4 0-Monitorizacion Hemodinamica-Final (1)

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MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA 
 
 
 
AUTOR: Mauricio Yunge Bertini 
 
INDICE 
1. Introducción 
2. Monitorización clínica 
3. Monitorización hemodinámica invasiva básica 
4. Monitorización no invasiva: Ecocardiografía y otros 
5. Monitoreo multimodal 
6. Medición invasiva de débito cardíaco 
7. Monitoreo metabólico 
8. El Timing en la monitorización 
9. Puntos clave 
10. Referencias 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
Los pacientes críticos con frecuencia tienen compromiso hemodinámico con alteración de la 
perfusión, ya sea con compromiso de la macrocirculación y/o de la microcirculación. En 
situaciones clínicas tan variadas como el trauma en que hay una necesidad de evaluar la 
volemia; en el uso de la ventilación con presión positiva en que se producen interacciones 
cardiopulmonares y en la sepsis en que se producen diferentes patrones hemodinámicos 
como disminución del débito cardíaco (DC), cambios en la resistencia vascular sistémica 
(RVS), ya sea con vasodilatación o vasoconstricción, además de hipovolemia, las estrategias 
de manejo serán muy diferentes. Administrar volumen, usar un inótropo, un vasopresor o un 
vasodilatador tendrán efectos que pueden hacer que nuestro niño críticamente enfermo 
mejore o se deteriore. 
Para un manejo adecuado, que logre un resultado promisorio, resulta fundamental realizar 
una monitorización hemodinámica adecuada. 
El gold standard de la monitorización hemodinámica ha sido durante muchos años la 
medición del débito cardíaco (DC) usando un catéter en la arteria pulmonar (CAP). Esta 
técnica fue la rutina en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos. En pediatría 
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también se usó, aunque menos, especialmente por razones de costos y las dificultades 
técnicas de instalar estos catéteres en pacientes de menor peso. 
La mortalidad secundaria a sepsis fue disminuyendo progresivamente desde que contamos 
con las UCI, cayendo desde 97% a 9% en pediatría y siempre con mejores resultados de 
sobrevida que en adultos (9% versus 28%). A pesar de haber usado la medición del DC de 
rutina, la mortalidad por shock séptico se mantuvo muy alta en el mundo de los adultos. 
Desde principios del 2000 la Society of Critical Care Medicine (SCCM) ha publicado guías 
clínicas para pediatría y recién nacidos que se han ido actualizando: 2002, 2007, 2014 y 2017 
(1). Estas guías se basan en una revisión de la literatura y nos han entregado 
recomendaciones y algoritmos de manejo que han contribuido a una mejoría progresiva de 
nuestros resultados. Se ha demostrado que una buena adherencia a las guías clínicas de 
sepsis mejora el pronóstico de los pacientes. 
La Alianza Mundial contra la Sepsis también tiene Guías Clínicas con un capítulo especial para 
niños y recién nacidos (2). 
El diagnóstico de sepsis es clínico: hipotermia, hipertermia, alteración de conciencia, 
vasodilatación periférica (shock caliente) o vasoconstricción periférica con llene capilar > a 2 s 
(shock frío) y taquicardia. Por lo tanto , el tratamiento inicial se basa en usar esas variables 
clínicas como metas a normalizar. En el Cuadro 1 aparecen los signos vitales ante los cuales 
se debe sospechar la presencia de shock. 
 
Cuadro 1. Signos vitales según PALS que permiten diagnóstico de Shock 
 
Edad FC FR PA sistólica Temperatura (ºC) 
0d-1m >205 >60 <60 <36 o >38 
1-3 m >205 >60 <70 <36 o >38 
3m-1a >190 >60 <70 <36 o >38,5 
1a-2a >190 >40 <70+(a x 2) <36 o >38,5 
2a-4a >140 >40 <70+(a x 2) <36 o >38,5 
4a-6a >140 >34 <70+(a x 2) <36 o >38,5 
6a-10a >140 >30 <70+(a x 2) <36 o >38,5 
10a- 13a >100 >30 <90 <36 o >38,5 
>13 a >100 >16 <90 <36 o >38,5 
FC: frecuencia cardiaca, FR frecuencia respiratoria, PA presión arterial 
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2. MONITORIZACIÓN CLÍNICA 
Se ha demostrado que reconociendo precozmente el shock y aplicando conceptos básicos de PALS 
(del ingles, Pediatric Advanced Life Support ) se logra disminuir la mortalidad de 38% a 8%. 
Usando como meta la frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA) y el llene capilar, cada hora 
que pasa sin que estos parámetros básicos se normalicen, se duplica la mortalidad (3). 
La monitorización clínica es suficiente cuando el paciente en shock responde al volumen. En 
cambio si se trata en cambio, de un shock refractario a volumen, es necesario un monitoreo 
más invasivo. 
 
3. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA INVASIVA BÁSICA 
Considera el uso de un catéter venoso central (CVC), la medición de la presión arterial a 
través de una línea arterial (LA) y la medición del débito urinario (DU) hora a hora a través de 
la instalación de una sonda vesical. 
Si luego de monitorizar clínicamente la FC, PA y llene capilar el paciente no se estabiliza 
rápido con volumen y pensamos que necesitará una droga vaso activa, entonces agregamos 
la monitorización que nos entrega un CVC usado en la vena yugular interna, y que es de uso 
rutinario en todas las UCI pediátricas. Con estas medidas se ha demostrado una significativa 
mejoría del pronóstico. De Oliveira (4) demostró en un estudio aleatorizado que el grupo en 
que se usó CVC y se pudo medir la saturación venosa central de oxígeno (svcO2) y mantenerla 
> 70% como meta, la mortalidad descendió de 39 a 12% al compararla con la monitorización 
clínica. Lo anterior ha sido confirmado en otras publicaciones (5). 
Se ha demostrado que la monitorización clínica puede tener errores hasta en un 66% como fue en 
el estudio de Ranjit (6), donde clínicamente se hizo diagnóstico de shock frío y al monitorizar en 
forma invasiva se encontró a los pacientes vasodilatados. 
La svcO2 >70% puede usarse como evaluación indirecta de un DC adecuado a las necesidades 
metabólicas. 
También es útil medir la diferencia arterio venosa de CO2(Δ a-v CO2), la que se relaciona en forma 
inversamente proporcional con el DC. 
Se puede agregar además la medición de lactato, que en los niños es menos sensible que en la 
población de adultos. 
La combinación de monitoreo clínico, más la medición de PA invasiva usando una línea arterial, 
más la ecocardiografía permitió cambiar el manejo hemodinámico en 88% de los pacientes (6). 
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4. MONITORIZACIÓN NO INVASIVA: ECOCARDIOGRAFÍA Y OTROS 
El uso de la ecografía realizada por intensivistas para la instalación de CVC lleva ya un largo tiempo 
en nuestra especialidad, pero su rol se está expandiendo al usarla en la resucitación del shock 
guiada por metas. 
La ecocardiografía se ha convertido en un estándar de manejo en pacientes en shock refractario a 
volumen. Permite evaluar la presencia de un derrame pericárdico, estimar el volumen 
intravascular (volemia) y estimar la función miocárdica, en su función sistólica y diastólica (7-9). 
En el Cuadro 2 se describen los objetivos de una ecocardiografía realizada por el intensivista, cuál 
es la visión ecocardiográfica a buscar y la descripción del hallazgo. 
 
Cuadro 2.Componentes de la ecocardiografía realizada por el intensivista 
 
OBJETIVO VISIÓN HALLAZGO CORRELACIÓN CLÍNICA 
Volemia Modo M 2D subcostal Diámetro VCI y su variación 
con la respiración 
Evaluación respuesta a volemización 
Evaluación sobrecarga de volumen 
Función sistólica de VD y VI 4 cámaras apical y parasternal Evaluación visual FE VD y VI 
Evaluación tamaño VD / VI 
Shock refractario a volumen 
Mejoría con inótropos 
Función diastólica VI 4 cámaras apical Evaluación onda pulso doppler 
Velocidad Flujo mitral y llene 
diastólico temprano y tardío 
Evaluación sobrecarga volumen 
Respuesta a cambio en vasoactivos 
Derrame pericárdico Eje largo parasternal 
y subcostal 
Evaluación visual colapso AD/ VD Shock obstructivo por taponamiento 
VCI = vena cava inferior, VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, FE = fracción de eyección 
 
 
Algunas otras técnicas de monitorización no invasiva: 
a. Monitores percutáneos de saturación venosa 
b. Ultrasonido aórtico 
c. Índice de perfusión hecho con oximetría de pulso 
d. Espectroscopiainfrarroja 
e. pCO2 sublingual 
f. Espectroscopiamicro vascular de polarización ortogonal sublingual 
g. 
Todas estas técnicas están disponibles comercialmente, pero son caras y su utilidad no ha sido 
demostrada en estudios guiados por metas y con impacto en morbimortalidad (10,11) 
 
 
 
5. MONITOREO MULTIMODAL 
Cualquier parámetro, clínico o hemodinámico, si se usa en forma aislada puede llevar a subestimar 
o a sobreestimar el grado de enfermedad que tiene un paciente, y así el niño en shock puede estar 
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sub reanimado o sobre reanimado con las consecuencias evidentes en los resultados de 
morbimortalidad. El concepto de monitoreo multimodal se refiere al uso simultáneo de variables 
clínicas y hemodinámicas y su evolución temporal, de modo de conocer mejor el patrón 
hemodinámico del paciente. 
La combinación de variables da un valor agregado a la monitorización (12,13): 
 Indice de shock (FC/PAS) 
 Análisis de variabilidad de FC 
 Presión de perfusión (PAM – PVC, o PAM – PIA) 
PAS = presión arterial sistólica, PVC = presión venosa central, PIA = presión intra abdominal 
 
Combinando la información de signos clínicos, de datos derivados de una LA y de la 
ecocardiografía, Ranjit obtuvo resultados comparables con estudios que usaron monitoreo de DC 
más invasivo (6). 
La evaluación de la presión de perfusión (PP) se ha considerado importante para evaluar la 
perfusión de los órganos: 
PAM – PVC, o PAM – PIA ante sospecha de síndrome compartimental, cuadros abdominales y 
distensión abdominal (Cuadro 3). 
 
Cuadro 3. Metas de FC y PP (PAM-PVC o PAM – PIA) según edad 
 
 FC PP 
RECIÉN NACIDO 110-160 (55+EDAD X 1,5)=55 
LACTANTE (< 2 AÑOS) 90-160 (55+EDAD X 1,5)=58 
NIÑOS (7AÑOS) 70-150 (55+EDAD X 1,5)=65 
FC: Frecuencia Cardiaca, PP presion de perfusion . Se asume igual a PVC = 0. Si PVC es > se debe ajustar 
 
 
El monitoreo del shock en recién nacidos es similar al descrito para la población infantil después 
de los 28 días de vida. En prematuros se debe mantener una presión arterial media (PAM) > 30 
siempre. Pero mantener una PA normal no es suficiente, y se requiere mantener un DC normal y 
un buen flujo en la vena cava superior (VCS) medido con ecocardiografía doppler (14). 
 
6. MEDICIÓN INVASIVA DE DÉBITO CARDÍACO 
Monitoreo de débito cardíaco (DC) medido de manera más invasiva, usando un CAP o el índice de 
contorno de pulso (Picco), o un catéter de termo dilución en la arteria femoral puede usarse en 
aquellos pacientes que persisten en shock a pesar del monitoreo multimodal. 
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1. Reconocimiento 
2. Instalar un acceso vascular intraóseo (IO) ó intravenoso (IV) 
3. Reanimación con fluidos según necesidad 
4. Iniciar antibióticos 
5. Iniciar vasoactivos según necesidad 
1. Revertir el shock recuperando PA normal y llene capilar < 3 segundos 
2. Administrar 1ª dosis de antibióticos 
3. Iniciar suero iv con glucosa 10% y sodio isotónico 
 
7. MONITOREO METABÓLICO 
Se recomienda la medición precoz y periódica de la glucosa capilar, calcio iónico, función tiroidea y 
cortisol plasmático. Descartar hipoglicemia es obligación inicial. 
 
8. EL TIMING EN LA MONITORIZACIÓN 
De todas maneras, debe quedar claro que el diagnóstico y manejo precoz es lo que marca la 
diferencia en el pronóstico de los pacientes con compromiso hemodinámico, en shock. La 
monitorización más avanzada no debe retardar el manejo. Y cada Unidad, de acuerdo a su 
realidad, debe tener sus protocolos y algoritmos propios con metas claras para cumplir lo que se 
debe hacer en la primera hora de la sepsis, según las Guías PALS (Cuadro 4) (15). 
CUADRO 4. Recomendaciones de metas a cumplir en la primera hora de la sepsis 
 
Utilizando la base de datos de la Sepsis Global Initiative, Han (16) propone 2 Bundles básicos 
de manejo inicial para la primera hora, de 3 elementos cada uno, que tienen impacto en el 
pronóstico de los pacientes. Uno para el manejo de la sepsis en la Unidad de Emergencia 
(Cuadro 5) y otro para el manejo en la UCIP (Cuadro 6) 
CUADRO 5. Bundle para manejo de la sepsis en la primera hora en la unidad de emergencia 
CUADRO 6. Bundle para estabilización de la sepsis en la primera hora en la UCIP 
 
1. Revertir el shock con meta de presión de perfusión (PAM –PVC) y svcO2>70% 
2. Asegurar el inicio de los antibióticos adecuados para control del foco de infección 
3. Mantener parámetros de VM gentiles en pacientes intubados y que tengan criterios 
de SDRA (Vt 6-8 ml/k) 
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1. Oxímetro de pulso 
2. Monitor con ECG continuo 
3. Presión arterial y presión de pulso 
4. Perfusión, llene capilar, FC 
5. Temperatura 
6. Débito urinario 
7. Glicemia y calcio iónico 
1. Oximetría de pulso 
2. Monitor ECG continuo 
3. Presión Arterial invasiva continua 
4. Débito urinario 
5. PVC/svcO2 y/o CAP:PAP y DC 
6. Ecocardiograma seriado 
7. Glucosa y Calcio 
8. INR (coagulación) 
9. Lactato / anion gap 
A modo de resumen, en el cuadro siguiente, se describe el monitoreo inicial en la primera 
hora de atención (Cuadro 7). 
 
CUADRO 7. Monitoreo en la 1ª hora 
 
Luego de la primera hora de manejo, interesa monitorizar y mantener una svcO2> 70% y un IC 
3,3-6 L/min/m2 , que se puede medir con ecocardiografía u otra tecnología disponible. 
(Cuadro 8). 
 
CUADRO 8. Monitoreo después de la 1ª hora (estabilización) habitualmente en la UCI 
El patrón hemodinámico del shock pediátrico es variable y cambiante durante las primeras 
48 h de evolución. De ahí la importancia de un monitoreo hemodinámico permanente y 
adecuado. En 1998 Ceneviva (17) describió 50 pacientes con shock refractario a fluidos (60 
ml/k en la 1ª hora) y resistente a catecolaminas (dopamina 10 ug/k/min): 
58% tenía bajo DC y alta RVS 
22% tenía bajo DC y baja RVS 
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En los casos de shock persistente el compromiso miocárdico se hizo más importante y se 
asoció a mayor mortalidad. 
También el patrón hemodinámico varía según el escenario. Usando medición del DC con 
ecografía doppler, el grupo del GOSH de Londres dirigido por M Peters (18) encontró que en 
los pacientes con shock séptico en el ambiente intrahospitalario con infección asociada a 
CVC, predominaba el patrón hemodinámico de alto DC con baja RSV y la mortalidad en este 
grupo era menor que los pacientes que tenían shock séptico de la comunidad en los que 
predominaba un patrón hipodinámico con DC bajo y alta RVS. 
 
9. PUNTOS CLAVE 
 Monitoreo multimodal 
Monitoreo PA, PAM-PVC, SatvcO2, Δ a-v CO2, Ecocardiografía 
 Medición de GC/DC no ha demostrado cambiar el pronóstico 
 Lo único demostrado es: 
Diagnóstico precoz de sepsis 
Volemización precoz 
Cultivar e iniciar antimicrobianos antes de 1 hora 
Inicio precoz de vasoactivos si no se recupera la PP y microcirculación 
Tener Guías de manejo y evaluarlas localmente. 
 
10. REFERENCIAS 
1. Davis A, Carcillo JA, Aneja R, et al: American College of Critical Care Medicine. Clinical 
Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. 
Crit Care Med 2017; 45:1061-1093 
2. Dellinger R, Levi M, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines 
for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med 
2013;39:165-228 
3. Han Y, Carcillo JA, et al: Early reversal of pediatric and neonatal septic shock by 
community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003;112:793- 
799 
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pediatric septic shock: An outcome comparison with and without monitoring central 
venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008;34:1065-1075 
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5. Sankar J, Suresh C, et al: Early goal-directed therapy in pediatric septic shock: Comparison 
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6. Ranjit S, Aram G, Kissoon N, et al: Multimodal monitoring for hemodynamic 
categorization and management of pediatric septic shock: A pilot observational study. 
PediatrCrit Care Med 2014; 15:e17-e26 
7. Ranjit S, Kissoon N. Bedside echocardiografy is useful in assessing children with fluid and 
inotropes resistant septic shock. Www.ijccm.org 2014, IP:186.67.71.104 
8. Gunst M, Matsushima K, Sperry J et al. Focused Bedside Echocardiography in the ICU: 
Comparison of 3 Methods to estimate Cardiac Index. J of Int Care Med 2011; 26:255-260 
9. Dinh V, Ko S, Rao R et al. Measuring cardiac index with a focused ultrasound examination in 
the ED. Am J of Emerg Med 2012;30:1845-1851 
10. Campos M, Ferrándiz A, de Vera G et al. Técnicasdisponibles de monitorizaciónhemodinámica. 
Ventajas y limitaciones. Med Intensiva 2012; 36: 434-444. 
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