06 c nfecciones del Sistema Nervioso Central

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INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Dr. Ariel Uriarte Méndez*
Dr. Jesus Vila Díaz**
Dr. Rafael Penichet Cortiza***
Dr. Orlando Leyro Salgado****
MENINGITIS BACTERIANA
Es una enfermedad aguda, potencialmente fatal. En la
actualidad la mortalidad puede ser de un 2 % entre los lactantes
y niños, y alcanzar el 30 % en los recién nacidos. Hasta una
tercera parte de los sobrevivientes experimentan sordera u
otras secuelas permanentes.
Etiología
Recién nacidos: Estreptococo grupo B (streptococcus
agalactiae), Escherichia coli K1 y otros bacilos gramnegativos
como Klebsiella, Enterobacter y Salmonella, Listeria
monocytogenes (la mayoria por el serotipo 4 b) y
enterococos.
Lactantes y niños menores de 5 años: Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophylus
influenzae tipo b.
Niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae
y Neisseria meningitidis.
En huéspedes inmunocomprometidos y pacientes so-
metidos a intervenciones neuroquirúrgicas, la meningitis
puede estar causada por otras bacterias, por ejemplo,
Staphilococcus, bacilos intestinales gramnegativos o
Pseudomona aeruginosa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la meningitis
bacteriana dependen sobre todo de la edad del paciente. Por
lo general, cuanto más joven es el paciente, más sutiles y
atípicos son los síntomas.
Meningitis neonatal
La meningitis de los recién nacidos y prematuros es
muy difícil de reconocer. Las manifestaciones clínicas son
inespecíficas. Por lo general, si se sospecha el diagnóstico
de sepsis, hay que descartar la presencia de meningitis. La
fiebre puede faltar. La negativa a alimentarse, los vómitos, la
irritabilidad y la ictericia se asocian frecuentemente con la
sepsis y la meningitis. En fases más avanzadas la fontanela
puede aparecer tensa o abombada en alrededor de la tercera
parte de los casos.
Meningitis del lactante
Los lactantes de tres meses a un año de edad rara vez
desarrollan el cuadro clínico clásicco de meningitis. La en-
fermedad suele caracterizarse por fiebre, vómitos, irritabili-
dad marcada, convulsiones, somnolencia y llanto anormal.
Una fontanela tensa y abombada constituye un hallazgo fí-
sico significativo, que suele aparecer tarde en el curso de la
enfermedad. La rigidez de nuca puede faltar y los signos de
Brudzinski y de kernig son difíciles de explorar en este grupo
de edad.
Meningitis en el niño mayor y adolescente
La meningitis clásica suele comenzar con fiebre, esca-
lofríos, vómitos, fotofobia y cefalea intensa. En ocasiones,
el primer signo es una convulsión que puede recurrir más
adelante durante la evolución de la enfermedad. La irritabili-
dad, el delirio, la somnolencia, la letargia y el coma también
son posibles
El signo físico más consistente es la rigidez de nuca,
con positividad de los signos de Brudzinski y de kernig.
Estos signos y síntomas son habituales en todos los
tipos de meningitis. Si embargo, existen otras manifestacio-
nes peculiares de infecciones específicas. Las erupciones
petequiales y purpúricas suelen indicar meningococcemia,
aunque también pueden aparecer en la meningitis por H.
influenzae. Los exantemas son raros en las infecciones
neumocócicas. La afectación articular sugiere infección por
H. influenzae. La presencia de drenaje ótico crónico o el an-
tecedente de traumatismo cefálico, con fractura de cráneo o
sin ella, sugiere meningitis neumocóccica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico no solo se establece por los síntomas y
signos. El diagnóstico definitivo requiere el examen y culti-
vo del LCR.
Anomalías del líquido cefalorraquídeo
El examen del LCR de los pacientes con meningitis
bacteriana aguda presenta en los casos típicos: 1) aspecto
* Especialista de I Grado en Pediatría. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Pro-
fesor Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”,
Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Pediatría. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Pro-
fesor Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”,
Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Pediatría. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”,
Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Pediatría. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”,
Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Ariel Uriarte Méndez. Hospital Pediátrico Universitario
“Paquito González Cueto”. Calle 39 No 3602, Cienfuegos 55100, Cuba
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turbio; 2) aumento del número de leucocitos con predominio
de polimorfonucleares; 3) baja concentración de glucosa en
relación con la glucemia, 4) mayor concentración de
proteinas; 5) presión manométrica elevada. Los valores nor-
males y los encontrados en la meningitis bacterina se resu-
men en la tabla.
Características del líquido cefaloraquídeo normal
y de la meningitis bacteriana
Extensión del LCR
La probalidad de observar bacterias en una prepara-
ción de LCR teñida con Gram depende del número de
microorganismos presentes. La extensión preparada de un
modo correcto y examinada por un observador experto re-
sulta positiva en el 80% de los casos. La sensibilidad de la
prueba es baja cuando la meningitis se debe a L.
monocytógenes dado el número pequeño de
microorganismos presentes en el LCR.
Cultivo del LCR
En la meningoencefalitis bacteriana la positividad del
cultivo es del 70-85 %. En los pacientes previamente trata-
dos con antibióticos es menos del 50 %.
Pruebas diagnósticas rápidas
En muchos casos pueden identificarse en el LCR
polisacáridos capsulares de meningococos, neumococos,
estreptococos grupo B y H. influenzae tipo b mediante aglu-
tinación de partículas de látex. Estas pruebas no pueden
sustituir al cultivo del LCR, pero suponen complementos
útiles para el diagnóstico inmediato.
Modificación de los hallazgos del LCR con los antibióticos
La tinción de Gram y el cultivo pueden ser negativos
en los pacientes tratados previamente con antibióticos. Las
concentraciones de glucosa y proteínas en el LCR suelen
permanecer anormales durante varios días, a pesar de esta-
blecer un tratamiento eficaz.
COMPLICACIONES
Manifestaciones circulatorias sistémicas
Entre ellas se encuentran el shock, coagulación
intravascular diseminada, gangrena de las extremidades
distales y síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
Complicaciones neurológicas
El 10-15 % de los pa-
cientes presentan anomalías
neurológicas focales como
hemiparesia, cuadriparesia,
parálisis facial, defectos del
campo visual. La inflamación
del acueducto coclear y del
nervio auditivo puede dar
lugar a sordera transitoria o
permanente en el 5-20 % de
los casos. Puede observar-
se también absceso cerebral e hidrocefalia obstructiva o co-
municante, más frecuente en lactantes.
Convulsiones
Pueden presentarse en la tercera parte de los pacien-
tes antes del ingreso o durante los primeros días del mismo.
La mayoría son generalizadas; las convulsiones focales sue-
len anunciar una evolución neurológica desfavorable. Las
de difícil control, las que persisten después del cuarto día y
las que aparecen por primera vez en fase tardía de la evolu-
ción se asocian con una mayor probabilidad de secuelas.
Colecciones de líquidos subdurales
Se presentan en más de la tercera parte de los casos y
no se asocian con anomalías neurológicas permanentes. Son
menos frecuentes en la meningitis meningocóccica que en la
neumocócica o en la causada por H. Influenzae.
Artritis
La precocidad sugiere invasión directa de la articula-
ción por el microorganismo, por lo general el H. influenzae
tipo b, mientras que la artritis que aparece después del cuar-
to día de tratamiento se atribuye a un trastorno mediado por
complejos inmunitarios, que suelen afectar a varias articula-
ciones y se observa con mayor frecuencia en las infecciones
menigocóccicas.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la meningitis bacteriana depende de
numerosos factores como:
· Edad
· Duración de la enfermedadantes de comenzar un tra-
tamiento antibiótico eficaz
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· Microorganismo causal
· Número de bacterias o cantidad de productos bacte-
rianos activos en el LCR al establecer el diagnóstico
· Intensidad de la respuesta inflamatoria del huésped
· Tiempo necesario para negativizar los cultivos del LCR.
La mortalidad ha disminuido a menos del 10 %. La
incidencia de anomalías residuales en los niños tras la me-
ningitis se aproxima al 15 %. Los lactantes y niños que so-
breviven a la meningitis bacteriana experimentan un mayor
riesgo de convulsiones, defectos de la audición, problemas
para el aprendizaje y/o conductuales e inteligencia baja.
TRATAMIENTO
El mejor resultado en el tratamiento está determinado
por el diagnóstico precoz. La atención óptima de los lactantes
y niños con meningitis bacteriana requiere un tratamiento
antimicrobiano apropiado, ajustar el equilibrio de líquidos y
electrolitos, controlar la estabilidad cardiovascular y la pre-
sión intracraneal y establecer terapéutica anticonvulsiva.
Tratamientos antimicrobianos
Recién nacidos y lactantes menores de tres meses
Los gérmenes que con mayor frecuencia causan me-
ningitis durante el período neonatal son los estreptococos
del grupo B, E. coli y otros bacilos intestinales
gramnegativos, L.monocytógenes y enterococos, es reco-
mendable usar cefotaxima para el tratamiento empírico inicial
de la meningitis neonatal. No obstante, el uso de ampicilina
a 300 mg/kg/día o penicilina G a 100 000 uds/kg/día más un
aminoglucósido sigue siendo una opción correcta.
Niños mayores de tres meses
Se recomienda la cefotaxima (150-300 mg/kg/día, dosis
máxima 8 g) o ceftriaxona (150 mg/kg/día, dosis máxima 4 g)
en régimen empírico. Si se demuestra por el látex o en el
cultivo del LRC la presencia de S. pneumoneae se debe aña-
dir Vancomicina a dosis de 15 mg/kg/cada 6h debido a la
resistencia de muchas cepas a la cefalosporinas de tercera
generación. En cuanto al período de duración del tratamien-
to, 7 días proporciona resultados satisfactorios en la mayo-
ría de los pacientes con meningitis meningocóccica no com-
plicada; la duración del tratamiento se prolonga de 7 a 10
días para la enfermedad por Haemophilus y a 10 días para la
meningitis neumocócica. No se recomienda repetir la pun-
ción lumbar al completar el tratamiento en el niño con menin-
gitis no complicada, dado que la información obtenida no es
útil para predecir la recidiva bacteriológica.
TRATAMIENTO ESTEROIDEO
En estudios prospectivos la dexametasona a dosis de
0,15 mg/kg cada 6 horas durante 4 días mejoró los índices de
inflamación meníngea con menores secuelas auditivas y/o
neurológicas, la misma se debe administrar media hora antes
de la primera dosis parenteral de antibióticos.
Medidas de soporte
Manejo de los líquidos
Actualmente se recomienda la administración de líqui-
dos y electrolitos según las necesidades para garantizar una
perfusión cerebral óptima. Esto pudiera no ser posible si el
paciente experimenta trastornos circulatorios, situación en
la que para garantizar la perfusión hay que usar expansores
y/o drogas vasoactivas. En este caso las medidas encamina-
das a combatir el edema cerebral deben incluir el uso del
manitol, que se indica en todos los pacientes, a dosis de 0,25
g/kg cada 4 horas, e hiperventilación mecánica manteniendo
una PCO2 entre 30 y 35 mmHg, valores inferiores causarán
probablemente disminución del flujo cerebral con riesgo de
isquemia.
Tratamiento de la hipertensión intracraneal
Entre las medidas destinadas a disminuir la presión
intracaneal elevada, se incluyen la elevación de la cabeza de
la cama a 30o, evitar la succión y fisioterapia torácica vigoro-
sa, mantener la osmolaridad sérica normal y uso de manitol a
dosis de 0,25 g/kg cada 4 horas, controlar la fiebre para redu-
cir las demandas metabólicas del encéfalo.
Terapia anticonvulsivante
Fenobarbital o Difenilhidantoína sódica a dosis de 8 a
10 mg/kg/día en los pacientes que hayan tenido convulsio-
nes.
Es razonable el uso de anticonvulsivantes como profi-
laxis en aquellos pacientes que no han convulsionado nun-
ca durante la enfermedad.
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN
Las acciones que se deben cumplimentar en los casos
confirmados de MEB por Neisseria meningitidis y
Haemophilus influenzae tipo b son las siguientes:
Educación sanitaria a los contactos sobre las caracte-
rísticas de la enfermedad y medidas de prevención, y muy
especialmente la identificación de los síntomas iniciales de
la enfermedad y la necesidad de solicitar rápida atención
médica.
Vigilancia personal de todos los contactos durante 10
días buscando la aparición de fiebre mediante termometría 2
veces al día, u otros síntomas premonitorios de enfermedad
(cefalea, vómitos, petequias, etcétera).
Quimioprofilaxis dirigida a los contactos íntimos de
enfermedad meningocóccica teniendo en cuenta las caracte-
rísticas de esta entidad y la presencia de factores de riesgo
como el hacinamiento, la mala ventilación, antecedente de
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caso previo en los últimos 10 días, institución infantil u otra
unidad con régimen de internamiento considerada como foco
reiterativo. El medicamento de elección será la rifampicina,
administrada bajo control del médico o la enfermera durante
2 días consecutivos a la dosis de 10-20 mg/kg/día en los
niños y 600 mg como dosis/día total en los adultos. La deci-
sión de aplicar esta medida será consultada y aprobada por
el epidemiólogo del área de salud. En el caso de infección
por MEB por Haemophilus influenzae tipo b, la
quimioprofilaxis se administrará a todos los contactos de
hogares donde haya niños menores de 4 años diferentes del
caso, durante 4 días y en la misma dosificación por peso
corporal.
Orientar medidas generales para reducir o evitar el ha-
cinamiento y la mala ventilación, especialmente en institu-
ciones infantiles y con régimen de internamiento.
Todo caso sospechoso detectado por la vigilancia
personal o por solicitud de atención médica de forma directa
debe ser remitido a la atención secundaria.
Evaluación, seguimiento y rehabilitación de
secuelas
Las meningoencefalitis purulentas se han convertido
en una causa importante de secuelas (motoras, convulsivas
y sensoriales) y fuente de desequilibrios en la dinámica fami-
liar, carga social, alteraciones de la personalidad y alteracio-
nes de la dinámica laboral y escolar. Tan importante como la
curación y prevención de los enfermos con MEB debe ser su
seguimiento y rehabilitación, ejecutando las acciones si-
guientes:
· Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares.
· Coordinación del seguimiento ambulatorio de la re-
habilitación motora (fisioterapia) y verificación de su cum-
plimiento.
· Verificar la concurrencia a realizar los potenciales evo-
cados auditivos del tallo cerebral (PEATC) en un tiempo no
superior a los 3 meses posteriores al egreso hospitalario en
los lugares donde exista este recurso o pueda ser coordina-
do.
· Verificar la asistencia a las consultas de seguimiento
que ofrece el grupo multidisciplinario hospitalario.
· Remitir al grupo multidisciplinario del hospital corres-
pondiente, aquellos pacientes con antecedentes de SNI que
no hayan sido evaluados por cualquier causa.
· Remitir al grupo multidisciplinario los escolares, que
con antecedentes de SNI presenten trastornos del aprendi-
zaje, de la atención o conducta, según criterio de padres o
maestros.
INFECCIONES VÍRICAS
Las infecciones víricas del SNC pueden afectar las
meninges, la médula espinal y el parénquima encefálico.
ENCEFALITIS
Etiología
Un cuadro predominantemente encefalítico puede de-
berse a sarampión, parotiditis, adenovirus, arbovirus,
herpesvirus (herpes simples, herpes zóster, citomegalovirus
y virus Eptein-Barr), rabia y rubéola. El herpes simple es la
causa más frecuente de encefalitis aguda. En casi el 66 % de
todos los casos de supuesta encefalitis viral nunca se iden-
tifica el agente causal.
Manifestaciones clínicas
El inicio de la encefalitis vírica puede ser súbito o gra-
dual y se caracteriza por fiebre,cefalea, irritabilidad, vómi-
tos, apatía y rigidez de nuca. Pueden seguir ataxia, temblor,
confusión mental, dificultades del habla, estupor,
hiperexcitación, delirio, convulsiones, coma y muerte. El cua-
dro clínico puede variar desde formas benignas de
meningoencefalitis que duran pocos días con una recupera-
ción completa, hasta encefalitis fulminante. Puede detectar-
se edema de papila como un signo del aumento de la presión
intracraneal, junto con parálisis de los pares craneales III y
VI. Pueden observarse formas abortivas, sólo con cefalea,
fiebre, o un síndrome que recuerda a la meningitis aséptica.
Es posible la aparición también de parálisis flácida de las
extremidades.
La encefalitis por herpes simple es una de las infeccio-
nes más devastadoras del SNC, con una mortalidad de más
del 65 % en enfermos no tratados, incluso la encefalitis
herpética tratada conlleva altas cifras de mortalidad y
morbilidad.
Diagnóstico
El LCR es claro y las lecturas manométricas de la pre-
sión varían desde normales hasta muy elevadas. Es norma
encontrar pleocitois de 10 a 1 000 células, sobre todo
mononucleares. La cifra de proteínas y glucosa están algo
elevadas o son normales. El empleo del EEG ayudará a com-
probar un proceso difuso, pero probablemente no será de
gran ayuda para distinguir entre causas infecciosas y
metabólicas.
El tipo específico de encefalitis solo puede determi-
narse por el aislamiento o identificación del virus causal o
mediante la demostración de la formación de anticuerpos en
sueros pareados. La primera se extrae lo antes posible des-
pués de comenzar la enfermedad y la segunda al cabo de dos
o tres semanas.
Diagnóstico diferencial
Infecciones
· Meningitis bacteriana incipiente o parcialmente tratada
· Meningitis viral
· Meningitis tuberculosa
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· Meningoencefalitis criptocócica
· Fiebre manchada de las montañas rocosas
· Absceso encefálico
Trastornos metabólicos
· Síndrome de Reye
· Coma hepático
· Hipoglicemia
· Insuficiencia suprarrenal aguda
· Estados hiposmolares e hiperosmolares
· Hipercalcemia e hipocalcemia
· Uremia
· Acidosis y alcalosis
Estados tóxicos
· Ingestión de fármacos
· Salicilatos
· Encefalopatía por plomo
· Intoxicación por monóxido de carbono
Enfermedad cerebral primaria
· Primera manifestación de epilepsia
· Neoplasias que afectan la fosa posterior
· Accidentes cerebrovasculares
Otros
· Émbolos cerebrales múltiples (endocarditis infecciosa)
· Enfermedades del colágeno vascular
· Leucoencefalitis hemorrágica aguda
· Encefalopatías postinfecciosas
· Traumatismos (síndrome del niño golpeado)
Tratamiento
Cuando se sospecha una encefalitis el paciente debe
ser remitido al hospital de forma inmediata con los cuidados
fundamentales para su traslado, dependiendo de su estado
clínico.
El paciente será atendido en una unidad de cuidados
intensivos. La amplia variación en el curso de los pacientes
individuales determinará las intervenciones específicas a rea-
lizar, por ejemplo la restricción de líquidos, fármacos
anticonvulsivantes, soportes ventilatorios y tratamientos de
las infecciones secundarias.
Prevención
Es posible la prevención de la encefalitis postinfecciosa
causada por los virus del sarampión, la parotiditis y la rubéola
mediante la administración de la vacuna PRS que se aplica
en nuestro esquema de vacunación al año de edad.
MENINGITIS VÍRICA
Etiología
Los agentes causales mas frecuentes de meningitis
viral son los enterovirus no relacionados con la polio (grupo
Coxsackie y virus ECHO), seguidos por los agentes de
parotiditis, herpesvirus, coreomeningitis linfocítica, varice-
la, arbovirus, rubéola, adenovirus, influenza y virus de
Eptein-Bar.
Manifestaciones clínicas
· Cefalea: Suele ser intensa, la localización típica es la
frontal pero puede ser retrobulbar, occipital o genera-
lizadas
· Fiebre: Oscila desde 37,80C hasta 40,60C y tiene una
media de duración de 5 días, la fiebre es a veces
trifásica, lo que debe sugerir la posibilidad de infec-
ción por enterovirus
· Síntomas gastrointestinales: Náuseas, dolor abdo-
minal, vómitos, diarrea, dolor epigástrico o perium-
bilical, dolor toráxico que sugiere pleurodínea o in-
fección por Coxsackie virus, o por echovirus tipo 6
· Signos meningeos: Rigidez de nuca o de espalda, y
tensión en los músculos en las corvas, signo de
Brudzinski
· Exantema macular, maculopapuloso o con vesículas
diminutas: En particular por echovirus 4, 6, 9 y 16 o
por Coxsackie tipo A 9 y A 16
· Erupciones petequiales en la infección por echovirus
tipo 9
Diagnóstico
Excepto por las anormalidades en el LCR, las pruebas
de laboratorio habitualmente no son útiles. El LCR muestra
una cifra de leucocitos que varía entre 10 y 1000 células por
milímetro cúbico. El recuento de células suele ser bajo, con
una media inferior a 150. Las cifras superiores a 1500 son
raras. Las células mononucleares predominan en todas las
formas de meningitis vírica. La cifra de proteínas varía entre
normal y hasta 100 mg/dl. El contenido de glucosa suele ser
normal o estar algo elevado, los cultivos son negativos. Los
virus pueden ser identificados en el LCR, faringe y heces.
Criterios de Warlgren para el diagnóstico de meningitis
aséptica
· Inicio agudo con signos y síntomas evidentes de afec-
ción meníngea
· Alteración del LCR típica de la meningitis
· Ausencia de bacterias en el LCR
· Evolución benigna relativamente breve de la enfer-
medad
· Ausencia de signos parameníngeos locales, o una
enfermedad general con meningitis como manifesta-
ción secundaria
· Ausencia en la comunidad de una enfermedad epidé-
mica de la cual la meningitis sea alguna manifesta-
ción
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Complicaciones y pronóstico
Como norma general no suele presentar complicacio-
nes. Cuando aparecen están relacionadas con una enferme-
dad subyacente. La recuperación es rápida y completa. Se
han descrito pocos casos mortales.
Tratramiento
El tratamiento de la meningitis viral es sintomático, y
puede fluctuar desde la observación y reposo en cama en el
hospital hasta el ingreso en la unidad de cuidados intensi-
vos con apoyo hemodinámico, respiratorio y del SNC. En
nuestro hospital como norma, se ingresan a todos los niños
diagnosticados con meningitis viral.
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“… el verdaderohombre no mira de qué lado se vive mejor, sino
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