Tratamiento del dolor doc

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TRATAMIENTO DEL DOLOR
L
as tablas siguientes se refieren al tratamiento sintomático del dolor. Es obvio que antes de
comenzar un tratamiento analgésico debe investigarse y si es posible corregirse, cualquier
causa subyacente. En particular, los dolores espásticos pueden responder a antiespasmódicos
(ver grupo A03) o al diazepam (ver grupo N05B).
Para dolores traumáticos leves suelen utilizarse analgésicos de uso externo del grupo M02.
Algunos rubefacientes como la capsaicina pueden tener utilidad en dolores crónicos difíciles
de tratar, como neuropatía diabética o neuritis postherpética.
DOLOR LEVE A MODERADO
DOLOR AGUDO
ANALGESICOS
Salicilatos
Acido acetilsalicílico
Acetilsalicilato de
lisina
Salsalato
Diflunisal
Salicilamida
Fosfosal
El ácido acetilsalicílico (AAS) sigue siendo el patrón por el que se miden los analgésicos no
narcóticos, y es posiblemente uno de los mejores. La mayoría de las variantes tratan de
minimizar la irritación gástrica.
La salicilamida es un analgésico más débil y casi nunca se emplea sólo. Curiosamente puede
usarse con bastante seguridad en pacientes hipersensibles al AAS.
El acetilsalicilato de lisina es una forma soluble de AAS. inicialmente pensada para aplicación
inyectable. En presentación líquida bebible puede ser apropiada en pacientes que no ingieran
bien las formas sólidas. El diflunisal es uno de los compuestos más modernos del grupo.
Ligeramente más potente que el A.A.S. y con menor capacidad de irritación gástrica, su
principal ventaja es, sin embargo, la duración de acción, que puede llegar a ser de 8-12 horas
en lugar de las 4 horas de los salicilatos convencionales. También tarda más tiempo en hacer
efecto, lo que se obvia dando una dosis de carga inicial.
Paracetamol
Propacetamol
Otro analgésico tradicional cuya potencia es prácticamente idéntica a la del AAS. Tiene sobre
los salicilatos la ventaja de no causar irritación gástrica y no presentar reacciones de
hipersensibilidad cruzada, y el inconveniente relativo de carecer de acción antiinflamatoria.
Puede causar hepatotoxicidad en caso de intoxicación masiva aguda (más de 10 gramos).
El propacetamol es una sal de paracetamol adecuada para ser administrada parenteralmente.
Benorilato Una combinación molecular de ácido acetilsalicílico y paracetamol que se transforma
lentamente en sus componentes una vez absorbida. Es menos irritante gástrico que el A.A.S., y
la acción es bastante larga (se administra cada 12 horas). Por lo demás las propiedades
farmacológicas son las de los componentes.
Floctafenina La floctafenina está emparentada químicamente con la glafenina, que ha sido retirada de los
países de la CEE por tener una incidencia relativamente elevada de reacciones de
hipersensibilidad y producir ocasionalmente nefrotoxicidad.
Estas reacciones se han asociado también con la floctafenina. Puesto que no tiene ventajas
sobre otros analgésicos citados en este capítulo, no se recomienda su empleo.
Pirazolonas
Metamizol
Propifenazona
La depresión de la médula ósea por pirazolonas es posiblemente un efecto menos prominente
de lo que generalmente se cree, pero la pirazolonas no se recomiendan ya para el tratamiento
de cuadros dolorosos leves.
Derivados
arilpropionicos
Ibuprofeno
Naproxeno
Acido mefenámico
Ketorolaco
Diclofenaco
Como la mayoría de los antiinflamatorios no esteroides, los derivados arilpropiónicos tienen
acción analgésica y algunos se han comercializado específicamente con esta indicación.
El ibuprofeno ha alcanzado una excelente reputación de seguridad como antiinflamatorio y se
utiliza a dosis de 200 mg como analgésico sin receta. La dosis de 400 mg de ibuprofeno es
equipotente con la de 50 mg de diclofenaco en dolor posoperatorio.
El naproxeno sódico tiene una acción más rápida que el naproxeno, pero aún así es un
analgésico de farmacocinética parecida al diflunisal (inicio de acción lento, pero sostenido), bien
tolerado a dosis bajas. El ácido mefenámico parece seguro en tratamientos cortos, pero puede
producir enteritis o colitis en tratamientos prolongados.
ANALGESICOS
OPIÁCEOS (oral)
Dextropropoxifeno
Codeína
Dihidrocodeína
Pentazocina
Tramadol
El dextropropoxifeno es el más débil de los analgésicos opiáceos. La pentazocina oral es el
más fuerte, pero tiene un efecto muy irregular. Como norma general no hay que esperar de
ellos mayor potencia analgésica que al A.A.S. o el paracetamol.
Pueden ser usados en casos de hipersensibilidad a salicilatos y no causan irritación gástrica.
Sus principales inconvenientes son el estreñimiento, sobre todo con codeína, los riesgos
inherentes a la intoxicación masiva y el remoto riesgo de abuso.
DOLOR MODERADO A INTENSO
Asociación de
analgésicos opiáceos
con AAS o paracetamol
Puede obtenerse una potenciación de la acción analgésica asociando un opiáceo débil, como
dextropropoxifeno o codeína, con ácido acetilsalicílico o paracetamol, aunque a costa de
incrementar la incidencia de somnolencia y mareos entre los pacientes. Las asociaciones a
dosis fijas en el mercado suelen llevar dextropropoxifeno, pero la codeína y la dihidricodeína,
tiene propiedades farmacocinéticas más acordes con las del A.A.S. o paracetamol.
La prescripción de los medicamentos monocomponentes en lugar de la asociación fija
permite ajustar mejor la dosis y minimiza el riesgo de intoxicación masiva, que con estas
mezclas es peligrosa y de tratamiento complicado.
La combinación de 65 mg dextropropoxifeno con 650 mg de paracetamol produce una
eficacia analgésica similar a la de 100 mg de tramadol en pacientes con dolor posoperatorio,
pero con una menor incidencia de efectos adversos. La misma dosis de paracetamol
combinada con 60 mg de codeína parece ser más eficaz y con similares efectos adversos.
Por otro lado, 400 mg de ibuprofeno produce mejores resultados que la combinación de 65
mg de dextropropoxifeno y 650 mg de paracetamol, o que 100 mg de tramadol.
ANALGESICOS
ANTIINFLAMATORIOS
(Inyectables)
Acetilsalicilato de lisina
Diclofenaco
Ketoprofeno
Metamizol
Fenilbutazona
Piroxicam
Ketorolaco
Para dolores no demasiado intensos y de duración limitada (cólicos, dolor postoperatorio,
etc.) los preparados inyectables de analgésicos no narcóticos pueden ser tan eficaces como
los opiáceos y no tienen sus inconvenientes de depresión respiratoria, estreñimiento, riesgo
de adicción o necesitar control de estupefacientes.
Si se usan durante períodos cortos se minimizan los problemas propios de los AINE.
Hay pocos criterios para recomendar medicamentos en este grupo porque apenas hay
estudios comparativos entre ellos. El acetilsalicilato de lisina es relativamente débil. Los
derivados pirazolónicos fenilbutazona y metamizol han sido muy usados con demostrada
eficacia, pero persiste el temor a los posibles discrasias sanguíneas.
La fenilbutazona se utiliza sobre todo en gota aguda, el metamizol en cólico.
De los restantes, el ketorolaco y el diclofenaco son los mejor documentados, y se han
ensayado fundamentalmente en dolores posoperatorios.
Indometacina La indometacina tiene bastantes efectos secundarios y no debe utilizarse rutinariamente
como analgésico, pero puede ser muy valiosa en dolores rebeldes, sobre todo de localización
ósea.
Nefopam El nefopam es un analgésico relativamente potente cuya acción no está relacionada con los
opiáceos, ni tampoco con los salicilatos ni otros inhibidores de síntesis de prostaglandinas.
De hecho el modo de acción es mal conocido y la experiencia publicada sobre el producto
relativamente escasa.
No es irritante gástrico, ni depresor respiratorio, ni parece ser aditivo. Su perfil de efectos
secundarios se asemeja más bien a los anticolinérgicos. Es analgésico puro; carece de
acción antipirética o antiinflamatoria.
Puede ser útil en casos donde los analgésicos más experimentados estén contrindicados.
ANALGESICOS
OPIÁCEOS
(Inyectables)
Pentazocina
Buprenorfina
Ver monografía sobre OPIACEOS en grupo N02.
DOLOR INTENSO
ANALGÉSICOSOPIÁCEOS
Morfina
Metadona
Petidina
Buprenorfina
Para criterios de utilización, ver monografía sobre OPIACEOS en grupo N02.
DOLOR CRONICO
ANALGESICOS
INDICADOS EN
DOLOR AGUDO
(Ver tabla anterior)
Los ANALGESICOS/ANTIINFLAMATORIOS y el paracetamol pueden ser útiles en dolores crónicos de
intensidad leve a moderada.
Los opiáceos no deben ser usados en casos crónicos debido al riesgo de dependencia. Se
exceptúan los cuadros dolorosos asociados a estados terminales (procesos neoplásicos, etc.).
ANTIDEPRESIVOS Los antidepresivos a dosis bajas parecen ser eficaces en muchos cuadros de dolor crónico. No
se sabe exactamente cómo actúan, pero la acción es analgésica en buena parte, aunque
también alivian el cuadro depresivo que aparece frecuentemente asociado al dolor crónico.
La mayoría de los antidepresivos son igualmente eficaces en esta indicación.
TRATAMIENTO DE CUADROS DOLOROSOS ESPECIFICOS
Dismenorrea Los INHIBIDORES DE SINTESIS DE PROTAGLANDINAS son una alternativa eficaz al tratamiento
anticonceptivo para corregir la dismenorrea primaria.
Algunos tratamientos recomendables:
Ibuprofeno: 400 mg cada 6-8 horas.
Naproxeno: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6-8 horas.
Ketoprofeno: 50 mg cada 8 horas.
Acido mefenámico: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6-8 horas.
Comenzar el tratamiento al principio de la menstruación y seguirlo durante 24-48 horas.
Dolores
neurológicos
Suelen ser resistentes a los analgésicos convencionales incluidos los opiáceos. Muchos
medicamentos antiepilépticos son empleados en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo la
evidencia científica para tal uso dista mucho de ser amplia. Para empezar, no se dispone de
estudios clínicos controlados comparativos entre varios antiepilépticos y la selección de uno u
otro fármaco se hace a partir de estimaciones estadísticas en paralelo. Son muy escasos los
desarrollados en pacientes con cáncer. Por otro lado, no hay evidencia de que estos fármacos
resulten eficaces en el tratamiento del dolor agudo.
Los fármacos mejor estudiados son:
- Neuralgia del trigémino: Carbamazepina.
- Neuralgia post-hepética: Gabapentina.
- Neuropatía diabética: Carbamazepina, gabapentina, fenitoína.
- Disfunción de la unión temporo-mandibular: Clonazepam.
El baclofeno también parece en neuralgia de trigémino.
En neuralgias postherpéticas y neuropatías periféricas suelen usarse asociaciones de
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (amitriptilina) con carbamazepina o con un ANTIPSICOTICO (perfenazina,
etc.).
Dolores
reumáticos
Ver monografía en ANTIRREUMATICOS (grupo M01A1).
Jaqueca Ver monografia en ANTIMIGRAÑOSOS (grupo N02C).