Asociaciones de penicilinas con inhibidores doc

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ASOCIACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE
PENICILINASAS
L
os inhibidores de penicilinasas son análogos estructurales de las penicilinas, cuyo objetivo es
actuar como sustratos suicidas (irrecuperables) de diversos tipos de betalactamasas. Es decir, a
diferencia de las penicilinas y cefalosporinas, la unión enzima-sustrato no es lábil, y el
resultado es la inactivación de la betalactamasa. Por sí mismos carecen de actividad
antibacteriana, pero asociados a antibióticos betalactámicos son capaces de ampliar
sensiblemente el espectro antibacteriano de estos últimos.
Puesto que la producción de betalactamasas es el principal mecanismo de resistencia
microbiana a los antibióticos betalactámicos, y particularmente a las penicilinas, la adición de
un inhibidor de penicilinasas aumenta significativamente el espectro de acción de dichos
antibióticos. Incluye a los organismos que son naturalmente susceptibles, a los que
inicialmente lo eran pero han dejado de serlo por la difusión de cepas productoras de
penicilinasas (como Sthaphyllococcus aureus), e incluso a especies como Klebsiella y
Bacteroides fragilis donde la producción de penicilinasas es tan natural que tradicionalmente
se habían considerado fuera del espectro de las penicilinas.
La principal limitación está en que los medicamentos actualmente disponibles inhiben la
mayoría de las penicilinasas, pero no todas. Son susceptibles de inhibición las betalactamasas
de los tipos II a V de la clasificación de Richmond-Sykes, pero no las de tipo I, producida por
Serratia, Enterobacter, Citrobacter y cepas de Pseudomonas aeruginosa. Tampoco son
sensibles las cepas de estafilococos meticilina-resistentes ni en general las bacterias en las que
la resistencia se debe a que la penicilina no penetra la pared bacteriana.
Hay tres inhibidores de penicilinasas en el mercado. El ácido clavulánico es una sustancia
natural producida por una especie de Streptomyces; por el contrario, sulbactam y tazobactam
son sintéticos. Las diferencias principales entre ellos se reflejan en la tabla 1 y orientan en
cierta forma sus aplicaciones terapéutica. El ácido clavulánico se usa en antibioterapia oral y
los otros dos son medicamentos inyectables, con interés especial en infecciones donde pueda
haber bacterias gram (-) productoras de penicilinasa tipo I, ya que aunque no la inhiben al
menos no inducen su producción, como ocurre con el ácido clavulánico.
TABLA 1. INHIBIDORES DE PENICILINASA
Acido
clavulánico
Sulbactam Tazobactam
Activo frente a beta-lactamasas tipo I No No No
Induce beta-lactamasas tipo I Si (débilmente) No No
Activo frente a otras beta-lactamasas Todas
(tipos II a V)
Todas, pero en algunas
(especialmente tipo III) es menos
activo que el ácido clavulánico.
Todas, con actividad
parecida al ácido
clavulánico.
Absorción por vía oral Buena Pobre* Pobre
* La asociación molecular del sulbactam con la ampicilina (sultamicilina) se absorbe bien por vía oral.
De todas formas, como estos productos sólo se usan en asociación, las diferencias que pueda
haber entre ellos aisladamente apenas tienen interés práctico. Los medicamentos que se
manejan son siempre combinaciones con una penicilina de amplio espectro, que es la que en
definitiva va a determinar la aplicación terapéutica.
Hay tres asociaciones comercializadas:
♦ Amoxicilina + ácido clavulánico oral e inyectable.
♦ Ampicilina + sulbactam inyectable, con sultamicilina para formas orales.
♦ Piperacilina + Tazobactam inyectable.
Amoxicilina/clavulanato y ampicilina/sulbactam (además de sultamicilina) tienen un espectro
antibacteriano superponible, aunque sobre el papel la asociación amoxicilina/clavulánico
parece mejor que la ampicilina/sulbactam. En la práctica las diferencias no deben ser muy
grandes, pero la experiencia internacional ha orientado los tratamientos orales a la
amoxicilina/clavulánico, y la ampicilina/sulbactam se considera fundamentalmente un
preparado para uso inyectable en infecciones graves.
La asociación peperacilina/tazobactam, en virtud de las propiedades específicas de la
piperacilina, tiene un espectro de acción mas amplio que las anteriores y mayor actividad
frente a gram-negativos, incluyendo las cepas de Pseudomonas aeruginosa no productoras de
penicilina tipo Y. Es un medicamento de uso exclusivamente inyectable.