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DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Para los efectos de los artículos 13, 162, 163 fracción I, 164 fracción I, y demás relativos de la Ley Federal del Derecho de Autor, se hace contar que esta OBRA cuyas especificaciones aparecen a continuación, ha quedado inscrita en el Registro Público del Derecho de Autor con los siguientes datos: Título: Protocolos de Atención integral - Diabetes mellitus tipo 2 prevención, diagnóstico y tratamiento Número de registro: 03-2022-011011485800-01 Titular: Instituto Mexicano del Seguro Social (con fundamento en el Artículo 83 de la L.F.D.A. en relación al Artículo 46 del R.L.F.D.A.) Fecha: 12 de enero de 2022 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Historia natural de la diabetes DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Tabla de contenido Introducción ..................................................................................................................................................................... 1 Objetivos ............................................................................................................................................................................ 3 Indicadores ....................................................................................................................................................................... 4 Nivel de exigencia e iconografía ......................................................................................................................... 6 1. Promoción y prevención…………………………………………………………………………………………………………………….8 1.1. Equipo multidisciplinario en primer nivel de atención…………………………………………………………8 1.2. Asistente Médica…………………………………………………………………………………………………………………………………..9 1.3. Medicina Familiar………………………………………………………………………………………………………………………………..10 1.4. Enfermería……………………………………………………………………………………………………………………………………………..14 1.5. Estomatología.………………………………………………………………………………………………………………………………………18 1.6. Nutrición.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………19 2. Detección o tamizaje y diagnóstico.…………………………………..……………………………………………………..20 2.1. Enfermería..………………………….…………………………………………………………………………………………………………..……20 2.2. Asistente Médica……………………………………….……………………………………………………………………………………….23 2.3. Medicina Familiar y Medicina Interna….……………………………………………………………………………………23 2.4. Factores de riesgo para intensificación del tratamiento de Prediabetes…….……………26 3. Metas terapéuticas………………………………………………………………………………………………………………….………….28 3.1 Medicina Familiar y Medicina Interna……………………………………………………………………………….………..28 4. Tratamiento no farmacológico…………………………………………………………………………………………….……….31 4.1 Equipo Multidisciplinario de los 3 niveles de atención………………………………………………….……..31 4.2 Estrategias de nutrición Primer y Segundo Nivel…………….…………………………………………………..32 4.3 Estrategias de Trabajo Social…………………………………………………………………………………………………………37 4.4 Estrategias de activación física. Equipo multidisciplinario………………………………………………38 4.5 Estrategias para mejorar salud mental…………………………………………………………………………………….39 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 5. Tratamiento farmacológico………………………………………………………………………………………………………..…40 5.1. Medicina Familiar/ Medicina Interna / Endocrinología……………………………………………………..40 5.2. Tratamiento farmacológico con insulina………………………………………………………………………………..46 5.3. Tratamiento farmacológico integral del paciente……………………………………………………………….51 6. Seguimiento………………………………………………………………………………………………………………………………………..…53 6.1 Seguimiento en Medicina Familiar……………………………………………………………………………………………..53 6.2 Intensificación del tratamiento con base a la estratificación de factores de riesgo…………………………………………………………………………………………………………………………………………………55 6.3 Nutrición Primer y Segundo Nivel………………………………………………………………………………………………56 6.4 Seguimiento Trabajo Social…………………………………………………………………………………………………………..58 6.5 Criterios de Referencia…………………………………………………………………………………………………………………….60 Algoritmos…………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….61 A1. Atención inicial en Diabetes por Enfermería …..…………………………….…………….…………………………61 A2. Seguimiento de Enfermería de pacientes con prediabetes …..…………....…………………….62 A3. Atención de Diabetes por Medicina Familiar…..………………………………………………….…………………63 A4. Manejo integral por el equipo multidisciplinario…..…………………………………………………….………64 A4B. Tratamiento no farmacológico en pacientes con prediabetes y diabetes………………………………………………………………………………………………………..………………..……………65 A5. Tratamiento farmacológico inicial…..………………………………………………………..……………………………….66 A6. Terapia Dual. Agregar a Metformina segundo farmaco…..……………………………………………...67 A7. Tratamiento para paciente frágil o con riesgo elevado de hipoglucemia o con Enfermedad renal crónica (ERC)….…………………..………..……………………68 A8. Tratamiento con insulina….………………….………………..……………………………………..…………….…………………69 A9. Tratamiento intensivo con insulina…..………………...…………………………………..…………………………..……70 A10. Prescripción Social (Referencia al PASS)….………………….………………………………………………………....71 Cuadros ............................................................................................................................................................................72 C1. Factores de riesgo modificables y no modificables para Diabetes………………………………..72 C2. Cuestionario Evaluación de Riesgo DM2- CHKT en línea………………………………………………….73 C3. Actividades en sesiones de enfermería para DM2.………………………………………………………………74 C4. Tamizaje para prevención de complicaciones por diabetes mellitus a realizar por Medicina Familiar...……………………………………………………………………………………………………………………75 C5. Estimación de Tasa de Filtrado Glomerular en adultos……………………………………………………..76 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 C6. Estadificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)………………………………………………………76 C7. Criterios de FRAIL para el fenotipo de fragilidad..………………………………………………………………..77 C8a. Metas Terapéuticas Generales en el paciente con DM 2………………………………………………..77 C8b. Metas de control en pacientes con condiciones especiales DM2………………………………77 C9. Metas terapéuticas para disminuir el riesgo cardiovascular…………………………………………..78 C10. Distribución de macronutrientes de acuerdo al patrón de alimentación………………………………………………………………………………………………………………………………………79 C11. Cálculo del Gasto Energético Basal (GEB)………………………………………………………………………………79 C12. Cantidad de carbohidratos por tiempo de comida…………………………………………………………..80 C13. Unidades de insulina recomendadas…………………………..………………………………………….……………….81 C14. Selección de tratamiento antihiperglucémico de acuerdo al paciente y fármacos………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..82 C15. Intervenciones ofertadas - (PASS)..……………..…………………………………………………………………………….84 Glosario de Términos ............................................................................................................................................... 85 Abreviaturas .................................................................................................................................................................. 86 Bibliografía ..................................................................................................................................................................... 87 Directorio ........................................................................................................................................................................ 90 Equipo técnico ............................................................................................................................................................ 92 1 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Introducción La diabetes representa una delas diez enfermedades crónicas no transmisibles que constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Según estimaciones, se prevé que para el año 2040 existirán 642 millones de personas con diabetes, es decir, 6 veces más que el número de personas reportadas en 1980 (108 millones) y 1.5 veces más que en 2014 (422 millones) (IDF, 2017; OMS, 2016). De acuerdo con el informe bianual Health at a Glance 2017, México duplica al resto de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en la prevalencia de diabetes en adultos de 20 a 79 años, en la que el promedio de los países miembros es del 7% y de 16% la reportada para el país (OCDE, 2017). En este contexto, la diabetes en México es la segunda causa de muerte -solo por debajo de las enfermedades cardiovasculares que, con frecuencia, también se asocian a diabetes, ocasionando 105 muertes al día y 38,445 muertes al año. Si bien en el panorama nacional la diabetes en 2010 fue la quinta causa de años de vida perdidos por muerte prematura (AVISA) en los hombres y la primera causa en las mujeres (Lozano et al, 2013); la diabetes también es la primera causa de AVISA y de años vividos con discapacidad (AVD) en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representando el 13% del total de AVISA perdidos en la población derechohabiente. Además, es también la primera causa de pensión por invalidez y genera un gasto anual por paciente de $16,160 pesos (González León M, 2015). Actualmente, existen 4.2 millones de derechohabientes del IMSS que viven con esta enfermedad y se realizan 348 detecciones al día, 15 nuevos casos cada hora aproximadamente, contabilizando más de 115 mil detecciones de nuevos casos al año. La atención por esta enfermedad representó el 64% de los motivos de consulta en el IMSS en un año. Durante 2017, se otorgaron 14.5 millones de consultas para atender a derechohabientes con diabetes en las Unidades de Medicina Familiar y casi 600 mil en hospitales de especialidad para atender complicaciones y diversas secuelas de la enfermedad, tales como ceguera, insuficiencia renal, infarto del miocardio, enfermedad cerebro vascular y la amputación de extremidades inferiores, entre otras. En el informe Carga de las Enfermedades en el IMSS 2015, se reportó que la mayor prevalencia de diabetes se encuentra entre los 60 y 79 años de edad (González León M, 2018); y que del total de los adultos que reportaron un diagnóstico médico previo de diabetes, el 88% reciben tratamiento aún cuando el uso de insulina, sola o combinada con pastillas, aumentó de 7 a 11%, y de 7 a 9%, respectivamente. El mismo informe también señaló que en solo 2 de cada 10 adultos con diabetes les fue realizada una revisión de pies en el último año. Como en otras enfermedades crónicas, esta enfermedad es causada principalmente por un conjunto de factores de riesgo entre los que destacan un régimen alimentario poco saludable, la inactividad física y obesidad, y el consumo nocivo de alcohol y tabaco, 2 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 constituyendo un complejo problema de salud pública y un reto para el Sistema Nacional de Salud (Secretaría de Salud, 2014). Si bien cerca del 46% de los adultos con diabetes no realiza alguna medida preventiva para retrasar o evitar complicaciones (ENSANUT MC, 2016) y las complicaciones reportadas por diabetes son múltiples, el impacto benéfico de un tratamiento adecuado como la dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el consumo de tabaco retrasan su aparición (OMS, 2017). En un esfuerzo de fortalecer el proceso de atención integral a este importante problema de salud pública, el IMSS ha diseñado el presente protocolo de atención con el propósito de establecer líneas de acción que permitan homologar las actividades sustantivas que se deben llevar a cabo por el equipo multidisciplinario de salud en los diferentes niveles de atención, promoviendo estilos de vida saludables, estableciendo diagnósticos oportunos, otorgando atención y tratamientos adecuados e intensificados, mejorando la evaluación y seguimiento de los pacientes afectados por esta enfermedad, previniendo las complicaciones, y brindando, en lo general, una atención integral y de calidad para el beneficio de nuestros derechohabientes. 3 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Objetivos Objetivo general: Establecer pautas de actuación del personal de salud de los distintos niveles de atención para homologar las acciones y actividades referentes a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, basadas en la mejor evidencia disponible y recomendaciones de expertos, desde un enfoque multidisciplinario e integral. Objetivos específicos: 1. Integrar las intervenciones del equipo multidisciplinario de salud para mejorar la calidad de la atención asegurando la continuidad de la atención en los tres niveles. 2. Impulsar y ejecutar en todo momento las acciones de promoción de la salud y prevención instrumentadas por el equipo multidisciplinario durante el proceso de atención. 3. Fortalecer las acciones del proceso de tamizaje y evaluación de factores de riesgo, con el objetivo de identificar nuevos casos de manera temprana e incidir positivamente en la adopción de estilos de vida saludable en la población adulta con y sin el padecimiento. 4. Homologar la mejor estrategia para el diagnóstico con el fin de utilizar de manera eficiente los recursos disponibles. 5. Determinar el tratamiento farmacológico apropiado de acuerdo al perfil de eficacia y seguridad de los medicamentos disponibles en los tres niveles de atención, con el fin de incrementar el control de pacientes diabéticos y en el largo plazo, contribuir a la disminución de la carga de enfermedad. 6. Reducir la inercia terapéutica a través de la intensificación del tratamiento con base en las metas de control, con la finalidad de retrasar la aparición de complicaciones. 7. Identificar, y en su caso, referir de forma oportuna al siguiente nivel de atención a pacientes con mala respuesta al tratamiento y/o complicaciones derivadas de esta enfermedad. 4 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Indicadores Nombre del indicador 1. Logro de meta de derechohabientes de 20 y más años de edad capacitados en Estrategias Educativas de Promoción de la Salud PrevenIMSS. 2. Cobertura del PASS en población derechohabiente de ambos sexos a partir de los 6 años de edad. 3. Porcentaje de pacientes sospechosos de prediabetes (UP 166) y diabetes (UP 14) con resultado inicial de glucosa plasmática de ayuno. 4. Porcentaje de pacientes sospechosos de prediabetes y diabetes que acudieron con el Médico Familiar para diagnóstico definitivo (confirmación o descarte). 5. Índice de confirmación de pacientes sospechosos de Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más. 6. Tasa de incidencia de diabetes mellitus tipo 2. 7. Porcentaje de variación de la prevalencia de DM en DH mayores de 20 años. 8. Cobertura de tratamiento farmacológico en derechohabientes con prediabetes y obesidad. 9. Porcentaje de DH con DM2 con prescripción de Insulina. 10. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes 2 a quienes se les realizó detección de retinopatía con cámara de retina no midriática en el último año. 11. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes 2 sin nefropatía con valoración del daño renal. 12. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes a los que el Médico Familiar les revisó los pies. 13. Porcentaje de pacientes con Diabetes mellitus de 20 años y más, en control adecuado de glucemia en ayuno (glucosa en ayuno, punto de corte 70-130 mg/dL). 14. Porcentaje de pacientes diabéticos de 20 años y más, concifras de tensión arterial en control. 15. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes a quienes se les realizó examen general de orina en el último año. 16. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes tipo 2 atendidos por Nutrición. 17. Porcentaje de derechohabientes que viven con diabetes tipo 2 con cuatro o más atenciones por nutrición. 18. Porcentaje de pacientes que viven con Diabetes mellitus de 20 años y más en control glucémico adecuado. 19. Tasa de hospitalizaciones evitables por Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más. 20. Índice de amputación debida a complicación por Diabetes mellitus en pacientes de 20 años y más. 21. Tasa de incidencia de Invalidez por Diabetes mellitus y sus complicaciones por cada 100,000 trabajadores asegurados, según Unidad Médica de adscripción del trabajador. 22. Disminución de la mortalidad por Diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 años y más. 5 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Decálogo de bioética El presente Protocolo de Atención Integral, además de ser una guía de atención clínica, pretende que todas las acciones del personal de salud, se apeguen al Decálogo para la atención apegado a la bioética. 1. Reconocer al individuo, la familia y la comunidad como centro del proceso de atención. 2. Respetar los valores, creencias y la autonomía de la persona en la toma de decisiones en salud. 3. Proteger la dignidad y seguridad de las personas, en particular de aquéllas en situación de vulnerabilidad. 4. Promover el autocuidado de la salud en los individuos y la corresponsabilidad de la comunidad en un ambiente de solidaridad. 5. Propiciar la comunicación efectiva basada en la confianza entre paciente, familia y equipo de salud. 6. Garantizar la confidencialidad y el trato adecuado de la información del paciente. 7. Aplicar y actualizar los conocimientos científicos técnicos y humanísticos con enfoque multidisciplinario. 8. Fomentar el uso racional de los recursos y la oportuna referencia entre niveles de atención. 9. Ofrecer una atención equitativa a los usuarios de los servicios. 10. Evitar la estigmatización y toda forma de discriminación. 6 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Nivel de exigencia e iconografía Con la finalidad de facilitar la interpretación y con ello, la aplicabilidad, en el presente protocolo las diferentes actividades en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la diabetes, y el nivel de exigencia de las mismas. Observe que las acciones denominadas imprescindibles (I) corresponden a la práctica mínima que se exige según la mejor evidencia científica disponible y/o la opinión de expertos. En nivel de exigencia denominado opcional (O) corresponde a las actividades que pueden ejecutarse según la disponibilidad de recursos. Finalmente, el nivel de exigencia denominado evitar (E) es el que obligadamente no debe realizarse en la práctica clínica. Es muy importante que el lector de este Protocolo de Atención Integral lea los anexos cuidadosamente pues en ellos encontrará, entre otros, tablas y figuras que contribuyen al mejor detalle de las actividades. Representación gráfica del nivel de exigencia de las actividades Imprescindible Acción o actividad indispensable. Es de observancia obligatoria. Opcional Acción o actividad que puede elegirse entre varias con la misma efectividad. Evitar Acción o actividad que no es útil / efectiva y en algunos casos pueden ser perjudicial. 7 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Símbolos empleados en las actividades/acciones de este protocolo: Medicina Enfermería Nutrición Trabajo Social Rehabilitación Terapia física Psicología Estomatología Asistente médico Orientador de educación física 8 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Descripción de acciones o intervenciones en la salud. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento 1. Promoción y prevención ________________________________________________________________________________ 1.1. Equipo multidisciplinario en primer nivel de atención Actividad/Acción Nivel de Exigencia La promoción y prevención a la salud son una responsabilidad conjunta que involucra a todo el equipo de salud ampliado (también llamado multidisciplinario); tiene los siguientes compromisos y beneficios: • Debe otorgar y utilizar materiales didácticos e informativos para dar consejería acerca de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), tales como trípticos, infografías, Guías de Cuidado de la Salud, Calendario de promoción a la Salud. • Debe realizar acciones de protección específica en la población con factores de riesgo para el desarrollo de DM2. • Debe ofrecer educación continua, colaborativa, ordenada, sistematizada y centrada en el paciente, con objetivos claros al momento del diagnóstico y durante el tratamiento integral del paciente con Prediabetes y DM2 (RedGDPS, 2016). (ADA, 2020, Supp.1) • Deben utilizar metodologías participativas con técnicas de educación basada en experiencias y necesidades del paciente, que favorezcan el empoderamiento y permitan la aplicación de lo aprendido en el autocuidado del paciente con Prediabetes y DM2 (ADA, 2019). • Debe ofrecer esquemas proactivos de prevención y detección oportuna de casos para tratar, controlar y prevenir la diabetes y sus complicaciones. • En cualquier contacto con el derechohabiente (DH), el equipo de salud debe aplicar las 5 “R”: o Revisar la Cartilla Nacional de Salud. o Referir a los módulos de Enfermería y Trabajo Social. o Realizar todas las acciones preventivas correspondientes. o Registrar las acciones realizadas. o Realizar búsqueda de derechohabientes con chequeos incompletos. • Conocer y aplicar las intervenciones de prescripción social (PS) (Programa de Atención Social a la Salud PASS) las cuales, potencialmente brindan herramientas al personal médico para responder ante las necesidades de los pacientes con un enfoque integral, lo cual podría resultar en una reducción de la 9 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 demanda de atención por ciertos padecimientos a la consulta de primer nivel de atención, reducir el aislamiento social y favorecer el pronto retorno laboral (Bickerdike oth A, Wilson PM, et al. Social prescribing: less rhetoric and more reality. A systematic review of the evidence. BMJ Open 2017;7:e013384. doi:10.1136/bmjopen-2016- 013384 En conjunto las acciones de promoción y prevención a la salud, favorecen la adopción de estilos de vida saludables, a través de la modificación de la nutrición, actividad física y del cambio de conducta. (Davies MJ, 2008, Martínez Brocca, MA 2018). 1.2. Asistente Médica Actividad/Acción Nivel de Exigencia La asistente médica identifica en la Cartilla Nacional de Salud las acciones educativas y preventivas que correspondan, de acuerdo a edad y género, y realiza las siguientes acciones: • Proporciona información sobre cuidados de la salud que debe realizar de acuerdo a las “Guía para el Cuidado de la Salud” y “Guías Técnicas PrevenIMSS”. • Registra datos en la “Cartilla Nacional de Salud” (2640-003-002 “Procedimiento para otorgar atención médica en las UMF”). • Asiste al médico en cuanto a programación de citas, toma de peso y talla. • Revisa si el paciente acude con las hojas de monitoreo de glucosa capilar recientes, plan de alimentación y bitácora de ingesta de alimentos. • Mantiene vigentes los recordatorios de mensajes de salud para los familiares y el paciente, los cuales deben estar relacionados con el control de la presión arterial, niveles de lípidos y glucosa en sangre, • Explica las ventajas de tener un control cercano a lo normaly los riesgos potenciales derivados del descontrol, estos mensajes deben realizarse con un lenguaje inclusivo claro y adecuado para el paciente, se puede apoyar en material didáctico como carteles, rotafolios, en un tiempo no mayor de 5-10 minutos. 10 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 1.3. Medicina Familiar Actividad/Acción Nivel de Exigencia Los objetivos de la promoción y prevención de diabetes son: • Difundir y otorgar información acerca de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para que la población pueda tomar acciones que impidan o retrasen la aparición de la enfermedad. • Sugerir como medidas de protección específica aumentar el consumo de verduras, frutas, leguminosas y cereales integrales, así como disminuir la ingesta de azúcares refinados o carbohidratos, alcohol y grasas saturadas. • Informar los beneficios de tener un peso saludable, en caso de que presente sobrepeso u obesidad se debe hacer énfasis en la reducción de peso. • Promover la adopción de estilos de vida saludables (hacer ejercicio, alimentación saludable, evitar toxicomanías, etc.) entre la población general y aquellos que tengan factores de riesgo para diabetes, y diagnóstico establecido de Prediabetes y DM2. • Fortalecer las acciones que permitan incrementar la cobertura de detección en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de DM2. • Fortalecer la metodología en el primer nivel de atención respecto a educación misma que debe ser continua, colaborativa, ordenada, sistematizada y centrada en el paciente, para prevención de DM2 (PrevenIMSS, 2012). En pacientes con Prediabetes y DM2 realizar las siguientes acciones de prevención secundaria: • Fomentar iniciativas y acciones colectivas e individuales para desarrollar conocimientos y actitudes que favorezcan un cambio en el estilo de vida del paciente que vive con Prediabetes y DM2. • Otorgar orientación básica nutricional y de actividad física. • Derivar a los pacientes para integrar a estrategias educativas (“Intervención intensiva de estilos de vida saludable”, “Pasos por la salud”, “Yo puedo”, “NutrIMSS” • Realizar Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30- 8, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación, actividad física, salud mental). • Realizar acciones encaminadas a la adquisición de hábitos de vida saludables para prevenir o retrasar las complicaciones micro y macrovasculares de la persona con DM (Martínez-Brocca, 2018). 11 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Desde la primera consulta, la médica o el médico familiar deben identificar a toda persona con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes, tomando en cuenta lo siguiente (Ver cuadro 1): Factores de riesgo no modificables • Edad mayor a 20 años. • Raza/etnia (latinos, asiáticos, afrodescendientes, nativo americano). • Familiares de primer grado con DM2. • Mujeres con niños al nacer con más de 4,1 kg o con antecedente de DM gestacional. • Síndrome de ovario poliquístico. Factores de riesgo modificables • Obesidad, sobrepeso y obesidad abdominal. • Sedentarismo. • Tabaquismo. • Patrones dietéticos. • Trastornos de regulación de la glucosa (prediabetes). • Condiciones clínicas que se asocian a un mayor riesgo para el desarrollo de DM2 (enfermedad cardiovascular previa, hipertensión arterial, lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/dl o triglicéridos >250 mg/dl.) (UpToDate 2019, ADA, 2020). • Otros factores como fármacos, enfermedades pancreáticas, etc. (RedGDPS, 2016, ADA, 2020). Una vez identificado el paciente con riesgo, bajo y alto (CHKT), deberá establecer estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para modificar la historia natural de la enfermedad e impactar en el desarrollo clínico de la diabetes, la médica o el médico familiar deberán enviar a todos los derechohabientes de 20 o más años, (sobre todo aquéllos con alto riesgo) a los módulos de enfermería (PrevenIMSS) o de Enfermería Especialista en Medicina de Familia (EEMF) al menos una vez al año para realizar o complementar acciones preventivas (PrevenIMSS, 2012). La médica o el médico familiar derivarán a Trabajo Social a la estrategia educativa “Ella y Él con PrevenIMSS” a mujeres y hombres de 20 a 59 años de edad, “Envejecimiento Activo PrevenIMSS” a personas adultas mayores de 60 años y más de edad, así como a “Pasos por la Salud”, a personas con sobrepeso u obesidad. Se deben difundir y utilizar herramientas para identificar a personas con alto riesgo para desarrollar diabetes como “CHKT en línea” o su cuestionario escrito (Ver cuadro 2). 12 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 En la primera consulta médica del paciente con diagnóstico de prediabetes o DM2, se realizan las siguientes actividades: • Se explica “la Cartera de Alimentación Saludable” y la importancia de la modificación de estilos de vida con alimentación saludable y actividad física. • Con el objetivo de realizar una prevención y atención integral, se realiza y registra en el expediente la referencia a los servicios de: o Enfermería o Trabajo Social o Nutrición o Estomatología (MPEC, 2018). o Activación física o Programa de Atención Social a la Salud (PASS) La médica o el médico familiar deben buscar de manera intencionada diferentes factores de riesgo para realizar intervenciones oportunas, tales como: • Trastornos mentales como depresión, ansiedad, desórdenes de alimentación, trastornos cognoscitivos y estrés asociado a diabetes con el fin de enviar de manera oportuna a valoración especializada, así como valoración de redes de apoyo. (ADA, 2019). • Obesidad o sobrepeso, ya que solo reducir el 5% del peso corporal inicial, disminuye el riesgo de diabetes y/o mejora el control metabólico integral cuando la enfermedad ya existe. (Jensen MD, 2014). • Riesgo cardiovascular con el objetivo de prevención secundaria y prescripción de ácido acetil salicílico (ADA, 2020). • Hipertensión arterial para iniciar tratamiento antihipertensivo de forma personalizada y oportuna. • Dislipidemia para iniciar estatinas con dosis moderada en prevención primaria y dosis plena en quienes hayan tenido síndrome coronario (ADA, 2020). • Identificar tabaquismo para derivación a instituciones de convenio para lograr suspensión. Se deberá ofertar y enviar a las personas con prediabetes o DM2 a un programa estructurado de fomento de estilos de vida saludables (alimentación, actividad física y modificación de hábitos) de acuerdo con necesidades y disponibilidad del DH (derechohabiente) (MPEC, 2017): • “Yo puedo” • “NutrIMSS” • “Pasos por la salud” • “Intervención intensiva de estilos de vida saludable” • “Programa de Atención Social a la Salud (PASS)” La médica o médico familiar deben realizar Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30-8, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación, actividad física, salud mental). Esta estrategia genera empoderamiento y cambios conductuales a largo plazo. 13 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 La médica o el médico familiar también podrán enviar a Trabajo Social con hoja de referencia para incorporación al “Programa de intervención intensiva de estilo de vida saludable”, si se cuenta con el programa en la Unidad. La médica o el médico familiar deben fomentar estilos de vida saludable en el DH con prediabetes o DM2 los cuales son: • Alimentación: • Recomendar apego a patrones de alimentación saludable. (Ej. dieta mediterránea o DASH), tales como el consumo de:o Verduras al menos tres veces al día. o Frutas dos veces al día. o Leguminosas una vez al día. o Cereales integrales. o Preferir el consumo de carne blanca, ej. pescado o pollo. o Evitar el consumo de azúcares refinados o bebidas azucaradas y grasas de origen animal (crema, mantequilla, manteca, mayonesa, tocino). o Reducir el consumo de sal, embutidos, agua mineral, salsa inglesa, concentrados de consomé y alimentos altos en sodio. • Se puede recomendar dietas por menús, con intercambio de raciones o basadas en porciones simplificadas, dependiendo del paciente y el entorno (Cartera de Alimentación Saludable y Actividad Física o Método del Plato Saludable). • Posterior a recomendaciones, envió a servicio de nutrición con formato 4-30-200. • Inicio de actividad física o ejercicio: • Recomendar de manera individualizada la realización de al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica moderada-intensa (50-70 % de la frecuencia cardíaca máxima (mujeres 226 – edad y hombres 220 – edad) por lo menos tres días a la semana, sin dejar de realizar ejercicio por más de dos días consecutivos. • Recomendar a los pacientes de alto riesgo de complicaciones el inicio de períodos cortos con intensidad baja para ir aumentando la intensidad y la duración. • Realizar envió para incorporación al PASS con formato 4-30-8 en caso de no contar con contraindicaciones. • Enviar al “Programa de intervención intensiva de estilo de vida saludable”. • Educación en diabetes: • Fomentar en cada consulta la educación en diabetes la cual mejora el autocuidado, el control glucémico (HbA1c), las cifras de presión arterial, control de peso y la calidad de vida. • Referir a Trabajo Social para integrar a la estrategia educativa “Yo puedo” o “Pasos por la Salud” o “Programa de intervención intensiva de estilo de vida saludable” y también a Nutrición para integrar a NutrIMSS con formato 4-30-200 (ADA, 2109; NutrIMSS, 2019; PrevenIMSS, 2012. 14 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 La médica o el médico familiar deberán realizar revisión de Cartilla Nacional de Salud, con atención especial en: • Vacuna de influenza aplicación de manera anual o en periodo invernal (PrevenIMSS, 2012). • Vacuna antineumocócica aplicación dosis única a todos los pacientes mayores de 60 años y revacunación a los 5 años. • Vacuna contra la hepatitis B en pacientes de 19-59 años que no hayan sido vacunados previamente (ADA, 2019). 1.4. Enfermería Primer Nivel Actividad/Acción Nivel de Exigencia La participación del personal de enfermería de primer nivel es fundamental en todas las acciones de promoción a la salud, prevención y detección de diabetes mellitus y sus complicaciones. El personal Auxiliar de Enfermería en Salud Pública y de Enfermería Especialista en Medicina de Familia (EEMF) otorgarán de manera breve temas de educación básicos: • Alimentación saludable y actividad física. • Sobrepeso y obesidad. Así mismo, llevarán a cabo la evaluación del estado nutricional realizando: • Medición de peso y talla para cálculo de Índice masa corporal (IMC) con registro en el SIMF (Sistema de Información de Medicina Familiar) o formato RAIS (Registro de Atención Integral a la Salud) y Cartilla Nacional de Salud. • Informa el resultado de la evaluación nutricional. • Entrega e informa la cartera de “Alimentación Saludable y Actividad Física” en población con sobrepeso u obesidad (MPEC, 2017). 15 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Atención y control al paciente con diabetes por el personal de Enfermería Especialista en Medicina de Familia (EEMF). La atención al paciente con diabetes consta de 10 citas de acuerdo al cronograma que otorga la EEMF en la que desarrolla las siguientes acciones: • Valoración integral: Analiza la información de la historia clínica, identifica presencia o ausencia de factores de riesgo. • Interrogatorio: Tiempo de evolución de la enfermedad, tratamiento, frecuencia del monitoreo, síntomas, problemas de agudeza visual, hábitos alimenticios, aspecto psicosocial y redes sociales. • Exploración física: peso-talla, enfermedad bucodental, exploración de pies, examen vascular, deformaciones óseas, valoración de sensibilidad. • Identificación de complicaciones como pie diabético: inspección de pies y tejidos blandos, valoración de calzado, reflejos, infecciones, evaluación vascular con prueba de coloración, de llenado capilar y de retorno venoso. Presencia de trastornos tróficos (origen venoso) y exploración de pie con monofilamento. • Chequeo PrevenIMSS Anual (IMSS, 2000-002-003, 2017). 16 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Educación para la salud del paciente con diabetes por EEMF • Reforzar el control glucémico para la prevención de retinopatía, neuropatía diabética, nefropatía y reducir el riesgo cardiovascular. • Otorgar educación para la salud en cada una de las citas del paciente con diabetes (Ver cuadro 3). • Mejorar los hábitos de estilo de vida: o Evitar agregar sal a los alimentos preparados. o Evitar consumo de embutidos, agua mineral, salsa inglesa, concentrados de consomé y alimentos altos en sodio. o Reducción del consumo de grasas saturadas y colesterol. o Incrementar el consumo de grasas omega 3 incluidos en pescado y nueces. o Incrementar el consumo de fibra incluida en frutas, cereales integrales y leguminosas. o Disminuir el peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad. o Incrementar la actividad física. o Evitar el consumo de alcohol y tabaco. o Medir la presión arterial (referir a Medicina Familiar en caso de que la presión arterial se encuentre con cifras fuera de rango). o Sugerir el automonitoreo de glucosa en domicilio realizando una bitácora de registros y llevarla cuando acuda a las citas de atención de Medicina Familiar. • Indicar que acuda a valoración de seguimiento según el control metabólico y/o complicaciones según el caso. • Se sugiere periodos de seguimiento más cortos (3 a 6 meses) si hubiera: hiperglucemias continuas y sostenidas y en su caso derivar a Medicina Familiar. • Favorecer la adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico y no farmacológico. • Realizar Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30- 200, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación y actividad física). • Verificar que se realice la determinación de albuminuria de manera anual y microalbuminuria en personas de alto riesgo (IMSS-GPC--717- 14). 17 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Módulo DiabetIMSS En las Unidades que cuenten con el programa DiabetIMSS el personal de enfermería debe apegarse al “Manual del Aplicador”, “Programa de Educación en Diabetes”, “Guía de Práctica Clínica para el Escrutinio, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes y sus complicaciones” y “Programa de Intervención Intensiva de Estilos de Vida Saludable“. Se realizarán las siguientes actividades: • Capacita, verifica y toma la presión arterial, calcula IMC y mide circunferencia de cintura. • Realiza las actividades programadas para la sesión y desarrolla los temas educativos de su competencia en orden y periodicidad en coordinación con Trabajo Social, Nutrición y Psicología (DiabetIMSS, 2012). • Propicia la participación de los integrantes y aclara dudas sobre los temas impartidos. • Realiza Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30-200, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación y actividad física). Vacunación El personal de enfermería deberárevisar la Cartilla Nacional de Salud, y aplicar en caso necesario: • Vacuna contra la influenza anual o en periodo invernal. • Vacuna antineumocócica dosis única a todos los pacientes mayores de 60 años y revacunación a los 10 años. Vacuna contra la hepatitis B en pacientes de 19-59 años que no hayan sido vacunados previamente (ADA, 2019). Referencia El personal de enfermería enviará a la población con evaluación de alto riesgo para DM2 a: • Trabajo Social para integración a Estrategias Educativas de Promoción de la Salud (EEPS). • Nutrición para integración a la Estrategia de Educación Nutricional NutrIMSS. • Se sugiere que a las sesiones acudan acompañados de otro miembro de la familia para ser orientado en alimentación saludable y tenga el impacto esperado. El o la Enfermera(o) Especialista en Medicina de Familia, Enfermera(o) Especialista en Geriatría, Enfermera(o) Auxiliar en Salud Pública, realiza Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30-200, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación y actividad física) y fomentar la permanencia en las distintas actividades si ya está dentro del programa. 18 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 1.5. Estomatología Actividad/Acción Nivel de Exigencia El personal de Estomatología deberá buscar los distintos trastornos bucales que se relacionan con la presencia de diabetes mellitus. Los más frecuentes son: • Gingivitis y periodontitis, en conjunto, enfermedad periodontal. • Caries dental. • Candidiasis orofaríngea. • Disfunción de glándulas salivales. • Enfermedades de la mucosa bucal. • Alteraciones del gusto. El personal de estomatología en presencia de pacientes diabéticos, independientemente del motivo de consulta, deberá: • Fomentar hábitos de higiene bucal. • Dar orientación breve sobre la técnica de cepillado. • Realizar la detección de placa dentobacteriana. • Identificar y tratar la presencia de enfermedad periodontal. • Relacionar la enfermedad periodontal como parte del mal control glucémico y viceversa. • Estimular al paciente a que realice los cambios en el estilo de vida. El personal de estomatología deberá citar al paciente con DM2 al menos dos veces por año a revisión y manejo de sus problemas. Esto contribuye a mejorar el control glucémico. El estomatólogo participa en el programa de intervención intensiva del estilo de vida saludable e invita a los pacientes a asistir a su revisión para atender los padecimientos dentales. El personal de enfermería evitará: • Perder la oportunidad de la detección en pacientes con alto riesgo. • Realizar la detección a paciente que ya tengan diagnóstico de DM. • Realizar recomendaciones de tratamientos farmacológicos o alternativos en pacientes con DM2. • Otorgar información que fomenten mitos o información incorrecta sobre el uso y la aplicación de la insulina. • Perder la oportunidad de realizar la derivación al PASS. 19 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 1.6. Nutrición Actividad/Acción Nivel de Exigencia El Nutricionista Dietista cumple con el desarrollo del programa de educación nutricional “NutrIMSS” en primer nivel, para que el derechohabiente: • Conozca su estado de nutrición. • Identifique los grupos de alimentos del plato del bien comer. • Identifique porciones de alimentos e integre un menú saludable. En particular a los pacientes con diabetes, la estrategia “NutrIMSS” ofrece los siguientes temas: • Grupos de alimentos que contienen carbohidratos, cantidad y su efecto en los niveles de glucosa. • Conteo de carbohidratos y grasas nivel básico. • Cantidad de carbohidratos recomendada por tiempo de comida. • Método del Plato Saludable. • Recomendaciones para el apego al plan de alimentación todos los días, en reuniones y fuera de casa (Guía Técnica NutrIMSS, 2019). En la primera sesión se informa sobre las causas y consecuencias del sobrepeso u obesidad y se informa sobre los beneficios del tratamiento. Se entrega y explica “la Cartera de Alimentación Saludable y Actividad Física”. En conjunto con Trabajo Social, colabora en la primera sesión de la estrategia educativa “Pasos por la Salud” con temas establecidos de NutrIMSS. En la sesión final realiza seguimiento del estado de nutrición y resolución de dudas del plan de alimentación. Realiza Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad refiriendo al PASS con formato 4-30-200, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación y actividad física). 20 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 2. Detección o tamizaje y diagnóstico 2.1. Personal de Enfermería Actividad/Acción Nivel de Exigencia El personal de Enfermería realiza diversas actividades en la detección o tamizaje de DM a través de una evaluación de riesgo y de acuerdo a ello determina si se realiza o no la glucosa capilar y el tipo de estrategia educativa que deberá seguir. El personal de Enfermería en lo relativo a la detección de enfermedades: • Realizará la evaluación de riesgo con la herramienta digital “CHKT en línea” o cuestionario manual y clasifica de acuerdo al resultado de la siguiente manera: o Bajo riesgo: no se realiza detección y se da orientación para mantener estilos de vida saludables y revaloración de cálculo de riesgo de forma anual. o Alto riesgo: realiza detección de glucosa capilar. • Al realizar la detección de glucosa, deberá interrogar al paciente para valorar su condición en relación al último alimento ingerido y poder clasificar según los resultados en: o Ayuno: no ha consumido alimentos en las últimas 8 horas. o Casual o aleatorio: consumió bebidas o alimentos en las últimas 8 horas. • Registrar resultados en SIMF y formato RAIS de forma manual (MPEC, 2017). o Se registra como sospechoso de prediabetes con la clave UP 166. o Aquellos con sospecha de diabetes mellitus con la clave UP 14. o Estas claves son derivadas de la sospecha por glucosa capilar. El personal de enfermería realiza la detección de glucosa capilar con glucómetro e interpreta de la siguiente forma: • Normal. o Glucosa en ayuno entre 70-99 mg/dL. o Casual (aleatorio) entre 70–139 mg/dL. • Sospecha de Prediabetes. o Glucosa en ayuno entre 100-125 mg/dL. o Casual (aleatorio) entre 140-199 mg/dL. • Sospecha de diabetes mellitus o Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL en ayuno o Casual (aleatorio) ≥ 200 mg/dL en casual En caso de resultados con sospecha de prediabetes (días hábiles con los resultados de la glucosa plasmática en ayuno (MPEC, 2017). 21 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Conducta a seguir de acuerdo a resultados de glucosa plasmática en la cita con Enfermería: • Normal 70 a 99 mg/dL: invita al DH a realizar una nueva evaluación con la calculadora de riesgo “CHKT en línea” al año. • Sospecha de prediabetes: si se encuentra en los rangos entre 100- 125 mg/dL informará al paciente y se acompaña al paciente con la Asistente Médica quien programará cita en menos de 5 días hábiles con Medicina Familiar, para confirmación diagnóstica y registra en Sistemas de Información con la clave UP 208 derivado de la glucosa plasmática. • Sospecha de diabetes mellitus: se le informa resultado y programa cita a Medicina Familiar, para confirmación diagnóstica y registra en sistemas de información con la clave UP 209 derivado de la glucosa plasmática. • Registrar resultados en SIMF y formato RAIS de forma manual (MPEC, 2017). El personal de enfermería envía a la asistente médica para: • Agendar cita e informala fecha de cita con Medicina Familiar en menos de 5 días hábiles. • Registrar fecha de la cita en la Cartilla Nacional de Salud (CNS). • Requisitar tarjetero. Realiza Prescripción Social (PS) a pacientes con sospecha de prediabetes y diabetes refiriendo al PASS con formato 4-30-200, para que se incluyan en el grupo de atención correspondiente y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación y actividad física). La médica o el médico familiar deberán contrarreferir a los pacientes confirmados con diagnóstico de Prediabetes al módulo de enfermería para seguimiento a los 3 o 6 meses. 22 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 El personal de enfermería agenda cita para seguimiento a los 3 o 6 meses según corresponda al DH con diagnóstico confirmado por Glucosa plasmática en ayuno (GPA) de prediabetes por Medicina Familiar, registra en Cartilla Nacional de Salud y agenda electrónica (MPEC, 2017). Las actividades del personal de enfermería en cita de seguimiento de 3 meses son: • Mide peso, talla, circunferencia de cintura, calcula el IMC, toma de presión arterial. • Revisa resultado de glucosa plasmática en ayuno y registra datos en censo de control de pacientes con prediabetes. • En caso de que exista un incremento de peso corporal del 5% o hay incremento de 10 mg/dL de Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA), se deberá: o Enviar a Medicina Familiar. o Reforzar la orientación en alimentación correcta y actividad física. o Reforzar las estrategias educativas de Trabajo Social “Yo puedo”, “Pasos por la Salud”, en caso de que no se encuentre en alguna de estas estrategias educativas de promoción a la salud. o Verifica sí acudió a la consulta de nutrición y a NutrIMSS. • Si el peso y/o la glucosa disminuyen o se mantiene se entrega nueva solicitud para laboratorio de GPA para la cita con enfermería a los 6 meses a partir de la sospecha. Actividades del personal de enfermería en cita de seguimiento de 6 meses: • Mide peso, talla, circunferencia de cintura, calcula el IMC, toma de presión arterial. • Revisa resultado de GPA (glucosa plasmática en ayuno) y registra datos en censo de control de pacientes con prediabetes. • Si no disminuye 5% de peso corporal o la GPA no es menor de 100mg/dL, deberá enviar a Medicina Familiar. • Si disminuye el 5% del peso corporal y la GPA es menor a 100 mg/dL, se invita a continuar con alimentación correcta y actividad física y se cita a una nueva detección DM al año. • Identifica los cambios conductuales y de estilo de vida a través de la hoja de contrareferencia emitida por la UOPSI posteriores a la conclusión de las intervenciones ofertadas en el PASS y otorgar mejor seguimiento al paciente. NOTA: Si el paciente NO acude a las citas, el personal de Enfermería deberá localizarlo agotando todas las instancias (3 llamadas telefónicas y 1 visita a domicilio). En caso contrario, se deberá notificar a Medicina Familiar para solicitar seguimiento para reintegración del DH a Trabajo Social (MPEC, 2017). 23 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 2.2. Asistente Médica Actividad/Acción Nivel de Exigencia La Asistente Médica: • Agenda cita e informa la fecha de cita con Medicina Familiar en menos de 5 días hábiles. • Registra fecha de la cita en CNS. • Requisita tarjetero. La Asistente Médica: • Recibe pacientes sospechosos de Prediabetes o DM2 y lo identifica con CNS (Cartilla Nacional de Salud). • Corrobora cita del paciente. • Realiza antropometría (peso, talla, circunferencia de cintura) y registra en SIMF. • Informa al médico de la llegada del paciente. • Al paciente confirmado se le deberá elaborar tarjetero • Acompaña a los diferentes servicios de apoyo. 2.3. Medicina Familiar y Medicina Interna Actividad/Acción Nivel de Exigencia El diagnóstico de riesgo elevado para diabetes, intolerancia a la glucosa o también conocido como Prediabetes (CIE-10: R730 “Prediabetes prediabético/a”) se establece preferentemente con Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL (ALAD, 2017). Si bien pueden utilizarse otros métodos diagnósticos, se sugiere utilizar la HbA1c solo para seguimiento de pacientes y la curva de tolerancia a la glucosa para diagnóstico de diabetes gestacional. La mayoría de las personas pasan por una fase de Prediabetes antes de desarrollar diabetes mellitus 2 de manera plena. La causa de ello se basa en los cambios fisiopatológicos como la persistencia de la resistencia a la insulina, la hipersecreción de insulina y la acción alterada de las incretinas principalmente asociado a obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, síndrome de ovario poliquístico e inactividad física (Khetan AK, 2017). No suele manifestar síntomas, es por ello que la detección oportuna y proactiva se debe de generalizar a aquellos con factores de riesgo (Cuadro 1). 24 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Se requiere realizar intervenciones intensivas de modificación del estilo de vida no farmacológicas realizando Prescripción Social (PS) a pacientes con prediabetes, diabetes, sobrepeso y obesidad y puedan modificarse conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación, actividad física, salud mental), ya que estas pueden retrasar o evitar la progresión a DM2, además de reducir la mortalidad por todas las causas. La meta será una reducción del peso corporal de 5 al 10% en 6 meses (Alvarez S, 2020). La mejor evidencia en relación al tratamiento farmacológico para prediabetes es la prescripción de metformina, sin embargo, en ensayos clínicos se ha visto que la intervención intensiva al modificar estilo de vida, es mejor o al menos similar al fármaco (ALAD, 2017). Al momento del diagnóstico de Prediabetes la médica o el médico familiar: • Deberá enviar al módulo de enfermería para seguimiento. • Sensibilizar al DH sobre la importancia de integrarse a una EEPS y enviar a Trabajo Social. • Informa sobre medidas y beneficios de llevar una alimentación correcta y actividad física para obtener como meta una reducción de 5 al 10% del peso corporal en 6 meses y una glucosa en ayuno < 100 mg/dL. • Enviar a Estomatología. • Iniciar con la prescripción de metformina en los casos que amerite. • Registrar en el expediente el diagnóstico que determine con el CIE 10 correspondiente ( R730 “Prediabetes prediabético/a”). Se recomienda iniciar con metformina en aquellos pacientes con las siguientes características (A, ADA, 2019): • En caso de prediabetes, con GPA entre 100 y 125 mg/dL. • Personas con IMC > 35 kg/m2, independientemente de la GPA. • Antecedentes de diabetes gestacional. • Solo en menores de 60 años, no hay evidencia de beneficio en mayores de esta edad. Se realizará el diagnóstico de DM2 (CIE 10: E11X) de acuerdo a los siguientes criterios (ADA, 2019): • Pacientes con síntomas de hiperglucemia (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso y astenia) con una glucosa aleatoria > 200 mg/dL. • Glucosa plasmática en ayuno (GPA) > 126 mg/dL en 2 ocasiones. • Curva de tolerancia a la glucosa oral a las 2 horas > 200 mg/dL. • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6.5% en 2 ocasiones consecutivas (preferentemente solo para seguimiento). • Si ambas (glucosa de ayuno y HbA1c) se encuentran elevadas (A, ADA, 2019). 25 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Al momento del diagnóstico: • Realizar microalbuminuria desde el momento del diagnóstico para detección temprana de nefropatía diabética. • Revisión de neuropatía con monofilamento y al menos uno de los siguientes: valoración de percepción de vibración con diapasón de 128 Hz, evaluar si detecta de forma correcta temperatura y prueba “pica y toca”. • Se debe tener una valoración del fondo de ojo mediante cámara no midriática o por oftalmología para detección oportuna de retinopatía. • Valoraciónde riesgo cardiovascular, interrogatorio y exploración física, vigilancia y control estricto de la presión. • Solicitar electrocardiograma y radiografía de tórax, en caso de sospecha clínica de algún trastorno cardiaco o pulmonar subyacente. • Solicitar perfil de lípidos completo (ADA, 2019) (Ver cuadro 4). La determinación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) es necesaria para estadificar el grado de daño renal. Existen diferentes ecuaciones matemáticas que han sustituido a la depuración de creatinina, método que debería utilizarse cada vez menos. (A, GRADE Stevens PE, 2012). En todos los pacientes adultos con DM2 se debe realizar detección de enfermedad renal crónica al momento del diagnóstico (CGSQ, 2017). Para ello, se recomienda realizar la determinación de la TFG al menos una vez al año por medio de la ecuación del grupo de trabajo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) por su capacidad predictiva con mayor precisión y su correlación con mortalidad global y cardiovascular. Esta herramienta está disponible de manera gratuita para dispositivos electrónicos o de manera manual en el cuadro 5 (RedGDPS, 2016, Stevens PE, 2012). La excreción urinaria de albúmina o, en su caso, microalbuminuria en la primera orina de la mañana es el método de tamizaje recomendado para el diagnóstico de nefropatía diabética temprana y estratificación de riesgo cardiovascular. La importancia de realizar este estudio es que detecta nefropatía diabética de manera oportuna con valores > 30 mg/g (RedGDPS, 2016). Se deberá solicitar microalbúmina en una muestra de orina matutina al menos una vez al año (Stevens PE, 2012). • Se considera microalbuminuria de 30-300 mg/g. • Se considera macroalbuminuria >300 mg/g. • Se considera normal cuando < 30mg/g. Si el resultado de la microalbuminuria es negativo (< 30mg/g), se sugiere una revaloración anual de este mismo tamizaje. En caso de que el resultado sea positivo (> 30mg/g), se deberá confirmar nuevamente dentro de los siguientes 3 a 6 meses. Si el resultado continúa positivo, deberá confirmarse con un método cuantitativo, (p Ej., albúmina en orina de 24 horas). Se debe evitar solicitar microalbuminuria en: • Pacientes con daño renal establecido (>30mg/g). • Pacientes con examen general de orina con proteinuria. • Pacientes con síndrome nefrótico. 26 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Para la estadificación de la enfermedad renal crónica según la guía Kidney Disease Global Outcomes, se requiere obtener la TFG obtenida por CKD-EPI y la microalbuminuria. Con ambos resultados se realiza la estadificación por categorías de la enfermedad renal crónica que debemos utilizar para normar conducta terapéutica (Ver cuadro 6) (KDIGO, 2013). La siguiente clasificación es la que se recomienda utilizar: • G1 Normal o alto >90 mL/min/1.73m2 • G2 Levemente disminuido 60-89 mL/min/1.73m2 • G3a Descenso leve moderado 45-59 mL/min/1.73m2 • G3b Descenso moderado grave 30-44 mL/min/1.73m2 • G4 Descenso grave 15-29 mL/min/1.73m2 • G5 Fallo renal <15 mL/min/1.73m2 Se deberá referir a segundo nivel a todo aquel paciente que presente: • Microalbuminuria (30 a 299 mg/g). en la etapa A2 o mayor • Considerar el envío en la etapa G3a con TFG 45-59 mL/min/1.73 m2. • De manera imperativa referir en estadio G4 < 30mL/min/1.73m2. • Retención de azoados. Evitar realizar el diagnóstico de diabetes con HbA1C bajo las siguientes condiciones: • Embarazo (segundo y tercer trimestre, así como posparto). • Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. • Infección por VIH. • Hemodiálisis. • Perdida sanguínea reciente, transfusión o uso reciente de eritropoyetina. • Hemoglobinopatía: anemia hemolítica. • Deficiencia de hierro con o sin anemia. • Enfermedad de Graves. • Enfermedad hepática o renal grave (ADA, 2019). 2.4. Factores de riesgo para intensificación del tratamiento de Prediabetes en Medicina Familiar y Medicina Interna Actividad/Acción Nivel de Exigencia Se deberá reevaluar al menos cada 6 meses a los pacientes con diagnóstico de prediabetes (Ver algoritmos 1 a 3). El estado del metabolismo anormal de la glucosa conocido como prediabetes es considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de DM2 y sus consecuencias, (Alvarez S, 2020). En nuestra población la tasa promedio de progresión es de 5.9% casos por 100 pacientes/año. 27 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Se recomienda una revaloración semestral de los factores de riesgo con mayor asociación estadística para progresión hacia diabetes, con la justificación de intensificar el tratamiento y disminuir la tasa de progresión. Factores de riesgo asociados a progresión de prediabetes a DM2: • Pacientes <45 y >64 años de edad al momento del diagnóstico. • Glucosa de ayuno entre 110- 125 mg/dL o HbA1c >6- 6.4%. • Circunferencia abdominal > 94 cm en hombres y > 90 cm en mujeres. • Uso de fármacos antihipertensivos o fármacos concomitantes que incrementen la resistencia a la insulina o disminuyan su efecto (esteroides, estatinas, retrovirales, tiazidas). • Enfermedades concomitantes (Síndrome metabólico, portadores de VIH, padecimientos ortopédicos que limiten la marcha, obesidad con IMC >40, síndrome de ovario poliquístico. • Padecimientos genéticos o adquiridos que favorezcan hiperglucemia secundaria (Síndrome de Turner, trisomía 21, síndrome Prader-Willi, Klinefelter, Laurence-Moon-Bield, Wolfram, e hipercortisolismo endógeno y algunos tumores suprarrenales, disfunción tiroidea, acromegalia, neoplasia endócrina múltiple, enfermedad pancreática fibroquística (ALAD, 2017, AACE, 2019, ADA, 2020). Además del tratamiento no farmacológico convencional, se deberá iniciar con metformina 425 mg con dosis progresiva a tolerancia. Apoyo psicológico y nutricional intensivo para alcanzar metas de prevención, considerar apoyo de cualquier especialidad que beneficie el estado del paciente para alcanzar las metas terapéuticas establecidas. 28 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 3. Metas terapéuticas 3.1 Medicina Familiar y Medicina Interna Actividad/Acción Nivel de Exigencia De manera general se buscará alcanzar las siguientes metas: • HbA1C < 7 %. • Glucemia capilar prepandial 80 a 130 mg/dL. • Glucosa posprandial (2 horas después de las comidas) < 180 mg/dL. (ADA, 2019) (Ver cuadro 8a y 8b). Se recomendarán dichas metas en: • Pacientes con diagnóstico reciente de diabetes. • Sin enfermedad cardiovascular significativa. • Con buena expectativa de vida. • Pacientes en tratamiento solo con medidas no farmacológicas y/o metformina. • Con bajo riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos asociados por el tratamiento. • Pacientes candidatos a trasplante renal. Las y los médicos familiares y no familiares, establecerán las metas terapéuticas de manera individualizada, considerando distintas características de cada pacientes, como las comorbilidades asociadas, la expectativa de supervivencia, la polifarmacia o alguna de las siguientes (Ver cuadro 8b). • Fragilidad: se refiere a aquella persona mayor de 65 años con multicomorbilidad, débil físicamente con alto riesgo de complicarse, con mala red de apoyo y privación sensorial. El fenotipo de fragilidad se puede obtener al aplicar la escala “FRAIL”, como una forma rápida, sencilla, factible y económica para detectar síndrome de fragilidad. (Ver cuadro 7) (Morley JE, 2012). • Enfermedad renal crónica: dependerá de la TFG obtenida por CKD-EPI y la microalbuminuria para la estadificación por categorías, con la finalidad de normar conducta terapéutica (Ver cuadro 6) (Stevens PE, 2013). • Alto riesgo de hipoglucemia: se establece en aquellos pacientes con algunos de los siguientes factores, en tratamiento con insulina y sulfonilureas, pacientes con enfermedad renal crónica (TFG menor de 60 ml/min/1.73m2),pacientes frágiles, episodios previos de hipoglucemia, neuropatía autonómica, enfermedades que afectan la producción endógena de glucosa (hepatopatías crónicas, insuficiencia suprarrenal), uso de medicamentos concomitantes (betabloqueadores, neurolépticos). • Multicomorbilidad: concurrencia de varias enfermedades o condiciones de salud en una persona, sin dominancia o relación entre ambas. Es por ello que se sugiere utilizar la siguiente clasificación para establecer metas de control glucémico según el grupo de riesgo de manera individualizada. 29 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Grupo 0: Pacientes menores de 65 años, estadio de ERC por KDOQI 1 y 2 ó pacientes candidatos para trasplante renal en cualquier estadio. Se recomiendan las siguientes metas de control: a) HbA1c <7% (trimestral). b) Glucosa de ayuno 80-130 mg/dL. c) Glucosa postprandial 2 horas < 180 mg/dL. (ADA, 2020). Grupo 1: Estadio de ERC por KDOQI 3A o 3B, ó adultos mayores de 65 años, funcional independiente (con buen estado de salud, sin fragilidad, sin demencia). Se recomiendan las siguientes metas de control: a) HbA1c <7% (trimestral). b) Glucosa de ayuno 80-130 mg/dL. c) Glucosa postprandial 2 horas < 180 mg/dL. (LeRoith D, 2019; ADA, 2020). Grupo 2: Estadio de ERC por KDOQI 4, o adulto mayor de 65 años, funcional dependiente con: 3 o más enfermedades, o con fragilidad o deterioro cognoscitivo leve. a) HbA1c <8% (trimestral). b) Glucosa de ayuno 100-150 mg/dL. c) Glucosa precena 150-180 mg/dL. d) Hipoglucemia. (LeRoith D, 2019; ADA, 2020). Grupo 3: Pacientes con condiciones médicas en estadio terminal o estadio de ERC por KDOQI 5 o con terapia sustitutiva renal o, área de difícil acceso o, edad mayor a 65 años con: fragilidad, multicomorbilidad, demencia moderada a grave. a) HbA1c <8.5% (trimestral). b) Glucosa de ayuno 100-180 mg/dL. c) Glucosa precena 150-250 mg/dL. d) Evitar hipoglucemia. (LeRoith D, 2019; ADA, 2020). En etapas finales de la vida, se recomienda evitar hiperglucemia o hipoglucemia sintomáticas. La medición de HbA1C no está recomendada (LeRoith D, 2019; ADA, 2020). En pacientes con diabetes e hipertensión arterial, los objetivos de tratamiento deben ser individualizados a través de una toma de decisiones compartida en el que se consideren los factores de riesgo cardiovascular, efectos adversos de los medicamentos, así como las preferencias del paciente. (C, ADA, 2020) 30 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Para alcanzar las metas terapéuticas de los pacientes con diabetes e hipertensión se deben seguir medidas para reducir el riesgo cardiovascular y complicaciones microvasculares (Piepoli MF, 2016), entre ellos: • Hemoglobina glucosilada ≤7.0%. (Piepoli MF, 2016, Grado C). • Presión arterial (PA) sistólica <130 mmHg (Piepoli MF, 2016, Grado C) y PA diastólica < 80 pero no menor de 70 mmHg. Esta meta puede ser más alta en ancianos frágiles (<140/90 mmHg). (Piepoli MF, 2016, Grado B). • c-LDL < 100 mg/dL o una reducción de al menos un 50% si el valor basal fuera 100-200 mg/dL. Se considera como meta general. • En pacientes con alto riesgo (sin daño a órgano blanco o con una duración de más de 10 años de evolución) se recomienda una reducción del c-LDL menor de 70 mg/dl ó una reducción de al menos 50% del nivel basal. • En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular e insuficiencia arterial periférica) o de muy alto riesgo cardiovascular (3 factores de riesgo mayor) se recomienda una reducción de c-LDL menor de 55 mg/dl (Grant PJ, 2019). • Triglicéridos < 150 mg/dL. • Alcanzar y mantener metas de control de peso saludable. IMC 20-25. Perímetro de cintura < 90 cm (varones) o < 80 cm (mujeres) (Piepoli MF, 2016, Grado D) • Alimentación saludable baja en carbohidratos simples, grasas saturadas y centrada en productos integrales, verduras, frutas y pescado. • Actividad física regular. Al menos 150 min/semana de AF aeróbica moderada (30 min 5 días/semana) o 75 min/semana de AF aeróbica intensa (15 min 5 días/semana) o una combinación de ambas (Piepoli MF, 2016, Grado D) • Dejar de fumar o evitar la exposición al tabaco en cualquier forma. (Piepoli MF, 2016, Grado C). (Ver cuadro 8) 31 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 4. Tratamiento no farmacológico 4.1 Equipo Multidisciplinario de los 3 niveles de atención Actividad/Acción Nivel de Exigencia Es compromiso de todo el equipo de salud invitar a las personas con diabetes a participar en un programa educativo individual o grupal (“Yo puedo”, “DiabetIMSS”, “NutrIMSS”, “Pasos por la Salud”, “PASS”, otros), para la adquisición de conocimiento, destrezas y habilidades necesarias para el autocuidado de la enfermedad, dichas intervenciones estarán enfocadas a: • Control metabólico (glucosa, peso, lípidos). • Autocuidado y automonitoreo (B, SIGN, 2017). • Fomentar estilos de vida saludable (plan nutricional, actividad física y manejo de estrés) (A, SIGN, 2017). • Intervención para dejar de fumar (B, SIGN, 2017). • Promoción de vacunación (ADA, 2020) (Ver apartado 1. Promoción y prevención). • Modificar conductas hacia la adopción de estilos de vida saludable (alimentación, actividad física, salud mental), ya que estas pueden retrasar o evitar la progresión a DM2, además de reducir la mortalidad por todas las causas. La meta será una reducción del peso corporal de 5 al 10% en 6 meses (Alvarez S, 2020). Para evaluar la necesidad de educación en diabetes se deben tomar en cuenta estos 4 momentos clave: 1. Al momento del diagnóstico. 2. Una vez al año. 3. Cuando aparezcan factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones o abandono de tratamiento. 4. Cuando ocurran cambios en los cuidados habituales (ADA, 2020). La clave del éxito del tratamiento no farmacológico es la educación y la persistencia en el cambio de conducta y de estilos de vida saludable, individualizando de acuerdo a preferencias, condiciones clínicas y hábitos del paciente. Realizar Prescripción Social (PS) puede modificar dichas conductas propiciando la adopción de estilos de vida saludables (alimentación, actividad física y salud mental). Como parte del tratamiento no farmacológico, promoción de la salud y PS, se invitará al paciente a ingresar a la página del CLIMSS, para que conozca la oferta educativa y gratutita de los diversos cursos dirigidos a los principales padecimientos crónico-degenerativos, salud mental, entre otros temas relevantes. https://climss.imss.gob.mx/ 32 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Además, como parte de la modificación a los estilos de vida y cambios de conducta, el instituto oferta a través de las 136 tiendas IMSS-SNTSS, una gama de productos alimenticios los cuales son cuidadosamente seleccionados y tomando como referente el Nuevo etiquetado frontal, con el objetivo de contribuir a un verdadero cambio conductual y educación y promoción de la salud a nuestros pacientes. Es importante que todo el equipo de salud fomente la integración y permanencia del paciente a las diferentes estrategias educativas. 4.2 Estrategias de nutrición Primer y Segundo Nivel Actividad/Acción Nivel de Exigencia El personal de nutrición de primer nivel deberá promover, realizar y vigilar las siguientes actividades: • Evaluación del estado de nutrición. Realiza el análisis e integración de los indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos para el Registro dietético en los sistemas de información institucionales (SIMF). • Registra la medición de peso corporal, estatura, circunferencia de cintura e Índice de Masa Corporal (IMC) en la Cartilla (CNS). • Promueve acciones dirigidas para favorecer la modificación de hábitos de alimentación que contribuyan a disminuircomplicaciones metabólicas. • Realiza Educación Nutricional, que tiene como objetivo central, el desarrollar en las personas la capacidad para identificar sus problemas nutricionales, sus posibles causas y soluciones, y por lo tanto actuar en consecuencia. • Utiliza estrategias motivacionales en la educación y asesoramiento para lograr cambios alimentarios duraderos ya sea en sesiones individuales o grupales de NutrIMSS. • Otorga educación alimentaria adecuada que incluya establecimiento de metas, evaluación frecuente (al menos 4 atenciones) y participación activa del paciente en el control (automonitoreo) y tratamiento de su enfermedad. • Contribuye a mejorar parámetros antropométricos y metabólicos. • Sensibiliza sobre los daños a la salud por obesidad y sobrepeso. • Informa sobre los beneficios de actividad física (NutrIMSS, 2019). El personal de nutrición deberá establecer diagnóstico nutricio (bajo peso, normal, sobrepeso u obesidad) y determina el plan de manejo nutricional de acuerdo al análisis de los indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos (IMSS, Procedimiento 2640–003–002). 33 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Debe realizar intervención personalizada para buscar disminuir del 5-10% en los primeros 6 meses en los DH con sobrepeso u obesidad, por medio de una reducción en la ingesta de calorías y de modificaciones en el estilo de vida (Jensen MD, 2014). El personal de nutrición de segundo nivel lleva a cabo la evaluación del estado de nutrición realizando: • Análisis e integración de los indicadores clínicos, bioquímicos, antropométricos, dietéticos, socioeconómicos para el Registro dietético correspondiente (nd-09, nd-07, nd-07a” nd-09a, nd-09b), además registra la medición de peso y talla para cálculo de Índice de masa corporal (IMC) en la cartilla del Derecho Habiente (DH). • Establece diagnóstico nutricio y determina el plan de manejo nutricional de acuerdo al análisis de los indicadores (IMSS, Procedimiento 2660–003–022). El personal de nutrición de los 3 niveles de atención: Para mejorar el metabolismo de la glucosa y disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular (B ADA, 2019), se debe recomendar un patrón de alimentación que enfatice elementos de cualquiera de las siguientes dietas, tratando de individualizar (economía, región geográfica, preferencias, entre otros): • Dieta Mediterránea. • Dieta DASH (Abordaje dietético para detener la hipertensión) • Dieta basada en vegetales (Ver cuadro 10). 34 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 Deben de ajustar terapia nutricional para cumplir los objetivos en el paciente con DM2, elaborando un plan de alimentación y asesoramiento nutricional que debe incluir en lenguaje claro: 1. Valor calórico total (VCT): necesario para lograr un correcto estado nutricional, iniciando con peso ajustado a 24 cal/kg/día o utilizando la fórmula de Mifflin (Ver cuadro 11). 2. Carbohidratos: de 50-55% del VCT, con alimentos con bajo índice y carga glucémica, como los ricos en fibras solubles e insolubles. En caso de dieta basada en vegetales este se aumenta a 75% del VCT. 3. Proteínas: 1 g/kg de peso teórico/día ó 10- 15% del VCT. 4. Grasas: 27-30% del VCT cuya distribución debe ser: a. Menos del 7% de grasas saturadas. b. Menos del 10% de grasas poliinsaturadas, intentando lograr una relación entre omega 3 y omega 6 de 4:1, incrementando el consumo de pescados de agua fría. c. Completar con grasas monoinsaturadas. d. Disminuir a menos del 1% los ácidos grasos trans presentes en las margarinas, frituras, galletas dulces y saladas hechas con aceite vegetal, etc. e. Menos de 200 mg de colesterol al día. f. En caso de dieta basada en vegetales, el porcentaje de grasa del VCT debe ser de 10% (Chomko, 2017). 5. Fibra: más de 25 g/día, teniendo en cuenta un aporte de 10 a 13 g cada 1.000 cal, siendo de 25 g cada 2.000 calorías. 6. Restringir la ingesta de sodio a menos de 2.4 g diarios (6 g de cloruro de sodio). 7. Asegurar el aporte de potasio, magnesio y calcio con vegetales, frutas y lácteos. 8. Agua simple: 1 ml por caloría o 1.5 a 2.0 litros. El personal de nutrición deberá indicar el aporte de carbohidratos para establecer los gramos de carbohidratos requeridos en base a (Ver cuadro 12): • Tiempos de comida (desayuno, comida, cena y colaciones). • Género (hombre o mujer). • Actividad física. • Nivel de glucosa. 35 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 El personal de nutrición debe: • Orientar acerca de la importancia del control de porciones y elección de comida saludable para control de peso. • Recomendar mejorar la calidad general de los alimentos consumidos, prefiriendo consumir verduras, cereales integrales, leguminosas, fruta y oleaginosas y eliminar el consumo de alimentos procesados y refinados. • En pacientes propensos a hipoglucemia como el que utiliza insulina o sulfonilureas, con un bajo nivel educativo o de edad avanzada, indicar al menos 5 tiempos de comida y la importancia de respetar las porciones prescritas (ADA, 2020). • Educar y advertir a los pacientes que la ingesta de alcohol incrementa el riesgo de hipoglucemia. • Enseñar que las bebidas azucaradas, incluidos los jugos, pueden ser perjudiciales para el control de glucosa y peso (ADA, 2020) El personal de nutrición debe: • Evitar la restricción de sodio menor de 1,5 g/día de sodio, debido que se ha demostrado incrementar la mortalidad en pacientes con DM. • Evitar recomendar alimentos procesados o refinados (ADA, 2020). • Evitar indicar menos de 130 g de carbohidratos al día (Shafer, 2017). • Evitar prescribir dietas cetogénicas en el paciente con DM2. • Evitar el ayuno prolongado o dietas estrictamente restrictivas. • Evitar dietas menores a 1200Kcal. En personas con un régimen de insulina, se recomienda: • Educar un patrón de ingesta de carbohidratos consistente que considere tiempos y cantidades, con el objetivo de mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de hipoglucemia (ADA, 2020) • Educar en contabilizar carbohidratos determinando horarios de comidas, para aplicación de esquema flexible con insulina (ADA, 2020). • Evaluar y realizar las intervenciones en el apego al plan de alimentación, corregir la cantidad de carbohidratos, proteínas y grasas de acuerdo al tratamiento farmacológico establecido, la evolución clínica de la enfermedad, así como la ganancia o pérdida ponderal, variabilidad glucémica y riesgo de hipoglucemia. Se deberá indicar consumir alimentos para prevención de comorbilidades: • Alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga como el pescado de agua fría, las nueces y semillas. • Consumo de cereales integrales. • Incrementar el consumo de agua simple. 36 DIABETES MELLITUS 2 DIABETES MELLITUS 2 El personal de nutrición no debe prescribir suplementos debido a que dentro de una alimentación completa y balanceada su aporte es suficiente, no existiendo evidencias respecto de que la administración de suplementos con vitaminas, micronutrientes y minerales a los DH con DM2 produzca efectos beneficiosos. Tampoco ha mostrado beneficios el agregado de antioxidantes como vitaminas E, C y betacarotenos (ADA, 2020). En unidades que cuenten con Módulo DiabetIMSS, el personal de nutrición debe apegarse al “Manual del Aplicador”, “Programa de Educación en Diabetes”, “Guía de Práctica Clínica para el Escrutinio, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes y sus complicaciones”. Se realizarán las siguientes actividades: • Realiza antropometría. • Realiza las actividades programadas para la sesión y desarrolla los temas educativos de su competencia en orden y periodicidad coordinación con Trabajo Social y Enfermería. • Propicia la participación de los integrantes y aclara dudas sobre los temas impartidos. En unidades que cuenten
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