Rehabilitacion_neuropsicologica_de_las_f

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CAPITULO 8*
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 Rehabilitación Neuropsicológica de las Funciones Ejecutivas 
 
Mauricio A. Garcia-Barrera, Colette Smart, y Catherine Mateer 
Universidad de Victoria, Canada 
 
Introducción 
Uno de los factores esenciales para el funcionamiento exitoso en las tareas de la vida diaria (e.g., 
preparación de comidas, tareas domésticas o laborales) es la posesión de un sistema de funciones 
ejecutivas intacto. Por este motivo, la rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas es 
una prioridad y un objetivo esencial cuando cualquier tipo de daño cerebral las ha afectado. 
Desafortunadamente, la recuperación del funcionamiento ejecutivo mediante un programa de 
rehabilitación constituye uno de los mayores retos en neuropsicología. Por definición, las funciones 
ejecutivas se requieren en situaciones novedosas y no rutinarias [1] y por lo tanto, los déficits en el 
funcionamiento ejecutivo varían considerablemente sobre el tiempo y entre diferentes contextos [2]. 
Cualquier programa de neurorehabilitación tendrá que ser diseñado de manera flexible, permitiendo 
cambios en el programa mismo en la medida que el paciente se recupera del daño neurológico. 
Adicionalmente, dificultades en la regulación emocional y en el nivel de conciencia de la 
enfermedad pueden empeorar los déficits observados en procesos ejecutivos más ‘cognitivos’ [3]. 
 
                                                        
1 NOTE: Book chapter published as:  Garcia‐Barrera, M. A., Smart, C. M., & Mateer, C. A. (2014). 
Rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas [Neuropsychological rehabilitation 
of executive functions]. In A. L. Dotor‐Llerena & J. C. Arango‐Lasprilla (Eds.), Rehabilitación 
cognitiva de personas con lesión cerebral [Cognitive rehabilitation of people with brain injury] 
(pp. 165‐186). Mexico, D. C.: Trillas. 
 
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A pesar de las dificultades intrínsecas al proceso de rehabilitación de las funciones ejecutivas, es 
alentador el resaltar el continuo crecimiento de la literatura publicada demostrando su validez 
empírica [3- 5]. En otras palabras, hoy en día existen algunos programas de intervención 
estandarizados, los cuales pueden ser implementados exitosamente con la posibilidad de obtener 
efectos clínicos significativos. Aunque los ensayos clínicos controlados y aleatorizados son a 
menudo considerados el sine qua non de la investigación clínica, demasiado énfasis en la validez 
interna frecuentemente afecta la validez externa o capacidad de generalización de los resultados [6]. 
De hecho, la presencia de problemas cognitivos múltiples en pacientes con daño cerebral adquirido, 
además de una alta prevalencia de comorbilidades médicas y psiquiátricas complejas son 
actualmente la norma más que la excepción en las clínicas de neurorehabilitación. Fuera de esto, el 
énfasis de los investigadores en modelar el sistema ejecutivo con un enfoque en habilidades 
discretas (e.g., planificación, inhibición), constituye un método útil para facilitar nuestra capacidad 
de entender y estudiar el constructo, pero no se traslada bien al contexto clínico aplicado. Las 
habilidades requeridas para resolver problemas novedosos en la vida diaria son multifactoriales, 
ocurren simultáneamente, y no se pueden disociar fácilmente. De hecho hemos observado una 
tendencia en la literatura hacia la utilización de tratamientos que logran la integración de varios 
componentes ejecutivos simultáneamente, y que además enfatizan la necesidad de validez ecológica 
de los procedimientos de evaluación. 
 
preséntale capitulo comienza con una presentación de algunos de los elementos esenciales en la 
definición del concepto de funciones ejecutivas y sus bases neuroanatómicas. Luego se continúa con 
una discusión breve acerca de los impedimentos asociados con el síndrome de funcionamiento 
disejecutivo, incluyendo una revisión de algunos de los sistemas de evaluación multidimensional y 
ecológica de las funciones ejecutivas comúnmente usados en el campo clínico. El enfoque principal 
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de este capítulo es la revisión de las intervenciones neuropsicológicas más estudiadas y que han 
demostrado eficacia y alto nivel de impacto clínico en el proceso de rehabilitación de las funciones 
ejecutivas, empezando con una discusión acerca de los principios fundamentales en la formulación 
de un plan de intervención y continuando con algunas estrategias para la rehabilitación de los 
problemas asociados con la falta de conciencia de la enfermedad. Aunque no hay consenso acerca 
de la inclusión de la conciencia de la enfermedad como un componente de la función ejecutiva o si 
se trata de un concepto independiente [7], se recomienda el intervenir primero que todo los déficits 
en el nivel de conciencia de la enfermedad, ya que sin un nivel adecuado de reconocimiento de las 
dificultades la capacidad de implementación de otras estrategias de rehabilitación será limitada. 
Finalmente, se reconoce que es demasiado el tratar de presentar aquí todas las opciones y técnicas 
existentes para la rehabilitación de las funciones ejecutivas; por lo tanto, el capítulo se limita a la 
descripción de los protocolos de intervención más comunes, los cuales tienen una base teórica y/o 
validación empírica, al tiempo que incluye algunas referencias importantes para aquellos interesados 
en una revisión más profunda de estas técnicas. 
 
Funciones Ejecutivas: Definición Clínica 
La ‘función ejecutiva’ es uno de los conceptos más elusivos en neuropsicología. Esta habilidad 
multidimensional ha creado controversias desde el momento en que aparecieron las primeras 
descripciones de la misma en la literatura; de hecho, muchos modelos han evolucionado a través de 
los años, a medida que tratamos de entender este sistema de regulación complejo y sus componentes 
[8-11]. A pesar de la falta de consenso es imposible no observar el impacto clínico significativo que 
el daño en algunas áreas del cerebro tiene en la capacidad humana para negociar con un medio 
ambiente en constante cambio. Históricamente, el famoso caso de Phineas Gage dio inicio a una 
serie de estudios enfocados en el análisis del papel que los lóbulos frontales juegan en el control 
https://www.researchgate.net/publication/12374714_The_Unity_and_Diversity_of_Executive_Functions_and_Their_Contributions_to_Complex_'Frontal_Lobe'_Tasks_A_Latent_Variable_Analysis?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
https://www.researchgate.net/publication/242181592_Executive_functions_and_their_disorders?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
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ejecutivo sobre el comportamiento [12-14]; y más adelante, A. R. Luria publicó las primeras 
descripciones clínicas sistemáticas de pacientes con daño cerebral afectando el sistema responsable 
del planeamiento, monitoreo, y ejecución de comportamientos dirigidos a un objetivo; una función 
que –en conjunto- fue bautizada por Muriel Lezak con el nombre de “función ejecutiva” [15-16]. 
Desde entonces los lóbulos frontales, la corteza prefrontal incluida dentro de los mismos, y el 
sistema complejo de redes neuronales asociadas con estas estructuras (e.g., cerebelo, corteza 
cíngulada anterior, corteza intraparietal, sistema límbico) se han aceptado como la base neuronal 
estructural y funcional de los procesos que llamamos ejecutivos. 
 
En la actualidad, entendemos el concepto de funciones ejecutivas como un conjunto de diversas 
habilidades que permiten crear un nuevo plan de acción para la ejecución de un objetivo, el 
estratégicamente organizar los componentes de este plan en series eficientes, iniciación de la 
ejecución cuando es apropiada, y el sostenimiento de los recursos atencionales desde el comienzo 
hasta finalizar laejecución del plan. Este sistema de habilidades ejecutivas no se activa 
apropiadamente durante la ejecución del plan hasta que el sujeto reconozca que los patrones de 
comportamiento previamente usados necesitan ajustarse y modificarse para responder a las nuevas 
demandas del medio ambiente, un proceso que llamamos auto-conciencia. La activación de los 
procesos ejecutivos tiene como resultado la modificación de nuestro comportamiento, afectando 
nuestro entorno. Un componente importante del proceso consiste en la identificación de la 
retroalimentación que el medio ambiente le va dando al sujeto, permitiendo monitoreo, evaluación y 
modificaciones al plan cuando son necesarias. Al mismo tiempo el sistema está activamente 
involucrado en detener respuestas impulsivas que quizás fueron adaptativas en el pasado pero que 
requieren inhibición en el presente [17]. 
 
https://www.researchgate.net/publication/12438524_Assessment_of_executive_functions_in_clinical_settings_Problem_and_recommendations?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
https://www.researchgate.net/publication/15021430_The_Return_of_Phineas_Gage_Clues_About_the_Brain_from_the_Skull_of_a_Famous_Patient?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
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Muchos han intentado modelar estadísticamente la estructura de la función ejecutiva; hasta la fecha 
existe un acuerdo tácito de que este concepto posee simultáneamente dos condiciones esenciales: 
diversidad y unidad; esto es, el concepto incluye un rango diverso de habilidades o procesos 
ejecutivos al tiempo que incluye un componente común esencial a todos [10]. Muchos de estos 
componentes han sido separados y analizados en conjunto; sin embargo, la naturaleza de la fuerza 
unificadora continua siendo un enigma. Las definiciones más comunes tienden a enfatizar la 
división de los componentes, aún así no existe un acuerdo acerca de la composición exacta de los 
mismos. En el contexto de la rehabilitación neuropsicológica de una función tan compleja, nos 
parece esencial que los terapeutas tengan una idea clara acerca de la definición de este concepto, 
incluyendo las limitaciones de la misma, pues de allí depende el cómo se decida abordar cualquier 
programa de rehabilitación. A pesar de las dificultades, a la final se reconoce que las funciones 
ejecutivas son vitales y esenciales para ejecutar tareas de la vida cotidiana de manera independiente. 
 
Hoy en día se acepta que una manera de abordar la estructura de este concepto es el dividir las 
funciones ejecutivas entre dos grupos: funciones ejecutivas cognitivas (también llamadas “cold”) y 
funciones ejecutivas asociadas con la regulación del comportamiento y la emoción (o “hot”). A 
continuación se presentan algunos de las bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas más 
estudiadas; es interesante el ver que a pesar de que la división propuesta es bastante parsimoniosa, la 
correspondencia neuroanatómica entre las redes neuronales superiores/dorsales y las 
inferiores/orbitales ofrece un buena dualidad con la división “cold” y “hot” propuesta en la 
literatura. 
 
Bases Neuroanatómicas de las Funciones Ejecutivas 
https://www.researchgate.net/publication/12374714_The_Unity_and_Diversity_of_Executive_Functions_and_Their_Contributions_to_Complex_'Frontal_Lobe'_Tasks_A_Latent_Variable_Analysis?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
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Como se discutió anteriormente, es generalmente aceptado que las funciones ejecutivas emergen 
como productos de múltiples interacciones entre los procesos de control emocional y cognitivo. 
Estos procesos están mediados por una serie de interacciones en nodos neuronales claves, e 
involucrados en: 1) establecimiento de reglas y organización de las representaciones internas, y 2) 
comportamiento volitivo, eficiente, y con un propósito establecido. Existe evidencia del papel de 
algunas redes neuronales de la corteza prefrontal en la formulación, mantenimiento y monitoreo de 
comportamientos basados en reglas y dirigidos a un objetivo [18, 19]. Hoy en día sabemos que redes 
neuronales dentro de la corteza prefrontal, y entre la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior 
y áreas intraparietales, codifican las asociaciones entre estímulos, respuestas y la valencia asociada 
con ellos [18-20]. Por lo tanto, conectividad es la característica de la corteza prefrontal más 
importante, aunque es también la más difícil de examinar. Fuster [21-22], afirma que la corteza 
prefrontal es quizás la estructura mejor conectada dentro de la corteza cerebral. Esta corteza se 
especializa en la estructuración temporal de series de acciones nuevas y con alto nivel de 
complejidad, integrando información para la ejecución de una variedad de comportamientos (e.g., 
motor, lenguaje, y razonamiento). Fuster resalta que la habilidad de la corteza prefrontal en 
procesar situaciones novedosas ha sido la razón por la cual se le reconoce como “el órgano de la 
creatividad”. Adicionalmente, la capacidad de la corteza prefrontal de facilitar la elección entre 
opciones, toma de decisiones y en la ejecución de programas de acción estructurados dentro de un 
marco temporal, le han acreditado con el título de “ejecutivo central”. Consistente con la riqueza de 
conexiones de la corteza prefrontal y los lóbulos frontales, es importante resaltar que las funciones 
ejecutivas son sensibles al daño no sólo en estas estructuras pero también en otras áreas cerebrales 
corticales y subcorticales asociadas a ellas, áreas que frecuentemente se encuentran afectadas en 
personas con historia de abuso crónico de alcohol, inhalación de substancias toxicas y solventes 
orgánicos, anoxia e hipoxia recurrente, entre otros [15]. Sin embargo, la localización de estas áreas 
https://www.researchgate.net/publication/12050870_An_Integrative_Theory_of_Prefrontal_Cortex_Function?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
https://www.researchgate.net/publication/12050870_An_Integrative_Theory_of_Prefrontal_Cortex_Function?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
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corticales las hace bastante vulnerables al daño cerebral producido durante un traumatismo 
craneoencefálico. 
 
Existe evidencia de una serie de circuitos diferenciados conectando la corteza prefrontal con otras 
estructuras, estableciendo una serie de circuitos relacionados con la iniciación del comportamiento, 
auto-regulación y control emocional. Tres circuitos en especial han recibido más atención: 
dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior [23]. El circuito prefrontal dorsolateral está asociado 
con las áreas 8-12, 46 y 47 de Brodmann, y recibe irrigación principalmente de la arteria cerebral 
media. Este circuito incluye conexiones entre el núcleo caudado dorsolateral (el cual recibe 
impulsos de la corteza posterior parietal y áreas frontales premotoras), la parte dorsolateral del 
globus pallidus, la parte rostral de la substancia negra reticulada, y la región parvocelular de los 
núcleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tálamo. Conexiones de retroalimentación entre 
el las regiones frontales y el tálamo completan este circuito [23]. El circuito dorsolateral está 
involucrado en planeamiento, auto-monitoreo y otras funciones complejas. También existe 
evidencia del papel que las áreas dorsolaterales de la corteza prefrontal juega en la codificación de 
representaciones asociadas con el control cognitivo y el comportamiento que no es social [24]y que 
no es emocional por naturaleza [25]. 
 
El circuito lateral orbitofrontal incluye áreas 10-15 y 47 de Brodmann, y recibe irrigación de la 
arteria cerebral anterior (áreas mediales) y de las arterias cerebrales mediales (regiones laterales). 
Este circuito incluye proyecciones de áreas corticales hacia la región ventromedial del núcleo 
caudado, continuando hacia el área dorsomedial de la cápsula interna del globus pallidus y la 
porción rostromedial de la substancia negra reticulada; de allí continua hacia la región magnocelular 
de los núcleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tálamo, regresando desde allí hacia la 
https://www.researchgate.net/publication/15709834_Brain_activation_during_the_generation_of_non-emotional_and_emotional_plans?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
https://www.researchgate.net/publication/10821760_Category-Specific_Representations_of_Social_and_Nonsocial_Knowledge_in_the_Human_Prefrontal_Cortex?el=1_x_8&enrichId=rgreq-be039151-7bb6-4389-8b82-356d12de7ce8&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2MzUwNjEzMztBUzoxMTM5NjA4MTY3NDY0OTZAMTQwNDE4MTc4NDE5Mg==
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corteza orbital prefrontal [23]. Este circuito está involucrado en la iniciación de comportamientos 
sociales y aquéllos motivados internamente, al tiempo que juega un papel relevante en la inhibición 
de respuestas comportamentales. Se cree que estas funciones son posibles dada la capacidad de esta 
corteza en la decodificación y representación de refuerzos primarios, los cuales regulan el 
comportamiento asociado a premios y castigos [26]. 
 
El tercer circuito, cingulado anterior, está involucrado en la regulación y monitoreo comportamental. 
Este circuito incluye áreas 9-13, 24 y 32 de Brodmann, y está irrigado por la arteria cerebral 
anterior. El circuito cingulado anterior interconecta la corteza estriada con el núcleo pallidum 
ventral, el área rostrodorsal de la substancia negra y el núcleo dorsomedial del tálamo. El circuito 
termina con una conexión entre el tálamo y la corteza cingulada anterior, por lo que lleva su nombre 
[23]. Fuster [27] afirma que la corteza orbitomedial de los lóbulos frontales tiene una conexión 
funcional y estructural con el sistema límbico, mediante redes celulares con un patrón de capas 
específico, reconocido como la corteza paralímbica. La corteza ventromedial recibe información del 
sistema nervioso autónomo por medio de proyecciones de la amígdala, hipotálamo, y la región 
magnocelular del núcleo dorsomedial del tálamo, con vías reciprocas que envían información hacia 
la corteza orbitofrontal, influenciando así la respuesta emocional. 
 
El Síndrome Disejecutivo 
Como se mencionó anteriormente, las funciones ejecutivas son críticas para llevar a cabo acciones 
eficientes en situaciones o problemas novedosos, específicamente cuando éstos involucran 
determinación de los objetivos, planeamiento, iniciación, organización, auto-monitoreo, juicio y 
auto-evaluación. La tabla 1 contiene una lista de alteraciones generalmente observadas cuando hay 
daño en los sistemas ejecutivos. Cualquier modelo que intente presentar el cuadro clínico 
  9 
típicamente observado cuando estas funciones están alteradas será necesariamente complejo por 
naturaleza. En un nivel básico, individuos con alteraciones disejecutivas generalmente presentan 
desórdenes en una o varias de las siguientes áreas: 
 
• Desórdenes relacionados con la iniciación (e.g., falta de dirección, apatía, indiferencia). 
• Desórdenes asociados con impedimentos en la habilidad para detener un comportamiento 
maladaptativo (e.g., perseveración, comportamiento compulsivo, pensamiento repetitivo 
ansioso o depresivo, procesos de pensamiento delusorios). 
• Desórdenes en la auto-regulación (e.g., impulsividad, pobre capacidad de juicio, conducta 
antisocial). 
• Desórdenes en la capacidad de planeamiento y organización, particularmente en situaciones 
nuevas o no rutinarias. 
• Desórdenes en el pensamiento introspectivo e intuitivo, y en la capacidad de reflexionar 
sobre su propio nivel de funcionamiento. 
 
Las funciones ejecutivas juegan un papel primordial en la ejecución eficaz y eficiente de 
comportamientos complejos no rutinarios, requeridos para la independencia funcional del individuo 
y su capacidad de reintegrarse a la vida en comunidad [28]. Adicionalmente, la relevancia funcional 
de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria se ha demostrado en un amplio rango 
de estudios con poblaciones médicas, entre otras. Schillerstrom y colegas [29] hicieron una revisión 
de estos estudios y encontraron que: 
 
• La función ejecutiva discrimina entre pacientes que necesitan diferentes niveles de 
supervisión después de un traumatismo craneoencefálico. 
  10 
• La función ejecutiva explica aproximadamente 30% de la varianza observada en actividades 
de la vida diaria en personas con deterioro cognitivo leve. 
• La función ejecutiva explica aproximadamente 48% de la varianza en el nivel de cuidado 
recibido entre ancianos jubilados. 
• La función ejecutiva tiene un papel importante en actividades del funcionamiento diario 
como la preparación de comidas, conducir y el manejo de dinero. 
• En estudios enfocados en la habilidad para conducir automóviles, la función ejecutiva se 
correlacionó con conducta riesgosa como por ejemplo, continuar acelerando en situaciones 
cuando es necesario el reducir la velocidad, tendencia a la distracción o hacer varias cosas 
mientras se maneja el vehículo, dificultades para planear rutas de viaje y tiempo que toma 
una distancia definida. 
 
Síntoma Comportamiento observado 
Manifestaciones cognitivas y del comportamiento de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo 
Alteración en la capacidad de 
iniciación y voluntad 
Pacientes con desórdenes de la función ejecutiva suelen demostrar una capacidad 
limitada para la iniciación de una acción; de hecho pueden demostrar ausencia de 
comportamiento espontáneo. El paciente es capaz de hablar pero no lo hace a no 
ser que se le haga una pregunta directa. Este tipo de restricción en la iniciación se 
denomina adynamia. 
Desorden de la atención y 
conducta impulsiva 
Los pacientes pueden aparentar el estar distraídos y su comportamiento es 
impulsivo, demostrando que están actuando sin pensar o sin evaluar las 
consecuencias de sus acciones. Es posible que demuestren problemas en el 
manejo de sus finanzas y un juicio pobre en la compra de cosas. 
Desorganización y problemas 
de secuenciación 
Los pacientes pueden parecer desorganizados, siguiendo una secuencia incorrecta 
o incompleta en sus acciones. 
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Dificultades en la solución de 
problemas e inflexibilidad 
Ellos pueden bloquearse al intentar deducir como hacer algo, o demuestran 
procedimientos aleatorios o perseverativos. Pueden demostrar rigidez e 
inflexibilidad. 
Problemas en el monitoreo y 
auto-evaluación 
Los pacientes tienen dificultades monitoreando su propio comportamiento, y 
evaluando los resultados de sus acciones. También pueden demostrar incapacidad 
de auto-corregirse. 
 
Manifestaciones sociales y emocionales de las alteraciones en el funcionamiento frontal y ejecutivo 
Desregulación emocional Los pacientes pueden demostrar una capacidad de autorregular la expresión 
emocional y el estado de ánimo. 
Perseveración Es posible que ellos perseveren en una idea en particular, o que hablen y hagan 
preguntas sobre un tema especifico repetidamente. 
Limitaciones en la conciencia 
de la enfermedad y de sí 
mismo 
Pueden demostrar poca o limitada conciencia de si mismos y de los cambios que 
han sufrido después del daño cerebral. No demuestran comprensión de la 
severidad y la naturaleza del daño y los cambios en su vida. 
Dificultades en la interacción 
social 
Los pacientes pueden demostrar unacapacidad limitada para percibir, evaluar y 
usar señales sociales. 
Tabla 1. Manifestaciones disejecutivas del daño frontal 
 
Evaluación de las Funciones Ejecutivas 
El objetivo de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas es, en última instancia, el 
facilitar la predicción de cómo el paciente que ha sufrido daño cerebral funcionará en situaciones de 
la vida cotidiana, y el obtener información basada en evidencia que servirá subsecuentemente en el 
diseño de un programa de rehabilitación para el paciente. 
 
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Lezak y sus colegas [15] señalaron que el primer paso en cualquier proceso de evaluación de las 
funciones ejecutivas es el diferenciarlas de las demás habilidades cognitivas. Como criterio clave, 
Lezak propone que aquellas preguntas de evaluación que indaguen sobre el cómo o de qué manera 
una persona hace algo apuntan a funciones ejecutivas, mientras que preguntas que indaguen sobre el 
qué o qué tanto son generalmente dirigidas a otras capacidades cognitivas. Tradicionalmente en 
neuropsicología, se creía en la capacidad de algunos instrumentos clásicos en la discriminación de 
las alteraciones ejecutivas posteriores al daño cerebral, como el test de clasificación de tarjetas de 
Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), las torres de Hanoi y Londres, el test de la figura 
compleja de Rey, para listar algunos ejemplos. Sin embargo, existe una creciente acumulación de 
estudios críticos demostrando que estas tareas tan complejas no son realmente ideales para la 
evaluación de las funciones ejecutivas, debido a las limitaciones en la sensibilidad y especificidad 
para la detección de alteraciones en casos leves y moderados. Por este motivo el énfasis actual es en 
el diseño de sistemas de evaluación multidimensionales [30-32]. Las críticas a los instrumentos 
clásicos de evaluación de las funciones ejecutivas se pueden sintetizar así: 1) impureza de las 
pruebas, esto es, cada instrumento intenta evaluar varios componentes ejecutivos en una sola tarea 
[10], 2) es difícil de generar análisis factoriales con estos instrumentos [33], y 3) estas tareas 
generan correlaciones bajas entre ellas mismas y con otras similares [34-36]. Denckla [33] afirma 
que las correlaciones bajas entre instrumentos que supuestamente evalúan la misma función puede 
que se deba a variaciones en los métodos usados, más que a la complejidad intrínseca a esta 
habilidad cognitiva. Debido a las limitaciones discutidas, entre muchas más [37-38], algunos autores 
han creado baterías de pruebas neuropsicológicas para la evaluación específica de la función 
ejecutiva, como el Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) y el Delis-Kaplan 
Executive Function System (D-KEFS). Estos instrumentos han facilitado la evaluación sistemática 
de las funciones ejecutivas, generado un creciente interés por el concepto en el campo clínico e 
  13 
investigativo. Sin embargo, la mayoría de las limitaciones discutidas anteriormente continúan en el 
tintero, lo que ha generado el desarrollo de una serie de alternativas novedosas en neuropsicología, 
algunas de ellas las discutimos a continuación. 
 
Enfoques Alternativos 
Varias alternativas a los modelos clásicos de evaluación de las funciones ejecutivas han despertado 
un reciente interés, desde la idea de sacar el procedimiento de evaluación del consultorio a la calle y 
hacer observaciones ‘naturalistas’ del comportamiento [32] hasta el enfoque en un análisis 
minucioso de los procesos básicos que yacen en la raíz de la ejecución de las pruebas tradicionales, 
como el control inhibitorio y atencional, la capacidad de actualizar representaciones en la memoria 
operativa, entre otros [10, 14, 30, 31]. Sin embargo, el enfoque clínico aplicado más interesante ha 
surgido del interés en mejorar la validez ‘ecológica’ de las pruebas que evalúan estas funciones. La 
validez ecológica se refiere a la medida en que los resultados obtenidos en una prueba estandarizada 
controlada se pueden generalizar al desempeño esperado en ambientes naturales (no controlados), 
permitiendo una predicción más realista del comportamiento en la vida real [39]. En esta línea, 
Burgess, Alderman, Evans, Emslie, y Wilson [40] examinaron la validez ecológica y discriminante 
de una serie de pruebas existentes para la evaluación de las funciones ejecutivas. Algunos tests 
clásicos permiten predicciones acertadas, pero aquellos con mejores índices de validez ecológica 
fueron diseñados con este fin, como la Prueba de Búsqueda de Rutas y el Test de Recados Múltiples 
(para una revisión se recomienda el artículo de Burgess et al, 40). 
 
El test de habilidades ejecutivas funcionales (en inglés, Test of Functional Executive Abilities, 
TOFEA) de Bamdad, Ryan & Warden [41] es un ejemplo de un instrumento de evaluación del 
funcionamiento en la vida real, de las habilidades de planeamiento y solución de problemas. En esta 
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prueba, el paciente recibe el nombre de un hotel local y se le pide que encuentren la dirección, el 
teléfono, las horas de operación del restaurante del hotel, y las indicaciones de cómo llegar desde la 
clínica hasta la puerta del hotel. Con las instrucciones el paciente también recibe una guía de 
teléfonos, un mapa del área local, acceso a un teléfono e instrucciones para la operación del mismo. 
El evaluador califica el desempeño del paciente en las siguientes áreas: comprensión de las 
instrucciones, búsqueda de la información, recuperación de la información, detección de errores, 
corrección de errores, concentración en la tarea, y administración del tiempo. El TOFEA fue 
originalmente validado en una muestra de 340 pacientes con traumatismo craneoencefálico. Análisis 
factorial de sus componentes resultó en dos factores confiables, uno denominado 
planeamiento/iniciación y el segundo denominado conciencia/comprensión. Las correlaciones entre 
el TOFEA y otras pruebas de evaluación de la función ejecutiva más tradicionales fueron bajas, un 
resultado común cuando una prueba basada en la vida real (más ecológica) se compara con pruebas 
diseñadas para el laboratorio clínico. En general, los datos demuestran que este instrumento está 
evaluando aspectos ejecutivos funcionales importantes y, por lo tanto, se recomienda su uso cuando 
el objetivo es la evaluación multidimensional de las funciones ejecutivas. 
 
Otro instrumento interesante es la tarea ejecutiva secretarial (en inglés, Executive Secretarial Task, 
EST), recientemente desarrollado por Lamberts, Evans y Spikman [42]. Esta prueba se toma tres 
horas y requiere el uso de habilidades ejecutivas como organización, iniciación y ejecución de varias 
tareas de tipo secretarial mientras el paciente está expuesto a distractores, interrupciones y plazos de 
tiempo límites. Los pacientes reciben una caja con los materiales que inadvertidamente les serán 
útiles durante la ejecución de las tareas, las cuales se les van entregando de manera gradual por 
orden de complejidad, desde algo relativamente sencillo como crear un itinerario de viaje después de 
buscar las horas de los trenes en ciertas estaciones, hasta tareas más complejas como el localizar un 
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restaurante que se ajuste a las necesidades y condiciones de una fiesta para una empresa (e.g., 60 
invitados, comida saludable). Al calificar la ejecución, el evaluador tiene en cuenta la demostración 
de iniciativa, reflexión prospectiva, y la capacidad de ejecutar la tareas eficientemente dentro del 
tiempo estipulado. Adicionalmente, tanto el evaluador como el paciente completan al final una 
escala de evaluación de los resultados. Resultados en esta prueba correlacionan significativamente 
con el desempeño en el BADS y en el Cuestionario Disejecutivo (en inglés, Dysexecutive 
Questionnaire, DEX) completado por el terapeuta y una persona cercana al paciente. Esta prueba 
también demostró una alta capacidad de discriminaciónentre paciente con daño cerebral y controles 
[42]. Más allá, el EST también demostró el ser una herramienta útil en la evaluación de los 
resultados después del tratamiento de pacientes con daño cerebral adquirido [43]. 
 
Finalmente, otro enfoque psicométrico que ha causado un impacto positivo en la evaluación de los 
componentes ejecutivos en la vida diaria ha sido el desarrollo más o menos reciente de una serie de 
escalas de calificación conductual. Algunos ejemplos incluyen el Behavior Rating Inventory of 
Executive Function –BRIEF [44], Frontal Systems Behavior Scales –FrSBe [45], Frontal 
Behavioral Inventory –FBI [46], el DEX, incluido en el BADS [47] y una prueba de detección de 
funciones ejecutivas en niños en edad escolar derivada del Behavior Assessment System for 
Children –BASC [9]. 
 
Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas 
Principios generales 
Como es el caso en la rehabilitación de cualquier déficit, evaluaciones múltiples repetitivas 
constituyen el fundamento o piedra angular del plan de tratamiento. Este principio es un poco 
problemático en la rehabilitación de las funciones ejecutivas, dada la ausencia de correlaciones entre 
  16 
el desempeño en tareas psicométricas y el comportamiento observado en la vida real. Con esto en 
mente, no es sorpresa el reconocer que los neuropsicólogos que trabajan en el campo de la 
neurorehabilitación tienden a preferir aquellos instrumentos con mayor validez ecológica, como los 
mencionados anteriormente, y de hecho los usan más que los colegas en clínicas tradicionales para 
consulta ambulatoria [48]. Una fuente adicional de información crucial sobre el paciente la 
constituye la entrevista clínica con los familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio, quienes 
han tenido la oportunidad de observar al paciente en la vida real y pueden informarnos sobre los 
déficits observados en su funcionamiento cotidiano. Por lo tanto, se recomienda que los terapeutas 
recojan reportes de los informantes rutinariamente durante el programa de rehabilitación. La 
participación de la familia, en particular, es una parte importante del proceso de rehabilitación por 
varias razones; entre ellas, con un alto grado de implicación y compromiso de la familia se asegurará 
la implementación más exitosa del plan de tratamiento, después de todo la mayor parte del programa 
de rehabilitación toma lugar fuera del consultorio clínico y más allá de las sesiones formales con el 
terapeuta. Por este motivo, el paciente, su familia y el terapeuta deberán estar de acuerdo respecto a 
los objetivos del tratamiento. Aunque puede parecer un principio sencillo, puede ser una de los 
procesos más complejos dada la alta frecuencia con la que se observan problemas de la conciencia 
de la enfermedad en estos pacientes, lo que les dificulta el establecer objetivos realistas. Sin 
embargo, si no hay un nivel básico de acuerdo común, los resultados serán, en el mejor de los casos, 
frustración y una implementación incompleta del programa de rehabilitación, o peor aún, un fracaso 
total [49]. 
 
Conciencia de la Enfermedad y Estrategias de Intervención 
En este contexto, conciencia de la enfermedad (del inglés, awareness) se define como la capacidad 
del individuo para auto-reconocer las dificultades cognitivas, comportamentales y emocionales 
  17 
producto de un daño cerebral adquirido [50]. Como se discutió anteriormente, dificultades en la 
conciencia de la enfermedad son comúnmente observadas después de daño cerebral, con niveles de 
prevalencia estimados entre 45-97% en casos de traumatismo craneoencefálico [51]. Una capacidad 
reducida de auto-conciencia ha sido vinculada con resultados como el nivel de independencia 
funcional del paciente al momento de darle de alta del hospital [52, 53], la facilidad y elegibilidad 
para conseguir empleo [51, 54, 55], y reportes acerca del nivel de estrés de los cuidadores [56]. El 
tratar pacientes con un nivel de auto-conciencia deteriorada puede ser un reto por varias razones. En 
el contexto clínico, fallas en el reconocimiento de los déficits impacta el curso completo del 
programa de intervención, complicándose más si se tiene en cuenta que la auto-conciencia puede 
variar drásticamente de un momento al otro y a lo largo del proceso de recuperación. 
Adicionalmente, la falta de auto-conciencia puede tener una etiología neurológica (anosognosia) o 
psicológica (negación defensiva), o alguna combinación de ambas, empeorado con el hecho de que 
no existe un instrumento adecuado que nos permita el diferenciar entre las dos [57]. Estas 
dificultades resaltan la importancia de la evaluación rutinaria de la auto-conciencia durante el curso 
de la rehabilitación, facilitando la identificación de los objetivos de la intervención. Probablemente, 
el método más común para la evaluación de la auto-conciencia es mediante el análisis de 
discrepancias entre el paciente y otro informante o cuidador en instrumentos de auto-reporte como el 
la escala de clasificación de competencias del paciente (en inglés, Patient Competency Rating Scale) 
[58], aunque es bastante sensible a sesgos por parte de quien completa la escala [59]. Una alternativa 
es el evaluar la discrepancia entre las predicciones en el desempeño y el desempeño actual en 
pruebas psicométricas [60], aunque puede ser un método limitado por las bajas correlaciones entre el 
desempeño en este tipo de pruebas y el funcionamiento en la vida cotidiana. Por lo tanto, para la 
evaluación más sensible de la auto-conciencia se recomienda una combinación entre varios métodos, 
de manera repetitiva y con intervalos definidos dentro del curso del programa de rehabilitación. 
  18 
 
A pesar del reconocimiento del impacto de la auto-conciencia en el proceso de rehabilitación, hay 
una carencia de métodos empíricamente validados para su intervención [61]. Con esta idea presente, 
a continuación se presentan dos de los enfoques metodológicos más usados y discutidos en el campo 
de la conceptualización de la auto-conciencia y las estrategias de intervención correspondientes a 
cada uno. 
 
Primero, Giacino & Cicerone [60] discuten una serie de fuentes de desconocimiento, incluyendo (1) 
falta de auto-conciencia debido a déficits cognitivos específicos, (2) desconocimiento debido a 
negación psicológica, y (3) falta de auto-conciencia debido a una disfunción de origen orgánico (i.e., 
anosognosia). Cada uno de estos subtipos requiere una estrategia de intervención particular, las 
cuales se incluyen en la Tabla 2, ilustradas aquí con un caso. Por ejemplo, es común el observar 
preocupación por parte del equipo clínico en la unidad de rehabilitación para pacientes 
hospitalizados, acerca de la falta de conciencia de un paciente que demuestre conductas de riesgo 
como el abandonar la cama cuando no hay nadie alrededor a pesar de sufrir hemiplejía. En caso de 
la primera categoría de déficits de la conciencia, el paciente asegura que él no fue informado acerca 
de su déficit directamente (desconocimiento) o no puede utilizar el conocimiento debido a otros 
déficits cognitivos (e.g., amnesia, fallas en la comprensión del lenguaje, dificultades en la 
conceptualización). En este caso entonces, la intervención consistiría en darle al paciente la 
información de tal manera que pueda comprenderla y usarla (e.g., un aviso en la pared recordándole 
el llamar a la enfermera antes de usar el baño) y verificar si el problema mejora. Si la conducta no 
mejora, es posible que la deficiencia en la conciencia no se deba a déficits cognitivos específicos. El 
próximo paso en la intervención consistirá en darle al paciente retroalimentación directa acerca de la 
conducta problemática, y la respuesta subsecuente nos dará información acerca de la fuente de la 
  19 
dificultad de conciencia. Es posible que el paciente actúe sorprendido, o aparente el entender solo 
superficialmente la información dada sindemostrar que aprecia las consecuencias negativas de su 
conducta para el paciente mismo o para aquellos en su alrededor. Este tipo de reacción puede sugerir 
que la fuente del desconocimiento de los déficits es neurogénica. 
 
Dos tipos de enfoque frecuentemente facilitan la intervención en este caso. Inicialmente, se pueden 
implementar apoyos estructurales medioambientales que minimicen la ocurrencia de los déficits 
(e.g., ubicar al paciente en un cuarto más cercano a la estación de enfermería para facilitar la 
supervisión, o el remover el caminador o la silla de ruedas del cuarto). En segundo lugar, se puede 
entrenar al paciente en tareas rutinarias específicas que se basen más en la memoria implícita o 
procedimental (típicamente preservadas a pesar del daño cerebral), que no requieren entendimiento 
o apreciación del déficit subyacente. Estas son algunas de las técnicas de rehabilitación tradicionales 
que se discutirán con más detalle a continuación. Aunque la anosognosia es comúnmente observada 
en las etapas tempranas posteriores al daño cerebral, la recuperación de la misma es rápida y 
generalmente evoluciona hacia una negación de tipo psicológico. Un paciente en este estado de 
transición no se beneficia de la retroalimentación acerca de sus déficits, y por el contrario, la misma 
puede provocar rabia o una reacción desdeñosa, que refleja la intención del ego en ajustarse y hacer 
frente a la discrepancia entre la identidad personal existente antes del daño cerebral y la identidad 
posterior al daño. Giaciano & Cicerone [60] advierten que este puede ser el déficit de conciencia 
más difícil de manejar, aunque algunos estudios recientes indican que es posible el intervenirle. Por 
ejemplo, psicoterapia adaptada especialmente para personas con daño neurológico puede 
proporcionar un espacio en el cual el paciente puede entender mejor su lesión, encontrar el sentido, 
desarrollar auto-aceptación, y fomentar la esperanza mediante la facilitación de herramientas 
concretas para manejar los cambios emocionales y de conducta. Este tipo de formas de apoyo 
  20 
fortalecen la relación con el paciente, sin tener a la mano una lista de resultados esperados, lo que 
permite al paciente el sentirse seguro, y últimamente facilita que el paciente acepte y reconozca sus 
déficits [62, 63]. 
 
Adicionalmente, existe un creciente interés por la aplicación de modelos de entrevista motivacional 
para examinar los déficits en la conciencia, tanto para los casos de etiología más psicológica como 
para los neurológicos [64]. Brevemente, la entrevista motivacional es un procedimiento 
originalmente diseñado para individuos con problemas de adicción, basado en la idea de que la 
gente falla al tratar de cambiar debido a la ambivalencia subyacente a la idea del cambio mismo. En 
lugar de discutir o regañar a la persona, el terapeuta adopta una postura de no confrontación y 
usando habilidades centradas en el paciente como la escucha activa y consideración positiva 
incondicional, proyectado la ambivalencia de nuevo al paciente, asumiendo que el paciente es 
últimamente la fuente principal para la resolución de la misma [65]. 
 
Fuente del desconocimiento Intervención 
• Falta de conciencia debido a un 
déficit cognitivo específico (e.g., 
memoria, atención, disfunción 
ejecutiva) 
 
Ajuste la intervención al déficit en particular (e.g., en 
caso de amnesia, coloque en un lugar visible un 
recordatorio para el paciente de que no debe intentar 
transferencia de manera independiente debido a una 
disfunción en la marcha) 
• Falta de conciencia mas 
profunda debido a una 
disfunción cerebral orgánica 
(i.e., anosognosia) 
 
Estructuración del medio ambiente para minimizar el 
impacto del déficit; entrenamiento en tareas 
rutinarias específicas (e.g., usando la memoria 
procedimental) sin dependencia en la apreciación del 
déficit mismo – un objetivo común en modelos 
“tradicionales” en el rehabilitación de las funciones 
ejecutivas. 
• Falta de conciencia debido a 
negación psicológica 
(defensiva). 
 
Se recomienda una combinación de psicoterapia de 
apoyo y otras técnicas como la entrevista 
motivacional, resaltando suavemente la diferencia 
entre el rendimiento real actual y las creencias de lo 
que debe ser “normal” 
  21 
Tabla 2. Tipología de los problemas de conciencia y ejemplos de estrategias de intervención. 
 
El segundo modelo de conceptualización de la conciencia frecuentemente citado en la literatura es el 
modelo tripartito de Crosson y colegas [50] resumido en la Tabla 3. En vez de focalizarse en la 
fuente del déficit, estos autores ven la conciencia como un proceso jerárquico. La mayoría de los 
terapeutas están de acuerdo que el tener conocimiento intelectual o abstracto sobre el déficit es un 
prerrequisito para otros niveles más profundos de conciencia [50, 66]; de esta manera, la conciencia 
intelectual forma la base de la jerarquía de procesos de conciencia. El siguiente nivel, conciencia 
emergente corresponde al saber que uno tiene un déficit y el darse cuenta, en tiempo real, cuando el 
déficit ocurre. El nivel más alto de conciencia se refiere a la conciencia anticipatoria, la cual se 
define como el saber que uno tiene un déficit, anticipando cuándo y dónde éste es más posible que 
se manifieste, y el poder implementar estrategias para prevenir su ocurrencia. 
 
Aunque no delineado de manera explícita por los autores, hay una serie de estrategias que tienen 
como objetivo el intervenir en cada uno de las áreas de dificultad asociadas con estos niveles de 
conciencia. Cuando los déficits se presentan al nivel de la conciencia intelectual, el enfoque esta en 
proporcionar psicoeducación al paciente (y su familia) acerca de los efectos del daño cerebral 
adquirido [67]. En algunos casos, sentarse con el paciente y revisar juntos los registros médicos de 
la hospitalización, incluyendo evidencia del daño estructural observado en neuroimágenes, puede 
servir como una fuente de información para el paciente que presenta alteraciones tempranas de 
conciencia o con amnesia. Adicionalmente, la creación de un libro de recuerdos con información 
acerca del daño cerebral que sea pertinente e importante para el paciente (e.g. de una página web 
confiable) puede ser particularmente efectiva en sujetos que no sólo tienen problemas de conciencia 
pero también de memoria. Cuando se usa en paralelo con un diario, este tipo de herramientas puede 
  22 
servir al paciente como una fuente de información estimulante en el reconocimiento del progreso de 
la recuperación. Sin embargo es importante el tener cuidado cuando se comparte este tipo de 
información con ellos, pues si se hace de una manera insensible el resultado podrá ser una negación 
defensiva de los hechos e impedimentos presentes [68]. Esta precaución es particularmente 
importante con los miembros de la familia quienes pueden ser un poco indelicados al señalar los 
impedimentos a sus seres queridos, con la esperanza de que el conocimiento por sí mismo sea 
suficiente para la remediación. En este caso es importante no olvidar el compartir con el paciente no 
sólo los defectos pero también las áreas que permanecieron intactas y que pueden servir como 
fortalezas en el proceso de recuperación. En aquellos casos en que el paciente reconoce los déficits 
pero tiene dificultad identificándolos en tiempo real, en otras palabras cuando el problema es al 
nivel de la conciencia emergente, técnicas experienciales proporcionan una estrategia de 
intervención adecuada [67]. Por ejemplo, la experiencia misma de completar una evaluación 
neuropsicológica con pruebas psicométricas puede servir como exposición directa a las dificultades, 
particularmente en los casos en los que el paciente esperaba que el rendimiento en las pruebas iba a 
ser intacto [60]. 
 
Otra alternativa puede ser el pedirle al paciente el ejecutar una tareaen vivo, durante la cual el 
terapeuta detiene la ejecución cada vez que se comete un error. El rendimiento en la prueba y los 
errores asociados con la ejecución se anexan en una lista y al final de varios ensayos se comparan 
las listas para que el paciente reconozca “en línea” la ocurrencia del problema [69]. Finalmente, 
cuando el paciente reconoce que el o ella tiene un déficit y comienza a darse cuenta cuándo está 
ocurriendo, el enfoque de la intervención se centrará entonces en la implementación de estrategias 
que facilitarán el predecir dónde y cuándo es más posible que los déficits aparezcan, aprendiendo así 
a implementar estrategias para minimizar su impacto o de ser posible, evitar la ocurrencia del déficit 
  23 
(conciencia anticipatoria). El uso de aprendizaje procedimental de protocolos específicos a una tarea 
y estrategias metacognitivas son las estrategias generalmente implementadas en los programas de 
intervención tradicionales, los cuales se discuten a continuación. 
 
Nivel de conciencia Impedimento Intervención 
• Intelectual – 
posesión del 
conocimiento que 
uno tiene un déficit 
particular 
 
El paciente no ha sido 
informado, o no puede 
recordar, comprender o 
conceptualizar la idea de que 
tiene un déficit particular 
Proporcionar psicoeducación 
por medio de revisión de la 
historia clínica de la 
hospitalización, 
neuroimágenes, notas médicas, 
etc. 
• Emergente – 
habilidad de 
reconocer un 
problema mientras 
ocurre 
El paciente entiende que tiene 
un déficit, pero no es conciente 
del mismo “en el momento” en 
que ocurre 
Experiencial; predicción de 
errores y monitoreo 
• Anticipatoria – Uno 
sabe que tiene un 
déficit, en que 
situaciones 
generalmente ocurre, 
y es capaz de planear 
estrategias para 
minimizar su 
ocurrencia 
El paciente tiene dificultades 
en acomodarse al déficit o en 
generar estrategias de 
compensación debido a la 
carencia de habilidades para 
implementar un plan apropiado 
Entrenamiento en tareas 
rutinarias mediante el uso de 
aprendizaje procedimental o 
estrategias metacognitivas. 
Tabla 3. Jerarquía de los déficits de conciencia de acuerdo al modelo de Crosson et al [66] y algunos 
ejemplos de intervención para cada una. 
 
Estrategias para el Manejo de Déficits Ejecutivos Cognitivos 
Reconociendo que la variedad de intervenciones posibles para las funciones ejecutivas son tan 
diversas y complejas como el concepto mismo, nos limitaremos a discutir algunos de los métodos 
claves que han generado reconocimiento por su evidencia empírica, y que son relativamente fáciles 
de implementar en la práctica clínica. Las ideas principales están resumidas en la Tabla 4, las cuales 
se describen con más detalle a continuación. 
  24 
 
Déficits en la activación. En casos de lesiones mediales en los lóbulos frontales, por ejemplo, los 
pacientes pueden sufrir de desórdenes caracterizados por la falta de dinamismo (empuje), y que 
pueden variar desde dificultades en la iniciación y sostenimiento de programas de acción hasta la 
presencia de apatía y abulia clínica. Mientras estos pacientes pueden tener otras funciones cognitivas 
intactas que les facilitan el beneficiarse de intervenciones cognitivas, a menudo la rehabilitación se 
ve obstaculizada por la falta de empuje para comprometerse con el tratamiento. Aunque 
intervenciones farmacológicas usando dopaminérgicos pueden ayudar a estos pacientes, estos 
fármacos pueden generar efectos iatrogénicos como impulsividad y desinhibición [70]. Por lo tanto, 
intervenciones conductuales con efectos secundarios menores pueden ser más útiles en algunos 
casos. El uso de dispositivos electrónicos que generan señales y recordatorios externos puede 
facilitar la activación en estos pacientes. Barbara Wilson y sus colegas [71] investigaron la utilidad 
de un localizador personal (o pager, llamado “NeuroPage”) en 15 individuos con historia reciente de 
traumatismo craneoencefálico y problemas secundarios de memoria y disfunción ejecutiva. El 
dispositivo ayudó a los pacientes a recordar la ejecución de actividades de la vida diaria como el 
tomarse la medicación, hacer el almuerzo, y escribir observaciones del día en un diario. El 80% de 
aquellos pacientes que completaron un ensayo de 16 semanas demostró un éxito más significativo 
en la realización de las actividades de la vida diaria cuando usaron el localizador, en contraste con 
un periodo base sin el dispositivo. La inclusión de este tipo de tecnología en la rehabilitación se 
facilitará una vez se diseñen dispositivos que sean fáciles de manejar para todo tipo de pacientes. 
Afortunadamente, con el desarrollo tecnológico acelerado en el área de smartphones y PDAs, es 
posible que dichos dispositivos estén disponibles en un futuro cercano. Algunas limitaciones del uso 
de este tipo de tecnología incluyen el acceso y capacidad de compra de los pacientes, y otros retos 
como la pérdida de los mismos (una preocupación común cuando se trata de pacientes con 
  25 
problemas de memoria). Por otro lado, la implementación de este tipo de tecnología con ancianos 
puede complicarse dada la falta de familiaridad con este tipo de aparatos electrónicos. 
 
Entrenamiento en tareas específicas. Aunque por definición los déficits en las funciones ejecutivas 
son mas evidentes en situaciones novedosas, individuos afectados con un daño cerebral pueden tener 
dificultades completando incluso tareas rutinarias debido a los problemas en el planeamiento, 
secuenciación y organización. Cuando una tarea es repetitiva y relativamente predecible, 
entrenamiento en tareas especificas y rutinarias puede ser beneficioso para el paciente. Como se ha 
mencionado antes en este capítulo, mientras los individuos con daño cerebral adquirido pueden tener 
problemas de memoria declarativa, la memoria procedimental permanece generalmente intacta (a no 
ser de que haya un daño focal en el circuito subcortical-cerebeloso involucrado en este tipo de 
memoria). La utilización de la memoria procedimental en el aprendizaje de tareas rutinarias 
especificas puede ayudar a evitar errores generalmente causados por los déficits ejecutivos, al 
tiempo que favorece el desempeño en tareas de la vida diaria, como el aseo personal y actividades 
en el hogar. La implementación de este tipo de método requiere la especificación de la serie de 
pasos necesarios para completar la tarea, cada uno de los cuales es practicado con el paciente 
durante un entrenamiento conductual y usando aprendizaje sin errores, para asegurar codificación y 
aprendizaje exclusivo de los pasos correctos [72]. Reforzamiento del progreso y éxito en cada paso 
del proceso es esencial para mantener la motivación del paciente. Por ejemplo, von Cramon & 
Matthes-von Cramon [73] describen el caso de un médico joven quien sufrió un traumatismo 
craneoencefálico. Aunque el paciente pudo retornar al trabajo después del accidente, el continuó 
demostrando una dependencia extrema en rutinas al tiempo que se le hacían difíciles las situaciones 
novedosas. El paciente fue ubicado en un laboratorio de patología durante un período de prueba, se 
le dieron actividades claras e instrucciones detalladas para el análisis y diagnóstico de muestras 
  26 
clínicas que podían ser rutinarias y aprendidas. Este médico demostró mejorías en la certeza de los 
diagnósticos y al escribir los reportes, aunque no había posibilidad de transferir este entrenamiento a 
otros escenarios o a otras áreas cognitivas afectadas. Aunque esta es una limitación mayor de este 
tipo de técnica de intervención, si el paciente y el terapeuta tienen expectativas claras acerca del 
propósito de la intervención, ésta puede demostrar utilidad dentro de un contexto determinado. 
 
Entrenamiento en la solución de problemas. Muchos protocolos se han generado en la literatura 
para el entrenamiento de pacientes con disfunciones ejecutivasusando un enfoque estructurado y 
sistemático para la solución de problemas. Estos protocoles generalmente incluyen pasos como la 
identificación explícita del problema, los pasos relevantes para la solución, la secuencia en que esos 
pasos deben aplicarse y de acuerdo a la cantidad de tiempo a disposición, y el monitoreo del 
progreso durante todo el proceso. En un estudio aleatorio controlado, von Cramon y colegas [74] 
examinaron el efecto del entrenamiento en solución de problemas en individuos con daño cerebral 
(n=20) y en comparación con un grupo entrenado en un protocolo para la memoria (n=17). En las 
seis semanas de entrenamiento, los pacientes recibieron instrucciones verbales sobre la orientación, 
definición y formulación de problemas, generación de alternativas, toma de decisiones y 
verificación de la solución. El grupo bajo entrenamiento en solución de problemas demostró 
mejorías significativas en medidas de planeamiento, conciencia de déficits cognitivos, ideas 
dirigidas a una meta, y solución de problemas. 
 
Probablemente uno de los programas de entrenamiento en solución de problemas más reconocidos 
(y posiblemente el más validado empíricamente) es el de entrenamiento en manejo de objetivos (del 
inglés, Goal Management Training, GMT) [75-77]. Este protocolo de intervención se derivó 
originalmente de la teoría de Duncan [78] sobre negación del objetivo (esto es, fallas en el 
  27 
sostenimiento de acciones útiles para la obtención de un objetivo) que se puede observar en algunos 
casos de daño de los lóbulos frontales. GMT es un proceso que involucra cinco pasos: (1) 
focalización de la atención hacia el objetivo, (2) selección de un objetivo en particular, (3) división 
del objetivo en sub-componentes o sub-objetivos, (4) codificación y retención de los sub-objetivos, 
y (5) monitoreo para determinar si el resultado de la acción coincide con el objetivo deseado. Estos 
pasos se repiten varias veces hasta que no exista desajuste entre las acciones y los objetivos 
deseados [75]. Aunque el paciente aprende una serie de pasos predeterminados, éstos no son 
específicos a una sola tarea y por lo tanto pueden aplicarse a otras situaciones involucrando 
problemas nuevos, facilitando enormemente la capacidad de transferencia de este aprendizaje a otros 
contextos. Asociado con la discusión previa acerca de algunas de las estrategias de intervención 
útiles para los déficits de la conciencia, el entrenamiento en estrategias de solución de problemas 
puede ser de gran utilidad para el desarrollo de conciencia anticipatoria, cuando los individuos 
reconocen que tienen un déficit en la habilidad de solucionar problemas y pueden crear un plan de 
acción con anticipación, el cual les facilitará la solución del problema. Un par de limitantes de los 
programas como el GMT y otros enfoques de entrenamiento en estrategias de solución de problemas 
son la dependencia en el reconocimiento de los déficits (estar al menos al nivel de la conciencia 
emergente) y la necesidad de que el paciente esté motivado a implementar los cambios en su 
conducta. 
 
Entrenamiento en estrategias metacognitivas. La metacognición se define a menudo como “pensar 
sobre el pensar” y probablemente representa la función ejecutiva más madura. La metacognición se 
relaciona con la capacidad de un individuo para auto-monitorear y evaluar sus acciones, tener 
apreciación de áreas de fortalezas y debilidades, y el ser capaz de implementar estrategias y obtener 
apoyo cuando uno está navegando un área débil. Por lo tanto, las intervenciones para el 
  28 
fortalecimiento de la habilidad metacognitiva generalmente involucran entrenamiento en el auto-
monitoreo y auto-regulación. Una técnica comúnmente usada es el entrenamiento en auto-
aprendizaje (del inglés, Self-Instructional Training, SIT). Inicialmente desarrollado por Donald 
Meichenbaum para el uso en muestras pediátricas [79], el SIT involucra verbalización explícita del 
proceso de solución de un problema, como un medio para obligarlo a uno el “pensar sobre el 
pensar” más abiertamente. Este proceso incluye el verbalizar lo que uno está haciendo, expresar 
cómo uno navega de un paso al siguiente, auto-guiándose verbalmente cuando la tarea comienza a 
dar dificultad, y reforzándose al completar la tarea. 
 
En la actualidad existen varios reportes demostrando la efectividad del SIT en poblaciones clínicas 
con daño cerebral adquirido. Cicerone y Wood [80] implementaron un protocolo del SIT por ocho 
semanas en un paciente con déficits ejecutivos significativos después de un traumatismo 
craneoencefálico; el programa consistió en tres etapas de auto-verbalización, progresando desde 
verbalización abierta hacia desvanecimiento de auto-instrucción, y terminando con una mediación 
de las respuestas apropiadas usando verbalización encubierta. Una vez terminado el entrenamiento 
especifico usando el SIT, el paciente recibió 12 semanas de seguimiento durante las cuales se le 
entrenó en procedimientos de transferencia del proceso aprendido a otras situaciones de la vida 
diaria. Lo seguimientos posteriores demostraron que este paciente en particular logró un decremento 
en el número de errores durante la ejecución de tareas, y eventualmente su capacidad de mantenerse 
concentrado en la tarea también mejoró. Cicerone y Giacino [69] repitieron este protocolo durante 
un programa de intervención con 6 sujetos con daño cerebral crónico e impedimentos ejecutivos 
bastante prominentes. Al final del tratamiento, cinco de los seis sujetos mostraron una reducción 
significativa en el número de errores asociados con la tarea y en el número de respuestas 
  29 
perseverativas, un resultado interpretado por estos autores como una mejoría en la habilidad para 
inhibir respuestas irrelevantes a la tarea. 
 
En términos de otras intervenciones metacognitivas, Ownsworth y colegas [81] recientemente 
publicaron un estudio bastante novedoso usando un diseño de seguimiento de casos únicos para 
examinar el impacto de un programa de entrenamiento en habilidades metacognitivas (del inglés, 
Metacognitive Skills Training, MST), y cómo los resultados se comparan con los obtenidos después 
de práctica conductual en la auto-corrección de errores, posteriores a traumatismo craneoencefálico. 
Como se mencionó anteriormente, es común el observar que los pacientes con traumatismo 
craneoencefálico logran adquirir estrategias compensatorias usando aprendizaje implícito y 
procedimental; sin embargo, también es comúnmente observado que este aprendizaje no está 
acompañado por un conocimiento metacognitivo acerca de cuándo aplicarlo, cuándo es necesario el 
usar estrategias alternativas, y cómo y cuándo pueden transferir estas habilidades nuevas a otros 
contextos o situaciones diferentes. Entonces para este estudio, los autores siguieron 3 pacientes 
durante 16 sesiones de pura práctica conductual (n=1) o combinada con MST (n=2), con un enfoque 
específico en una tarea de preparación de comidas. Antes y después de cada sesión de preparación 
de comidas se tomó un momento para reflexionar explícitamente acerca del rendimiento en la tarea 
en las sesiones anteriores, los errores cometidos fueron discutidos, y el preguntarse cómo esos 
errores se pudiesen evitar en el futuro fue parte de la reflexión. Los sujetos fueron invitados a 
generar sus propias soluciones a los problemas identificados, en vez de obtener solamente las ideas 
del terapeuta. Los análisis indicaron que el grupo usando MST demostró una reducción significativa 
en la frecuencia de aparición de errores, acompañada por un aumento en la cantidad de auto-
correcciones, mientras que los cambios observados en el paciente expuesto solamente a una practica 
conductual no fueron significativos. Es importante resaltar de nuevo que, de manera similar al caso 
  30 
de entrenamiento en solución de problemas, el nivel de conciencia del pacientees bastante relevante 
para un entrenamiento exitoso en habilidades metacognitivas. Sin embargo, en la medida que el 
sujeto va ganando conciencia de sus déficits durante el periodo de recuperación y con el apoyo de 
los programas de intervención propuestos, es posible obtener unos resultados prometedores con el 
entrenamiento en habilidades metacognitivas, ya que este tipo de aprendizaje es más fácil de 
transferir a una variedad de situaciones que requieren estrategias novedosas para la solución de 
problemas. 
 
Técnica Indicaciones Beneficios Limitaciones 
NeuroPage y otras 
aplicaciones usando 
aparatos 
electrónicos como 
smartphones. 
 
Déficits en el nivel de 
activación y empuje. 
Es útil cuando se 
combina con 
intervenciones 
farmacológicas; 
sirve para mejorar la 
auto-eficacia. 
El paciente debe 
sentirse cómodo usando 
este tipo de tecnología; 
puede ser una estrategia 
limitada para ciertas 
poblaciones (e.g., 
adultos mayores, 
personas de baja 
capacidad económica). 
Aprendizaje de 
habilidades 
procedimentales. 
Adecuado para el 
aprendizaje de tareas 
rutinarias especificas 
útiles para el 
funcionamiento del día 
a día (e.g., mantener las 
llaves y billetera en el 
mismo lugar). 
Es efectiva en 
individuos que 
sufren de disfunción 
ejecutiva 
acompañada con 
problemas de 
memoria. 
La capacidad de 
generalizar las 
habilidades aprendidas a 
otras tareas es muy 
limitada. 
Intervenciones en 
solución de 
problemas e 
instrucción en 
habilidades 
metacognitivas. 
Adecuada para 
pacientes con 
dificultades en solución 
de problemas debido a 
impulsividad, 
desorganización, o 
dificultades en el 
planeamiento. 
Una técnica 
altamente 
transferible a una 
serie de habilidades 
Requiere un nivel de 
conciencia del déficit 
razonable y de 
conocimiento de cuándo 
puede ocurrir (e.g., al 
menos un nivel de 
conciencia emergente es 
necesario). 
Tabla 4. Estrategias de rehabilitación de las funciones ejecutivas, incluyendo indicaciones y 
limitaciones de las mismas. 
  31 
 
 
 
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