[164] Varicela

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Sinonimia Viruelas "locas".
Defrnición Infección primaria producida por el
virus de varicela-zoster (YZY), muy contagiosa, y
autolimitada. Se caracteriza por una erupción de
distribución centrípeta, constituida por vesículas que
aparecen sobre una base eritematosa, evolucionan
hacia pústulas y costras, y pueden dejar pequeñas
depresiones.
Datos epidemiológicos Es endémica, pero a me-
nudo se presenta de manera epidémica, principal-
mente a finales del invierno o principios de la
primavera. En Estados Unidos se presentan tres mi-
llones de casos al año. Afecta a ambos sexos; es más
frecuente en niños de dos a 10 años de edad (9OVo),
pero es posible que se observe en adolescentes y
adultos (5 a l)Vo), en quienes la morbilidad es más
alta. Cuando se complica con neumonía, la mortali-
dad es de l0 a30Vo y es mayor en personas con al-
teraciones inmunitarias como en SIDA y embarazo.
El riesgo en mujeres gestantes es bajo, porque 90 a
957o de la población tiene anticuerpos; se presenta
en 3 de cada 1 000 habitantes, y el síndrome de va-
ricela congénita, en 1.6 por 100 mil nacimientos.
Etiopatogenia El agente causal es VZV, un herpes-
virus con envoltura icosaédrica y genoma de doble DNA
que se replica en el núcleo celular. Se adquiere por inha-
lación o contacto directo, y los sitios iniciales de infec-
ción son las conjuntivas o mucosas respiratorias. Hay
dos ciclos de replicación, primero en ganglios, y luego
en hígado, bazo y otros órganos; en consecuencia hay vi-
remia, por lo que es altamente contagiosa en etapa prodró-
mica y vesicular, en especial cinco días antes o después
del inicio del exantema (infección primaria generaliza-
da). Las células epiteliales sufren degeneración baloni-
zaÍte y generan cuerpos de inclusión intranucleares con
células gigantes multinucleadas, y acumulación de ede-
ma intraepidérmico, que da lugar a las vesículas, y, por
infiltración de leucocitos, a pústulas. En presencia de al-
teraciones inmunitarias puede afectar órganos internos
como pulmones, hígado y cerebro.
Si una embarazada presenta varicela durante el pri-
mer trimestre sobreviene varicela congénita; si 1o hace
cinco días antes o dos después del parto, hay varicela
neonatal (mortalidad de30Va), y si la varicela aparece en
cualquier otro momento (segundo trimestre), no hay em-
briopatía, el virus permanece latente en el feto, y puede
dar lugar a herpes zoster antes de los dos años de edad.
Cuadro clínico El periodo de incubación varía
de 10 a 20 días, con un promedio de dos semanas.
Se inicia como un exantema maculopapular muy
leve, casi siempre precedido de pródromos con fe-
bícula y malestar general, que duran 24 a48horas.
En cuatro a cinco días aparece una erupción en
tronco, cara, piel cabelluda y raíces de extremida-
des, con distribución centrípeta; se caracteriza por
vesículas aisladas sobre una base eritematosa (fig.
164-l), que dan la impresión de "una gota de rocío
sobre un pétalo de rosa"; pronto se transforman en
pústulas, y en dos a tres días forman costras que al
desprenderse dejan una pequeña depresión. Las le-
siones se encuentran en diferentes etapas evolutivas,
y son pruriginosas. Puede afectar mucosa conjunti-
val, bucal y vulvar.
En general, el cuadro es más grave en adultos,
con más síntomas generales y cutáneos, y las com-
plicaciones son más frecuentes. En desnutridos y
en sujetos con alteracione$ inmunitarias pueden
observarse ampollas grandes, hemonágicas o necró-
ticas, con hebre alta. Las complicaciones son raras
en niños sanos, pero puede haber cicatrices depri-
midas e infecciones cutáneas estreptocócicas o es-
tafilocócicas, fascitis, púrpura trombocitopénica,
pleuritis, neumonía (1 por 400), encefalitis (1 por
1 000), septicemia y síndrome de Reye relacionado
con ácido acetilsalicílico.
Si bien solía af,rrmarse que las complicaciones
eran raras en pacientes previamente sanos, en los
últimos tiempos pueden observarse, quizá por cam-
bios en la virulencia. En algunos estudios se ha in-
tentado relacionarlas con el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) en la fase prodrómica, pero no
son concluyentes y no necesariamente en pacientes
con factores de riesgo.
El síndrome de varicela congénita aparece cuan-
do la infección materna ocurre en el primer trimes-
tre del embarazo; se manifiesta por muerte neonatal
o por hipoplasia de extremidades, cicatrices en la
trayectoria de los dermatomas, así como daño ocu-
lar y del sistema nervioso central (encefalitis y re-
traso mental).
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Si la infección ocurre en el último trimestre se
produce varicela neonatal, la cual es más grave si
la enfermedad aparece en la madre cinco días antes
o dos días después del parto, ya que no hay paso de
anticuerpos maternos protectores. Si ocurre antes
de esos cinco días, en general no es grave.
Datos histopatológicos Vesículas intraepidérmi-
cas con células gigantes multinucleadas y células
epidérmicas con inclusiones intranucleares de eosi-
nófilos.
Datos de laboratorio El citodiagnóstico de
Tzatck muestra células con cuerpos de inclusión
nuclear. Con microscopia electrónica se observan
las partículas virales. También pueden realizarse
cultivo, cuantificación de anticuerpos, inmunofluo-
rescencia directa y reacción en cadena de polime-
rasa PCR).
Diagnóstico diferencial Miliaria (fig. 42-I), en-
tema polimorfo (fig. 40-1), dermatosis por medica-
mentos (figs. 10-1 y 1l-1), dermatitis herpetiforme
(fig. 37-1), prurigo por insectos (fig. 16-1), impéti-
go (fig. 78-1).
Tratamiento Es sintomático. Se recomiendan
polvos secantes como talco, óxido de zinc, almi-
dón, baños de avena y baños con poco jabón. Se
puede administrar algún antihistamínico o acetami-
nofén en caso necesario. En pacientes con mal esta-
do general o con alteraciones inmunitarias pueden
administrarse antivirales o gammaglobulina humana
al | 6.5Vo, en dosis de 0.12 a 0.22 tnlkg ( 1. 5 mV 1 0 kg)
oor vía intramuscular cada cinco días; esta última
Virosis cutáneas
puede administrarse ante exposiciones de alto ries-
go. En presencia de alteraciones inmunitarias o de
varicela neonatal (si la madre padeció varicela seis
días antes o dos días después del parto), se admi-
nistra aciclovir, 5 a l0 mgkgldía, cada ocho horas
durante cinco días. En niños sin trastornos inmuni-
tarios de dos a 13 años de edad pueden administrar-
se 20 mg/kg, sin pasar de 800 mg, cuatro veces al
día durante cinco días, y en adultos, 800 mg, cinco
veces al día por siete a 10 días; otra opción es va-
laciclovir, I 000 mg dos veces al día por cinco días.
Se cuenta con una vacuna de virus vivos atenuados,
pero no están bien definidas sus indicaciones.
Existe también una vacuna que no está incluida
en la cartilla de vacunación, pero que los pediatras
recomiendan aplicar a todos los niños; se da una
sola dosis después del año de edad, con refuerzo
cada l0 años. Sin embargo, no hay un consenso cla-
ro sobre su aplicación en adolescentes y adultos, por
consideraciones de prevención del herpes zoster.
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Bibliografiía
Va r ice la Capítulo 164 655
Fig. ló4- l . Varicela.