Pénfigo Autoimune

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Definición Enfermedad autoinmunitaria de origen
desconocido cuyos antígenos son las desmogleínas
I y 3, caracterizada por ampollas intraepidérmi-
cas en piel y mucosas originadas por la separación
de las uniones célula-célula a través de un proceso
l lamado acantól isis; su evolución es aguda, sub-
aguda o crónica, y habitualmente letal en ausencia
de tratamiento.
Datos epidemiológicos Aunque rara, es la más
común de las enfermedades ampollares autoinmu-
nitarias; se ha observado en todas las edades y pre-
domina entre los 40 y 60 años de edad; afecta a
todas las razas, principalmente judíos; ocuffe en
ambos sexos, con leve predominio en mujeres. La
frecuencia varía de 0.5 a3.2 por 100 000 habitan-
tes por año. La mortalidad es de 17.7Vo; la princr-
pal causa de muerte es el choque séptico.
Etiopatogenia Si bien se desconoce ta etiología,
existe predisposición genética, que se manifiesta por una
frecuencia alta de antígeno HLA-Al0, en judíos de
HLA-DR4 (9OTi¡ y en mexicanos con HLA-DRI4 y
DRl0 en pénfigo vulgar y HLA-DR1 en el seborrerco.
Algunos casos han sido inducidos por antiinflamatorios
no esteroideos como fenilbutazona, piroxicam y deriva-
dos, rifampicina y captopril, y por factores físicos como
quemaduras y radioterapia. Aparece pénfigo en I07o de
los pacientes que reciben o-penicilamina, en particular sl
portan HLA-B15. En el pénfigo endémico brasileño se
han observado concentraciones altas de timosina crl, lo
que sugiere un origen viral. El pénfigo familiar es raro.
La única teoría que explica la enfermedad es la au-
toinmunitaria. Hay autoanticuerpos contra la sustancra
intercelular (véase fig. 43-8) de la epidermis que ocasio-
nan disolución de los desmosomas y e1 cemento interce-
lular (acantólisis). Hay producción de autoanticuerpos
de clase IgG dirigidos contra el antígeno del pénfigo
(desmogleína), que es una glucoproteína componente del
desmosoma, estructura de unión célula-célula de los epi-
telios y que se encuentra altamente conservada en la es-
cala filogenética. En el pénfigo vulgar los anticuerpos
reconocen una proteína de 140 kD que corresponde a la
desmogleína 3, y en el pénfigo foliáceo reconocen a la des-
mogleína 1, que es una proteína de 165 kD. En el pénfi-
go paraneoplásico los anticuerpos están dirigidos contra
proteínas de la familia de las plaquinas, como la desmo-
plaquina (250 kD), la periplaquina (190 kD) y la en-
vopiaquina (210 kD), además de anticuerpos contra las
desmogleínas 1 y 3. La concenffación de anticuerpos se
relaciona con la gravedad de la enfermedad, pero en es-
tudios secuenciales no siempre hay correlación. Se ha
señalado que la vesícula acantolítica representa la etapa
final de un proceso citopatológico grave En el pénfigo
la respuesta celular es de tipo Th2.
Clasificación
Formas clásicas
I. Superficial
a. Foliáceo (esporádico y endémico)
b. Eritematoso
II. Profundo
a. Vulgar
b. Vegetante
Formas raras
I. Herpetiforme (pénfigo con IgA)
II. Paraneoplásico
III. Neonatal
IV. Inducido por fármacos
Algunos consideran que el pénfigo eritematoso
es una variedad del foliáceo, y el vegetante una del
vulgar.
Cuadro clínico El pénfigo vulgar (fig. 43-l) re-
presenta 80 a85Vo de los casos. La erupción empie-
za en cualquier parte de piel o mucosas (60Vo), con
predominio en piel cabelluda, pliegues inguinales y
axilares, ombligo y región submamaria. Hay ampo-
llas flácidas de I a 2 cm, que aparecen en piel
sana o eritematosa, y que al romperse dejan zonas
denudadas, excoriaciones y costras melicéricas.
Hay dolor, pero no siempre prurito. En general, las
lesiones curan sin dejar cicafriz o sólo hay hiper-
pigmentación. Una presión fuerte del pulgar sobre
la piel sana ocasiona su desprendimiento (signo de
Nikolsky). Si se ejerce presión directa con el dedo
sobre una ampolla intacta, se produce extensión la-
teral (signo de Asboe-Hansen). La mucosa más
afectada es la bucal (80 a90Vo); empieza en este si-
t io en 50 a'70Vo de los oacientes. v muchas veces
168
Pénf igo
es el único lugar afectado. Las ampollas muestran
rotura temprana y dejan erosiones irregulares y
dolorosas que afectan mucosa gingival, paladar,
lengua, borde bermellón y, en casos graves, bu-
cofaringe y laringe. También puede afectar ojos,
esófago, uretra, vulva y otros sitios. Hay afección
temprana del estado general; puede haber fiebre,
anorexia, vómito y diarrea, así como complicacio-
nes pulmonares, renales y muerte.
El pénfigo vegetante (1.37o) se clasifica en ti-
pos de Newmann y Hallopeau; el primero es más
grave y el segundo remite con el tratamiento, Pre-
domina en pliegues, ingles, alrededor de la boca y
en manos y pies; comiettza con ampollas que dejan
erosiones, las cuales originan a su vez vegetaciones
húmedas, rojas, cubiertas de costras y que dejan
pigmentación residual. La lengua puede tener as-
pecto cerebriforme.
El pénfigo folidceo (I3.7Vo) es una dermatosis
que empieza como pénfigo o dermatitis seborreica
y se transforma en eritrodermia exfoliativa y rcnJ-
mante (de Darier); predomina en judíos. La ampolla
es flácida y delgada, y tiene una base eritematosa
$ig. a3-2). No afecta las mucosas; puede haber
alopecia, onixis y perionixis. Casi no hay afección
del estado general. Esta variante esporádica, cuando
se presenta en niños, puede tener un patrón circina-
do o policíclico que suele tener un curso benigno.
El pénfigo folióceo brasileño, fogo selvagem o
pénfigo endémico sudamericano, es endémico en
zonas rurales de Brasil y otras regiones de Sudamé-
rica. Por la distribución geográfica se especula so-
bre un ciclo de insecto-vector-virus. Afecta a
adolescentes y adultos jóvenes. Es familiar en l0
por ciento. Puede ser circunscrito o ser una eritro-
dermia exfoliativa. No hay afección de mucosas.
El pénfigo seborreico o eritematoso (enferme-
dad de Senear-Usher) empieza con lesiones ampo-
llares .o placas eritematoescamosas en la parte
media del tórax, hombros, región lumbosacra, piel
cabelluda, surcos nasogenianos, zona retroauricu-
lar (figs. 43-3y 43-4). Las lesiones recuerdan lupus
eritematoso o se acompañan de éste. Hay poca
afección de mucosas. A menudo avanza a pénfigo
foliáceo, que algunos consideran una variante res-
tringida a las regiones malares y seborreicas, más
que una forma clínica verdadera.
Elpénfigo herpetifurme, pénfigo con IgAo der-
matitis herpetiforme con acantólisis, es raro y de
evolución crónica y benigna, aunque puede evolu-
cionar a pénfigo vulgar. Se caracteriza por lesiones
anulares con eritema y edema, vesículas en los bor-
des, y prurito.
Capítulo 43 169
El pénfigo paraneoplósico se caracfeiza por
una erupción mucocutánea polimorfa, relacionada
con una neoplasia maligna.
El pénfigo neonatal es una enfermedad transi-
toria que se presenta en hijos de mujeres con pén-
figo y títulos altos de anticuerpos de clase IgGl
que cruzan la barrera placentaria y se depositan en
la piel del producto. En general, la enfermedad se
resuelve en algunas semanas, luego que el recién
nacido produce sus propias inmunoglobulinas.
También se ha señalado pénfigo inducido por fár-
macos, que clínicamente es similar al foliáceo.
Enfermedadesrelacionadas Timoma,miastenia
grave, artritis, lupus eritematoso, síndrome de Sjó-
gren, anemia perniciosa, liquen plano y neoplasias
malignas.
Complicaciones Se han encontrado como causas
de muerte: anormalidades bioquímicas y efectos
del tratamiento con glucocorticoides, como diabe-
tes, úlcera gástrica, neumonía y septicemia, o con
azatioprina, como depresión de médula ósea e in-
fecciones, así como embolia pulmonar. En 5OVo de
los embarazos de las mujeres afectadas hay morti-
natos.
Datos histopatológicos La biopsia debe tomarse de
una ampolla reciente; se encuenffa una ampolla in-
traepidérmica acantoftica (véanse figs. 43-5 a 43-7).
Las células acantolíticas, que adoptan una disposi-
ción en "hilera de lápidas", pueden ser redondeadas
y recuerdan a las células en balón propias de infec-
ciones virales; es posible que haya polimorfo-
nucleares y eosinóhlos. En los pénfigos vulgar y
vegetante la ampollaes suprabasal (véase fig. 43-5),
y en el foliáceo y el seborreico, subcorneal (fig.
43-6).En el vegetante hay hiperplasia seudoepitelio-
matosa, hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos
intraepidérmicos con abundantes eosinófilos. En el
herpetiforme, la ampolla es subcorneal, con acan-
tólisis leve, y contiene leucocitos y eosinófilos (es-
pongiosis eosinofflica).
La microscopia electrónica muestra primera-
mente disolución del cemento intercelular y, des-
pués, destrucción de desmosomas y retracción de
tonofilamentos. En el pénfigo inducido por fár-
macos y paraneoplásico hay necrosis de querati-
nocitos.
Datos inmunopatológicos
Inmunofluorescencia directa Para este estudio, el
mejor sitio para rcalizar la biopsia es una zona de
170 Capítulo 43
piel cubierta y de aspecto normal. En todas las va-
riedades de pénfigo se observan depósitos inmuni-
tarios de clase IgG (l00Vo) con isotipo IgGl e IgG4
(hasta 40Vo fijan complemento) y en menor propor-
ción se detectan de clases IgM e IgA; presentan una
configuración de panal de abeja. Se observan en
toda la epidermis en el pénfigo vulgar, y en el pén-
figo foliáceo son suprabasales. En el caso del pénfigo
eritematoso, además de los depósitos en sustancia
intercelular se observan depósitos granulares de
IgG y C3 en la unión dermoepidérmica. Esta prue-
ba es de gran ayuda para distinguir el pénfigo de
otras enfermedades ampollares.
Inntunofluorescencia indirecta Los títulos de
anticuelpos antiepiteliales circulantes se correla-
cionan en general con Ia actividad de Ia enferme-
dad y permiten evaluar la respuesta terapéutica. Es
posible detectar anticuerpos parecidos en quema-
dos, en dermatosis por medicamentos y en padeci-
mientos con extenso daño cutáneo, como en la
necrólisis epidérmica tóxica. En el pénfigo para-
neoplásico los anticuerpos están dirigidos contra
proteínas de la familia de las plaquinas, como la
desmoplaquina (250 kD), la periplaquina (190 kD)
y la envoplaquina (210 kD), además de anticuerpos
contra las desmogleínas I y 3 (fig. 43-8).
La técnica enzimática ELISA permite evaluar
la especificidad de los anticuerpos antiepiteliales
que están dirigidos contra la desmogleína 1 en el
pénfigo foliáceo y el brasileño, y contra desmogleí-
na 3 en el vulgar. Sin embargo, también en 50Vo de
los casos de pénfigo vulgar esos estudios reconocen
a la desmogleína 1.
Datos de laboratorio
Suele haber anemia, leucocitosis, eosinofilia, drs-
minución de la concentración de proteínas plasmá-
ticas, inversión de la proporción entre albúmina y
globulina, y aumento de la sedimentación eritrocí-
trca.
Citodiagnóstico Permite un diagnóstico rápi-
do al descubrir células acantolíticas o de Tzanck.
que son malpighianas, grandes, redondeadas o po-
ligonales y basófilas (monstruosas).
Diagnóstico diferencial Dermatitis herpetiforme
(fig. 37-1), penfigoide (fig. aa-l), síndromes de
Stevens-Johnson (fig. l0-1) y de Lyell (f ig. 11-l),
eritema polimorfo (fig. a0-l), pénfigo benigno fa-
miliar (f ig. 45-l), impétigo (fig. 78-l), epidermóli-
sis ampollar (fig. 39-1), dermatitis seborreica (figs.
8-3 v 8-5). En las lesiones bucales debe descartar-
Enfermedades amool lares v vesiculares
se también candidosis (fig. 95-2), infección herpé-
tica (fig. 151-I), liquen plano y penfigoide benigno
de las mucosas.
En el estudio histopatológico, el pénfigo vulgar
puede confundirse con pénfigo benigno familiar y
enfermedad de Grover; el foliáceo, con enferme-
dad de Sneddon-Wilkinson e impétigo, y el sebo-
rreico. con luDus eritematoso.
Pustulosis subcorneal
Sinonimia Enfermedad de Sneddon-Wil-
kinson.
Dermatosis crónica y recidivante de origen
desconocido, cuyos mecanismos inmunopató-
genos se entienden poco; se caracteizapor la
presencia de pústulas en la subcómea, con neu-
trófilos y una reacción dérmica leve. Hay bue-
na respuesta a sulfamidas y sulfonas.
Afecta a cualquier taza y a ambos sexos,
con predominio en mujeres y en mayores de
40 años de edad.
La dermatosis afecta tronco y pliegues,
respeta cabeza y mucosas, y está constituida
por pústulas flácidas o vesículas con un ni-
vel. Estas lesiones coalescen y dan lugar a fi-
guras circinadas o abigarradas; aparecen
sobre piel sana o eritematosa, se rompen con
rapidez y se cubren de costras. Se presentan
por brotes en días o semanas. Puede haber
prurito o ardor. No hay afección del estado
general y suele coexistir con pioderma gan-
grenoso, colitis ulcerosa, paraproteinemia y
mieloma. No está claro si se relaciona con
depósitos epidérmicos de IgA, y anticuerpos
circulantes del mismo tipo, o si se trata de
una enferrnedad diferente.
Pronóstico Antes del tratamiento con glucocorti-
coides la mortalidad era de casi 100 por ciento.
Hoy se ha reducido a valores de 5 a 15Vo, y depen-
de de complicaciones del tratamiento. La infección
más frecuente es la septicemia por S. aureus.
Tratamiento Prednisona. dosis inicial de 1.5
mg/kg/día (100 a 150 mg/día), hasta la remisión o
mejoría de 50 a l5Vo de los síntomas, con reduc-
ción calculada y prudente de la dosis; el tratamien-
to es por tiempo indefinido, con dosis eficaz
mínima de por vida. Algunos prefieren ciclos bre-
ves con dosis al tas. Los inmunosuDresores const i -
Pénf igo
tuyen una segunda posibilidad, combinados con
glucocorticoides; se usa azatioprina,2 a3 mgkgldía
(100 a 150 mg/dia); metotrexato, 30 mg por semana,
o ciclofosfamida, 50 a 100 mg/día. Se ha utilizado
diaminodifenilsulfona, 100 mg/día, en particular en
pénfigo superficial, que permite disminuir con ma-
yor rapidez la dosis de glucocorticoides. También
se utilizan sales de oro, levamizol, ciclosporina A,
plasmaféresis (para eliminar anticuerpos circulan-
tes) y fotoféresis extracorpórea.La combinación de
ciclosporina, azatiopnna y glucocorticoides durante
un periodo breve puede ser una opción en enferme-
dad resistente a glucocorticoides o anormalidades
hematológicas. En casos con escasa respuesta al
tratamiento convencional se ha iniciado el uso de
terapia inmunomoduladora con un receptor soluble
del TNF (Embrel) y con micofenolato de mofetilo.
Otras opciones son los anticuerpos monoclonales
quiméricos, como el rituximab, además de inmuno-
globulina intravenosa, pero sus resultados no son
muy claros todavía.
Al comienzo del tratamiento se requiere hospi-
talización, vigilancia con estudios de laboratorio,
radiografías, control de peso y de presión afierial
mediante dieta con bajo contenido de carbohidratos
y grasas, y restricción de sodio.
Es conveniente administrar isoniazida para
prevenir tuberculosis pulmonar y, si hay candidosis
por el mismo tratamiento, antimicóticos por vía lo-
cal o sistémica.
El pénfigo bucal a menudo muestra respuesta
diferente a la del cutáneo. Pueden utilizarse gluco-
corticoides tópicos como ungüento de fluocinonida
en "orabase" seis a 10 veces al día, o propionato de
clobetazol o mometasona cuatro veces al día. En
ocasiones conviene usar una guarda oclusal para
mejorar la absorción.
Capítulo 43 171
Anhalt GJ; DíazLA. Research Advances in Pemphigus JAMA.
2001l'285:652-4
Ávalos-Díaz E, Olague-Marchan M, López-Swiderski A, Herre-
ra-Esparza R, DíazLA Transplacental passage of maternal
pemphigus foliaceus autoantibodies induces neonatal
pemphigus. J Am Acad Dermatol 2000;43:1130-4
Bystryn JC, Jian D, Natow S Treatment of pemphigus with rn-
travenous immunoglobulin. J Am Acad Dermatol 2002,4'7:
358-63.
Camisa C, Helm TN Paraneoplasic pemphigus is a distinct neo-
plasia-induced autoimmune disease. Arch Dermatol 1993;
1 29:883-6
DíazLA, Sampaio S, Rivitti E, et al. Endemic pemphigus folia-
ceus (fogo selvagem): L Clinical features and immunopat-
hology. J Am Acad Dermatol 1989.20:65'7-9.
DíazLA, Sampaio S, Rivitti E, et al Endemic pemphigus folia-
ceus (fogo selvagem): II. Current and historic epidemiolo-
gic studies. J Invest Dermatol 1989;92:4-12
Domínguez-Espinosa AE, Mercadillo P, Léon-Dorantes G, An-
drade R Correlación clínico-pato1ógica en pénfigos Der-
matología Rev Mex 2001;45(3):117 -25.
Lapidoth M, David M, Ben-Amitai D, et al The efficacyof
combined treatment with prednisone and cyclosporine in
patíents with pemphigus: Preliminary study J Am Acad
Dermatol 199 4 ;30 :1 52 -'7
Lenz P, Amagai M, Volc-Platzer B, Stingl G, Kirnbauer R Des-
moglein 3-ELISA: a pemphigus vulgaris-specific diagnos-
tic too1. Arch Dermatol 1999;135:143-8.
Moncada B, Kettelsen S, Hemández-Moctezuma JL, Ramírez F
Neonatal pemphigus vulgaris: role of passively transferred
pemphigus antibodies Br J Dermatol 1982106:465-7.
Nousari HC, Anhalt GJ Pemphigus and pemphigoid Lancet
1999:'354:66'1 -12
Rybojad M, Ducloy G, Reymond JL, et al Sporadic superficial
pemphigus foliaceus in the child: 2 cases Ann Dermatol
Vene¡eol 1999 ;126:4 l -3
Salopek TG, Logsetty S, Tredget EE. Anti-CD20 chimeric mono-
clonal antibody (rituximab) for the treatment of recalcitrant,
life-threatening pemphigus vulgaris with the implications in
the pathogenesis of the disorder. J Am Acad dermatol 2002;
47:785-8.
Vega Memije ME, Sáez de Ocariz MM, Cortés Franco R, et al.
Análisis de HLA-Dr en pacientes mexicanos con pénfigo
Gac Méd Mex 2001;137(6):535-40
Wananukul S, PongprasitP Childhoodpemphigus IntJ Derma-
¡o1 1999;38:29-35
Bibliografía
172 Capítulo 43 Enfermedades ampol iares y vesiculares
Fig. 43- l. Pénfigo vulgar. Fig. 43-2. Pénfigo foliáceo.
Fig. 43-3. Pénfigo seborreico.
Pénf i g o
Capítulo 43 173
Fig. 43-4. Pénfigo seborreico.
Fig. 43-5. Ampolla acantolítica epidérmica suprabasal lHE.
174 Capítulo 43 Enfermedades ampol lares y vesicu ares
t
*
Fig. 43-6. Ampolla acantolítica subcorneal, en pénfigo foliáceo (HE, 40x).
Fig.43-7. Acantól isis en la biopsia (HE, 40x).
Ppnf inn Capítulo 43 175
Fig. 43-7. (Continuoción) Células acantolíticas (HE, 40x).
Fig. 43-8. Anticuerpos contra sustancia intercelular (lFl).