad o de la 
población no clínica. Un instrumento breve, 
también de autoinforme, diseñado para efectuar la 
evaluación y el diagnóstico del TAG es el GADQ-M 
(Generalized Anxiety Disorder Questionaire-
Modificado). 
La propuesta del DSM-IV y del DSM-IV-TR mejoran 
mucho los criterios diagnósticos del TAG. En sus 
dos primeros criterios establece que deben darse: 
1) ansiedad y preocupación excesivos (al menos 
durante un periodo de 6 meses y sobre diversos 
tipos de eventos o actividades), y 2) dificultades en 
la persona para controlar las preocupaciones. Se 
observa, pues, un nuevo e importante matiz 
asociado el TAG. El DSM-IV-TR reduce 
significativamente la descripción de 
manifestaciones somáticas empleadas para el 
diagnóstico de este trastorno Otra novedad de 
estos sistemas es la asimilación al TAG del antiguo 
“trastorno de hiperansiedad en la 
infancia/adolescencia”. Se resalta la necesidad de 
establecer diagnóstico diferencial respecto a otros 
muchos trastornos como el TEP, la depresión, otros 
trastornos de ansiedad… 
 
 
 
5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLÓGICOS 
El DSM-III no incluía un trastorno de ansiedad producido por factores orgánicos, en el DSM-IV-TR se 
definen dos: el trastorno de ansiedad debido a una condición médica general y el trastorno de ansiedad 
inducido por sustancias. En ambos casos los síntomas corresponden a elevada ansiedad, ataques de 
pánico, obsesiones o compulsiones, teniendo que especificar con cuál de estos se da el trastorno. Ambos 
se diagnostican en base a su etiología, el primero porque la historia médica del paciente justifica (causa) el 
cuadro de ansiedad; el segundo porque los síntomas se desarrollan durante la intoxicación o retirada de 
sustancias (las típicas son alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína y ciertos fármacos sedantes 
hipnóticos o ansiolíticos). 
se asume que se trata meramente de términos de conveniencia, sin que impliquen: 1) que exista una 
distinción fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones médicas generales; 2) que los 
trastornos mentales no se relacionen con los factores biológicos, o 3) que las condiciones médicas 
generales no se relacionen con losfactores o procesos conductuales o psicosociales. 
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6. SÍNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN 
El DSM-II especifica criterios diagnósticos para tres trastornos, concretos de la infancia o la adolescencia, 
denominados trastorno de ansiedad de separación (TAS), trastorno de evitación y trastorno de 
hiperansiedad. Sin embargo a partir del DSM-IV solo se mantiene el TAS en el grupo de trastornos usuales 
de inicio en infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad es equiparado explícitamente al 
trastorno de ansiedad generalizada, y el trastorno de evitación lo es a la fobia social. 
El TAS ha sido mal estudiado por varias razones. Primero porque se ha confundido en la bibliografía 
científica con otras entidades clínicas, a veces se identificaba con el concepto de “ansiedad de separación”, 
concepto que en ciertas edades es adaptativo por ser una respuesta de “miedo normal”. El concepto de 
fobia escolar también se ha referido erróneamente como entidad separada, pero en realidad va asociado a 
otros trastornos como el TAS, la fobia de ansiedad social o diferentes fobias específicas de ese contexto. 
La característica esencial del TAS, según establece el DSM-IV, es la presencia de ansiedad excesiva e 
inapropiada para la edad, asociada a la separación del hogar o de las personas afectivamente ligadas al 
niño. Existen unas manifestaciones cognitivas y de tipo psicosomático o conductuales que denotan cuando 
la preocupación por la separación pasa de la esperable a lo patológico. 
 
Debido a la heterogeneidad de los síntomas y a que solo es necesario reunir tres de ellos, se pueden 
diagnosticar TAS con manifestaciones bastante distintas. La dificultad para diagnosticar este trastorno esta 
en establecer si los síntomas son o no apropiados a la edad del niño. Como vemos tiene que ocurrir antes 
de los 18 años, y si se da antes de los 6 se indica que es de comienzo temprano. En las formas más graves 
del TAS se puede dar un importante deterioro del desarrollo, son frecuentes los miedos y fobias y se 
pueden dar ataques de pánico y problemas relacionados con el sueño. Se ha teorizado sobre si el TAS es 
precedente o un factor de riesgo para el trastorno de pánico o la agorafobia, pero los datos no son 
concluyentes. 
 
 
Psicopatología 14/15 Cristina Gil 
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7. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 
A. Edades de comienzo 
Una vez iniciado, el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crónico (como el TAG) agudo (como la 
fobia específica) o intermedio (como en ciertos trastornos de pánico con agorafobia). En cuanto a la edad 
de inicio, las fobias específicas y sociales suelen tener comienzos tempranos (en la infancia y adolescencia) 
aunque el pico de aparición suele ocurrir en un punto más tardío: se ha sugerido que la edad de mayor 
riesgo está entre los 15 y los 20 años. Obviamente los trastornos denominados específicos de la infancia y 
adolescencia también aparecen de forma temprana: el TAS tiene un periodo de máximo riesgo entre los 6 
y 11 años. Los trastornos asociados al pánico y agorafobia son los que aparecen más tarde, aunque no es 
normal que surjan por primera vez después de los 40. En términos generales los trastornos de ansiedad 
son problemas psicológicos de aparición temprana, la edad media se sitúa hacia los 11 años y la mayor 
parte aparecen antes de los 21. El TEP tiene edades de comienzo variables, puede estar asociado a la edad 
en función de que ésta se vincule a situaciones de riesgo, de forma que hay edades más susceptibles a 
eventos de violación (la juventud) o bélicos (edad del servicio militar). Ante otras situaciones como una 
catástrofe natural, no hay un condicionante de edad. Los trastornos de ansiedad pueden ser crónicos y 
recurrentes, de forma que podemos encontrar tasas altas de prevalencia en edades avanzadas. 
B. Prevalencia de los trastornos de ansiedad 
Los trastornos de ansiedad son los más prevalentes, tanto en la población general como en la clínica. 
Dentro de la población las fobias específicas (que se dan unas u otras según variables culturales y 
ecológicas) y las fobias sociales son las más frecuentes. Los periodos evolutivos de las personas también 
marcan diferencias: los miedos son más frecuentes durante la infancia que en la edad adulta, y van 
disminuyendo conforme se da el desarrollo evolutivo. Hay pocos estudios sobre fobias significativas en la 
infancia, pero los datos que disponemos indican que las más frecuentes son producidas por la oscuridad, el 
colegio y los perros. 
El segundo trastorno más frecuente es el TAG (al menos desde que se cambiaron los criterios, recordemos 
que antes del DSM-III-R se consideraba algo residual). Al margen del TEP que lógicamente depende mucho 
del contexto geográfico-temporal-ambiental, el trastorno menos prevalente entre los restantes parece ser 
el de pánico sin agorafobia. Esto podría indicar que el desarrollo natural del trastorno de pánico es 
complicarse con agorafobia. El ataque de pánico en cambio es muy común, tanto en adolescentes como en 
adultos, que se podrían considerar subclínicos. 
C. Factores sociodemográficos 
En general el sexo femenino tiene mucho más riesgo de sufrir trastornos de ansiedad que el masculino. Las 
diferencias son más acusadas en las fobias y pánico, también en el TAS y el TAG. En otros como en la fobia 
social y en el TOC no se constatan diferencias significativas en relación al sexo. Eso sí, dentro del TOC las 
manifestaciones son diferentes: las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la 
limpieza y los hombres superan a las mujeres cuando son compulsiones de chequeo. Estas diferencias 
pueden deberse a factores culturales, aunque las de otros trastornos sí parecen deberse a diferencias del 
cerebro. Las fobias el pánico y el TAG parecen ser más comunes entre personas separadas, viudas y 
divorciadas en comparación con casadas o solteras. También se tienden a asociar con niveles educativos 
bajos. El empleo es un factor de riesgo importante, con más prevalencia en parados y amas de casa o 
personas con trabajos de baja especialización. Estudios sobre las etnias parecen indicar que la raza negra 
es más vulnerable que la blanca a trastornos fóbicos, pero no a otros tipos de alteraciones, estas 
diferencias hay que entenderlas debidas a otros muchos factores asociados (cultura, ecología, etc.)