Hipoglucemia y diabetes

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Hipoglucemia y diabetes: un informe de un grupo de trabajo de la American Diabetes Association y The 
Endocrine Society 
Elizabeth R. Seaquist , John Anderson , Belinda Childs , Philip Cryer ,, Samuel Dagogo-Jack, Lisa Fish, Simon R. Heller , Henry 
Rodriguez , James Rosenzweig , y Robert Vigersky. 
Diabetes Care 2013 mayo; 36 (5): 1384 - 1395. 
Resumen 
OBJETIVO 
Revisar la evidencia sobre el impacto de la hipoglucemia en pacientes con diabetes que está disponible desde las revisiones 
anteriores de este tema por parte de la American Diabetes Association y The Endocrine Society y brindar orientación sobre 
cómo esta nueva información debe incorporarse en la práctica clínica. 
PARTICIPANTES 
Cinco miembros de la Asociación Americana de Diabetes y cinco miembros de The Endocrine Society con experiencia en 
diferentes aspectos de la hipoglucemia fueron invitados por el Presidente, que es miembro de ambos, para participar en una 
llamada de conferencia de planificación y una reunión de 2 días que fue También asistieron personal de ambas 
organizaciones. Las comunicaciones posteriores tuvieron lugar a través de correo electrónico y llamadas telefónicas. El grupo 
de redacción estuvo formado por aquellos invitados que participaron en la redacción del manuscrito. La reunión del grupo de 
trabajo fue apoyada por subvenciones educativas a la Asociación Americana de Diabetes de Lilly USA, LLC y Novo Nordisk y el 
patrocinio a la Asociación Americana de Diabetes de Sanofi. Los patrocinadores no tuvieron ninguna participación en el 
desarrollo o contenido del informe. 
EVIDENCIA 
El grupo de redacción consideró los datos de ensayos clínicos recientes y otros estudios para actualizar el informe anterior del 
grupo de trabajo. No se utilizaron datos no publicados. Se utilizó la opinión de expertos para desarrollar algunas conclusiones. 
PROCESO DE CONSENSO 
El consenso se logró mediante una discusión grupal durante las llamadas de conferencia y reuniones cara a cara, así como 
mediante revisiones iterativas del documento escrito. El documento fue revisado y aprobado por el Comité de Práctica 
Profesional de la Asociación Americana de Diabetes en octubre de 2012 y aprobado por el Comité Ejecutivo de la Junta 
Directiva en noviembre de 2012 y fue revisado y aprobado por el Comité Central de Asuntos Clínicos de la Sociedad Endocrina 
en octubre de 2012 y por el Consejo en noviembre de 2012. 
CONCLUSIONES 
El grupo de trabajo reconfirmó las definiciones anteriores de hipoglucemia en la diabetes, revisó las implicaciones de la 
hipoglucemia en los resultados a corto y largo plazo, consideró las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados del 
tratamiento, presentó estrategias para prevenir la hipoglucemia e identificó las brechas de conocimiento que deben abordarse 
Por futuras investigaciones. Además, se proporcionan herramientas para que los pacientes informen sobre la hipoglucemia en 
cada visita y para que los médicos documenten el asesoramiento. 
En 2005, el Grupo de Trabajo de la Asociación Americana de Diabetes sobre Hipoglucemia publicó un informe titulado 
"Definición y reporte de hipoglucemia en la diabetes" ( 1 ). En ese informe, se hicieron recomendaciones principalmente para 
asesorar a la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) sobre cómo se debe 
usar la hipoglucemia como un punto final en estudios de nuevos tratamientos para la diabetes. En 2009, The Endocrine Society 
publicó una guía de práctica clínica titulada "Evaluación y tratamiento de los trastornos de hipoglucemia en adultos", que 
resumía cómo los médicos deberían manejar la hipoglucemia en pacientes con diabetes ( 2 ). Desde entonces, se dispone de 
nuevas pruebas que vinculan la hipoglucemia con resultados adversos en pacientes mayores con diabetes tipo 2 ( 3 - 6).) y en 
niños con diabetes tipo 1 ( 7 , 8 ). Para brindar orientación sobre cómo esta nueva información debe incorporarse en la práctica 
clínica, la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad de Endocrinología reunieron un nuevo Grupo de Trabajo sobre 
Hipoglucemia en abril de 2012 para abordar las siguientes preguntas: 
1. ¿Cómo debe definirse e informarse la hipoglucemia en la diabetes? 
2. ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados a corto y largo plazo en personas con diabetes? 
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3. ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los objetivos de tratamiento para pacientes con diabetes? 
4. ¿Qué estrategias se conocen para prevenir la hipoglucemia y cuáles son las recomendaciones clínicas para las personas con 
riesgo de hipoglucemia? 
5. ¿Cuáles son las brechas de conocimiento actuales en nuestra comprensión de la hipoglucemia y qué investigación es necesaria 
para llenar estas brechas? 
¿Cómo debe definirse e informarse la hipoglucemia en la diabetes? 
La hipoglucemia pone a los pacientes en riesgo de lesiones y muerte. En consecuencia, el grupo de trabajo define la 
hipoglucemia iatrogénica en pacientes con diabetes como todos los episodios de una concentración de glucosa en plasma 
anormalmente baja que expone al individuo a un daño potencial. No se puede asignar un valor de umbral único para la 
concentración de glucosa en plasma que define la hipoglucemia en la diabetes debido a que los umbrales glucémicos para los 
síntomas de hipoglucemia (entre otras respuestas) cambian a concentraciones más bajas de glucosa en plasma después de una 
hipoglucemia antecedente reciente ( 9 - 12 ) y a concentraciones más altas de glucosa en plasma en pacientes con diabetes mal 
controlada e hipoglucemia poco frecuente ( 13 ). 
No obstante, se puede definir un valor de alerta que llame la atención de los pacientes y los cuidadores sobre el daño potencial 
asociado con la hipoglucemia. El grupo de trabajo ( 1 ) sugiere que los pacientes con riesgo de hipoglucemia (es decir, aquellos 
tratados con sulfonilurea, glinida o insulina) deben estar alertas ante la posibilidad de desarrollar hipoglucemia en una glucosa 
plasmática autocontrolada o un monitoreo continuo de glucosa glucosa subcutánea concentración de ≤70 mg / dL (≤3.9 mmol 
/ L). Este valor de alerta es impulsado por datos y pragmático ( 14 ). 
Dada la precisión limitada de los dispositivos de monitoreo, se aproxima al límite inferior de la concentración de glucosa en 
plasma postabsorción normal ( 15), los umbrales glucémicos para la activación de los sistemas reguladores de la glucosa en 
individuos no diabéticos ( 15 ), y el límite superior del nivel de glucosa en plasma informó reducir las respuestas 
contrarreguladoras a la hipoglucemia subsiguiente ( 11 ). 
Debido a que es más alto que el umbral glucémico para los síntomas tanto en individuos no diabéticos como en aquellos con 
diabetes bien controlada ( 9 , 13 , 14).), generalmente da tiempo para prevenir un episodio de hipoglucemia clínica y 
proporciona cierto margen para la precisión limitada de los dispositivos de monitoreo en niveles bajos de glucosa. 
Las personas con diabetes no siempre tienen que autotratarse a una concentración de glucosa estimada de ≤70 mg / dL (≤3.9 
mmol / L). Las opciones diferentes a la ingesta de carbohidratos incluyen repetir la prueba a corto plazo, cambiar el 
comportamiento (por ejemplo, evitar conducir o hacer ejercicio electivo hasta que el nivel de glucosa sea más alto) y ajustar el 
régimen de tratamiento. Aunque este valor de alerta se ha debatido ( 9 , 13 , 14 ), se puede usar una concentración plasmática 
de ≤70 mg / dL (≤3.9 mmol / L) como valor de corte en la clasificación de la hipoglucemia en la diabetes. 
De acuerdo con las recomendaciones anteriores ( 1 ), elgrupo de trabajo sugiere la siguiente clasificación de hipoglucemia en 
la diabetes: 
1) Hipoglucemia severa. 
La hipoglucemia grave es un evento que requiere la asistencia de otra persona para administrar activamente carbohidratos, 
glucagón o tomar otras medidas correctivas. Es posible que las concentraciones de glucosa en plasma no estén disponibles 
durante un evento, pero la recuperación neurológica después del retorno de la glucosa en plasma a la normalidad se considera 
evidencia suficiente de que el evento fue inducido por una concentración baja de glucosa en plasma. 
2) Hipoglucemia sintomática documentada. 
La hipoglucemia sintomática documentada es un evento durante el cual los síntomas típicos de hipoglucemia se acompañan de 
una concentración de glucosa en plasma medida ≤70 mg / dL (≤3.9 mmol / L). 
3) Hipoglucemia asintomática. 
La hipoglucemia asintomática es un evento que no se acompaña de síntomas típicos de hipoglucemia, pero con una 
concentración de glucosa en plasma medida ≤70 mg / dL (≤3.9 mmol / L). 
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4) Probable hipoglucemia sintomática. 
La hipoglucemia sintomática probable es un evento durante el cual los síntomas típicos de la hipoglucemia no se acompañan 
de una determinación de glucosa en plasma, sino que probablemente se debió a una concentración de glucosa en plasma ≤70 
mg / dL (≤3.9 mmol / L). 
5) Pseudohipoglucemia. 
La pseudohipoglucemia es un evento durante el cual la persona con diabetes informa alguno de los síntomas típicos de 
hipoglucemia con una concentración de glucosa en plasma medida> 70 mg / dL (> 3.9 mmol / L) pero que se aproxima a ese 
nivel. 
El reto de medir la glucosa con precisión. 
Actualmente, hay dos tecnologías disponibles para medir la glucosa en pacientes ambulatorios: la medición capilar con 
medidores de glucosa en el punto de atención (POC) (glucosa en sangre autocontrolada [SMBG]) y la medición intersticial con 
monitores continuos de glucosa (CGM), tanto retrospectivos como reales. 
La Organización Internacional para la Estandarización (ISO) y los estándares de la FDA requieren que la precisión analítica de 
los medidores de POC esté dentro del 20% del valor real en el 95% de las muestras con niveles de glucosa ≥75 mg / dL y ± 15 
mg / dL para muestras con glucosa < 75 mg / dL. A pesar de esta variación permisible relativamente grande, Freckmann et 
al. ( 16) encontraron que solo 15 de 27 metros en el mercado en Europa hace varios años cumplían con los estándares 
analíticos actuales de ± 15 mg / dL en el rango de hipoglucemia, 2 de 27 alcanzaron ± 10 mg / dL, y ninguno fue capaz de medir 
± 5 mg / dL. 
La necesidad de medidores precisos en el rango de <75 mg / dL es esencial en pacientes tratados con insulina, ya sean 
pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados, pero es menos importante en aquellos pacientes ambulatorios que toman 
medicamentos que rara vez causan hipoglucemia. En las unidades de cuidados críticos, donde la precisión de los medidores de 
POC es particularmente crucial, su rendimiento puede verse comprometido por los medicamentos (vasopresores, 
paracetamol), los tratamientos (oxígeno) y los estados clínicos (hipotensión, anemia) ( 17 ). 
Karon et al. ( 18) tradujeron estos errores de medición en posibles errores de dosificación de insulina utilizando modelos de 
simulación y encontraron que si hubiera un error de medición total del 20%, los errores de 1 y 2 pasos en la dosis de insulina 
ocurrirían el 45% y el 6% del tiempo, respectivamente , en un estricto protocolo de control glucémico. Dicha imprecisión puede 
afectar la implementación segura de los protocolos de infusión de insulina en unidades de cuidados críticos y puede explicar en 
parte las altas tasas de hipoglucemia en la mayoría de los ensayos de control glucémico intensivo para pacientes 
hospitalizados. 
Los MCG retrospectivos y en tiempo real representan una tecnología en evolución que ha logrado un progreso considerable en 
la precisión general (punto + índice). Sin embargo, la precisión de los MCG en el rango de hipoglucemia es deficiente, como lo 
demuestra el análisis de cuadrícula de error ( 19 , 20 ). Con los MCG en tiempo real existentes, la precisión se puede lograr en 
solo 60 a 73% de las muestras en el rango de 40 a 80 mg / dL ( 21 , 22 ). Debido a que la precisión de los CGM, como los 
medidores de POC, se ve afectada negativamente por múltiples factores en los pacientes hospitalizados y se calibran con 
medidores de POC afectados por esos mismos factores, los CGM no se recomiendan para el manejo de la glucemia en 
pacientes hospitalizados en este momento ( 17). 
¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados a corto y largo plazo en personas con diabetes? 
La hipoglucemia yatrogénica es más frecuente en pacientes con deficiencia de insulina endógena profunda (diabetes tipo 1 y 
diabetes tipo 2 avanzada) y su incidencia aumenta con la duración de la diabetes ( 23 ). Es causada por el tratamiento con una 
sulfonilurea, glinida o insulina y ocurre aproximadamente dos o tres veces más frecuentemente en la diabetes tipo 1 que en la 
diabetes tipo 2 ( 23 , 24 ). 
Las tasas de eventos de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 1 varían de 115 ( 24) a 320 ( 23 ) por cada 100 
pacientes-año. Se ha demostrado que la hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 ocurre en tasas de 35 ( 24 ) a 70 
( 23).) por cada 100 pacientes-años. Sin embargo, dado que la diabetes tipo 2 es mucho más frecuente que la diabetes tipo 1, 
la mayoría de los episodios de hipoglucemia, incluida la hipoglucemia grave, se producen en personas con diabetes tipo 2 
( 25 ). 
No hay duda de que la hipoglucemia puede ser fatal ( 26 ). Además de los informes de casos de muertes por hipoglucemia en 
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, cuatro informes recientes de tasas de mortalidad en series de pacientes indican que el 
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4% ( 27 ), el 6% ( 28 ), el 7% ( 29 ) y el 10 % ( 30 ) de las muertes de pacientes con diabetes tipo 1 fueron causadas por 
hipoglucemia. Se ha informado una relación temporal entre las concentraciones de glucosa subcutánea extremadamente bajas 
y la muerte en un paciente condiabetes tipo 1 que llevaba un dispositivo CGM y se encontró muerto en la cama ( 31). 
 Aunque la hipoglucemia profunda y prolongada puede causar la muerte cerebral, la mayoría de los episodios de hipoglucemia 
fatal son probablemente el resultado de otros mecanismos, como las arritmias ventriculares ( 26 ). En esta sección, 
consideraremos los efectos de la hipoglucemia en el desarrollo del desconocimiento de la hipoglucemia y cómo la 
hipoglucemia iatrogénica puede afectar los resultados en grupos específicos de pacientes. 
Hipoglucemia inconsciente e insuficiencia autonómica asociada a hipoglucemia 
La hipoglucemia aguda en pacientes con diabetes puede llevar a confusión, pérdida de conciencia, convulsiones e incluso a la 
muerte, pero la forma en que un paciente en particular responde a una caída de la glucosa parece depender de la frecuencia 
con la que el paciente experimenta hipoglucemia. Se ha demostrado que la hipoglucemia recurrente reduce el nivel de glucosa 
que precipita la respuesta contrarreguladora necesaria para restablecer la euglucemia durante un episodio subsiguiente de 
hipoglucemia ( 10 - 12).). 
Como resultado, los pacientes con hipoglucemia frecuente no experimentan los síntomas de la respuesta adrenérgica a una 
caída de la glucosa hasta que la glucosa en la sangre alcanza niveles cada vez más bajos. Para algunas personas, el nivel que 
desencadena la respuesta está por debajo del nivel de glucosa asociado con la neuroglucopenia. 
El primer signo de hipoglucemia en estos pacientes es la confusión, y con frecuencia deben contar con la ayuda de otros para 
reconocer y tratar la glucemia baja. Se dice que estos individuos han desarrollado hipoglucemia inconsciente. 
La contrarregulación defectuosa de la glucosa (el resultado de la pérdida de una disminución en la producción de insulina y un 
aumento en la liberación de glucagón junto con un aumento atenuado en la epinefrina) y el desconocimiento de la 
hipoglucemia (el resultado de un aumento atenuado en la actividad simpático adrenal) son los componentes de la 
hipoglucemia asociada fracaso (HAAF) en pacientes con diabetes. 
HAAF es una forma de insuficiencia simpático adrenal funcional que es causada con mayor frecuencia por la hipoglucemia 
iatrogénica antecedente reciente (25 ) y es al menos en parte reversible al evitar escrupulosamente la hipoglucemia ( 32 - 34 ). 
De hecho, se ha demostrado que el HAAF se mantiene por hipoglucemia iatrogénica recurrente ( 33 , 34 ). El desarrollo de 
HAAF se asocia con un riesgo 25 veces mayor ( 35 ) o mayor ( 36 ) de hipoglucemia grave durante el tratamiento intensivo con 
glucemia. Es importante distinguir el HAAF de la neuropatía autónoma clásica, que puede ocurrir como una forma de 
neuropatía diabética. La activación simpático adrenal deteriorada generalmente se limita a la respuesta a la hipoglucemia, y las 
actividades autónomas en órganos como el corazón, el tracto gastrointestinal y la vejiga parecen no verse afectadas. 
Clínicamente, HAAF se puede ver tanto como adaptativo como inadaptado. Por un lado, los pacientes con desconocimiento de 
la hipoglucemia y la diabetes tipo 1 parecen tener un mejor desempeño en las pruebas de la función cognitiva durante la 
hipoglucemia que los pacientes que pueden detectar la hipoglucemia normalmente ( 37 ). 
Además, el tiempo necesario para la recuperación cognitiva completa después de la restauración de la euglucemia parece ser 
más rápido en los pacientes que no tienen conocimiento de la hipoglucemia que en los pacientes con detección normal de 
hipoglucemia ( 37 ). 
La habituación de HAAF de la respuesta simpático-adrenal al estrés hipoglucémico recurrente en humanos ( 38 ) puede ser 
análoga al fenómeno de habituación de la respuesta hipotalámica-hipofisaria-adrenocortical al estrés de restricción recurrente 
en ratas ( 39).). Las ratas sometidas a hipoglucemia moderada recurrente tuvieron menos muerte de células cerebrales ( 40 ) y 
menos mortalidad ( 41 ) durante o después de una hipoglucemia marcada que las que no fueron sometidas a hipoglucemia 
recurrente. 
Por otro lado, el HAAF es claramente inadaptado, ya que la desregulación defectuosa de la glucosa y el desconocimiento de la 
hipoglucemia aumentan sustancialmente el riesgo de hipoglucemia grave con su morbilidad y mortalidad potencial ( 26 ). Una 
concentración plasmática de glucosa particularmente baja podría desencadenar una descarga simpático adrenal, 
potencialmente fatal. Los episodios de hipoglucemia que amenazan la vida no tienen que ser frecuentes para ser devastadores. 
Impacto de la hipoglucemia en niños con diabetes 
La hipoglucemia es un problema común en los niños con diabetes tipo 1 debido a los desafíos que presenta la administración 
de insulina, los patrones de alimentación variables, la actividad errática y la capacidad limitada de los niños pequeños para 
detectar la hipoglucemia. El bebé, el niño pequeño e incluso el adolescente normalmente exhiben una alimentación 
impredecible (no ingieren todos los alimentos previstos en una comida y consumen refrigerios de forma impredecible entre 
comidas) y tienen períodos prolongados de ayuno durante la noche que aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, a 
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menudo es difícil seleccionar la dosis prandial correcta de insulina. Los requisitos muy bajos de insulina para la dosificación 
basal y en las comidas en el lactante y el niño pequeño con frecuencia requieren el uso de tasas basales minúsculas en la 
terapia de bombeo y la mitad de los incrementos de dosificación unitaria con inyecciones. 
El manejo rara vez requiere el uso de insulina diluida, por ejemplo, 10 unidades por ml. Es posible que los bebés y niños 
pequeños no reconozcan los síntomas de la hipoglucemia y no tengan la capacidad de comunicar efectivamente su 
angustia. Los cuidadores deben ser particularmente conscientes de que los cambios en el comportamiento, como la pérdida 
del genio, pueden ser un signo de hipoglucemia. 
La pubertad está asociada con la resistencia a la insulina, mientras que, al mismo tiempo, las etapas normales de desarrollo de 
la adolescencia pueden llevar a la falta de atención a la diabetes y al aumento del riesgo de hipoglucemia. A medida que los 
niños crecen, a menudo tienen niveles de actividad muy fluctuantes durante el día, lo que los pone en riesgo de 
hipoglucemia. Minimizar el impacto de la hipoglucemia en los niños con diabetes requiere la educación y el compromiso de los 
padres, los pacientes y otros cuidadores en el manejo de la enfermedad ( 42 , 43 ). 
Los pacientes más jóvenes son los más vulnerables a las consecuencias adversas de la hipoglucemia. La maduración continua 
del sistema nervioso central pone a estos niños enmayor riesgo de déficits cognitivos como consecuencia de la hipoglucemia 
( 44 ). Estudios recientes han examinado el impacto de la hipoglucemia en la función cognitiva y la estructura cerebral en niños 
y encontraron que aquellos que experimentan esta complicación antes de los 5 años parecen estar más afectados que aquellos 
que no tienen hipoglucemia hasta más tarde ( 7 ). Se desconoce el impacto a largo plazo de la hipoglucemia en la cognición 
antes de los 5 años. 
Impacto de la hipoglucemia en adultos con diabetes tipo 1 
Los datos de referencia sobre el impacto de la hipoglucemia en adultos con diabetes tipo 1 provienen de Diabetes Control and 
Complications Trial (DCCT) y su estudio de seguimiento, donde la cognición se ha medido sistemáticamente a lo largo del 
tiempo. En esta cohorte, el rendimiento en una batería completa de pruebas neurocognitivas a los 18 años de seguimiento fue 
el mismo en los participantes con y sin antecedentes de hipoglucemia grave ( 28 ). A pesar de estos hallazgos tranquilizadores, 
una investigación reciente con técnicas de imagen avanzadas ha demostrado que los adultos con diabetes tipo 1 parecen 
recurrir a un mayor volumen del cerebro para realizar una tarea de memoria operativa durante la hipoglucemia ( 45).). Estos 
hallazgos sugieren que los adultos con diabetes tipo 1 deben reclutar más regiones para preservar la función cognitiva durante 
la hipoglucemia que los adultos sin la enfermedad. Será necesario trabajar más para comprender el significado de estas 
observaciones sobre la capacidad cognitiva a largo plazo de los adultos con diabetes tipo 1. 
Impacto de la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 
Existe una creciente evidencia de que los pacientes con diabetes tipo 2 podrían ser particularmente vulnerables a los eventos 
adversos asociados con la hipoglucemia. Durante la última década, tres ensayos grandes examinaron el efecto de la reducción 
de la glucosa en los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2: ACCORD (Acción para Controlar el Riesgo 
Cardiovascular en la Diabetes), ADVANCE (Acción en Diabetes y Enfermedades Vasculares: Preterax y Diamicron MR Controlled 
Evaluation) ), y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial). Entre ellos, un total de 24,000 pacientes con alto riesgo cardiovascular 
fueron asignados aleatoriamente a control glucémico intensivo o terapia estándar ( 3 - 5). 
En cada uno de ellos, los sujetos que fueron asignados al azar al brazo intensivo experimentaron más episodios de 
hipoglucemia que los que fueron asignados al azar al brazo de tratamiento estándar. En el ensayo ACCORD, los sujetos que 
fueron asignados aleatoriamente al brazo intensivo también experimentaron un aumento del 20% en la mortalidad, y el 
estudio de control glucémico se detuvo temprano debido a este hallazgo. 
No se observó una relación entre la mortalidad y la asignación al azar al control intensivo de la glucosa en ADVANCE o VADT, 
aunque VADT no tenía suficiente poder para explorar esta relación. Se han ofrecido varias explicaciones para explicar los 
hallazgos de ACCORD, incluidos el azar, un mayor aumento de peso y los efectos específicos de la medicación, pero quizás el 
candidato más convincente fue la hipoglucemia, que fue tres veces mayor en el brazo intensivo de ACCORD ( 4).). 
En opinión del comité de adjudicación ciego asignado para investigar la mortalidad en ACCORD, se consideró que la 
hipoglucemia tiene un papel definido en una sola muerte, un papel probable en tres muertes y un posible papel en 38 muertes 
( 46), que representa un papel en menos del 10% de las muertes registradas en la población del estudio mientras la 
intervención glucémica fue activa. 
Por lo tanto, los investigadores sugieren que la hipoglucemia en el momento de la muerte probablemente no fue responsable 
del aumento de la tasa de mortalidad en el brazo intensivo de ACCORD. Como la glucemia no se midió en el momento de la 
muerte en ninguno de los sujetos de ACCORD, es posible que nunca lo sepamos. Sin embargo, los mecanismos letales 
potenciales que podrían ser provocados por la hipoglucemia podrían causar la mortalidad en el curso del evento 
hipoglucemiante, aumentando la dificultad para establecer la causa y el efecto. 
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Los tres ensayos demostraron claramente que un episodio de hipoglucemia grave se asoció con un mayor riesgo de mortalidad 
posterior. En ACCORD, los que tuvieron uno o más episodios de hipoglucemia severa tuvieron tasas de muerte más altas que 
aquellos sin tales episodios en ambos brazos del estudio (cociente de riesgo 1,41 [IC del 95%: 1,03–1,93]) ( 46 ). Un tercio de 
todas las muertes se debieron a enfermedades cardiovasculares y la hipoglucemia se asoció con una mayor mortalidad 
cardiovascular. 
En VADT, un evento hipoglucémico grave reciente fue el predictor independiente más fuerte de muerte a los 90 días ( 3 ). En 
ADVANCE, donde las tasas de hipoglucemia fueron bajas, se encontró un patrón similar ( 47). Por supuesto, en los análisis post 
hoc no se puede establecer con certeza una relación causal. Es posible que la asociación entre la hipoglucemia y la muerte sea 
simplemente un indicador de la vulnerabilidad a la muerte por cualquier causa. 
También se ha investigado la relación entre la hipoglucemia y la función cognitiva posterior en pacientes con diabetes tipo 
2. En un estudio de gran población, los episodios de hipoglucemia que requirieron hospitalización o una visita al servicio de 
urgencias entre 1980 y 2002 se asociaron con aproximadamente el doble de riesgo de demencia incidente después de 2003 
( 6 ). Sin embargo, dado que la población del estudio no se sometió a pruebas detalladas de la función cognitiva antes de 2003, 
es posible que las personas con demencia incidente tuvieran una disfunción cognitiva leve antes de experimentar el episodio 
(s) de hipoglucemia grave. 
Los análisis del estudio ACCORD han respaldado la posibilidad de que una disfunción cognitiva leve pueda aumentar el riesgo 
de experimentar hipoglucemia grave ( 48).). En el estudio ACCORD MIND (Memoria en la Diabetes), en el que la función 
cognitiva se evaluó longitudinalmente, no se observaron diferencias en la tasa a la que el rendimiento cognitivo disminuyó con 
el tiempo en los sujetos asignados al azar a los grupos de glucosa intensivos en comparación con los grupos de glucosa 
estándar, a pesar del hecho de que Experimentó tres veces más hipoglucemia ( 49 ). La investigación futura deberá abordar 
esta pregunta porque los datos existentes son un tanto contradictorios. 
Impacto de la hipoglucemia en ancianos. 
Los pacientes en los grupos de mayor edad son especialmente vulnerables a la hipoglucemia. Los estudios epidemiológicos 
muestran que la hipoglucemia es la complicación metabólica más frecuente que experimentan los adultos mayores en los EE. 
UU. ( 50 ). Aunque la hipoglucemia severa es común en personas mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2, los pacientes con 
diabetes tipo 2 tienden a tener estadías más prolongadas en el hospital y mayores costos médicos. Los factores predictivos más 
importantes de esta afección son la edad avanzada, la hospitalización reciente y la polifarmacia, como se muestra en un 
estudio de pacientes de Tennessee Medicare ( 51).). 
Las disminuciones relacionadas con la edad en la función renal y la actividad de las enzimas hepáticas pueden interferir con el 
metabolismo de las sulfonilureas y la insulina, potenciandoasí sus efectos hipoglucemiantes. La vulnerabilidad de los ancianos 
a la hipoglucemia grave puede estar parcialmente relacionada con una disminución progresiva relacionada con la edad en la 
función del receptor β-adrenérgico ( 52 ). El deterioro relacionado con la edad en las respuestas hormonales 
contrarreguladoras se ha descrito en pacientes ancianos con diabetes, especialmente con respecto al glucagón y la hormona 
del crecimiento ( 53 ). Los síntomas de neuroglucopenia son más frecuentes ( 54 ). 
Con la duración prolongada de la diabetes tipo 2 como se ve a menudo en el paciente anciano, la respuesta del glucagón a la 
hipoglucemia está prácticamente ausente ( 55). La intensificación del control glucémico en el paciente anciano se asocia con 
una mayor reducción de los umbrales de glucosa en plasma para la liberación de epinefrina y para la aparición de hipoglucemia 
( 56 ). Como resultado, los cambios en el nivel de control glucémico tienen un impacto notable en el riesgo de desarrollar 
hipoglucemia en los ancianos. 
Los adultos mayores con diabetes tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades, 
todas las cuales se pueden exacerbar y, en ocasiones, contribuir a los episodios de hipoglucemia. Los adultos mayores con 
diabetes tienen un riesgo mucho mayor de contraer el síndrome geriátrico, que incluye caídas, incontinencia, fragilidad, 
deterioro cognitivo y síntomas depresivos ( 57 ). La disfunción cognitiva y ejecutiva asociada con el síndrome geriátrico 
interfiere con la capacidad del paciente para realizar las actividades de cuidado personal de manera adecuada y seguir el 
régimen de tratamiento ( 58 ). 
Para minimizar el riesgo de hipoglucemia en los ancianos, la educación cuidadosa sobre los síntomas y el tratamiento de la 
hipoglucemia, con refuerzo regular, es extremadamente importante debido a las brechas reconocidas en la base de 
conocimiento de estas personas ( 59 ). Además, es importante evaluar el estado funcional de los adultos mayores como parte 
de la evaluación clínica general para poder aplicar adecuadamente los objetivos de control glucémico individualizados. Las 
escalas deslizantes de insulina de acción corta arbitrarias, que se utilizan con demasiada frecuencia en los centros de atención 
a largo plazo ( 60), debe evitarse, y debe suspenderse la gliburida a favor de secretagogos de insulina de acción más corta o 
medicamentos que no causan hipoglucemia. La lista de medicamentos prohibidos de Beers publicada recientemente en 2012 
en centros de atención a largo plazo enumera específicamente las escalas de insulina y la gliburida como modalidades de 
tratamiento que deben evitarse ( 61 ). Los regímenes complejos que requieren múltiples puntos de decisión deben 
simplificarse, especialmente en pacientes con estado funcional disminuido. Además, los cuidadores y el personal de los centros 
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de atención a largo plazo deben recibir información sobre las causas y los riesgos de la hipoglucemia y sobre la vigilancia y el 
tratamiento adecuados de esta afección. 
Impacto de la hipoglucemia en pacientes hospitalizados. 
Las personas con diabetes tienen tres veces más probabilidades de ser hospitalizadas que aquellas sin diabetes, y 
aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados (incluidas las personas sin antecedentes de diabetes) tienen 
hiperglucemia ( 62 - 65 ). La hiperglucemia hospitalaria se ha asociado con una estancia hospitalaria prolongada y con 
numerosos resultados adversos, incluida la mortalidad ( 64 , 66 - 68 ). 
El entusiasmo comprensible para minimizar las consecuencias adversas de la hiperglucemia hospitalaria, junto con la 
demostración de que el control glucémico intensivo mejoró los resultados en pacientes de unidades de cuidados intensivos 
(UCI) quirúrgicos ( 69).), llevó a la adopción generalizada del manejo agresivo de la glucosa entre los pacientes de la UCI. Sin 
embargo, estudios posteriores mostraron que una disminución tan agresiva de la glucemia en la UCI no es uniformemente 
beneficiosa, aumenta notablemente el riesgo de hipoglucemia grave y puede asociarse con un aumento de la mortalidad ( 70 -
 74 ). 
La verdadera incidencia y prevalencia de hipoglucemia en pacientes hospitalizados con diabetes no se conocen con 
precisión. En un estudio retrospectivo de 31,970 pacientes ingresados en las salas generales de un centro médico académico 
en 2007, un total de 3,349 pacientes (10.5%) tuvo al menos un episodio de hipoglucemia (≤70 mg / dL) ( 75 ). En otra revisión 
de 5,365 pacientes ingresados en UCI, 102 (1,9%) tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia grave (<40 mg / dL) ( 76 ). 
Los factores de riesgo para la hipoglucemia hospitalaria incluyen edad avanzada, presencia de comorbilidades, diabetes, 
aumento del número de agentes antidiabéticos, control estricto de la glucemia, shock séptico, insuficiencia renal, ventilación 
mecánica y gravedad de la enfermedad ( 75, 76). Con respecto al impacto, un análisis retrospectivo de 4,368 ingresos con 
2,582 pacientes diabéticos ingresados en la sala general indicó que la hipoglucemia grave (≤50 mg / dL) se asoció con un 
aumento de la duración de la estancia y mayores probabilidades de muerte y muerte en el hospital dentro de 1 año de alta 
hospitalaria ( 77 ). 
Impacto de la hipoglucemia durante el embarazo. 
Mantener el control de la glucosa en la sangre durante el embarazo lo más cerca posible de mujeres embarazadas sanas es 
importante para minimizar los efectos negativos en la madre y el feto ( 78 ). Esto es cierto para las mujeres con diabetes 
pregestacional tipo 1 o tipo 2, así como para aquellas con diabetes mellitus gestacional. Los niveles normales de glucosa en la 
sangre durante el embarazo son un 20% más bajos que en las mujeres no embarazadas ( 79 ), lo que dificulta la definición y 
detección de la hipoglucemia. 
Para las mujeres con diabetes tipo 1, la hipoglucemia grave ocurre de 3 a 5 veces más frecuentemente en el primer trimestre y 
a una tasa menor en el tercer trimestre en comparación con la incidencia en el año anterior al embarazo ( 80). 
Los factores de riesgo de hipoglucemia severa en el embarazo incluyen antecedentes de hipoglucemia severa en el año 
anterior, alteración de la conciencia de hipoglucemia, larga duración de la diabetes, baja HbA 1c en el embarazo temprano, 
niveles de glucosa en plasma fluctuantes y uso excesivo de insulina complementaria entre las comidas. 
Sorprendentemente, las náuseas y los vómitos durante el embarazo no parecieron agregar un riesgo significativo. Cuando las 
mujeres embarazadas y las no embarazadas se comparan con la MCG, la hipoglucemia leve (definida por los autores como 
glucosa en sangre <60 mg / dL) es más común en todas las mujeres embarazadas, pero igualmente independientemente de si 
tienen diabetes, ya sea preestacional o gestacional ( 81). 
La hipoglucemia generalmente no tiene riesgo para el feto mientras la madre evite la lesióndurante el episodio. Para las 
mujeres con diabetes preexistente, los requisitos de insulina aumentan durante el embarazo y luego disminuyen de manera 
precipitada en el momento del parto de la placenta, lo que requiere una reducción abrupta de la dosis de insulina para evitar la 
hipoglucemia posterior al parto. La lactancia materna también puede ser un factor de riesgo para la hipoglucemia en mujeres 
con diabetes tratada con insulina ( 82 ). 
Impacto de la hipoglucemia en la calidad de vida y las actividades de la vida diaria 
La hipoglucemia y el miedo a la hipoglucemia tienen un impacto significativo en las medidas de calidad de vida en pacientes 
con diabetes tipo 1 y tipo 2 ( 83 ). La hipoglucemia nocturna en particular puede afectar el sentido de bienestar del día 
siguiente debido a su impacto en la cantidad y calidad del sueño ( 84 ). Se ha encontrado que los pacientes con hipoglucemia 
recurrente tienen trastornos crónicos del estado de ánimo que incluyen depresión y ansiedad ( 85 , 86), aunque es difícil 
establecer la causa y el efecto entre la hipoglucemia y los cambios de humor. Las relaciones interpersonales pueden sufrir 
como resultado de la hipoglucemia en pacientes con diabetes. 
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Las entrevistas en profundidad de un pequeño grupo de adultos jóvenes por lo demás sanos con diabetes tipo 1 revelaron la 
presencia de conflictos interpersonales, incluidos los temores de dependencia y la pérdida de control. Estos adultos también 
informaron dificultades para hablar sobre temas relacionados con la hipoglucemia con otras personas significativas ( 87 ). Esta 
dificultad puede extenderse a su vida laboral, donde la hipoglucemia se ha relacionado con la reducción de la productividad 
( 88 ). 
La hipoglucemia también afecta la capacidad de conducir un automóvil ( 89 - 91), y muchas jurisdicciones requieren 
documentación de que no se está produciendo una hipoglucemia grave antes de que las personas con diabetes puedan tener 
una licencia para operar un vehículo motorizado ( 92 ). Sin embargo, la falta de conocimiento de la hipoglucemia no se ha 
asociado sistemáticamente con un mayor riesgo de colisiones de automóviles ( 92 - 95 ). 
¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los objetivos de tratamiento para pacientes con diabetes? 
El objetivo glucémico establecido para cualquier paciente dado debe depender de la edad del paciente, la esperanza de vida, 
las comorbilidades, las preferencias y una evaluación de cómo la hipoglucemia puede afectar su vida. 
Este enfoque centrado en el paciente requiere que los médicos dediquen tiempo a desarrollar un plan de tratamiento 
individualizado con cada paciente. Para los niños muy pequeños, los riesgos de una hipoglucemia grave en el desarrollo del 
cerebro pueden requerir una estrategia que intente evitar la hipoglucemia a toda costa. 
Para adultos sanos con diabetes, un objetivo glucémico razonable podría ser el más bajo de HbA 1ceso no causa hipoglucemia 
grave, preserva la conciencia de hipoglucemia y da como resultado un número aceptable de episodios documentados de 
hipoglucemia sintomática. 
Con las terapias actuales, una estrategia que evita completamente la hipoglucemia puede no ser posible en pacientes con 
diabetes tipo 1 que se esfuerzan por minimizar los riesgos de desarrollar las complicaciones microvasculares de la 
enfermedad. Sin embargo, los objetivos glucémicos pueden ser razonablemente relajados en pacientes con diabetes tipo 1 de 
larga evolución y complicaciones avanzadas o en aquellos que no presentan complicaciones pero tienen una esperanza de vida 
limitada debido a otro proceso de enfermedad. En tales pacientes, el objetivo glucémico podría ser alcanzar niveles de glucosa 
suficientemente bajos para prevenir los síntomas de la hiperglucemia. 
Para los pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de hipoglucemia depende de los medicamentos utilizados ( 96 ). 
Al inicio del curso de la enfermedad, la mayoría de los pacientes son tratados con cambios en el estilo de vida y con 
metformina, ninguno de los cuales causa hipoglucemia. Por lo tanto, una HbA 1c de <7% es apropiada para muchos pacientes 
con diabetes tipo 2 de reciente aparición. 
A medida que avanza la enfermedad, es probable que se agreguen medicamentos que aumentan el riesgo de 
hipoglucemia. Esto, más la presencia de complicaciones o comorbilidades que limitan la esperanza de vida, significa que los 
objetivos glucémicos deben ser menos agresivos. 
Si bien los beneficios de lograr una HbA 1cde <7% puede continuar siendo recomendada para pacientes con diabetes tipo 2 con 
riesgo de complicaciones microvasculares y con una esperanza de vida suficiente, pueden ser apropiados objetivos menos 
agresivos en aquellos con enfermedad cardiovascular conocida, comorbilidades extensas o esperanza de vida limitada. 
Las personas mayores con desequilibrio de la marcha y fragilidad pueden experimentar una lesión que les cambie la vida si se 
caen durante un episodio de hipoglucemia, por lo que es de suma importancia evitar la hipoglucemia en estos pacientes. Los 
pacientes con disfunción cognitiva pueden tener dificultades para adherirse a una estrategia de tratamiento complicada 
diseñada para lograr una HbA 1c baja ( 48 ). Dichos pacientes se beneficiarán de una simplificación de la estrategia de 
tratamiento con el objetivo de prevenir la hipoglucemia tanto como sea posible. Además, los beneficios de la terapia glucémica 
agresiva en los afectados no están claros. 
¿Qué estrategias se conocen para prevenir la hipoglucemia y cuáles son las recomendaciones clínicas para las personas con 
riesgo de hipoglucemia? 
La hipoglucemia recurrente aumenta el riesgo de hipoglucemia grave y el desarrollo del desconocimiento de la hipoglucemia y 
HAAF. Los enfoques efectivos que se sabe que disminuyen el riesgo de hipoglucemia iatrogénica incluyen la educación del 
paciente, las modificaciones en la dieta y el ejercicio, el ajuste de la medicación, el control cuidadoso de la glucosa por parte 
del paciente y la vigilancia concienzuda por parte del médico. 
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Educación del paciente 
Existe una investigación limitada relacionada con la influencia de la educación para el autocontrol sobre la incidenciao la 
prevención de la hipoglucemia. Sin embargo, existe evidencia clara de que la educación diabética mejora los resultados del 
paciente ( 97 - 99). Como parte del plan educativo, el individuo con diabetes y sus compañeros domésticos deben reconocer 
los síntomas de la hipoglucemia y poder tratar un episodio de hipoglucemia de manera adecuada con carbohidratos orales o 
glucagón. 
La hipoglucemia, incluidos sus factores de riesgo y la remediación, debe discutirse de manera rutinaria con los pacientes que 
reciben tratamiento con insulina o medicamentos con sulfonilurea / glinida, especialmente aquellos con antecedentes de 
hipoglucemia recurrente o conciencia alterada de hipoglucemia. Además, los pacientes deben entender cómo funcionan sus 
medicamentos para minimizar el riesgo de hipoglucemia. Se debe tener cuidado de educar a los pacientes sobre la 
farmacocinética típica de estos medicamentos. Al evaluar el informe de un paciente de hipoglucemia, es importante adoptar 
enfoques de entrevista que guíen al paciente a una correcta identificación de los factores precipitantes de los episodios de 
hipoglucemia. Una revisión heurística de los factores probables (comida omitida o inadecuada, esfuerzo inusual, ingestión de 
alcohol, contratiempos de dosificación de insulina, etc.) en el período anterior al evento puede profundizar la apreciación del 
paciente de los factores conductuales que predisponen a la hipoglucemia. 
Existe evidencia convincente de que los programas formales de capacitación que enseñan a los pacientes a reemplazar la 
insulina "fisiológicamente" al administrar dosis de dosis de fondo y de hora de comida / corrección de la insulina pueden 
reducir el riesgo de hipoglucemia grave. Los programas de tratamiento y entrenamiento con insulina desarrollados por 
Mühlhauser y Berger ( 100 ) informaron un mejor control glucémico comparable con el DCCT al tiempo que reducían las tasas 
de hipoglucemia grave ( 101 , 102 ). Estos programas se han implementado con éxito en otros entornos ( 103 , 104 ) con 
reducciones comparables en el riesgo de hipoglucemia ( 105).). Los pacientes con hipoglucemia frecuente también pueden 
beneficiarse de la inscripción en un programa de capacitación sobre concienciación de la glucosa en sangre. En un programa de 
este tipo, los pacientes y sus familiares están capacitados para reconocer señales sutiles e indicadores neuroglucopénicos 
tempranos de hipoglucemia en evolución y responder a ellos antes de que ocurra una hipoglucemia incapacitante ( 106 , 107 ). 
Intervención dietética 
Los pacientes con diabetes deben reconocer qué alimentos contienen carbohidratos y entender cómo los carbohidratos en su 
dieta afectan la glucosa en la sangre. Para evitar la hipoglucemia, se debe alentar a los pacientes con secretagogos de acción 
prolongada y regímenes fijos de insulina a seguir un plan de alimentación predecible. 
Los pacientes con regímenes de insulina más flexibles deben saber que las inyecciones de insulina prandial se deben acoplar a 
los horarios de las comidas. Los patrones disociados de inyección de insulina y de comidas conducen a amplias fluctuaciones en 
los niveles de glucosa en plasma. Los pacientes que toman cualquier medicamento inductor de hipoglucemia también deben 
recibir instrucciones de llevar carbohidratos con ellos en todo momento para tratar la hipoglucemia. 
El mejor refrigerio a la hora de acostarse para prevenir la hipoglucemia durante la noche en pacientes con diabetes tipo 1 se ha 
investigado sin un consenso claro ( 108 - 112 ). Estos informes contradictorios sugieren que la administración de bocadillos a la 
hora de acostarse debe ser individualizada y formar parte de una estrategia integral (dieta equilibrada, educación del paciente, 
regímenes farmacológicos optimizados y asesoramiento sobre actividad física) para la prevención de la hipoglucemia nocturna. 
Manejo del ejercicio 
La actividad física aumenta la utilización de la glucosa, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia. Los factores de riesgo para la 
hipoglucemia por esfuerzo incluyen la duración prolongada del ejercicio, la intensidad del ejercicio no acostumbrado y el 
suministro inadecuado de energía en relación con la insulinemia ambiental ( 113 , 114). 
La hipoglucemia postexcional puede prevenirse o minimizarse mediante un control cuidadoso de la glucosa antes y después del 
ejercicio y tomando las medidas preventivas apropiadas. Los bocadillos antes del ejercicio deben ingerirse si los valores de 
glucosa en la sangre indican niveles de glucosa en descenso. Los pacientes con diabetes deben llevar carbohidratos fácilmente 
absorbibles al embarcarse en el ejercicio, incluido el trabajo de la casa o el jardín esporádico. 
Debido a la cinética de la insulina de acción rápida y de acción intermedia, puede ser prudente ajustar empíricamente las dosis 
de insulina en los días de ejercicio planificado, especialmente en pacientes con diabetes bien controlada con antecedentes de 
hipoglucemia relacionada con el ejercicio. 
Ajuste de medicación 
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Los episodios de hipoglucemia que no se explican fácilmente por factores convencionales (comidas salteadas o irregulares, 
ejercicio no acostumbrado, ingesta de alcohol, etc.) pueden deberse a dosis excesivas de medicamentos utilizados para tratar 
la diabetes. Una revisión exhaustiva de los patrones de glucosa en la sangre puede sugerir períodos vulnerables del día que 
requieren ajustes al régimen actual de antidiabéticos. Dichos ajustes pueden incluir la sustitución de insulina de acción rápida 
(lispro, aspart, glulisina) por insulina regular, o insulina glargina basal o detemir para NPH, para disminuir el riesgo de 
hipoglucemia. La infusión subcutánea continua de insulina ofrece una gran flexibilidad para ajustar las dosis y el patrón de 
administración de la insulina para contrarrestar la hipoglucemia iatrogénica ( 115). Para los pacientes con diabetes tipo 2, las 
sulfonilureas son los agentes orales que presentan el mayor riesgo de hipoglucemia iatrogénica y la sustitución con otras clases 
de agentes orales o incluso análogos del péptido 1 similar al glucagón deben considerarse en el caso de hipoglucemia 
problemática ( 96 ). Curiosamente, el trasplante exitoso de células de los islotes pancreáticos aislados o pancreáticos aislados 
en pacientes con diabetes tipo 1 ( 116 - 118 ) produce mejoras notables en el control glucémico y casi la abolición de la 
hipoglucemia iatrogénica. 
Los pacientes que desarrollan falta de conciencia de hipoglucemia lo hacen debido a una hipoglucemia frecuente y 
recurrente. Para evitar una hipoglucemia tan frecuente, es necesario realizar ajustes en el régimen de tratamiento que eviten 
escrupulosamente la hipoglucemia ( Tabla 1 ). En estudios publicados, esto ha requerido un contacto frecuente (casi diario) 
entre el médico y el paciente, y ajustes en la ingesta calórica y el régimen de insulina según los valores de glucosa en sangre 
( 10 , 119 , 120 ). Con este enfoque, la restauración de los síntomas autonómicos de hipoglucemia se produjo dentro de las 2 
semanas, y la reversión completa de la hipoglucemia se logró a los 3 meses. En algunos informes, pero noen todos, la 
recuperación de los síntomas se acompaña de una mejoría en la secreción de epinefrina ( 32, 33 , 120 , 121 ). El retorno de la 
conciencia de los síntomas hipoglucémicos se asoció con un aumento moderado (∼0,5%) en los valores de HbA lc ( 33 ), pero 
otros no informaron pérdida del control glucémico ( 32 , 34 ). 
 
tabla 1 Enfoque para restablecer el reconocimiento de hipoglucemia en pacientes con HAAF 
Monitoreo de glucosa 
El monitoreo de la glucosa es esencial en el manejo de pacientes con riesgo de hipoglucemia. Los pacientes tratados con 
insulina, sulfonilureas o glinidas deben controlar su glucosa en sangre siempre que desarrollen los síntomas de hipoglucemia 
para confirmar que deben ingerir carbohidratos para tratar los síntomas y recopilar información que el médico puede utilizar 
para ajustar el régimen terapéutico a Evitar futuras hipoglucemias. Los pacientes en tratamiento con insulina en bolo basal 
deben controlar su glucosa en sangre antes de cada comida y calcular este valor en el cálculo de la dosis de insulina de acción 
rápida que se tomará en ese momento. Tal cuidado en la dosificación probablemente reducirá el riesgo de hipoglucemia. 
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Los avances tecnológicos recientes han proporcionado a los pacientes nuevas herramientas para el monitoreo de la glucosa. La 
CGM en tiempo real, en virtud de su capacidad para mostrar la dirección y la tasa de cambio, proporciona información útil para 
el usuario que conduce a medidas proactivas para evitar la hipoglucemia, por ejemplo, cuándo pensar en comer un refrigerio o 
suspender la administración de insulina en una bomba. Las alarmas audibles y / o vibratorias de la MCG pueden ser 
particularmente útiles para evitar la hipoglucemia grave en la noche y restaurar la conciencia de hipoglucemia. Con las alarmas 
de bajo nivel de glucosa establecidas en 108 mg / dL, el uso de CGM en tiempo real durante 4 semanas restauró la respuesta 
de epinefrina y mejoró los síntomas adrenérgicos durante una pinza hipoglucémica hiperinsulinémica en un pequeño grupo de 
adolescentes con diabetes tipo 1 y falta de atención hipoglucémica ( 122 ) . 
El páncreas artificial, que combina una CGM con una bomba de insulina a través de sofisticados algoritmos predictivos, 
promete eliminar por completo la hipoglucemia. Varios grupos de colaboración internacional están trabajando en varios 
enfoques para el páncreas artificial. El primer paso en esta dirección es la bomba de suspensión de bajo contenido de glucosa 
que está disponible en Europa y actualmente en ensayos clínicos en los EE. UU. Este dispositivo interrumpe el suministro de 
insulina hasta 2 h una vez que la concentración de glucosa intersticial alcanza un umbral predeterminado y reduce la duración 
de hipoglucemia nocturna ( 123 ). 
Vigilancia clinica 
Los médicos y educadores deben evaluar el riesgo de hipoglucemia en cada visita a pacientes tratados con insulina y 
secretagogos de insulina. Una forma eficiente de comenzar esta evaluación podría ser que el paciente complete el cuestionario 
que se muestra en la Tabla 2 mientras está en la sala de espera. La revisión del cuestionario completado ayudará al médico a 
conocer la frecuencia con la que el paciente experimenta hipoglucemia sintomática y asintomática, garantizará que el paciente 
esté consciente de cómo tratar la hipoglucemia de manera adecuada y recordará a ambas partes los riesgos asociados con la 
conducción al mismo tiempo que la hipoglucemia. Para garantizar que la hipoglucemia se haya abordado adecuadamente 
durante una visita, es posible que los proveedores deseen utilizar la Lista de verificación para proveedores de hipoglucemia 
( Tabla 3 ). 
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-122
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-123
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#T2
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#T3
 
Tabla 2. Cuestionario para pacientes con hipoglucemia 
 
 
Tabla 3. Lista de verificación del proveedor de hipoglucemia 
Una revisión cuidadosa del registro de glucosa recolectado por el paciente también debe realizarse en cada visita. Debe 
anotarse la fecha, la hora aproximada y las circunstancias que rodean los episodios recientes de hipoglucemia, junto con 
información sobre el conocimiento de los síntomas de advertencia de la hipoglucemia. Un historial confiable de respuestas 
autonómicas alteradas (temblores, sudoración, palpitaciones y hambre) durante la hipoglucemia puede ser el enfoque más 
práctico para diagnosticar la hipoglucemia sin ser consciente de ello. Si los síntomas están ausentes o si ocurren episodios 
frecuentes de hipoglucemia recurrente dentro de horas o días entre sí, es probable que el paciente tenga HAAF. Otras pistas 
históricas, como experimentar más de un episodio de hipoglucemia grave que requirió la asistencia de otro durante el año 
anterior o un informe familiar de que están reconociendo episodios más frecuentes de hipoglucemia, también pueden 
proporcionar pistas de que el paciente no ha tomado conciencia de la hipoglucemia. Un historial autoinformado de pérdida o 
pérdida de la percepción de los síntomas autonómicos durante la hipoglucemia se correlaciona fuertemente con la 
confirmación de laboratorio de la falta de atención de la hipoglucemia (33 , 121 , 124 , 125 ). 
¿Cuáles son las brechas de conocimiento actuales en nuestra comprensión de la hipoglucemia y qué investigación es necesaria 
para llenar estas brechas? 
Desde la publicación del informe anterior del Grupo de trabajo sobre hipoglucemia en 2005 ( 1), se ha aprendido mucho sobre 
el impacto de la hipoglucemia en los resultados de los pacientes. Sin embargo, la hipoglucemia continúa causando una 
considerable morbilidad e incluso mortalidad en pacientes con diabetes. Si los pacientes se benefician de la reducción de las 
complicaciones microvasculares que se deriva del logro de niveles de glucemia casi normales, será necesario realizar 
investigaciones adicionales para evitar que experimenten hipoglucemia y HAAF. Primero, se deben desarrollar nuevos métodos 
de vigilancia que proporcionen formas consistentes de informar la hipoglucemia para que el impacto de cualquier intervención 
para prevenir y tratar la hipoglucemia se pueda evaluar completamente. La mayor atención debe centrarse en comprender 
qué pacientes tienen mayor riesgo de hipoglucemia y en desarrollar nuevas estrategias educativas que reduzcan efectivamente 
la cantidad de episodios que experimentan los pacientes en riesgo. Se deben desarrollar nuevas terapias que no causen 
hipoglucemia, incluido un páncreas artificial, tanto para la diabetes tipo 1 como para la diabetes tipo 2. Las tecnologías 
utilizadas para controlar la glucosa en sangre deben ser más precisas, más confiables, más fáciles de usar y menos costosas. Los 
mecanismos que hacen que los pacientes sean incapaces de aumentar la secreción de glucagón en respuesta a la hipoglucemia 
y que son responsables del desarrollo de HAAF deben identificarse para que se puedan desarrollar estrategias para garantizar 
que los pacientes siempre experimenten signos deadvertencia tempranos de neuroglucopenia inminente. El impacto de la 
hipoglucemia en los resultados a corto plazo, como la mortalidad y los resultados a largo plazo, como la disfunción cognitiva, 
debe definirse mejor, y los mecanismos para estas asociaciones deben entenderse. 
Expresiones de gratitud 
La reunión del grupo de trabajo fue apoyada por subvenciones educativas a la Asociación Americana de Diabetes de Lilly USA, 
LLC y Novo Nordisk y el patrocinio a la Asociación Americana de Diabetes de Sanofi. Los patrocinadores no tuvieron ninguna 
participación en el desarrollo o contenido del informe. No se informaron otros posibles conflictos de intereses relevantes para 
este artículo. 
Los miembros del grupo de trabajo agradecen a Stephanie Kutler y Meredith Dyer de The Endocrine Society y a Sue Kirkman, 
MD, de la American Diabetes Association por el apoyo del personal. 
Notas al pie 
 Este informe fue revisado y aprobado por el Comité de Práctica Profesional de la Asociación Americana de Diabetes en octubre 
de 2012 y aprobado por el Comité Ejecutivo de la Junta Directiva en noviembre de 2012 y fue revisado y aprobado por el 
Comité Central de Asuntos Clínicos de la Sociedad Endocrina en octubre de 2012 y por el Consejo en noviembre de 2012. 
 Este artículo ha sido publicado en el Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism . 
 Un conjunto de diapositivas que resume este artículo está disponible en línea. 
 © 2013 por la American Diabetes Association y The Endocrine Society. 
Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y no lucrativo, y el 
trabajo no se modifique. Consulte http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/para obtener más información. 
Referencias Ver en sitio 
 
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-33
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-121
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-124
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-125
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384#ref-1
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/
http://care.diabetesjournals.org/content/36/5/1384.article-info