[41]Herpes gestationis

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Sinonimia Herpes gestationis,herpes gravídico.
Definición Dermatosis probablemente autoin-
munitaria poco frecuente, con predisposición gené-
tica, en la que actúan factores hormonales. Ocurre
durante el embarazo, con predominio en tronco y
extremidades. Se caracteriza por una erupción po-
limorfa y pruriginosa con pápulas, ronchas, vesícu-
las y ampollas. Desaparece después del parto y
reaparece con un nuevo embarazo, con la mens-
truación o con el uso de anticonceotivos.
Datos epidemiológicos Es raro; se presenta en I
de 3 000 a 50 000 embarazos. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres de I 6 a 39 años de edad y sue-
le aparecer en la segunda o tercera gestación. La
mortalidad prenatal es de 25 por ciento.
Etiopatogenia Se desconoce la causa, si bien se sos-
pecha un mecanismo autoinmunitario; se han encontrado
anticuerpos contra el componente del hemidesmosoma,
pero se desconoce su significado. Se ha relacionado con
el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II,
HLA-DR3 y HLA-DR4, y de ciase III, C4q0. No obstan-
te, se señala que la enfermedad sobreviene únicamente
en lVc de los individuos con predisposición genética En
la mayoría de los pacientes se detectan anticuerpos en tí-
tulos bajos, contra el antígeno del penfigoide ampollar 2
(BPAg2). Son de clase IgG y fijan complemento a nivel
de la membrana basal.
Aparece con especial frecuencia durante el segundo
trimestre del embarazo, o en el puerperio, y desaparece
luego del parto, para luego reaparecer, más grave, con
cada gestación, con la menstruación o el uso de anticon-
ceptivos hormonales. A veces acompaña a neoplasias del
trofoblasto. Se cree que interviene la progesterona; tam-
bién se atribuye a efectos tóxicos o sensibilización a te-
jidos fetales o placentarios. Algunos lo han considerado
una variedad de penfigoide o dermatitis herpetiforme
cientes hay afección de mucosas. La evolución es
aguda y, además del prurito, hay síntomas genera-
les, como malestar, fiebre, náuseas y cefalalgia. El
brote dura uno a cuatro meses, y la enfermedad,
hasta 12 años.
Puede concurrir con premadurez, muerte fetal y
parto prematuro. La morbilidad y mortalidad feta-
les ocurren por rotura prematura de membranas.
Datos histopatológicos Ampolla subepidérmrca
con edema e infiltrado inflamatorio con abundantes
eosinófilos en las papilas y en el contenido ampo-
llar (espongiosis eosinofílica). La microscopia
electrónica revela una ampolla entre las células ba-
sales y la membrana basal.
Datos de laboratorio Leucocitosis y eosinofilia.
Datos inmunopatológicos A la ínmunofluores-
cencia directa la piel perilesional muestra depósi-
tos de C3 e IgG en la membrana basal, y en la piel
separada artificialmente se detectan anticuerpos
IgG en el lado epidérmico de la ampolla. La inmu-
nofluorescencia indirecta pone de manifiesto anti-
cuerpos circulantes contra la membrana basal de
IgG en 20Vo de los pacientes.
Diagnóstico diferencial Penfigoide (fie. aa-l),
dermatitis herpetiforme (fig. 31-l) y algunas der-
matosis vinculadas con el embarazo.
Prur i to gravídico
Se relaciona con colestasis y aparece durante
el último trimestre. Se caracteriza por prurito
generalizado y excoriaciones; hay aumento
de bilimrbinas y puede haberlo de las transa-
minasas y la fosfatasa alcalina. La morbili-
dad se limita al prurito.
Cuadro clínico Dermatosis diseminada a tronco Dermatosi¡ papular
y caras de extensión de extremidades, particular- del embarazo
mente en el abdomen; es simétrica, con tendencia a
extensión centrífuga, muy polimorfa e intensamen-
te pruriginosa. Está constituida por pápulas, ron-
chas, vesículas y ampollas que se agrupan en
placas circinadas (fi,g.41-1). En 207a de las pa-
Se relaciona con hipersensibilidad a antíge-
nos placentarios; aparece en cualquier mo-
mento de la gestación, sobre todo en etapas
tempranas, hay pápulas eritematosas genera-
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Penf igo de gestacionai (herpes gestac¡onal)
lizadas. En 30Vo se acompaña de óbito. Du-
rante el último trimestre hay gran incremen-
to de las gonadotropinas coriónicas urinarias,
hasta 25 000 o 50 000 unidades.
Placas y pápulas prur ig¡nosas
del embarazo (PUPPP)
Sinonimia Exantema (rash) toxémico del
embarazo, prurigo gestacional.
Tiene un cuadro clínico muy similar al de
la dermatosis papular del embarazo; en el úl-
timo trimestre suele presentarse una erupción
pruriginosa en abdomen, nalgas, muslos,
piernas y brazos, que comienza en el sitio de
las estrías atróficas y se extiende con rapidez
al resto del tronco y la cara. Está constituida
por pápulas, ronchas y costras hemáticas (fig.
41-2). Se acompaña de aumento de peso y
premadurez.
Tratamiento Es necesario brindar cuidados ge-
nerales y esperar la remisión espontánea posparto.
Fig. 4l- l . Penfigoide (herpes)
gestac¡onal.
Capítulo 41 165
Se administra cualquier antipruriginoso por vía sis-
témica; los más usuales son clorfeniramina, 8 mg
dos a cuatro veces al día, y difenhidramina, 25 a50
mg dos a cuatro veces al día, durante l0 a 15 días,
que luego se reduce de manera progresiva hasta la
interrupción. Algunas pacientes mejoran con dia-
minodifenilsulfona, 100 mgldía, por el tiempo ne-
cesario, otras requieren prednisona, 40 mg/día, con
reducción progresiva.
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Fig, 4l-2. Placas y pápulas pruriginosas del embarazo.