[167] Cirugía dermatológica

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Cirugía
La cirugía cutiínea es un recurso tanto diagnóstico
como terapéutico que incluso en técnicas cosméticas
puede llevarse a cabo en el consultorio y de forma
ambulatoria. Permite tratar neoplasias cutiíneas y
otro tipo de lesiones mediante técnicas desde muy
sencillas hasta altamente especializadas, como seía,
por ejemplo, la cirugía micrográfica de Mohs. No
obstante, requiere especial consideración la cicatri-
zación posquirúrgica, dado el aspecto estético hnal,
así como las contraindicaciones y complicaciones.
En cada caso es imprescindible valorar los facto-
res prequirúrgicos, obtener una historia clínica com-
pleta, conocer el estado nutricional y la ingesta de
medicamentos, así como el antecedente de trata-
mientos dermatológicos y cosméticos previos. Es de
vital importancia explicar al paciente no sólo los be-
neficios del procedimiento sino sus riesgos y com-
plicaciones; tanto por el aspecto medicolegal como
por los resultados obtenidos es conveniente efectuar
una adecuada iconografía. Deben tenerse en cuenta:
historia cfnica, examen físico, carta de consenti-
miento, fotografías y procedimiento quinirgico.
Historia clínica Debe incluir antecedentes pato-
lógicos, quirúrgicos, transfusionales, medicamen-
tosos y alérgicos, tipo de piel, fototipo, diagnóstico
clínico e histopatológico, estudios de laboratorio
(hemografía, tiempo de coagulación y sangrado,
química sanguínea, valoración de HIV (VIH), he-
patitis B y C, VDRL); radiografías de tórax y elec-
trocardiograma, evaluación cardiovascular y carta
de consentimiento. Se debe hacer énfasis en el uso de
sustancias que interfieran con la coagulación, como
aspirina, AINES, Ginkgo biloba, vitamina E, anú-
coagulantes, o bien, estados procoagulantes como el
uso de anticonceptivos. También deben tomarse en
cuenta factores que retarden lacicafización, como
el uso de esteroides sistémicos o tópicos, citotóxi-
cos, estado nutricional, insuficiencia venosa o arte-
rial y diabetes.
Examen fisico Incluye inspección, palpación y
toma de medidas del defecto. considerando elasti-
cidad, localización anatómica y relación con otras
estructuras. En neoplasias malignas debe realizarse
un examen para determinar la presencia o no de
adenopala regional.
Carta de consentimiento Es imprescindible que
antes de cada procedimiento el paciente lea y firme
un documento en el que consiente su realización;
debe especificarse el riesgo del acto quinirgico.
Material quirúrgico El instrumental básico con-
siste en mango de bisturí núm. 13, hoja de bisturí núm.
15, pinzas Adsson dentadas, ganchos hnos para trac-
ción cutánea, pinzas hemostáticas (de mosquito finas),
tijeras de iris finas, portaagujas y tijeras para retiro de
puntos (frg. 167-1). Incluye también campos quinúr-
gicos estériles, tanto perforados como no perforados.
Asepsia y antisepsia Se debe limpiar y lavar el
área con soluciones antisépticas antes de cada proce-
dimiento, al igual que los muebles, como la camilla.
En salas grandes es importante la limpieza de lám-
paras, mesas, taburetes y paredes. Para el paciente
pueden utilizarse productos que contienen yodo, al-
cohol isopropílico o clorhexidina. Si es necesario, se
procederá al corte o afeite del sitio por tratar.
Esterilización La esterilización del material qui-
nírgico puede hacerse con soluciones de amoniaco,
glutaraldehído y formaldehído, teniendo en cuenta
que éstas deben sustituirse en tiempos especifica-
dos. El método ideal es la esterilización con calor
húmedo, a través de autoclave, aunque puede hacer-
se también con calor seco (horno de instrumentos).
Tipos de anestesia
Tópica Puede realizarse con el denominado EMLA
(mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína), Ane-
Stop (propitocaína, lignocaína, ametocaína), gel de
lidocaína al 57o o polvos en úlceras, soluciones en
nebulizador (espray), entre otros. Sólo debe de em-
plearse en procedimientos muy superficiales que
afecten epidermis y porción superficial de la der-
mis, como el curetaje (legrado) de moluscos, que-
ratosis seborreicas o verrugas. Para mejorar la
penetración de estos productos se recomienda utili-
zar oclusión con plásticos o material de microporo
(Micropore) por un mínimo de 15 minutos.
Colaboración: Dn Heriberto Vózquez
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Cirugía dermatológica y cosmét ica
Local Por Io general se emplea la lidocaína, con
o sin epinefrina (adrenalina); esta última disminu-
ye el riesgo de sangrado, pero debe evitarse su uso
en regiones acrales (dedos, punta nasal, lóbulo de
la oreja, genitales).
Bloqueo nervioso Es el bloqueo selectivo de ra-
mas nerviosas con lidocaína o bupivacaína, entre
otros. Puede lograrse anestesia de regiones o seg-
mentos anatómicos mayores, a condición de cono-
cer la anatomía exacfa de cada estructura nerviosa
o sitios anatómicos de referencia. Los más utiliza-
dos son el bloqueo de nervios supra e infraorbita-
rios, mentoniano, radial y cubital.
Técnica tumescente Se emplea para diversos
procedimientos, como escisiones amplias y lipo-
succión. Consiste en la infiltración y elevación de
la piel a expensas de un volumen de anestésico que
combina epinefrina, lidocaína aI 27o, bicarbonato
de sodio y solución fisiológica al 0.9Vo, calculando
siempre la dosis apropiada para cada paciente. La
infiltración facilita la disección de los planos sub-
yacentes a la dermis, con lo que disminuye el riesgo
de daño a estructuras anatómicas importantes. Du-
rante la escisión y en la lipoaspiración gran parte
de la mezcla anestésica se fuga al exterior o se eli-
mina con la succión de grasa, lo que disminuye su
integración al sistema circulatorio y, con ello, los
riesgos inherentes.
Técnicas quirúrgicas
Para escoger la más conveniente es necesario valo-
rar el defecto, el área anatómica, las caracteísticas
de la piel, la habilidad quirúrgica del cirujano y los
resultados cosméticos esperados. En general se re-
quiere un conocimiento apropiado de la anatomía
de la piel y las líneas de separación o "clivaje", a
fin de obtener mejores resultados cosméticos y de
cicatrización (figs. 167 -2 y 167 -3).
Biopsia
Sacabocados Se realiza con un sacabocados
(punch), el cual consiste en un cilindro con bordes
Capítulo 167 669
afilados, que se aplica a presión y permite extraer
cilindros de piel que abarcan todo el espesor cutá-
neo hasta la grasa subcutánea. Los hay de varias di-
mensiones, de 2, 3, 4, 5 y hasta l0 mm. Tras
extirpar el defecto se cierra con una vendoleta; si el
sacabocados es de 1 o 2 mm (Cover-Strip) se apli-
can formulaciones con líquidos adhesivos a base de
octalcianoacrilato monomérico estéril (Derma-
Seal, Tisú-glu, Dermabond) o sutura simple.
Incisional Puede ser un huso, elipse o rombo, de
acuerdo con la forma del fragmento patológico. Se
recomienda diseñar (dibujar) en la piel con marca-
dor quirurgico. Se sutura con puntos simples o su-
turas subdérmicas, según el área anatómica y los
resultados cosméticos deseados. La incisión puede
hacerse a través de la superficie del tumor, tanto
perpendicular como paralelo al eje de éste.
Escisional Es la extirpación total de un tumor o
defecto. Puede ser desde una simple elipse hasta
un defecto circular, romboide o triangular. En los
miembros su diseño se modifica para obtener la
forma de S itálica, a fin de evitar contractura de
7a cicatriz. Tras extirpar la lesión se procederá a la
corrección, ya sea por medio de cierre primario,
colgajo o injerto.
Suturas
El tipo de sutura dependerá del sitio anatómico, el
nivel de colocación (infraepidérmico, dérmico, sub-
dérmico) y la tensión ejercida entre los bordes de la
herida.
Las suturas se clasifican en absorbibles y no
absorbibles. Entre las primeras destacan el catgut,
ácido poliglicólico (Dexon), poliglactina (Vicryl) y
polodioxano. Éstas se usan para el cierre de planos
subcutáneos. Su tiempo de absorción varía entre 30
y 90 días. Entre los no absorbibles figuran los de
origen natural, como la seda, y los sintéticos, como
el nailon (nylon, poliamida), el propileno y el po-
liéster. Se usan para el cierre de planos superficra-
les. Se sugiereel uso de agujas triangulares, de 3/8
de círculo y de 16 y 13 mm (cuadro 161-l).
Cuadro 167-1. Tipos de suturas
De tensión mínima De tensión moyor Hemostáticas
Simple
Continua simple y anc ada
( , ,heni¡ lÁrmi¡¡
P,,ñi^ dé a<ñ, inr
De colchonero (Sarnoff): horzonta y
ved ca
Subcutánea: s mple, continua, evertida,
tnver¡roa
Punto en ocho
Subcutánea: horizontal
y vedrca
670 Capítulo 167
Para disminuir la tensión se recomienda reali-
zar disección subdérmica en socavado (undermi-
ning)hasta por 2 cm fuera del lecho quirúqgico, en
toda su periferia con el fin de afrontar con menor
fensión. En heridas con exceso de tensión se dismi-
nuye la perfusión sanguínea, con necrosis conse-
cuente. El tiempo de retiro de los puntos varía
según el sitio anatómico (cuadro 167-2).
Después del retiro de puntos es importante co-
locar vendoletas en la herida consolidada, que se
dejan cinco días más, para evitar dehiscencia. Se
pueden usar procicatrizantes durante la permanen-
cia de los puntos de sutura o después. Entre éstos
están el ácido hialurónico en crema, preparados de
óxido de zinc y calamina, polietilenglicol, Allium
cepa, goma de Santana-alantoína. También se utili-
zan parches de gel de silicona en cicatrices hiper-
tróficas o queloides iniciales, asociadas o no a
corticoterapia local o intralesional.
Corrección de defectos posquinirgicos
Colgajos Se utilizan cuando el defecto posquirúr-
gico no puede ser aproximado por cierre primario.
Dependiendo del movimiento de éste se conocen
como ávance, rotación y transposición.
Injertos Se indican para cubrir áreas cruentas
mayores en escisiones de carcinomas cutáneos en
que la piel perilesional no cede para afrontamiento
por primera intención o presenta fotodaño intenso,
en úlceras de origen vascular en que es difícil la ci-
catrización por segunda intención, en quemaduras
cutiíneas y otros traumatismos. Los microinjertos cu-
tiáneos por sacabocados, con obtención de querati-
nocitos por succión (ampollas por succión), y
aplicados directamente en las manchas hipopig-
mentadas o acrómicas de vitiligo, encuentran su in-
dicación ideal en la variante segmentaria.
Criocirugía (crioterapia) Utllizanitrógeno líqui-
do y sirve para eliminar algunas dermatosis, como
manchas melanocíticas, queratosis seborreicas y
actínicas, fibromas blandos, velTugas virales, mo-
luscos contagiosos, hemangiomas pequeños y ne-
Cabeza y cuello
Piel cabelluda
Tronco
Extremidades
Sobre articulaciones
3a7
t0
8 a I0
l0a l2
l0a l5
Virosis cutáneas
vos epidérmicos, entre otras. También es útil para
eliminar lesiones malignas, como carcinomas cutá-
neos superficiales, especialmente en carcinomas
basocelulares y espinocelulares. La aplicación pue-
de realizarse empleando pistola con puntillas adap-
tables de diferentes calibres o hisopos sumergidos
en nitrógeno que se aplican directamente en la le-
sión; esta última modalidad es útil en hemangio-
mas de labios y lentigos solares. Debe evitarse su
uso en encías y genitales.
Electrocirugía y curetaje (legrado) La combi-
nación de electrofulguración por medio de aparatos
mono o bipolares y con ulterior curetaje del lecho
tratado es útil en el ffatamiento de lesiones benig-
nas, como velrugas vulgares, queratosis seborreicas
y nevos epidérmicos. También se usa en lesiones
malignas superficiales, como en el carcinoma ba-
socelular superficial. Cuando el área por tratar se
limpie con alcohol deberá esperarse unos minutos
antes de ufilizar el cauterio para evitar quemaduras.
Cosmética
La cosmetología médica es un recurso que, aunado
a una buena práciica dermatológica, brinda resulta-
dos estéticos satisfactorios. Es relevante conocer
técnicas aprobadas y utilizadas, con el fin de res-
ponder las dudas que se generan en cada paciente,
además de eliminar falsas expectativas y mitos. Se
debe elegir al paciente, valorando su estado físico
y mental, además de las expectativas. En fecha re-
ciente las técnicas menos invasoras y progresivas
han ganado la aceptación de profesionales con am-
plia experiencia.
Técnicas
Exfoliación
Microdermoabrasión Se empleaenfotoenvejeci-
miento, rítides, cicatrices de acné y el acné mismo.
El microdermoabrasor utilizado bombea sobre
la piel cristales de óxido de aluminio, sales de clo-
ruro de sodio micronizados o una combinación de
ambos, ejerciendo una acción abrasiva microscópi-
ca, junto al sistema de cátmara al vacío puesta sobre
la piel. Esto permite una descamación inmediata
sobre el estrato córneo y esffatos más profundos, y
puede haber aumento del grosor epidérmico y de la
colágena en la dermis papilar. Son posibles efectos
adversos la dermatitis irritativa, fotosensibilidad,
infección, sangrado e hiperpigmentación. La micro-
dermoabrasión está contraindicada en pacientes con
herpes simple o piodermitis, y debe usarse con pre-
Cuadro ló7-2. Retiro de
Cirugía dermatológica y cosmét ica
caución en trastornos de la coagulación. Se requie-
ren estudios previos de hepatitis B y C.
Dermoabrasión Es la técnica que permite retirar
la epidermis en cantidad variable, así como pafe
de la dermis. Implica un método mecánico que in-
cluye el uso de papel de lija, fresas de diamante o
un cepillo giratorio. Se emplea para tratar el acné y
sus cicatrices, cicatrices posoperatorias recientes o
hipertrófrcas, arrugas profundas, melasma, fotoenve-
jecimiento, queratosis seborreica múltiple, rinofima,
acné rosácea, angiofibromas, tatuajes, nevo epidér-
mico lineal y nevo melanocítico congénito, entre
muchos otros usos. El procedimiento requiere blo-
queo nervioso, sedación o ambos. Su uso está con-
traindicado en quemaduras térmicas y químicas,
radiodermitis grave, piodermitis, infecciones vira-
les activas y uso de anticoagulantes. Tras realizar el
procedimiento se procede a la aplicación de emo-
lientes como vaselina y cremas con antibióticos,
más vendajes oclusivos y la elevación de la parte
tratada. El paciente debe examinarse de nuevo a
los cinco días. La reepitelización comienza en l0
a 15 días, según el grado de profundidad. Entre las
complicaciones destacan: quistes de inclusión, milia,
aspecto graso del iírea, erupción acneiforme, edema,
hiper e hipopigmentación, cicatrices hipertróficas y
atróficas, infecciones virales o bacterianas y erite-
ma persistente.
Exfoliació n químic a (peeling)
Se obtiene mediante la aplicación de sustancias quí-
micas en la piel. Puede emplearse como tratamiento
o como complemento de éste. Su utilidad depende
del ácido que se emplee. Está indicada en la correc-
ción de manchas (melasma, posinflamatorias o re-
siduales), defectos de relieve superficiales (amrgas
finas o cicatrices superficiales) y fotodaño. Puede
tener una acción superficial, media o profunda.
Superficial Las sustancias empleadas actúan en
la epidermis, remueven la capa cómea y estimulan Ia
dermis papilar sin afectarla. Se usan como comple-
mento en el tratamiento de acné, melasma epidér-
mico, fotoenvejecimiento leve y defectos de relieve
superficiales. Se recomiendan para todo tipo de
pieles e incluyen: resorcina, ácidos glicólico, lácti-
co, cítrico, fartáico, málico, salicflico, mandélico,
glicólico + salicílico, ácido fítico y ácido retinoico.
En la mayor parte de los casos no se requiere pre-
parar la piel antes de su empleo. Después de la apli-
cación se produce eritema inmediato o progresivo,
según sea el ácido utilizado. La técnica en Decapa-
Capítulo 167 671
gem, usual en Brasil, consiste en una secuencia de
peelings superficiales, como el ácido retinoico al 3
o 5Vo cada 14 días por cuatro veces, que permite lo-
grar penetración progresiva, con una exfoliación
más suave y muy bien tolerada, además de ofrecer
la ventaja de que permite al paciente regresar a sus
actividades diarias. En los tratamientos corporales
se utilizan varias técnicas, exponiendo la piel al
ácido por menos tiempo. En caso de emplear ácido
glicólico aI 7O7o puede aplicarse previamente una
sustancia queratolítica que permita la penetración,
la cual se deja actuar tres a cinco minutos para des-
pués lavar con agua.Media Ejerce su acción primordialmente en epi-
dermis y dermis, hasta la porción superior de la capa
reticular. Se recomienda en melasma, fotoenvejeci-
miento leve, defectos de relieve superficiales. Las
sustancias pueden ser: resorcina, solución de Jessner,
ácido tricloroacético (ATA) al 35 a 5OVo precedido
de COz sólido y ácido glicólico en concentraciones
altas y tiempo largo de exposición.
La combinación de solución de Jessner y ATA
se usa con regularidad. La aplicación de varias ca-
pas del primero favorece la penetración del ATA,
que puede usarse en una concentración inicial de
25Vo quc luego se va incrementando, nunca con
una diferencia mayor de IlVo en cada capa. Estas
sustancias son ideales en el tratamiento de fotodaño
moderado, ¿urugas, cicatrices o melasma. Si es nece-
sario se aplican diferentes concentraciones por sub-
unidad cosmética, cuando hay mayor daño: por
ejemplo, en rinofima o cicatrices posacné en meji-
llas. Segundos después de su aplicación puede ob-
servarse un blanqueamiento marmóreo (frosting)
que debe desaparecer antes de decidir la reaplica-
ción de una capa nueva. Se usan con seguridad en
pieles de tipos I y II; puede trabajarse en fototipos
más oscuros, si bien con el inconveniente de produ-
cir máculas o pigmentación. Es necesario preparar
la piel antes de la aplicación, para lo cual puede
emplearse retinol e hidroquinona, o bien, vitamina
C por tres seman¿rs antes del procedimiento, con inte-
mrpción cinco días antes de éste. Tienen el inconve-
niente de que el paciente presentará una descamación
muy intensa, con formación de costras que afectan
la imagen, por lo que se recomienda aislarse de la
luz solar y de las actividades cotidianas. El produc-
to Golden Pell, hecho de dos concentraciones de re-
sorcina, existe en calidad superfrcial y media, y es
útil en amrgas superficiales, fotodaño y acné. Cuan-
do se combina con la solución de Jessner, pueden
emplearse en el fotodaño facial o del escote y en la
flactdez en miembros, en el cuello y en estrías.
672 Capítulo 167
Profunda Ejerce su acción en la dermis reticular.
Se ha utilizado básicamente en el fotoenvejeci-
miento moderado a intenso, melasma, cicatrices
posacneicas y nevos melanocíticos congénitos gi-
gantes. Se emplean: solución de Jessner, ácido tri-
cloroacético quelado al35%o, ácido retinoico al87o,
solución de fenol al89Vo o la combinación de solu-
ción de Jessner con ácido tricloroacético al35Vo, en
varias capas. Sólo deberán ser utilizados por manos
expertas. La monitorización de los signos vitales es
indispensable durante el procedimiento.
En los tres tipos de exfoliación es importante la
fotoprotección, ya sea con un filtro de amplio es-
pectro o con pantalla solar, así como el uso de cre-
mas hidratantes o con corticoides; se recomienda
un corticosteroide suave dos veces al día por tres a
cinco días. Se puede aplicar en combinación con
antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico)
en los sitios de riesgo de impétigo (periorificial).
Hay que insistir al paciente en que no aplique nada
excepto lo que se indicó y que no retire las costras.
Debe evitarse el uso de jabones irritantes.
Al elegir el tipo de exfoliación debe valorarse
el color de la piel, la preparación previa y la calidad
del material por emplear. En caso de métodos cosmé-
ticos es fundamental valorar las expectativas cos-
méticas. La preparación previa de la piel con retinol
e hidroquinona favorece una penetración uniforme
y disminución en la formación de pigmento. La
forma de aplicar cada ácido varía; pueden usarse
algodón comprimido en círculos (toallas faciales
desmaquillantes), brochas y pinceles. La aplicación
empieza en la frente y continúa hacia las mejillas,
barbilla y naiz; cada uno puede establecer su pro-
pio orden y concentración, pero siempre a menor
tiempo. No se debe esperar el blanqueamiento'
Existen exclusiones relativas de su aplicación, en
particular el herpes simple, velrugas virales y mo-
lusco contagioso, que deben tratarse de antemano.
Por otro lado, pacientes en tratamiento con anticoa-
gulantes pueden experimentar trastomos de sangrado
local; a quienes usan medicamentos fotosensibilizan-
tes, como anticonceptivos, se les debe exigir estricta-
mente el uso de protección inmediata. Es importante
recordar que los atópicos serán menos tolera¡rtes.
Otra contraindicación relativa es el embarazo.
Materiales de relleno o implantes
Los materiales de relleno son sustancias que, apli-
cadas en dermis y tejido celular subcutáneo, produ-
cen un aumento del tejido subyacente a surcos,
arrugas y depresiones por cicatrices. Un material
de relleno apropiado debe cumplir con los requisitos:
Virosis cutáneas
a) fisiológico (semejante o casi igual a los compo-
nentes dérmicos, que no interfiera con la bioquími-
ca y estructuras dérmicas ni induzca la formación
de anticuerpos), b) seguro, c) permanente y d) de
fácil administración. Entre los efectos indeseables
conviene citar las reacciones alérgicas, la forma-
ción de granulomas con bridas cicatrizales, infartos
y oclusión linfática. Se clasifican según su tiempo
de permanencia o absorción.
Temporales o absorbibles Tienen una penna-
nencia de tiempo específica, con resorción progresi-
va. Inicialmente se empleó el colágeno (colágena),
pero se le ha relegado por sus efectos indeseables
frecuentes. Bl ácido hialurónico es igual o semejan-
Ie alamafttz extracelular del tejido conectivo y co-
mercialmente se encuentra en diversas densidades
o pesos, que pueden utilizarse en surcos o ¿urugas
más o menos profundas. Por lo general se presen-
tan en frascos de 5 ml, aunque algunos ya vienen
preparados en sus propias jeringas de 0.7 ml. Hay
un material formado a partir del ácido láctico, de
absorción muy lenta, que forma un agregado de fi-
broblastos en el lugar del implante, lo que a su vez
atrae nuevas fibras de colágena, con ulterior repo-
sición del tejido, el cual actuará de relleno una vez
que se resorba. Otro material útil es el tejido graso
del propio paciente, el cual puede extraerse p¿Ira
implantarse en los sitios de relleno. La técnica pre-
ferente de implante es la de retrocesoi se coloca la
aguja en forma horizontal al defecto y se inserta
completamente; luego se hace retroceder a la vez
que se empuja el émbolo. La profundidad depende
del material. En algunos casos se rcalizan puncio-
nes continuas, sobre todo para el aumento del gro-
sor de labios y en cicatrices. El Sistema Músculo
Aponeurótico Superficial (SMAS), la giílea y la fas-
cia lata son elementos que se han empleado como
material de relleno en algunos casos, casi siempre
en cirugía reconstructiva.
Semiabsorbibles o mixtos El más conocido de
éstos está formado por polimetilmetacrilato, lido-
caínay colágeno; es de alto costo y puede inducir
rechazo. Hay una combinación de ácido hialuróni-
co y poliacrilamida que se presenta enjeringas pre-
cargadas y brinda buenos resultados cosméticos.
Definitivo o no absorbible Son los denominados
materiales permanentes, los cuales no son absorbi-
dos por el organismo. Al principio se trabajó con la
hidroxiapatita, componente de la cadena de coláge-
no. El más popular es la silicona (dimetilsiloxano),
si bien su uso está prohibido en México, por los
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riesgos y complicaciones que conlleva. Sin embargo,
en buenas manos brinda excelentes efectos cosméti-
cos. Hay un compuesto de metacrilato, un cemento
disuelto en gel que se presenta en frascos de 10 ml,
pero que debe usarse sólo en pequeñas cantidades,
ya que endurece y produce una especie de cordón
fibrótico. Su uso se limita al tratamiento de surcos
y arrugas profundas. En pacientes con infección
por HIV se ha empleado para el aumento de iíreas
faciales con lipodistrofia asociada a antirretrovira-
les (inhibidores de proteasas). También hay una po-
liacrilamida con esferas polivinílicas que viene en
jeringas precargadas de 0.9 ml y una en gel que se
surte en dos densidades. Es un implante que no en-
durece, lo que permite que se pueda aspirar parafe-
tirarlo. Se presentaen frascos de 6 mililitros.
Mascarillas
Son coadyuvantes que siguen el principio de los
parches transdérmicos empleados en medicina
(parches de nicotina, estrógenos, nitroglicerina).
Permiten la liberación de ingredientes activos en la
piel, a cuya matriz se incorporan. Actúan por oclu-
sión, induciendo un notable grado de hidratación y
sirven en el tratamiento complementario del enve-
jecimiento, acné, melasma, cuperosis, celulitis, úl-
ceras, quemaduras (solares, por peeling, químicas,
láser, nitrógeno líquido). Su aplicación produce un
efecto inmediato de belleza y atenuación transitoria
de las amrgas faciales y mejoía de la tersura y
elasticidad cutáneas. Pueden estar compuestas de
colágeno (colágena), polipropileno y de papel sili-
conado; también las hay de áloe vera I}Vo, elastina
107o, quitosiín, ginkgo biloba 5Vo, ácido láctico, cr-hi-
droxiácidos, ácido kójico, alantoína, pantenol y vi-
tamina C, entre otras.
Corrección de cicatrices
Las cicatrices posacneicas o de cualquier otro ori-
gen se abordan según el tipo en cada caso. Existen
varias clasificaciones en que se evalúa el tamaño
(desde puntiformes hasta muy grandes), la forma,
la distensibilidad y eventuales comunicaciones o
puentes. Lacicatiz puede escindirse con sacaboca-
dos finos u hoja de bisturí, para afrontar la herida
con sutura o vendoletes. Si la cicatriz está deprimi-
da pero se corrige con la tracción centrífuga de los
bordes se recomiendan los materiales de relleno.
En aquéllas en las que el fuea deprimida no se co-
rrija con la tracción centífuga en varias direccio-
nes se procede a subincisiones, usando agujas o
elevadores de punta roma, seguida o no de aplica-
ción de material de relleno. El uso de exfoliaciones
Capítulo 167 673
con aparatos o por medio químico o láser ayuda a
mejorar algunas de éstas. En cicatrices hipertrófi-
cas y queloides cabe utilizar parches de silicón,
combinados o no con corticosteroides intralesiona-
les, cuidando de no llegar a producir la atrofia cu-
tánea que se observa con dosis altas. Esta misma se
resuelve en general sin tratamiento.
Toxina botulínica
La toxina botulínica A es uno de los componentes
tóxicos producidos por Clostridium botulinum. En
un principio se empleó en oftalmología, y poste-
riormente los neurocirujanos la emplearon en la co-
rrección de parálisis. Es una exotoxina de peso
molecular alto (-150 kD), que acnia como endopro-
teasa dependiente del zinc en las neuronas presináp-
ticas de la unión neuromuscular, donde receptores
específicos se unen a la toxina de manera rápida e
irreversible; se internaliza y se libera en el citoplas-
ma, y obstaculiza las funciones proteicas necesa-
rias para la liberación de la acetilcolina, de lo que
resulta una parálisis del músculo; sus efectos duran
entre cuatro y seis meses. Esta sustancia es capaz
de inducir la producción de anticuerpos, los cuales
aumentan con el número de unidades, para produ-
cir daño considerable en el humano. De hecho. no
deben aplicarse más de 100 unidades por sesión.
Hasta hace poco no estaba aprobada para uso
cosmético, pero hoy se emplea para la corrección de
¿rrugas profundas y superhciales, como en la frente,
entrecejo y tercio superior de lacua,región peribucal
(amrgas peribucales, sonrisa gingival, elevación de
punta nasal), mentón (amrgas). En el cuello, en ban-
das del platisma, se aplican 2U cadacm a lo largo de
las bandas. Son complicaciones posibles: disfagia con
dosis altas y profundas, y amlgas del pecho. También
se utiliza en asimetría facial, hipertrofia del músculo
masetero y blefaroespasmo esencial. Hoyl encuentra
una de sus aplicaciones más útiles en la hiperhidrosis
axilar o palmoplantar. Se debe evitar en el embarazo,
amamantamiento, junto con aminoglucósidos, hi-
persensibilidad conocida a los componentes o pre-
sencia de inflamación. Entre las complicaciones se
citan ptosis palpebral, diplopía, asimetría facial,
caída de la comisura labial, parestesia, cejas en ar-
co y parestesia. Son complicaciones inmediatas el
dolor en el sitio de inyección, cefalalgia, enrojeci-
miento del área y parestesia; también se han notifi-
cado efectos alérgicos. como erupciones.
Los productos comerciales se encuentran en
presentaciones de 50, 100 y hasta 500 UI. La toxi-
na botulínica debe conservarse refrigerada a unos
-4"C, en tanto que el producto Dysport entre 2 y
674 Capítulo 167
8oC. Se debe diluir en solución salina al 0.9Vo y tras
ser reconstituido debe emplearse en las siguientes 4
horas; en todos los casos se aplican técnicas estéri-
les. La dilución varía según el iírea que se trate. En
general, diluciones altas incrementan la duración y
disminuyen los efectos, mientras que dosis menores
favorecen la dispersión de la toxina.
Endermología
Esta técnica se originó en Francia en el decenio de
l97O para el tratami¡:nto de la celulitis (lipoesclerosis
nodular, fibroesclerosis edematosa, paniculopafa,
paniculosis). En el procedimiento se emplea una téc-
nica que "moldea" el cuerpo por medio de masajes
y succión. La FDA de Estados Unidos la ha aproba-
do para el tratamiento de la celulitis, pero también
se emplea como complemento en procedimientos
posquirúrgicos de liposucción y lipoescultura, me-
soterapia e inyecciones de sustancias lipolíticas.
Electrólisis
Se usa para eliminar pelo en sesiones y por iíreas.
En las lesiones vasculares (nevo arácnido, nevos
rubí, etc.) se obtienen buenos resultados, mientras
que en hiperplasias sebáceas y siringomas éstos
son variables. Las complicaciones más comunes son
las cicatrices puntiformes, por lo que debe valorar-
se su beneficio en zonas como cara.
Cada vez surgen más técnicas o modalidades
cosméticas. La lipoaspiración, injefos de pelo,
aplicación de lipolíticos en gordura locahzada,lá-
ser, aplicación de hilos rusos (haptos) para flacidez
facial y del cuello, radiofrecuencia para rejuveneci-
miento facial y elevación de senos, y subincisiones
para celulitis son algunas de estas nuevas técnicas
que prometen revolucionar la cosmetología.
Virosis cutáneas
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Bibliografía
Cirugía dermatológica y cosmét ica
Fig. 167-2. Líneas faciales de referencia o clivaje (sepa-
ración) para escisión cutánea.
Capítulo 167 675
Fig. ló7-3. Subunidades cosméticas faciales: A)frontal;
B) orbicular; C) lateral; D) cigomático; E) medial;
F) nasal lateral; G) dorso nasal; H) aleta nasal; l) punta
nasal; J) bucal; K) peribucal; L) mentón.
Fig. 167- l. Material quirúrgico indispensable en cirugía dermatológica.