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500 PREGUNTAS RAZONADAS de MEDICINA INTERNA P R E G U N T A S R A Z O N A D A S M I 5 0 0 5 0 0 A. Franco Moreno, MD, PhD J. Bascuñana Morejón de Girón, MD N. Cabello Clotet, MD S. M. Arponen, MD, MSc, PhD C. de Ancos Aracil, MD B. Calvo Porqueras, MD P. Agudo de Blas, MD, PhD MARBÁN ISBN: 978-84-18068-66-9 MARBÁN M A R B Á N MARBÁN • Entre dos R consecutivas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 cuadrados grandes de separación equivalen a 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 - 43 o 38 lpm. FRECUENCIA CARDIACA • Si >5 cuadraditos, piense en bloqueo AV. • Si <3 cuadraditos, piense en preexcitación ventricular, ritmo auricular bajo o ritmo de la unión AV alto. INTERVALO PR • Eje: Fíjese en I, II y III. Si el eje está muy desviado, piense en hemibloqueo (Hemibloqueo anterior izquierdo si eje ≥ -45º; Hemibloqueo posterior izquierdo si eje ≥ +120º). • Anchura: si >3 cuadraditos, piense en bloqueo de rama derecho o izquierdo (fíjese en V1 y V6), preexcitación ventricular, ritmo de marcapasos ventricular, ritmo supraventricular con aberrancia o ritmo ventricular. • Voltaje: piense en crecimiento ventricular izquierdo si R > 11 mm en aVL; si R > 27 mm en V5 o RV5 + SV1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y depresión de ST en I, aVL y V5-6. • Morfología: a) Onda Q normal es negativa en III y aVR. b) Onda Q patológica si > 1 cuadradito de ancho y > 25 % de la altura de R en I, II, V5-6. c) Onda R patológica si onda R>S en aVR (QRS positivo) piense en posibilidad de infarto o si R>S en V1-2 (con QRS normal piense en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en bloqueo de rama derecho). • Progresión de onda R en precordiales. COMPLEJO QRS • Alteración del segmento ST elevado o descendido. • Onda T patológica: Si negativa en I, II, V4-6. • Intervalo QT: QT corto si digital, hipercalcemia, hiperpotasemia, acidosis, taquicardia sinusal o síndrome QT corto y síndrome QT largo adquirido (antiarrítmico IA y III, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, psicotrópicos, hipotermia, hipotiroidismo, isquemia miocárdica, alcoholismo crónico, bradicardias severas) o congénito (canalopatía). REPOLARIZACIÓN • Ritmo sinusal: a) Ondas P son positivas en II, III y aVF y negativas en aVR; b) frecuencia cardiaca entre 60-100 lpm y c) ondas P preceden a complejos QRS. • Arritmia cardiaca: Taquiarritmias, bradiarritmias y extrasístole o latido de escape. RITMO CARDIACO RUTINA DE INTERPRETACIÓN ISBN: 978-84-18068-08-9 + MARBÁN Método Vélez 1, 2 y 3 Aprende ECG en tres pasos MARBÁN del Método Vélez Guía rápida ECG Guia_Practica_Metodo_Velez_95x140_2020_Cardio.indd 1 5/2/20 12:49 M A R B Á N V él ez 1 ,2 y 3 Método Vélez 1, 2 y 3 Aprende ECG en tres pasos Cub_Velez_Metodo_ECG_3pasos_Facil_170x240_2020.indd Todas las páginas 5/2/20 15:19 MARBÁN del Método Vélez Guía rápida ECG Guia_Practica_Metodo_Velez_95x140_2020_Cardio.indd 1 5/2/20 14:22 INFILTRACIONES MARBÁN ECOGUIADAS MSK® Dr. JF Jiménez Díaz JF J im én ez D ía z Handbook de INFILTRACIONES ECOGUIADAS MSK® Tras dos breves capítulos iniciales de familiarización con las técnicas de interven- cionismo, nos adentramos en el conocimiento de los métodos de infiltración de las lesiones en el tejido muscular y en las articulaciones principales de los miembros superiores e inferiores. En cada capítulo se valoran las diferentes lesiones que pueden producirse y ser tratadas mediante métodos de intervencionismo. Los procedimientos de tratamiento se han distribuido separándolos por apartados en lesiones articulares, lesiones tendi- nosas, lesiones ligamentosas, así como bursitis, quistes y otras lesiones que son más específicas. En éstas incluimos, entre otras, la capsulitis adhesiva del hombro, los síndromes de compresión nerviosa del codo y la muñeca, el tratamiento del sín- drome piriformis en la cadera, las lesiones meniscales en la rodilla o las lesiones de la planta del pie. En la descripción del tratamiento de cada lesión se ha incluido un recuerdo ana- tómico y ecográfico de la estructura lesionada, el material necesario para desarrollar la técnica y el posicionamiento del paciente y del miembro para llevar a cabo el pro- cedimiento. Se describe la técnica de punción ciega y ecodirigida, finalizando con las precauciones y cuidados posteriores con el paciente. Toda esta información de cada lesión está complementada con un dibujo anatómico representando la vía de infiltración, una imagen ecográfica de la lesión que va a ser tratada, y dos fotos de la colocación de la aguja sobre el paciente, tanto si la infiltración es ciega como si se realiza de forma ecoguiada. Finalmente, se incluyen imágenes ecográficas del procedimiento, especificando la posición de la aguja y la relación con la estructura diana que va a ser tratada. Con esta amplia iconografía se explica con sumo detalle el método utilizado para el tratamiento de cada una de las lesiones. Dr. Fernando Jiménez Díaz ¿Qué encontraremos en este Handbook? MARBÁN ISBN 978-84-18068-64-5 M A R B Á N IN F IL T R A C IO N E S E C O G U IA D A S M S K ® Jimenez_Infiltraciones_ECO_CUBIERTA_155x215_2022.indd 1,3 11/10/21 11:53 FÁRMACOS F Á R M A C O S en Medicación Intravenosa Urgencias, Anestesia Críticos Coronariosy 4.a edición U R G E N C IA S Sancho Rodríguez Villar, LMS, MD, PhD Handbook MARBÁN Sancho_Farmacos_CUB_110x200_2021.indd 3 9/10/20 15:16 PEDIATRÍA QUIRÚRGICA y deURGENCIAS y de U R G E N C IA S U R G E N C IA S m a nu a l A. Lanzas FÁCIL ECO MARBÁN Segunda edición ISBN: 978-84-18068-61-4MARBÁN ECO FÁCIL A . L an za s E C O FÁ C IL M A R B Á N Segunda edición 1 FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFÍA 2 DOPPLER 3 TIROIDES 4 ABDOMEN 5 TÓRAX 6 MAMA 7 PARED ABDOMINAL 8 ESCROTO 9 PARTES BLANDAS 10 MUSCULOESQUELÉTICO 11 ECO PEDIÁTRICA 12 CONTRASTE ECO 13 ELASTOGRAFÍA 14 MEDIDAS EN ECO: LÍMITES NORMALES Lanzas_Ecografia_2Ed_CUB_110x200_2022.indd Todas las páginas 14/9/21 12:42 Franco_Text_Razonados_CUBIERTA_160x280_2021.indd Todas las páginas 26/10/21 12:14 500 preguntas razonadas de MEDICINA INTERNA 500 PREGUNTAS RAZONADAS de MEDICINA INTERNA Anabel Franco Moreno, MD, PhD José Bascuñana Morejón de Girón, MD Noemí Cabello Clotet, MD Sari M. Arponen, MD, MSc, PhD Cristina de Ancos Aracil, MD Beatriz Calvo Porqueras, MD Paloma Agudo de Blas, MD, PhD MARBÁN 500 P regun tas M . I. 500 P regun tas M . I. Anabel Franco Moreno, MD, PhDAnabel Franco Moreno, MD, PhD José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD Sari M. Arponen, MD, MSc, PhDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD La pro ducció n redu cida o ausen te de l as cad enas d e glob ina da lugar a las t alasem ias. Se debe sospec har La pro ducció n redu cida o ausen te de l as cad enas d e glob ina da lugar a las t alasem ias. Se debe sospec har una ta lasemi a ante una a nemia mode rada c on mic rocitos is muy profu nda (< 75 fl) , hipoc romía, nivele s de una ta lasemi a ante una a nemia mode rada c on mic rocitos is muy profu nda (< 75 fl) , hipoc romía, nivele s de reticul ocitos, hierro , índic e de s aturac ión de la tra nsferri na y fe rritina norm ales o ligera mente eleva dos, y reticul ocitos, hierro , índic e de s aturac ión de la tra nsferri na y fe rritinanorm ales o ligera mente eleva dos, y aumen to de l a cifra total d e hem atíes e n sang re peri férica. Cada talasem ia recib e el no mbre d e la ca dena q ue aumen to de l a cifra total d e hem atíes e n sang re peri férica. Cada talasem ia recib e el no mbre d e la ca dena q ue no se sinteti za. En el pac iente a dulto l as má s comu nes so n la no se sinteti za. En el pac iente a dulto l as má s comu nes so n la ββ- talasem ia, -talase mia, αα -talase mia y -talase mia y βδβδ-tala semia. La -talase mia. L a forma más fr ecuent e en E spaña es la forma más fr ecuent e en E spaña es la ββ -talase mia m inor. -talase mia m inor. 44 Respu esta c. Respu esta c. ¿Cuá l de es tas an emias cursa con u n volu men c orpus cular medio (VCM ) elev ado? a) An emia mielo displá sica. b) Ta lasem ia min or. c) Es feroci tosis h eredit aria. d) An emia de tra storno cróni co. Los sín drome s mielo displás icos (S MD) so n un g rupo h eterog éneo d e trast ornos hemat ológico s malig nos en Los sín drome s mielo displás icos (S MD) so n un g rupo h eterog éneo d e trast ornos hemat ológico s malig nos en los qu e la cé lula m adre h emato poyéti ca pier de su c apacid ad de formar célula s norm ales y funcio nales. En el los qu e la cé lula m adre h emato poyéti ca pier de su c apacid ad de formar célula s norm ales y funcio nales. En el hemog rama e s cara cteríst ica la anemi a (90% ) segu ida de la tro mboci topeni a y ne utrope nia. Su ele ser una hemog rama e s cara cteríst ica la anemi a (90% ) segu ida de la tro mboci topeni a y ne utrope nia. Su ele ser una hemog rama e s cara cteríst ica la anemi a (90% ) segu ida de la tro mboci topeni a y ne utrope nia. Su ele ser una hemog rama e s cara cteríst ica la anemi a (90% ) segu ida de la tro mboci topeni a y ne utrope nia. Su ele ser una anemi a macr ocítica normo crómic a, aun que lo s SMD con si derobl astos e n anill o pued en pre sentar normo cito anemi a macr ocítica normo crómic a, aun que lo s SMD con si derobl astos e n anill o pued en pre sentar normo cito-- sis e h ipocro mía. L a sigui ente ta bla mu estra l a clasi ficació n de la s anem ias en base a l VCM . sis e h ipocro mía. L a sigui ente ta bla mu estra l a clasi ficació n de la s anem ias en base a l VCM . sis e h ipocro mía. L a sigui ente ta bla mu estra l a clasi ficació n de la s anem ias en base a l VCM . sis e h ipocro mía. L a sigui ente ta bla mu estra l a clasi ficació n de la s anem ias en base a l VCM .5555 Tabla.Tabla. Clasif icació n de l as ane mias e n func ión de l índic e eritr ocitar io Clasif icació n de l as ane mias e n func ión de l índic e eritr ocitar io Anabel Franco Moreno, MD, PhD José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD Anabel Franco Moreno, MD, PhDAnabel Franco Moreno, MD, PhDAnabel Franco Moreno, MD, PhD Micro cíticas (VCM < 80 fl) Micro cíticas (VCM < 80 fl) Norm ocítica s (VCM 80-10 0 fl) Norm ocítica s (VCM 80-10 0 fl) Macro cíticas (VCM > 100 fl) Macro cíticas (VCM > 100 fl) Déficit de hie rro (la má s frecu ente) Talase mias Anemi a de la inflam ación Anemi a de la inflam ación (la má s frecu ente) Hemól isis Déficit de hie rro Hipotir oidism o Hepato patía o alcoh ol Fárma cos Déficit de vit amina B12 o de fola to Infecci ones Déficit de vit amina B12 o de fola to (la m ás frecue nte) Hepato patía o alcoh ol Síndro mes m ielodis plásico s Hipotir oidism o Respu esta a. Respu esta a. Un va rón d e 62 a ños es evalu ado p or an emia. Tiene los si guien tes pa rámet ros: h emog lobina de 9, 0 José Bascuñana Morejón de Girón, MD Un va rón d e 62 a ños es evalu ado p or an emia. Tiene los si guien tes pa rámet ros: h emog lobina de 9, 0 José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD Noemí Cabello Clotet, MD Un va rón d e 62 a ños es evalu ado p or an emia. Tiene los si guien tes pa rámet ros: h emog lobina de 9, 0 Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MD g/dL ( valor de hem oglob ina no rmal, 15 g/d L), he matoc rito d e 27% (hem atocri to nor mal 4 5%), voluJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD g/dL ( valor de hem oglob ina no rmal, 15 g/d L), he matoc rito d e 27% (hem atocri to nor mal 4 5%), voluJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD Noemí Cabello Clotet, MD g/dL ( valor de hem oglob ina no rmal, 15 g/d L), he matoc rito d e 27% (hem atocri to nor mal 4 5%), volu Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MD José Bascuñana Morejón de Girón, MD-José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD men c orpus cular medio (VCM ) de 8 8 fl, h emog lobina corpu scular medi a (HC M) de 28 pg y con cen José Bascuñana Morejón de Girón, MD men c orpus cular medio (VCM ) de 8 8 fl, h emog lobina corpu scular medi a (HC M) de 28 pg y con cen José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD Noemí Cabello Clotet, MD men c orpus cular medio (VCM ) de 8 8 fl, h emog lobina corpu scular medi a (HC M) de 28 pg y con cen Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MD Sari M. Arponen, MD, MSc, PhD men c orpus cular medio (VCM ) de 8 8 fl, h emog lobina corpu scular medi a (HC M) de 28 pg y con cen Sari M. Arponen, MD, MSc, PhDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD José Bascuñana Morejón de Girón, MD - José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD tració n de h emog lobina corpu scular medi a (CH CM) d el 30% . Su re cuent o de r eticul ocitos es de l 9%. Noemí Cabello Clotet, MD tració n de h emog lobina corpu scular medi a (CH CM) d el 30% . Su re cuent o de r eticul ocitos es de l 9%. Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MD Sari M. Arponen, MD, MSc, PhD tració n de h emog lobina corpu scular medi a (CH CM) d el 30% . Su re cuent o de r eticul ocitos es de l 9%. Sari M. Arponen, MD, MSc, PhDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD ¿Cuá l es su índic e de p roduc ción d e retic ulocit os? a) 2,7 . b) 0,2 7. c) 27 . d) 0,5 . El índi ce de produc ción d e retic ulocito s (IPR) estim a la ca pacida d eritr opoyé tica de la mé dula ó sea. S e El índi ce de produc ción d e retic ulocito s (IPR) estim a la ca pacida d eritr opoyé tica de la mé dula ó sea. S e Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD El índi ce de produc ción d e retic ulocito s (IPR) estim a la ca pacida d eritr opoyé tica de la mé dula ó sea. S e Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD El índi ce de produc ción d e retic ulocito s (IPR) estim a la ca pacida d eritr opoyé tica de la mé dula ó sea. S e Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD calcula media nte la fórmul a: [HC T ÷ 45 ) calcula media nte la fórmul a: [HC T ÷ 45 ) × × (% de ret iculoci tos ÷ tiempo de ma duraci ón del reticu locito en (% de reticu locitos ÷ tiem po de madur ación del ret iculoci to en Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD (% de reticu locitos ÷ tiem po de madur ación del ret iculoci to en Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD (% de reticu locitos ÷ tiem po de madur ación del ret iculoci to en Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD(% d e retic ulocito s ÷ tie mpo d e mad uración del r eticulo cito en Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD sangre perifé rica (T MR)]. sangre perifé rica (T MR)]. sangre perifé rica (T MR)]. sangre perifé rica (T MR)]. TMR = 1,0 pa ra HCT ≥ 40% ; TMR = 1,5 para H CT ≥ 3 0-39,9 %; TM R = 2, 0 para HCT ≥ 20-29 ,9%; T MR = TMR = 1,0 pa ra HCT ≥ 40% ; TMR = 1,5 para H CT ≥ 3 0-39,9 %; TM R = 2, 0 para HCT ≥ 20-29 ,9%; T MR = Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD TMR = 1,0 pa ra HCT ≥ 40% ; TMR = 1,5 para H CT ≥ 3 0-39,9 %; TM R = 2, 0 para HCT ≥ 20-29 ,9%; T MR = Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD TMR = 1,0 pa ra HCT ≥ 40% ; TMR = 1,5 para H CT ≥ 3 0-39,9 %; TM R = 2, 0 para HCT ≥ 20-29 ,9%; T MR = TMR = 1,0 pa ra HCT ≥ 40% ; TMR = 1,5 para H CT ≥ 3 0-39,9 %; TM R = 2, 0 para HCT ≥ 20-29 ,9%; T MR = Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD TMR = 1,0 pa ra HCT ≥ 40% ; TMR = 1,5 para H CT ≥ 3 0-39,9 %; TM R = 2, 0 para HCT ≥ 20-29 ,9%; T MR = Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD 2,5 pa ra HCT < 20% . 2,5 pa ra HCT < 20% . 2,5 pa ra HCT < 20% . 2,5 pa ra HCT < 20% . En est e caso el cálc ulo es: (27 ÷ 45) En est e caso el cálc ulo es: (27 ÷ 45) En est e caso el cálc ulo es: (27 ÷ 45) En est e caso el cálc ulo es: (27 ÷ 45) × × × × (9 ÷ 2 ) = 2,7 (9 ÷ 2 ) = 2,7 (9 ÷ 2 ) = 2,7 (9 ÷ 2 ) = 2,7 En un adulto sano, el IPR oscila en torn o a 1. Cuand o es > 3 indi ca una respu esta m edular adecu ada a una En un adulto sano, el IPR oscila en torn o a 1. Cuand o es > 3 indi ca una respu esta m edular adecu ada a una Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD En un adulto sano, el IPR oscila en torn o a 1. Cuand o es > 3 indi ca una respu esta m edular adecu ada a una Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD anemi a de o rigen p eriféric o (por ejemp lo, ane mia ag uda po r hemo rragia) . anemi a de o rigen p eriféric o (por ejemp lo, ane mia ag uda po r hemo rragia) .66 8 Respu esta a. Respu esta a. 4 De To ro San tos, JM , et al (2015 ). Ane mias. Manu al Prá ctica C línica en M edicin a Inte rna. (e d. 1ª, pp. 86 8). 5 Mean s, RT , et al . Diag nostic appro ach to anem ia in a dults. Dispo nible en: ht tp://w ww.u ptoda te.com / 6 Sánch ez Go doy, P , et al (2017 ). Ane mia: c oncep to, clí nica y clasif icació n. Pre grado de He matol ogía. (ed. 4 ª, pp. 38). Luzán 5, S. A. Ed itorial . MARBÁN LIBRERIA MÉDICA Joaquín María López, 72 28015 Madrid. España Teléf.: (34) 91 543 55 55 www.marbanlibros.com MARBÁN EDITORIAL Sierra de Guadarrama, 2 28691 Villanueva de la Cañada Madrid. España MARBÁN IMPRENTA Sierra de Grazalema, 3 28691 Villanueva de la Cañada Madrid. España MARBÁN Pabellón Cuauhtémoc Antonio Manuel Anza, 20 Col. Roma Sur - Del. Cuauhtémoc Ciudad de México www.marbanlibros.mx ISBN: 978-84-18068-66-9 M-30007-2021 Impreso en España. Printed in Spain Artículo 274 C.P. La fotocopia o reproducción por cualquier sistema de productos prote- gidos bajo una marca registrada ® constituye delito tipi�cado en el artículo 274 C.P. que protege el derecho de propiedad industrial. Artículo 270 C.P. Fotocopiar es un delito. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la le- gislación vigente, sin el consentimiento de la editorial, es ilegal. Esto se aplica en particular a la fotocopia y a la reproducción en cualquier otro soporte físico o electrónico. son marcas registradas ®, propiedad de MARBÁN S.L. MARBÁN® ® Vélez M D © ® © ® MD D T M®MSK ®COT 500 PREGUNTAS RAZONADAS de MEDICINA INTERNA © 2022 MARBÁN® © 2022 Anabel Franco Moreno José Bascuñana Morejón de Girón Noemí Cabello Clotet Sari M. Arponen Cristina de Ancos Aracil Beatriz Calvo Porqueras Paloma Agudo de Blas CONTENIDO Sección 1. Hematología ....................................................................................... 9 Sección 2. Nefrología ........................................................................................... 23 Sección 3. Neumología ........................................................................................ 32 Sección 4. Neurología .......................................................................................... 46 Sección 5. Infecciosas I: sepsis, infecciones bacterianas comunes, enfermedades de transmisión sexual, zoonosis y tuberculosis ......... 69 Sección 6. Infecciosas II: FOD, patógenos no bacterianos, VIH e inmunodeprimidos, infecciones nosocomiales y PROA .................. 94 Sección 7. Endrocrinología .................................................................................. 109 Sección 8. Aparato digestivo ............................................................................... 122 Sección 9. Cardiología ......................................................................................... 146 Sección 10. Reumatología .................................................................................... 164 Sección 11. Oncología médica ............................................................................. 179 Sección 12. Temas minoritarios en las OPE ........................................................ 196 Los números colocados en los comentarios ( 1 ) de las preguntas indican a qué comunidad autónoma pertenecen las preguntas. 1 Andalucía 2 Aragón 3 Cantabria 4 Castilla La Mancha 5 Galicia 6 Madrid 7 Murcia 8 País Vasco Respuesta razonada Todas las respuestas a los 500 casos presentados a continuación son «razonadas» y se identifican por aparecer impresas sobre este fondo de color 500 Preguntas Razonadas de Medicina Interna34 Los factores considerados para la evaluación del riesgo en el paciente con EPOC son el grado de obstrucción medido por el FEV1 (%) postbroncodilatación, el grado de disnea medido por la escala mMRC y la presencia de agudizaciones. Los puntos de corte establecidos son los recomendados por la Global Initiative for Obstructive Lung Disea- se. (estadios GOLD). El punto de corte del 50% del FEV1 es el sugerido para diferenciar la EPOC con obstrucción grave o muy grave de la EPOC leve o moderada, con pronósticos absolutamente diferentes.6 Tabla. Clasificación de la gravedad según la escala de Gold GOLD 1. Leve FEV1 > 80% del valor de referencia GOLD 2. Moderada FEV1 50%-80% del valor referencia GOLD 3. Grave FEV1 30%-50% del valor referencia GOLD 4. Muy grave FEV1 < 30% del valor referencia Respuesta a. Indique cuál de las siguientes opciones es FALSA respecto al tratamiento farmacológico de la EPOC según las últimas recomendaciones de la GesEPOC: a) El tratamiento de primera elección del fenotipo no agudizador se basa en el uso de la doble broncodi- latación. b) El tratamiento del fenotipo agudizador no eosinofílico se basa en los BDLD. c) El tratamiento del fenotipo agudizador eosinofílico se basa en los CI. d) En pacientes con agudizaciones a pesar de un tratamiento con LABA/LAMA, se sugiere la triple terapia LAMA/LAMA/CI). BDLD: broncodilatadores de larga duración; LAMA: broncodilatadores antimuscarínicos de larga duración; CI: corticoides inhalados. Según las guías de la GesEPOC del año 2021 el tratamiento del EPOC fenotipo agudizador eosinofílico se basa en la utilización de los BDLD combinados con CI.7 Respuesta c. ¿Cuál considera el más indicado como tratamiento de una crisis asmática moderada-grave? a) Salbutamol y bromuro de ipratropio (inhalados) + prednisona (vía oral). b) Oxigenoterapia y budesonida (inhalada). c) Salbutamol (subcutáneo). d) Formoterol (inhalado) + bromuro de Ipratropio (inhalado). La primera medida en el tratamiento de una crisis asmática moderada-gravees la administración de oxí- geno para conseguir una saturación superior a 90% (95% en embarazadas o con patología cardiaca). Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) constituyen la base del tratamiento broncodila- tador de primera línea. La utilización de bromuro de ipratropio, en la fase inicial de las exacerbaciones mode- radas o graves de forma simultánea con un SABA, mejora la función pulmonar (estimada por FEV1 o PEF) y disminuyen las hospitalizaciones por agudización. Los glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de la crisis moderadas-graves y evitan las recidivas. Deben prescribirse de forma precoz, en la primera hora de la crisis, ya que su efecto no se inicia hasta las 4-6 horas tras su administración. La vía de administración de elección de los glucocorticoides es la oral, la vía intravenosa se reserva cuando el paciente tiene una crisis muy grave siendo imposible el uso de la vía oral.8 6 Miravitlles M, Calle M, Molina J. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Archivos de Bronconeumología (Article in Press). DOI: 10.1016/j.arbres.2021.03.005. 7 Miravitlles M, Calle M, Molina J. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Archivos de Bronconeumología (Article in Press). DOI: 10.1016/j.arbres.2021.03.005. 8 Guía española para el manejo del asma 2021 (GEMA 5.1). 3. Neumología 35 • Oxígeno < 40% si SaO2 < 94%. • Salbutamol + Ipratropio 4 puff pMDI cada 10 min o Salbutamol 2,5 mg + Ipratropio 0,5 mg cada 30 min NEB. • Hidrocortisona 200 mg intravenosa o Prednisona 20-40 mg vía oral. • Fluticasona 2 puff pMDI de 250 mcg cada 10-15 min o Budesonida 4 puff de 200 mcg cada 10-15 min pMDI o NEB con Budesonida 0,50 mg cada 15 min (pacientes con mala respuesta). Crisis moderada-grave PEF o FEV1 < 70% PEF: flujo espiratorio máximo; pMDI: aerosol dosificador presurizado; NEB: nebulizado. Respuesta a. En relación con el paciente asmático y la infección por Covid-19, señale la respuesta falsa: a) Los pacientes asmáticos representan un grupo de riesgo para adquirir la infección por Covid-19. b) Los pacientes asmáticos presentan mayor mortalidad asociada a la infección por Covid-19. c) Los pacientes en tratamiento esteroideo presentan mayor riesgo de mortalidad. d) Durante la pandemia por Covid-19, se han incrementado las exacerbaciones asmáticas. Los pacientes con asma no parecen presentar un mayor riesgo de adquirir la infección por Covid-19. Los pacientes con asma bien controlados no representan un subgrupo para fallecer por la Covid-19. Sin embargo, los pacientes asmáticos que de forma reciente han precisado tratamiento con esteroides presentan un riesgo aumentado de mortalidad. Durante la pandemia por la Covid-19 han disminuido las exacerbaciones asmáticas, posiblemente por las medidas higiénico-dietéticas, el uso de mascarillas y la distancia social que han reducido las infecciones res- piratorias en general incluyendo la gripe.9 Respuesta d. En cuanto al tratamiento con CPAP para el síndrome de apnea obstructiva del sueño, indique la respuesta correcta: a) La CPAP es el tratamiento de elección del SAOS. b) Se considera buena adherencia al tratamiento con CPAP la utilización de la CPAP 2 o más horas por noche, el 60% de las noches de la semana. c) Un IAH >5 en un paciente sin sintomatología ni comorbilidad es suficiente para indicar la CPAP como tratamiento. d) Antes de utilizar una CPAP, siempre debemos iniciar tratamiento con un dispositivo de avance man- dibular (DAM). La CPAP es el único método que actualmente se ha mostrado efectivo como tratamiento frente al SAOS, normalizando la arquitectura del sueño, suprimiendo la somnolencia, mejorando la calidad de vida y dismi- nuyendo las complicaciones cardiovasculares. Los criterios de buena adherencia son el uso de la CPAP 4 o más horas nocturnas y al menos el 70% de las noches de la semana. Los criterios de indicación son motivo de revisión continúa. En pacientes sintomáticos y con un IAH ≥ 30 hay unanimidad en la prescripción de la CPAP. En el resto, en pacientes con índice de apnea-hipopnea (IAH) > 5 y < 30 sin síntomas y con una escala de somnolencia de Epworth baja (menor de 12) y sin comorbilidad asociada se recomiendan higiénico-dietéticas o una DAM.10 Respuesta a. 9 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org. 10 Manual de Neumología Clínica. 2ª edición. Javier Miguel Díez, Rodolfo Álvarez-Sala Walther. Harrison. Apnea del sueño. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 500 Preguntas Razonadas de Medicina Interna192 CCR (RR 1,6 IC del 95% 1,2- 2,2) en comparación con las mujeres. Este efecto se observó solo después de diez años de seguimiento y en pacientes diagnosticados antes de los 45 años. Al igual que en el CCR esporádico, la mayoría son adenocarcinomas.30 Respuesta c. Sobre el cáncer de páncreas, señale la respuesta verdadera de las siguientes afirmaciones: a) La colocación de endoprótesis biliar se reserva para tumores no resecables en tratamiento paliativo. b) La pancreatitis crónica no familiar se acompaña de un riesgo incrementado de cáncer de páncreas (aumento de 2,3 a 16,5 veces). c) El uso de enzimas pancreáticas no ha demostrado eficacia en el alivio de síntomas. d) Los pacientes con cáncer pancreático se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad, siendo típica la tromboflebitis migratoria (signo de Courvoisier), sin olvidar el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. La pancreatitis crónica no familiar se acompaña de un mayor riesgo de cáncer de páncreas (aumento de 2,3 a 16,5 veces). También se eleva en personas con pancreatitis crónica relacionada con fibrosis quística. Por otra parte, existe una relación clara entre la diabetes mellitus y el cáncer de páncreas. El exceso de insulina o de factores de crecimiento semejantes a la insulina relacionado con la diabetes de inicio en el adulto y el síndrome metabólico puede fomentar la carcinogénesis pancreática. En el mane- jo de estos pacientes, se puede colocar una endoprótesis (plástica si es temporal o metálica si se requie- re el uso prolongado) para aliviar la ictericia o el prurito secundarios a hiperbilirrubinemia (habitualmen- te con valores >10 mg/dL) previo a la cirugía programada o como tratamiento compasivo. El uso de enzimas pancreáticas en dosis terapéuticas adecuadas sí puede aliviar síntomas como distensión, cólicos y diarrea. Por último, estos pacientes suelen presentar hipercoagulabilidad, siendo típica la trombofle- bitis migratoria (signo de Trousseau), así como el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pul- monar. El signo de Courvoisier se refiere al hallazgo en la exploración física de vesícula biliar palpable.31 Respuesta b. Varón de 71 años, fumador de 30 cigarrillos/día desde hace 36 años. Refiere disnea progresiva de 2 meses de evolución y un episodio autolimitado de hemoptisis hace 3 días. Se realiza radiografía de tórax y posteriormente TC de tórax con contraste, que muestra una masa perihiliar de 5 cm, con atelectasia completa del lóbulo superior derecho, sin presencia de adenopatías mediastínicas. Se solicita posteriormente una broncoscopia que confirma la presencia de una masa de aspecto neoplá- sico en la entrada del lóbulo superior derecho situada a más de 2 cm de la carina principal, con diagnóstico histológico de carcinoma epidermoide. La espirometría forzada muestra una FVC de 4.200 (88%) y un VEMS de 2.400 (76%) con un cociente VEMS/FVC del 69%. En relación con este caso, señale la afirmación correcta: a) Se trata de un cáncer de pulmón en estadio III. b) La clasificación TNM que le corresponde es T2 N1 Mo. c) La clasificación TNM que le corresponde es T2 No Mo. d) No presenta alteración ventilatoria obstructiva. Según la clasificación actual TNM 8º Ed, se trata de un tumor de 5 cm T2bNoMo, que corresponde a un estadio IIA. Por otro lado, el paciente tiene un cociente o índice de Tiffeneau < 70% por lo que sí presenta un patrón obstructivo.326 Respuesta c. 30 Amandeep S. et al. Surveillance and management of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. This topic last updated: Oct 19, 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/ Olén O et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis: a Scandinavian population-based cohort study. Lancet. 2020;395(10218):123-131. doi:10.1016/S0140-6736(19)32545-0. Söderlund S et al. Inflammatory bowel disease confers a lower risk of colorectal cancer to females than to males. Gastroenterology. 2010; 138 (5): 1697-1703. doi:10.1053/j.gastro.2010.02.007. 31 Fernández del Castillo C et al. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. Dispo- nible en: https://www.uptodate.com/. 32 R.Mongil Poce. Diagnóstico y estadificación 8ª Edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón Rev Esp Patol Tórax 2017; 29 (2) Suplemento 1: 63-65. 11. Oncología médica 193 Sobre el síndrome miasténico de Eaton-Lambert asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, usted debe saber que: a) Es más frecuente en mujeres. b) La fuerza muscular no empeora con el ejercicio. c) La musculatura ocular está preservada. d) La administración de edrofonio no es útil en esta patología. El síndrome miasténico de Eaton-Lambert (LEMS) es un trastorno presináptico autoinmune de transmisión neuromuscular caracterizado por debilidad muscular fluctuante y disfunción neurovegetativa. El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) es el tumor asociado más común en pacientes con LEMS, sobre todo en fumadores ≥ 50 años. En general, suele debutar por encima de los 40 años (aunque puede ocurrir a cualquier edad), predominando en varones (70%). El LEMS se caracteriza por la tríada de debilidad muscular proximal, trastornos neurovegetativos (disminución de la sudoración, el lagrimeo y la salivación con sequedad de boca; hipotensión ortostática, impotencia y trastornos pupilares) y disminución de los reflejos tendinosos. Suele respetar la musculatura ocular y bulbar a diferencia de la miastenia gravis donde la participación ocular con ptosis y diplopía son características. Los tumores, mayoritariamente el CPCP, están presentes en el 50%-60% de los casos de LEMS. Sin embargo, solo el 3% de los CPCP se acompaña de un LEMS. También se han des- crito en tumores linfoproliferativos. Su fisiopatología se debe a la presencia de anticuerpos frente a las pro- teínas de los canales del calcio, inhibiendo la entrada del calcio en la terminal motora, lo cual inhibe a su vez la liberación de acetilcolina presináptica y provoca la disminución de la transmisión neuromuscular. La mani- festación clínica de todo este proceso es finalmente es la dificultad para la contracción muscular. Cursa con un cuadro de inicio larvado y progresivo, de predominio proximal en extremidades inferiores, principalmente en cintura pelviana. La afectación es más marcada por la mañana, suele mejorar a lo largo del día y empeora con el ejercicio. El test del Tensilon (cloruro de edrofonio), fármaco inhibidor de la acetilcolinesterasa, es diagnóstico de las enfermedades neuromusculares miasteniformes, ya que tras la administración del mismo se produce una gran mejoría transitoria de la debilidad muscular que aparece en escasos minutos.33 2 Res- puesta c. Se presenta en sesión el caso de un paciente de 55 años, fumador de 1,5-2 paquetes de cigarrillos diarios ingresado por hemoptisis e hiponatremia. En la radiografía de tórax se observa una extensa masa suprahiliar izquierda. Se solicita fibrobroncoscopia que confirma la presencia de lesión en bronquio principal izquierdo con signos de compresión extrínseca. Se toman muestras histológicas mediante cepillado positivas para malignidad. Según estos datos, señale cuál de los siguientes carci- nomas se podría sospechar: a) Adenocarcinoma. b) Carcinoma bronquioloalveolar. c) Carcinoma indiferenciado de células grandes. d) Carcinoma indiferenciado de células pequeñas. El cáncer de pulmón indiferenciado de células pequeñas es un tumor neuroendocrino que supone alrededor del 15% de los tumores pulmonares, muy asociado al tabaquismo. Suele presentar distribución central infil- trando la submucosa, siendo típica una masa central perihiliar con grandes adenopatías mediastínicas. Se distingue de otros subtipos por su comportamiento agresivo y presencia de metástasis (principalmente híga- do, suprarrenales, hueso, médula ósea y sistema nervioso central). Tiene una alta tasa de respuesta a la quimio y radioterapia pero con frecuencia progresa en unos meses a pesar del tratamiento. Hasta el 10% de los tumores indiferenciados de células pequeñas desarrollan un SIADH, y el 75% de las causas tumorales de SIADH son debidas a este tipo de cáncer.34 6 Respuesta d. 33 Bodkin C, Pascuzzi RM. Update in the Management of Myasthenia Gravis and Lambert-Eaton Myasthenic Syndro- me. Neurol Clin. 2021;39(1):133-146. doi:10.1016/j.ncl.2020.09.007. 34 Karen K. et al. Extensive-stage small cell lung cancer: Initial management. (This topic last updated: Mar 31, 2021). Disponible en: https://www.uptodate.com/ 500 PREGUNTAS RAZONADAS de MEDICINA INTERNA P R E G U N T A S R A Z O N A D A S M I 5 0 0 5 0 0 A. Franco Moreno, MD, PhD J. Bascuñana Morejón de Girón, MD N. Cabello Clotet, MD S. M. Arponen, MD, MSc, PhD C. de Ancos Aracil, MD B. Calvo Porqueras, MD P. Agudo de Blas, MD, PhD MARBÁN ISBN: 978-84-18068-66-9 MARBÁN M A R B Á N MARBÁN • Entre dos R consecutivas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 cuadrados grandes de separación equivalen a 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 - 43 o 38 lpm. FRECUENCIA CARDIACA • Si >5 cuadraditos, piense en bloqueo AV. • Si <3 cuadraditos, piense en preexcitación ventricular, ritmo auricular bajo o ritmo de la unión AV alto. INTERVALO PR • Eje: Fíjese en I, II y III. Si el eje está muy desviado, piense en hemibloqueo (Hemibloqueo anterior izquierdo si eje ≥ -45º; Hemibloqueo posterior izquierdo si eje ≥ +120º). • Anchura: si >3 cuadraditos, piense en bloqueo de rama derecho o izquierdo (fíjese en V1 y V6), preexcitación ventricular, ritmo de marcapasos ventricular, ritmo supraventricular con aberrancia o ritmo ventricular. • Voltaje: piense en crecimiento ventricular izquierdo si R > 11 mm en aVL; si R > 27 mm en V5 o RV5 + SV1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y depresión de ST en I, aVL y V5-6. • Morfología: a) Onda Q normal es negativa en III y aVR. b) Onda Q patológica si > 1 cuadradito de ancho y > 25 % de la altura de R en I, II, V5-6. c) Onda R patológica si onda R>S en aVR (QRS positivo) piense en posibilidad de infarto o si R>S en V1-2 (con QRS normal piense en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en bloqueo de rama derecho). • Progresión de onda R en precordiales. COMPLEJO QRS • Alteración del segmento ST elevado o descendido. • Onda T patológica: Si negativa en I, II, V4-6. • Intervalo QT: QT corto si digital, hipercalcemia, hiperpotasemia, acidosis, taquicardia sinusal o síndrome QT corto y síndrome QT largo adquirido (antiarrítmico IA y III, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, psicotrópicos, hipotermia, hipotiroidismo, isquemia miocárdica, alcoholismo crónico, bradicardias severas) o congénito (canalopatía). REPOLARIZACIÓN • Ritmo sinusal: a) Ondas P son positivas en II, III y aVF y negativas en aVR; b) frecuencia cardiaca entre 60-100 lpm y c) ondas P preceden a complejos QRS. • Arritmia cardiaca: Taquiarritmias, bradiarritmias y extrasístole o latido de escape. RITMO CARDIACO RUTINA DE INTERPRETACIÓN ISBN: 978-84-18068-08-9 + MARBÁN Método Vélez 1, 2 y 3 Aprende ECG en tres pasos MARBÁN del Método Vélez Guía rápida ECG Guia_Practica_Metodo_Velez_95x140_2020_Cardio.indd 1 5/2/20 12:49 M A R B Á N V él ez 1 ,2 y 3 Método Vélez 1, 2 y 3 Aprende ECG en tres pasos Cub_Velez_Metodo_ECG_3pasos_Facil_170x240_2020.indd Todas las páginas 5/2/20 15:19 MARBÁN del Método Vélez Guía rápida ECG Guia_Practica_Metodo_Velez_95x140_2020_Cardio.indd1 5/2/20 14:22 INFILTRACIONES MARBÁN ECOGUIADAS MSK® Dr. JF Jiménez Díaz JF J im én ez D ía z Handbook de INFILTRACIONES ECOGUIADAS MSK® Tras dos breves capítulos iniciales de familiarización con las técnicas de interven- cionismo, nos adentramos en el conocimiento de los métodos de infiltración de las lesiones en el tejido muscular y en las articulaciones principales de los miembros superiores e inferiores. En cada capítulo se valoran las diferentes lesiones que pueden producirse y ser tratadas mediante métodos de intervencionismo. Los procedimientos de tratamiento se han distribuido separándolos por apartados en lesiones articulares, lesiones tendi- nosas, lesiones ligamentosas, así como bursitis, quistes y otras lesiones que son más específicas. En éstas incluimos, entre otras, la capsulitis adhesiva del hombro, los síndromes de compresión nerviosa del codo y la muñeca, el tratamiento del sín- drome piriformis en la cadera, las lesiones meniscales en la rodilla o las lesiones de la planta del pie. En la descripción del tratamiento de cada lesión se ha incluido un recuerdo ana- tómico y ecográfico de la estructura lesionada, el material necesario para desarrollar la técnica y el posicionamiento del paciente y del miembro para llevar a cabo el pro- cedimiento. Se describe la técnica de punción ciega y ecodirigida, finalizando con las precauciones y cuidados posteriores con el paciente. Toda esta información de cada lesión está complementada con un dibujo anatómico representando la vía de infiltración, una imagen ecográfica de la lesión que va a ser tratada, y dos fotos de la colocación de la aguja sobre el paciente, tanto si la infiltración es ciega como si se realiza de forma ecoguiada. Finalmente, se incluyen imágenes ecográficas del procedimiento, especificando la posición de la aguja y la relación con la estructura diana que va a ser tratada. Con esta amplia iconografía se explica con sumo detalle el método utilizado para el tratamiento de cada una de las lesiones. Dr. Fernando Jiménez Díaz ¿Qué encontraremos en este Handbook? MARBÁN ISBN 978-84-18068-64-5 M A R B Á N IN F IL T R A C IO N E S E C O G U IA D A S M S K ® Jimenez_Infiltraciones_ECO_CUBIERTA_155x215_2022.indd 1,3 11/10/21 11:53 FÁRMACOS F Á R M A C O S en Medicación Intravenosa Urgencias, Anestesia Críticos Coronariosy 4.a edición F Á R M A C O S F Á R M A C O S U R G E N C IA S Sancho Rodríguez Villar, LMS, MD, PhD Handbook MARBÁN Sancho_Farmacos_CUB_110x200_2021.indd 3 9/10/20 15:16 MARBÁN PEDIATRÍA QUIRÚRGICA y deURGENCIAS BLESA • BLESA• BLESA• y de U R G E N C IA S QUIRÚRGICA URGENCIAS U R G E N C IA S m a nu a l A. Lanzas FÁCIL ECO MARBÁN Segunda edición ISBN: 978-84-18068-61-4MARBÁN ECO FÁCIL A . L an za s E C O FÁ C IL M A R B Á N Segunda edición 1 FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFÍA 2 DOPPLER 3 TIROIDES 4 ABDOMEN 5 TÓRAX 6 MAMA 7 PARED ABDOMINAL 8 ESCROTO 9 PARTES BLANDAS 10 MUSCULOESQUELÉTICO 11 ECO PEDIÁTRICA 12 CONTRASTE ECO 13 ELASTOGRAFÍA 14 MEDIDAS EN ECO: LÍMITES NORMALES Lanzas_Ecografia_2Ed_CUB_110x200_2022.indd Todas las páginas 14/9/21 12:42 Franco_Text_Razonados_CUBIERTA_160x280_2021.indd Todas las páginas 26/10/21 12:14 Franco_Text_Razonados_155x260_2021 1
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