[143] Precancer

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Definición Este término comprende un grupo de
manifestaciones dermatológicas que, si se dejan a
su evolución natural, en un porcentaje significativo
degeneran en malignización.
Datos epidemiológicos Afectan cualquier raza y
sexo; predominan en adultos y ancianos; excepcio-
nalmente se observan en niños con predisposición
genética. No hay datos estadísticos precisos res-
pecto a la prevalencia de lesiones precancerosas.
Las más frecuentes son: queratosis actínicas y arse-
nicales, enfermedad de Bowen, queilitis abrasiva,
leucoplaquia, cuemo cutiíneo, úlceras crónicas y
radiodermitis crónica. En México, el cáncer de piel
ocupa el segundo lugar (l3.Zl%o) entre los cánce-
res, después del cervicouterino; se distribuye de la
siguiente manera: carcinoma basocelular, 60.27o;
carcinoma espinocelular, 19.l7o ; melanoma, | 4.1 Vo,
y otros, 6.6 por ciento.
Etiopatogenia Se Íata de procesos reactivos celula-
res que estadísticamente avanzan hacia enfermedad ma-
ligna. La evolución es progresiva, y es favorecida por
factores físicos, químicos o biológicos. La malignización
está relacionada con queratinas de peso molecular alto;
por ejemplo, la enfermedad de Bowen expresa Kl/K10,
K7tK17, K8/K18, y K19.
Se denomina dermatoheliosis a las alteraciones clí-
nicas e histológicas ocasionadas por exposición a la luz
Cicatiz antigua posquemadura (úlcera de
Marjolin)
Queilitis actínica*
solar; fotodaño a los cambios tempranos, y elastosis soLar
(dermopatía solar crónica) a las alteraciones histológi- Seudomalignidad
cas; esta última incluye: piel cetrina, millium coloide, o seudoCánCer
elastoidosis nodular con quistes y comedones (cap.2\, Comprende un grupo de dermatosis de as_
piel de marinero (cutis rhomboidalis nuchae) y offos pecto histológico mátigno y comportamiento
cuadros. biológico benigno, como- el szudolinfoma
Clasificación 
(cap' 155)' el nevo de Spitz (cap' 138), que-
I. Por agentes físicos 
ratoacantoma (cap' 144)' fibromatosis (cap'
a) Radiaciones solares 
153), papulosis bowenoide (cap' 165) y con-
Atrofia senil degenerariva (fig. 143-1) 1]1TL::"-inado 
tratado con podofilina
Queratosis actínicas* 
(cap' roo,l'
Cuerno cutáneo* 
Dermatosis paraneoplásicas
b) Radiaciones ionrzantes 
Enfermedades cutáneas específicas vincula-
Radiodermitis crónica 
das a neoplasias internas, con relación de
c) Calor
d) Causas mecánicas
Úlceras crónicas
Nevos de unión
II. Por agentes químicos
Queratosis arsenicales*
Queratosis por hidrocarburos
III. Mixtas
a) Genética y solar
Albinismo
Xerodermia pigmentosa
Porfiria cufáneatarda
Síndrome de Rothmund-Thomson
b) Inmunitaria y viral
Epidermodisplasia vemrciforme
c) Factores múltiples
Papilomatosis bucal florida
Leucoplasiasx
Liquen escleroso y atrófico de genitales
Eritroplasia de Queyrat
Enfermedad de Bowent
IV. Genéticas
Nevo gigante congénito
Enfermedad de von Recklinghausen
Síndrome de los nevos basocelulares
V. Causa desconocida
Melanosis precancerosa
Parapsoriasis en placas
Nevo de Jadassohn
* Dermatosis precancerosas más frecuentes.
f Se incluye en este capítulo por su baja malignidad, pero
es un cáncer in si¡u verdadero
562
r reca ncer
causa y efecto y evolución paralela. Se han
descrito muchas de estas últimas, pero las
mejor demostradas son: eritemas figurados
(eritema gyratum repens), acroqueratosis de
Basex (relacionada con cáncer de vías respi.
ratorias superiores), eritema facial paroxlstico
(síndrome carcinoide), acantosis nigricans
maügna, ictiosis adquiridas, y queratosis se-
borreicas múltiples (véanse capÍhrlos corres-
pondientes).
A. Queratosis actínicas
Sinonimia Queratosis solares, queratomas.
Definición Dermatosis precancerosa que predomina
en adultos y ancianos de piel blanca; se localiza princi-
palmente en la cara y en el dorso de manos. Se caracte-
iza por placas escamosas e hiperqueratósicas de uno o
más centímetros de diámetro, de evolución crónica y
asintomática. Es posible que algunos autores sobrestimen
estas lesiones como cánceres verdaderos, al señalar que
son el primer paso de un carcinoma.
Datos epidemiológicos Es la más frecuente de las der-
matosis precancerosas; su frecuencia en la consulta der-
matológica es de 0.54 a6.2 por ciento. Afecta a todas las
razas, si bien se observa menos en la negra; predomina
en varones de piel blanca de edad mediana o avanzada,
principalmente entre los 60 y 70 años de edad. Es más
frecuente en quienes viven en países o regiones con fuer-
te radiación solar y en inmunosuprimidos. Se presenta en
ll a 25Vo de personas blancas mayores de 40 años de
edad; la frecuencia en receptores de trasplante es de 38Vo
a los cinco años de la inmunosupresión.
Etiopatogenia Se producen por la acción persistente
de la luz solar, que tiene efecto acumulativo. La inciden-
cia de VPH es de 42 a 48%ó en receptores de trasplantes.
El riesgo de transformación en carcinoma epidermoide
es de 16%o en l0 años.
Cuadro clínico Se localiza principalmente en cara y
dorso de las manos; se caracteriza por placas cuyo tama-
ño varía entre unos milímetros y I a 2 cm, escamosas, hi-
perqueratósicas, de aspecto costroso, amarillentas o
eritematopigmentadas, de superficie áspera que da la
sensación de rugosidad, y de consistencia dura. Al arran-
carlas dejan una piel erosiva; la mayor parte son con-
fluentes (fig. 143-2). La evolución es crónica y
asintomática.
Caoítulo 143 563
Se acompañan de atrofia senil degenerativa o dermo-
patía solar crónica, constituida por atrofia, telangiecta-
sias e hiper o hipopigmentación, o se presentan en piel
lentiginosa. En l0 a 25Vo hay malignización; en general
se transforman en epiteliomas espinocelulares. La con-
versión se ha calculado también en I a2.4/l000 por año.
Datos histopatológicos Hiperqueratosis paraquerató-
sica con atipia de células epidérmicas y edema intracelu-
lar e intercelular; aparece una hendidura en la capa basal.
Tratamiento El curetaje (legrado) y la electrodeseca-
ción dan resultados satisfactorios; es mucho más eficaz y
muy práctica una pomada de 5-fluoruracilo (5-FU) al
5Vo, que se aplica a diario por las noches durante cuatro
a ocho semanas; causa una reacción inflamatoria selecti-
va para las células dañadas por la luz solar, que pone de
manifiesto lesiones poco evidentes; esta reacción desa-
parece con una crema inerte. En casos más intensos se
necesita un glucocorticoide local. Algunos disminuyen la
reacción inflamatoria mediante terapéutica con 5-FU en
días alternos, pero esto alarga el tiempo de tratamiento;
también se puede administrar dos veces al día por un
tiempo más breve, o prescribir previamente ácido reti-
noico tópico varias semanas. Al intemrmpir el f¡írmaco la
piel se recupera en unas semanas y no hay cicatrices pese
a la intensidad de la reacción inflamatoria. Crema de imi-
quimod al 5Vo diariamente o tres veces a la semana por
ocho semanas y puede repetirse el ciclo. Terapia fotodi-
námica con ácido 5-aminolevulinato en crema, tres horas
de aplicación y luz roja (751/cm2l. Después, se recomien-
da protección adecuada contra la luz solar. En manos ex-
pertas da buenos resultados la exfoliación química con
solución de Jessner o con ácido tricloroacético a 304o. En
receptores de trasplante puede administrarse acitretín (aci-
tretina) e isotretinoína. El interferón o'2b en aplicación in-
tralesional ha demostrado actividad biolósica.
B. Queratosis arsenicales
Definición Neoformaciones palmoplantares o de re-
giones cubiertas, que coexisten con epiteliomas basoce-
lulares o espinocelulares o evolucionan hacia ellos; se
producen por exposición crónica a arsénico de origen te-
rapéutico u ocupacional.
Datos epidemiológicos Se han identificado zonas en-
démicas en Argentina; en México existen en Michoacán,
Guanajuato y en el norte del país. Se presentan en cual-
quier sexo, y predominan en adultos y ancianos.
Etiopatogenia Exposición terapéutica u ocupacional a
arsénico. EI arsenicismo crónico tiene carácter endémico
y se produce por la ingestión continua de agua contami-
564 Capítulo 143
nada porarsénico en forma inorgánica o por sus sales; es
menos frecuente la exposición ocupacional o por trata-
miento con arsenicales. Las manifestaciones se presen-
tan en personas predispuestas, tres a 18 años luego del
inicio de la intoxicación, y persisten por años.
Cuadro clínico Queratodermias palmoplantares difu-
sas en 100%; se observan neoformaciones queratósicas
de I a2 mm hasta 1 cm, amarillentas; también pueden
afectar antebrazos y piernas (fig. 143-3). En partes cu-
biertas se acompañan de lesiones de enfermedad de Bo-
wen y melanodermia. Hay alopecia con pelo fino, seco y
quebradizo. La frecuencia de epiteliomas espinocelula-
res en las queratosis es muy alta; se inicia con induración
y ulceración de las lesiones. Puede coexistir con carcino-
mas viscerales en hígado y pulmón.
Datos histopatológicos Hiperqueratosis, acantosis, papi-
lomatosis, infiltrados perivasculares de linfocitos, y zonas
de degeneración basófrla de la colágena. Cuando hay trans-
formación maligna, los cambios son los propios del epite-
lioma espinocelular.
Tfatamiento El mejor consiste en curetaje (legrado) y
electrodesecación. También se utiliza 5-FU, aplicado del
mismo modo que ante queratosis solares. Si hay tumor
maligno se procede a extirpación quinírgica.
C. Enfermedad de Bowen
Corresponde a un verdadero cáncer de piel, pero su com-
portamiento clínico es el de una dermatosis precancero-
sa, que se presenta en mayores de 50 años de edad;
predomina en mujeres, a razón de 1.3:l; suele acompa-
ñarse de arsenicismo crónico o epiteliomatosis múltiple;
también se relaciona con daño solar crónico, radioterapia
y virus del papiloma. Es probable que represente un gru-
po heterogéneo de carcinomas in situ, con histogénesis
variable. Predomina en el tronco; es menos frecuente en
cara y extremidades; en fecha reciente, en Europa se ha
observado más a menudo en áreas expuestas (757o),
como cabeza, cuello y manos, con menos afección de ex-
tremidades inferiores. Se manifiesta por placas de I a l0
cm, circulares, eritematosas, con bordes bien limitados,
hay variedades pigmentada, velrugosa, hiperqueratósica
o costrosa (fig. 143-4); son de evolución lenta. En25Vo
se relaciona con cáncer visceral. En varones no circunci-
dados constituye la eritroplasia de Queyrat del glande
(cap. 150), que consiste en una placa eritematosa eleva-
da y brillante, bien definida, a veces con exulceración,
que evoluciona a carcinoma invasor.
Datos histopatológicos Epitelioma espinocelular in-
traepidérmico in situ, qlue se caracteriza por queratinoci-
tos desorganizados, con atipia nuclear, queratinización
Tumores cutáneos benignos
prematura, y mitosis anormales; tarda años en invadir la
dermis.
Tiatamiento Hay respuesta adecuada al curetaje (le-
grado) con electrodesecación, o a la aplicación de 5-FU
como en las queratosis solares o, de preferencia, de ma-
nera oclusiva. Otra opción eficaz es la criocirugía; crema
de imiquimod al 5Vo dianamente hasta la formación de
ampollas, y también terapéutica fotodinámica y láser. Se
ha abandonado la aplicación local de pentasulfuro de ar-
sénico. Excepcionalmente se requiere extirpación quinir-
gica con aplicación de un injerto libre.
D. Queilitis actínicas (solares)
6ig. Ia3-7)
Predominan en labio inferior, que está más expuesto a las
radiaciones solares. Se inicia con atrofia del borde ber-
mellón (semimucosa), que pierde su color y se toma ro-
sado; después se forma una escamocostra adherente que
muestra algo de hemorragia al desprenderla. No debe
confundirse con la queilitis propia del prurigo actínico
(cap. 18), que se relaciona con lesiones cutáneas prurigi-
nosas, lesiones conjuntivales, folículos linfoides en la
biopsia, y cede con talidomida.
Tiatamiento Se recomiendan pastas inertes o protec-
tores solares, que no siempre dan buenos resultados; el
más adecuado es la queilectomía (vermilionectomía), o
la aplicación de 5-FU, aunque es sumamente molesta por
el edema tan intenso. También se utiliza la vaoorización
con láser de COz.
E. Leucoplaquia
Lesión de causa desconocida que presenta como antece-
dentes: traumatismos, tabaquismo crónico, mala higiene
bucal, y, anteriormente, sífilis. Predomina en varones
mayores de 40 años de edad; se manifiesta por una placa
blanquecina, a veces queratósica, bien limitada, que
afecta la mucosa bucal o genital; es imposible despren-
derla con eI raspado, y puede ulcerarse.
La leucoplaquia simple (leucoqueratosis) es un en-
grosamiento de la mucosa bucal por fricciones o peque-
ños traumatismos repetidos.
Datos histopatológicos Hiperqueratosis, acantosrs
(leucoqueratosis), disqueratosis aislada, y atipias celula-
res. Se transforrnan en epiteliomas espinocelulares en 5
a 30 por ciento.
Tlatamiento Extirpación quirúrgica y eliminación de
la causa desencadenante.
P recá n cer
F. Cuerno cutáneo
Es un síndrome dermatológico, pues no siempre se rela-
ciona con cáncer. La frecuencia en la consulta dermato-
lógica es de 0.04 a 0.08 por ciento. Se locahza en áreas
expuestas de cara y dorso de las manos, pero es posible
que afecte cualquier sitio de 1a superficie corporal. Es
una neoformación saliente, blanco-amarillenta, curva o
recta, que simula un cuerno de animal en miniatura (fig.
143-5); puede haber un carcinoma espinocelular en la
base, pero en ocasiones no se demuestra alteración ma-
ligna alguna.
Tratamiento Extirpación quinírgica.
G. Radiodermitis crónica
Es una manifestación de la aplicación de radioterapra en
dosis altas, o sobreviene por exposición ocupacional re-
petida a rayos X. Se manifiesta años después por atrofia,
telangiectasias, hiperpigmehtación o hipopigmentación
moteada, y úlceras o cicatrices (fig. 143-6); en piel cabe-
lluda, alopecia; en 10 a 55Vo es posible que muchos años
después dé por resultado carcinoma epidermoide con
metástasis, y más rara vez, epitelioma basocelular.
No ha de confundirse con la radiodermitis aguda, es-
tado muy inflamatorio y transitorio que ocurre en e1
transcurso de exposición a radiaciones o poco después.
Tratamiento Como medidas paliativas, pastas inertes
y protección contra sustancias irritantes; si es posible,
tratamiento quirúrgico con aplicación de injerto.
H. Útceras crónicas
También pueden aparecer carcinomas en cicatrices o ú1-
ceras crónicas consecutivas a quemaduras térmicas o in-
fecciones como tuberculosis, lepra, osteomielitis y
micosis profundas (cap. 150).
causa; afecta a ancianos,,o'adultos; se c4rac-
feiza par manchas eritem-atosas o de color
café, lisas y brillantes, de s¡rpeificie húrneda,
y asintomáticas, que dan la impresión de un
capítulo 143 565
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Bibliografra
566 capítulo 143
Fig. 143-2. Queratosis actínicas, Paciente en
tratamiento inicial con 5-fluoruracilo.
Fig. 143- l. Piel de marinero (atrofia senil degenerativa).
Tumores cutáneos benignos
Fig. 143-3. Queratosis arsenicales.
Precá ncer Capítulo ' l 43 567
Fig. 143-4. Enfermedad de Bowen
Fig. 143-5. Cuerno cutáneo: aspecto clínico e histopatológico (HE, 40x).
568 Capítuio 143 Tumores cutáneos benignos
Fig. 143-6. Radiodermitis crónica.
Fig. 143-7. Queilit¡s actín¡ca.
Precá ncer Capítulo 143 569
Fig. I 43-8. Balanitis plasmocelular.