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RESUMEN GENERAL SM
Funciones y responsabilidad del trabajo de la secretaria médica 
El médico es el encargado de atender las necesidades sanitarias y el actor más importante dentro del ámbito de la salud de las personas, pero su actividad se vería seriamente afectada, e incluso muchas veces sería imposible, sin el papel muy importante que cumplen sus colaboradores. 
 Dentro de este grupo podríamos destacar a los farmacéuticos, los bioquímicos, los enfermeros, los auxiliares de farmacia, las secretarias, los recepcionistas, los cuidadores de niños o ancianos, el personal de limpieza y otros. 
En nuestro país, la atención para la salud se brinda en hospitales y centros de atención públicos que dependen del estado y, por otro lado, en consultorios o clínicas privadas donde se atienden pacientes particulares, pacientes con prepagas y pacientes con obras sociales. 
1) Prepagas: son empresas que brindan servicios
sanitarios. Son mantenidas por afiliados que abonan una cuota mensual. Ejemplos: OSDE, Luis Pasteur, Galeno, Medicus y muchas otras.
2) Obras sociales: dependen de los sindicatos de los trabajadores de distintos rubros a los que se les descuenta del sueldo mensualmente un porcentaje para destinarlo a la obra social. Ejemplos: IOMA, PAMI, OSECAC, ANDAR, y muchas otras.
La secretaria médica ha tomado un papel sumamente importante entre los asistentes del médico por diversas razones; entre ellas, la cantidad de pasos administrativos que exigen las obras sociales o prepagas para la atención de sus afiliados, el valor bajo que se abona por consulta ,lo que obliga al médico a atender a más pacientes en menos tiempo y, además, el manejo del email, Internet, el teléfono y otras cuestiones.
Por esta razón, la secretaria médica debe ser una persona competente y capacitada de modo que pueda resolver distintas cuestiones y problemas a lo largo de su jornada laboral, lo que permite que el médico pueda enfocarse en ejercer su profesión de manera adecuada y con la menor cantidad de distracciones posibles. 
Por otro lado, es una realidad que los pacientes cada día se vuelven más exigentes, están más apresurados y siempre necesitan ser tratados de forma respetuosa y correcta. Además, es importante que sean escuchados y que obtengan respuestas a sus problemas, dolencias o reclamos. 
Las principales habilidades que deberá poseer una secretaria médica serán: 
• Responsabilidad
• Comunicación
• Organización 
Las personas van entendiendo, de a poco, el valor fundamental de la prevención y el tratamiento de las distintas enfermedades y que tomar acciones en este sentido podría mejorar su calidad de vida. 
Es por esto, además del propio aumento de la población, que cada vez se requieren más servicios sanitarios y se aumentan la cantidad de consultas en todo tipo de centros asistenciales como hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios privados y más.
Función de la secretaria médica
La secretaria es la persona mediadora que trabaja en colaboración estrecha con el profesional, o equipo médico, y que debe manejar los conocimientos adecuados para su labor.
 Es la cara visible del servicio y debe garantizar una buena atención y contención al paciente.
Asimismo, es la encargada de manejar todo lo que sucede en el consultorio médico, al brindar apoyo al profesional y tanto servicio como atención a los pacientes.
Algunas definiciones previas:
1) Asistencia sanitaria: es el conjunto de técnicas, exámenes, tratamientos, prescripciones, intervenciones médicas, quirúrgicas y otras actividades que correspondan a las prestaciones médicas, las que deben estar a disposición del paciente y para su beneficio, con la misión de mantener o mejorar su estado de salud y prevenir, tratar o retrasar la aparición de enfermedades.
2) Paciente: es el sujeto que recibe la asistencia médica o sanitariade un profesional de la salud y se somete a un examen, a un tratamiento o a una intervención.
3) Secretaria médica: es la asistente que se encarga de mediar e informar las distintas acciones y procedimientos al paciente y organizar el trabajo del profesional de la salud.
4) Médico: es el profesional matriculado que cuenta con estudios universitarios encargado del diagnóstico, la prevención y el tratamiento de un paciente.
Papel que cumple cada uno de los actores en la asistencia sanitaria
Todos los actores deben tener entre sí una buena comunicación. Esto es fundamental para ejercer la actividad, evitar pérdida de tiempo, gastos innecesarios y brindar un servicio de excelencia.
Veamos que necesita u ofrece cada actor:
• Paciente: busca atención y servicios. Información, tratamiento y cura para sus dolencias.
• Secretaria médica: brinda servicios y prepara todo lo que administrativamente necesita el paciente antes de tener la entrevista con el profesional de la salud.
Abre o actualiza la historia clínica, organiza la agenda del profesional, brinda turnos tanto en forma presencial como telefónica, deriva al paciente cuando es necesario, administra las gestiones ante las obras sociales o prepagas.
Médico u odontólogo: emplea sus habilidades y conocimientos en favor de la salud del paciente. Ordena y registra información en la historia clínica. Recibe diariamente información dela secretaria
La secretaria médica deberá cumplir, al menos, con las siguientes condiciones:
1) Demostrar interés verdadero en la salud y en el cuidado de los pacientes.
2) Ser responsable y organizada al conocer la importancia de su rol en la atención sanitaria.
3) Tener buena presencia, simpatía, trato amable y cordial, pero atenta a la seriedad de su rol.
4) Vestirse de forma adecuada. Recordar siempre que es la cara visible del lugar.
5) Ser proactiva y dinámica. Manejarse con independencia, pero con gran responsabilidad.
6) Tener buena redacción, caligrafía y ortografía, además de facilidad de expresión oral y escrita.
7) Ser optimista, positiva y tener ganas de aprender todos los días algo más.
Algunas actividades de la secretaria médica
Dependerán del centro médico donde se desempeñe, su envergadura, cantidad de pacientes que concurren al día y actividad propia del lugar, ya que no será lo mismo una guardia médica donde se debe actuar velozmente, que un consultorio particular donde se manejan tiempos más relajados dependiendo de la actividad y especialidad del o de los profesionales de la salud que allí cumplan sus labores.
Veamos algunos ejemplos:
1) Centro de estética: establecimiento que ofrece tratamientos y servicios no invasivos para mejorar la apariencia física de una persona. Los pacientes no permanecen internados en ellos.
2) Centro de salud: establecimiento donde se presta un nivel primario de atención médica, o sea, la más básica y accesible a toda la población.
3) Clínica dental: establecimiento especializado en odontología.
4) Servicio de urgencias: establecimiento que ofrece servicios médicos donde la vida del paciente no está en juego, pero requiere pronta atención de sus dolencias para evitar complicaciones.
5) Clínica: establecimiento sanitario privado donde se atiende a los pacientes para proporcionarles el diagnóstico y tratamiento que necesiten.
6) Hospital: establecimiento sanitario público donde se atiende a los pacientes para proporcionarles el diagnóstico y tratamiento que necesiten.
7) Clínicas veterinarias: se cumplen funciones similares a otros centros asistenciales, pero con animales.
8) Laboratorios y centros de diagnóstico: cumpliendo funciones de recepción y asesoramiento.
En muchos casos actuarán:
1) Creando o actualizando el registro con los datos personales del paciente o historia clínica, prestando especial atención en colocar toda la información de forma correcta y sin errores.
2) Confeccionando e imprimiendo listados de pacientes para entregarlos al profesional.
3) Asegurándose que el profesional tenga a mano la historia clínica de cada paciente.
4) Llamando al paciente en voz alta o mediante un número en una pantalla cuando corresponda.
5) Brindándole un nuevo turno al paciente una vez que fue atendidopor el profesional, cuando se presenta o cuando llama avisando que ya tiene el resultado de un estudio, análisis o placa radiográfica.
6) Brindando al paciente las indicaciones necesarias para concurrir a una práctica o estudio; por ejemplo, la primera orina de la mañana, en ayunas, tomando la medicación en determinado horario.
7) Llamando telefónicamente a los pacientes en caso de que el profesional no pueda asistir a la consulta por determinado motivo y acordando turnos alternativos.
8) Manteniendo y ordenando la sala de espera con revistas o juegos para niños si corresponde.
9) Manteniendo una perfecta higiene de esta. Indicando la correcta y adecuada limpieza al personal de maestranza, o bien, realizándola directamente en caso de consultorios pequeños.
10) Organizando el transporte del paciente ya atendido en ambulancia, taxi o remís.
11) Recibiendo los pagos por las consultas o servicios prestados.
12) Recibiendo pacientes y familiares además de visitadores médicos o APM (Agente de Propaganda Médica o comúnmente conocidos como Visitador Médico).
13) Clasificando el correo tanto tradicional como electrónico.
14) Recibiendo muestras biológicas como orina, sangre, semen, materia fecal u otras.
15) Ocupándose de la adquisición de artículos de papelería y material de oficina que se necesite para llevar adelante su labor diaria.
16) Administrando adecuadamente la atención telefónica, registrando y avisando cuando corresponda.
Veamos un poco más en detalle algunas de las funciones de una secretaria médica
La secretaria médica deberá cumplir con una o más de las siguientes funciones.
En cuanto a la recepción de los pacientes:
1) Manejar la información, comunicación y protocolos. Es la encargada de manejar y comunicar toda información sobre las normas y condiciones del centro médico o asistencial.
2) Planificar y programar la agenda en base a lo que necesita el paciente, informándole sobre los servicios que se ofrecen para luego anotarlo en la agenda de turnos según la especialidad médica.
3) Informar y orientar a los pacientes sobre los servicios que se prestan y sus próximos turnos.
4) Ocuparse de la atención al público y la contención de sus familiares.
5) Atender el teléfono. Recibir y trasmitir los mensajes a los profesionales cuando es necesario.
6) Comunicarse con las obras sociales o prepagas a fin de aclarar alguna duda o solucionar algún problema que pueda tener el afiliado, como necesidad de autorización de práctica o similar.
7) Filtrar toda información molesta o no necesaria para el profesional, evitando que este se distraiga.
En cuanto a la admisión de los pacientes:
1) Registrar y controlar que los datos del paciente sean correctos.
2) Autorizar la orden según la prepaga u obra social
3) Recibir órdenes de prácticas y exámenes, y verificar que las mismas cumplan con el convenio de la prepaga u obra social.
4) Comunicarse telefónicamente o por otro medio en caso de cualquier duda respecto a una autorización.
5) Crear la ficha de atención del paciente o historia clínica de acuerdo con el centro de salud correspondiente, sea un consultorio odontológico, un centro médico u otro.
6) Manejar la caja y facturación de las prácticas y verificar el tipo de servicio que está establecido en la ficha médica, evaluar el convenio con la obra social, cobrar según el servicio y emitir la factura.
7) Colocar los datos del paciente en la planilla de facturación.
En cuanto a la práctica en los pacientes:
1) Acompañar al paciente en las fases de diagnóstico y tratamiento.
2) Orientar y brindar información al paciente durante su tratamiento.
3) Elaborar y entregar certificados de las prácticas médicas al paciente si corresponde.
Responsabilidades de la secretaria médica
Ante todo, debemos entender y estar conscientes de que los pacientes ponen su salud o la de sus seres queridos en manos del personal sanitario y que un error tanto por falta de conocimiento, como por desgano o distracción puede acarrear serias complicaciones a la salud del paciente, así como también traerle problemas muy serios al profesional de la salud que es el responsable de velar por la misma.
La secretaria médica debe ser una persona responsable y debe cumplir con sus obligaciones de forma rápida y adecuada. Además, debe poner mucha atención en sus acciones, tanto en lo que hace como en lo que dice. No se debe olvidar nunca que de su buen trabajo puede depender la salud del paciente y el buen nombre y honor del profesional o institución a la que está representando. Dentro de las normas generales que se deben cumplir para lograr la adecuada atención del paciente, facilitar las relaciones y distribuir las responsabilidades se encuentran:
1) Puntualidad: siempre debería presentarse al menos diez minutos antes del comienzo del horario de atención para organizar las tareas del día y atender a los pacientes que llegan antes de su turno
2) Responsabilidad: ya hemos hablado de este tema fundamental.
3) Comunicación: debe existir una buena comunicación entre todos los protagonistas de un centro de atención sanitario. Es absolutamente necesario tener una excelente comunicación para poder trabajar verdaderamente como un equipo
4) Buena caligrafía: una secretaria tiene que poder escribir con una muy buena letra para que quienes lean lo que escribió, sea un paciente, un familiar, un médico o un visitador médico entiendan claramente lo que ha escrito. Se debe procurar practicar y mejorarla hasta que sea muy buena.
5) Excelente ortografía: como hemos comentado la secretaria es la cara visible del lugar y la representante del profesional, por lo que una mala ortografía dejará una muy mala imagen en los pacientes o visitantes del lugar.
Para tener buena ortografía, es fundamental leer. De ese modo, recordará como se escribe cada palabra. Por otro lado, en cuanto a herramientas informáticas, suites de oficina como Microsoft Office y otras, además de navegadores web como Chrome y otros, incluyen correctores ortográficos. Será sumamente importante tenerlos activados y usarlos .
6) Respeto mutuo: la secretaria médica debe respetar tanto
al profesional de la salud como al paciente y entender que
ambos son la esencia y el objetivo fundamental de su trabajo.
7) Colaboración: se debe colaborar y ayudar a los
profesionales de la salud para que todo funcione en forma
correcta y fluida.
8) Trabajo en equipo: debe existir compañerismo. Los
trabajadores del consultorio deben respetar las ideas del otro
y ayudarse entre todos para que haya un buen clima laboral.
9) Organización: se debe ser una persona ordenada y
planificar muy bien sus actividades, a fin de aprovechar al
máximo el tiempo que está trabajando.
10) Código de ética: se debe respetar siempre. El código fija
normas que regulan los comportamientos de las personas
dentro de una empresa u organización.
Turno para la atención médica
1) Turno: un turno es una situación para hacer una cosa en un determinado orden. En sanidad, podemos decir que es una circunstancia en la que a una persona le corresponde hacer, brindar o recibir un servicio sanitario. Su objetivo es organizar la atención y mejorar la calidad de los servicios tanto para el profesional de la salud como para el paciente.
2) Clasificación de los turnos:
Turno simple: es un turno programado para una práctica
según la agenda.
Turno compuesto: es un turno programado para dos o más
prácticas según la agenda.
Sobreturno: es una asignación de un turno ante situaciones
de urgencia.
Turno alternativo: debe asignarse cuando por algún motivo
tuvo que suspenderse el turno original.
Turno Online: es una asignación de turno utilizando Internet.
Asignación de turnos online: este sistema permite que los pacientes puedan tomar turnos a través de Internet las 24 horas del día y no demoren en ser atendidos por teléfono. Si bien presenta ventajas y agiliza la atención del paciente, también presenta algunas desventajas, como la falta de asesoramiento por parte de la secretaria hacia el paciente; que el turno quede vacante, ya que puede haber falta de compromiso del paciente;y por otro lado, la complejidad del sistema hace que no pueda ser utilizado por cualquier persona.
Procedimiento: mediante una página web del centro de salud, el paciente debe generar una clave y contraseña. Utilizando estos datos va a ingresar a la agenda diaria y registrar el día, mes y hora del turno. Solo los pacientes registrados podrán acceder a la misma y guardar su turno correspondiente.
Nota: sistemas similares se utilizan para la compra de pasajes o entradas a espectáculos.
Pasos previos al otorgamiento de un turno:
a) Seleccionar: especialidad y profesional de la salud.
b) Calendario: mes, día y horario.
c) Cobertura: obra social, prepaga o particular.
d) Visualización de turnos: libres y ocupados.
e) Sobre turnos y/o cancelaciones.
Realización del ingreso del paciente:
a) Ingreso por Historia Clínica.
b) Ingreso por DNI.
c) Ingreso por Nombre y Apellido.
d) Ingreso ubicando la fecha del turno.
e) Ingreso ubicando la especialidad médica: neumonólogo,
dermatólogo, clínico u otros.
Nota: ante una solicitud urgente o, por ejemplo, prequirúrgicos, otorgar sobre turnos.
Docturno
Muchas veces, la organización de la agenda diaria en un consultorio puede convertirse en una tarea ardua y estresante. Las consecuencias de una agenda mal organizada producen alargamiento de las horas de trabajo, cancelaciones imprevistas y quejas por parte de los pacientes, quienes incluso pueden llegar a dejar de asistir al consultorio, si es que se trataba de pacientes habituales. En la actualidad, la tecnología tiene un impacto significativo en nuestras vidas, rutinas y quehaceres, y el consultorio médico no queda lejos de esta realidad. 
Docturno es una herramienta que ayuda a organizar eficazmente toda la agenda de un consultorio. Esta plataforma online recibe los pedidos de turno de los pacientes y los organiza en su interfaz, en donde se puede acceder fácilmente a historias clínicas, asignar sobreturnos y configurar los horarios en donde solo se atienda a prepagas u obras sociales. 
Asimismo, también permite recibir turnos a partir de un robot de chat, incorporado a la página web del consultorio. Por medio de Docturno, los pacientes buscan al profesional que desean consultar según su nombre, especialidad, ubicación o cobertura social; eligen una fecha y un horario disponible; y tendrán asignado un turno. Además, los pacientes recibirán una confirmación del turno por e-mail y recordatorios mediante mensajes de texto.
Historia clínica de un paciente
Definición: la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
La historia clínica se inicia con el primer control de salud o episodio de enfermedad, en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria o en un Consultorio. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
Es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico- paciente. Podemos decir que:
LA HISTORIA CLÍNICA ES LA HERRAMIENTA BÁSICA DEL MÉDICO
Para el médico, la historia clínica del paciente constituye una herramienta médica / legal.
Nota: la secretaria médica es la persona encargada de iniciar la historia clínica del paciente, asignándole un número de identificación y completando solamente los datos personales del paciente. Sin embargo, también puede ser iniciada por un médico o una enfermera si el paciente ingresa por guardia.
Objetivos de la Historia Clínica:
Constituir el instrumento básico para planear la atención médico/paciente.
Convertirse en el medio de comunicación más utilizado entre el médico de cabecera y todos los demás profesionales que participan en la atención del paciente.
Brindar evidencia documentada sobre el curso de las enfermedades y su tratamiento.
Servir como base para evaluar la calidad de la atención prestada al paciente.
Ayudar a proteger los intereses del paciente y del médico o del consultorio.
Servir como fuente de información para la administración de los servicios de salud, capacitar al personal sanitario y hacer investigación tanto clínica como estadística.
Descripción de la HC: se han de incorporar los datos clínicos relativos a la situación actual del paciente, los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Además, se incluirá el o los diagnósticos, el proceso evolutivo, el tratamiento y recuperación o mantenimiento del paciente.
Biopsicosocial: enfoque de la salud que tiene en cuenta los factores biológicos, pero también los psicológicos y sociales para determinar si una persona está realmente sana.
Modelos de HC: existen varios modelos de historia clínica, veamos algunos de ellos:
Cronológica: es la más utilizada en los hospitales, sanatorios y clínicas.
Orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en centros de atención primaria.
Protocolizada: se utiliza para dar seguimiento a enfermedades concretas en centros especializados
Soporte físico de la HC principalmente existen dos tipos de soporte:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar
Electrónico: es la que se almacena en computadoras mediante la utilización de programas informáticos. Existen proyectos para hacerlas accesibles desde Internet, pero esto podría presentar ventajas y desventajas.
Gestión del archivo de la HC
muchas veces será necesario estar trasladando la HC de un lugar a otro y el proceso para hacerlo dependerá de como esté almacenada y archivada.
Documentos completados y encarpetados.
Archivo central y único del hospital o consultorio para su adecuada custodia y consulta.
Existen tres tipos de procedimientos diferentes para archivarla:
i) Tipo correlativo: utilizando el número de documento del paciente o su apellido.
ii) Tipo dígito terminal: por ejemplo, utilizando la fecha de nacimiento del paciente.
iii) Tipo posicional dinámico asistido: utiliza computadoras que determinan donde se guarda la última carpeta de HC utilizada.
 Componentes de la HC:
Anamnesis: interrogatorio directo o indirecto al paciente sobre datos personales
Examen físico: debe estar incluido luego del interrogatorio. Ejemplo: datos de los signos vitales, estado de lucidez, peso, altura y otros.
Diagnóstico presunto: es la primera idea de un diagnóstico posible, que elabora el médico en base a la sintomatología y los exámenes previos que le ha realizado al paciente. Además, debe detallar los estudios o exámenes que se encargarán para tratar de obtener un diagnóstico parcial, que posteriormente pueda transformarse en un diagnóstico definitivo.
Diagnóstico definitivo: es al que se ha arribado luego de realizar los estudios, análisis y consultas necesarias.
Evolución: deberá incluir todos los posibles cambios si los hubiera en el paciente.
Epicrisis: una vez dado de alta el paciente, en la HC deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma. Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes que resulten relevantes como así también la posterior conducta a seguir
Funciones de la HC: actúa como instrumento para la comunicación entre el personal médico, de enfermería, investigadores y otros. Además, tiene otras funciones como:
Función asistencial: es la función más importante, ya que permite a los profesionales sanitarios obtener toda la información clínica del paciente con la consulta de un solo documento, lo que facilita la atención sanitaria por parte de los diferentes servicios que pueden intervenir en el transcurso de cualquier episodio de enfermedad de un paciente.
Función administrativa: la HC es única para cada paciente lo que permite almacenar la información sanitaria de formaorganizada y, de este modo, se facilita la gestión administrativa sanitaria, lo que permite extraer datos útiles para valoración de dicha gestión. Ejemplo: la cantidad de ingresos que hubo en el año, la cantidad de nacimientos o defunciones y muchas otras.
Función investigadora y docente: en este sentido, tiene una función muy importante ya que la mayoría de los trabajos estadísticos sobre tratamiento y prevención de determinadas patologías se hace en base a HC debidamente ordenadas y completadas.
Permiten generar una base de datos del estado de salud de una población determinada y a ellas se acude para extraer esta información y elaborar las estadísticas sanitarias, comunitarias y a nivel mundial.
Función jurídica / legal: todas las historias clínicas quedan archivadas, por lo que se trata de un documento testimonial. En ella, quedarán reflejados todos los servicios prestados al paciente y todas las actuaciones médicas y esto tiene valor por sí mismo ante cualquier petición judicial, como por ejemplo un juicio por mala praxis médica.
Registro en la HC: el volumen de información que circula por un hospital o institución médica es muy grande y por eso es fundamental que esté bien organizado. Todo registro debería ser:
Preciso: con descripciones claras y confiables.
Objetivo: registrando la información objetiva y evitando apreciaciones personales del médico.
Completo: registrando todo lo posible de la situación, ya que podría ser de utilidad para el futuro.
Legible: ya que facilitará el acceso y evitará errores de interpretación.
Oportuno: registrando la información en el momento en que la misma se produce.
Confidencial: toda información del paciente es de carácter confidencial.
Los distintos códigos de ética de las instituciones sanitarias así lo dictan, incluso la legislación.
Revelar los contenidos de una HC puede llevar a quien lo haga a la cárcel, ya que es un delito.
Se acepta que NO se están violando los derechos del paciente cuando:
La información confidencial es revelada, pero procurando un bien para el paciente.
Se certifica un nacimiento.
La información revelada se refiere a accidentes o enfermedades contagiosas.
Se responde a las demandas de la medicina forense o peritaje judicial
Estadísticas con la HC con la información del hospital o centro asistencial deben crearse estadísticas que sirvan para dar una visión global de las actividades que se llevan a cabo, dar idea del volumen de trabajo, evaluar la calidad del servicio sanitario, elaborar presupuestos en base a información confiable, la productividad del personal y conocer otros datos que ayuden a la mejor gestión de la calidad hospitalaria.
Los de mayor interés serán:
a) Pacientes: número de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de estancia en la institución, cantidad de consultas, intervenciones, reingresos, demoras para obtener los turnos para estudios y muchos otros datos.
 Productividad: pacientes por cama en el año, porcentajes decuración, personal afectado a cada paciente y muchos otros datos de interés.
 Costos: costo del personal, consumo de material clínico y no clínico.
Costo por proceso: urgencias, estancias, consultas, estudios y otros.
Calidad: estancia media del paciente, estancia preoperatoria, tasas de infecciones y más.
Nota: las estadísticas servirán para gestionar eficientemente el consultorio o centro de salud pudiendo optimizar sus recursos y mejorar la atención además de ahorrar mucho dinero.
EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA DE UNA PACIENTE QUE SE HOSPITALIZA.
Fecha: __ / _________ / _____ (en algunos lugares también se coloca la hora).
Paciente: Ana Ejemplo. 67 años. Ama de casa. Vive con su marido. OBRA SOCIAL: PAMI.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis: paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen alimenticio (que sigue en forma irregular) e hipoglucemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glucemia los valores fueron superiores a 200 mg/dl.
Hace 48hs. comenzó a notar aumento en número de micciones y marcado olor de estas, además de un fuerte dolor en la región lumbar derecha y supone que ha tenido fiebre, pero no la registró.
Antecedentes:
a) Mórbidos:
a. Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada hace 10 años. Se trata con régimen alimenticio e hipoglucemiantes orales.
b. Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
c. Infecciones urinarias bajas reiteradas en varios episodios.
b) Medicamentos:
a. Glibenclamida 5 mg (1 comprimido con el desayuno y 1 comprimido con el almuerzo).
b. Lisinopril 5 mg (1 comprimido en la mañana)
c) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.
Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente algo constipada.
(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario: con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer portadora de una diabetes mellitus e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa por guardia con una infección urinaria.
Algunas referencias:
Estado de conciencia: hace referencia a si el paciente está consciente, orientado y demás.
Decúbito: hace referencia a la posición que adopta el paciente acostado.
Marcha: hace referencia a como camina el paciente o si puede hacerlo.
Facie: hace referencia a la forma o expresión de la cara. Ejemplo: facie febril o facie hipertiroidea.
 IMC: índice de masa corporal. Valor para determinar si el paciente presenta un peso adecuado.
TCS: tejido celular subcutáneo. Informe sobre capas inferiores de la piel.
SOMA: o cuerpo. Informe sobre características corporales del paciente.
Aparatos y sistemas
Las funciones vitales son realizadas por diferentes aparatos y sistemas de órganos que funcionan en forma coordinada y simultánea mientras realizamos cualquier tipo de actividad. Estos aparatos y sistemas que están presentes en el cuerpo humano son los que permiten mantener funcionales a las células y de ese modo permiten la vida.
Debemos saber que para que cada una de las células que conforman nuestro cuerpo se mantenga con vida necesitará recibir nutrientes y oxígeno y además necesitará que se le retiren los productos de desecho.
Aparato digestivo: 
Algunas patologías relacionadas son: dispepsia o indigestión, apendicitis o inflamación del apéndice, peritonitis o inflamación del peritoneo, enfermedad celíaca o la relacionada a la intolerancia al gluten, estreñimiento o dificultad para evacuar, obstrucción intestinal, diarrea, parasitosis o parásitos, colon irritable, diverticulosis o divertículos, acidez estomacal, gastritis o inflamación del estómago, úlceras, hemorroides, vómitos, aftas, hepatitis o inflamación del hígado, pancreatitis o inflamación del páncreas, colestasis u obstrucción del flujo de la bilis y litiasis o formación de cálculos.
b) Nota: al administrar medicamentos por boca, transitan el mismo camino que los alimentos.
Aparato respiratorio:
Algunas patologías relacionadas son: tos, bronquitis o inflamación de los bronquios, EPOC o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, enfisema o destrucción de los alvéolos pulmonares, asma o estrechamiento de las vías aéreas, bronquiolitis o inflamación de los bronquiolos, neumonía o inflamación del pulmón, tuberculosis, resfrío, gripe y anginas tanto virales como bacterianas.
Nota: el número de inspiraciones en un minuto constituye la frecuencia respiratoria.
Sistema circulatorio:
 Algunas patologías relacionadas son: hemofilia o problemas de coagulación, anemia o disminución de los glóbulos rojos, leucemia o cáncer de médula ósea, bradicardia o disminución de la frecuencia cardíaca, taquicardia o aumento de la frecuencia cardíaca, insuficiencia coronaria cuando el corazón no puede abasteceradecuadamente al organismo, angina de pecho, cuando hay fallas en la irrigación cardíaca, IAM o Infarto Agudo de Miocardio, cuando hay obstrucción en la irrigación cardíaca, paro cardíaco cuando se detienen los latidos cardíacos, valvulopatías o problemas en las válvulas cardíacas, soplos cardíacos o presencia de ruidos anormales en el corazón, arteriosclerosis o endurecimiento de las paredes arteriales, hipercolesterolemia o aumentodel colesterol en sangre, fragilidad capilar, varices o estancamiento sanguíneo venoso e hipertensión arterial o aumento de la presión arterial.
Nota: la cantidad de veces que late el corazón en un minuto constituye la frecuencia cardíaca.
Sistema urinario
Algunas patologías relacionadas son: infección renal y cistitis, o inflamación de la vejiga.
b) Nota: los medicamentos en su mayoría también se eliminan por esta vía, aunque algunos pasan al intestino y se eliminan mediante la materia fecal
Aparato locomotor:
Algunas patologías relacionadas son: osteomalacia o raquitismo, osteoclerosis o endurecimiento excesivo de los huesos, osteoporosis o huesos porosos, escoliosis o desviaciones de la columna vertebral, reumatismo, lupus eritematoso, distintas clases de artritis, miastenia o falta de fuerza muscular, ELA o Esclerosis Lateral Amiotrófica, distensión o desgarro muscular.
 Nota: la función de protección se ve fundamentalmente en el cráneo donde se está protegiendo al encéfalo y en las costillas donde se protegen pulmones y órganos internos.
Sistemas nervioso y endocrino
son los encargados de las funciones de control vital y de relación.
Reciben información tanto desde el exterior como desde el interior del organismo y elaboran respuestas que permitan que el cuerpo funcione de forma adecuada. Parte de las respuestas producidas serán voluntarias y las otras, involuntarias y automáticas.
i) Acciones voluntarias: algunos ejemplos serían: caminar, correr, bailar, saltar y otras.
ii) Acciones involuntarias: algunos ejemplos serían: digestión, latido cardíaco y otras.
Sistema nervioso: se divide en dos partes:
a) Sistema nervioso central: está recubierto y protegido por hueso.
Algunas patologías relacionadas son: ACV o Accidente Cerebrovascular, infecciones, epilepsia, cefaleas, Enfermedad de Parkinson y Mal de Alzheimer.
b) Sistema nervioso periférico: está presente en la periferia o parte más externa.
c) Algunas patologías relacionadas son: parálisis o falta de movimiento, neuralgias o inflamación de las terminaciones nerviosas, esclerosis múltiple y parálisis de Bell o parálisis facial periférica.
Sistema endocrino: es el encargado de regular la producción de hormonas, las que actúan como mensajeros químicos que llevan y traen información desde y hacia distintas partes del cuerpo. Además, regulan la temperatura corporal, características sexuales e incluso el carácter de las personas.
Algunas patologías relacionadas son: hiper o hipotiroidismo, o sea, la glándula tiroides funcionando muy rápido o muy despacio; diabetes, o alteraciones en el metabolismo del azúcar; síndrome de Cushing, o hipercortisolismo por exceso de corticoides y algunos tipos de cáncer.
Nota: existen sustancias que pueden predisponer a las personas a tener conductas agresivas, intolerantes, amables, depresivas y muchas más.
Aparato reproductor:
Algunas patologías relacionadas son: fimosis, o imposibilidad de descubrir el glande; cáncer de próstata; HPB, o Hiperplasia Benigna de Próstata, o sea, el crecimiento de la misma; criptorquidia, o falta de descenso de un testículo al saco escrotal; orquitis, o inflamación de los testículos; priapismo, o erección demasiado prolongada y patológica; e impotencia sexual.
 Algunas patologías relacionadas son: amenorrea, o falta de menstruación; infecciones vaginales; tumores; embarazo ectópico, o fuera del útero; sequedad vaginal y amenaza de aborto.
Enfermedades de transmisión sexual: debemos tener presente que estas enfermedades pueden afectar tanto a hombres como a mujeres. Algunos ejemplos: gonorrea, o blenorragia; clamidia; sífilis; verrugas genitales, o condiloma; herpes genital; hepatitis B y SIDA, o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.