Intoxicación por warfarina

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Intoxicación por Warfarina
Warfarina 
DEFINICIÓN • WARF: WISCOSIN ALUMNI RESEARCH FOUNDATION 
• ARINA: porque es en derivado cumarínico 
• Historia: en 1954 se comenzó a comercializar, una de los primeros pacientes fue el 
presidente de Estados Unidos Eisenhower. 
• En 1978 se descubre sus mecanismos y como funciona. 
• Acción: una vez que se consume el fármaco este tiene una biodisponibilidad 
altísima porque es lipofílico más del 95%, luego se transporta junto a la albumina 
en un 99% va directamente al hígado. 
• Actúa a las 2 horas y tiene un tiempo de protección anticoagulatoria de 72 horas; 
luego que llega al hígado es degradado en metabolitos intermedios gracias al 
citocromo p450; luego estos metabolitos se eliminan por vía renal. 
• HEMOSTASIA: 
• La hemostasia se interrelaciona con la Warfarina porque los factores de coagulación 
son proteínas que están durmiendo y la vitamina k (KH2)-HIDROQUINONA, 
despierta al factor dormido mediante la carboxilación y cuando este esta despierto 
hace la trombosis; todo este proceso hace que esta vitamina k se agote y se 
convierta el vitamina kO epóxido; y aquí el hígado mediante otra encima que es la 
epóxido reductasa transforma la vitamina kO en vitamina k. 
• La Warfarina también es un procoagulante, porque bloquea a la proteína c y s que 
son anticoagulantes naturales, pero esto es solo al inicio; por eso el tratamiento al 
inicio es con enoxaparina y luego solo la Warfarina que actúe a las 72 horas.
Características Warfarina
VIA Oral y EV
Biodisponibilidad 100%
Absorción Rápida en tracto 
gastro intestinal
TVM 25 – 60 h
Metabolismo Hepático
Excreción Renal-Biliar
Duración del 
efecto
2-5 días
Monitorización INR (2-3)
Antídoto Vitamina K 
ASPECTOS QUÍMICOS Y FARMACOCINÉTICOS DE LA WARFARINA 
La warfarina sódica o 3-(a-acetonilbencil)-4-hidroxicumarina, es una mezcla racémica de dos isómeros ópticamente activos: las formas R 
y S. La absorción gastrointestinal es completa, aunque el pico de concentración plasmática suele alcanzarse entre 2 y 8 horas luego de 
una sola dosis oral. 
S: metabolizado por las enzimas microsomales hepáticas (citromo P450) a metabolitos hidroxilados inactivos (hidroxicumarinas) que son 
excretados en la bilis. 
R: es metabolizada por enzimas solubles citosólicas y convertida a alcoholes de warfarina, los cuales son excretados en la orina y poseen 
mínima actividad anticoagulante. 
Interacción medicamentosa
Fármacos Efectos adversos Contraindicado en Indicaciones de uso
Incrementan su efecto 
anticoagulatorio: 
claritromicina, amiodarona, 
tramadol, omeprazol, 
levotiroxina, ibuprofeno, 
ketoprofeno, aspirina. 
Disminuyen su efecto 
anticoagulatorio: alimentos 
verdes y fármacos como la 
carbamazepina, la rifampicina, 
y la vitamina c.
Sangrado y rara vez necrosis 
cutánea; esto se controla con 
el INR, que si esta elevado 
puede ser por: 
Tengo una hemorragia: le 
pongo al paciente vitamina k, o 
complejo protrombínico o 
plasma fresco congelado. 
No tengo una hemorragia: y 
tiene menos de 6 del INR solo 
lo suspende, pero si no tiene 
hemorragia y tiene más de 6 
de INR se suspende y se le 
pone vitamina k. 
• Mujeres gestantes porque 
da malformaciones fetales. 
• No en pacientes con ulcera 
péptica no controlada 
porque estimula el 
sangrado gastro intestinal. 
• No hacer ni anestesia 
raquídea ni epidural en los 
pacientes que lo consumen 
ni los de cirugía cerebral. 
Se da una dosis de Warfarina 
de 5 mg o 10mg cada 24 
horas en: 
• Trombosis venosa profunda
• Tromboembolismo 
pulmonar
• Fibrilación auricular 
• Reemplazo de válvulas 
aorticas o mitrales de tipo 
mecánico
Dosificación 
La dosis inicial se individualiza aún más para tener en cuenta los factores que pueden provocar 
una anticoagulación excesiva o un mayor riesgo de hemorragia:
●Para un adulto sano: 5 mg diarios en los días 1 y 2.
●Para un adulto frágil, mayor (>70 a 80 años), desnutrido, con enfermedad hepática o renal o 
insuficiencia cardíaca, o que está recibiendo un medicamento que aumenta la sensibilidad a la 
warfarina, usamos una dosis más baja (2,5 mg al día, alternando 2,5 mg con 5 mg).
●Ocasionalmente, puede ser apropiada una dosis inicial más alta en los que estaban 
anteriormente recibiendo anticoagulación con Warfarina.
Establecimiento de una dosis de mantenimiento: las dosis de mantenimiento de warfarina 
varían significativamente de un paciente a otro, desde <2 mg hasta ≥10 mg por día. La 
dosificación se basa en las lecturas de PT/INR.
Advertencias y precauciones 
• Cirugía bariátrica: alto riesgo de hemorragia posquirúrgica; evite la warfarina si es posible inmediatamente después 
del bypass gástrico y la gastrectomía en manga; riesgo significativo de hemorragia, reingreso y mortalidad. Monitoree de 
cerca el INR en el período postoperatorio temprano y hasta 1 año después de la cirugía o cuando ocurran cambios 
nutricionales o de suplementos significativos. 
• Insuficiencia dietética: Usar con precaución en pacientes con insuficiencias dietéticas prolongadas (deficiencia de 
vitamina K). 
• Trombocitopenia inducida por heparina: La monoterapia con warfarina está contraindica, ya que inicialmente inhibe 
la síntesis de proteína C, acelerando potencialmente el proceso trombótico activo subyacente. 
• Insuficiencia hepática: la función hepática reducida, independientemente de la etiología, puede afectar la síntesis de 
factores de coagulación, lo que lleva a una mayor sensibilidad a la warfarina.
• Infección: usar con precaución en pacientes con infección aguda o TB activa o cualquier alteración de la flora GI 
normal; los antibióticos y la fiebre pueden alterar la respuesta a la warfarina. 
• Insuficiencia renal: tienen un mayor riesgo de diátesis hemorrágica; control frecuente del INR. 
• Enfermedad de la tiroides: la respuesta a la warfarina puede aumentar.
• Cirugía/procedimiento electivo: cuando sea necesaria una interrupción temporal antes de la cirugía, suspenda 
durante ~5 días antes de la cirugía. Cuando exista una hemostasia adecuada, se podrá restituir la warfarina dentro de 
las 24 horas posteriores a la cirugía a la dosis de mantenimiento habitual del paciente. La decisión de continuar con 
seguridad la terapia con warfarina durante el procedimiento y si es necesario o no un puente de anticoagulación 
depende del riesgo de sangrado perioperatorio y el riesgo de tromboembolismo. Si el riesgo de tromboembolismo es 
elevado, considere combinar el tratamiento con warfarina con un anticoagulante alternativo (p. ej., heparina no 
fraccionada o heparina de bajo peso molecular).
Reversión de la anticoagulación en hemorragia intracraneal
Warfarina
• El sangrado intracraneal asociado con la anticoagulación con warfarina debe tratarse con una fuente rápida de factores 
de coagulación funcionales, así como con vitamina K para permitir la producción endógena de factores dependientes de 
vitamina K funcionales.
• La warfarina actúa al interferir con la carboxilación de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K 
(factores II [protrombina], VII, IX y X). La carboxilación de estos factores es esencial para su función. 
• El medio principal para revertir la warfarina rápidamente es reemplazar estos factores completamente funcionales. La 
fuente de factores funcionales de acción más rápida es un concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (PCC 
de 4 factores).
• La evidencia convincente de la anticoagulación con warfarina se basa en un tiempo de protrombina (PT) prolongado y 
una razón internacional normalizada (INR) fuera del rango normal (≥1.4 en la mayoría de los casos). 
Estrategia de reversión y monitoreo
• Concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (PCC de 4 factores) en lugar de plasma. 
• La PCC generalmente se administra como una dosis fija de 1500 a 2000 unidades internacionales a una velocidad de 
100 unidades/minuto.
• Las opciones si la PCC de 4 factores no está disponible incluyen la PCC de 3 factores complementada con una fuente 
defactor VII o un producto de plasma como plasma fresco congelado o plasma descongelado. El uso de plasma puede 
retrasar la reversión de la warfarina, lo que lleva a un mayor riesgo de complicaciones por la expansión del hematoma y 
puede causar una reacción a la transfusión.
• La vitamina K también se administra a todos los pacientes porque el PCC y el plasma actúan de manera transitoria. La 
dosis es de 10 mg por vía intravenosa (que actúa en varias horas). Puede ser apropiado repetir la dosis de vitamina K si 
el PT o el INR permanecen elevados.
REVERSIÓN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LA WARFARINA 
• Un efecto anticoagulante excesivo, que en la mayoría de los casos se debe a sobredosis, puede 
manifestarse a través de un INR prolongado y/o hemorragias y la conducta dependerá de 
ambos factores. 
• Cuando el INR se ubique fuera del rango establecido según la patología, pero menor de 6 y sin 
evidencia de sangrado, se suspenderá la terapia durante 24 a 48 horas debiendo ser reiniciada 
con la mitad de la dosis o la misma que recibía anteriormente. 
• INR mayor de 6 es recomendable administrar dosis pequeñas de VK1 (1-3 mg IM o IV). Similar 
conducta debe ser adoptada con un INR menor de 6 pero con evidencia clínica de hemorragia 
menor. 
• Las hemorragias mayores requieren una rápida reversión del efecto anticoagulante, por lo que 
la administración de dosis mayores de VK1 (5-10 mg IM o IV en infusión lenta), infusión de 
complejos de protrombina (que contienen factor II, IX y X), concentrados de factor VII o en su 
defecto, la transfusión de plasma fresco congelado, pudieran ser necesarios. 
• Las dosis altas de VK1 crean un estado de resistencia a la warfarina que se traduce en un lapso 
mayor de tiempo para alcanzar posteriormente el rango terapéutico de INR. 
Manejo del sangrado asociado a la Warfarina 
1. Mitigación del riesgo de hemorragia
El riesgo de hemorragia esta relacionado 
con el grado de anticoagulación; algunos de 
estos factores de riesgo son modificables; 
abordarlos reduce los riesgos tanto de 
hemorragia como de trombosis; tienen un 
mayor riesgo de hemorragia los mayores de 
70 años.
Algunos estudios en pacientes con fibrilación 
auricular indican que el riesgo de sangrado 
aumenta sustancialmente con valores de 
INR mayor de 3 o 5. 
Los valores de INR supraterapéuticos 
aislados en pacientes asintomáticos parecen 
estar asociados con un bajo riesgo de 
hemorragia dentro de los 30 días, siempre 
que la dosis de warfarina se ajuste 
rápidamente. 
2. Tratamiento de la hemorragia: 
• Sangrado grave o potencialmente mortal: 
✔ Suspender la Warfarina. 
✔ Vitamina k de 10 mg por infusión intravenosa 
lenta (20- 60 minutos); se repite a intervalos de 
12 horas si el INR permanece elevado. 
✔ PCC: en sangrado grave e INR >2 se 
administra un concentrado de complejo de 
protrombina de 4 factores. Este PCC se puede 
administrar usando una dosis fija. 
✔ Monitoreo: verificar el PT/INR 30 minutos 
después de la administración de PCC y 
periódicamente a partir de entonces, con la 
frecuencia determinada por la gravedad del 
sangrado; si el sangrado pone en peligro la 
vida y el INR permanece elevado, una segunda 
dosis puede ser razonable. Si se uso dosis fija 
de 1000 o 2000 unidades y el INR permanece 
elevado, es posible que se requiera una 
segunda dosis para la reversión completa. 
2. Tratamiento de la hemorragia 
✔ Transfusiones:
Plaquetas : paciente sangrando en 
trombocitopenia. 
En hemorragia importante asociada con 
warfarina, algunos expertos utilizan un 
recuento de plaquetas objetivo de >50 
000/microL y otros utilizan un recuento de 
plaquetas objetivo de >100 000/microL.
RBC (transfusiones de globulos rojos): se 
basan en los niveles de hemoglobina y/o la 
pérdida de sangre estimada para un 
sangrado continuo rápido.
FFP: se administra este si no se dispone 
de PCC ( 15-30ml/kg) o si el paciente 
recibe transfusiones masivas por 
hemorragia continua y grave.
2. Tratamiento de la hemorragia
• Cirugía procedimiento urgente: una 
reversión urgente, que es el mismo día 
se administra un PCC de 4 factores con 
vitamina K ; para los que pueden 
esperar 24 horas antes de someterse a 
una cirugía, la vitamina K (dosis de 1 a 
2 mg) suele ser suficiente para reducir 
el INR.
• Sangrado mínimo: suspender 
Warfarina y administrar vitamina k. 
3. Tratamiento del INR súpraterapeutico sin 
sangrado: 
• INR> 10 sin sangrado: suspender warfarina 
hasta que el INR caiga dentro del rango 
terapéutico. La vitamina K se puede administrar 
como una dosis oral de 2,5 a 5 mg, según el 
riesgo de hemorragia del paciente. La 
reducción sustancial en el INR se da dentro de 
las 24 a 48 horas. 
• INR de 4,5 a 10 sin sangrado: suspensión de 
Warfarina con o sin vitamina k oral de 1 a 
2,5mg. Tambien se suspende el antagonista de 
la vitamina k en personas con bajo riesgo de 
hemorragia y que puedan tener un retorno 
rápido del INR al rango terapéutico como los 
niños 
• INR < 4,5 sin sangrado: se omite o reduce la 
dosis de mantenimiento de la Warfarina y se 
aumenta el control con pruebas de INR una a 
dos veces por semana durante el ajuste de las 
dosis. 
5. Productos PCC
• PCC de 4 factores es el agente 
preferido para la reversión aguda 
de la anticoagulación con 
Warfarina.
• PCC de 3 factores; esto a 
menudo se complementa con un 
producto de plasma como Fresh 
Frozen Plasma (FFP) para 
proporcionar una fuente de factor 
VII, que está presente en 
cantidades bajas o insuficientes 
en los productos de PCC de 3 
factores.
• Dosificación: se sugiere un 
régimen de dosificación fijo; se 
repite la dosificación si se usó un 
régimen de dosis fija de 1000 o 
2000 unidades y el INR 
permanece elevado. 
4. Envenenamiento con superwarfarina
• Rodenticidas; agentes lipofílicos de acción prolongada 
son hasta 100 veces más potentes que la warfarina. 
Tienen vidas medias dentro del cuerpo de semanas a 
meses. 
• Se da por exposición accidental, intentos de suicidio o 
exposición ocupacional. 
• El diagnóstico se confirma cuando se realizan ensayos 
específicos para la molécula de superwarfarina; sin 
embargo, esta prueba puede implicar retrasos 
significativos, y el manejo debe hacerse con base en 
la historia clínica y los resultados de las pruebas de 
coagulación en espera de los resultados de las 
pruebas de superwarfarina. 
• Pueden desarrollar una coagulopatía grave y duradera 
y pueden tener hemorragia asociada con un PT 
prolongado, tiempo de tromboplastina parcial activada 
(aPTT) e INR; estas personas generalmente requieren 
dosis masivas de vitamina K (p. ej., 50 a 800 mg por 
día) administradas por vía oral durante períodos 
prolongados de tiempo, de meses a años.
6. Vitamina K 
Apropiada para personas tratadas con warfarina con hemorragia grave o potencialmente mortal; o con 
un INR supraterapéutico.
Los PCC pueden corregir un INR supraterapéutico en 30 minutos.
La vitamina K puede administrarse por vía intravenosa u oral a los pacientes que reciben warfarina. La 
dosis y la ruta de la vitamina K dependen de la gravedad del sangrado.
• A las personas con hemorragia importante se les suele administrar 10 mg de vitamina K mediante 
infusión intravenosa lenta (p. ej., durante 20 a 60 minutos).
• A las personas con un INR supraterapéutico sin sangrado para quienes la vitamina K es clínicamente 
apropiada generalmente se les administran dosis más bajas de vitamina K oral porque la 
administración oral es efectiva dentro de uno o dos días y elimina el pequeño riesgo de anafilaxia 
con el uso intravenoso. 
La dosificación de vitamina k se puede repetir en intervalos de 12 horas. Un requerimiento por más de 
uno o dos días posibilidad de envenenamiento por superwarfarina o absorción alterada de una 
preparación oral. 
7. Evaluaciones adicionales
• Otras explicaciones para el sangrado o el INR 
alto: lesión anatómica puede contribuir al 
sangrado o puede revelarse en el contexto de la 
administración de anticoagulantes, especialmente 
sangrado gastrointestinalo hematuria.
• Para cualquier persona que reciba warfarina que 
se presente con un traumatismo craneoencefálico, 
se deben realizar neuroimágenes durante la 
evaluación de emergencia, independientemente 
de la presencia de síntomas neurológicos o la 
gravedad del traumatismo. Se puede utilizar la 
tomografía computarizada (TC) sin contraste o la 
resonancia magnética nuclear (RMN), siempre 
que no haya un retraso sustancial. 
• Sangrado gastrointestinal: endoscopía. 
• Hematuria: evaluar la causa subyacente. 
• Fuente de sangrado desconocida: evaluar la 
posibilidad de sangrado en un sitio retroperitoneal 
o muscular profundo, como estos pueden no ser 
siempre evidentes en el examen físico inicial.
8. Reanudación de la anticoagulación después 
del sangrado
La decisión de reanudar la anticoagulación 
depende del riesgo tromboembólico subyacente 
del paciente y del riesgo estimado de resangrado. 
Un número significativo de pacientes puede 
reanudar la warfarina de manera segura y el 
cálculo de riesgo-beneficio puede favorecer esta 
práctica. 
• Intracerebral: la personas que reanudaron la 
anticoagulación 30 días después del sangrado 
tuvieron un menor riesgo de accidente 
cerebrovascular isquémico al año y ningún 
aumento de la HIC recurrente. 
• Gatrointestinal: hemorragia gastrointestinal 
mientras tomaban Warfarina; los que 
reanudaron la Warfarina 4 días despues del 
sangrado tuvieron menor riesgo de 
complicaciones tromboembólicas durante los 
90 días de observación. 
Intoxicación por rodenticidas anticoagulantes
Los rodenticidas anticoagulantes comenzaron a usarse en la década de 1940 con el uso de warfarina.La aparición de 
ratas resistentes a la warfarina impulsó el desarrollo de superwarfarinas o anticoagulantes de acción prolongada 
como brodifacoum, bromadiolona y clorofacinona. En todo el mundo, la gran mayoría de las exposiciones a 
rodenticidas anticoagulantes ocurren en niños pequeños, que generalmente ingieren pequeños volúmenes y no tienen 
coagulopatía significativa. Sin embargo, los pacientes con exposiciones intencionales u ocupacionales desarrollan 
coagulopatía con mucha más frecuencia.
MINSA informa que en el 2012, el Perú importó 3 829 toneladas métricas de rodenticidas, ocupando el segundo lugar 
en la lista total de pesticidas importados
Otro Boletín del MINSA, año 2015, reporto que, dentro de las intoxicaciones producidas por plaguicidas, solo el 6,2% 
había sido causado por rodenticidas tipo warfarinas, no mencionándose a las superwarfarinas.
En el Perú, la adquisición de superwarfarinas es de fácil acceso -sin receta- por regulación y conocimiento insuficientes 
sobre los riesgos de su ingesta accidental. 
Epidemiología
Formulación
Los rodenticidas anticoagulantes se utilizan ampliamente en entornos domésticos, industriales y agrícolas. Es esencial 
identificar el rodenticida anticoagulante específico involucrado con cualquier exposición para determinar con precisión 
la toxicidad potencial. 
Las superwarfarinas o agentes de acción prolongada, incluyen: 
Los derivados de la 4-hidroxicumarina: brodifacoum (D-Con), bromadiolona, difenacoum y flocumafen.
Los derivados de indanodiona: clorofacinona y difacinona.
Mecanismo de acción 
Tanto los anticoagulantes de primera como de segunda generación actúan inhibiendo la vitamina K-1,25 epóxido 
reductasa, que es necesaria para la regeneración de la vitamina K y la posterior activación (gamma-carboxilación) 
de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX, y X, y las proteínas C, S y Z. Como tal, los 
efectos inmediatos no se ven incluso después de una exposición masiva a estos agentes, ya que se requiere tiempo 
para que el suministro de factor de coagulación existente disminuya y no se reponga. La evidencia de laboratorio 
de coagulopatía generalmente se retrasa de 24 a 48 horas después de la exposición
Toxicocinética 
• Absorción: se absorben bien por vía oral y se unen ampliamente a las proteínas. La mayoría se someten al 
metabolismo p450 hepático. La absorción por inhalación puede ocurrir con la exposición ocupacional. La absorción 
dérmica también se ha descrito en una epidemia fatal de recién nacidos de talco contaminado con warfarina y en 
adultos con exposición dérmica prolongada. Sin embargo, el envenenamiento con coagulopatía ocurre más 
comúnmente después de la ingestión.
• Inicio de acción : requiere que la actividad del factor de coagulación caiga por debajo del 30 por ciento de lo 
normal. La depleción del factor VII, el factor dependiente de la vitamina K con la vida media plasmática más corta 
(tres a cinco horas), produce los primeros signos de coagulopatía. 
• El PT e INR elevados son evidentes dentro de las 48 horas posteriores a la exposición; sin embargo, el 
envenenamiento por rodenticidas de acción prolongada puede exhibir una latencia significativa de varios días. 
• Duración del efecto y eliminación: la Warfarina sigue una curva de eliminación de primer orden con una vida 
media de 21,7 horas. Los anticoagulantes de segunda generación, sus vidas medias como el brodifacoum en 
sobredosis demuestran un patrón bifásico, con valores iniciales de 0,75 días seguidos de una vida media que varía 
de 16 a 62 días 
Manifestaciones clínicas 
Examen físico:  
los pacientes con exposición a rodenticidas 
anticoagulantes deben someterse a una evaluación de los 
signos vitales y un examen físico completo. 
Las grandes ingestiones, a menudo de naturaleza suicida y 
que involucran el consumo de gránulos de cebo por parte 
de adolescentes y adultos, pueden conducir a una 
anticoagulación profunda y prolongada con hemorragia 
grave o potencialmente mortal, que incluye hemorragia 
gastrointestinal, genitourinaria e intracraneal que 
comienza de 24 a 48 horas después de la exposición. 
El área más común de sangrado significativo que se 
observa después de la exposición es la hematuria franca 
con dolor abdominal o en el costado. 
Después de la ingestión de superwarfarinas, la 
coagulopatía puede estar presente durante muchos meses 
y es posible el sangrado recurrente. 
Los pacientes con hemorragia mayor pueden presentar 
signos de shock hemorrágico (p. ej., palidez, taquicardia, 
taquipnea, presión del pulso reducida e hipotensión) y, en 
pacientes con hemorragia intracraneal, signos de aumento 
de la presión intracraneal.
Historia:
● Agente específico ingerido 
● Cantidad ingerida 
● Hora de la ingestión 
● Cualquier coingestión
Para guiar el cuidado debe identificar 
el rodenticida específico y las 
circunstancias de la exposición. 
El historial médico anterior también 
debe determinar si el paciente tiene 
un mayor riesgo de hemorragia 
debido a una enfermedad hepática 
concurrente, terapia anticoagulante o 
un trastorno de la coagulación.
Manifestaciones clínicas 
Estudios complementarios:  
• Exposición aguda o crónica: 
✔ Exposiciones no tóxicas: no se necesita una evaluación de laboratorio en niños o pacientes mayores 
con ingestión claramente no intencional de cantidades no tóxicas de rodenticidas anticoagulantes y 
que no reciben terapia anticoagulante. Los pacientes asintomáticos en terapia anticoagulante que 
tienen una pequeña exposición no intencional a rodenticidas anticoagulantes justifican una medición 
inicial de PT e INR con una medición repetida 48 a 72 horas después de la exposición.
✔ Exposiciones tónicas no intencionales: evaluación del PT e INR entre 48 a 72 horas después de la 
exposición; los pacientes en terapia anticoagulante o con condiciones médicas subyacentes (p. ej., 
enfermedad hepática) que pueden estar asociadas con una coagulación anormal deben tener una 
medición inicial de PT e INR lo antes posible después de la ingestión y repetir la medición 48 a 72 
horas después de la exposición. 
✔ Exposiciones intensionales o crónicas: medición de PT, NR y aPTT durante el presentación inicial al 
servicio de urgencias; la medición proporcionará un valor de referencia. Para exposiciones agudas, el 
PT y el INR deben repetirse a las36 a 48 horas. Dado que es probable que las ingestiones provoquen 
anticoagulación o hemorragia, el PT y el INR normalmente se volverán anormales entre las 12 y las 
24 horas y alcanzarán su punto máximo entre las 36 y las 72 horas después de la ingestión. Si no hay 
coagulopatía o sangrado entre 36 y 48 horas después de la exposición, no se indican más mediciones.
✔ Pacientes con coagulopatía o sangrado: prolongación del PT, INR y aPTT. Se deben obtener estudios 
adicionales: hemograma completo con diferencial; tipo y análisis de hemoderivados o, si hay 
hemorragia importante, tipo y compatibilidad cruzada; tira reactiva de orina para sangre; productos de 
degradación de fibrinógeno plasmático y fibrina sérica; taburete para guayaco.
Diagnóstico 
• Historia clínica.
• Se identifica coagulopatía por hematomas clínicos y sangrado y/o tiempo de protrombina (TP) prolongado y 
relaciones normalizadas internacionales (INR) obtenidas 36 a 48 horas después de la ingestión. 
• En pacientes sin antecedentes de exposición pero con hematomas o sangrado inexplicables, la presencia de 
niveles medibles de raticida en la sangre también establece el diagnóstico.Manejo 
• Evaluación médica: La necesidad está determinada por las circunstancias clínicas y la toxicidad de la 
exposición. Consideramos que una dosis no tóxica es <1 mg. 
Asociación Estadounidense de Centros de Control de Intoxicación 
Evaluación del departamento de emergencias independientemente de la dosis estimada ingerida o la 
exposición, para: sangrado o hematomas, exposición intencional o a dosis altas.
La derivación de no intencionales o ingestiones de una cantidad desconocida para la administración de carbón 
activado también es adecuada si el tratamiento se puede lograr dentro de la primera hora de exposición.
Evaluación ambulatoria: dentro de las 24 horas para ingestión no intencional o exposición a rodenticidas de 
acción prolongada por parte de pacientes en terapia anticoagulante con mediciones de TP inicial, TTPa, INR; en 
embarazadas con medición de PT/INR a las 48 a 72 horas.
Observación en el hogar a niños y pacientes mayores con ingestión no tóxica atentos a algún signo de sangrado 
Gestión 
• Exposiciones no tóxicas:  los pacientes por lo demás sanos con ingestiones no tóxicas de rodenticidas 
anticoagulantes, como ingestiones exploratorias en niños, no requieren evaluación médica ni pruebas de 
laboratorio. Las mujeres embarazadas y los pacientes con terapia anticoagulante justifican una evaluación 
adicional
• Exposiciones tóxicas : evaluación oportuna para la descontaminación gastrointestinal y, posteriormente, se 
manejan en función de la presencia de coagulopatía o sangrado.
• Descontaminación gastrointestinal con carbón activado (AC) por vía oral siempre que se cumplan las 
siguientes condiciones:
o Estado mental normal y sin riesgo de aspiración 
o Ingestión de una dosis estimada de >1 mg de rodenticida anticoagulante 
o AC se puede administrar dentro de una hora de la ingestión
Para los pacientes que se presentan más de una hora después de la ingestión, el uso de carbón activado debe 
individualizarse en función de la cantidad de rodenticida ingerido, el potencial de efectos adversos del AC y la 
presencia de otros factores. Esta recomendación para el AC se basa en evidencia indirecta de que el AC retrasa 
la absorción de las toxinas ingeridas y que el AC se une a compuestos como la warfarina y las superwarfarinas.
 
• Sin coagulopatía: los pacientes con pruebas de coagulación normales a las 48 horas no corren el riesgo de 
desarrollar coagulopatía o sangrado. La atención adicional debe centrarse en la prevención del 
envenenamiento.
Gestión 
• Coagulopatía pero sin sangrado: 
Envenenamiento por superwarfarina:
o Sano sin sangrado, el tratamiento es medición de TP e INR.
o Un INR de <4 en un paciente sin sangrado amerita solo observación y monitorización seriada. 
o Sanos con un INR >4 y sin sangrado, se le da tratamiento con vitamina K oral en lugar de vitamina K 
intravenosa para evitar el riesgo de anafilaxia asociado con la administración intravenosa. Una dosis oral 
inicial de 10 mg por día con un control continuo del estado de la coagulación es un enfoque razonable. La 
dosificación pediátrica debe comenzar con 1 a 2,5 mg por vía oral, sin embargo, se puede necesitar más 
dependiendo de la dosis de anticoagulante ingerida. 
o Los pacientes que reciben terapia anticoagulante deben suspender o ajustar su régimen y recibir vitamina K 
oral según su INR en consulta con el médico que prescribe y un hematólogo.
Envenenamiento por Warfarina: 
o Los pacientes que no toman warfarina de forma crónica y que tienen un INR> 9 deben recibir de 2,5 a 5 mg 
de vitamina K por vía oral con una nueva evaluación del INR en 24 horas para determinar la necesidad de 
una dosis adicional. 
o Los pacientes con un INR ≤9 tienen un menor riesgo de hemorragia y, en la mayoría de los casos, es 
suficiente evitar una mayor exposición a la warfarina. Sin embargo, la vitamina K 1 a 2,5 mg es una opción 
para los pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia. 
o A los pacientes en tratamiento con warfarina que ingieren rodenticidas que contienen warfarina se les debe 
controlar el régimen y se les debe administrar vitamina K por vía oral con el aporte de su médico prescriptor 
y de acuerdo con el grado de elevación del INR. 
Gestión 
• Coagulopatía y sangrado activo: 
Sangrado menor: epistaxis limitada o equimosis; deben recibir vitamina K por 
vía oral. La dosificación es mucho mayor y debe continuar durante un período de 
tiempo más largo después de la ingestión de superwarfarina que cuando se 
administra vitamina K1 para revertir el exceso warfarina .
Hemorragia mayor: urgente concentrado de complejo de protrombina (PCC) de 
4 factores , si está disponible, o PCC de 3 factores y recombinante . factor VIIa o 
plasma fresco congelado (PFC). Si no se dispone de PCC de 3 o 4 factores, la 
FFP debe administrarse mediante infusión rápida. También se debe administrar 
vitamina K1 intravenosa. 
Tenemos la reversión para pacientes pediátricos: 
o PCC (3 o 4 factores) – 25 a 50 unidades internacionales/kg (dosis máxima 2000 
unidades internacionales) 
o FFP – 15 a 30 mL/kg (dosis única máxima 2 unidades) 
o Factor VIIa – 20 mcg/kg sin dosis máxima (igual que para la deficiencia 
congénita de factor VII) 
o Vitamina K 1 – 0,3 mg/kg por vía intravenosa (dosis única máxima de 10 mg
• Mejora de la eliminación: colisterinamida. 
• Exposiciones intencionales: después de que el paciente este estable y antes 
del alta hospitalaria se va a evaluación psiquiátrica. 
Gracias
Referencias Bibliográficas: 
• BERRIOS ARANDO, Abel; MENDOZA LOPEZ VIDELA, Jhosep Nilss; SALAZAR GONZALES, Gabriela Verónica y MENDUINA PARDO, Erish Shamir. SOBREDOSIS DE 
WARFARINA: REPORTE DE CASO. Rev. Méd. La Paz [online]. 2019, vol.25, n.2 [citado 2023-07-21], pp.65-69. Disponible en: 
<http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582019000200010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1726-8958.
• Mechan-Méndez V, Ramírez-Erazo JP, Gonzales-Rafael D. Intoxicación humana intencional por rodenticida anticoagulante de acción prolongada. Rev Soc Peru Med Interna. 
2021;34(2): 65-68.
• https://doi.org/10.36393/spmi.v34i2.598
• Rodenticidas PWL-L. Intoxicación con rodenticidas anticoagulantes de larga duración [Internet]. Scielo.sa.cr. [citado el 21 de julio de 2023]. Disponible en: 
https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v36n2/2215-5287-mlcr-36-02-76.pdf
• QUINTERO-GONZALEZ, Jesús Alberto. Cincuenta años de uso clínico de la warfarina. Invest. clín [online]. 2010, vol.51, n.2 [citado 2023-07-21], pp.269-287. Disponible en: 
<http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332010000200008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0535-5133.
• Russell D Hull, MBBS, MScDavid A García. Manejo del sangrado asociado a warfarina o INR supraterapéutico [Internet]. Actualizado.com. [citado el 22 de julio de 2023]. 
Disponible en: 
https://www.uptodate.com/contents/management-of-warfarin-associated-bleeding-or-supratherapeutic-inr?search=Manejo%20del%20sangrado%20asociado%20a%20warfarina%20o%20INR%20supraterap%C3%A9utico&source=search_result&selectedTitle=1~150&us age_type=predeterminado&display_rank=1
• Calello DP. Intoxicación por rodenticidas anticoagulantes: manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica [Internet]. Actualizado.com. [citado el 22 de julio de 2023]. 
Disponible en: 
https://www.uptodate.com/contents/anticoagulant-rodenticide-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnostic-evalue?search=intoxicacion%20por%20rodenticida&source
=search_result&selectedTitle=3~8&usage_type=default&display_rank=3
• Russell D Hull, MBBS, MScDavid A Garcia, MDSara R Vazquez, PharmD, BCPS, CACP. Warfarina y otros AVK: Dosificación y efectos adversos [Internet]. Actualizado.com. 
[citado el 22 de julio de 2023]. Disponible en: 
https://www.uptodate.com/contents/warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects?search=warfarin%20dro&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_typ
e=default&display_rank=3
• Calello DP. Anticoagulant rodenticide poisoning: Clinical manifestations and diagnostic evaluation [Internet]. Uptodate.com. [citado el 22 de julio de 2023]. Disponible en: 
https://www.uptodate.com/contents/anticoagulant-rodenticide-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation?search=anticoagulant%20por%20rodenticida&s
ource=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
• SARACCO, Mg Sergio. ENVENENAMIENTO POR RATICIDAS ANTICOAGULANTES.
https://doi.org/10.36393/spmi.v34i2.598
https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v36n2/2215-5287-mlcr-36-02-76.pdf
https://www.uptodate.com/contents/anticoagulant-rodenticide-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnostic-evalue?search=intoxicacion%20por%20rodenticida&source=search_result&selectedTitle=3~8&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/anticoagulant-rodenticide-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnostic-evalue?search=intoxicacion%20por%20rodenticida&source=search_result&selectedTitle=3~8&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects?search=warfarin%20dro&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects?search=warfarin%20dro&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/anticoagulant-rodenticide-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation?search=anticoagulant%20por%20rodenticida&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
https://www.uptodate.com/contents/anticoagulant-rodenticide-poisoning-clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation?search=anticoagulant%20por%20rodenticida&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2