Efectividaddeunprogramademejora

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300 Enferm Clin. 2006;16(6):300-5
Objetivos. Valorar la efectividad de un programa de mejora acerca de la calidad y cantidad de los registros de enfermería de las
unidades de ginecología y obstetricia del Hospital Clínico San Carlos. 
Método. Se realizó un estudio cuasi experimental pretest-postest. La población de estudio fueron las historias clínicas de las
pacientes de la unidad de ginecología (GINE) y obstetricia (OBS).
El programa de mejora se desarrolló de enero a mayo de 2005. Las historias de las pacientes dadas de alta se evaluaron de enero a
diciembre de 2004 y de enero a mayo de 2005; y además, de forma aleatoria se auditaron el 50% de las historias de las pacientes
ingresadas en diciembre de 2004 y en junio de 2005. Las variables analizadas fueron: 1) el número de historias con informes de
enfermería al alta, con planes de cuidados (PC) y con objetivos evaluados; 2) el número de PC y la concordancia de éste. 
Resultados. Hubo diferencias significativas en OBS y en GINE en las siguientes variables: “altas con objetivos evaluados” en OBS
un 20,6% en 2004 y un 57,6% en 2005, p < 0,001; en GINE un 14,4 y un 54,6% en 2004 y 2005, respectivamente, p < 0,001.
En “altas con PC” en la unidad de OBS un 95,5% en 2004 y en 2005 un 98,8%, p < 0,001; en GINE un 84,2 y un 88,8% en los
años 2004 y 2005, respectivamente, p < 0,001. En “grado de concordancia del PC” en OBS un 15,4% en diciembre de 2004, un
93,7% en junio de 2005, p < 0,001; GINE un 28,6% en diciembre de 2004 y un 73% en junio de 2005, p < 0,02. 
Conclusiones. El programa de mejora fue efectivo. Se incrementaron de forma significativa variables indicadoras de calidad,
evaluación de objetivos y concordancia en los PC. Asimismo, hubo un incremento en el número de pacientes de alta con PC.
Palabras clave: Registros de enfermería computarizados. Auditoría de enfermería. Planes de atención de enfermería. Programa de mejora.
Efectividad de un programa de mejora
para la calidad de los registros
enfermeros en ginecología y obstetricia
MARÍA JESÚS SIMÓN-GARCÍAa, CONSUELO BERMEJO-PABLOSb, MÓNICA LANZA-BARRENAc, 
NURIA CELIS-PORTILLOc, JULIA CHAMORRO-VENEROSc, M. ANTONIA MEJÍAS-DELGADOb, 
JOSÉ A. GONZÁLEZ-SÁNCHEZd Y SONIA DEL OLMO-NÚÑEZb
aÁrea Materno Infantil y Críticos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. bÁrea de Formación Continuada. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid. España. cUnidad de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. dUnidad de
Críticos I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
Correspondencia:
M.J. Simón-García.
Hospital Clínico San Carlos.
Avda. Profesor Martín Lago, s/n. 
28040 Madrid. España.
Correo electrónico:
msimon.hcsc@salud.madrid.org
Aceptado para su publicación 
el 16-6-06.
Resumen
Effectiveness of a program to improve the quality of nursing records in an obstetrics and
gynecology unit
Objectives. To evaluate the effect of a program to improve nursing documentation on the quality and quantity of the nursing
records in the Obstetrics and Gynecology Units of the Hospital Clínico San Carlos (Madrid, Spain).
Method. A quasi-experimental, pretest-posttest study was performed. The medical records of patients in the Obstetrics and
Gynecology Unit were analyzed. The intervention was developed from January to May, 2005. The medical records of discharged
patients were evaluated from January to December 2004 and from January to May 2005. In addition, the medical records of 50%
of the patients admitted in December 2004 and June 2005 were randomly selected and audited. The variables analyzed were: 1)
the number of records with a nursing discharge report, nursing care plan, and evaluation of the aims set, and 2) the number of
nursing care plans and the coherence of these plans. 
Results. Statistically significant differences were found in obstetrics (OBS) and gynecology (GYN) in the following variables:
“discharge with evaluation of the aims set”: OBS, 2004 (20.6%), 2005 (57.6%), p < 0.001; GYN, 2004 (14.4%) and 2005
(54.6%), p < 0.001; “patients discharged with nursing care plans”: OBS, 2004 (95.5%), 2005 (98.8%), p < 0.001; GYN, 2004
(84.2%), 2005 (88.8%), p < 0.001; “coherence of the nursing care plan”: OBS, December 2004 (15.4%), June 2005 (93.7%), 
p < 0.001; GYN, December 2004 (28,6%), June 2005 (73%) p < 0.02.
Conclusions. The intervention was effective. Variables indicating quality (discharge with evaluation of the aims set and coherence
of the nursing care plan) were significantly increased. The number of patients discharged with a nursing care plan also increased.
Key words: Computerized nursing records. Nursing audit. Patient care planning. Improvement program. 
Abstract
Qué se conoce: La princi-
pal finalidad de los registros
de enfermería es asisten-
cial, pero además sirven a
otros fines, entre otros, pa-
ra evaluar la calidad asis-
tencial, mediante su revi-
sión y evaluación.
Qué aporta: La calidad de
los registros puede mejo-
rarse a través de un progra-
ma en el cual está implica-
do el personal de la propia
unidad.
Simón-García MJ, Bermejo-Pablos C, Lanza-Barrena M, Celis-Portillo N, Chamorro-Veneros J, Mejías-Delgado MA, et al. Efectividad de un programa
de mejora para la calidad de los registros enfermeros en ginecología y obstetricia. Enferm Clin. 2006;16(6):300-5.
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Introducción
Los registros de enfermería son parte de la documen-
tación de la historia clínica del paciente. En ellos de-
be quedar reflejada la actividad enfermera que se ha
realizado. Además de esta parte asistencial, los regis-
tros cumplen o sirven a otros fines: como documenta-
ción legal ante reclamaciones por responsabilidad sa-
nitaria; de comunicación entre los diferentes miem-
bros del equipo sanitario; permiten su análisis con
fines de investigación, docencia y estadísticos, y por
supuesto, deben servir para poder evaluar la calidad
asistencial mediante su revisión y evaluación1-8.
Haciendo un pequeño repaso a la ley, ya en el año
1986, la Ley General de Sanidad9 en su artículo 10
otorga el derecho a los usuarios del sistema sanitario
público o vinculados a él, a “... que quede constancia
por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia
del usuario en una institución hospitalaria, el pacien-
te, el familiar o persona allegada recibirá su informe
de alta”. 
Un paso de gigante para la enfermería ha sido la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y de derechos y obliga-
ciones en materia de información y documentación
clínica10, ya que por un lado define la historia clínica,
y lo hace de la siguiente manera: “conjunto de docu-
mentos que contienen los datos, valoraciones e infor-
maciones de cualquier índole sobre la situación clíni-
ca de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Y
por otro, regula el contenido mínimo que debe tener
la historia clínica, incluyendo específicamente en sus
apartados m, n y ñ la evolución y planificación de
cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de
enfermería y la gráfica de constantes, respectiva-
mente.
De esta forma se reconoce que los registros de 
enfermería deben estar dentro de la historia clínica
del paciente y el rol autónomo de la enfermería, desa-
rrollado a través del proceso de atención de enfer-
mería. 
En el Hospital Clínico San Carlos, el registro de la
actividad enfermera en hospitalización, está basado
en el proceso de atención de enfermería (PAE), por
considerar que es un método ordenado y sistemático
para obtener información e identificar los problemas
del individuo, la familia y la comunidad. Su fin es pla-
nificar, ejecutar y evaluar los cuidados enfermeros.
Por definición,el PAE es un sistema de planificación
en la ejecución de los cuidados de enfermería, com-
puesto de 5 pasos: valoración, diagnóstico, planifica-
ción, ejecución y evaluación. Los pasos son sucesivos
y se relacionan entre sí. Es la aplicación del método
científico en la actividad de enfermería11.
En mayo de 2000, en la unidad de ginecología y
obstetricia, se informatizaron los registros de enferme-
ría a través del programa de gestión de cuidados GA-
CELA (gestión asistencial de cuidados de enfermería
línea abierta).
Desde entonces, y para conocer la cantidad y cali-
dad de los registros de la actividad enfermera y la uti-
lización de los planes de cuidados, se monitorizan y
evalúan en todas las historias de las pacientes dadas
de alta, una serie de variables, además se realizan 2
auditorías anuales, externas a la unidad, una en el mes
de diciembre y otra en junio. 
Si bien en la mayoría de las variables monitoriza-
das, el resultado conseguido fue aceptable, hubo al-
gunos en que no lo fue. Con el fin de mejorar en los
aspectos que estaban por debajo del estándar, se plan-
teó la elaboración y desarrollo de un programa co-
rrector.
Por todo ello, los objetivos del presente estudio
fueron valorar la efectividad de un programa de mejo-
ra acerca de la calidad y cantidad de los registros de
enfermería y conocer la utilización de planes de cui-
dados en la unidad de ginecología y obstetricia.
Método
El estudio se realizó en la unidad de obstetricia (OBS)
y ginecología (GINE) desde enero de 2004 a mayo de
2005. Dicha unidad cuenta con un total de 61 camas,
31 de OBS y 30 de GINE. 
Se diseñó un estudio cuasi experimental pretest-
postest, en el que la población de estudio fueron las 
historias clínicas de las pacientes ingresadas en la uni-
dad. 
Se incluyeron en el estudio todas las historias clíni-
cas de las pacientes ingresadas en GINE y OBS, inde-
pendientemente de su enfermedad.
El programa de mejora se elaboró y desarrolló por
la supervisora, 2 enfermeras de la unidad y una de la
unidad de formación continuada. Se desarrolló de
enero a mayo de 2005 a través de seminarios, sesiones
y talleres. Constó de 3 partes: importancia de los re-
gistros de la actividad enfermera; mejora de la concor-
dancia del plan de cuidados (PC), y la utilidad del in-
forme de enfermería al alta. 
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Las variables de estudio fueron:
– En todas las historias de las pacientes dadas de al-
ta (HPA) se estudiaron con carácter mensual las si-
guientes variables: número de pacientes con informes
de enfermería al alta; con planes de cuidados, y con
objetivos evaluados. Los resultados obtenidos se noti-
ficaban a la unidad periódicamente. 
Previa a la realización del programa de mejora se
evaluaron las variables de enero a diciembre de 2004
y durante el programa, de enero a mayo de 2005.
– Auditoría sobre las historias de pacientes ingresa-
das. De forma aleatoria se seleccionó un día al azar, el
50% de las historias de las pacientes ingresadas en la
unidad para su revisión.
Las variables a estudio se determinaron en un gru-
po de trabajo, que estuvo compuesto por 4 enfermeros
considerados expertos en el tema, 2 de la unidad y
otros 2 de la unidad de formación continuada. Las va-
riables a estudio fueron las siguientes:
– Número de planes de cuidados asignados sobre
los pacientes.
– Demora en la asignación del PC: entendiendo
por tal, el tiempo transcurrido entre el ingreso y la
asignación del PC. 
– Grado de cumplimentación de la gráfica de cons-
tantes: análisis del registro por turno de las constantes
vitales del paciente (presión arterial, frecuencia car-
díaca y temperatura), deposición y nivel de riesgo de
úlceras por presión. 
Siendo las opciones de respuesta: todos, cumpli-
mentación > 80% de los registros; algunos, cumpli-
mentados entre el 20 y el 80% de los registros, y nin-
guno, cumplimentación < 20% de los registros.
– Grado de cumplimentación de los comentarios:
análisis del registro por turno de los comentarios evo-
lutivos de la paciente. La respuesta se estratificó en
los mismos 3 niveles de la variable anterior: todos, al-
gunos y ninguno.
– Grado de concordancia del PC: relación de con-
formidad entre las actividades programadas y los diag-
nósticos de enfermería, factores de relación y objeti-
vos propuestos. Siendo las opciones de respuesta: con-
cordancia alta, el 80% de los diagnósticos tenían
asociados signos, síntomas, factores de relación, obje-
tivos y actividades concordantes; concordancia me-
dia: entre el 20 y el 80% de los diagnósticos tenían
asociados signos, síntomas, factores de relación, obje-
tivos y actividades concordantes, y concordancia ba-
ja, menos del 20% de los diagnósticos tenían asocia-
dos signos, síntomas, factores de relación, objetivos y
actividades concordantes.
– Grado de cumplimentación del PC: análisis de la
cumplimentación de todas las partes que componen
un plan de cuidados: diagnósticos, objetivos, compli-
caciones y actividades. Siendo las opciones de res-
puesta: completo/incompleto.
– Confirmación de las acciones: análisis de la veri-
ficación por turno de las actividades realizadas duran-
te las últimas 24 h. Siendo la respuesta posible: sí/no.
Previa a la realización del programa de mejora se
realizó una auditoría de las historias en diciembre de
2004, y posterior a él, en junio de 2005 siguiendo la
práctica habitual.
Los resultados, tanto de las variables estudiadas en
las HPA, como las estudiadas en las auditorías se ex-
presan en porcentajes y frecuencias. El análisis estadís-
tico se realizó a partir de datos agrupados, mediante la
prueba Z-proporciones del paquete estadístico G-Start
2, asumiendo un nivel de significación de p < 0,05.
Resultados
En las variables estudiadas en las HPA, se compara-
ron los porcentajes globales obtenidos en el año 2004
con los obtenidos de enero a mayo de 2005. El núme-
TABLA 1. Frecuencias y porcentajes de las variables estudiadas en las
historias de las pacientes dadas de alta
OBS GINE
FrA Sí % Sí p FrA Sí % Sí p
Pacientes con 
informe de alta
Año 2004 3.032 94,6
0,36
1.529 77,2
0,05
Año 2005 1.259 93,9 658 80,5
Altas con planes 
de cuidados
Año 2004 3.061 95,5 0,001 1.668 84,2 0,001
Año 2005 1.325 98,8 726 88,8
Altas con objetivos
evaluados 
Año 2004 660 20,6 0,001 285 14,4 0,001
Año 2005 772 57,6 447 54,6
FrA: frecuencia absoluta; GINE: unidad de ginecología; OBS: unidad de obstetricia.
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ro de historias estudiadas en 2004 en OBS fue de
3.205 y en GINE 1.981, y en 2005, 1.341 en OBS y
818 en GINE. Los resultados fueron los siguientes: 
– En la variable “pacientes con informe de alta”, se
mantuvo el porcentaje del año 2005 con respecto a
2004 en la unidad de OBS. En la unidad de GINE hu-
bo diferencias significativas, y el porcentaje de infor-
mes de alta fue superior en 2005 (tabla 1). 
– Con relación a las “altas con planes de cuidados”
y a las “altas con objetivos evaluados”, en ambas, se
encontraron diferencias significativas para las 2 uni-
dades, con un incremento en ambas en el año 2005
(tabla 1). 
– En las variables estudiadas en la auditoría, se
compararon los porcentajes obtenidos en la última
auditoría antes del programa, diciembre de 2004, con
los obtenidos en junio 2005, posterior al programa.
En OBS se auditaron 14 historias en 2004 y 16 en
2005 y en GINE 14 y 12, respectivamente. En las va-
riables cuya respuesta tenía 3 posibilidades, los por-
centajes se refieren siempre y únicamentea la mejor
de las respuestas, así cuando era alta-media-baja, se
refiere siempre a alta y en el caso de todos-alguno-
ninguno, a todos. Para las variables “número de PC
cargados sobre el total de pacientes”, “grado de cum-
plimentación de la gráfica de constantes” y “grado de
cumplimentación del PC”, no se encontraron dife-
rencias en ninguna de las unidades (tabla 2). 
– En la variable “demora en la asignación del PC”,
mejoró en la unidad de OBS, que pasó de 1 día en di-
ciembre de 2004 a 0 días en junio de 2005. En GINE
se mantuvo en 1 día. En el “grado de cumplimenta-
ción de los comentarios” se mantuvo el 100%. Se en-
contraron diferencias significativas en el “grado de
concordancia del PC” en las 2 unidades, en ambas
fue mayor el porcentaje obtenido en la auditoría de
junio de 2005. Con relación a la variable “confirma-
ción de las acciones”, hubo diferencias significativas
en la unidad de OBS, en la auditoría de junio de
2005 se incrementó al 100%. En GINE se mantuvo
el 100% (tabla 2).
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TABLA 2. Frecuencias y porcentajes de las variables estudiadas en la auditoría
OBS GINE
FrA % p FrA % p
Número de PC 
Auditoría diciembre 2004 13 92,8 0,27 14 100 0,28
Auditoría junio 2005 16 100 11 92
PC cumplimentados completos
Auditoría diciembre 2004 12 84,6 0,4 13 92,8 0,4
Auditoría junio 2005 15 94 10 82
Todos los registros de las gráficas cumplimentados 
Auditoría diciembre 2004 13 92,3 0,6 12 85,7 0,2
Auditoría junio 2005 14 87 12 100
Demora asignación del PC (días)
Auditoría diciembre 2004 14 1 14 1
Auditoría junio 2005 16 0 12 1
Todos los comentarios registrados
Auditoría diciembre 2004 14 100 14 100
Auditoría junio 2005 16 100 12 100
Concordancia alta de los PC
Auditoría diciembre 2004 2 15,4 0,001 4 28,6 0,02
Auditoría junio 2005 15 93,7 9 73
Confirmación acciones realizadas
Auditoría diciembre 2004 11 78,6 0,05 14 100
Auditoría junio 2005 16 100 12 100
FrA: frecuencia absoluta; GINE: unidad de ginecología; OBS: unidad de obstetricia; PC: planes de cuidados. 
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Discusión
Se parte de una unidad en la que la utilización de pla-
nes de cuidados es muy elevada. En OBS, la media del
año 2004 en los resultados de las HPA fue del 95,5% y
en la auditoría del 92,8%, y en GINE del 84,2 y
100%, respectivamente. El porcentaje más bajo en
GINE se atribuyó al incremento, por presión asisten-
cial, de pacientes ectópicos de otras especialidades.
Aun así, con el programa se mejoró de forma signifi-
cativa en los resultados obtenidos en las HPA. 
Otro de los grandes puntales en la atención de en-
fermería es el informe de alta, por ser el instrumento
que permite la continuidad de los cuidados y, por tan-
to, de la asistencia, estando plenamente de acuerdo
con la definición que de ella hacen Beare y Myers12:
“la asistencia continuada se refiere al mecanismo por
el cual el cliente es remitido desde un marco asisten-
cial a otro, con el objetivo final de su reincorporación
a la sociedad”. Los porcentajes obtenidos a este res-
pecto en las HPA del año 2004 fueron buenos en
OBS, no así en GINE, donde tuvieron un porcentaje
del 77,2%. Por este motivo, y con el fin de mantener
el nivel en OBS e intentar aumentarlo en GINE, se
incluyó el tema “la utilidad del informe de enfermería
al alta” en el programa de mejora. Los resultados ava-
lan su efectividad ya que se mantuvo el nivel en OBS
y aumentó de forma significativa en GINE. 
Pero el resultado estrella en las HPA, y donde de
forma más clara se comprobó la efectividad del pro-
grama, fue en el conseguido en la variable “número de
altas con objetivos evaluados”, que con la realización
del programa, mejoró de forma significativa. Esto es
importante, ya que el proceso de cuidar requiere de un
instrumento de retroalimentación que permita anali-
zar el grado de cumplimiento de objetivos propuestos.
Es en esta fase donde se debe analizar si “va bien el
plan”, si nos hemos equivocado en la valoración, en
el diagnóstico y/o en la planificación. 
Con respecto a la auditoría, en las variables cuya
respuesta tenía 3 posibilidades, se consideró únicamen-
te la mejor de las posibles respuestas, porque el rango
utilizado en la siguiente posibilidad, del 20 al 80%, era
excesivamente amplio, pudiendo falsear los resultados.
Posiblemente se hubiera tenido que categorizar las op-
ciones de respuesta con rangos más ajustados. 
De los resultados de la auditoría es importante re-
saltar varios datos, tras el programa la “asignación del
PC” en OBS fue casi inmediato y en GINE se mantu-
vo en un día. Esto demostró lo concienciada que esta-
ba enfermería en el uso del PAE como método de tra-
bajo. 
El resultado del 100% en la “confirmación de las ac-
ciones”, en ambas unidades, parece coherente si se re-
laciona con el tiempo de implantación y, por tanto, de
rodaje en la unidad del PAE como método de trabajo y
del aplicativo informático. En la actualidad, los planes
de cuidados están más adaptados a las necesidades rea-
les, que los desarrollados en un principio. Entonces los
PC contaban con más diagnósticos de los que se podrí-
an llevar a cabo durante la estancia de las pacientes en
la unidad. Esta justificación la utilizó en su estudio
Castillo13, al objetivar que sólo un 47,09% de los pa-
cientes tenía confirmación de acciones y manteni-
miento del plan. Estos resultados los obtuvo inmedia-
tamente después de la implantación en 2 unidades de
hospitalización del PAE y del aplicativo informático. 
Lo más importante de todo, y donde tal vez se pue-
de ver más claramente la efectividad del programa, es
en el resultado obtenido en la auditoría de junio de
2005 y en la variable “grado de concordancia”. En
ambas unidades la mejoría ha sido llamativa. Algunos
estudios han revelado deficiencias respecto a la con-
cordancia entre los registros y la realidad de los cuida-
dos de enfermería14-16. En el estudio de Ehrenberg et
al17 se hace una revisión bibliográfica en PubMed y
Cinahl. El criterio de búsqueda fue estudios escritos
en inglés sobre revisiones o auditorías acerca de regis-
tros de enfermería, en el que se encontraron 56 estu-
dios, de los cuales el 71% se realizó en unidades de
hospitalización, el 20% en atención primaria y el 9%
en otras áreas. Sólo en 5 estudios, lo que supone el
9%, se encontró concordancia entre los registros y los
problemas reales de los pacientes. 
Por otro lado, el hecho de que en OBS el 13% no
anotara algún dato referente a las constantes vitales
de la paciente, evidencia que hay que continuar reali-
zando acciones de mejora, y seguir insistiendo a los
profesionales de enfermería acerca de la importancia
de registrar la actividad realizada y los resultados ob-
tenidos. La única forma de objetivar el trabajo de en-
fermería es a través del registro de la actividad. 
Por ello se debe seguir monitorizando y realizando
auditorías sobre los registros y discutiendo los resulta-
dos obtenidos con los profesionales, ya que la discu-
sión de éstos es una forma de desarrollar registros de
calidad y modificar comportamientos entre los profe-
sionales de enfermería18. Por otro lado, la realización
de auditorías permite comparar resultados entre dife-
rentes unidades, e incluso entre hospitales19.
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No está demostrado que unos registros de calidad
lleven implícito calidad en los cuidados, así comotampoco que registros deficientes signifiquen pobres
cuidados. 
Esto hace que haya división de opiniones en la bi-
bliografía. Unos piensan, que los registros no reflejan
necesariamente la realidad de los cuidados20,21. Ad-
mensen y Tewes21 mostraron que sólo un 31% de los
problemas de los pacientes conocidos por la enferme-
ra se reflejaron en los registros. A Griffiths y Hut-
chings22 les parece lógico suponer que no se pueden
realizar unos cuidados de calidad sin unos registros es-
critos claros, siendo por tanto, según ellos, razonable
pensar que la claridad en la escritura podría reflejar
claridad en el propósito y dirección de los cuidados.
Sin embargo, Bjorn23 opina que la calidad de los
cuidados se puede reflejar en los registros. Dice que se
podría asumir que si un alto número de cuidados está
bien documentado en los registros, es que éstos se hi-
cieron con calidad. Más lejos va Yocum24 al afirmar
directamente que un buen registro significa mejores
cuidados.
Dada la controversia que hay acerca del tema, sería
interesante plantear futuros estudios buscando una re-
lación, si la hay, entre registros y cuidados. 
Sobre la base de los resultados obtenidos en este es-
tudio, se considera que el programa de mejora realizado
en la unidad ha sido efectivo, puesto que se consiguió
mejorar de forma significativa en variables indicadoras
de calidad y cantidad del registro. Con relación a la ca-
lidad fueron la evaluación de objetivos en las pacientes
dadas de alta y la concordancia en el plan de cuidados,
y con respecto a la cantidad, el número de pacientes
dadas de alta con planes de cuidados.
Bibliografía
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