Historia Clínica Adulto Mayor

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República Bolivariana de Venezuela.
Universidad Bicentenaria de Aragua.
Vicerrectorado Académico.
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales.
Escuela de Psicología.
San Joaquín de Turmero – Edo. Aragua.
Historia Clínica de Adulto Mayor.
Hadasa Acevedo.
 
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN 
Nombres y Apellidos: _G M_______ ___________________________________ Lugar y Fecha de nacimiento: __________________________________________ C.I: __________ Edad Cronológica: _70 años y 11 meses__ Sexo: _Femenino__ Nivel de Instrucción: _____Básico______ Ocupación: _Secretaria Administrativa__ Estado Civil: _Divorciada__ Religión: __católica___ Hijos: _3_
2) MOTIVO DE CONSULTA 
(experiencias previas asistiendo a consulta psicológica, duración del proceso, motivo por el cual dejó de asistir, etc.).
_No posee experiencias previas asistiendo a consulta psicológica. Alega que asiste a consulta porque “hay momentos donde me encuentro desanimada y siento que no tengo una buena relación con ninguna de mis hijas”. Estableció que desde que ellas eran niñas y su esposo se fue, tuvo que trabajar la mayor parte del día para poder mantenerlas y darles una educación, por lo mismo no contaba con el tiempo para acercarse a ellas como le hubiese gustado. _________________________________ 
3) ANTECEDENTES PERSONALES 
(antecedentes médicos, psicológicos y neurológicos del paciente) 
_No presenta antecedentes psicológicos ni antecedentes médicos. Goza de una buena salud a excepción de ciertas ocasiones en las que ha sufrido de migrañas. 
4) ANTECEDENTES FAMILIARES 
(antecedentes médicos, psicológicos y neurológicos de los familiares) 
_En relación a sus hermanos, todos se encuentran con vida y con una buena salud. En cuanto a su padre, murió a los 50 años en un accidente de tránsito y su madre falleció a las 87 en el 2010 de un infarto debido a que padecía de “pequeños infartos cerebrales”. _________________________________________________________
5) PSICOGRAMA
(Nombres, genero, edad, ocupación de cada uno de los miembros, tipo de relación, miembros que viven juntos)
	Nombre
	Edad 
	Ocupación
	Tipo de Relación
	Tipo de Vínculo
	Nadiuska
	46
	Maestra
	Hija
	Calmo
	Niurka
	47
	Administradora
	Hija
	Tenso
	Oliuskha
	51
	Relacionista Pública
	Hija
	Tenso
 Aunque vive sola mencionó la relación que tiene con sus 3 hijas, siendo la hija del medio la más cercana, pero con quien discute más a menudo debido a que vive en la casa que se encuentra debajo de la suya y que a diferencia de su hija menor y mayor, es la única que actualmente se encuentra en el país junto con sus hijos. A pesar de la distancia, de vez en cuando suele sostener conversaciones con sus otras dos hijas mediante WhatsApp. __________________________________________________ 
6) AREAS DE EXPLORACIÓN 
Área Académica (inicio, adaptación, rendimiento, grado de instrucción). 
_Decidió abandonar los estudios la escuela primaria después de culminar el sexto grado. A pesar de ello, cuenta con los conocimientos de lectura y escritura básicas. También es capaz de hacer cálculos sencillos y posee las habilidades generales en cuanto al conocimiento. ________________________________________________
Área Laboral (inicio, adaptación, estabilidad, sueldo y distribución, relación con subordinados/pares/jefes, deterioro o descompensación). 
_Comenzó a trabajar desde una edad muy temprana luego de dejar de estudiar. Inició vendiendo de puerta en puerta distintos tipos de accesorios y prendas de ropa. Así continuo varios años. Actualmente y desde hace 40 años se encuentra trabajando como secretaria administrativa en una empresa de gas donde se ocupa de atender al público, recibir las bombonas, cobrarlas y hacer entrega de las misma. Suele tener una buena comunicación con su jefe y el resto de los empleados. Distribuye su sueldo en la comida, la iglesia y de vez en cuando, algunos repuestos para su automóvil. __
Área Social (amigos, comunidad, uso del tiempo libre, rutina diaria, distracciones, actividades domésticas, deterioro o descompensación).
 _Se describe como una persona muy sociable, incluso desde pequeña. Actualmente suele pasar su tiempo libre yendo a la iglesia y compartiendo con sus hermanos de la comunidad. Además, posee varias amistades que suele ir a visitar frecuentemente para hablar. Realiza sus actividades domésticas sin ningún tipo de dificultad y su rutina diaria se basa en ir al trabajo por las mañanas, a la iglesia en la tarde y luego regresar a casa excepto los fines de semana donde no debe trabajar así que los utiliza para ir a comprar comida. _______________________________________________
Área Afectiva (reconocimiento y manejo de emociones y sentimientos). 
_Se define a sí misma como una persona que “siente de un modo intenso, pero a la que le cuesta expresarlo”. A lo largo de la consulta se pudo notar que es una persona sensible que tiende a reprimir lo que siente ya que nunca contó con una figura que le proporcionara las herramientas adecuadas para reconocer sus emociones y sentimientos, así como tampoco se validaron las mismas durante su crecimiento. ___ 
7) HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS 
(Ingesta de alcohol y/o consumo de sustancias, distracciones, tiempo libre, hábitos en general). 
_No consume alcohol ni sustancias psicotrópicas. En sus tiempos libres le gusta ver vídeos en Facebook y distintos programas en la televisión siendo su favorito Caso Cerrado. Suele dormir un poco tarde pero siempre despierta temprano y también tiende a tomar siestas después de almorzar. ________________________________
Hábitos de alimentación:
Desayuna en casa: __X__ Tiene buen apetito: __X__ Falta de apetito: _____ Glotonería: ________ Pica: ______ Alimentos que no puede consumir por prescripción médica: _Huevos, leche. _____________________________________
Hábitos de Sueño:
Hora de acostarse: _11:30_p.m.__ Levantarse: _6:00 a.m.__ 
Descripción del sueño:
Tranquilo: _X_ Agitado: _____ Insomnio: ____ Se despierta con frecuencia: _____ Teme a la oscuridad: ____ Bruxismo: ____ Terrores nocturnos: ____ Pesadillas: __
8) Índice de Katz (Valoración de Actividades de la vida diaria)
	Baño
	Independiente: Se baña solo o precisa ayuda para lavar alguna zona, como la espalda, o una extremidad con minusvalía.
	0
	
	Dependiente: Precisa ayuda para lavar más de una zona, para salir o entrar en la bañera, o no puede bañarse solo.
	0
	Vestido
	Independiente: Saca ropa de cajones y armarios, se la pone, y abrocha. Se excluye el acto de atarse los zapatos
	0
	
	Dependiente: No se viste por sí mismo, o permanece parcialmente desvestido
	0
	Uso del W.C
	Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa y se limpia
	0
	
	Dependiente: Precisa ayuda para ir al WC
	0
	Movilidad
	Independiente: Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo, y puede levantarse de una silla por sí mismo
	0
	
	Dependiente: Precisa ayuda para levantarse y acostarse en la cama o silla. No realiza uno o más desplazamientos
	0
	Continencia
	Independiente: Control completo de micción y defecación.
	0
	
	Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación
	0
	Alimentación
	Independiente: Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente (se excluye cortar la carne).
	0
	
	Dependiente: Precisa ayuda para comer, no come en absoluto, o requiere alimentación parenteral.
	0
	
	PUNTUACIÓN TOTAL
	0
Total: 0,0. Presenta: incapacidad ausente.
9) EXAMEN MENTAL 
_Se indagaron los aspectos de la atención, la memoria, la motricidad y la lateralidad entre otros que se encuentran completamente bien exceptuando la capacidad de razonamiento numérico donde presentó un poco de dificultad debido al grado de instrucción que posee. Presenta un estado congruente en cuanto a su vestimenta considerando su sexo, edad y lugar en que se está llevando a cabo de la consulta. ___________________________________________________________________10) OBSERVACIONES GENERALES Y CONCLUSIONES 
_Se trata de paciente femenina de 70 años de edad que presenta un estado anímico de decaimiento debido a la pobre relación que mantiene con sus 3 hijas. Para realizar un seguimiento de dicha problemática se recomienda emplear estrategias de escucha activa y resolución de conflictos. También se sugiere establecer un tiempo familiar donde se pueda compartir a través de la comprensión y la empatía de todos los integrantes. Individualmente se debe trabajar en cuanto a la psicoeducación de las emociones y los sentimientos, el desarrollo de los mismos, la inteligencia emocional y la autorregulación. __________________________________________________