[72]Neurofibromatosis

Vista previa del material en texto

Sinonimia Enfermedad de von Recklinghausen.
Definición Genodermatosis autosómica dominan-
te de origen mesoectodérmico, caracterizada por
manchas pigmentadas y tumores neurofibromato-
sos, y acompañada de trastornos neurológicos, vis-
cerales, endocrinos, óseos y psiquiátricos. En el
tipo I (NF-I) predominan las manchas café con le-
che, pecas en axilas y fibromas múltiples, y en el II
(NF-II), neoplasias intracraneales, habitualmente
schwannoma bilateral vestibular.
Datos epidemiológicos Del tipo I se estima un
caso por cada | 250 a 3 000 a 4 000 enfermos, y del
II, uno por cada 40 000 a 50 000. Afecta a cualquier
raza,pero es más frecuente en la negra. Se encuen-
tra en ambos sexos, con ligero predominio en varo-
nes.
Etiopatogenia Genodermatosis mesoectodérmica
autosómica dominante o por mutación de un gen; en el
tipo I (NF-I) el gen se ha localizado en la región precen-
tromérica del brazo largo del cromosoma l'l (17ql|.2),
y en el II (NF-II), en el cromosoma 22 (22q11-ql3 y
22qI2) El gen de la NF-I codifica una proteína denomr-
nada neurofibromina que participa en el control del cre-
cimiento y la diferenciación celular, y el gen de la NF-II
es un gen supresor tumoral que codifica la proteína de-
nominada merlina.
Hay antecedentes familiares en 50 por ciento. Las
neoformaciones parecen originarse en las dos vainas del
tejido conectivo perineural; se ha señalado proporción
aumentada de melanocitos v oresencia de melanosomas
glgantes.
Clasificación Dada la heterogeneidad genética
se consideran siete tipos:
I. Clásica o enfermedad de von Recklinshausen
II. Central o acústica
III. Mixta
IV. Variantes
V. Segmentaria
VI. Con manchas café con leche v sin neurofibro-
mas
VII. De inicio tardío
Sin embargo, se considera que sólo los tipos I y
II (NF-I y NF-II) están claramente definidos y que
existen otras formas mucho más raras, como la NF-
I segmentaria o en mosaico, las manchas café con
leche puras y las schwannomatosis.
Cuadro clínico Es congénita o se manifiesta du-
rante la pubefad; hay facies peculiar. Desde el
punto de vista dermatológico se caracteriza por
manchas y tumores neurofibromatosos (fig. 72-1)
que se dividen en fantasma, plexiformes y elefan-
tlasls neuromatosa.
En 9OVo de los pacientes aparecen manchas,
que pueden ser "hepáticas" o café con leche, lenti-
culares o efélides y melanodermias, que se obser-
van en el transcurso de los primeros tres años de
vida. En 75Vo de los enfermos hay más de seis
manchas pigmentadas de más de 1.5 cm, un dato
que confirma el diagnóstico; las efélides axilares
ocurren en 20 por ciento. Es rara la pigmentación
de mucosas.
Los tumores cutáneos aparecen en escolares o
adolescentes; son circunscritos, o abundantes y di-
seminados a toda la superficie corporal; predomi-
nan en tronco, cuello y cabeza; son sésiles o
pediculados, del color de la piel; miden entre algu-
nos milímetros y varios centímetros; son de consis-
tencia blanda. A la palpación, el dedo se hunde
fácilmente en el tumor ("tumores fantasma"); rara
vez son duros y están adheridos a tejidos vecinos.
Los tumores plexiformes son blandos y difíciles de
delimitar; éstos y la elefantiasis neuromatosa o der-
matólisis son muy raros (fig.72-2).
Los tumores nerviosos o neuromas se encuen-
tran en los filetes terminales de los nervios, o son
tronculares; se palpan como tumores duros y no
dolorosos.
Los tumores también afectan al sistema nervio-
so central y los pares craneales, en especial el ópti-
co y el acústico. En20Vo de los sujetos con NF-I se
observan hamartomas pigmentados del iris antes de
los seis años de edad, y después en95Vo, y en quie-
nes tienen NF-II aparece neuroma (schwannoma)
acústico, muchas veces bilateral, que es raro en ca-
sos de NF-I. Las manifestaciones audiológicas en
el tipo II son sordera y tinnitus, en general después
de los 20 años de edad: una manifestación de las
289
290 Capítu o 72
neoplasias vestibulares es la desorientación bajo el
a-gua.
En l07c hay convLrlsiones y retraso mental y en
63Vc alteraciones psiquiátricas. E,n los huesos
(40%) se presenta cifoscoliosis, cambios erosivos
(ante todo en las costillas), falta de crecimiento o
retraso de éste. y alteraciones de Ia pared postero-
superior de la órbita. También hay alteraciones
oculares, articulares, endocrinas, gastrointestinales
(af-ección bucal en I a 5%) y de vías respiratorias,
así como estenosis de arterias renales, aneurismas
en vasos de gran calibre, y otras malformaciones
congénitas.
La evolución es benigna y progresiva; las lesro-
nes aumentan de número con la edad y se agravan
con el embarazo, la menopausia. traumatismos e
infecciones. A veces aumentan de manera eruptiva
y se acompañan de síntomas generales. Muchos pa-
cientes consultan por dolor en las lesiones. El pa-
decimiento se acompaña de introversión en el
aspecto social, por inhibición consecutiva a las
malformaciones.
En -5 a 10Vo de los neuromas plexiformes ocu-
r.fe transJbrnrución nruLigna de tipo sarcomatoso;
es rara antes de los 40 años y, según algunos, se de-
sencadena por intervenciones quirúrgicas.
Diagnóstico
Tipo I (NF-I) clásica
Por 1o menos dos de las manifestaciones si-
gulentes:
. Seis o más manchas café con leche, con
diámetro mayor de 5 mm en prepúberes, y
15 mm en pospúberes
. Dos o más neurofibromas de cualquier ti-
po, o uno plexiforme
. Pecas en las regiones axilar e inguinal
. Tumor del nervio óptico
. Dos o más hamartomas del iris lnódulos de
Lisch)
. Una alteración ósea, como displasia de es-
fenoides o adelgazamiento de la corteza de
huesos largos, con seudoartrosis o sin ella
. Un familiar de primer grado (padre, her-
mano, hrjo) con los criterios anteriores
Tipo II (NF-II)cental
Cualquiera de las manifestaciones siguien-
tes:
GenodermaIos s
A. Tumor bilateral del VIII par (observado con
estudios de imágenes apropiados, como
tomografía computadorizada [CT] o reso-
nancia magnética [MRI]) o
B. Un familiar de primer grado con NF-II y
cualquiera de las dos siguientes:
1. Tumor unilateral del VIII par
2. Dos de los siguientes:
Neurofibroma
Meningioma
Glioma
Schwannoma
Opacidad lenticular subcapsular posterior
juvenil
En pacientes que no presentan schwan-
noma bilateral, los criterios del diagnóstico
preliminar (presuntivo) o probable son poco
sensibles, tanto por el consenso de los Natio-
nal Institutes of Health de Estados Unidos,
como por e7 Manchester Group, del Reino
Unido, y 7a National Neurofibrotnatosis
Foundatíon (NNFF), también de Estados
Unidos.
Datos histopatológicos Los neurofibromas son
tumores dérmicos o hipodérmicos constituidos por
fibras de colágena jóvenes que forman remolinos y
espirales; no hay fibras elásticas (fig. 72-3). En las
manchas café con leche hay melanocitos densa-
mente pigmentados, y un número aumentado de ter-
mlnaclones nervlosas.
Exámenes especiales Luz de Wood para facilitar
la observación de manchas oscuras: examen con
lámpara de hendidura para buscar nódulos de
Lisch.
Diagnóstico diferencial Lipomas, enfermedad de
Pringle (fig. 67-1), glomus (fig. 129-l), lepra (fig.
90-3), nevo lipomatoso (fig. 13a-1), cisticercosis
cutánea, síndrome de Albright.
Tratamiento No hay tratamiento médico. Pue-
den efectuarse intervenciones quirúrgicas con fines
estéticos o por síntomas compresivos de las tumo-
raciones. Tratamiento ortopédico. Es indispensable
una psicoterapia adecuada. En la NF-I se requiere
asesoramiento genético y diagnóstico prenatal. Los
tumores en NF-II son más sensibles a radioterapta.
N eu rof i b ro m atosi s
Baser ME. Evans GR. Gutmann DH. Neurofibromatosis 2. Curr
Opin Neurol 20O3 :16:27 -33.
Baser ME, Friedmann JM, Wallace AJ, et al Evaluation of cli-
nical diagnostic c¡iteria for neurofibromatosis 2. Neuro-
logy 2002;59:1759-65.
Rouleau GA, Seizinger BR, Wetelecki W, et al. Flanking mar-
kers bracket the neurofibromatosis type 2 (NF2) gene on
chromosome 22. AmI Hum Genet 1990;46:323-8.
Ruiz Maldonado R. Síndromes neurocutáneos. En Ruiz Maldo-
nado R. Parish LCH. Beare LM Tratado de Dermatolosía
Capítulo 72 291Pediátrica. México: Interamericana/McGraw-Hill, 1992:
326-62.
Wallace MR, Marchuk DA, Andersen LB, et al Type-l neurofi-
bromatosis gene: identification of a large transcript disrup-
ted in three NFI patients. Science 1990;249:181-6.
Zóller M, Rembeck B, Akesson HO, Angervall L Life expec-
tancy, monality and prognostic factors in neurofibromato-
sis type I. Acta Dermato Venereol (Stockh) 1995;'75:
136-40.
Zvulunov A, Esterly NB. Neurocutaneous syndromes associated
with pigmentary skin lesions. J Am Acad Dermatol
1995t32:915-35.
Bibliografía
Fig. 72-1. Neurofibromatosis: manchas café
con leche y tumores fantasma.
292 Ca pí tu lo 72 Genodermatosis
Fig, 7 2-2. Elefantiasis neu rofibromatosa,
Fig,72-3. Neurofibroma (HE, 20X).