[157] herpes simple

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Definición Infección producida por virus del her-
pes simple (HSV)-l v 2, que afectan piel y muco-
sas bucal o genital. Se caracteriza por grupos de
vesículas que asientan en una base eritematosa, y
desaparecen solas sin dejar inmunidad, por lo que
pueden ser recidivantes. No hay terapéutica espe-
cífica.
Datos epidemiológicos Afecta a todas las razas,
a ambos sexos y cualquier edad, pero raravez apa-
cuente, pero se ha observado gran incremento de la
incidencia de herpes genital, así como de portado-
res (20Vo de las mujeres con antecedente de herpes
genital). En Estados Unidos; la incidencia aumentó
en32Vo entre 1978 y 1990, y se han estimado dos a
20 millones de afectados. con 300 a 500 mil casos
nuevos por año. Se calculan 55 millones de seropo-
sitivos respecto a HSV-2. La promiscuidad y la mayor
libertad sexual favorecen la variedad transmitida
por contacto sexual. En México la razón más fre-
cuente de consulta por herpes es la enfermedad de
localización genital. En países industrializados es
la causa más frecuente de ulceraciones genitales.
Jt¡opatogenie El virus del herpes pertenece a la fa-
milia Herpesviridae, junto con el virus de varicela-zoster,
el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus
del herpes humano 6,1 y 8. Se produce por dos tipos de
virus de DNA de doble cadena, dentro de una cápside
icosaédrica, rodeada a su vez de una envoltura que con-
tiene llpidos y está cubierta por antígenos de superficie;
ambos tipos se han separado en sus aspectos biológico.
bioquímico y serológico, en los serotipos 1 y 2 de virus
del herpes simple (HSV-I y HSV-2). El HSV-I no se tren"-
mite por contacto sexualJpro se ha demostrado en infec-
Eoñélg-cñiEl6Enf2o-r"E@ón
sexual, pero se ha aislado en lesiones bucales, probable-
mñFpor coito bucogenital. En general, los sujetos con
anticuerpos contra HSV-I no presentan lesiones genita-
les, no así quienes presentan anticuerpos contra HSV-2.
Mediante análisis de secuencias de nucleótidos de DNA
se ha logrado encontrar diferentes cepas tanto del HSV-I
como del HSV-2.
El ciclo de vida del virus del herpes se manifiesta
por infección, latencia y transformación celular. Se intro-
duce a una persona susceptible por contacto directo (se-
xual en el herpes genital); aparece una fase sintomática
de invasión y replicación en la célula huésped, después de
1o cual sobrevienen muerte y lisis celulares. Hay trans-
cripción temprana por medio del ácido ribonucleico
(RNA), dependiente del DNA del huésped. Luego el vr-
rus se disemina, al parecer por vías extra e intracelular,
un proceso que se completa en cinco a seis horas. Apar-
tir de la inoculación epitelial se extiende por los nervios
sensoriales hacia ganglios neuronales, donde permanece
en forma latente tras la infección. No se conoce con
exactitud el mecanismo de reactivación; se ha propuesto
un efecto desencadenante, y manifestación, por oportunis-
mo, casi siempre luego de un cuadro febril, estrés físico o
emocional, contacto sexual, menstruación, traumatis-
mos, calor, y otros. El periodo de incubación en el primer
ataque varía desde dos o tres días hasta 20 días. La res-
puesta del huésped a la infección es compleja: interac-
ción humoral, celular y de defensa no inmunitaria. Al
parecer, los anticuerpos tienen poca influencia en la pre-
vención de la reactivación (no dejan inmunidad), y son
más altos en sujetos con recidivas frecuentes. La inmuni-
dad celular intacta tiene importancia en la prevención de
enfermedad grave, porque las alteraciones inmunitarias
se relacionan con lesiones persistentes o destructivas.
Una menor exposición al HSV-l durante la niñez parece
dar por resultado incremento del HSV-2. Es discutible el
poder oncógeno de estos virus, pero se ha observado que
las mujeres con esta infección tienen frecuencia más alta de
neoplasia cervicouterina, y los varones con papulosis bo-
wenoide más antecedentes de infección viral.
La erupción variceliforme se relaciona con dermati-
tis atópica y con alteraciones de la producción de citoci-
nas, o supresión de éstas (cap. 163).
Por otra parte, las ulceraciones por herpes incremen-
tan el riesgo de infección por virus de la inmunodeficien-
cia humana (HIV); por una relación de cofacto¡, el virus
del herpes puede interactuar con el HIV a nivel celular o
molecular, para acelerar la rapidez con que este último
causa inmunodeficiencia. Se aísla HSV cuando el recuen-
to de linfocitos CD4+ disminuye por debajo de 200 célu-
las/mililitro.
rece antes de los cuatro meses de vi
La locaiiilción bucolabial es la más fre-
629
Clasificación o temprana de membranas, o por contaminación
r. Esromariris: herpes labiar, gingivoesromariris 3i:."1J;;:XXih;'"t;ffi:'ff :lf i"",l','"TT:l:
herpética tes de cuatro horas tras la rotura.
II. Genital: balanitis o vulvovaginitis herpética^, g ,rrl"^a herpético o or,,f.ión va.ri.cW*e
III. Otras: proctitis herpética y herpes perianal, 
¿, K ¡ ff* rc3_2) es una forma grave, !:'*-ve_queratoconjuntivitis, herpes perinatal v ditt- *t"r-;ttrott'rui ¿;*"-ugqu-t; 
"n 
o.urtn"s es letal.
minado, panadizo y eccema herpéticos Afecta más a enfermos coir dermatitis atópica, eri-
cuadro clínico En 50 a i5% delos pacientes hay 
$:lr"#t" 
ictiosiforme congénita' o enfermedad de
síntomas premonitorios 24 horas antes, como pa- - 
nn pu.l.ntes con infección por HIV, las ulcera_
restesias o sensación de ardor. L_gg,iccesos'-se-@- ciones .n piel son extensas, eipecialmente en el
racter izanroa' .uunog"niol ,yseext iendenatej idosprofundos;
racimm-sobfá una base_grilsnaros¿ (figs. r5'7_,r a 
;;;d;;;¿Jción de vísceras, y suscitar esofa_
1@ansformanenpústuIas.;f f i f f i ;*; ' . I lepatit isoencefal i t is.Casrporre-
Después hay ulceraciones v cogtras lqeliqérical; se Ei" r. t"n"r" ou",o¿u úlcera crónica en un caso de
acompañan de ardor o prurito leve. Pueden sobre- 
SIDA áóñ¿ de virus del herpes hasta no demos_
venir adenopatía regional y síntomas generales. La 
ir- to .ont urio.
eloluctón es aguda La meniingoencefalitis por virus del herpes es
nera espontanea en una a dos semanas; a veces 
más frecuente de Io que se piensa. pero se diágnos-
ocurre solamente una vez, pero suele recurrir (prin- 
tica excepcronalmente.
cipalmente cuando depende de HSV-2) hasta tres a ---- -F - - --
ocho veces el primer ai'o (53vo cada mes' 337o cada 
Datos histopatorógicos En sujetos con alteracio-
dos a cuatro meses, y en 14Vo son más esporádicos). 
n", ,nlnunrá.ras, y ante úlceras crónicas, puede
luego de Io cual los brotes se van espaciando' El 
i.uri"u.r. uráptiát es mejor fijar er espécimen en
acceso primario es más grave, con eritema, edema 
,"ir.rO, ¿á S'""i". Se encuentra una vesícula in_
e incluso necrosis; dura más (dos a seis semanas)' traepidérmica con degeneración balonizante y reti-
y se acompaña de más síntomas locales y sistémi- 
.;"r, ;ra;;o cambios virales nucleares.
cos (cefalalgia, malestar general y fiebre).
630 capítulo 157
Elherpes labial selocaliza con mayor frecuencta
en el límite entre piel y mucosas; por ello, predomi-
na en los labios o cerca de la boca (fig. 157-1), pero
se ha descrito una gingivoestomatitis herpética y
una glositis geométrica herpética. El herpes labial
puede acompañarse de eritema polimorfo (cap. 40),
siete a 10 días después de la reactivación.
El herpes genital afecta glande o vulva (fig.
151-2).El¡ffpes@
en homosexuales, se acompaña dcLglgqqg-Iexud4'
ción urinaria. El panadizo herpético, en los niños,
puede afectar los dedos, por autoinoculación, casi
siempre a partir de una infección bucal; en adultos
depende del HSV-2, y se produce por contacto di-
gitogenital. Puede haber afección de cualquier par-
te del cuerpo, como mejillas, muslos y nalgas (figs'
157-3 v 151-4).
Virosis cutáneas
Datos de laboratorio Puede ser útil el pitodia*.
nos¡icodeiFzanelc, que revela céJsla-s€lg3glles mul-
tinucleadas, inclusión
(fig. 157-5). En la práctica no se miden anticuerpos
ni antígenos, no se efectúan cultivos virales ni hi-
bridación de ácido nucleico.Los estudios deben
realizarse en muestras de lesiones tempranas. Se
encuentran en investigación técnicas de termogra-
fía infrarroja para cuantificar actividad durante la
etapa prodrómica.
Diagnóstico diferencial Sífilis temprana (fig.
55-l), herpes zoster (f ig. 158-3), candidosis bucal
o genital (fig.95-2), síndrome de Stevens-Johnson
(fig. l0-1), dermatitis por contacto (fig. 5-5), impé-
tigo (fig. 78-l), enfermedad de Behget (figs. 40-2 y
40-3), escabiasis (fig. 109-3), aftas (fig. 151-6).
, r;1 h e ro e s ne o natal c¿I-sl- _s_l9¡!I[e-s€--debmt-
-HSV-¿ Q5Vo), y es una forma ta¡
tl54o) Y grave: en ocasiones se cc
tigo. puede acompañarse de fiebr I Estomatitis aftosa recurrente;
rales y at'ección sistémica (sistem s mucosa necrótica recuffens; af-
nlgacto, Dazo o vras respÍatorlas, )s' m€nores,o he¡petiformes'
maturos rre cuatro a cinco días c ¡ ulceras hrtc¡les rínicas o múlti-
, rosasYrecurrentes.de2a3mm
dos al nacer por vla vaglnal o po
¡¡_:L¡g!g I jll-dggámetro. Se clasifican
cn Ira\ ores. menores ¡ Ierpe-iiformes.
Datos epidemiológicos La prevalencia es
de 5 a 667c (promedio. 207c) en la población
general: son frecuentes en Norteaméricay ra-
ras en Arabia. Las menores y mayores se ob-
servan por igual en ambos sexos; se inician
entre los 10 y 19 años de edad, y las herpeti-
formes entre los 20 y 29, y predominan en
muJeres.
Etiopatogenia Se desconoce; se han rela-
cionado con factores hereditarios (puede ha-
ber antecedentes familiares, pero no está
clara la relación con HLA), dietéticos y nu-
tricionales (deficiencia de hierro, ácido fóli-
co y vitamina Brz), endocrinos, infecciosos
(se ha sugerido la presencia de un microorga-
nismo o un estímulo antigénico), inmunita-
rios (atopia), y traumáticos; muchas veces
son idiopáticas. Pueden ser la expresión de
una enfermedad infl amatoria, autoinmunitaria
o del tejido conjuntivo (síndrome de Sweet,
neutropenia cíclica, síndrome periódico de
fiebre y faringitis) e incluso pueden represen-
tar una forma incompleta de enfermedad de
Behqet.
Cuadro clínico Comienzan durante la ni-
ñez ola adolescencia. Se trata de una o varias
úlceras redondeadas u ovales, dolorosas, que
pueden estar cubieftas de seudomembranas y
rodeadas de eritema (fig. 157-6). Se presen-
tan a intervalos de días a meses. Las aftas
menores son las más frecuentes; aparece una
a cinco lesiones, que afectan labios y lengua,
y no dejan cicatriz. Las mayores son más ra-
ras y graves son de una a 10, miden hasta
3 cm de diámetro, y pueden afectar también
paladar y faringe, y dejar cicatrices; son cró-
nicas y pueden persistir más de 20 años; las
herpetiformes son de 10 a 100 y miden de 1
a 2 mm, pero si confluyen pueden ser mayo-
res. Las menores duran de cuatro a 14 días y
recurren en uno a cuatro meses; las otras du-
ran más de un mes y por lo general recuffen
en meses.
Datos histopatológicos El estudio histopa-
tológico muestra, durante la fase preerupti-
va. un infiltrado inflamatorio mononuclear
(CD4+), y en la ulcerada, linfocitos supreso-
res (T8) que quedan reemplazados por T4
durante la etapa de cicatrización. Puede ha-
ber leucocitos y depósitos de IgG y comple-
mento.
Tratamiento Ninguno es adecuado. Los
mejores palian los síntomas, pero no evitan
las recurrencias. Se utilizan glucocorticoides
locales, antimicrobianos como tetraciclinas.
enjuagues bucales con clorhexidina a 0.2 a
IVo, obenzidamina; crema con ácido 5-ami-
nosalicílico al 5Vo fres veces al día. En casos
graves se administran glucocorticoides sisté-
micos; colquicina (colchicina), 1 a 2 mgldía.
La talidomida, 100 a 200 mg por día, es de
los más eficaces. Recientemente se ha utili-
zado pentoxifilina, 400 mg tres veces al día
durante tres meses. El levamizol, el factor de
transf'erencia, la gammaglobulina, el cromo-
glicato de sodio y la diaminodifenilsulfona
dan resultados variables.
Tratamiento Ninguno es eficaz; no hay manera
de erradicar la infección latente. Es sintomático y
educativo; en ocasiones el daño psicológico es muy
importante. Algunos medicamentos reducen el
tiempo de evolución, pero no alteran la frecuencia
de recurrencias, excepto si se administran de mane-
ra c ontinu a. E!, p i gl., g .a"g g-59J3"1-l.g"m g_!-!g l. g gn rÉ
de manzanilla o subacetato de plofro o de aluminió,
u o t ro a n t i sépl i c.o- sgg á'ñ t.{; I ú.egs SS -gill i cil¡- pol vo s
.secantes a base de talco v óxido de zinc. Cuando
hay do lor. ánálgéii i<ii-uomó . i ¿.i¿o at'er i I sal i c i l i -
co..o "la .in-4o'qe*tqq-i¡a.- Para abreviár Ia evol ución
puede recomendarse abrir las vesículas, con aplica-
ción local de éter o alcohol de 60'. Con placebo los
brotes pueden disminuir la frecuencia hasta en 50
por clento.
A veces dan resultados aceptables: idoxiuridina
(IDU), arabinósido de adenosina, ribavirina. metl-
soprinol. vitamina C, 2-desoxi-¡-glucosa, sulfato
de zinc en solución al 4Vo, aciclovir por vía tópica.
docosanol en crema al l07a (Abreva). inactivación
fotodinámica, gammaglobulina humana y levamr-
zol (2 a 5 mg/kg/día en dosis semanales, seis me-
ses). EI penciclovir, otro nucleósido acíclico, se
administra en crema al |Vo cada dos horas durante
el día. por cuatro días. Hay controversia en torno al
uso de ias vacunas de Sabin o BCG contra la polio-
mielitis según el esquema que es habitual en niños.
El aciclovir es más activo si se administra duran-
te los pródromos o las primeras 48 a12 horas. Dis-
minuye los síntomas, la contagiosidad y el periodo
de cicatrización. Se recomienda en primoinfección
o cuando hay más de tres ataques al año. La dosis
oral es de una tableta de 200 mg, cinco veces al día
por cinco a 10 días Ante primoinfección se reco-
miendan 200 mg cinco veces al día por l0 días, o
632 capítulo 157
400 mg fres veces al día; en brotes recurrentes, 200 mg
cinco veces al día por cinco días, y como profilaxis,
400 mg dos veces al día un año como mínimo. En
pacientes con infección por HIV se utilizan 400 mg
cinco veces al día por 10 días, y luego tres a cuatro
veces al día por tiempo prolongado. La vía intrave-
nosa se reserya para pacientes hospitalizados muy
graves.
También se utiliza famciclovir, 250 mg tres ve-
ces al día en primoinfección o 250 mg dos veces al
día para supresión; valaciclovir en dosis variables
de 1 000 mg dos veces al día en primoinfección, o
500 mg dos veces al día en recurrencias, ambos es-
quemas por cinco días, y vna vez al día por tiempo
prolongado como preventivo. En sujetos con alte-
raciones inmunitarias y resistentes a aciclovir pue-
de utilizarse foscarnet; este fármaco, aprobado en
el herpes simple resistente a aciclovir, es un análo-
go de pirofosfato que se administra por vía IV a ra-
zón de 40 mgkgl día o incluso 120 a 190 mgkg/ día1'
conlleva el riesgo de toxicosis renal. En forma tó-
pica también se estudia cidofovir en crema o gel, o
resiquimod, un análogo de imiquimod.
El aciclovir por más de 10 años ha mostrado se-
guridad y buena tolerancia, mienffas que profármacos
como valaciclovir y famciclovir mejoran la biodis-
ponibilidad. Las terapéuticias supresivas a largo
plazo disminuyen la sintomatología y la transmisi-
bilidad, y mejoran la calidad de vida; se recomien-
dan aciclovir, 400 mg cada 12 horas; valaciclovir,
500 mg a 1 g en una sola dosis diaria, o famciclo-
vir 250 mg cada 12 horas. Pueden requerirse dosis
mayores de 500 mg de valaciclovir en pacientes
con más de 10 brotes al año.
Está contraindicado el uso de glucocorticoides,
ante todo 7a localización oftálmica, donde puede
resultar útil la IDU en ungüento al0.lVo, o bien, vi-
darabina al37o o trifluridina al I por ciento.
En el herpes genital debe recomendarse abstinen-
cia sexual durante el brote, o el empleo de preservati-
vo; se ha informado que las espumas espermaticidas
son viricidas in vitro. El tratamiento psicosexual es
importante, en vista de la estigmatización actual; se
han documentado temor al rechazo, baja autoesti-
ma, sentimientos de culpa, depresión y problemas
de pareja, en especial porque no hay una terapéuti-
Vrrosis cutáneas
ca eficaz y se conoce el riesgode transmisión a la
pareja sexual. En Alemania se han sintetizado va-
cunas de HSV-I y 2 inactivados por calor (Lupi-
don-H y G), y se encuentran bajo estudio la vacuna
de glucoproteína D, HSV recombinante y produc-
tos de ingeniería genética.
Aoki FY. Management of genital herpes in HlV-infected pa-
tients Herpes 2001 ;8(2):41-5.
Arvin AM, Prober CG. Herpes simplex virus type 2: a persistent
problem. N Engl J Med 1997:337:1158-9.
Barton SE, Ebel CE, Kirchner JT, Mertz GJ. The clinical mana-
gement of recurrent genital herpes: current issues and futu-
re prospects. Heryes 2002;9(1):15-20
Biagioni PA, Lamley PJ. Electronic infrared thermography as a
method of assessing herpes labialis infection. Acta Derm
Venereol 199 5 :'7 5 :264-8.
Bossi P Genital herpes: epidemiology, transmission, clinic,
asymptomatic viral excretion, impact on other sexually-
transmitted diseases, prevention, and treatment. Ann Der-
matol Venereol 2002;129(4 Pt 2):47'7 -93.
Brown TJ, McCrary M, Tyring SK. Antiviral agents: Nonantivi-
ral drugs. J Am Acad Derrnatol 20O2;47:581-99
Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually-
transmitted diseases. Part I. J Am Acad Dermatol 1999;41:
511-29.
Diaz-Mitoma F, Sibbald RG, Shafran SD, et al. Oral Famciclo-
vir for the supressive therapy of recurrent genital herpes: a
ramdomized controled trial JAMA 1998;28O:887 -92
Grinspan D. Significant response of oral aphthosis to thalidomi-
de treatment. J Am Acad Dermatol 1985;12:85-90.
Katz J, Langevitz P, Shemer J, Barak S, Livneh A Prevention of
recurrent aphthous stomatitis with colchicine An open
trial. J Am Acad Dermatol 1994:31:459-61.
Kinghorn GR. Genital herpes: natural history and treatment of
acute episodes. J Med Virol 1993;(Suppl l):33-8
Raychaudhuri SP, Raychaudhuri SK. Revisit to Kaposi's varice-
lliform eruption: role of IL-4. Int J Dermatol 1995;34(12):
854-6.
Scully C, Porter SR Recurrent aphthous stomatitis: current con-
cepts of etiology, pathogenesis and management J Oral
Pathol Med 1989:,18:21-'7
Stanberry LR, Spruance SL, Cunningham Al, et al. Glycopro-
tein-D-adjuvant vaccine to prevent genital herpes. New
Eng J Med 2002;347:1652-61.
Wahba-Yahav AV Pentoxifylline in intractable recurrent apht-
hous stomatitis: an open trial. J Am Acad Dermatol 1995;
33:680-2.
Wald A, Link K. Risk of human immunodeficiency virus infec-
tion in herpes simples virus type 2-seropositive persons: a
methaanalysis. J Infect Dis 2002;185:45-52.
Fig. 157-1. HerPes labial '
Fig. 157-2. HerPes genital.
634 Capítulo 157 Virosis cutáneas
Fig. 157-3. Herpes simple diseminado
Fig. 157-4. Herpes simple cutáneo.
capítulo 157 635
Herpes simPle
Fig. 157-5. Células Sigantes en el ci todiagnóstico (Papanicolaou' l00x)'
Fig. 157-6. Aftas bucales.