Vasodilatadores perifericos doc

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VASODILATADORES PERIFERICOS
S
e agrupan en este apartado un conjunto numeroso de medicamentos que tienen en
común producir vasodilatación cerebral o periférica por mecanismos muy diferentes;
hay alfa-bloqueantes adrenérgicos (la dihidroergotoxina y otros alcaloides
hidrogenados del cornezuelo), beta-estimulantes adrenérgicos (la isoxsuprina, el
bametán, etc.) y relajantes directos del músculo liso (el naftidrofurilo y algunos
antagonistas del calcio). Existe incluso productos para los que se reclama, además de la
acción vasodilatadora, una capacidad de estímulo del metabolismo cerebral. Tal es el
caso de la dihidroergotoxina, del naftidrofurilo y el de la vincamina y otros
alcaloides de la Vinca.
La evaluación objetiva y crítica de estos medicamentos es prácticamente imposible. Por
un lado la variabilidad de los estados que se clasifican bajo los epígrafes de
insuficiencia cerebral o insuficiencia vascular periférica hace que sea muy difícil reunir
grupos de ensayo homogéneos. En la mayoría de los estudios la variación entre los
grupos de ensayo y control es del mismo orden que la que existe dentro de los grupos y
por tanto, no aparecen diferencias significativas en ensayos clínicos bien controlados.
Las dificultades metodológicas tienen como consecuencia que, tomando en
consideración el número de medicamentos que lo componen, el grupo de los
vasodilatadores cerebrales/periféricos tiene muchos menos ensayos clínicos bien hechos
que cualquier otro grupo terapéutico importante.
En los casos, como el del mesilato de dihidroergotoxina, donde los estudios clínicos
son abundantes, los resultados son tan contradictorios que resulta imposible llegar a una
conclusión definitiva. No obstante, los ensayos clínicos más modernos realizados en
pacientes con demencia parecen encontrar efectos terapéuticos moderados, aunque
estadísticamente significativos.
Por otro lado, los vasodilatadores han sido convertidos en el estereotipo de la
medicación irracional, el ejemplo de lo que no debe hacerse en terapéutica, hasta el
punto de que en ciertos sectores se ha perdido toda pretensión de objetividad en su
evaluación. Pese a ello, es el grupo farmacológico más prescrito en el S.N.S. Esta
contradicción entre la teoría y la realidad puede deberse a que las alternativas a los
vasodilatadores que proponen la mayoría de los autores son comprensión, ánimo y
apoyo material y moral al enfermo senil y sus familiares, y ésta es una faceta humana de
la medicina que el sistema sanitario actual está notoriamente incapacitado para
proporcionar.
Las insuficiencias circulatorias periféricas pueden tener dos orígenes:
- Espasmo vascular (ej. Enfermedad de Raynaud). La enfermedad de Raynaud
responde aceptablemente a vasodilatadores periféricos, incluyendo no sólo los
medicamentos de este grupo sino también bastantes antagonistas del calcio (ver
grupo C01D2A) y el ungüento de nitroglicerina (ver grupo C01D).
- Obstrucción del vaso (ej. Claudicación intermitente y otras afecciones
ateroscleróticas). La claudicación intermitente y otras condiciones caracterizadas
por estenosis se benefician poco de un vasodilatador, y lo único que tiene una
utilidad relativa son los medicamentos como la pentoxifilina que disminuyen la
viscosidad de la sangre.
Los déficits de irrigación cerebral suelen tener origen aterosclerótico y posiblemente le
sea de aplicación el comentario anterior, pero una buena parte de los casos de
insuficiencia cerebral deben estar relacionados con cuadros de degeneración neuronal
como la enfermedad de Alzheimer, donde la utilidad de un vasodilatador es aun más
dudosa. El tratamiento de esta patología se discute en la introducción al grupo N06D1A.
En conclusión puede ocurrir que, aunque estadísticamente no puede demostrarse
actividad significativa, la gran variabilidad de casuística haga que algunos casos
individuales puedan beneficiarse de un tratamiento con vasodilatadores cerebrales o
periféricos. De todas formas hay que tener en cuenta que estos medicamentos tienen sus
problemas peculiares, especialmente la hipotensión, o la posibilidad de que se produzca
una acumulación de sangre en las zonas vasculares sanas dilatadas en perjuicio de las
afectadas por estenosis (fenómeno de robo).
Por consiguiente, y mientras no haya más datos fiables, habría que aceptar a los
vasodilatadores como un tipo de terapia que en ciertos casos va a beneficiar al paciente,
en otros lo va a perjudicar y una buena parte de las veces va a ser indiferente.
La fisioterapia y, en general, la realización de ejercicios físico moderado y
correctamente dirigido mejora notablemente la capacidad de caminar de los pacientes
con claudicación intermitente, con resultados superiores, y estadísticamente
significativos, a los obtenidos en pacientes sometidos a angioplastia o a tratamiento con
fármacos antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, hay estudios controlados que han
comprobado la superioridad de la pentoxifilina sobre el ejercicio físico.
Algunos investigadores y clínicos han apuntado la posibilidad de que la vitamina E
(tocoferol) pudiera mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con claudicación
intermitente, posiblemente mediante un efecto analgésico mediado por diversos
mecanismos (probablemente relacionados con la actividad antioxidante y capturadora
de radicales libres).
La experiencia clínica controlada disponible se refiere mayoritariamente a pacientes
varones y parece indicar la producción de efectos positivos, sin efectos adversos. Sin
embargo, no se dispone de estudios clínicos controlados comparativos con otros
tratamientos de la claudicación intermitente, por lo que no se ha podido establecer el
papel terapéutico real de la vitamina E en esta indicación.