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Instituto de Seguridad Social del 
Estado de México y Municipios 
Temas Selectos en Obstetricia
Coordinación de Servicios de Salud 
Gobierno del Estado de México.
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
Av. Miguel Hidalgo pte. núm. 600, 
col. La Merced, Toluca, Estado de México. C. P. 50080. 
Edición: Dirección de Educación e Investigación en Salud y
Hospital Regional Nezahualcóyotl
Producción: Coordinación de Servicios de Salud.
Diseño: Unidad de Comunicación Social.
Toluca, Estado de México, agosto de 2021. 
Impreso en México. 
La reproducción total o parcial de este documento podrá 
efectuarse mediante autorización expresa de la fuente y 
dándole el crédito correspondiente. 
www.issemym.gob.mx
CE: 207/01/11/2021 
Introducción
Anticoncepción como herramienta para disminuir 
la mortalidad materna
Dra. Mercedes Álvarez Goris
Anticoncepción en la adolescencia
Dra. Martha Nelly Zamora López 
Bioética en ginecología y obstetricia
Dr. Samuel Weingerz Mehl
Embarazo en la adolescencia
Dra. Cecilia Alderete Aguilar
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
Sexualidad durante el embarazo
Dra. Guadalupe Hortensia Gutiérrez Ochoa
Dra. Mayra Aidee Pérez Ambriz
Violencia obstétrica, expresión de un vínculo roto 
Parto humanizado: mujer protagonista de su parto 
Dra. María Magali Rosas Rosales
Triage obstétrico, Código Mater y ERIO
Dr. Patricio Manuel Juárez Cruz
Dr. Francisco Xavier Valenzuela Olmos
Trauma y reanimación en el embarazo
Dr. Abel García Olivo
Dra. María Guadalupe Martínez León
Fibrilación y flutter auricular en el embarazo
Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris 
ANEXO
Autores
5
7
19
29
41
51
63
79
89
107
121
Índice
Temas Selectos en Obstetricia 9
Introducción
Durante la segunda mitad del siglo XX se generaron grandes avances en la medicina y hoy en día, que nos encontramos 
finalizando la segunda década del siglo XXI, los avances en esta área han continuado, lo cual también genera cambios en la 
práctica de la ginecología y la obstetricia, tomando en consideración el principio fundamental de la praxis médica: la medicina 
basada en evidencia.
Este libro tiene su origen en la necesidad de difundir temas de vital importancia dentro del área de la ginecología y la obstetricia 
a todo el personal de la salud, con el objetivo de generar una atención de calidad y calidez a las mujeres derechohabientes. 
Tomando en cuenta esta premisa, consideramos como área de influencia a todo prestador de la salud, con énfasis en estudiantes 
de medicina, médicos generales, residentes de la especialidad, así como especialistas en ginecología y obstetricia.
El presente libro está estructurado en dos partes, en la primera se abordan temas de actualidad de orden social, iniciando en 
la adolescencia y hasta el climaterio, consideramos que estos son temas poco abordados desde la perspectiva que deseamos. 
También se abordarán temas como los métodos de planificación familiar en la adolescencia y sus repercusiones; los dilemas 
bioéticos que se presentan en la práctica diaria, así como el embarazo en la adolescente, problemática muy presente en la 
población mexicana, sin pasar por alto la violencia obstétrica, situación que afecta no solamente a la población rural, sino 
también a la población urbana de todos los estratos sociales. 
Modificar la forma de otorgar una atención obstétrica digna y respetuosa es un gran reto, ya que debemos sensibilizar al 
personal de la salud desde el momento en que inicia su formación académica dentro de las aulas, para que al tener contacto 
con la paciente se logre crear un vínculo estrecho entre el prestador de la salud y la usuaria, a fin de que este proceso sea 
beneficioso para el binomio. También hablaremos del código mater, un sistema de alerta para brindar atención a la paciente de 
obstetricia en condiciones de gravedad; en la segunda parte hablaremos de temas muy específicos y necesarios de conocer, 
para manejar pacientes obstétricas en situaciones especiales.
Finalmente, agradecemos a las autoridades de nuestro Instituto el apoyo brindado para que este trabajo viera la luz, en especial 
a nuestra Sra. Directora Bertha Alicia Casado Medina; al Coordinador de los Servicios de Salud, Dr. Jorge Guerrero Aguirre; a la 
Dra. Rosa Martha Medina Peñaloza, Directora de los Servicios de Salud, a la Dra. Martha Patricia Sámano Ortega, Subdirectora 
de los Servicios de Salud; al Dr. Guillermo Victal Vázquez, Jefe de Enseñanza de nuestro Instituto y sobre todo a cada una 
de nuestras pacientes derechohabientes por darnos la oportunidad de atenderlas. Esperamos que este libro cumpla con las 
expectativas del lector y brinde un apoyo en su práctica diaria. 
Dr. PATRICIO MANUEL JUÁREZ CRUZ
ANTICONCEPCIÓN COMO HERRAMIENTA
PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA
Dra. Mercedes Álvarez Goris
Temas Selectos en Obstetricia 13
Antecedentes
La mortalidad materna sigue siendo un problema importante de salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima 
que en el mundo hay 536,000 muertes maternas al año.1, 2 
Si bien es un problema global, los países más afectados son los de tercer mundo, con una relación de mortalidad de 1 por cada 
150 mujeres vs 1 de cada 4900 mujeres en edad reproductiva, en el primer mundo.3 Debido al impacto de estas cifras, se han 
desarrollado diversas políticas y planes para realizar una contención de la funesta numeraria dentro de las estrategias y lograr un 
impacto en la disminución de la mortalidad. Se incluyen programas para mejorar el cuidado y la atención durante el embarazo, el 
trabajo de parto y el puerperio, sin embargo, un punto particularmente clave es prevenir el embarazo en mujeres con alto riesgo de 
morbilidad y mortalidad: para evitar, también, abortos en condiciones de riesgo.4
Existen 5 pilares fundamentales para la disminución de la mortalidad materna1
• Planificación familiar.
• Atención obstétrica con personal calificado.
• Disponibilidad de atención obstétrica de emergencia las 24 horas los 365 días del año.
• Implementación hospitalaria de protocolos de tratamiento basados en la evidencia.
• Campaña permanente de fortalecimiento del autocuidado de salud. 
El primero y quinto pilar vuelven a converger en la importancia del autocuidado y el uso de un adecuado método anticonceptivo, la 
planificación familiar contribuye significativamente a la reducción de la mortalidad materna y neonatal, sobre todo cuando se realiza 
en poblaciones vulnerables. 
En la actualidad, muchas mujeres aún no usan métodos anticonceptivos modernos y el número de embarazos no deseados, abortos 
y muertes posteriores son altas.5 La planeación familiar forma parte del cuidado preconcepcional, ya que ayuda a disminuir el riesgo 
reproductivo, sin embargo, a pesar de ser una estrategia eficaz muchas veces es subestimada. 
Uno de los puntos de mejora en los programas de anticoncepción es que la asesoría se realice de manera reactiva, dando prioridad 
a la atención de la paciente en cuanto a los puntos vulnerables que puedan ser detonadores en el abandono del método o falla de 
este, como son: efectos secundarios asociados, apego u olvidos y sobre todo hacer consejería agresiva en pacientes que tengan 
algún método anticonceptivo de poca efectividad, como el condón, en cuyo caso se debe fomentar el uso para disminuir el riesgo 
de enfermedades de transmisión sexual, pero, agregando un método anticonceptivo con alta efectividad, ya que la tasa de falla del 
condón es de hasta 18% en uso típico, y su efectividad depende del uso correcto y constante. Igualmente, la continuidad en el uso 
a los doce meses posteriores es de entre un tercio y la mitad de los que inician.6
Los embarazos no planeados pueden representar una proporción significativa de embarazos que finalmente tienen una morbi-
mortalidad materna severa.7 Se estima que el 55% de los embarazos anuales son no planeados; en el estudio realizado por Juárez 
et al, en el 2013, se hacia el subanálisis de que de estosembarazos no planificados, el 30% terminaban en abortos inducidos y el 
19% terminan incluso partos no planeados y embarazos mal controlados.8
El tema de planificación familiar conlleva un desafío más allá de solo elevar la tasa de prescripción de anticonceptivos, esto es debido 
a que las primeras en adoptar los métodos anticonceptivos más efectivos, en la mayoría de los países, son las mujeres más educadas 
o de estratos socioeconómicos superiores; cuando la anticoncepción falla estas mujeres tienen acceso más fácil a condiciones de 
14 Temas Selectos en Obstetricia
aborto seguro, aun en países con leyes restrictivas.4, 9 Este fenómeno se ha observado por ejemplo en México, en donde a pesar del 
aumento del uso de anticonceptivos, la tasa de embarazo en la población adolescente ha ido en aumento.9
En México se estima que hay cerca de 2 millones de mujeres con necesidades no satisfechas de anticoncepción, a las que les 
gustaría posponer el nacimiento de su siguiente hijo o no tener otro pero que no están usando ningún método anticonceptivo.8
Conceptualizando el problema de mortalidad materna
El riesgo reproductivo es la probabilidad de que una mujer o su producto sufran un fenómeno adverso durante el proceso reproductivo,10 este 
riesgo influye directamente en las tasas de mortalidad materna. Entendiéndose como muerte materna la ocurrida a una mujer mientras está 
embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación de su embarazo, independientemente de la duración y sitio del mismo o el de 
su atención, excluyendo las causas accidentales o incidentales.1, 2 de las causas de mortalidad materna el 8% son directas las que resultan de 
complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una 
cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas, la muerte materna por causa indirecta es la que resulta 
de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante éste, no debida a causas obstétricas 
directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.10 
La mortalidad materna se considera un indicador del desarrollo social de los países, debido a que involucra aspectos relacionados con la 
organización, la calidad de los servicios de salud, la posibilidad de recibir atención oportuna y el nivel educativo de las gestantes y sus familias. 
Este indicador se expresa en muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.11 
En septiembre del año 2000 se celebró en Nueva York, la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (ONU). En ese evento los jefes de estado 
y de gobierno de 189 naciones se comprometieron con el contenido de la Declaración del Milenio, para alcanzar, a más tardar en 2015, los 
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) que definían metas e indicadores, con el propósito de medir el grado de avance y cumplimiento de 8 
objetivos establecidos y así dar puntual seguimiento a las mejoras en la calidad de vida de cientos de millones de personas en todo el mundo. 
México se comprometió a trabajar en el desarrollo de esas metas, teniendo en el quinto punto el compromiso de mejorar la salud materna, no 
obstante, el indicador de razón de mortalidad materna, con una meta de 22.2 para 2015, se encontró lejos de lograrse. En 2012, este indicador 
tuvo una incidencia de 42.3, casi el doble de la meta propuesta.12
Aun hoy, a pesar de los avances en la materia, la muerte materna continúa como un punto prioritario de salud pública en el Programa Nacional 
de Salud y al ser éste un indicador del grado de desarrollo nacional, es imperativa la adopción de medidas exitosas para su disminución. Es en 
este punto donde cobra real importancia el cuidado preconcepcional, a través del conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo, 
que tienen como propósito identificar y /o modificar factores de riesgo, para reducir daños o evitarlos en un próximo embarazo.
La asesoría sobre planificación familiar, el espaciamiento entre hijos, la prevención del embarazo no planeado y el control prenatal temprano, son 
parte fundamental de este cuidado preconcepcional,13 sobre todo porque muchas mujeres aún no usan métodos anticonceptivos modernos, 
escogiendo opciones con altas tasas de falla que impactan en el número de embarazos no deseados, abortos y muertes.5
En los términos del Artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la planificación familiar es el derecho de toda persona a 
decidir, de manera libre, responsable e informada, sobre el número y el espaciamiento de sus hijos.14 La consejería en Planificación Familiar debe 
incluir un proceso de análisis y comunicación personal, entre los prestadores de servicios y los usuarios potenciales y activos, mediante el cual 
se brinden a los solicitantes de métodos anticonceptivos, elementos para que puedan tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas 
acerca de su vida sexual y reproductiva, así como para efectuar la selección del método más adecuado a sus necesidades individuales y así 
asegurar un uso correcto y satisfactorio, por el tiempo que se desea, la protección anticonceptiva,15 si bien, la decisión de qué anticonceptivo 
usar es netamente de la paciente, con base en la información proporcionada por el personal de salud, hay que tener siempre en mente que es 
el médico quien influye principalmente en esta toma de decisiones, por lo cual es de vital importancia derribar barreras preconcebidas sobre la 
poca importancia de la anticoncepción, pero sobre todo el que cualquier anticonceptivo es adecuado. Es importante hacer una clasificación de 
las necesidades anticonceptivas de la paciente, pero sobre todo de su riesgo de vulnerabilidad, teniendo siempre en mente que una paciente sin 
un método anticonceptivo o con un método anticonceptivo inadecuado, debe ser considerada una bomba de tiempo para un desenlace adverso.
Temas Selectos en Obstetricia 15
Pacientes en situaciones especiales o de riesgo de vulnerabilidad
Dentro de las situaciones especiales, son consideradas las condiciones médicas que pueden hacer del embarazo un riesgo de salud inadmisible al 
binomio. Dentro de estas situaciones especiales podemos encontrar pacientes con alguna enfermedad o en alguna condición clínica (transitoria) 
que les contraindique un embarazo por el riesgo, otros aspectos como la edad en los extremos de la vida reproductiva pueden ser considerados 
como situaciones especiales o riesgos de vulnerabilidad. 
Estas pacientes muchas veces son vistas como un reto por los profesionales de la salud por dos desafíos importantes: primero el riesgo 
reproductivo de un embarazo en un momento inadecuado y segundo, los riesgos inherentes que los anticonceptivos podrían producir. Estas dos 
barreras influyen en que el profesional de salud tenga una tendencia a recomendar métodos menos efectivos a las mujeres con condiciones 
médicas más graves, por temor a la interacción y efectos secundarios de los métodos más efectivos, por lo cual recomiendan los métodos 
naturales o de barrera, los cuales se perciben como más inocuos, sin embargo, a mediano plazo esto puede ser altamente contraproducente 
debido a la tasa de falla observada en este tipo de método. 
Las mujeres con condiciones médicas, que pueden hacer del embarazo no planificado un riesgo de salud inadmisible, deben ser informadas 
que, debido a su relativamente alto porcentaje de fallas en el uso exclusivo de los métodos de barrera para la anticoncepción y los métodos de 
anticoncepción naturales, pueden no ser la elección más adecuada para ellas.
El médico por su parte, debe apoyarse en herramientas tales como los criterios de elegibilidad de la OMS para determinar, de acuerdo con las 
características clínicas presentadas por la paciente, una opción anticonceptiva mejor, por ejemplo, una paciente diabética sin afectación renal, 
puede optar por cualquier tipo de anticonceptivo hormonal yasea de larga o corta duración. 
Las pacientes que han abandonado su método anticonceptivo por algún motivo diferente al deseo de embarazarse, también deben considerarse 
como pacientes en riesgo de embarazo no planeado, ya que las mujeres se embarazan pronto después de interrumpir la anticoncepción, con 
tasas del 21.1% después del primer ciclo, 45.7% después de 3 ciclos y 60.1% después de 5 ciclos.30
Asesoría anticonceptiva en pacientes en situaciones especiales: la adolescente
El embarazo adolescente es aquel que ocurre en mujeres menores de 20 años.16 La psique del adolescente lo hace pensar “a mí nunca me va a 
pasar” el resultado es una serie de conductas temerarias que le sirven de autoafirmación, sin embargo, pueden represent ar importantes riesgos 
para su integridad personal, además de que tienden a engancharse más en actividades que aumentan el riesgo de un embarazo no deseado, 
entre estos factores predisponentes podemos observar: 
• Falta de educación sexual y conocimiento acerca de la prevención de embarazo17
• Demora en el acceso o falta de acceso a anticoncepción17, 18
• Uso incorrecto o irregular de anticoncepción18, 19
• Inhabilidad de iniciar una conversación con su pareja acerca del uso de anticoncepción20
• Preocupaciones de imagen corporal y desórdenes alimenticios21
Este razonar temerario los hace más propensos a tener relaciones sexuales no planificadas; se ha reportado que las adolescentes con menos de 
14 años, que tienen relaciones sexuales, presentan una menor probabilidad de usar métodos anticonceptivos en la primera relación sexual y un 
intervalo mucho más largo respecto a las otras para el inicio de ésta.22 
Los reportes del Consejo Nacional de Población en México, en 2016 concluían una mediana de edad para el inicio de relaciones sexuales 17.7 
años; de éstos solo 54.8% uso un método anticonceptivo en su primera relación sexual y el método más usado fue el condón. Sin embargo, la 
mediana para el uso del primer anticonceptivo rondó los 21.9 años. Lo que quiere decir que el uso del método anticonceptivo es hasta casi 4 
16 Temas Selectos en Obstetricia
años después de haber iniciado las relaciones sexuales, y la elección del método sigue siendo por anticonceptivos usuario dependiente que son 
propensos a una alta falla anticonceptiva, a pesar de que los métodos anticonceptivos reversibles, a largo plazo han sido enfatizados como una 
opción anticonceptiva por profesionales, organizaciones y algunas autoridades de la salud, dificultades en cuanto asequibilidad y aceptabilidad 
son evidentes.25
Existen mitos arraigados dentro de la población adolescente, pero sobre todo de los profesionales de la salud para aceptar y proporcionar 
abiertamente cualquier método anticonceptivo hormonal o de larga duración en este grupo etario. Se debe buscar reactivamente la presencia de 
esas barreras o desinformación de los métodos anticonceptivos para dar información práctica y precisa (figura 2).
En la encuesta del Consejo Nacional de Población (CONAPO) las causas relacionadas al no uso de métodos anticonceptivos en las usuarias que 
no deseaban un embarazo, durante las primeras relaciones sexuales, fueron: No planeaba tener relaciones sexuales, No conocía, no sabía dónde 
obtener o cómo usar los anticonceptivos y No creyó embarazarse, No la dejo su pareja (figura 1).23
Si a esto le sumamos dificultades para obtener información como prohibición de relaciones premaritales y/o uso de anticonceptivos, desconocimiento 
del mecanismo de acción de los anticonceptivos (creencia de que son abortivos) o actitudes paternalistas, moralistas o acusatorias por parte de 
los proveedores de salud, los adolescentes pueden no buscar información o cuando lo hacen dejar la clínica sin el tratamiento que necesitan, no 
cumplir el tratamiento o se rehúsan u olvidan volver a los controles,26 pero no todo es negativo en este panorama, ya que los adolescentes ven 
a profesionales de la salud como una fuente confiable de consejería sexual,25 por lo cual debemos garantizar una consejería enfocada en este 
grupo para descartar mitos y brindar conocimiento e información adecuada y detallada.
Superando las barreras para una consejería anticonceptivaefectiva para adolescentes
Para llevar a buen fin esta asesoría anticonceptiva, debemos tener en mente tres cuestiones que hacen nuestro abordaje fundamental:
1. Los adolescentes tienen derecho a tener una vida sexual segura y tan placentera como sea posible.27, 28
2. Los adolescentes no necesitan ir acompañados de un adulto para recibir una asesoría anticonceptiva.29
3. Las mujeres adolescentes tienen mayor riesgo de un embarazo no planeado y de contraer ETS, 
 que las mujeres mayores. 29, 30
Con estos tres conceptos básicos en mente, la consulta debe ser basada también en 3 pilares:
1. Acceso a servicios amigables, libres de juicio.
2. Asegurar la confidencialidad.
3. Programas dirigidos a las necesidades biológicas y psicosociales del adolescente. 
La confidencialidad es la clave para contar con la participación de los adolescentes en los servicios de consejería anticonceptiva y sexual; de 
acuerdo con la norma oficial mexicana, si el menor no viene acompañado de un padre o tutor, puede darse la consejería siempre que esté 
acompañado de otro proveedor de Salud y se constate en el expediente correspondiente; estos detalles pueden variar según la normatividad de 
cada país, pero en general los derechos universales de los adolescentes, a nivel global, amparan el que puedan recibir la información solicitada 
sin repercusiones legales. El punto clave es recordar que, si bien, las jóvenes están más propensas a tener ETS, el condón no cubre todas las 
necesidades requeridas, por lo cual se debe impulsar el uso de un condón acompañado de otro método anticonceptivo de larga duración. Y 
recordar que la promiscuidad no está en relación con las probabilidades de quedar embarazada en este grupo etario, la mayoría de las jóvenes 
con embarazos no planeados fueron con una sola pareja sexual o incluso durante la primera relación sexual.
Temas Selectos en Obstetricia 17
Asesoría anticonceptiva de pacientes en situaciones especiales:
puerperio o el apeo (anticoncepción post evento obstétrico)
La anticoncepción post evento obstétrico es la estrategia que permite a la mujer en estado puerperal, posponer un nuevo embarazo o finalizar su 
vida reproductiva, mediante un método anticonceptivo ya sea temporal o permanente. En este punto clínico de la paciente hay un punto álgido 
para el acceso de la anticoncepción, ya que nos encontramos ante barreras tanto médicas, como técnicas y de la paciente.
Debiera ser inconcebible para cualquier médico, enfermera o prestador de salud que se encuentre en contacto con una mujer puérpera (post 
parto, cesárea o aborto) dejarla abandonar la unidad sin un método anticonceptivo adecuado, más aún en aquellas pacientes que tuvieron una 
cirugía o que presentaron alguna complicación durante el parto. La paciente que va a recibir una cirugía de urgencia o programada, debería ser 
asesorada junto con la explicación de la cirugía a realizar, los riesgos y beneficios de optar por un método anticonceptivo inmediatamente después 
del evento obstétrico y la realización de las cirugías de esterilización, en las pacientes que la han solicitado, deberían tener también un carácter 
de prioridad, por su impacto positivo en disminuir complicaciones maternas. 
La esperanza en que se reciba una asesoría anticonceptiva adecuada durante las visitas de control del puerperio, son ya una etapa tardía 
para tener un impacto positivo en la disminución de los factores de riesgo y la tasa de mortalidad materna. En unidades de primer mundo a 
recomendación es retrasar el siguiente parto de 18 a 24 meses, sin embargo, el 33% de los embarazos no planea dos se presentan en este 
periodo, lo cual está asociado a factores de riesgo adversos como bajo peso, parto prematuro, óbito, o complicaciones maternas.31,32 Los 
mitos de que la lactanciay la “cuarentena” son suficientes para proteger a la mujer hasta que acuda a su consulta de seguimiento, deben ser 
abandonados; la anticoncepción posparto es importante y se debe iniciar antes de reanudar la actividad sexual. Aproximadamente el 50% de las 
mujeres han reanudado las relaciones sexuales a las 6 semanas después del parto.33,34 Cuando se considera el momento de la anticoncepción 
posparto, es importante tener en cuenta cuándo se reanuda la ovulación para la paciente posparto. Para las mujeres que están amamantando 
completamente, la ovulación ocurre en un 20% a las 12 semanas, siempre que la lactancia sea exclusiva y con un horario estricto de cada 4 
horas (incluyendo las noches); para aquellas que no están amamantando por completo, la ovulación se reanuda por alrededor del 50% a las 6 
semanas; y para quienes no están amamantando, la ovulación se reanuda a las 4 semanas.33
Hay dos motivadores principales que son barreras para recibir un método anticonceptivo durante esta etapa: el miedo a los eventos adversos 
y el miedo a la interacción con la lactancia. Con base en esto y en la necesidad de la comodidad de la paciente durante este periodo, los 
anticonceptivos como opción adecuada, son los de larga duración, catalogados como anticonceptivos “inmediatos” para el puerperio (los que se 
colocan antes de dejar el hospital), se estima que en Estados unidos el 40% de las pacientes no regresa a las visitas de control. El tiempo idóneo 
para la colocación de sistemas intrauterinos liberadores de Levonorgestrel (SIU) o DIU de cobre es inmediatamente después del nacimiento del 
bebé y alumbramiento de la placenta o la colocación del implante subdérmicos antes de ser dada de alta del hospital. 
Ante el miedo de incrementar el riesgo de trombosis durante esta etapa por el uso temprano de hormonales durante el puerperio mediato, se 
deben escoger anticonceptivos libres de estrógenos y tomar en cuenta que el DIU de cobre es libre de hormonales y que el SIU libera 20mcg de 
hormonal local, del cual aproximadamente <0.1 % de la dosis de Levonorgestrel se ha detectado en la leche materna, pero no es probable que 
exista un riesgo para el niño con la dosis liberada por Mirena cuando se encuentra insertado en la cavidad uterina.
 
En cuanto a la barrera de la expulsión del DIU o el SIU en APEO, solo del 7-15% de las usuarias reportaran una expulsión del anticonceptivo,35 lo cual 
significa que por cada 100 pacientes a quienes coloquemos un anticonceptivo post alumbramiento, 85 quedarán protegidas permanentemente 
hasta el retiro del método y solo 15 tendrán una pérdida del método, sin embargo, con la asesoría adecuada estas pacientes pueden regresar a 
consulta para colocarles un nuevo dispositivo, con lo cual aumentamos la cobertura. 
18 Temas Selectos en Obstetricia
Pacientes críticas o con enfermedades crónicas 
La clave son los criterios de elegibilidad de la OMS
Los criterios de elegibilidad de la OMS son una guía para valorar el riesgo asociado al uso de un anticonceptivo en ciertas situaciones clínicas, 
siempre sopesando riesgo sobre beneficio. Está clasificado en 4 categorías: 
Con criterio clínico Con criterio clínico limitado
1
Una condición para la que no hay restricción 
para el uso del método anticonceptivo.
Sí, use el método.
2
Una condición donde las ventajas del uso del método 
generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
En general, use el método. 
3
Una condición donde los riesgos generalmente 
superan las ventajas del uso del método.
El uso del método generalmente no se recomienda,
a menos que otros métodos más adecuados
no estén disponibles o no sean aceptados.
4
Una condición que representa un riesgo de salud 
inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
No use el método. 
Con esta guía de uso cotidiano, podríamos derrumbar barreras médicas sobre el uso de hormonales en ciertas condiciones clínicas, por ejemplo, 
en una mujer postaborto, incluyendo su variedad de aborto séptico, no tiene contraindicación alguna para iniciar un anticonceptivo hormonal 
de manera inmediata, evidencia limitada a reportado que no hay riesgo de eventos adversos con el uso de implantes o inyecciones hormonales 
después de un aborto del primer trimestre, incluso en usuarias de anticoncepción oral hormonal combinada (AOC), no se asociaron cambios en 
el patrón de sangrado o en los parámetros de coagulación, en comparación con placebo y DIU-C o en las usuarias que retrasaron el uso del AOC.
Lo mismo sucede cuando analizamos patologías de tipo hematológico como la presencia de varices, en las cuales encontramos una categoría 
para los anticonceptivos hormonales en presentación oral, inyectable, parche o anillo.
En pacientes hipertensas, en donde se estima que el riesgo de un embarazo no planeado es un factor de riesgo mayor, los criterios de elegibilidad 
de la OMS nos clasifican la etapa de la enfermedad en paciente con hipertensión no evaluable, cuando sí puede ser evaluada y niveles de presión 
arterial sistólica > o < que 160mmHg o presión diastólica > o < que 100mmHg. Para términos generales en cualquiera de estas categorías, los 
anticonceptivos LAC pueden ser considerados como categoría 1 ó 2, aún en presencia de enfermedad vascular. 
Temas Selectos en Obstetricia 19
Condición AOC AIC P/A AOPS
AMPD
EN-NET
IMPLANTES
LNG/ETG
DIU-CU DIU-LING
I=inicio, C=continuación, LM= lactancia materna, NA= no aplica
Hipertensión
a). Historia de hipertensión,
Incluida la hipertensión
durante el embarazo, 
cuando NO se puede 
evaluar la presión arterial.
3t 3t 3t 2t 2t 2t 1 2
b). Hipertensión controlada 
correctamente, cuando 
la presión arterial PUEDE 
evaluarse.
3t 3t 3t 1t 2t 1t 1 1
c). Niveles elevados
de presión arterial
(bien medidos)
3 3 3 1 2 1 1 1
(i). sistólica 140-159 o 
diastólica 90-99 mm Hg
(ii). sistólica ≥ 160 o
diastólica mm Hg
4 4 4 2 3 2 1 2
d). Enfermedad vascular 4 4 4 2 3 2 1 2
Historia de 
presión arterial alta 
durante el embarazo
(cuando la presión arterial 
actual se puede medir y 
es normal)
2 2 2 1 1 1 1 1
En este grupo de pacientes reviste mayor importancia el conocimiento sobre las diferencias entre las propiedades de las progestinas ya que 
dependiendo de ciertas características (glucocorticoides, antimineralocorticoide, andrógenos o antiandrógenos) pueden dar un beneficio adicional 
a la usuaria, por ejemplo, el uso de progestina antimineral o corticoide en pacientes hipertensas controladas, al inhibir el eje renina angiotensina 
aldosterona puede tener un efecto coadyuvante.
Conclusiones
La mortalidad materna sigue siendo un problema importante que impacta tanto social como económicamente a una nación, es importante 
voltear a ver estrategias más sencillas que han demostrado un impacto positivo en disminuir las tasas de embarazo no planificado y hacer 
hincapié en las mujeres que muestran vulnerabilidad ya sea por edad o por patología.
El uso de anticonceptivos por perfil de usuaria y delimitando los beneficios de cada uno de ellos son herramientas poderosas para mejorar la 
calidad de salud de las mujeres. No perdamos de vista que una mujer sin un método anticonceptivo o sin el método adecuado es una bomba de 
tiempo en espera de detonarse. Es importante el espaciamiento entre hijos y que en la medida de lo posible los embarazos se tengan de forma 
planeada.
Tengamos siempre en mente como primera opción los anticonceptivos de larga duración en el rubro de pacientes vulnerables y alejémonos de 
mitos que impactan negativamente en la adherencia e inicio de los mismos tales como: pacientes sin pareja estable, miedo a contraer una ETS 
(recordemos que el uso del condón debe seguir siendo fomentado para disminuir el contagio), la edad o los efectos secundarios. 
20 Temas Selectos en Obstetricia
0
10
20
30
40 38.9
24.8
30.0
27.3
26.0
14.5
8.6
4.1 3.4 4.03.8
14.4
Rural Urbano
Figura 1
Método Mitos o percepciones erradas o de la mujeres que no están basadas en la evidencia
Anticonceptivos 
orales combinadosPueden causar ganancia de peso.
Requieren de un examen pélvico antes de ser iniciados.
No son más efectivos que un condón.
Requieren que dejes de tomar la píldora cada dos años.
Afectan la fertilidad en el futuro.
Anticonceptivos 
intrauterina
Solo puede ser usado en mujeres que han tenido hijos antes 
Requiere una cirugía mayor para poder ponerlo.
Si lo tienes no puedes usar tampones
Inyecciones
hormonales
Tienen efectos negativos a largo plazo que 
pueden durar el resto de la vida de una mujer.
Causa infertilidad.
Preservativos
Pueden ser usados con cualquier lubricante
incluyendo vaselina.
Anillo vaginal Debe ser insertado por un médico cada mes.
La consejería anticonceptiva debe ir más allá del ginecólogo y permear a una necesidad médica global, una responsabilidad compartida de 
cualquier médico que este en contacto con una mujer sin método anticonceptivo que sea portadora de un problema de salud o una situación 
crítica (por ejemplo, edad) sensibilizar a la paciente de evaluar su riesgo de forma conjunta y multidisciplinaria para disminuir el riesgo del binomio.
Si las tasas de anticoncepción se incrementaran en un 0.68% anualmente, los embarazos no deseados, abortos y nacimientos disminuirían un 
20%.
Temas Selectos en Obstetricia 21
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ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA
Dra. Martha Nelly Zamora López 
Temas Selectos en Obstetricia 25
Es importante conocer los conceptos existentes sobre anticoncepción en la adolescencia y su relación con los derechos sexuales 
y reproductivos. Podemos definir la anticoncepción en la adolescencia como la prestación de un servicio de salud integral, ante la 
solicitud espontánea de anticoncepción por un o una adolescente de 19 años o menos, o pareja de adolescentes con vida sexual 
activa, permanente o esporádica o en riesgo de iniciarla. (Sandoval, 2003).
En general, la información disponible sobre el uso de anticonceptivos en adolescentes muestra que existen mayores tasas de fracaso, 
menores tasas de continuidad y un menor cumplimiento en comparación con los adultos por lo que es necesario preguntarse: 
¿existen anticonceptivos especiales para el uso en adolescentes? o ¿existen condiciones o características especiales de los/las 
adolescentes para el uso de anticonceptivos?
La indicación de un método anticonceptivo a una adolescente o pareja de adolescentes no es igual que en los adultos, sino por el 
contrario, no todos serán adecuados en la adolescencia, principalmente debido a las mayores tasas de fracaso,menor aceptabilidad 
y mayores tasas de descontinuación; es prioritario frente a la indicación de anticoncepción, evaluar los aspectos biopsicosociales 
involucrados.
Los factores más importantes asociados al perfil de uso de anticonceptivos en adolescentes son de índole biopsicosocial, relacionados 
con las fases del desarrollo de la adolescencia y con el entorno psicosocial. En general, respecto a la elección del método, debemos 
elegir el o los métodos anticonceptivos que puedan prevenir las principales consecuencias de la actividad sexual no protegida, como 
embarazo e ITS/VIH. (Leyton, 2006).
En la práctica diaria, lamentablemente a menudo podemos comprobar que la información que los/las adolescentes consultantes 
por Salud Sexual y Reproductiva (SSR) poseen sobre sexualidad, es insuficiente y en muchos casos errada, asociándose con gran 
frecuencia a mitos y creencias existentes, dentro de los cuales tenemos los siguientes ejemplos: “los anticonceptivos hormonales 
producen esterilidad femenina que se presenta muchos años después”; “los anticonceptivos hacen mal al organismo”; “los 
anticonceptivos hacen engordar, salir pelos y producen cáncer”; “la abstinencia periódica afecta la salud mental de las personas” 
(Lehrer, 2007).
Respecto a los principales fundamentos para la utilización y abandono de la anticoncepción, se encontró que en un estudio con 201 
adolescentes embarazadas, las principales razones de no uso son: no pensó en riesgo de embarazo (37%); por deseo de embarazo 
(22,8%); por falta de conocimientos en anticoncepción (15,3%); por “razones morales, como no está bien usarlos” (9,9%); porque la 
pareja se opuso (5%); por coito ocasional (5%); por temor a posibles daños especialmente vinculados con la fertilidad (3,5%) y por 
no saber dónde acudir (1,5%).
Dentro de las principales causas de abandono se mencionan: término de relación de pareja (27%); presencia de cefalea, náuseas y 
aumento de peso (16,1%); presión de los padres (12,4%); deseo de embarazo (10,4%); viaje o estadía fuera de la ciudad (7,8%); 
embarazo (5,2%); sin razón aparente (5,7 %); dificultad para consultar (4,1%); enfermedad (3,6%); incompatibilidad de horario (3,6 
%) y olvido (3,1 %). (González, 1998).
En México, la media de edad para la primera relación sexual en mujeres, de 15 a 19 años, fue de 15.4 años de acuerdo con 
lo reportado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut, 2012). La misma encuesta reveló que 23% de la población 
mexicana de 12 a 19 años ya había iniciado su vida sexual, con una proporción mayor en hombres (25.5%), respecto a las mujeres 
(20.3%); 90% mencionó conocer o haber escuchado hablar de algún método anticonceptivo, entre los métodos más utilizados se 
ubicó el condón con 80.6% y cerca de 6.2% indicó el uso de hormonales. En las mujeres la utilización reportada fue menor, 61.5% 
mencionó que su pareja usó condón y 7.3% empleó métodos hormonales. 
La Organización Mundial de la Salud, da recomendaciones específicas para la población adolescente. Según la OMS, la mayoría de 
las adolescentes son personas sanas cuyo cuerpo podría recibir la anticoncepción. Su consejo es que los medicamentos no sean 
de uso diario para evitar olvidos, que el precio no sea una barrera y que las jóvenes no deban preocuparse por renovarlo cada poco 
tiempo.
26 Temas Selectos en Obstetricia
En la adolescencia, el método anticonceptivo que se utilice debe ser eficaz, seguro, reversible, de fácil uso, que no afecte a la calidad 
de la relación percibida por el usuario y si es posible, de precio asequible. Teniendo en cuenta que el único método anticonceptivo 
doblemente eficaz para la prevención del embarazo no deseado y para evitar la transmisión de cualquier infección de transmisión 
sexual es el preservativo, se debería hablar de él siempre que se intuya que él o la adolescente vaya a iniciar o ya mantenga 
relaciones sexuales con o sin coito. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por 
los adolescentes. (Rodríguez, 2015)
Aunque no existen métodos anticonceptivos específicos, lo evidente es que la anticoncepción en la adolescencia debe reunir una 
serie de requisitos por las circunstancias y características especiales de esta edad:
• Debe tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento estatural.
• Debe ser reversible, salvo que casos excepcionales como enfermedades o deficiencias psíquicas aconsejen lo contrario.
• Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia, así como la existencia de compañero no monógamo
 o cambios frecuentes de pareja.
• Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados 
 por los adolescentes.
• Puede plantear problemas de tipo ético-legal cuando el adolescente sea menor de edad.
Para realizar un adecuado consejo contraceptivo, es necesario tener en cuenta los tres factores que intervienen: prescriptor, método 
y usuario. (García, 1992).
¿Cuáles son los métodos anticonceptivos?
Preservativo masculino 
Es un método anticonceptivo especialmente recomendable en la adolescencia, dado que ofrece protección frente a las infecciones 
de transmisión sexual (ITS) y carece de efectos secundarios sistémicos. El preservativo no tiene contraindicaciones, no precisa 
supervisión médica y es relativamente barato y asequible. 
La tasa de rotura oscila entre 0.5-3% por lo que hay que avisar de esta posibilidad e indicar que, si tiene lugar antes de la 
eyaculación, sólo hay que cambiar el preservativo, y si después de la misma, utilizar la anticoncepción de urgencia. Si el preservativo 
se utiliza correctamente, su efectividad es elevada. Su uso, asociado a la anticoncepción hormonal o al dispositivo intrauterino (doble 
método), ofrece una elevada seguridad anticonceptiva y de protección frente a las ITS, lo que lo hace especialmente indicado en la 
adolescencia. El doble método exige una importante motivación de ambos miembros de la pareja y su coste económico es elevado. 
(Serrano, 2013).
Los adolescentes deben conocer que el uso correcto del preservativo reduce, en un porcentaje muy elevado, la incidencia de infección 
del VIH en ambos sexos, y también de otras ITS, por lo que es muy importante motivarlos para utilizar el preservativo como método 
anticonceptivo y de protección frente a infecciones. No se debe presuponer que lo sepan utilizar. Hay que instruirlos e instruirlas en 
un uso correcto. En los adolescentes que ya lo utilizan hay que preguntar sobre su uso en todos los coitos y su colocación adecuada 
desde el inicio del coito. Se debe adiestrar en habilidades para la negociación de su uso desterrando falsas ideas como que se siente 
menos placer o que solo debe ser usado con pareja no habitual. (Cabrera, 1996).
Otros métodos de barrera 
Espermicidas: tienen una protección añadida sobre las ITS pero deben utilizarse asociados a otros métodos de barrera pues la 
eficacia per se es escasa (15-20% fallos).
Diafragma: tiene la ventaja de ser reutilizable y la desventaja de que no protege frente a ITS y necesita un adiestramiento para su 
inserción. La tasa de fallos es del 6 al 16%. 
Temas Selectos en Obstetricia 27
Preservativo femenino: su tasa de eficacia varía entre el 4% y el 27%. Ofrece protección anticonceptiva y, si se utiliza de forma 
adecuada, proporciona una protección adicional de la vulva frente a ciertas ITS. Tiene un mayor coste que el preservativo masculino, 
mayor tasa de fallos y peor cumplimiento por desplazamientos durante el coito. No precisa supervisión médica. (Olivia, 1993)
Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC) 
Constituye un método de elección por su alta eficacia anticonceptiva y por tener una serie de efectos no anticonceptivos beneficiosos. 
Las adolescentes, por su edad, suelen tener muy pocas contraindicaciones para la AHC, pero siempre se tendrán en cuenta los 
criterios de elegibilidad de la OMS. Las diferentes presentacionesde la AHC solamente difieren en la pauta de empleo, hecho que 
debemos valorar con la adolescente para que decida la que le resulte más cómoda: diaria en el caso de la píldora, semanal en el caso 
del parche mensual en el caso del anillo. Su eficacia es 0,3% en uso perfecto y el 8% en uso típico durante el primer año.
Anticoncepción hormonal combinada oral 
Tomar 1 comprimido diario a partir del primer día de la regla. Según la presentación del preparado la toma será de 21 días 
(descansando 7) o 28 días (sin descanso) y reiniciar. En los preparados de 28 días que contienen píldoras sin medicación, éstas 
pueden ser de 7, 4 y 2 días. La hemorragia por deprivación se inicia en los días de descanso o píldoras sin contenido hormonal. Hay 
que tomar la píldora más o menos a la misma hora y no olvidar ninguna. Si hay olvidos que no superan las 48 horas se puede seguir 
normalmente el tratamiento; si las superan, hay que seguir con la medicación y emplear medidas anticonceptivas complementarias 
(preservativo) durante 7 días. 
Anticoncepción hormonal combinada transdérmica
El parche se coloca pegado en la piel (salvo en las mamas) el primer día del sangrado menstrual y se cambia una vez por semana 
durante tres semanas. Tras una semana sin parche en la que aparece la hemorragia por deprivación, se inicia un nuevo ciclo de 
tres semanas. Se aconseja tomar la presión arterial antes de comenzar a usar el parche. No se debe negar el uso del parche a las 
mujeres simplemente porque no se les puede tomar la presión arterial. Se recomienda una visita anual de seguimiento después de 
comenzar a usar el parche.
Anticoncepción hormonal combinada vaginal
El anillo se coloca en el interior de la vagina el primer día del sangrado menstrual y se retira a los 22 días. Tras un periodo de 6 días 
sin anillo en los que aparece la hemorragia por deprivación, se introduce un nuevo anillo (siempre se coloca y retira el mismo día 
de la semana). Normalmente el anillo no se nota durante el coito ni causa molestias, pero, si lo hiciera, puede retirarse durante un 
máximo de 3 horas, lavarlo con agua fría o tibia y volverlo a insertar. 
Anticoncepción hormonal sólo con gestágeno (AHG)
La eficacia anticonceptiva de la AHG es muy alta y, además, disminuye la incidencia de dismenorrea; está especialmente indicada 
en las adolescentes que presenten contraindicaciones a los estrógenos. Su principal inconveniente radica en los posibles cambios 
del patrón de sangrado, porque el sangrado irregular es peor tolerado en las adolescentes en comparación con las adultas. Existen 
3 presentaciones de AHG: oral (píldoras de levonorgestrel), inyección intramuscular depot (acetato de medroxiprogesterona depot 
AMPD) e implante. La toma de la píldora con AHG es diaria, iniciándola el primer día de la regla, sin interrupciones. En el caso del 
inyectable, la primera dosis se administrará entre el primer y el quinto día del ciclo de forma intramuscular y se repetirá cada 12 
semanas. 
28 Temas Selectos en Obstetricia
El implante subcutáneo se coloca entre el primero y el quinto día del ciclo y dura 3 años, solo son un tipo de anticoncepción de acción 
prolongada. Los diversos tipos de implantes son:
• Levonorgestrel (LNG): los implantes que contienen LNG son Norplant®, Jadelle® y Sino-implant (II)®1.
• Jadelle® es un implante de 2 varillas; cada varilla contiene 75 mg de LNG.
• Sino-implant (II)® es un implante de 2 varillas; cada varilla contiene 75 mg de LNG2.
Los implantes que contienen ETG son Implanon® y Nexplanon®. Ambos de una sola varilla que contiene 68 mg de ETG. Una 
mujer puede comenzar a usar Sino-implant (II)®, o SI(II), en un plazo de 7 días desde el inicio del sangrado menstrual. Puede 
empezar a usarlo en cualquier otro momento si se tiene la certeza razonable de que no está embarazada. También se proporcionan 
recomendaciones para casos en los que se necesita protección adicional, para mujeres que tienen amenorrea, mujeres durante el 
puerperio o después de un aborto y mujeres que estén cambiando de método. 
Puerperio (con lactancia materna) con menos de seis semanas, por lo general puede colocarse un implante (CME, categoría 2). De 
seis semanas a seis meses y con amenorrea: puede insertarse un implante. Si la mujer está amamantando total o casi totalmente, 
no es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Más de seis semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede insertarse el implante tal como se recomienda para 
otras mujeres que tienen ciclos menstruales.
Puerperio (sin lactancia materna). Menos de 21 días: puede insertarse un implante (CME, categoría 1). No es necesario proporcionar 
protección anticonceptiva adicional. Es muy poco probable que una mujer ovule y esté en riesgo de embarazo durante los primeros 21 
días del puerperio. No obstante, por razones programáticas (es decir, según los protocolos de los programas nacionales, regionales 
o locales), algunos métodos anticonceptivos pueden proporcionarse durante este período. (OMS).
Hay que conocer qué les preocupa y qué creen que tiene de malo la AHC, para despejar dudas y favorecer la adhesión al tratamiento. Una 
estrategia muy motivadora es informar a las usuarias sobre los beneficios no contraceptivos de la AHC, por ejemplo, la regularización 
del ciclo o la mejora del acné. Hay que insistir en el tema del aumento de peso, que preocupa mucho a las adolescentes, explicando 
que suele ser mínimo con los actuales métodos de baja dosis. A fin de mejorar y facilitar la cumplimentación de los tratamientos 
anticonceptivos entre las adolescentes, se han diseñado una serie de estrategias: 
• Pautas sin descanso con siete comprimidos sin sustancia activa, con el fin de crear hábitos de rutina para la toma diaria y evitar el 
retraso en el inicio del siguiente envase. 
• Pautas con un menor intervalo libre de hormonas con solo 4 comprimidos sin sustancia activa. Parece que la pauta 24+4 tiene mejor 
índice de Pearl en las adolescentes que la convencional 21+7. 
• Inicio rápido (quick start). Consiste en el inicio de la toma el mismo día de la consulta siempre que exista la seguridad de ausencia de 
embarazo y recomendando anticoncepción de apoyo con preservativo durante los 7 días posteriores a la iniciación del método. 
Otras vías de administración no diarias: semanal (parche), mensual (anillo) trimestral (gestágeno depot), trianual (implante). Uno de 
los problemas en el uso de cualquier método anticonceptivo por parte de las adolescentes, es el mal cumplimiento debido a unas 
tasas de abandonos elevadas, por lo que la utilización por las más jóvenes de métodos de larga duración como son el DIU-LNG, el 
implante, e incluso el AMDP inyectable propician una mayor efectividad que otros métodos hormonales al presentar menor tasa de 
abandonos y evitarse errores en su uso. 
Puede ser útil asociar la toma de la píldora a una actividad cotidiana, por ejemplo, después de lavarse los dientes. También puede 
ser útil la utilización de sistemas de aviso para recordar la toma diaria de la píldora, como alarmas de recuerdo en el teléfono móvil; 
implicar (si es posible) a los padres y madres o a la pareja. De esta manera, pueden ayudar a la joven a recordar el uso correcto del 
método elegido. Realizar un control a los 3-6 meses del inicio de la toma, para comprobar el uso correcto y aclarar dudas. Actuar 
frente a las administraciones públicas demandando la financiación de los métodos anticonceptivos. (Barella, 2002).
Temas Selectos en Obstetricia 29
Dispositivo intrauterino (DIU) 
El DIU ofrece a las adolescentes una elevada eficacia anticonceptiva y no precisa motivación para su cumplimiento. Se coloca 
durante la regla y es un método de larga duración (5 años). Existen DIUs de cobre y hormonales con levonorgestrel (DIU-LNG) precisa 
inserción por parte de un profesional y tolerancia al examen ginecológico por parte de la adolescente. El DIU de cobre puede producir 
aumento del sangrado y de la dismenorrea. El DIU-LNGpuede alterar el patrón de sangrado menstrual, hecho que debe advertirse 
a la adolescente para que acepte la posibilidad de sangrado irregular o amenorrea. Recientemente ha aparecido en el mercado un 
DIU-LNG más pequeño con una duración de 3 años, especialmente indicado para adolescentes por su mayor facilidad de inserción 
y que según el fabricante no altera el patrón menstrual conservando una alta eficacia.
Los DIUs no protegen contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH. Si existe riesgo de ITS/VIH se recomienda el 
uso correcto y consistente de preservativos. Está comprobado que el preservativo es uno de los métodos de protección más eficaces 
contra las ITS incluido el VIH; cuando se usa de manera correcta y consistente. Los preservativos femeninos son eficaces y seguros, 
pero su uso no se encuentra tan extendido en los programas nacionales en comparación con los preservativos masculinos. (Connel, 
1998).
Mujeres con ciclos menstruales. En un plazo de 12 días desde el inicio del sangrado menstrual, puede insertarse un DIU-Cu cuando 
le resulte conveniente a la mujer, no solo durante la menstruación. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional. 
Más de 12 días desde el inicio del sangrado menstrual: Puede insertarse un DIU-Cu cuando le resulte conveniente a la mujer, si se 
tiene la certeza razonable de que no está embarazada. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Mujeres en el puerperio (con y sin lactancia materna, incluido el parto por cesárea): En un lapso de 48 horas después del parto puede 
insertarse un DIU-Cu, incluso inmediatamente después de la expulsión de la placenta. Si el parto es por cesárea, el DIU-Cu puede 
insertarse después de la expulsión de la placenta, antes de cerrar el útero. De 48 horas a menos de cuatro semanas de puerperio: 
el uso del DIU-Cu, generalmente, no se recomienda a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no resulten 
aceptables (CME, categoría 3).
Cuatro o más semanas de puerperio y con amenorrea: Mujeres que están amamantando. puede insertarse un DIU-Cu si se tiene la 
certeza razonable de que la mujer no está embarazada. No es necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
• Mujeres que no están amamantando: puede insertarse un DIU-Cu si puede determinarse que la mujer no está embarazada. No es 
necesario proporcionar protección anticonceptiva adicional.
Cuatro o más semanas de puerperio y con retorno de los ciclos menstruales: puede insertarse un DIU-Cu tal como se recomienda 
para otras mujeres que tienen ciclos menstruales.
No se les debe insertar un DIU-Cu a las mujeres que tienen sepsis puerperal (CME, categoría 4). (OMS)
Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE)
Los adolescentes deben conocer la existencia de los métodos de urgencia para poderlos utilizar en caso necesario, informándoles 
que la eficacia de la AU no es absoluta, sólo protege frente al coito muy reciente. En las primeras 24 horas la eficacia es del 95%, de 
24 a 48 horas 85%, y de 48 a 72 horas 58%. En el mercado español se dispone de AU con un comprimido de levonorgestrel para 
su utilización hasta transcurridas las 72 horas del coito de riesgo, y con acetato de ulipristal hasta las 120 horas. La AU es de libre 
dispensación sin receta médica, ya que se trata de un medicamento que no es tóxico o tiene riesgo de adicción; su dosificación es 
muy fácil (un solo comprimido) no causa teratogenia y no tiene contraindicaciones; el principal mecanismo de acción de la AU es la 
inhibición o el retraso de la ovulación, pero no impide la nidación de un huevo fecundado. (Pérez, 2005)
30 Temas Selectos en Obstetricia
Una mujer debe tomar una dosis de una PAE lo antes posible después de tener relaciones sexuales, en un plazo de 120 horas. Si la 
mujer vomita en un plazo de 3 horas después de tomar una dosis de una PAE-AUP, debe tomar otra dosis lo antes posible. Tras la 
administración de PAE-LNG o PAE combinadas, una mujer puede reanudar el uso de su anticonceptivo o comenzar a usar cualquier 
anticonceptivo de inmediato, incluido un dispositivo intrauterino con cobre (DIU-Cu).
Situaciones especiales en adolescentes
Obesidad: A pesar de que en la 4ª edición de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS no existe un límite para su utilización en 
función del IMC, la Sociedad Española de Contracepción considera que cuando éste es superior a 35 Kg/m2 el incremento del riesgo 
tromboembólico hace que el riesgo sea superior a los beneficios que se puedan obtener. Los métodos con solo gestágeno pueden 
utilizarse sin limitación, excepto el acetato de medroxiprogesterona inyectable con el que existe una mayor tendencia a ganar peso.
 
Se ha comunicado una disminución de la eficacia anticonceptiva del parche en mujeres con peso superior a 90 Kg. 
Diabetes: Los anticonceptivos hormonales a dosis bajas no alteran el control de la diabetes a largo plazo (ej. niveles de HbA1) ni 
facilitan la progresión a vasculopatía y el impacto sobre la tolerancia a la glucosa, los requerimientos de insulina o el perfil lipídico es 
mínimo o inexistente.
Alteraciones tiroideas: Se puede utilizar cualquier método anticonceptivo presentando la anticoncepción hormonal combinada 
como efecto beneficioso, añadido el control de las alteraciones del ciclo que son frecuentes en estos casos. 
Síndrome del ovario poliquístico: Los anticonceptivos hormonales, combinados con un gestágeno de efecto antiandrogénico, 
son el tratamiento de elección para las irregularidades del ciclo. Si no se pudiera utilizar este anticonceptivo, se considerarán los 
otros métodos considerando siempre la valoración conjunta con el endocrinólogo, la indicación de hábitos dietéticos adecuados y el 
ejercicio físico. 
Trastornos de la alimentación: Las adolescentes con trastorno de la alimentación, así como las deportistas profesionales, 
desarrollan con frecuencia una amenorrea hipotalámica que va a dar lugar a una situación de hipoestronismo, por lo que la 
anticoncepción hormonal combinada sería el método de elección. En el caso de las mujeres con trastorno de la alimentación, el 
tratamiento hormonal no es suficiente para incrementar la masa ósea, son necesarias la normalización del peso y, sobre todo, la 
recuperación espontánea de la menstruación.
Discapacitados: El asesoramiento anticonceptivo debe individualizarse, considerando el tipo de discapacidad (física o psíquica), 
su grado, el deseo y la posibilidad de reproducción (métodos reversibles o irreversibles), así como el entorno familiar y social entre 
otros factores. 
Epilepsia: La principal limitación para el uso de anticonceptivos hormonales radica en su posible interacción con el tratamiento 
antiepiléptico, que puede disminuir la eficacia anticonceptiva. Las adolescentes que presentan incremento de las crisis durante 
la fase lútea o menstrual, se pueden beneficiar de los anticonceptivos hormonales al suprimir las fluctuaciones de las hormonas 
endógenas. En el caso de que no se pueda cambiar el tratamiento y este sea inductor enzimático, los métodos anticonceptivos 
hormonales que se pueden utilizar son el AMPD y la anticoncepción intrauterina, teniendo el primero un efecto beneficioso añadido, 
ya que disminuye la frecuencia de las crisis epilépticas. (OMS, 2009)
Cuando se tienen en cuenta la edad y el número de partos de las jóvenes, casi todos los anticonceptivos modernos pueden usarse 
sin restricción. No existen casos en los que, basándose solo en la edad de la joven, no pueda recomendarse un método determinado 
o que un método entrañe un riesgo inaceptable.
En ausencia de un método anticonceptivo ideal, es muy importante poner a disposición del adolescente la gama más amplia posible 
de métodos anticonceptivos, analizando detalladamente cada uno de ellos, en relación con las variables biológicas, psicoafectivas 
Temas Selectos en Obstetricia 31
y socioeconómicas, así como los valores del entorno en que se desenvuelven. Por tanto,la edad, la situación familiar, el entorno 
social, el nivel educacional, las características de la actividad sexual y el grado de maduración psicológica, deben ser evaluados 
sistemáticamente e individualizar la indicación anticonceptiva para tratar siempre que el adolescente se sienta partícipe de la elección.
Así, la anticoncepción para cada uno de los adolescentes y sus parejas, generalmente es el resultado de afrontar pequeños retos 
impuestos por las condiciones de cada uno de ellos y de estas parejas. Es importante, en consecuencia, adaptar a los adolescentes 
la asesoría en anticoncepción de acuerdo con su desarrollo cognitivo, conocimiento del riesgo de un embarazo a esta edad, actitudes 
y aptitudes para enfrentarse a ese riesgo y opciones que prioriza por encima de las demás, de acuerdo con su contexto particular. Sin 
embargo, es importante trascender más allá de la retórica en el interaccionar mismo del profesional de la salud con los adolescentes 
y se impone, como necesidad, un “exquisito” actuar médico, si se quiere lograr disminuir la morbimortalidad asociada al embarazo y 
las ITS, cuando se presentan a estas edades.
32 Temas Selectos en Obstetricia
Referencias
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Andaluz de Salud. Junta de Andalucía, Consejería de Salud, Sevilla (1993).
2. Connell EB. El dispositivo intrauterino: reevaluación de su papel como opción anticonceptiva. Rev Mundo Médico. 1998 (marzo):31-8.
3. García J, Figueroa JG. Práctica anticonceptiva en adolescentes y jóvenes del área metropolitana de la Ciudad de México. Salud 
Pública Méx. 1992;34(4):413-26.
4. González E., Luengo X., Sandoval J., Molina T, Caba F. Estudio comparativo de factores familiares y personales en adolescentes 
consultantes por embarazo y anticoncepción.
5. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resultados Nacionales, síntesis ejecutiva [Internet]. 
México: 2012, citado: 2019 junio.
6. J.L. Barella Balboa, I. Mesa Gallardo, M. Cobeña Manzorro. Conocimientos y actitudes sobre sexualidad de los adolescentes de 
nuestro entorno. Medicina de Familia (And), 4 (2002), pp. 255-260.
7. Lehrer J., Pantell R., Tebb K., Shafer M. Forgone Health Care among US Adolescents: Associations between risk characteristics and 
Confidentiality concern. Journal of Adolescent Health, 40 (2007), pp. 218-226.
8. Leyton C, Bardi L, González E., Molina T, Oneto C. Uso del preservativo en adolescentes nuligestas con uso de anticonceptivos 
hormonales.
9. M.A. Cabrera del Castillo, J. Martín Díaz, A. Luquín Ajuria, R. Orueta Sánchez, F. López Castro. Conocimientos, actitudes y 
comportamientos sobre sexualidad en dos colectivos de jóvenes adolescentes. Centro de Salud, 4 (1996), pp. 297-302.
10. M.J. Rodríguez Jiménez. ADOLESCERE. Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la 
Adolescencia. Volumen III. Mayo 2015. Nº 2.
11. Molina R, Sandoval J, González E (Eds.), En Texto: Salud sexual y reproductiva en la adolescencia (2003), pp. 768-782.
12. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ª Edición. Ginebra 2009.
13. Pérez I, Pérez EF, Plá E. Métodos de anticoncepción en adolescentes. Píldora de emergencia. Aspectos ético-legales. Rev Pediatr 
Aten Primaria. 2005; 7(Supl 1):81-7. Rev SOGIA, 13 (1) (2006), pp. 16-24.
14. Serrano Fuster I. Anticoncepción en la adolescencia. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Grupo de 
Trabajo de Ginecología en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid 2013.p.143-151.
BIOÉTICA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Dr. Samuel Weingerz Mehl
Temas Selectos en Obstetricia 35
En este capítulo solo se intentará introducir el tema de bioética y destacar la importancia de las decisiones que están en juego en 
la práctica gineco obstétrica, pretendo dar una breve descripción histórica del concepto y a continuación la gran importancia que 
cobró la bioética en los últimos años. Solo podré tocar algunos temas que han resultado complejos para la atención de la mujer, ya 
que es el espacio de un capítulo. Algunos tópicos se han seleccionado con base en lo ya cuestionado y opinado por la Federación 
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
La bioética es un término acuñado por primera vez por un pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán Fritz Jahr en la 
revista Kosmos en 19271, mediante un artículo titulado: Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu 
Tier und Pflanze (Bioética: una panorámica sobre la relación ética del hombre con los animales y las plantas). 
Su mención a la bioética se fundamentaba en esta oración escrita por él: “Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en 
sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual”. 
Asumo que debido al momento histórico y político no se popularizó hasta 1970, cuando Van Ransselaer Potter, 1911-2001. Bioquímico 
Profesor de Oncología de la Universidad de Wisconsin-Madison, invita a superar la ruptura entre la Ciencia y la Tecnología de una 
parte y las Humanidades de otra, y publicó un artículo titulado “Bioética, la ciencia de la supervivencia” 2 y un año más tarde, en 1971, 
su libro titulado: Bioética un puente hacia el futuro.3 (Bioethics: Bridge to the future). 
Ese momento histórico y el idioma empleado, contribuyó enormemente a la difusión de la bioética donde ya existía un gran interés 
por ésta y por el humanismo; de volver a valores éticos en el cuidado y la relación de todo el personal de salud con el paciente, este 
interés de manera primaria se presentó en el ámbito de la medicina y posteriormente la bioética se utilizó para reflexionar cuestiones 
del medio ambiente y el cuidado del planeta de una manera global.
Sin lugar a duda, la bioética como la conocemos hoy en día progresa a la par de los avances biotecnológicos, muy en especial en 
el área de la salud genómica y las comunicaciones, como un parteaguas de la historia de la humanidad, intentando unir el mundo 
técnico médico con el mundo de los valores y el humanismo, tan necesarios en nuestra profesión médica.
Sin pretender en este capítulo hacer una revisión exhaustiva entre los más nombrado con relación a la toma de decisiones por 
comités, podemos describir en 1960 el descubrimiento del uso de un equipo de teflón para la diálisis renal en el hospital en Seattle: 
el shunt de teflón de Scribner-Quinton. En este año, en el centro hospitalario de riñón artificial en Seattle, el Dr. Belding Scribner 
creó un comité compuesto y plural, que decidía quien ingresaba a realizarse la hemodiálisis. Para el año 1962, el 9 de noviembre, la 
periodista Shana Alexander publicó la historia en la revista Life. Como el comité de la vida y la muerte, ellos deciden quien vive y quién 
muere: “Life and Death Committee They decides Who lives, who dies”4. Este primer comité debía tomar la decisión para determinar a 
quién podían incluir en el programa de diálisis, debido a la gran demanda que obtuvieron al anunciarse, y por supuesto, este primer 
comité defería de los actuales en cuanto a su profesionalización.
Pretendiendo marcar eventos y casos paradigmáticos, vinieron los avances en medicamentos, suturas, equipos de anestesia y 
ventiladores mecánicos; técnicas mejoradas de trasplantes de órganos y tejidos y avances en reproducción humana asistida, lo 
que provoca que inicien casos de muy difícil toma de decisión. Algunos de estos casos clínicos fueron muy mediatizados por una 
parte, por otro lado se conocieron las transgresiones éticas en investigaciones con sujetos humanos, por ejemplo, los protocolos y 
experimentos llevados a cabo durante la Segunda Guerra Mundial por los nazis en los campos de concentración. 
Posteriormente, en los Estados Unidos de Norteamérica, el caso de los experimentos conducidos en el New YorkCity Jewish Chronic 
Disease Hospital en 1964, en donde se propuso la inyección de células cancerosas en pacientes. Los experimentos que se llevaron a 
cabo en el Willowbrook State School de 1956 a 1970, en menores con discapacidad mental, infectándolos con hepatitis para conocer 
el desarrollo natural de la enfermedad; y el caso de los experimentos llevados a cabo en Tuskegge, Alabama en sujetos de raza 
afroamericana, a quienes se les infectó con sífilis para observar la historia natural de esta enfermedad, aun cuando ya se conocían 
tratamientos eficaces. Así como los casos que se llevaron a cabo en Guatemala con infecciones de gonorrea y sífilis. 
36 Temas Selectos en Obstetricia
Debido a la mediatización de estos experimentos sin consideraciones éticas, el Congreso Estadounidense estableció en 1974 la 
“Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento” (Nacional Commission 
for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research), cuyos trabajos culminaron en la redacción en 1979 
del Informe Belmont, titulado: Principios y guías éticos para la protección de los sujetos humanos de investigación, en él se emiten 
los principios modernos de la ética en biomedicina, que después fueron muy conocidos gracias al libro: Principios de Ética Biomédica 
de Tom L. Beauchamp y James F. Childress, con la corriente principialista que tenía como objetivos utilizarlos de manera universal 
aplicándolos a cualquier situación de conflicto o dilema en el acto médico, ellos son: Beneficencia, No maleficencia, Justicia y 
Autonomía, este último debemos mencionar que causó un paradigma en la relación médico paciente en el modelo de atención, para 
pasar de un modelo autoritario vertical a un modelo de diálogo democrático horizontal, para dar lugar a la autodeterminación del 
paciente y la familia en la toma de decisiones médicas y quirúrgicas.5
Todos estos hechos ocasionaron que en 1997 y en el 2010, el gobierno de Estados Unidos pidiera perdón a los sujetos y familias 
involucradas, incluyendo a los de Guatemala, por los “atroces” experimentos en los que se infectó con sífilis y gonorrea; todo esto, dio 
como resultado la publicación de dos libros en septiembre y diciembre del 2011 por parte de la Comisión Presidencial para Asuntos 
en Bioética de los Estados Unidos de Norteamérica; “éticamente imposible “ y el segundo “ciencia moral”.6-7
Continuando con alguno de los casos clínicos de estado vegetativo persistente muy mediatizado, en abril de 1975 Karen Ann Quinlan, 
cae en paro cardiorrespiratorio en una fiesta y es atendida, pero queda en coma; en 1976, los padres de ella llevaron su caso a 
la Corte Suprema de New Jersey, que finalmente acogió la petición de retirar el ventilador mecánico, sin embargo, Karen continuó 
respirando de manera espontánea. Fue alimentada mediante sonda nasogástrica por nueve años más, hasta su muerte por neumonía 
en 1985. Este caso fue relevante debido a que, a raíz de la sentencia judicial, se constituyeron por primera vez en la historia los 
comités de ética hospitalaria en Estados Unidos de Norteamérica.
En nuestro país, la institucionalización de la bioética y su infraestructura se han traducido en la creación de instancias gubernamentales 
y organizaciones académicas y de la sociedad civil, que buscan incidir en la toma de decisiones y en la creación de políticas públicas 
en la materia. Tal es el caso de la creación de la Comisión Nacional de Bioética, institución responsable del impulso, el desarrollo y la 
consolidación de la bioética en México. 
La Comisión impulsó la adición al artículo 41 bis y la reforma del artículo 98, ambos de la Ley General de Salud, para introducir la 
obligatoriedad por parte de las respectivas instituciones, de contar con Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y Comités de Ética en 
Investigación (CEI), sujetándose a los criterios establecidos por la Comisión. En tal sentido, la CONBIOÉTICA emitió las disposiciones 
necesarias para la integración y funcionamiento de esos Comités, las cuales han sido publicadas en el Diario Oficial de la Federación, 
mediante Acuerdo del Secretario de Salud (octubre 31, de 2012). Con ello la Comisión fortalece su función normativa sobre la 
actuación de estos cuerpos de trabajo.
El consejo de la CONBIOÉTICA (2012) define a la bioética como: La rama de la ética aplicada que reflexiona, delibera y hace 
planteamientos normativos y de políticas públicas, para regular y resolver conflictos en la vida social, especialmente en los campos 
de la ciencia que se ocupan del estudio de los seres vivos, así como en la práctica y en la investigación médica que afectan la vida 
en el planeta, tanto en la actualidad como en las futuras generaciones.
La práctica de la medicina lleva implícito al menos tres competencias o habilidades que las hacen particularmente importantes y 
claramente las diferencia de otras profesiones; la primera, es buscar y tener el conocimiento verdadero último aceptado de manera 
universal, basado en evidencias científicas, una segunda habilidad es la compasión y empatía, cualidad necesaria y obligada para 
el encuentro de la relación médico paciente y finalmente la tercera habilidad es el considerar de manera importante ayudar a 
proteger el respeto a la autonomía del paciente a través del proceso del consentimiento informado, considerando la salvaguarda de 
su dignidad y de sus derechos humanos. 
Hoy, las acciones de atención al paciente se llevan a cabo en escenarios activos y cambiantes, todo esto debido al conocimiento que 
la especialización y subespecialización en ginecología y obstetricia trae consigo, aunado a los avances vertiginosos en la atención 
médica y la investigación en el área de la salud.
Temas Selectos en Obstetricia 37
Los problemas y dilemas en ginecología y obstetricia son especialmente significativos, por las nuevas posibilidades de tratamiento 
a través de las técnicas de reproducción humana asistida principalmente, pero tenemos temas con difícil toma de decisión y que 
mencionamos a continuación sin lograr agotar todos ellos.
Debemos aclarar que a todos estos y muchos más problemas y dilemas en la toma de decisión en temas de ginecología y obstetricia 
habrá que agregar una metodología y la mayor cantidad de principios bioéticos, como serian el principio terapéutico, el principio 
del doble efecto, el principio del mal menor, el principio de prevención y precaución, el de libertad y responsabilidad, el principio de 
solidaridad y subsidiariedad, entre otros, que contribuyan a una buena recomendación del caso en particular.
Atención en salud reproductiva de adolescentes y jóvenes 
y el aspecto de su confidencialidad
A la mujer se le engloba como un grupo vulnerable por motivos sociales, económicos, políticos y hasta culturales, el principio de 
autonomía nos hace reflexionar que la propia mujer debería siempre desempeñar un papel importante en la toma de sus decisiones 
relacionadas con la salud, además, bajo el principio de vulnerabilidad expresado en la Convención Europea de Barcelona 8 y en la 
Declaración de Bioética y Derechos Humanos9 lo entendemos como que todas las mujeres en especial al estar enfermas podrían 
requerir que se proteja precisamente como marca el principio de vulnerabilidad, su integridad, su dignidad y autonomía.
El ofrecerle la información necesaria y comprensible sobre su padecimiento y las alternativas de manejo, debiera ser un proceso 
continuo y obligado. Debido a la naturaleza de la atención en ginecobstetricia existe la necesidad de proteger la confidencialidad, 
en el caso de adolescentes y jóvenes adultos, este principio ayuda o evita que no den información completa, poniendo en peligro su 
integridad y hasta la vida; el darles esta información y garantía de educación de manera confidencial es un imperativo para ofrecer 
servicios de salud sexual y reproductiva adecuados.
Cuando se determina que un adolescente o joven es capaz de