Modulo 3 - Respiratorio

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Módulo Respiratorio
Módulo Respiratorio 223
TÉCNICAS
Capítulo 40
Valoración de la clínica respiratoria. 
Síntomas y signos. Escalas de gravedad. 
Índices de oxigenación
J. Casado Flores
-
-
La 
-
-
-
-
ANAMNESIS
-
-
-
-
EXPLORACIÓN
¿Qué se ve?
Inspección
-
-
-
-
-
-
Tabla I. 
 Percentil
Edad Media 1 99
Fleming S, Thompson M, Stevens R et al. Normal ranges of heart rate and respiratory 
rate from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 
2011; 377: 1011-8.
224 Módulo Respiratorio
-
-
-
-
Trabajo respiratorio
-
-
-
-
La 
-
-
-
-
-
-
-
Tabla II. 
Central Periférica
Tabla III. 
Hipoxia de origen pulmonar
Causas no cardiopulmonares
Enfermedad de origen cardiaco
Figura 1. Paciente con 
-
ria: tiraje subesternal y 
supraesternal, hiperex-
tensión del cuello.
Módulo Respiratorio 225
¿Qué se oye?
La tos
-
-
-
-
-
estridor -
-
quejido espiratorio
-
Los ruidos nasales
Los ruidos torácicos
ruidos pulmonares
-
-
murmullo vesicular
-
Las sibilancias
-
Los roncus
Los estertores -
2 2
4
5
5
4
4
3
6
10
9
8
3 3
1 1
6 6
8 9 10 10 9 8
Figura 2. Áreas de auscultación torácica de los segmentos y lóbulos pulmona-
res en el niño.
Tabla IV. 
226 Módulo Respiratorio
estertores subcrepitantes se 
-
Los soplos tubáricos -
Ruidos torácicos extrapulmonares: -
Roce pleural,
-
Ruidos peristálticos intesti-
-
¿Qué se percute?
in situ
Percusión timpanizada, 
¿Qué se palpa?
Crepitación del tejido celular sub-
cutáneo
crepi-
tación de las costillas
fremitus táctil -
fremitus
RECONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA RESPIRATORIA
-
-
Evaluación del paciente agudo
-
-
-
Escalas de gravedad
-
Escala de Silverman ( )
Tabla V. 
 0 1 2
Módulo Respiratorio 227
-
Escala de valoración del esfuerzo respiratorio
-
Escala de Wood-Downes
-
Escala pulmonar
Gravedad del asma según la Guía Británica del Asma
British Guideline Management
Índices de oxigenación
Tabla VI. 
 0 1 2
 <40%
Puntuación: leve: <4 puntos; moderado: 4-5 puntos; grave >6 puntos.
Tabla VII. 
 0 1 2
 40%
AA: aire ambiente; PaO2: PO2 arterial.
Tabla VIII. 
 0 1 2 3
Tabla IX. 
 Frecuencia respiratoria (rpm)
*Si no existe sibilancias debido a intercambio mínimo de aire, la puntuación es de 3. Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos.
228 Módulo Respiratorio
Cociente de oxigenación (P/F) PaO2/FiO2
Índice de oxigenación
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno D (A-a)
-
 del 
-
-
-
-
BIBLIOGRAFÍA
rd
-
Capítulo 41
Métodos de medida de la oxigenación. 
Gases. PxO2. Capnografía
J. Casado Flores
-
-
-
-
Tabla X. 
Asma con riesgo vital
Signos clínicos Medidas
Asma aguda grave
Asma aguda moderada
Módulo Respiratorio 229
-
MONITORIZACIÓN INVASIVA
Medición de los gases sanguíneos
in vitro
-
- -
- de 
-
 
-
-
-
MEDICIÓN CONTINUA DE LOS GASES SANGUÍNEOS
Sangre arterial
-
in vivo
Sangre venosa mixta y venosa central
-
MONITORIZACIÓN NO INVASIVA
Pulsioximetría
 
Emisor
Fotodetector
Luz con dos
longitudes
de onda
Figura 1. Pulsioximetría.
230 Módulo Respiratorio
-
-
Errores de medición
La 
-
Pneumocystis 
jiroveci P. carinii
 al 
-
-
-
-
-
-
-
MEDIDAS DE OXIGENACIÓN
-
-
MEDICIÓN DE LA PO2 TRANSCUTÁNEA
 
-
MEDIDA DE LA OXIGENACIÓN TISULAR DE OXÍGENO
OXIMETRÍA TISULAR POR INFRARROJOS
MEDIDA DE LA PCO2 TRANSCUTÁNEA
Módulo Respiratorio 231
-
-
MEDIDA TRANSCONJUNTIVAL DE O2
-
-
CAPNOGRAFÍA
-
-
-
-
-
-
shunt
-
PetCO2
mmHg
50
0
a b
c d
e
a-b: inspiración
b-c: comienzo de espiración
c-d: gas alveolar
d: final de la espiración (PetCO2)
d-e: comienzo de inspiración
Figura 2. Capnograma normal.
Figura 3. -
mo, colapso del TET u obstrucción del circuito espiratorio.
Figura 4. Capnografía: extubación espontánea. TET en esófago.
Hipoventilación
70
50
40
Figura 5. Capnografía: hipoventilación, existe un ascenso de la PetCO2.
Hiperventilación
Figura 6. Capnografía: hiperventilación. Hay descenso de la PetCO2.
232 Módulo Respiratorio
 
BIBLIOGRAFÍA
-
Capítulo 42
Estudio de la función pulmonar 
en el niño
J.R. Villa Asensi, A. López Neyra
-
-
-
-
-
-
-
FUNCIÓN PULMONAR EN EL NIÑO COLABORADOR
Espirometría
-
Volumen
de reserva
inspiratorio
Volumen
de reserva
espiratorio
Volumen
corriente
Volumen
residual
Capacidad
pulmonar
total
Capacidad
residual
funcional
Capacidad
vital
Figura 1. Volúmenes y capacidades pulmonares normales.
Tabla I. 
-
vs 
Módulo Respiratorio 233
-
FVC: 
-
FEV1: -
Relación FEV1/FVC:
-
FEF25-75:
PEF: 
Interpretación de la espirometría
-
12 A
Fl
uj
o 
L.
s-1
Volumen L
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
5 643210
12 B
Fl
uj
o 
L.
s-1
Volumen L
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
5 643210
12 C
Fl
uj
o 
L.
s-1
Volumen L
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
5 643210
12 D
Fl
uj
o 
L.
s-1
Volumen L
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
5 643210
12 E
Fl
uj
o 
L.
s-1
Volumen L
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
5 643210
12 F
Fl
uj
o 
L.
s-1
Volumen L
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
5 643210
Figura 2. Distintos patrones 
espirométricos. A) Curva 
normal, en un patrón res-
trictivo la curva sería similar 
pero más pequeña. B) Patrón 
obstructivo moderado. C) 
Patrón obstructivo grave. D) 
Obstrucción variable de la vía 
aérea superior intratorácica. 
E) Obstrucción variable de la 
vía aérea superior extratorá-
la vía aérea superior intra o 
extratorácica.
234 Módulo Respiratorio
-
-
-
Características de la espirometría en el niño entre 3 y 6 años
-
-
-
-
Estudio de la reactividad bronquial
-
-
-
Fl
uj
o 
(L
/s
)
Volumen L
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Figura 3. 
volumen en un niño 
de 3 años en la que 
se observa que la fase 
de descenso del asa 
espiratoria es convexa, 
lo que indicaría una 
interrupción rápida 
maniobra espiratoria.
Figura 4. Programa de animación de las velas. Este programa, con una manio-
bra muy habitual para un niño como es apagar unas velas, consigue que haga 
un esfuerzo espiratorio intenso. Como desventaja, no estimula que continúe 
con la espiración hasta el volumen residual.
Módulo Respiratorio 235
 Pletismografía
Pbox
Pbox
 Medición de la resistencia de las vías aéreas mediante pletismografía 
(Raw)
Figura 5. 
y posterior recuperación del volumen espiratorio forzado en el primer minuto 
(FEV1) en las espirometrías posteriores al esfuerzo.
110
FEV1
100
90
80
70
60
50
0 5 10 15
Tiempo (minutos)
20 25
Figura 6. Esquema de una cabina de pletismografía. El paciente respira a través 
además, de transductores de presión situados dentro de la cabina ( , mide 
los cambios de presión dentro de la cabina) y entre la boquilla y el oclusor 
( , mide los cambios de presión en la boca del paciente).
236 Módulo Respiratorio
-
-
Estudio de la difusión pulmonar
 
-
-
-
-
-
-
FUNCIÓN PULMONAR EN EL NIÑO NO COLABORADOR
-
-
-
Compresión torácica externa a volumen corriente
-
Módulo Respiratorio 237
-
-
-
-
Medición de la resistencia por técnicas de interrupción y oscilatorias
-
Resistencias oscilatorias
-
-
-
Resistencias por interrupción
RV
Volumen
VmaxFRC
TLC
TV
Flujo
TLC: capacidad pulmonar total
Figura 7. 
compresión torácica externa a volumen corriente (trazo negro) y la de una 
una inspiración a volumen corriente (TV) y no llega hasta el volumen residual 
residual (VmáxFRC).
Figura 8. 
tiempo en un registro de oscilometría. Se puede ver la señal volumen-tiempo 
y presión generadas por el altavoz.
238 Módulo Respiratorio
-
(shutter). 
-
-
-
BIBLIOGRAFÍA
-
Capítulo 43
Monitorización de la función respiratoria 
en ventilación mecánica
A. Carrillo Álvarez, J. López-Herce Cid
-
CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
Las 
-
-
Tint
Pic Pres
T30 T70
Pint
P0
Figura 9. Curva de presión obtenida durante la interrupción en relación al 
tiempo para medir la resistencia por interrupción(Rint) por extrapolación lineal 
-
mente previos al inicio de la interrupción. Se considera tiempo cero (T0) al 
momento que coincide con el pico máximo de presión (Pic Pres) y tiempo 
de interrupción (Tint) a T0 + 15 msg. La pendiente de la curva de presión se 
calcula teniendo en cuenta los puntos T30 (T0 + 30 msg) y T70 (T0 + 70 msg) 
y las presiones en estos 2 puntos. La presión de interrupción (Pint) será la 
presión correspondiente al Tint en la extrapolación lineal posterior de la curva 
de presión. La Rint se calcula dividiendo la diferencia de presiones (Pint-Pmo) 
Módulo Respiratorio 239
Curvas presión-tiempo
Representan los cambios que experimenta la presión del gas en la 
vía aérea, medida en el circuito del respirador, durante los sucesivos 
ciclos respiratorios que se suceden a lo largo del tiempo. La presión se 
representa en el eje de las ordenadas y el tiempo en el de las abscisas. 
Su morfología es distinta según la ventilación se realice en la modalidad 
ciclada por volumen o en la ciclada por presión (Fig. 1):
a. En las modalidades cicladas por volumen, la curva tiene 5 tramos 
y constante de la presión hasta llegar a un punto máximo o presión 
pico (PIP). Al coincidir en el tiempo con el envío del gas por el res-
pirador, su morfología y altura están estrechamente relacionadas con 
las resistencias del tubo endotraqueal y de las vías aéreas; 2) se trata 
de un descenso brusco de presión como consecuencia del cese del 
que se inicia la presión meseta; 3) es un segmento en el que la presión 
se mantiene estable (presión meseta), mientras el gas se distribuye en 
los pulmones; 4) representa el descenso rápido y constante que se 
 El tiempo inspiratorio del paciente es la suma del tiempo empleado por 
el respirador para el envío del gas más el invertido en la distribución 
del mismo en los pulmones (meseta). Aunque suele interpretarse que 
la presión meseta se corresponde con la presión alveolar, lo cierto es 
que el valor verdadero de esta se encuentra si se prolonga durante 2 
a 3 segundos la pausa inspiratoria.
-
creciente (decelerante) y se mantiene durante toda la inspiración (el 
tiempo empleado por el respirador para introducir el gas coincide 
con el tiempo inspiratorio del paciente). El objetivo es conseguir que 
la presión obtenida se conserve estable durante toda la inspiración; 
por lo tanto, la curva de presión-tiempo no presentará un pico de 
presión sino una presión en meseta que se mantiene igual durante 
-
abscisas. Su morfología es distinta según si el respirador se ha programado 
en la modalidad ciclada por volumen o en la ciclada por presión.
el tiempo inspiratorio del respirador (entrada de gas); 3) muestra el 
desciende bruscamente hasta la línea de las abscisas y se inicia la 
Curvas volumen-tiempo
Representan los cambios que experimenta el volumen corriente a lo 
largo del ciclo respiratorio. El volumen se mide en el eje de ordenadas 
y el tiempo, en el de abscisas. La primera parte de la curva es ascen-
dente durante el tiempo inspiratorio hasta llegar a conseguir el volumen 
corriente deseado (en la modalidad de volumen) o el volumen que ha 
generado la presión programada (modalidad de presión). La morfología 
de las curvas es diferente según la modalidad elegida:
a. En modalidad de volumen, el volumen corriente se corresponde con 
el programado y la cúspide de la curva es aplanada dado que, durante 
b. En la modalidad de presión, el volumen corriente puede ser variable 
Se trata de una curva cerrada que muestra los cambios que se produ-
eje de ordenadas y el volumen, en el de abscisas. Es una curva en forma 
Modalidad PresiónModalidad Volumen
PIP
PR meseta
PEEP
I E EI
1
2
3
4
5
Figura 1. Curvas presión-tiempo. I: inspiración; E: espiración.
Modalidad PresiónModalidad Volumen
I E EI
1
2
3
4
5
6
1
2
3 4
Figura 2. 
Modalidad PresiónModalidad Volumen
I E EI
Figura 3. Curvas volumen-tiempo. I: inspiración; E: espiración.
240 Módulo Respiratorio
cicladas por volumen) solo se diferencian en lo que respecta a la rama 
inspiratoria ya que, como ya se ha dicho, la espiración es una fase pasiva 
que solo depende de las características mecánicas del aparato respira-
torio del paciente.
curva presenta los siguientes tramos (Fig. 4): 1) se trata de un ascenso 
(también conocido como retardo inspiratorio o rampa), hasta llegar 
mantiene durante toda la inspiración, hasta completar todo el volumen 
corriente programado; 3) presenta un descenso muy brusco hasta llegar 
-
-
es decreciente (Fig. 5), el primer tramo de la curva es rápidamente 
de la modalidad de volumen, ahora se sigue de un tramo decrecien-
te (“decelerante”) que persiste durante el resto de la inspiración. El 
modalidad.
Curva (bucle) de volumen-presión
presión durante un solo ciclo respiratorio. El volumen se representa en 
el eje de ordenadas y la presión, en el de abscisas. El bucle (único para 
cada ciclo respiratorio) tiene dos ramas: la primera, ascendente, se corres-
ponde con la inspiración y la segunda, descendente, con la espiración.
-
dades cicladas por volumen o presión. 
tener forma de S itálica, más o menos abierta, que puede presentar 
alveolos y el momento en el que pequeños incrementos de presión 
que el pulmón ha llegado casi al límite de su capacidad máxima (los 
incrementos de presión apenas consiguen aumentos de volumen).
b. En la modalidad ciclada por presión (Fig. 7), la propia distensibilidad 
el primero es casi rectilíneo y en pendiente continua hasta conseguir 
la presión máxima; el segundo, de ascenso muy rápido (importante 
incremento de volumen y prácticamente nulo de presión) hasta ter-
minar la inspiración.
Una de las utilidades más relevantes de estas curvas consiste en poder 
con los cambios de distensibilidad pulmonar (compliance).
UTILIDAD DE LAS CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
-
ratoria son muy útiles para:
del paciente en cada momento.
seleccionado y a los cambios del estado que experimente el paciente. 
agresivo para el pulmón y el que minimice los riesgos de complica-
ciones.
seleccionado, sobre todo en las modalidades que permiten la respi-
ración espontánea.
respiratoria
La programación inicial del respirador debe adaptarse a las caracterís-
ticas antropométricas del paciente y al proceso patológico que padece. 
A partir de entonces, las variaciones de los parámetros deben ajustarse 
a la información obtenida de la exploración clínica, de los controles 
gasométricos y de las curvas de función respiratoria (valorando las re-
sistencias de las vías aéreas y la adaptabilidad o compliance pulmonar).
Flujo
Volumen
Figura 5. 
volumen (ventilación 
por presión).
Volumen
(fijo)
Compliance
Presión
(variable)
Figura 6. Curva volu-
men-presión (ventilación 
volumen).
Flujo
Volumen
1
2
3
45 Figura 4. 
volumen (ventilación 
por volumen).
Volumen
(variable) Compliance
Presión
(fija)
Figura 7. Curva volu-
men-presión (ventilación 
presión).
Módulo Respiratorio 241
Valoración de las resistencias
modalidad de volumen controlado y en los siguientes tipos de curvas:
En la curva presión-tiempo
enviado por el respirador. Por tanto, su magnitud depende del volumen 
del tubo endotraqueal (diámetro, acodamientos u obstrucciones) o de 
las vías aéreas (secreciones, broncoespasmo). Cuando aumentan las re-
sistencias del tubo endotraqueal o la de las vías aéreas, se incrementa 
la presión pico, pero no la presión meseta (Fig. 8). En las patologías que 
afectan de forma importante a la compliance, puede que, además de 
incrementar la presión meseta, aumente también (de forma retroactiva) 
En la curva volumen-presión
tanto en la inspiración como en la espiración, cómo cambia de forma 
de volumen. Cuando solo está comprometida la resistencia de las vías 
aéreas, la compliance puede mantenerse igual; sin embargo, cuando 
lo que aumentan son las resistencias estáticas, además del ensancha-
miento de la curva, la compliance disminuye (cae la pendiente de la 
en su fase inspiratoria; sin embargo, enla espiración el pico espiratorio 
Valoración de la compliance
La evaluación de la distensibilidad pulmonar se aprecia mejor en la 
modalidad de volumen controlado y en los siguientes tipos de curvas:
En la curva presión-tiempo
Cuando existe una patología que altera la compliance (afectación pa-
renquimatosa pulmonar difusa, atelectasia, intubación selectiva de un bron-
quio, atrapamiento aéreo, hiperdistensibilidad pulmonar o neumotórax), 
se incrementa la presión meseta como muestra de la menor distensibilidad 
pulmonar o del excesivo aumento de la capacidad residual funcional 
se ha repetido anteriormente, puede aumentar la presión pico de forma 
En la curva volumen-presión
la curva, y a la inversa.
Cuando la compliance disminuye en la modalidad de volumen con-
En la modalidad de presión controlada (volumen variable), los volúmenes 
conseguidos con esa presión serán proporcionalmente menores (curvas 
El estudio de la rama inspiratoria permite intuir la existencia de un 
-
indicativos de la apertura de la mayoría de los alveolos o de la homoge-
neidad ventilatoria del pulmón (punto inferior), o de sobredistensión (el 
una cierta homogeneidad en la apertura de la mayoría de sus alveolos. 
en la rama espiratoria, ya que señalaría la presión de cierre a partir de la 
cual se produciría el desreclutamiento alveolar. Sin embargo, este punto 
-
intento de aumentar el volumen, aunque sea ligeramente, es a costa de 
que el pulmón está sobredistendido y que cualquier intento de aumentar 
el volumen puede resultar inútil y peligroso. 
Elección de la estrategia de protección pulmonar
haber adaptado los parámetros respiratorios a la valoración de las resis-
tencias y la compliance, se debe continuar con una estrategia ventilatoria 
que proteja el pulmón y evite el riesgo de complicaciones. Al mismo 
tiempo, se tendrán en cuenta los cambios que se vayan produciendo en 
el estado clínico y en el gasométrico del paciente y su acoplamiento al 
Tubo: acodado
 obstruido
 estrecho
Secreciones
Broncoespasmo
Patología pulmonar
Neumotórax
Atelectasia
Intubación selectiva
Atrapamiento
Figura 8. Variación de resistencias en curva presión-tiempo.
Volumen Volumen Volumen
Presión Presión Presión Figura 9. Aumento de resis-
tencias (volumen-presión).
242 Módulo Respiratorio
Disminución del riesgo de barotrauma
-
rotrauma, es necesario no sobrepasar ciertos niveles de presión. Para 
ello, es fundamental apoyarse en la información que aporta la curva de 
en la PIP y, sobre todo, en la presión meseta.
producirse por varias causas: incremento de las resistencias en la vía 
del volumen corriente, disminución del tiempo inspiratorio (Fig. 13).
Lo que es verdaderamente peligroso es el aumento de la presión me-
que puede producir su rotura. Cuando la disminución de la compliance 
es secundaria a la sobredistensión pulmonar puede que, además de 
elevar la presión meseta, aumente también la PIP de forma retroactiva 
Disminución del riesgo de volutrauma o de “cizallamiento”
La lesión pulmonar secundaria a la ventilación mecánica también 
puede generarse por los amplios cambios de volumen o de elongación a 
los que están sometidos los tejidos pulmonares en cada respiración. Estos 
unos volúmenes pulmonares que impidan tanto el colapso como la so-
bredistensión de los alveolos.
Cuando el pulmón está previamente afectado por un proceso patoló-
gico, su parénquima no suele estar lesionado de una forma homogénea, 
tiempo son diferentes y puede que estén más o menos ventiladas que 
las contiguas. En estos casos, la estrategia ventilatoria ha de dirigirse 
a conseguir la máxima homogeneidad posible, procurando mantener 
sobredistensión.
es la de volumen-presión en la modalidad de volumen controlado. Su 
rama inspiratoria, en forma de S itálica, presenta tres segmentos: el pri-
mero, consiste en una porción inicial curvilínea con poca pendiente; el 
segundo, es lineal con una gran pendiente; y el tercero, con una nueva 
-
máxima distensibilidad y equivale a la presión que ha sido necesaria para 
conseguir la apertura de la mayoría de los alveolos que, hasta entonces, 
Flujo
Vol. Vol.
Flujo
Figura 10. 
Volumen (fijo) Compliance
Punto de inflexión
superior
Punto de inflexión
inferior
Presión (variable)
Figura 12. 
Presión control
Si presión constante
a <compliance,
<volumen
Volumen control
Si volumen constante
a <compliance,
>presión
Volumen
Volumen fijo
Pr
es
ió
n 
fij
a
Presión
Presión
Volumen
Figura 11. Variación de la compliance (volumen-presión).
Disminución de complianceDisminución del tiempo
Aumento de flujo (rampa)Resistencia en vías aéreas
Figura 13. Riesgos de barotrauma (curva presión-tiempo).
Módulo Respiratorio 243
continuación de la apertura de los alveolos, que todavía permanecían 
sin reclutar, y el llenado progresivo de los que ya se habían abierto. Por 
-
Teóricamente, en la rama espiratoria de esta curva también se podrían 
con el inicio del “colapso” de los alveolos más inestables, mientras que 
el inferior coincidiría con el cierre de la mayoría de los alveolos.
-
sión (Fig. 14). Sin embargo, en la práctica clínica es muy difícil delimitar 
los de la espiratoria; por lo que su utilidad puede quedar limitada. 
Disminución del riesgo de “atrapamiento” aéreo
El atrapamiento aéreo (también conocido con los sinónimos de 
oculta o 
la inspiración no puede salir en la espiración. Se origina cuando existe 
un estrechamiento de las vías aéreas o cuando el tiempo espiratorio es 
relativamente corto (frecuencia respiratoria demasiado alta, volumen co-
rriente elevado, relación I/E desproporcionada en detrimento del tiempo 
espiratorio). Sus consecuencias clínicas pueden ser muy importantes, 
ya que aumenta el riesgo de barotrauma, el trabajo respiratorio y la 
repercusión hemodinámica. 
El atrapamiento aéreo puede detectarse en las curvas de presión-tiem-
En la curva presión-tiempo
Para hacer visible la auto-PEEP, es necesario prolongar el tiempo es-
espiratorio, es porque el tiempo que había sido programado para la 
dinámico). La salida de ese volumen atrapado hace que la presión al-
aumento por encima de la PEEP extrínseca (programada) es la PEEP 
intrínseca (PEEPi) y la suma de ambas es la PEEP total, real o verdadera. 
La manera de poder disminuir la PEEPi consiste en buscar la forma de 
que la PEEPi es consecuencia del colapso dinámico de las vías aéreas, 
puede disminuirse aumentando la PEEP extrínseca hasta favorecer la 
reapertura de estas.
El atrapamiento puede apreciarse, tanto en una como en la otra, ya que 
-
En la curva volumen-tiempo
Se evidencia el atrapamiento cuando, antes de que el volumen espirado 
-
la práctica clínica este hecho puede pasar desapercibido porque la mayoría 
de los respiradores autoajustan de manera automática el volumen basal.
Disminución del riesgo de sobredistensión
La curva de volumen-presión en la modalidad de volumen controlado 
es la que mejor demuestra cuándo se ha llegado al límite máximo de 
ventilar a un paciente con un volumen determinado. Cuando se llega a 
ese límite, la rama inspiratoria de la curva cambia de forma drástica su 
superior, cualquier intento de aumentar el volumen es a costa de producir 
importante detectar este signo, ya que indica que el volumen corriente 
programado es excesivo, inútil y peligroso.
Presión
Auto-PEEP (evidenciada tras
maniobra de oclusión espiratoria)
PEEP programada
Flujo
Volumen
Volumen
Figura 15. Detección del atrapamiento aéreo.
Volumen (fijo)
Presión (variable)
10 20 30
Inflexión superior
¿volumen máximo?
Inflexión
inferior:
¿PEEP óptima?
Homogeneización
ventilación alveolar?
Figura 14. Riesgo de “cizallamiento”. Curva volumen-presión (en volumen 
control).
Volumen
Presión
Figura 16. Detección de 
la sobredistensión. Curva 
volumen-presión (solo 
en volumen controlado).
244 Módulo Respiratorio
Detección de fugas
Cuando se producen pérdidas de gas en el circuito o alrededor del 
tubo endotraqueal (calibre pequeño,balón poco hinchado o pinchado, 
o por mejoría de la patología laríngea), se detecta con facilidad en las 
En la curva presión-tiempo
En modalidad de volumen controlado demuestra la existencia de fugas 
cuando se efectúa deliberadamente una pausa inspiratoria prolongada 
y se ve cómo la presión meseta no se mantiene estable sino que, por 
En la curva volumen-tiempo
La fuga aérea se detecta al observar cómo su rama espiratoria no llega a 
de ser bruscamente interrumpida por el inicio de la inspiración siguiente. Es 
decir, el volumen espirado es menor que el inspirado de manera proporcional 
Detección de secreciones o de agua en el circuito
Cuado se acumulan secreciones en el tubo endotraqueal o en la 
tráquea y cuando se deposita agua en las tubuladuras, pueden apare-
-
dad de líquido intraluminal, presentan unas “melladuras” más o menos 
marcadas que deforman únicamente la rama espiratoria o, también, la 
inspiratoria (Fig. 18).
Evaluación de la adaptación del paciente al respirador
Durante la ventilación en las modalidades de ventilación asistida, 
soportada o espontánea, es imprescindible que el paciente y el respi-
disminuyen los riesgos de daño pulmonar.
Como la sensibilidad de disparo (trigger) puede ser programada por pre-
-
Existen dos posibilidades de facilitar la adaptación del paciente al 
respirador; una de ellas, pretende ajustar la sensibilidad inspiratoria; la 
otra, persigue facilitar el acoplamiento en la fase espiratoria.
Sensibilidad inspiratoria (trigger)
Cuando el trigger
-
la apertura de la válvula inspiratoria. Generalmente, la sensibilidad se 
programa entre -1 y -2 cmH2O. Esta es la presión negativa, por debajo de 
detectado por un sensor en la rama espiratoria que activa la apertura de 
la válvula inspiratoria del respirador. Este tipo de sensibilidad requiere 
para conseguir el disparo.
-
el disparo (trigger) o, por el contrario, se producen autodisparos.
(modalidad volumen asistido) en la que se aprecia cómo el respirador 
-
decir, el haber programado una sensibilidad excesiva, da lugar a que el 
respirador autocicle. Esta situación hace que aumente la frecuencia de 
las respiraciones asistidas o soportadas y provoque hiperventilación o 
la asincronía y desadaptación del paciente.
Cuando la sensibilidad se programa con presiones demasiado nega-
Flujo
Tiempo
Tiempo
Presión
Volumen Volumen
Figura 17. Detección de fugas.
Volumen
Volumen
Flujo
Presión
Figura 18. Detección de secreciones o de agua en las tubuladuras.
A. Autodisparo B. AutoPEEP
C. Disparo poco sensible
Figura 19. 
Módulo Respiratorio 245
PS), el paciente consigue disparar el trigger en la primera respiración y 
obtiene la presión de soporte programada; sin embargo, en la segunda, 
el apoyo.
Por último cuando, como consecuencia de una enfermedad respi-
ratoria o de programación inadecuada del respirador se produce una 
el ciclado del respirador (presión de soporte); sin embargo, en la segunda 
respiración, la presión negativa es inferior a la auto-PEEP y, por tanto, al 
no descender por debajo de la PEEP programada, no consigue provocar 
el disparo de la presión de soporte.
Sensibilidad espiratoria
en las modalidades de presión de soporte. Cuando existen fugas en el 
circuito, al tratarse de una modalidad de presión, puede que el tiempo 
espiratorio se alargue en exceso al tratar de compensarlas. Esto obliga-
desearía espirar, incomodándole y desadaptándole del respirador. Por el 
-
torio cese cuando llegue al nivel programado, se limita la duración de la 
del paciente. Hay algunos respiradores que son capaces de programar 
que termine la inspiración. El rango de programación de la sensibilidad 
-
-
piración, menor será la duración de la presión de soporte.
CONCLUSIONES
La interpretación de las curvas de función respiratoria es imprescindi-
y ventilar adecuadamente al paciente sin perjudicar su pulmón y facili-
tándole la adaptación al respirador.
BIBLIOGRAFÍA
1. Albaiceta GM. Curvas presión-volumen en la lesión pulmonar aguda. Med Inten-
respiratorio. En: Grupo de respiratorio de la SECIP, editores. Manual de ventilación 
-
Ventilación mecánica en recién nacidos, lactantes y niños. 2ª ed. Madrid: Ergon; 
respiratorio de la SECIP, editores. Manual de ventilación mecánica en pediatría. 
2452-7.
volumen y flujo. En: Grupo de respiratorio de la SECIP, editores. Manual de 
18: 1-7.
17. Mesiano G, Davis GM. Ventilatory estrategies in the neonatal and paediatric 
Diagnóstico por imagen de la patología 
torácica grave
S. Sirvent Cerdá, I. Solís Muñiz
La patología torácica urgente durante la edad pediátrica se suele 
de patología congénita o adquirida que afecta al sistema respiratorio. 
Habitualmente precisa la instauración rápida de un tratamiento conser-
vador, intervencionista o quirúrgico.
Las pruebas de diagnóstico por imagen son fundamentales para la 
orientación diagnóstica y terapéutica de estos casos. La radiología simple 
Tiempo
40%
10%
Figura 20. -
-
dad espiratoria.
246 Módulo Respiratorio
de tórax (Rx) continúa siendo la técnica de elección para iniciar el estudio 
de estos pacientes, frecuentemente es diagnóstica y, si no es así, sirve de 
grave, estas se han dividido según a qué estructura anatómica afectan. 
Se ha incluido la patología esofágica ya que el esófago es una estructura 
torácica, con origen embrionario común con la vía aérea que puede 
originar síntomas respiratorios.
TÉCNICAS DE IMAGEN
La radiografía simple de tórax es la primera exploración radiológica 
Para interpretar una radiografía del tórax primero se debe comprobar 
para evitar errores diagnósticos. Los requisitos que ha de cumplir una 
radiografía técnicamente correcta son los siguientes:
 Posición del paciente: en la radiografía del tórax en anteroposterior o 
y de la derecha.
Penetración: -
vasos pulmonares hasta, aproximadamente, 1 cm de la pared torácica.
Grado de inspiración: las cúpulas diafragmáticas han de estar situadas 
anterior.
Movimiento: -
contorno mediastínico y de los vasos pulmonares.
Después de comprobar estos datos, la interpretación de la radiogra-
las estructuras anatómicas del tórax (partes blandas, esqueleto torácico, 
vía aérea, mediastino, diafragma y parénquima pulmonar), así como la 
posición de todos los catéteres y dispositivos en caso de que el paciente 
sea portador de los mismos.
En la tabla I se describe la aproximación a la radiografía del tórax 
(Fig. 1).
La ecografía es una técnica de imagen muy accesible, presenta una 
durante la edad pediátrica.
simple o complicado. Debido al gran desarrollo de los equipos de ultra-
sonidos en los últimos años, se han ampliado mucho sus aplicaciones 
como prueba complementaria a la Rx del tórax. Actualmente se puede 
permite diferenciar una consolidación 
broncograma aéreo o líquido, y con el estudio Doppler demuestra 
los vasos pulmonares normales presentes en una consolidación y no 
en una masa.
 Derrame pleural: diferencia un derrame simple (líquido anecoico 
complicado (colecciones líquidas multiseptadas con tabiques gruesos 
y aspecto en “panal de abeja”).
Masa mediastínica: aunque la TC y/o la RM son las técnicas indica-
das, con una ecografía se puede demostrar que una supuesta masa 
mediastínica se corresponde, en realidad, con el timo normal y que 
no son necesarias más pruebas diagnósticas.
Lesiones de la pared torácica: inicialmente una ecografía puede de-
terminar si una lesión es sólida o quística y así limitar el diagnóstico 
La TC torácica es esencial en el estudio de enfermedades torácicas en la 
edad pediátrica. Los nuevos equipos multidetector permiten una obtención 
de imágenes muy rápida, lo que es fundamental en los pacientes pediátri-
La TC es la técnica de elección para el estudio de enfermedad metas-
tásica pulmonar y la TC de alta resolución (TCAR) es la técnica para el 
estudio de enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas.
Resonancia magnética
-
hace que sea esencial para el estudio de malformaciones cardiacas y 
El principal problemade la RM es que la larga duración de la explora-
ción obliga a anestesiar a los niños de corta edad y a los no colaboradores.
HALLAZGOS EN ANOMALÍAS ESPECÍFICAS
-
giones anatómicas.
Parénquima pulmonar
Infección
Los patrones de infección pulmonar y sus manifestaciones en las pruebas 
de imagen están determinados por factores anatómicos y funcionales carac-
terísticos de los niños. La vía aérea periférica es más susceptible al colapso 
Tabla I. Aproximación a la radiografía del tórax
Técnica 
1. Posición del paciente
2. Penetración
3. Grado de inspiración
4. Movimiento
Regiones anatómicas 
1. Tejidos blandos: piel, grasa, músculo
2. Tórax óseo: columna vertebral, costillas, clavículas
3. Vía aérea: tráquea, carina, bronquios
5. Diafragma
Figura 1. Radiogra-
de una paciente de 
10 años portadora 
de sonda nasogástri-
Módulo Respiratorio 247
Lambert) son menos efectivos. Además, existe mayor concentración de glán-
dulas mucosas. El pequeño tamaño y la menor conductancia de la vía aérea 
periférica hace que sea más vulnerable al edema, las secreciones mucosas y 
los bronquios y/o bronquiolos, ocasionando atrapamiento aéreo o atelectasia. 
A partir de los ocho años, la arquitectura pulmonar es igual a la del adulto.
La infección puede afectar al espacio aéreo periférico (neumonía 
con consolidación), la vía aérea o ambos (bronconeumonía). Radioló-
Neumonía bacteriana
La forma de presentación radiológica más frecuente es un patrón 
-
distribución segmentaria o lobar, a veces presenta bronquios y/o alveolos 
Si se complica pueden existir: neumatoceles (cavidad pulmonar de 
e irregulares, a veces con nivel hidroaéreo en su interior; más frecuente 
Existe una manifestación inusual pero propia de los niños menores de 
cuando la evolución no ha sido satisfactoria con el tratamiento antibió-
tico y se sospechen complicaciones (absceso, neumotórax...) o patología 
del tratamiento antibiótico.
Es frecuente, sobre todo, en niños menores de 5 años.
-
monar y atrapamiento aéreo. Existe engrosamiento de la pared bronquial, 
-
pulmonar producidas, bien por atelectasias subsegmentarias por tapones 
Figura 2. Niño de 3 años 
con neumonía bacteriana en 
lóbulo inferior izquierdo. A) 
un aumento de densidad en 
base pulmonar izquierda, que 
los segmentos posteriores del 
lóbulo inferior izquierdo.
A B
Figura 3. Paciente de 8 
anteroposterior: aumento de 
densidad en base pulmonar 
asocia derrame pleural.
A B
248 Módulo Respiratorio
Figura 4. Niña de 4 años, 
antecedente de neumonía 
lesión radiolucente con una 
-
-
pulmonar cavitada de pared 
en lóbulo inferior izquierdo 
compatible con neumatocele 
A B
Figura 6. Niño de 5 años, 
anteroposterior presenta una 
lesión redondeada en base 
pulmonar izquierda, que en 
lóbulo inferior izquierdo, su-
gestiva de neumonía redonda 
A B
Figura 5. Niña de 3 años, 
se aprecia una consolidación 
pulmonar en lóbulo inferior 
asociado (con tubo de dre-
-
de un absceso pulmonar 
A B
Figura 7. Paciente de 2 años 
-
peribronquiales.
A B
Módulo Respiratorio 249
Generalmente se resuelve sin complicaciones, aunque en algunos 
casos puede originar bronquiectasias (Fig. 8).
La resolución radiológica puede retrasarse 2-3 semanas tras la me-
joría clínica.
En la tabla II se describen las diferencias radiológicas entre la neu-
monía bacteriana y la vírica.
Neumonía por Mycoplasma
Ocasiona patrones radiológicos muy variables que pueden simular 
otras enfermedades pulmonares. Sin embargo, el típico consiste en in-
-
riores, bilaterales y atelectasias segmentarias o subsegmentarias. Puede 
alveolar segmentario o lobar, asociado o no a derrame pleural y/o adeno-
patías hiliares. La infección se extiende a través de los canales linfáticos 
Figura 8. -
cica de un paciente 
diagnosticado de 
el que se observan 
-
tasias cilíndricas 
en lóbulo inferior 
Tabla II. Diferenciación entre neumonía bacteriana/neumonía vírica
Neumonía bacteriana Neumonía vírica
Patrón alveolar Patrón intersticial
Distribución segmentaria o lobar Distribución para/perihiliar bilateral
Presenta alveolograma/ Atelectasias subsegmentarias
broncograma aéreo
Figura 9. Paciente de 
-
les, diagnosticado de 
neumonía por Myco-
plasma pneumoniae. 
presenta opacidades 
parenquimatosas pul-
bilaterales, engrosa-
mientos peribronquia-
subsegmentaria en 
lóbulo inferior izquier-
Figura 10. Niño de 8 años, 
-
que presenta aumento de 
D) en la que se observa un 
conglomerado adenopático 
compresión del bronquio 
-
tías subcarinales (punta de 
A B
C D
250 Módulo Respiratorio
complejo de Ghon 
La infección se puede diseminar desde el sistema linfático hacia el 
venoso por medio del conducto torácico; la siembra pulmonar posterior 
da lugar a la tuberculosis secundaria o miliar. Su aspecto radiológico es 
característico: múltiples opacidades pulmonares nodulares, de tama-
ño pequeño y uniforme, diseminadas por ambos campos pulmonares 
(Fig. 12).
La radiografía del tórax es esencial para el diagnóstico de tuberculo-
derrame pleural, sobre todo si el paciente no presenta clínica aguda, se 
debe descartar la tuberculosis.
Neumonía por Chlamydia
Las alteraciones radiológicas suelen ser más importantes de lo espe-
rado por el cuadro clínico, son similares a las producidas por la infec-
y opacidades intersticiales reticulonodulares diseminadas por ambos 
pulmones. La resolución radiológica requiere semanas o meses, siendo 
bastante más lenta que la resolución clínica.
Micosis
Incluyen la aspergilosis, la histoplasmosis y la candidiasis, entre 
otras. Son poco frecuentes en el paciente pediátrico y debe sospe-
-
nica.
La aspergilosis pulmonar tiene tres formas clínicas de presentación:
a. Aspergilosis broncopulmonar alérgica: como complicación del asma 
segmentarias de predominio en lóbulos pulmonares superiores y bron-
coceles (opacidades en “dedo de guante” por impactación mucoide 
en bronquios dilatados). La evolución puede originar el desarrollo 
b. Aspergiloma: 
en el interior de una cavidad pulmonar secundaria a tuberculosis, 
c. Aspergilosis invasiva: produce múltiples opacidades pulmonares 
-
tan como opacidades en forma de cuña. Es un proceso grave que 
puede poner en peligro la vida del paciente inmunocomprometido 
(Fig. 14).
Infecciones oportunistas
Afectan a niños con alteraciones del sistema inmune. La leucemia, 
predisponen a la infección por sarampión, varicela, 
citomegalovirus y hongos.
por lo que es necesario un alto índice de sospecha.
La infección por -
trón intersticial que puede sugerir edema pulmonar o una infección 
vírica, con la evolución suele afectar difusamente el espacio aéreo (Fig. 
Cuerpo extraño en la vía aérea inferior
Es un problema grave y frecuente en los niños, puede darse en cual-
quier edad pero la incidencia es mayor entre 1 y 2 años. Clínicamente 
produce tos y estridor espiratorio.
Figura 11. Niña de 2 
-
parenquimatosa 
pulmonar periférica 
localizada en el lóbu-
lo superior izquierdo 
Figura 12. Paciente 
de 18 meses de 
respiratoria. En la ra-
visualiza un patrón 
característico consti-
tuido por incontables 
nódulos pulmonares, 
milimétricos, de 
distribución bilateral 
miliar).
Figura 13. Paciente de 6 años 
en tratamiento por leucemia 
linfoblástica aguda que pre-
-
cidad pulmonar localizada 
en lóbulo superior izquierdo, 
corresponde con un nódulo 
en su interior, compatible con 
A B
Figura 14. -
cica de una paciente 
de 9 años inmuno-
deprimida por tra-
tamiento quimiote-
parenquimatosas 
pulmonares que 
-
trón alveolar, de lo-
calización periférica 
sugestivo de aspergi-
losis invasiva.
Módulo Respiratorio 251
no son radiopacos. 
-
monar con atrapamiento aéreo porque, generalmente, el cuerpo extraño 
obstruye parcialmente la vía aérea durante la inspiración pero completa-
mente durante la espiración. Secundariamente se observa oligohemia del 
parénquima pulmonar afectado. No es infrecuente que, en la radiografía 
del tórax en inspiración no se aprecie ninguna alteración.Sin embargo, 
-
sionalmente se produce obstrucción bronquial completa, lo que da lugar 
a una atelectasia. Como complicación puede existir bloqueo aéreo que 
Ante signos de atrapamiento aéreo aislado en un niño menor de 3 
años o ante una neumonía de evolución tórpida se debe descartar la 
existencia de un cuerpo extraño endobronquial. Cuando existe sospe-
Asma
La radiografía del tórax es útil para el diagnóstico de cualquier com-
atrapamiento aéreo.
Es más frecuente la atelectasia que la neumonía, pero solo se dife-
-
Figura 17. Paciente asmático 
de 10 años que consulta 
con borrosidad del borde 
desplazamiento mediastínico 
-
ción del pulmón izquierdo; 
compatible con atelectasia 
completa de las alteraciones 
radiológicas
A B
Figura 15. Niño de 5 años en 
tratamiento quimioterápico 
-
dos bilaterales asociados a 
engrosamientos peribronquia-
-
del paciente se debe descartar 
la infección por P. jiroveci. 
señalan el derrame).
A B
Figura 16. 
realizada en un paciente de 
-
ridad del pulmón izquierdo 
en el pulmón izquierdo con 
desplazamiento mediastínico 
la vascularización pulmonar.
A B
252 Módulo Respiratorio
Neumonitis por hidrocarburos
La ingesta accidental de hidrocarburos puede ocasionar una neumoni-
tis química en pocas horas debido a que, por las características químicas 
de estos productos, se aspiran fácilmente.
-
-
rios a necrosis bronquial y atrapamiento aéreo. Las alteraciones radioló-
gicas tardan mucho tiempo en resolverse (semanas o meses).
Si 24 horas tras la ingesta no se observan alteraciones en la radiografía 
de tórax, no se ha producido aspiración. 
Ahogamiento
El cuadro radiológico depende de la cantidad de agua aspirada.
Inicialmente se aprecian densidades acinares focales perihiliares (Fig. 
18) producidas por la aspiración de agua, que se pueden acentuar por 
edema pulmonar neurógeno (edema pulmonar sin cardiomegalia).
pueden ser idénticos, pero son ocasionados exclusivamente por la hipoxia 
y el edema pulmonar neurogénico, en lugar de por aspiración.
La correlación clínico-radiológica es pobre, la radiografía del tórax 
puede permanecer normal en un paciente con deterioro clínico agudo 
y, sin embargo, las opacidades radiológicas pueden persistir a pesar de 
la buena evolución clínica.
Hemorragia pulmonar
La hemorragia pulmonar puede ocasionar una situación de riesgo vital. 
Malformaciones congénitas pulmonares
-
ticas morfológicas, radiológicas y patológicas: malformaciones paren-
quimatosas, malformaciones vasculares y malformaciones mixtas, que 
combinan las dos anteriores.
-
génito pueden presentarse como una urgencia torácica en el neonato 
debido a que la lesión comprime el parénquima pulmonar normal, com-
prometiendo gravemente la función respiratoria.
El 
progresiva del lóbulo afectado. La mayoría de los pacientes son neonatos, 
asociadas (principalmente, vasculares).
afectado. Según progresa la reabsorción vascular y la linfática de líquido, 
se transforma en un patrón reticulado que, posteriormente, adquiere el 
-
una o varias lesiones quísticas aéreas. El tipo 2 consiste en una masa 
multiquística aérea o en una consolidación focal. El tipo 3 aparece 
como una lesión sólida, pero el estudio histológico demuestra quistes 
microscópicos. El tipo 4, generalmente, se presenta como una lesión 
quística aérea.
En ocasiones es difícil de diferenciar de otros procesos como el en-
complicado o del hamartoma mesenquimatoso pulmonar quístico. En 
Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
-
Figura 18. Niña de 
11 meses que sufrió 
una caída accidental 
a una piscina. Se 
-
liares bilaterales 
peribronquiales, más 
marcados en el lado 
con aspiración.
Figura 19. Adoles-
cente de 14 años 
con trasplante de 
-
-
bilaterales compati-
pulmonar, así como 
reservorio subcutá-
catéter en aurícula 
Figura 20. Neonato de 48 
-
izquierdo con desplazamiento 
opacidades parenquimatosas 
lineales gruesas afectando al 
presenta una disminución de 
la atenuación del parénqui-
ma pulmonar izquierdo con 
disminución de la vasculari-
lobar congénito (se demostró 
anatomopatológicamente).
A B
Módulo Respiratorio 253
dos alveolares difusos. Independientemente de la evolución clínica, se 
describen cuatro estadios radiológicos:
intersticiales.
-
parenquimatosas pulmonares perihiliares bilaterales, primero intersti-
aumento del tamaño cardiaco.
La cardiomegalia es fundamental porque, si el tamaño cardiaco es 
normal, debe hacerse diagnóstico diferencial con las causas no cardio-
génicas de edema pulmonar (renal, neurogénico, iatrogénico...) (Fig. 23).
Miocarditis
otras alteraciones, entre las que se incluye la miocarditis y aneurismas 
coronarios.
Cuando la afectación miocárdica es importante, produce un aumento 
del tamaño de la silueta cardiaca en la radiografía del tórax (Fig. 24).
Neumotórax
Consiste en la entrada de aire a la cavidad pleural por cualquier causa: 
espontáneo, traumatismo, como complicación de patología pulmonar, 
área hiperlucente periférica que no presenta las marcas vasculares norma-
anteromedialmente dibujando el contorno mediastínico (Fig. 25).
Derrame pleural
serosa, pus, sangre, linfa; se puede dar en patología infecciosa, traumá-
tica o tumoral. Radiológicamente origina un aumento de densidad en 
La ecografía es muy útil para determinar las características del de-
-
plicación (tabiques, detritus...), así como para guiar la toracocentesis 
diagnóstica o el drenaje si es necesario (Fig. 27). Ocasionalmente puede 
Figura 21. Niña de 4 años 
que presenta neumonías de 
repetición en el lóbulo supe-
tras un episodio agudo: lesión 
cavitada localizada en lóbulo 
asociada. El diagnóstico ana-
tomopatológico fue malforma-
ción adenomatoidea quística.
A B
Figura 22. Niña de 
3 años diagnosticada 
de leucemia, con un 
-
cia respiratoria grave. 
bilateral, coalescen-
te, que produce una 
consolidación casi 
completa de ambos 
lóbulos inferiores 
(distrés respiratorio 
agudo). Imagen de 
reservorio izquierdo.
Figura 23. Niño 
de 6 años con 
respiratoria. En la 
-
tiva cardiomegalia, 
un patrón intersticial 
pequeño derrame 
cardiaca.
Figura 24. La radio-
un niño de 6 años 
-
presenta una llama-
tiva cardiomegalia 
sin otras alteracio-
nes asociadas; fue 
diagnosticado de 
miocarditis en el 
enfermedad de 
Kawasaki.
254 Módulo Respiratorio
-
tologías como un empiema o patología tumoral. 
Hernias diafragmáticas congénitas
-
peritoneal posterior) y suele causar un importante distrés respiratorio 
tórax se presenta como una gran masa intratorácica de densidad tejidos 
-
var varias asas intestinales con abundante contenido aéreo ocupando 
el hemitórax (Fig. 28), horas después del nacimiento, asociado a una 
disminución de las asas intestinales intraabdominales y un abdomen 
excavado en la exploración física. La restricción del volumen torácico 
ocasiona una hipoplasia pulmonar ipsilateral, el pronóstico depende del 
grado de hipoplasia pulmonar.
Existen otras causas de masa intratorácica de apariencia quística en 
-
tro pulmonar y quiste broncogénico. La ecografía permite el diagnóstico 
Eventración diafragmática
En la radiografía del tórax se observa una elevación anormal, parcial 
o completa, de un hemidiafragma. Habitualmente es resultado de una 
Traumática
Se describe en otro capítulo de este libro. 
Laringomalacia
-
diagnóstico.
Epiglotitis
La radiografía lateral del cuello muestra un aumento de tamaño de 
la epiglotis y un marcado engrosamiento de los pliegues ariepiglóticos 
Figura 26. 
de 17 años con 
derrame pleural 
Figura 27. La 
ecografía demostró 
un derrame pleural 
-
toracocentesis eva-
cuadora se diagnos-
ticó como derrame 
tuberculoso. El 
asterisco correspon-
*
Figura 28. Recién 
nacido con impor-
-
-
nes con contenido 
aéreo ocupando el 
asas intestinales 
intraabdominales, 
producido por una 
-
leck. Es portador 
de una sonda 
umbilical (punta de 
Figura 25. Ado-
lescente de 15 
años que consulta 
por dolor torácico 
-
-Módulo Respiratorio 255
Crup
La radiografía anteroposterior del cuello muestra pérdida de las con-
vexidades laterales normales (“hombros”) de la tráquea subglótica; existe 
“V” invertida. La radiografía lateral muestra sobredistensión hipofaríngea 
durante la inspiración; epiglotis y pliegues ariepiglóticos normales, pérdi-
El objetivo de la exploración radiológica más que el diagnóstico en 
sí de crup, es descartar otras causas de estridor inspiratorio: estenosis 
subglótica congénita o adquirida, hemangioma subglótico, cuerpos ex-
traños y epiglotitis.
Hemangioma subglótico
El aspecto radiológico clásico es el de una masa excéntrica, a ve-
ces lobulada, que deforma la pared subglótica de la tráquea. Pero es 
indistinguible de quistes subglóticos, mucoceles, estenosis subglóticas 
por tejido de granulación o tejido tiroideo ectópico. Por ello requiere 
ecografía también es útil porque puede determinar si la lesión es sólida 
o quística. 
Absceso retrofaríngeo
La radiografía lateral de cuello muestra un engrosamiento de los 
-
rior y curvo de la faringe normal, con pérdida del escalón normal a 
la altura de la laringe. Frecuentemente asocia pérdida de la lordosis 
ser menor o igual a 3/4 partes del diámetro anteroposterior del cuerpo 
interior de la lesión.
contraste intravenoso que, además, permite valorar la extensión de la 
Figura 29. 
paciente de 13 años 
por dolor torácico: 
eventración diafrag-
mática izquierda 
cámara gástrica).
Figura 30. Niña de 
alta, voz gangosa 
-
del cavum permite 
visualizar un en-
grosamiento de la 
Figura 31. -
terior (A) del cavum
A B
Figura 32. cavum: 
A B
Figura 33. Paciente de 2 años que sufre un atragantamiento mientras comía. A) 
cavum
A B
256 Módulo Respiratorio
Cuerpo extraño esofágico
Puede producir sintomatología respiratoria antes que digestiva, por 
lo que en un paciente pediátrico con estridor inspiratorio o neumome-
diastino y radiografía del tórax y lateral del cuello normales, se debe 
-
mente por debajo del músculo cricofaríngeo o a la altura del bronquio 
Malformaciones congénitas traqueobronquiales
aunque pueden hacerlo más adelante.
La estenosis traqueal congénita y otras malformaciones complejas ne-
cesitan traqueostomía postnatal inmediata. El estudio de imagen de elec-
ción es la TC que diagnostica la malformación y delimita su extensión.
que la estenosis traqueal adquirida es consecuencia de intubación o 
aspiración traumática.
Masas mediastínicas
Son la causa más frecuente de compresión extrínseca de la vía aé-
rea, su origen es múltiple y precisan tratamiento médico y/o quirúrgico 
inmediato.
El timo es muy prominente en los niños y, en ocasiones, genera proble-
mas diagnósticos en la radiografía del tórax. En condiciones normales se 
anterior que no comprime la vía aérea ni los vasos mediastínicos.
Existen signos típicos que permiten diferenciarlo de la patología: el 
“signo de la oleada tímica” (se aprecia un contorno tímico suavemente 
festoneado por la impronta de los arcos costales) y el “signo de la vela” 
(el timo prominente a veces adquiere morfología de vela de barco). La 
III) y de la edad del paciente. Las más frecuentes en el lactante son el 
Figura 34. 
respiratoria. A) Anteroposterior: aumento de densidad de morfología triangular 
A B
Figura 35. 
-
mopatológico fue tumor de células germinales.
A
C
B
D
Tabla III. Masas mediastínicas más frecuentes
Mediastino anterior Mediastino medio Mediastino posterior 
Linfoma/leucemia Quiste del intestino anterior: Tumores neurogénicos 
 entérico, respiratorio
Tumores de células Adenopatías germinales Quistes del intestino anterior
Masas tímicas 
Figura 36. 
-
un doble arco aórtico (asteriscos).
A
C
B
D
* *
Módulo Respiratorio 257
teratoma y el linfangioma, sin embargo, en el niño mayor son la leuce-
Anillos vasculares
Son otra posible causa de obstrucción de la vía aérea superior, bien 
por aumento del calibre vascular o bien por malposición vascular.
Un anillo vascular es una anomalía en la que el arco aórtico y sus 
derivados rodean completamente la tráquea y el esófago. Si no es com-
pleto no suele producir síntomas, aunque algunos completos, sobre todo 
el arco aórtico derecho con arteria subclavia aberrante, no producen 
compresión como para provocar sintomatología.
El diagnóstico y diferenciación de estas anomalías se basaban tradi-
cionalmente en la radiografía del tórax y el esofagograma.
Actualmente, la RM constituye la técnica de elección en estos casos, 
-
BIBLIOGRAFÍA
tree, lung and mediastinum: embriology, radiology and pathology. Radiographics. 
-
Broncoscopia pediátrica
J. Pérez Frías, E. Pérez Ruiz
Hasta hace treinta años la endoscopia de la vía aérea pediátrica era 
un procedimiento limitado principalmente a una aplicación terapéuti-
desarrollo de 
y videobroncoscopios) permitió la exploración de la vía aérea infantil 
sin precisar anestesia general, accediendo los médicos clínicos a una 
nueva técnica a la que convertirían en una poderosa herramienta diag-
argón plasma o implantación de prótesis traqueobronquiales, junto con 
la limitación para las mismas que supone el pequeño tamaño de la 
una nueva generación de neumólogos infantiles, cirujanos y ORL, con 
se denomina broncoscopia combinada o, simplemente, broncoscopia. 
Actualmente, dependiendo de la indicación de endoscopia en un deter-
procedimiento, para una evaluación completa de las vías aéreas y para 
ventajas que ofrece cada tipo de instrumento (Tabla I).
BRONCOSCOPIA EN LA UCIP
asistidos en UCIP (Fig. 1). Permite el abordaje de las vías aéreas de pa-
cientes pediátricos de todas las edades, incluido el niño pretérmino, y en 
todo tipo de situaciones clínicas, tanto en ventilación espontánea como 
introducir a través de todas las posibles vías de abordaje: nasal, oral, tubos 
endotraqueales, cánulas de traqueostomía, máscaras laríngeas o másca-
ras especiales de ventilación no invasiva. Es posible, además, su paso a 
-
INDICACIONES MÁS FRECUENTES
Estridor persistente
Es una de las indicaciones más frecuentes, con elevada rentabilidad 
diagnóstica. Su valoración precisa observación de la dinámica de las vías 
aéreas por lo que el procedimiento debe llevarse a cabo con ventilación 
espontánea, sedación y abordaje nasal, ya que solo de este modo podrá 
apreciarse la vibración de las estructuras laríngeas y orofaríngeas. Se 
recomienda la exploración en caso de persistencia prolongada o progre-
siva, estridor bifásico ins-espiratorio, antecedentes de intubación previa, 
Tabla I. 
Broncoscopia Rígida Flexible
Vías de abordaje Oral Todas
Anestesia General Sedación
Alcance Vía aérea proximal Vía aérea distal
Indicaciones preferentes Terapéuticas Diagnósticas
Material accesorio Amplio Limitado
Figura 1. Componen-
tes del broncoscopio 
aspiración. 3) Conec-
tor para aspiración. 4) 
luz. 5) Entrada al canal 
distal.
258 Módulo Respiratorio
o sospecha de aspiración recurrente, síndromes cráneo-faciales u otras 
malformaciones. Mientras que, en casos de lactantes mayorcitos y niños 
-
con anomalías congénitas de vías aéreas superiores. En la UCIP resulta 
muy útil en la valoración del estridor post-extubación.
Sibilancias persistentes de difícil control
Aunque es una patología frecuente en niños, las indicaciones clínicas 
son aquellas asociadas a asimetrías en la auscultación y/o alteraciones 
radiológicas. Permite descartar lesiones obstructivas bronquiales o es-
extrínseca por estructuras mediastínicas.
Hemoptisis
Es un síntoma poco frecuente y alarmante en niños. En ausencia de 
son problemas relacionados con traqueostomías, hemorragia alveolar 
 
Anomalías fonatorias
Un llanto anormal o afónico persistente podría estar en relación con 
ciertas entidades como parálisis de cuerdas vocales (recién nacidos con 
factores de riesgo obstétricos y perinatales o postoperatorios de cirugía 
torácica, principalmente). Su asociación a estridor progresivo obliga a 
descartar otras entidades, principalmente la papilomatosislaríngea in-
fanto-juvenil o los quistes laríngeos.
Anormalidades radiológicas persistentes
Atelectasia persistente. El pequeño tamaño y colapsabilidad de las vías 
aéreas del niño predispone al desarrollo de las mismas, generalmente 
secundarias a tapones mucosos relacionados con infecciones respiratorias 
de aspiración de cuerpo extraño, o en pacientes con ventilación asistida 
Hiper-
 Suele ser indicación 
bronquial por adenopatías, vasos aberrantes, anómalos y/o aumentados 
de tamaño, o masas mediastínicas congénitas o adquiridas.
Neumonías recurrentes o persistentes
de exploración en niños de cualquier edad pero, principalmente, en 
síndrome del lóbulo 
anatómicas favorecidas por la elevada incidencia de hiperreactividad 
bronquial. No obstante, la observación de crecimiento bacteriano, pre-
Otras indicaciones de exploración
Evaluación del daño secundario a quemaduras o inhalación de sus-
tancias tóxicas. Tos persistente, intratable, refractaria al tratamiento, sin 
diagnóstico por técnicas no invasivas.
-
Procedimiento para la obtención de muestras respiratorias 
-
métodos menos invasivos. Los dos procedimientos más representativos 
de la biopsia bronquial.
Tabla II. 
Malacia laríngea o faríngea
Parálisis de cuerdas vocales (uni o bilateral)
Estenosis subglótica congénita (webs) o adquirida post-intubación
Traumatismos laríngeos (edema, tejido de granulación, desgarros)
Papilomatosis laríngea
Edema subglótico
Hemangioma subglótico
Quistes laríngeos
Hendidura laríngea Cleft
Malacia traqueal o bronquial 
Estenosis traqueal o bronquial
Fístula tráqueo-esofágica
Compresión extrínseca traqueal o bronquial
Cuerpo extraño
Tapón mucoso 
Tejido de granulación
Coágulos
Tumor bronquial (linfoma, carcinoide, adenoma y otros)
Figura 2. Estenosis 
subglótica membranosa 
(1) adquirida secundaria 
a intubación.
Figura 3. Edema larín-
geo post-intubación con 
marcada reducción de 
Módulo Respiratorio 259
Lavado broncoalveolar
En líneas generales, consiste en la instilación y posterior recu-
peración de suero salino en uno o varios segmentos pulmonares en 
de estudios microbiológicos y el análisis de componentes celulares, 
del aspirado bronquial en que, en este último, se aspiran pequeñas 
calibre. Su indicación principal son las neumonías del paciente inmu-
nodeprimido, o inmunocompetente, si están producidas por microor-
es sinónima de patogenicidad: 
 virus 
interpretarse en el contexto clínico del paciente. El estudio del resto 
-
co de ciertas patologías intersticiales crónicas del niño (hemorragia 
alveolar, histiocitosis, proteinosis alveolar y otras) o en síndromes 
aspirativos pulmonares.
Biopsia bronquial
-
la cual permite obtener un fragmento de parénquima pulmonar por 
un método menos invasivo que la obtenida por toracoscopia o toraco-
tomía. Actualmente su principal indicación en el paciente pediátrico 
en el resto de las patologías pulmonares en niños de corta edad, este 
procedimiento ha tenido menor aplicación que en adultos, debido a 
que la obtención de una muestra mínimamente representativa precisa 
En el momento actual, la mayoría de los centros pediátricos indican, 
por tanto, biopsia pulmonar toracóscopica para el estudio de la pa-
tología intersticial.
Técnicas especiales con 
Manejo del cuerpo extraño
La patología clínica y/o radiológica respiratoria recidivante o persis-
tente del niño puede estar asociada a la presencia en las vías aéreas de 
un cuerpo extraño inadvertido, el cual puede descartarse con facilidad 
-
ya que permite ventilación asistida colateral y dispone de instrumental 
accesorio más variado y de mayor tamaño que el muy limitado que 
llamada broncoscopia combinada, usando ambos instrumentos en el 
caso de posible cuerpo extraño residual. 
cráneo-faciales u oro-faríngeas y, por tanto, con intubación difícil, ya que 
puede actuar de guía al mismo tiempo que asegura la posición correcta 
una intubación selectiva de un árbol bronquial en determinadas circuns-
tancias o posicionar correctamente un bloqueador endobronquial. En 
el paciente con traqueostomía, permite el diagnóstico y seguimiento de 
-
Figura 4. Hemangioma 
subglótico con luz sub-
en lactante de 2 meses 
pausas de apnea .
Figura 5. Laringo-
malacia. Forma más 
plegada sobre sí misma 
en el plano longitudinal 
en inspiración con obs-
trucción supraglótica.
Figura 6. -
ño en bronquio interme-
diario. Se visualiza un 
cilindro de plástico en su 
interior correspondiente 
a una pieza de bolígrafo, 
simulando una prótesis 
bronquial.
Tabla III. -
ción del instrumento y accesorios disponibles para pacientes con vías 
FB/VB CT PB CP/CB TET M. laríngea TQT
en mm de la cánula de traqueostomía. 
260 Módulo Respiratorio
Aspiración de secreciones endobronquiales e instilación de fármacos
-
creciones o tapones mucosos que comprometan la ventilación del pa-
-
ha indicado aspiración y lavado endoscópico junto con la instilación 
de mucolíticos como MESNA o DNasa. En el caso de la rara proteinosis 
Otros procedimientos
-
del esófago y acceso al mismo para colocación de sondas nasogástricas 
en situaciones especiales, como pretérmino de extremado bajo peso y 
otras, que se describen, ocasionalmente, en la literatura.
CONTRAINDICACIONES
grave refractaria, inestabilidad hemodinámica, diátesis hemorrágica no 
contraindicaciones de carácter relativo: falta de experiencia del equipo en 
determinadas técnicas o el nivel de asistencia crítica que un determinado 
hospital pueda proporcionar a un determinado paciente: grandes prema-
turos, cardiopatías congénitas cianosantes con aumento de la circulación 
colateral bronquial, hipertensión pulmonar grave o alteraciones de la 
en centros de tercer nivel.
INSTRUMENTACIÓN
 en él se sitúa el ocular, un anillo giratorio para el 
ajuste de dioptrías, la válvula de succión, un asa elevadora del extremo 
distal y la entrada del canal de trabajo.
 es el que se introduce propiamente en el 
interior de las vías aéreas, provisto de un canal de trabajo o succión, 
que permite la aspiración de secreciones, la obtención de muestras 
y el paso de instrumental accesorio.
-
trolada con el asa del extremo proximal.
colocado en el extremo distal que permite mayor calidad de la ima-
gen. Actualmente no hay disponibles videochips menores de 3,5 mm 
de diámetro externo pero existe un instrumento híbrido, es decir, un 
 bedsidescopes, los cuales disponen 
esta mayor portabilidad, los hace muy útiles en situaciones de urgencia, 
especialmente en las UCI y las áreas quirúrgicas (Fig. 7).
® y Olympus®), dispo-
nen de instrumentos de tamaños adaptables a todas las edades (Tabla 
mejor ventilación del niño durante la técnica, tiene como contrapartida 
la disminución aparejada del diámetro del canal de trabajo o, incluso, 
la inexistencia del mismo, lo que limita sus posibilidades diagnósticas 
y terapéuticas. Además, en líneas generales, a menor tamaño, menor 
visibilidad, y mayor fragilidad con encarecimiento de los costes.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
-
-
cual permite reconocer el problema en pocos minutos y dirigir la secuencia 
ventilación espontánea precisa algún régimen de sedación profunda o 
(Tabla IV), cuya elección depende de la situación clínica del niño, de 
su ubicación y de las posibilidades de cada centro; los regímenes más 
frecuentes incluyen la combinación de algunos fármacos intravenosos 
administrarse O2 suplementario a través de gafas nasales. 
Tras la inspección de las fosas nasales y orofaringe, debe procederse a la 
exploración de la anatomía y funcionalidad de las estructuras laríngeas. El 
la comisura anterior de las cuerdas vocales para introducirlo, posterior-
la tráquea, la exploración de la misma y de ambos árboles bronquiales 
debe continuarse de forma ordenada y secuencial hasta completar la 
Figura 7. -
(
de intubación. Inserción 
-
coscopio portátil provis-
luz propia (2).
Tabla IV. Medicación para broncoscopia pediátrica en UCIP
 Dosis i.v. Inicio de acción Duración 
 (mg/kg) (minutos)(minutos)
Módulo Respiratorio 261
revisión de la totalidad de los bronquios que permita el alcance del 
tos durante el procedimiento. Aunque la cantidad de lidocaína es difícil 
Exploración de pacientes en ventilación asistida
Si el paciente precisa soporte respiratorio con ventilación mecánica, 
2 1, incremento del 
-
versal, provisto de una entrada con membrana de silicona y diafragma 
daño en su vaina protectora. Es imprescindible la elección adecuada del 
para disminuir el roce y la obstrucción de las vías aéreas que conlleva 
la presencia del propio instrumento (Tabla III); en pretérminos y recién 
nacidos, la obstrucción, incluso, por los broncoscopios de menor tamaño 
-
te, desconexión del ventilador y ventilación manual con bolsa durante 
máscaras faciales para ventilación no invasiva, o bien diseñadas especí-
y Rx de tórax, volviéndose a los parámetros previos del ventilador.
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Lavado broncoalveolar (LBA)
otros procedimientos más cruentos como el cepillado o la biopsia, ya que 
la presencia de sangre podría alterar la concentración del componente 
celular o de las sustancias solubles. El precalentamiento del suero a tem-
peratura corporal previene la tos, fundamental en el niño en ventilación 
espontánea, y con hiperreactividad bronquial asociada. Uno de los pro-
blemas, aún no resuelto, es el de la cantidad total de líquido que debería 
ser instilado y el volumen de cada una de las alícuotas o fracciones del 
la técnica del lavado, la (ERS) y la Sociedad 
Española de Neumología Pediátrica (SENP), han publicado normativas 
que recogen, a título orientativo, las distintas cantidades empleadas en 
niños, aunque no se concluye cuál es la más idónea. Una de las más 
secuencial de ambos árboles bronquiales, el extremo distal del instrumento 
-
tación radiológica y, en caso de afectación difusa, en el lóbulo medio o la 
língula. En el caso de lactantes, el lóbulo inferior derecho es, técnicamente, 
de embolada procediéndose, tras unos segundos, a la recuperación de la 
La muestra procedente de la primera alícuota se considera de procedencia 
alícuotas, consideradas ya de procedencia broncoalveolar, pueden ser re-
Figura 8. Piezas adapta-
doras para pacientes con 
con tres entradas: co-
-
sa manual de ventilación 
Figura 10. 
durante la realización de 
Figura 11. Interposi-
ción entre la goma de 
un recipiente (frasco de 
plástico) para la recogi-
instilado durante la 
Figura 9. 
262 Módulo Respiratorio
colectadas conjuntamente para el estudio citológico. En líneas generales, se 
del líquido instilado aunque, incluso menores porcentajes, son útiles para 
los estudios microbiológicos. La muestra debe recogerse en un recipiente 
de plástico o vidrio siliconado (Fig. 11) y procesarse de forma inmediata, 
dentro de las primeras 4 horas desde su obtención manteniéndose, hasta 
entonces, a 4 °C para favorecer la viabilidad celular.
En el laboratorio debe procederse al recuento celular total y diferencial 
del líquido recuperado, teniendo en cuenta los estándares publicados 
-
citarias tienen diferencias en relación al adulto, señalándose valores 
proporcional de los CD8. Es posible, además, el estudio de sustancias 
caso de cultivos bacterianos, resulta difícil la interpretación por la posible 
contaminación orofaringea, de ahí que se realicen cultivos cuantitativos, 
través de catéteres con doble funda “protegidos”, sellados en el extremo 
desafortunadamente, el pequeño tamaño del canal en los instrumentos 
de tamaño pediátrico estándar (1,2 mm) impide su inserción en los niños 
transbronquial
Este procedimiento ha tenido menor aplicación en niños que en adul-
tos debido a que la obtención de una muestra mínimamente represen-
no pueden introducirse por los pequeños canales de trabajo (1,2 mm) 
de diámetro externo y 2,2 mm de canal interno), proceder que podría 
pueden ser dentadas “de cocodrilo” o de bordes lisos.
lesión endobronquial,
-
óptimas. La biopsia de la mucosa bronquial
carina bronquial segmentaria o subsegmentaria entre la tercera y cuarta 
generación, debiendo conseguirse, al menos, tres muestras de 1-2 mm e 
introducirlas en formol. La biopsia transbronquial en niños es preferible 
lo cual asegura la inmovilidad y permite un mejor manejo de la vía aé-
a la periferia del pulmón, justo por debajo de la pleura. Aunque no 
subpleural, momento en el que se cierra y se retira, posteriormente, con 
suavidad. Es importante interrumpir la ventilación mecánica o manual, 
para evitar la exposición al aire y la desecación. Se considera, en líneas 
generales, que son adecuadas cuando contienen, al menos, un fragmento 
espontánea, con sedación profunda, sin relajación, suele resultar más 
COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE Y TÉCNICAS 
COMPLEMENTARIAS
depende de los factores de riesgo del enfermo, de una inadecuada sedación/
anestesia, de la mala elección del instrumento, de la inexperiencia del bron-
-
toria, produciendo sobredistensión dinámica con aumento de la capacidad 
funcional residual. El FEV1 y el FEF disminuyen, incluso varias horas 
después del procedimiento, contribuyendo a algún grado de broncoespas-
la secreción de distintos mediadores. En caso de maniobras aspirativas 
prolongadas o enérgicas, se puede producir desreclutamiento alveolar con 
-
cos pueden motivar alteraciones en los gases sanguíneos con hipoxemia 
Estos cambios se aminoran si el paciente está en situación hemodinámica 
estable, adecuadamente sedoanalgesiado y el procedimiento es rápido.
Cambios en el tono vagal
Pueden motivar bradicardia, hipoxia y riesgo de arritmias graves. Aun-
que no existen evidencias para su recomendación, algunos grupos siguen 
Puede producirse como consecuencia de la elección de un tamaño 
dando lugar a edema e hipersecreción mucosa y mayor obstrucción subse-
cuente. Además, la escasa instilación de anestesia en las vías aéreas distales 
puede motivar tos persistente, conduciendo a traumatismo mecánico.
Hemorragias
Son frecuentes las pequeñas hemorragias de carácter transitorio por 
principalmente entre los de riesgo elevado, como en caso de trastornos de 
la coagulación, inmunodepresión, uremia, linfoma, leucemia, trasplante 
en decúbito lateral con el pulmón sangrante en posición declive y en-
clavar el broncoscopio en un bronquio segmentario o subsegmentario 
aspirando de forma continuada durante 3-5 minutos para producir un 
colapso de las paredes bronquiales distales a la punta del instrumento.
Barotrauma
Excepcionalmente, puede producirse un neumotórax debido al in-
cremento de la presión media de la vía aérea y de la PEEP; esta com-
biopsia transbronquial, especialmente en aquellos con lesiones bullosas 
Módulo Respiratorio 263
periféricas, inmunodeprimidos o ventilados con PEEP; la frecuencia, no 
Infecciones
-
con bacteriemia transitoria, esta última muy rara y, principalmente, en 
-
Mycobacterium tuberculosis.
Agradecimientos
BIBLIOGRAFÍA
-
-
Capítulo 46
Monitorización a domicilio
M.A. García Teresa, B. Cabeza Martín
de -
OBJETIVOS
-
REQUISITOS
valorando si es una falsa alarma o se trata de un evento verdadero con 
APARATOS
En la actualidad los 
-
Figura 1. Monitor de apnea y de FC conectado al bebé por electrodos de 
impedancia, sujetos al tórax por una banda.
264 Módulo Respiratorio
-
-
mente disponibles detectan las apneas centrales, pero no los eventos 
-
-
de los episodios de 
espirado o el shunt
-
su funcionamiento, del servicio técnico permanente, apoyar a la familia 
Figura 2. Onda respiratoria y cardiaca (neumocardiograma), obtenido me-
diante impedancia. Cuando ocurre un evento, debe quedar registrado en la 
memoria del monitor, para ulterior análisis.
Figura 3. Monitorización de apnea y de FC, por pletismografía, mediante dos 
bandas, torácica y abdominal.
Figura 4. Monitoriza-
ción con pulsioxímetro.
Tabla I. -
 Prematuros RN a término
 Edad postconcepcional Bradicardia Edad Bradicardia 
 en semanas (lpm) (meses) (lpm)
Límite de apnea:15 segundos en pretérminos y 20 segundos en recién nacidos a 
término (Ped Clin Nort Am. 2005; 52: 1127-46).
Transcutáneo
Gran utilidad
100
80
Pulsioxímetro
Inútil
Hiperoxemia
 PaO2 (mmHg) 100 300 500
Saturación
O2 (%)
Pre
ve
nc
ión
hip
ox
em
ia
Figura 5. Curva de disociación de la hemoglobina.
Módulo Respiratorio 265
INDICACIONES PARA LA MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA
Está recomendada en:
Se debe valorar individualmente en:
No se recomienda en:
GUÍA PARA RETIRAR LA MONITORIZACIÓN
Factores que pueden alterar esta decisión:
DESVENTAJAS DE LA MONITORIZACIÓN 
SEGUIMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
-
Capítulo 47
Oxigenoterapia
M.A. García Teresa
 
INDICACIONES
Se considera 
-
 en 
COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
-
PROCEDIMIENTO
-
-
-
266 Módulo Respiratorio
, frecuencia 
Fuentes de oxígeno
-
, en terapia domiciliaria; es muy poco utilizado 
®
Dispositivos de administración de oxígeno
 suministradas por 
Cánulas nasales
-
-
 
® y Pendant®; en estos 
Figura 1. Fuentes de oxígeno 
portátil. A) O2 líquido en 
mochila tradicional, cómoda, 
poco pesada, facilitando la 
movilidad del paciente. B 
y C) O2 líquido en nuevas 
mochilas, aún menos pesadas 
(Helios marathon® y Helios 
plus®, esta última, con válvula 
a demanda). D) Concentra-
dor de O2 portátil con válvula 
a demanda.
Tabla I. proporcionadas por los diferentes disposi-
Dispositivo Flujo de O2 (lpm) FiO2
Figura 2. Administra-
ción de oxígeno a través 
de cánulas nasales.
Módulo Respiratorio 267
Mascarillas
Estos dispositivos se acoplan a la cara y nariz del paciente. Hay dife-
rentes tipos de mascarilla, dependiendo de la concentración de O2 que 
se quiere suministrar, con tamaños disponibles para lactantes, niños y 
-
rancia suele ser directamente proporcional a la edad de los pacientes.
Mascarilla simple -
de entra el aire ambiente y sale el aire espirado. No tiene reservorio. Pro-
porciona O2 a moderada concentración (30-50%) y de forma inestable.
Mascarilla venturi (Fig. 3B). Proporciona una concentración de O2 
estable y precisa (varía entre 24% y 50%), regulada con un mezclador 
determinado de O2 (Tabla I).
Mascarilla de alta concentración con reservorio (Fig. 4). Diseñada 
para proporcionar O2 a alta concentración (40-100%), dispone de dos 
en la inspiración, impidiendo la entrada de aire ambiente, y se abren 
-
2 y 
proporciona O2 al 100% durante la inspiración; entre el reservorio y la 
gas espirado en el reservorio.
Mascarilla para administrar aerosoles (Fig. 5). Dispone de un reservorio 
de gas entre 6-8 lpm. Es muy utilizada en pediatría.
Carpas
Son transparentes y se colocan cubriendo la cabeza del neonato o 
lactante pequeño. Pueden proporcionar concentraciones de O2 cercanas 
-
de CO2
Incubadoras
la parte posterior. Para conseguir FiO2 superior a 0,4 se requiere que una 
-
2 dentro de la incubadora no son estables, 
por las fugas del sistema y por su caída rápida al abrir las puertas para 
manipular al neonato. Para aumentar su rendimiento se puede combinar 
con carpas o gafas nasales. Es preciso monitorizar la concentración de 
O2
Tiendas
Muy poco usadas en nuestro entorno, están diseñadas para lactantes 
O2
concentración de O2 estable por las fugas del sistema y por su rápido 
descenso al abrir la tienda. Se debe monitorizar la FiO2 administrada con 
ser mal toleradas por la sensación de claustrofobia que producen, sobre 
Figura 3. A) Mascarilla simple. B) Mascarilla venturi. Dispone de un mezclador 
de aire y oxígeno, proporcionando una FiO2
A B
Figura 4. -
cionar altas concentraciones de O2. Las válvulas unidireccionales (A) impiden 
se llena con la fuente de O2 (C) y se vacía parcialmente en la inspiración, pro-
porcionando O2 al 100%. Para que el reservorio se llene es preciso mantener 
2 de, al menos, 5 lpm.
A
B
C
Figura 5. Mascarilla 
para aerosoles. La fuente 
de gas nebuliza la medi-
cación depositada en el 
reservorio (A) y la dirige 
paciente.
A
268 Módulo Respiratorio
Oxígeno intratraqueal
-
Fast Tract
-
pal es la estética; las complicaciones son raras, pero potencialmente 
Dispositivos de no contacto
MONITORIZACIÓN
 trans-
 arterial, si se dispone de una 
-
BIBLIOGRAFÍA
-
Capítulo 48
Sistemas de inhalación
A. Salcedo Posadas, J.L. Rodríguez Cimadevilla
-
-
UTILIDAD
La terapia inhalada es un excelente tratamiento muy utilizado en el 
aumentar la cantidad que se va a depositar en las zonas tributarias 
-
lizados actualmente son los inhaladores presurizados, los inhaladores 
menos frecuencia, sobre todo en asma, ya que los inhaladores presuri-
-
sencillo, o cuando el paciente no es capaz de utilizar adecuadamente 
INDICACIÓN
inmunodeprimidos e, incluso, como terapia paliativa, en pacientes 
-
-
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Material
-
Módulo Respiratorio 269
-
-
-
-
Inhaladores de polvo seco
son Turbuhaler®, Accuhaler® ® ®, mientras que exis-
como el sistema Aerolizer®
® (bromuro de 
® (to-
Estos dispositivos de polvo seco son de interés debido a la posibilidad 
-
-
inefectivos estos dispositivos de polvo seco, siendo necesario usar inha-
-
El sistema Turbuhaler®
-
-
cambiado la forma de la boquilla en estos nuevos dispositivos, haciéndola 
-
El sistema Accuhaler® ® 
Figura 1. Inhalador 
(MDI) con sus compo-
nentes.
Figura 2. Utilización del 
sistema de inhalación de 
polvo seco Turbuhaler® 
por un paciente de 5 
años.
Figura 3. Sistemas de 
inhalación de polvo seco 
Turbuhaler® con sus 
cubiertas y dispositivos. 
En la parte superior se 
presentan tres boqui-
llas, la de la derecha 
incorpora un mecanismo 
auditivo (silbato) y las 
otras dos son desecha-
bles para la enseñanza y 
adecuada de inhalación.
Figura 4. Mecanismo in-
terno de funcionamiento 
del sistema Turbuhaler® 
(véase texto).
270 Módulo Respiratorio
-
®
-
por lo tanto, un sistema que previene inhalaciones múltiples al impedir 
click
correcta y, debido a la lactosa que lleva el producto como excipiente, 
-
dor lleva incorporado un contador de las dosis verdaderamente inhaladas 
por tanto, el contador de dosis tiene en cuenta solo la dosis inhalada 
-
®
El sistema Podhaler®
Cámaras de inhalación
-
-
cámaras 
espaciadoras, que se interponen entre la boca del paciente y el aerosol 
Figura 7. Mecanismo in-
terno de funcionamiento 
del sistema Accuhaler® 
(véase texto).
Figura 6. Sistema de 
inhalación de polvo seco 
Accuhaler®.
Figura 8. Sistema de 
inhalación de polvo seco 
Novolizer®. 
Figura 9. Sistema de inhalación de polvo seco Novolizer® con sus componentes.
Tapa del dispositivo
Dispositivo
Tapa de la boquilla
Figura 10. Sistemas de 
inhalación de polvo seco 
Podhaler® (izquierda) y 
Twisthaler® (derecha) 
con sus componentes.
Módulo Respiratorio 271
-
-
Por otro lado, el inconveniente de la voluminosidad de determinadas 
-
-
-
-
®
para uso en pacientes traqueostomizados con una boquilla con calibre 
®
Sistemas de nebulización
El sistema de nebulización a chorro (tipo jet) 
son expulsadas al exterior donde, a través de una mascarilla o boquilla, 
Figura 11. Cámaras 
de inhalación con 
mascarilla. De arriba 
abajo: Aerochamber® 
y Prochamber®. Esta 
última también se puede 
utilizar con boquilla.
Figura 12. Postura ideal 
de utilización del inhala-
cámara de inhalación 
con mascarilla en un 
lactante.
Figura 13. Cámaras de 
inhalación para pacien-
tes ventilados (arriba) 
y traqueotomizados 
(abajo).
Figura 14. Compresor 
Pari TurboBoy SX con ne-
bulizador Pari LC sprint.
Figura 15. Nebulizador 
con efecto venturi activo 
Sidestream® con sus 
componentes.
272 Módulo Respiratorio
importante conocer, sobre todo, el tipo de nebulizador que se utiliza, ya 
casos con un control manual, y la salida al ambiente del medicamento, 
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Los nebulizadores ultrasónicos constan de un cristal piezoeléctrico 
aunque es muy importante tener en cuenta que no se pueden utilizar 
Los sistemas de nebulización dosimétricos
Existen actualmente en el mercado múltiples dispositivos que han ido 
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nebulizadores