[90]lepra

Vista previa del material en texto

de Hansen, hanseniasi
Definición Enfermedad infectocontagiosa Qróni-
€!¡ poco transmisible, que se manifiesta esencial-
mente en la piel nque
puede ser si . Hay pérdidaieJ+*essibil ida4,
y puede acompañarse de fenómenos agudos. El
agente ca:usal es Mltcab¿rterium lefrae-
Datos epidemiológicos a cualquier raza.
rante la niñez o la ¡dolescencia, pero suele no diag-
nosticarse hasta la edad adulta. Constituye un
problema de salud pública prioritario; es la princi-
pal causa de neuropatía. $e ha ohservado una mayor
frecuencia en retaci¿
¡lad. f¡ltade-¡e¡vicios sanitorios )z desnutrición. La
lepra es propia de países tropicales, pero el clima
no influye en su difusión.
De un total de I22 países que en 1985 reunían
5.4 millones de casos, 98 habían cumplido la meta
de eliminación hacia el año 2000, lo que hace una
reducción de 86Vo'. en 1999 habían curado 10 mi-
llones. En el año 2000, fecha comprometida para la
eliminación de la lepra en el mundo, se registraron
para tratamiento I 641 091 casos y como casos
nuevos 678 758; la prevalencia global fue de 1.25
por 10 000. La lepra se considera aún un problema
de salud en 24 países, especialmente de la faja in-
tertropical, como la India, Brasil y algunas.nacio-
nes africanas con una prevalencia global de 4.1 por
l0 000. En Europa casi ha desaparecido, si bien hay
pequeños focos en España, Portugal y Rusia. En
América hay 400 000 casos. En Latinoamérica se
encuentra en 33 países, en particular Brasil, Argen-
tina, México, Colombia, Costa Rica y Venezuela.
En México la endemia es de nivel medio, con
prevalencia menor de 0.5 por I 000 habitantes; se
han informado 32 000 casos, pero se calculan de
50 000 a 100 000. Es endémica en toda la Repúbli-
ca, con predominio en tres focos; el principal es el
centrooccidental, que abarca Sinaloa, Nayarit, Ja-
lisco, Colima, Michoacán, Guerrero, Guanajuato,
Aguascalientes, Zacatecas, Durango, Querétaro,
Estado de México y Distrito Federal; el peninsular
incluye Yucatán y Campeche, y el nororiental,
Nuevo León y Tamaulipas.
Las reacciones agudas se observan en 20Vo y
predominan en varones (6:1); la reacción de tipo II
(véase más adelante) aparece en personas más jó-
venes que las que presentan el tipo I, y se desenca-
dena ante todo por fármacos.
Etiopatogenia El agente causal es el bacilo de Han-
sen o Mycobacterium leprae (Hansen, 1872), micobacte-
ria intracelular no cultivable pefeneciente a la clase
Actinomycetales, orden Mycobacteriales, familia Myco-
bacteriaceae, género Mycobacterium; es un bacilo acido-
resistente de I a 8 ¡.r,m de largo por 0.3 a 0.5 pm de
ancho, rectilíneo o curvado. Se presenta en agrupamien-
tos unidos por una sustancia llamada glea, que miden de
100 a 200 pm y se denominan globias (fig. 90-1); se en-
cuentran en macrófagos, donde la digestión de los fosfci-
lípidos bacilares da lugar a una enfermedad metabólica
expresada en estos histiocitos vacuolados. Puede sobrevi-
vir en Ia almohadilla plantar del ratón (Shepard, I 960); la
infección se disemina si el animal se somete a timecto-
mía o radiación, pero no reproduce el espectro de la en-
fermedad; las inoculaciones sólo se consiguen en el
armadillo de nueve bandas Dasypus novemcinctus (Kin-
cheimer y Storrs, l97l), susceptible quizá por ser poiqui-
lotermo, homocigoto y con vida media de cinco a 15
años; es un modelo ideal, pero vive con dificultad en
cautiverio; hay dudas respecto a si también presenta la
enfermedad de manera natural. También se ha encontra-
do en el mono mangabey, el chimpancé y el macaco,
Hasta ahora el único reservorio reconocido es el ser
rrs¿Io_a3crt¡lero, aunque se ha consrderado la poslDllr-
dad de otro origen de la bacteria, ya que muchas veces no
se encuentra el caso antecedente. Las principales vías de
entrada son la piel y la mucosa nasal.
Se considera que la lepra es una enfermedad multifac-
torial que depende del estado inmunitario del paciente, la
dosis infectante y la virulencia del microo¡ganismo, así
como de la frecuencia y duración de la exposiciónJlriem-
lepra neonatal. Se ha mencionado un factor de resistencia
(factor N de Rotberg), ya que sólo en 5Vo se encuentra pre-
disposición, principalmente en los familiares del enfermo.
[¿s nrincinales vías de diseminación son la respiratoria,
sionalmente. Ia piel. La frecuencia de transmisión es crnco
seis meses a cinco años, aunque se han observado
en cuanto a la existencia de
336
Leora
a ocho veces mayor dentro de la familia que fuera de ella;
29% de quienes comparten el mismo lecho adquieren la
enfermedad dentro del hogar, pero sóIo se obsenra lepra
conyugal en 6 por ciento. Aún está vigente el aforismo "1á
lepra se adquiere por contacto íntimo y prolongado con un
enfermo bacilífero"; el riesgo varía según la infectividad
del paciente y la susceptibilidad del contacto. Se ha en-
contrado relación del HLA-Dr3 con lepra tuberculoide, y
con DQl o MTl ante lepra lepromatosa. En fecha reciente
se ha señalado que M. leprae coloniza células de Sch-
wann, uniéndose a la laminina-2 y a su receptor cr-distro-
glucano (cr-distroglicano), y que el ligando bacteriano es
un glucolípido fenólico (PGL-l). eitudiól pietiminares
han demostrado susceptibilidad relacionada con el gen
NRAMPI, que se encuentra en el cromosoma 6.
En los casos tuberculoides, los nervios periféricos
sufren las consecuencias de la respuesta inmunitaria
competente al bacilo, con degeneración walleriana con-
secutiva a Ia compresión, e infiltración del nervio por el
proceso inflamatorio y reparador. En los casos leproma-
tosos el daño es más insidioso y depende del ataque del
bacilo a las vainas de mielina y a la degeneración axóni-
ca. Cuando ocurre desmielinización, la vaina de mielina
se degenera y es objeto de fagocitosis por macrófagos; la
célula de Schwann sobrevive y se enrolla alrededor del
axón. No se entiende por completo la patogenia de la de-
generación axónica; se han descrito cambios en células
endoteliales que se han interpretado como origen de la
incompetencia de la barrera hematoneural.
Clasificación Se basa en dos tipos polares fwda-
mentales (VI Congreso Internacional de Lepra,
Madrid, 1953): lepromatoso (L) y tuberculoide (T),
y en dos grupos de casos inestables: indetennina-
dos y dimorfos. Un caso polar nunca se transforma
en otro; los grupos evolucionan a la polaridad y
con mayor frecuencia al tipo lepromatoso. Esta cla-
sificación se basa en criterios clínicos, inmunológi-
cos, histopatológicos y bacteriológicos (fig. 90-2).
La clasificación no se ha modificado en los
congresos internacionales recientes, pero Ridley y
Jopling (1962-1966), con base en aspectos inmuni-
tarios, han propuesto un esquema espectral en cinco
Srupos'. matoso,
(borderline): BL, BT y BB, según se acerquen al
polo L o T o sean interpolares verdaderos; en traba-
jos subsecuentes han agregado dos subgrupos: /z-
b e rc ulo ide s y I ep ro mat o s o s s ub p o lare s. Consideran
a los indeterminados el principio de la lepra, pero
no los incluyen dentro del espectro; por otra parte,
es un effor no señalar que hay casos L (difusos pri-
mitivos) y T (infantiles) que no pasan por la etapa I.
Algunas clasificaciones incluyen wr tipo neurí-
tico pwo cuando no hay lesiones cutáneas.
Capítulo 90 337
En la lepra, los fenómenos agudos se conocen
como reacción de tipo 1 (de reversión y de degra-
dación) y reacción de tipo 11 (leprosa), las cuales se
presentan en casos interpolares o lepromatosos,
respecüvamente.
Datos inmunológicos En la lepra lepromatosa ocu-
ffe una dicotomía inmunitaria, por el deterioro de la in-
munidad celular específica ante M. leprae, e inmunidad
humoral normal; en la tuberculoide la inmunidad celular
es normal o está exacerbadá; en los casos dimorfos es
parcial y cambiante. El defecto preciso de la inmunidad
celular es motivo de debate. Se ha atribuido a pérdida de
linfocitos cooperadores e inductores CD4+, alteración
delaruzón CD4+:CD8+, o producción inadecuada de cr-
tocinas y de receptores de éstas, en especial IL-2.
En la mayoría delas personas con inmunidad celular
normal que reciben el bacilo de Hansen en cantidad y por
tiempo suficientes, éste es objeto de fagocitosis inmediata
y se produce la infección de lepra (pero no la enferme-
dad). En Ia lepra tuberculoide se produce hipersensibili-
dad con la primera penetración de los bacilos; se forma
el granuloma y se manifiesta por positividad a la lepromr-
norreacción (reacción de Mitsuda). En la lepra lepromatosa,
los macrófagos fagocitan a los bacilos, que se reproducen
en abundancia y transforman a los macrófagos en células
vacuoladas llenas de bacilos (células de Virchow) En los
casos dimorfos no hay fagocitosis de bacilos, sino que
estos últimos se reproducen en los tejidos y hay hiper-
sensibilidad a ciertos antígenos.
La reacción de tipo II (leprosa) se desencadena por
medicamentos como diaminodifenilsulfona (DDS), haló-
genos, infecciones o estados fisiológicos, es el prototipo
de reacción tipo III (Gell y Coombs); se forman anticuer-
pos confta antígenos liberados de bacilos degenerados y
hay complejos inmunitarios que atraen polimorfonuclea-
res, liberan hidrolasas y producen alteraciones vascula-
res. La reacción de tipo I (de reversión) es una expresión
de hipersensibilidad tardía, representa una reacción de
tipo IV (Gell y Coombs), y es resultado de la interacción
de linfocitos T con antígenos liberados por M. leprae.
Las citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF),
intervienen en la formación de granulomas, así como en
las reacciones de tipos I y II; en la primera las cifras de
citocinas disminuyen después del tratamiento, y en la se-
gunda aumentan ante la remisión clínica. Las cifras au-
mentadas inducen regulación de moléculas de adherencia,
así como activación de neutrófilos y monocitos, que puede
explicar la desaparición de bacterias en casos multibacl-
lares después de reacción leprosa. Al parecer, los masto-
citos cumplen una función importante en la inmunidad
mediada por células, tanto en la lepra como en las reac-
ciones asudas.
I nfecciones bactenanas338 Capitulo 90
É
rE
s=
n
IF
f l j l *{e
Fig. 90- f . Mycobocterium leproe: bacilos aislados y en globias (Ziehl-Neelsen'
l00x ) .
-
-
-TIPA TUBERCULA¡DE
Fig. 90-2. Clasificación de la lepra.
GRUPO DE CA5O5
D/MORFO5 (BORDERI/NE)
GRUPO DE CA5O5
/NDETERM/NAD05
Lepra lepromatosa nodular (LLN) Se caracte-.
ftza por la apanclon oe qgfulgs, que pueoen rr prg:
Eedi dos de_]g5ie¡Lc irc u nsc ritas, como manchas.-
e
infiltraciones localizadas_ (fig. 90-3). Se observan en
partes del cuerpo descubiertas o frías; predominan
_€I la;egión supracil iar e i .
Lepra
Cuadro clínico Es tan variable que puede orien-
tar hacia diversas enfermedades; siempre puede ha-
ber grados variables de alteraciones neurológicas.
!,epra Iepromatosa ( LLl Constitu¡re en Méxi-
co 607o de los casos. Es el tipo progresivo, estable,
sistémico e infectante. El estudio bacteriológico
muestra bacilos. La reacción de Mitsuda resulta ne-
gativa, y en la biopsia hay células vacuoladas de
Virchow. Se divide en dos formas clínicas: nodular
I jfu'g
¡eqpj El tamaño, la forma y el de los nódulos,
así como la pérdida de Ia sensibilidad son muy va-
riables. En casos avanzados los nódulos se ulceran
y aparece la facies leonina (fig. 90-a).
La variedad histioide se manifiesta por nódulos
prominentes y brillantes en piel al parecer no afecta-
da, principalmente en cara y paftes salientes; sobre-
vrene en casos anttguos o que muestran reslstencla
a DDS; lalocalización de la infección puede deber-
se a mejoría de la inmunidad celular.
Leprq,lspurz,aJ,t'ss-¿iúl"sL( Lto ) En México
representa 10 a l57a de los casos; predomina en el
estado de Sinaloa, pero también se observa en Co-
lima, Michoacán, Morelos y sur del Distrito Fede-
ral. También se ha identificado en otros países.
En 185 1, Lucio y Alvarado la describieron ma-
gistralmente como lepra manchada o lazarina, y en
1938Latapí revisó esa descripción, por lo que hoy
es mejor conocida como lepra de Lucio y Lafapí.
Se caracteriza por infiltración difusa generali-
-7act4 oue en ta carz c|a asnecto f le mrxeoema o cara
de luna, por la piel lisa, brillq4!_e y 1g1g9gte (fase
suculenta) (fig. 90-5). Con el tiempo o por el trata-
miento, la piel se a!!=oftq y adopta un asp€€tos€€o,
pLesadq y e_scam_oso (fase atrófica). Ambos aspec-
tos evolutivos son muy notorios en los pabellones
auriculares (fig. 90-6). En las mejillas y parte ante-
rior del tórax hay telangiectasias y quistes de mi-
lium, y en las extremidades, livedo reticularis.
Esta variedad de lepra lepromatosa se inicia
con "a_qolgt:clrygto" y 1rtl1icl.*it ,lg-_par*-y
.pie!, asícomopir4É@
+s.s_t.4ñ3s_ y.yelg cglpgral.
La lepra dífus_a puede ser primaria (pura y pri-
mitiva) o secundaria (cuando empieza como caso
Capítulo 90 339
indeterminado); en la primera hay afección neural
simultánea y múltiple, por lo que las alteraciones
neurológicas son poco manifiestas; en la segunda
son muy notorias (Acedo).
Anexos Puede observarse alopecia de cejas,
Jegeñas y veUo corporgl, de difFeiiEl!ñd<iilEñ
las cejas empieza de afuera hacia adentro y es más
intensa en casos difusos.
Mucesq; Hay d¡iris_cróniea, con epiqta¡¡¡_
frecuents" y 1telforccióE del tahique.garlilaginoso
que produce defgrmación n4] en silla de moñtat
o catalejg. Afecta poco la laringe y laffié
cales.
Ajg; Puede haber gonjuttiyifis; engrosamienro
de nerviecillos corneales ; nédulcsg.-q4rpados, con-
juntiva y córnea, así como iritis e irido;iA-itñ. Eñ--
casós-diflüsbt és ratu la afección ocular; las escleró-
ticas están limpias y son azuladas: "ojos brillantes
y melancólicos" u "ojos de niño" (Olivera-López).
O to s date L Pu-q{e_:ele_cjg41glgr !9s gganos,
s@haycontroversra
respecto a la afección pulmonar. Las lesiones en
muchos órganos casi nunca originan disfunción.
W Eseltipore&r_eslye,
-establg afecta piel y nervios periféricos, .lo es
tra¡smisible, ya que no se encuentran bacilos; la
reacción de Mitsuda resulta positiva )¡ eJLla bjgpsjg_
se observa un sraxrJ€Falnberculoide, dato histo-
patológico del que toma su nombre (Jadassohn).
Estos casos p;sggmlnglen muiere.s y en personas
de edades extremas; clásicamente se han aceptado
dos formas clínicas: fijay ryag!ryJ.
L@lesión elemental
es el nódulo, que puede ser l@ o !qúl!!ple; apa-
recen en cualquier parte del cue{po, y son de tama-
ño y forma variables, duros, firmes e insensibles;
iltrad
¡es-@ulare!.*qales, cuyo tamaño varía de 0.5 a
:-a-ccntfmeggs. La evolución es lenta; h;y teñG;l
cia a la curación espontánea y dejan zonas atróficas
Es raro el complejo cutáneo tuberculoide, que
genera nódulos anestésicos a lo largo del trayecto
del nervio afectado.
En Ia lepra tuberculoide puede haber reactivación
o reacción tuberculoide. fenómeno local con infiltra-
Manift staciones no cutóneas
de la lepra lepromatosa --*-
(figs. 90-8 y 90-9). Hay dos va
l/ es la forma que se
340 capítulo 90
ción, edema y eritema de lesiones preexistentes,
que puede acompañarse de afección neurológica.
Los autores ingleses consideran a la lepra tu-
berculoide reaccional dentro de la reacción inversa.
Casos indeterminaclg!! Son el principio de
r r - - -la leprá, Ib(ffie considera un grupo de espera, ya
que evolucionarán hacia el tipo L o el T, aunque el
tratamiento puede intem,rmpir su evolución. En los
casos incipientes los síntomas pueden limitarse a
alhdros$ yihpciar se observan en gzlg+ffiart
¡.terior del cuello.o.cualquie.r otra partedel cuprpo
(fig. 90-10). En algunos pacientes la añhr-drosrs se
reconoce con facilidad porque el polvo no se adhie-
re en estos sitios y la piel afectada se ve más lim-
pia que la sana (signo de la mugre, de Castañeda).
Los cambios en el número, extensión o morfo-
logía de las manchas indican evolución hacia los
polos o el paso por etapa dimorfa.
Casos dimorfos, interpolares o limítrofes (bor-
derline) (B) Son casos agudos o subagudos que
provienen de casos indeterminados. Son inestables
(BT, BB, BL); se consideran como lepromatosos
disfrazados, porque casi todos evolucionan al poloL (BL) (figs. 90-11 y 9O-12). Hay placas infiltra-
das, nodoedematosas o eritematoescamosas, circu-
lares o anulares, con bordes externos difusos o
internos netos; dejan zonas de piel normal y evolu-
cionan dejando sectores de atrofia; las lesiones son
abundantes, con tendencia a Ia simetría. La res-
puesta a la lepromina es variable (fig. 90-13).
En los BT las lesiones son hipopigmentadas,
eritematosas o placas infiltradas de bordes irregula-
res y bien definidos; son alrededor de una docena y
presentan lesiones satélites.
En los BB hay muchas lesiones similares a BT
y LL, que tienden a ser bilaterales y asimétricas.
En los BL predomina el aspecto LL; hay mu-
chas lesiones, y tienden a ser asimétricas. En todos
los interpolares sobreviene pérdida de la sensibili-
dad, y neuropatía; esta última tiende a ser simétri-
ca en los BL.
Reacciones agudas ante lepra Se clasifican
en tipos II y I.
Reacción leprosa (tipo II) La lepra lepromato-
sa es una enfermedad crónica que no causa sínto-
mas generales, pero es posible que sobrevengan
estados agudos febriles, lo que se conoce como
reacción leprosa. Esta reacción se manifiesta por
síntomas generales, neurales, viscerales y cutáneos.
Ocurre en60Vo de los enfermos; algunos la presen-
tan una sola vez; en otros hay brotes constantes.
T os síntomas generales son: fiebre alta. cefalal-
qia, anorexia, artralgias y pérdida de peso. así como
lnfecciones bacter ianas
".tenia v adinamia & menudo muy intensas. Pueden
observarse tres síndromes dermatológicos : jri¡ese-
n:r¡-'loso, psümo¡fn y nec+esanfe"
Fl eritema ntutn.ge es el más frecuente (fig. 90-
14); esfá constituido por @
dolorosqs, que aparecen en Íonce, e¡1¡gllidades
y cara: evolucionan en días o semanas; al déiapa-
-ffi?ejan descamación o zonas de hipodermitis.
En países endémicos el eritema nudoso muy dise-
minado y de repetición depende de lepra hasta de-
mostrar lo contrario.
El eritema oolitnptfo (fig. 90- l5) se caracterlza
por -manchas eritematosas, pápulas o amlollasqlre
eéñeran iesiones eñ diana; se localizan en tllqco y
extremidadg;; evolucionan en una a dos semanas,
y desaparecen q4_glejar bUgll4-
El eritema necrosante o f{g!:!!j!g!¿t¡o
(fig. 90-16) fue descrito por Lucio originalmente
como "brotes de manchas ". Esta
forma, casi exclusiva de los casos difusos, se carac-
teriza por granchas de formas caprichosas, primero
forman
en ampolas (fig. 90-17) g_glggtaaqutddan [i¿e:
raciones y más tarde cicatrices. Estos accesos du-
ran tres a cuatro semanas; antes del tratamiento
sulfónico causaban la muerte por lesiones en el tubo
digestivo. Una forma rara de reacción es el eritema
nudoso necrosante (fig. 90-18), que se manifiesta
por nudosidades grandes con desprendimiento epi-
dérmico central que se transforma en escara; éste
origina una ulceración y después una cicatriz (Har-
ter). Los sajones denominan de manera inadecuada
erithema nodosum leprosum a la reacción leprosa,
y los sudamericanos, reacción leprosa de tipo 3 al
fenómeno de Lucio.
Reacción de reversión o reversa (tipo I) For-
mas agudas que se presentan en casos interpolares
o subpolares; se originan en casos indeterminados,
y aparecen sobre todo por cambios hormonales como
en el püéipério, o por farmacoterapia, en especial
antileprosa. Sobrevienen semanas o meses después
de la politerapia (40Vo) o al abandonar el tratamien-
to; se caracterizan por superposición o presencia de
nuevas lesiones nodulares, nodoedematosas o infil-
tradas, a veces con ulceración o necrosis (lepralaza-
rina de Wade y Pardo Castelló); cuando evolucionan
dejan cicatrices o atrofia; se acompañan de edema
distal, neuritis graves, síntomas generales y fiebre.
La biopsia muestra infiltrado tuberculoide con ede-
ma, y puede haber células de Virchow y bacilos. La
reacción de Mitsuda (fig. 90-13) es de 2 a 3 mm, y
es posible que haya leprominoconversión; en la ba-
ciloscopia se encuentran escasos bacilos. Esta for-
ma aguda o reacción de reversión expresa mejoría
Lep ra
inmunitaria y parece corresponder a la antigua lepra
tuberculoide reaccional (Souza-Lima) (fig. 90-l I ).
La forma de degradación o de empeoramiento
inmunológico produce síntomas clínicos semejan-
tes a la reacción de reversión o reversa, con aumen-
to de bacilos en los granulomas, no se observa en
la práctica.
Neuritis hanseniana Cualquier caso de lepra
puede afectar a los nervios periféricos, en diferen-
te grado según la clasificación. Por ello no es co-
rrecto hablar de lepra nerviosa, sino de neuritis
hanseniana. La afección es intersticial y perineural.
En los casos T, o en los cercanos a este polo (di-
morfos o indeterminados), se forman granulomas
con caseificación que destruyen el nervio; en los L,
los granulomas son histiocíticos y la destrucción es
más tardía; por ello pueden recuperarse en parte
con el tratamiento. El tipo neuítico puro o lepra
polineurítica predomina en la India, y afecta sobre
todo las extremidades superiores. Hay una forma
primaria sin signos cutáneos, y una forma secunda-
ria con escasas lesiones antiguas o cicatrices.
Los nervios se ensanchan y se tornan irregula-
res y dolorosos a la presión. Esto predomina en la
rama auricular del plexo cervical superficial, cubi-
tal y ciático poplíteo externo. Aparecen trastornos
sensoriales, motores y tróficos (figs. 90-19 y 90-
20). Al principio hay hipersensibilidad de duración
variable, que a veces llega a ser un dolor manifies-
to. Después disminuye la sensibilidad en las lesio-
nes cutáneas o en las regiones inervadas por el
tronco afectado. En extremidades superiores se
afecta sobre todo el lado cubital; por ello, el primer
motivo de consulta suelen ser las huellas de que-
maduras en los dedos de la mano.
La sensibilidad ha de explorarse con la punta de
una agujahipodérmica; se pide al paciente que dé la
respuesta categónca de "pica" o "toca"; sirve de
testigo la sensibilidad normal del pliegue del codo.
Las atrofias musculares son parte importante
del cuadro de la neuritis hanseniana; afectan prin-
cipalmente las extremidades, y son de predominio
distal. En las manos originan deformidad y disfun-
ción. Primero se aplanan las eminencias tenar e hi-
potenar; después hay semiflexión del meñique y el
anular ("garra cubital" o "mano de predicador") y
finalmente flexión de todos los dedos (fig. 90-20).
Todo se debe a desequilibrio de tono entre múscu-
los con diversos grados de afección. En los pies son
menos visibles los cambios de forma por amiotro-
fias, pero predomina la marcha anormal.
La interpretación de otros síntomas, llamados
tróficos, ha suscitado gran controversia. En las ma-
nos intervienen varios factores, como quemaduras
capítulo 90 341
y pequeños traumatismos repetidos, con infeccio-
nes agregadas. El mal perforante plantar se obser-
va a menudo como complicación o secuela de
neuritis; se ha afirmado que es de naturaleza trófi-
ca (fig. 90-19). Intervienen en su aparición la anes-
tesia de la piel plantar, la formación de un callo
indoloro a causa de la marcha, y la ulceración poste-
rior con infecciones agregadas. Las lesiones osteoar-
ticula¡es son muy frecuentes y suscitan mutilaciones;
pueden ser específicas, inespecíficas o por lesiones
neurovasculares o infecciosas.
Maniftstaciones iniciales de la lepra Los prr-
meros signos visibles pueden ser cutáneos, neuro-
lógicos o mucosos.
La manifestación más frecuente en la piel es la
mancha hipocrómica disestésica. Los signos neuro-
lógicos leves iniciales pueden ser amiotrofia leve
del orbicular de los párpados, que produce asime-
tía de las aberturas palpebrales, o bien separación
entre el meñique y los demás dedos por amiotrofia
de interóseos y lumbricales (signo neurológico de
la lepra infantil, de Wayson). El adelgazamiento y la
isquemia del meñique también constituyen un sig-
no inicial. Estas manifestaciones pueden preceder
meses o años a las demás.
Más tardías son las pérdidas de cejas, pestañas
y vello corporal, las manchas eritematosas o nódu-
los pequeños, la infiltración propia de los casos di-
fusos y las manifestaciones dela reacción leprosa.
Complicaciones Oculares, neurológicas, moto-
ras o tróficas. En los casos avanzados hay amiloi-
-o9!5JS¡sa+-
o de las lesiones cutáneas, en especial de nudillos,
codos, o rodillas; si es posible, se efectuará pun-
ción ganglionar. Con tincióq gleziebL=\Ieelse!" los
bacilos se observan de color rojo sobre fondo azul
(fig. 90-l). La cantidad de bacilos se mide por el
índice bacteriológico (IB); si son escasos: unacruz
(+), y cuando son abundantes, seis cruces
(++++++). La OMS la interpreta más sencillamen-
te de cero a tres cruces, y añade la letra C si hay
globias. El porcentaje de bacilos íntegros o viables
se mide por el índice morfológico (IM), que se ta-
bulade 0a20,20a50,50a75 y75 a l00porcien-
to. Por ejemplo, un caso bacilífero activo tiene IB
de 6+ e IM de 75 a 100 por ciento.
Intradermorreacción con lepromina integral
Es un antígeno obtenido de lepromas humanos o de
Datos de laboratorio La baci
ibacilares y abacilares
342 Capítulo 90
armadillo, que contiene l0 x 106 y 4 x 107 bacilos
por mililitro. Resulta positiva en casos T, negativa
en L, y en B e I depende de la evolución posterior.
Si la lectura se hace en 24 a 48 horas se llama reac-
ción de Ferniíndez; demuestra sensibilidad pero no
es práctica; se atribuye a reacción cruzada con
otras micobacterias. La lectura a los 2l días es la
reacción de Mitsuda que indica resistencia (fig. 90-
l3). Esta prueba no diagnostica lepra; más bien sirve
para clasificar los casos y establecer el pronóstico.
Prueba de la histamina Se utiliza en casos in-
determinados para resaltar los trastomos vasomoto-
res. Se coloca una gota de histamina en la mancha
y otra en piel sana, y se pincha en ambos puntos
con una aguja; en piel sana se observa de inmediato
la triple respuesta de Lewis (eritema inicial, erite-
ma reflejo y roncha); como en la lepra está supri-
mido el reflejo axónico, la respuesta es incompleta,
sin eritema reflejo.
Pruebas serológicas para sífilis (VDRL y FTA)
Pueden resultar positivas en casos L. En la reacción
leprosa la sedimentación eritrocítica está muy ace-
lerada (50 a 100 mm), y a veces hay anemia y leu-
cocltosls.
Pruebas inmunohistoquímicas Facilitan la detec-
ción de inflamación (neuropéptidos) y_bacilos en ner-
vios. La afección endoneural puede confirmarse con
antlcuerpos contra proteína S- I 00.
Pruebas serológicas Se utilizan transformación de
linfocitos, pruebas de absorción de anticuerpos fluores-
centes para lepra (FLA-ABS), antígeno específico de M.
Ieprae, sond,as específicas de DNA y reacción en cadena
de polimerasa (PCR) y citocinas como TNF-ct e interleu-
cina (IL)-l beta (que se encuentran altas en las reaccro-
nes I y II). La estimación de anticuerpos contra análogos
sintéticos de glucolípido fenólico de M. leprae (PGL-l),
mide un antígeno específico que se correlaciona con el
IB (más alto ante LL y reacción de reversión) y es útil
para vigilar la quimioterapia; una prueba con resultados
positivos confirma lepra, pero una que resulta negativa
no la excluye.
Microscopia electrónica Cuando hay neuropatía
lmportante puede realizarse biopsia del safeno externo,
que muestra desmielinización ante casos LL; el grupo
del autor ha encontrado degeneración axónica de fibras
mielinizadas y amielínicas con abundantes bacilos en
macrófagos y células de Schwann, y neoformación de
vasos endoneurales con células endoteliales inmaduras;
en casos T el daño es más intenso, con fibrosis intersti-
cial notoria y ausencia de bacilos; en casos dimorfos hay
depósitos masivos de colágena en el endoneuro, con ba-
cilos abundantes.
Los nuevos métodos para facilitar el diagnóstico
temprano son caros, complicados y de difícil aplicación.
lnfecciones bacterranas
Datos histopatológicos La biopsia de piel es de
los estudios más útiles: en los casos L hay infiltra-
dos con células de Virchow (fig. 90-7) llenas de ba-
cilos, que se demuestran con tinción para BAAR
(Fite-Faraco o Ziehl-Neelsen modificado), con una
banda subepidérmica de tejido conectivo (Unna);
en la forma histioide se observan histiocitos ala¡sa-
dos que forman remolinos, y falta de anexos.
En los casos T se presenta un granuloma tuber-
culoide con células epitelioides, células gigantes de
tipo Langhans, y muchos linfocitos (fig. 90-8); el
infiltrado perineural es intenso, y puede haber des-
trucción de nerviecillos. En los casos I hay infiltra-
dos inespecíficos de linfocitos e histiocitos que
rodean vasos y anexos, es excepcional que se ob-
serven bacilos; los nerviecillos pueden estar engro-
sados. En los casos B es posible que se encuentre
una imagen L o T. En los BT el granuloma está
compuesto de células epitelioides, abundantes lin-
focitos y pocas células gigantes. En los BB se ob-
servan células epitelioides, con pocos linfocitos y
células gigantes; puede haber bacilos. En los BL, el
granuloma es difuso, se localiza en dermis media y
profunda; hay banda de Unna, linfocitos e histioci-
tos con bacilos. Por ello la interpretación se basará
en los datos clínicos e inmunológicos.
Enla reacción leprosa (tipo II) hay paniculitis
septal, con polimorfonucleares y vasculitis. Es más
profunda en el eritema nudoso, y más superficial,
pero más intensa en el eritema polimorfo y el fenó-
meno de Lucio; en este último se llega a observar
oclusión vascular (fíg. 90-21).
. En la reacción de reversa (tipo I) se tiene un
granuloma tuberculoide con edema intercelular e
intracelular, y una zona subepidérmica de tejido
de colágena al parecer normal; puede haber escasos
bacilos. La neuritis puede ser intensa, con granu-
lomas y necrosis e incluso destrucción neural per-
manente.
Diagnóstico diferencial Lepra lepromatosa nodu-
/¿r.' neurofibromatosis (ti5. 7 2-l), xantomas (fig. 52-2),
leishmaniasis anérgica (fig. 1 I 1 -3), enfermedades crónr-
cas, dermatitis solar (fig. 78-l). Lepra lepromatosa difu-
s¿: mixedema, alopecia universal (fig. 54-3), otras
alopecias (fig. 55-7), síndrome o enfermedad de Cus-
hrng. Casos tuberculoides y dimorfos: tiñas (fig. 97-7),
psoriasis (fig.121-l), pitiriasis rosada (fig. 118-2), gra-
nuloma anular (fig. 60-2), errtema anular centrífugo (fig.
58-1), lupus vulgar (fig. 91-5), lupus discoide (figs. 30-1
y 30-2). Casos indeterminados: pitiriasis alba y dermati-
tis solar hipocromiante (figs. 19-1 a I9-3), pitiriasis ver-
sicolor (fig. 96-2), nevos hipocrómicos (fig. 23-3),
hipocromías residuales. Reacción leprosa: salmonelosis,
Lepra
paludismo, lupus sistémico (fig. 31-1), vasculitis 1fig.
122-2), ofras enfermedades febriles, eritema pernio (fig.
59 -2), N euritis hans eniana : neuritis diabética, posalco-
hólica o por fármacos, neuritis hipertrófica intersticial,
amiloidosis neural primaria, meralgia parestésica.
}tan¡ento La atención debe ser natural y am-
bulatoria; tiene por objeto la curación, romper la
cadena de transmisión y prevenir la resistencia y
las deformidades. No se confinará al individuo en
leproserías; si hay reacción leprosa se puede hospi-
talizar al paciente como a cualquier enfermo.
El mejor tratamiento es el combinado:,p$
(Faget, 1941), rifampicina (Opromolla) V donzL
niru(Browne). Con esta última la piel adopta pig-
mentación negra-grisácea, que desaparece al
suspender la administración.
Se recomiendan regímenes de dos fiírmacos ft!
rlgs) en: casos
ibacilares tratados con D
tran
que han mostrado respuesta o no a la monoterapia,
o ante recaída. En opinión de algunos autores, los
casos lepromatosos requieren tratamiento por tiem-
po indefinido, ya que no está bien precisado el mo-
mento en que debe suspenderse.
La OMS ha recomendado la combinación de
medicamentos (incluso cuando hay respuesta a la
monoterapia), debido al incremento de la sulfonorre-
sistencia. Esta última es primaria o secundaria, y se
manifiesta por la presencia de lesiones activas y
aumento del IM e IB; se calcula que es de I a 5Va
en el mundo, y que la ha favorecido la terapéutica
con dosis bajas e irregulares.
Casi ningún paciente con lepra tuberculoide re-
quiere tratamiento, como ocufre con los tubercu-
loides infantiles.Si hay neuritis importantes, se
recomienda agregar dosis bajas de prednisona du-
rante un periodo breve.
En casos de reacción
peligro de teratogenicidad, es indispensable que las
mujeres en edad fértil usen un anticonceptivo in-
yectable durante el tratamiento. La talidomida es
difícil de obtener; los efectos adversos más fre-
Capítulo 90 343
cuentes son: somnolencia. edema maleolar. aumen-
to de peso y neuritis.
En las reacciones leprosas leves y moderadas
también pueden administrarse: colquicina (colchi-
cina), I mg dos veces al día, y luego I mg como
dosis de sostén; clofazimina, 300 mg/día; cloroqui-
na,200 mgldía; levamizol, 150 mg dos días a la se-
mana; pentoxifilina, 400 mg dos a tres veces al día.
En ocasiones lo más importante es detectar algún
foco infeccioso fundamental, y dar tratamiento es-
pecífico. Los glucocoficoides están formalmente
contraindicados, ya que incluso pueden llevar a la
muerte, aunque llegan a utilizarse en casos deses-
perados; sin embargo, son indispensables en dosis
altas (50 a 60 mg/día) ante una reacción de tipo I,
con reducción progresiva ulterior.
Entre los nuevos antileprosos están pefloxaci-
na, ofloxacina, minociclina y claritromicina. En ca-
sos paucibacilares se recomiendan 600 mg de
rifampicina,400 mg de ofloxacina y 100 mg de mi-
nociclina, en dosis mensual durante tres a seis me-
ses, pero una sola dosis en caso de lesión única; en
los multibacilares durante 12 o 24 meses, o bien,
600 mg de rifampicina y 400 mg de ofloxacina dia-
riamente por uno a tres meses.
A menudo es indispensable el tratamiento qui-
rurgico, ortopédico u oftalmológico o la fisiotera-
pia. La investigación epidemiológica forma parte
de la atención; se intentará encontrar el caso ante-
cedente, pues siempre es bacilífero; en pacientes
lepromatosos o dimorfos deben buscarse los casos
colaterales y los consecuentes. Conviene examinar
a todos los familiares y a quienes conviven con el
enfermo, sin presionar o asustar; estas personas se
consideran contactos si tienen relación estrecha
con un caso lepromatoso. Este método permite el
diagnóstico temprano de un buen número de enfer-
mos, pero no deben descuidarse otras formas de de-
tección, como la notificación de casos, la consulta
médica y el examen de grupos.
Medidas preventivas El control de la lepra radi-
ca en la lucha contra la enfermedad. La mejor profi-
laxis consiste en lograr negativización de los casos
bacilíferos mediante tratamiento prolongado, con
control adecuado, sin cambios en los hábitos de vida.
En casi todos los países con endemia importante el
control se realiza a través de campañas y progra-
mas oficiales, a menudo con auxilio de institucio-
nes privadas, aunque en muchos este esfuerzo está
casi abandonado en lo que atañe a la acción oficial.
Los sistemas de control han evolucionado, pri-
meramente con la abolición de las leproseías (Be-
llo Horizonte, 1958), y después con la atención
fampicina. 600 mq una vez al mes durante seis me-
sss¡4io-suruj s ión. LDDS, I 00 m gl dí a durante sei s
BT.
Los resímenes de- tres fármacos (rifampicina,_\_
ms. v clofazimina, 300 mg, ambas en una do-
BB, BL), pacientes
Sheskin, 1965), 200
a respuesta; dado el
344 capítuto so
ambulatoria y la creación de centros fijos de aten-
ción y unidades móviles para buscar a los enfer-
mos, sobre todo en el medio rural. Una medida que
debe recibir consideración, y que se ha usado bien
en República Dominicana, es la idea mexicana del
control mediante la dermatoleprología; por supues-
to, el fundamento principal es la formación de es-
tos especialistas (dermatoleprólogos).
A la fecha no se ha confirmado que la vacuna
sea eflcaz, por lo que este método aún debe consi-
derarse una posibilidad remota. Para inmunoprofi-
laxis e inmunoterapia se han usado combinaciones
de BCG y M. leprae muertos por calor, M. aviunt-
intracellulare u otras micobacterias inactivadas;
las vacunas sintéticas se basan en antígenos especí-
ficos o subunidades antigénicas. La vacuna ideal
debería incorporar DNA de varios agentes infeccio-
sos (M. leprae muerto y aislado de armadillos,
Leishmania, M. tuberculosls) en una sola vacuna,
por ejemplo, con la BCG.
Aspectos sociales La lepra es una enfermedad de
enonne repercusión social, porque es infectoconta-
giosa y crónica, y a menudo causa deformidades y
minusvalidez; es necesario conocer al individuo y su
ambiente para dar un tratamiento adecuado. Grandes
escollos en la atención al enfermo son la reacción le-
prosa, la sulfononesistencia y los prejuicios.
La enfermedad predomina en los estratos so-
cioeconómicos y educativos bajos; en75Vo se trata
de débiles sociales. A esto se agrega la ignorancia
y la apafía, no sólo del enfermo y su familia respec-
to a la enfermedad, sino del personal médico, para-
médico y el público general. La única manera de
luchar contra esa ignorancia es la educación acerca
de la lepra en todos los niveles. Según los datos ac-
tuales, no se puede hablar aún de erradicación de la
lepra. sino tan sólo de eliminación.
I nfecciones bacter ianas
Abulafia J. Vignale RA. Leprosy: patogenesis updated. Int J
Dermatol 1999:.38'.321 -34.
Alenas R. Ávila A Reacción cle reversa: estudio ultraestructural
y tratamiento con politerapia antihanseniana, prednisona y
ofloxacina Dermatología Rev Mex 1994:38(2):95-8
Bhattacharva SN. Chattopadhaya D, Saha K. Tumor necrosls
factor: status in reactions in leprosy befble and atter treat-
ment. lnt J Lepr 1993;32(6):436-9
Bryceson A, PfaltzgraffRE Leprosy,2nd ed. Edinburgh: Chur-
chill-Livingstone, 1979
Terencio de las Aguas J La lepra: pasado. presente y futuro Va-
lencia: Generalitat Valenciana. 1999.
Frcnken JH Diffuse leprosy of Lucio and Latapi Oranjestad
(Aruba): De Wit , 1963.
Jacobson RR, Krahenbuhl JL Leprosy The Lancet 1999;353:
65s-9
Jeh-Sung K. Bum-Kim S. Ho-Choi J, Koh K, Sunna D. Detechon
of Mycobacterium leprae DNA in formalin-fixed, paraffin-
embedded samples from multibacillary and paucibacillary
leprosy patients by polymerase chain reaction, Int J Derma-
tol 1993;32( I 0) :7 l0- I 3
Jopling WH. Handbook of Leprosy. 3rd ed London: Williams
Heinemann Medical Books. 1984
Latapí F. Lepra Breve información para el médico general En
Cortés, JL, Dermatología Clínica México: Unión Gráfica,
1963:317-40
Mahaisavariya PM, Jiamton S. Manonukul J, et al Mast cells in
leprosy and leprosy reaction Int J Dermatol 2000:39:274-7.
Modlin RL. Rea TH Leprosy. New insight into an ancient di-
sease J Am Acad Dermatol 1987;17( l ) : l -13.
RambukkanaA, ZanazziG, Tapinos N, et al Contact-dependent
demyelinated by Mycobacterir,tm leprae in the abscence of
immune cells Science 2002:296:921 -3 |
Sabin TD, Swift TR, Jacobson RR Leprosy. En Dyck PJ. Tho-
mas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF (eds): Peripheral
Neuropathy Philadelphia: Saunders, 1993;74:1354-19
Sehgal VN, Srivastava G, Sundharma JA Immunology of reac-
t ions in leprosy. Int J Dermatol 1988;27: i57-61
Sehgal VN Leprosy. En Parish LCH, Millikan LE (eds): Der-
matologic Clinics 1994; 1 2(4):629-44
World Health Organization Leprosy: global Situation Weekly
epidemiological record 2000;75(28):225 -32 Available at:
http : //wrtv. w ho int/doc s to re/w e r/pdf/2000hrt e r7 52 8 pdJ
Bibliografía
Capítulo 90 345
Fig. 90-3. Lepra lepromatosa nodular: elementos
circunscri tos.
Fig. 90-4. Lepra lepromatosa nodular.
346 Caprrulo 90
I nfecciones bacter ianas
Fig. 90-5, Lepra lepromatosa difusa: alopecia de cejas y pestanas.
Fig. 90.6. Lepra lepromatosa difusa: infiltración de
pabellones auriculares.
Fig. 90-7. Células de Virchow: histopatología (HE,
40x).
Fig. 90-8. Lepra tuberculoide: datos clínicos e histopatológicos (HE, 40X).
Fig. 90-9. Lepra tuberculoide
:'j{.,É Ca pítu o 90
Fig. 90-10. Lepra, caso indeterminado.
lnfeccrones bacter anas
Fig. 90-l l . Caso dimorfo en reacción de reversa
(lepra tuberculoide reaccional).
u:::-
Fig.90-12. Lepra, caso dimorfo
t^^--
capítulo 90 349
Fig.90-14. Reacción leprosa: t ipo er¡tema nudoso.
Fig. 90- 15.Reacción leprosa: tipo eritema polimor{o.
Fig. 90-16. Reacción leprosa: tipo fenómeno de Lucio (escara seca)
35S capítulo 9O
ln iecctones bacter ia nas
Fig. 90. 17. Reacción leprosa: tipo fenómeno de Lucio (ampollar)
Fig. 90- 18. Reacción leprosa: tipo er¡tema nudoso
necrosante.
t^^"- Capítulo 90 =5' !
Fig. 90- 19. Perforante plantar
Fig. 90-2 l . Vascul i t is en reacción leprosa (tr icrómica
de Masson, l0X).
Fig. 90-20. Mano en garra.