Guía diseño de programas de gestión de enfermedades cronicas

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GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO 
DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE 
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Dirección General de Calidad
Proyecto: 
Diseño y/o Adaptación de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prácticas Inter-
nacionales de Gestión Clínica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeño 
Frente a los Estándares del Sistema Único de Acreditación y el Componente de Auditoría para el 
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
2 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
AREA TEMÁTICA
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD 
LINEA DE TRABAJO
“Propuesta de Mejores Prácticas en Gestión de Calidad 
Basadas en la Evidencia - Gestión de Enfermedades Crónicas 
(Disease Management)”
GUÍA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE 
PROGRAMAS DE GESTIÓN 
DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
3GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social
 
CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO
Viceministro Técnico
 
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA
Viceministro de Salud y Bienestar
 
RICARDO ANDRÉS ECHEVERRI LÓPEZ
Viceministro de Relaciones Laborales
 
CLARA ALEXANDRA MÉNDEZ CUBILLOS
Secretaria General
4 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE 
SERVICIOS
LUIS FERNANDO CORREA SERNA
Director General de Calidad de Servicios (E)
 
RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZ
Coordinador Grupo de Calidad
 
SANDRA INÉS ROZO BOLAÑOS
Coordinadora Proyecto de Preparación de IPS para 
la Acreditación
 
FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA
Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y 
Modernización de Redes de Prestación de Servicio
LIZ ADRIANA MORENO MORENO
Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y 
Modernización de Redes de Prestación de Servicio
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDÉS
Consultor Programa de Reorganización, Rediseño y 
Modernización de Redes de Prestación de Servicio
5GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES –
GESAWORLD S.A
LUIS F GIACOMETTI ROJAS 
Director Regional Gesaworld SA – Director Estratégico 
del proyecto UT Universidad CES – Gesaworld SA
FERNANDO ACOSTA RODRÍGUEZ 
Coordinador operativo del proyecto. Director de la 
Unidad de Extensión Universidad CES.
DAVID VIVAS CONSUELO
Director técnico del proyecto. UT Universidad CES 
– Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad 
Politécnica de Valencia (España)
PILAR VIVAS
Licenciada en Derecho Master en Dirección y 
Organización de Hospitales y Servicios de Salud.
Investigadora senior del Centro de Investigación en 
Economía y Gestión de la Salud. Ciegs.
Universidad Politécnica de Valencia
MARTA ÁLVAREZ MARTÍNEZ
Dra. en Medicina, Especialista en medicina Familia y 
Comunitaria. Master en Dirección y Organización
de Hospitales y Servicios de Salud.
ARIEL HABED LOPEZ 
Coordinador regional de proyectos. Gesaworld SA. UT 
Universidad CES – Gesaworld SA
Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de 
Redes de Prestación de Servicios.
6 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
RESEÑA DE AUTOR
PROF. DAVID VIVAS CONSUELO
Dr. en Medicina MBA
Coordinador del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. CIEGS.
Universidad Politécnica de Valencia
LIC. PILAR VIVAS
Licenciada en Derecho Master en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud..
Investigadora senior del Centro de Investigación en Economía y Gestión de la Salud. CIEGS.
Universidad Politécnica de Valencia
MARTA ÁLVAREZ MARTÍNEZ
Dra. en Medicina, Especialista en medicina Familia y Comunitaria. Master en Dirección y Organización 
de Hospitales y Servicios de Salud.
7GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Contenido
Presentación .....................................................................................................................................8
Guía del Participante ........................................................................................................................9
Guía del Tutor .................................................................................................................................16
Unidades Didácticas.........................................................................................................................19
Simulación y Mejores Prácticas ......................................................................................................85
Guía de Evaluación ......................................................................................................................107
8 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Presentación
 
	 Esta	guía	pedagógica	responde	a	la	combinación	de	las	mejores	prácticas	identificadas	a	
nivel nacional e internacional, que se constituyen en metodologías innovadoras para su aplicación 
en forma generalizada en las clínicas y hospitales del país. 
Es resultado de un ejercicio previo de elaboración del inventario de oferta de conocimiento, a par-
tir de un riguroso ejercicio metodológico para la búsqueda y revisión sistemática de literatura; la 
identificación	y	selección	del	conocimiento	disponible	en	el	tema	que	nos	ocupa,	la	organización	y	
valoración del mismo con criterios de evidencia de aplicación efectiva; la selección de las mejores 
prácticas de gestión clínica y administrativa y el análisis de conveniencia de cada una de éstas 
con recomendaciones sobre las herramientas e instrumentos pertinentes y susceptibles de ser 
aplicados por las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud en el país. Para ampliar sobre los 
antecedentes de la formulación de la presenta guía, usted puede consultar el link adjunto, donde 
encontrará el inventario de mejores prácticas en materia de calidad. Para ampliar sobre los antece-
dentes de la formulación de la presente guía, usted puede ingresar en el siguiente link.
Con esta guía se pretende proporcionar al personal los servicios de salud los conocimientos nece-
sarios para diseñar e implantar Programas de Gestión de Enfermedades.
Está dirigido a los responsables de calidad de las Instituciones Prestadoras de Salud y las EPS y 
a los profesionales médicos y de enfermería tanto de las especialidades médicas como del primer 
nivel asistencial.
Está diseñada para que se utilice en la formación del personal de instituciones que deseen imple-
mentar planes de gestión de enfermedades crónicas.
Con esta guía se pretende fortalecer el desarrollo de los estándares de Acreditación del SOGC, en 
particular aportando instrumentos orientados a que las organizaciones cuenten con mecanismos 
para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enferme-
dades crónicas, así mismo, cuenten con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia; 
y propone, implementa y evalúa sus resultados.
Para el seguimiento de esta guía se creará un grupo o grupos de estudios, coordinados por un tutor 
que nombrará la institución.
La guía se compone de una serie de Unidades Didácticas que constituyen el núcleo central de este 
manual junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al participante y al 
coordinador de calidad de la institución se adjunta una guía docente del participante y otra del tutor.
9GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Guía del Participante 
1. Identificación
Área
Estrategias para la mejora de la calidad.
Línea
Propuesta de Mejores Practicas en Gestión de la Calidad Basadas en la Evidencia. Gestión de 
Enfermedades Crónicas.
Instrumento
GUÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERME-DADES CRÓNICAS.
Descripción
Se ha desarrollado una guía para el diseño de programas de gestión de enfermedades crónicas 
(PGE), donde se revisan los principales enfoques a nivel internacional y se facilitan algunas herra-
mientas para implementar programas y estrategias de gestión de enfermedades crónicas en las 
EPS e IPS.
A quién va dirigida
Esta guía está diseñada para ser utilizada principalmente por las instituciones que estén inmersas 
en procesos de mejora de la calidad y quieran implementar programas de gestión de enfermedades.
Se pretende que en cada institución interesada se formen grupos inter disciplinarios integrados por:
- Responsables de gestión de la calidad / gestión clínica.
- Facultativos especialistas y de atención primaria.
- Enfermeras gestoras de casos.
- Otro personal.
10 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
2. Competencias
2.1. Institucionales
- Concientizar para mejorar la calidad.
- Favorecer el trabajo en equipo.
- Estimular la investigación en problemas de calidad.
- Promover cambios organizativos.
2.2. Específicas
- Mejorar la calidad de atención de los pacientes con enfermedades crónicas.
- Conocer los modelos de gestión de enfermedades crónicas.
-	 Identificar	a	los	pacientes	según	en	nivel	de	riesgo.
- Diseñar programas de gestión de enfermedades.
-	 Implantar	programas	específicos	de	gestión	de	enfermedades.
- Aprender fórmulas para promocionar la educación y auto cuidados a pacientes con patologías 
 crónicas.
- Conocer instrumentos de apoyo a la decisión clínica.
- Establecer proceso de evaluación de la calidad.
3. Conocimientos Previos Recomendados
La gestión de enfermedades crónicas se enmarca dentro de los procesos de mejora continua de 
la calidad y se fundamenta en cambios organizativos. Por tanto, junto con esta guía se deberían 
estudiar las siguientes guías o disponer de conocimientos relacionados con los temas siguientes:
- Herramientas para la mejora continua de la calidad.
- Cambio organizativo.
- Guías clínicas.
- Sistemas de información.
- Evaluación de tecnologías en salud.
11GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
4. Resultados Esperados del Aprendizaje
Del estudio de estos módulos de formación se esperan los siguientes resultados:
– Que las Instituciones Prestadoras de Salud tomen conciencia de la necesidad de implemen-
tar cambios organizacionales para mejorar la gestión de pacientes crónicos y pluripatológicos.
– Que las instituciones y los profesionales conozcan cuáles son los modelos e instrumentos 
innovadores de atención a pacientes crónicos.
–	 Que	en	 las	 instituciones	se	desarrollen	programas	específicos	para	mejorar	 la	calidad	de	
atención a pacientes crónicos.
5. Conocimientos: Unidades Didácticas
Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didácticas.
Introducción
Unidad Didáctica 1
Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades.
Unidad Didáctica 2
Identificación	de	la	Población	Objetivo	del	Programa.
Unidad Didáctica 3 
Intervenciones Relacionadas con la Organización.
Unidad Didáctica 4
Intervenciones Relacionadas con los Profesionales.
 
Unidad 5
Intervenciones Relacionadas con los Pacientes.
Unidad 6
Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades.
6. Evaluación
La metodología es un conjunto coherente de técnicas y acciones lógicamente coordinadas para 
dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados.
12 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y tra-
bajo individual.
El trabajo individual se realizará a través de una plataforma web donde se podrá acceder a:
-	 Unidades	Didácticas	donde	figuran	los	contenidos	teóricos.
- Presentaciones Multimedia: video y presentaciones animadas.
- Documentación Adicional de Consulta.
- Blog de Novedades.
13GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL 
Actividad Descripción Horas 
Trabajo en Grupo 
Sesión supervisada por un 
tutor donde los participantes 
trabajan en grupo y reciben 
asistencia y guía cuando es 
necesaria. 12 
Aprendizaje Basado en 
Proyectos 
Situaciones en las que el 
participante debe explorar y 
trabajar un problema práctico 
aplicando conocimientos 
interdisciplinarios. 18 
Tutoría 
Período de instrucción 
realizado por un tutor con el 
objetivo de revisar y discutir 
los materiales y temas 
presentados. 5 
ACTIVIDADES DE TRABAJO INDIVIDUAL 
Estudio Teórico Estudio de contenidos. 30 
Trabajo Virtual en Red 
Metodología basada en el 
trabajo colaborativo que parte 
de un espacio virtual diseñado 
por el profesor en el que se 
pueden compartir documentos 
y material multimedia. 
10 
 
El trabajo presencial consistirá en lo siguiente:
- Trabajo en grupo donde se revisarán los conceptos fundamentales de la parte teórica y se 
discutirá la aplicabilidad práctica a la institución donde se está trabajando.
- Aprendizaje basado en proyectos: la tarea central de este material docente es preparar al 
alumno para desarrollar un Programa de Gestión de Enfermedades; por tanto se ha diseñado 
una	tarea	especifica	que	consiste	en	que,	cada	institución	participante	se	forme	un	grupo	de	
trabajo multidisciplinario que diseñe un Programa de Gestión de Enfermedades ad hoc con sus 
necesidades y cultura de la organización.
14 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
7. Planificación del Aprendizaje
8. Evaluación
La evaluación consistirá en:
- Una prueba objetiva con preguntas tipo test de autoevaluación. 
- Proyecto: el grupo de participantes de cada institución deberán elaborar un proyecto de 
diseño de un programa de gestión de enfermedades.
9. Recursos y Ambiente 
Recursos en plataforma Web
- Unidades Didácticas en soporte electrónico.
- Presentaciones Multimedia.
- Test de Auto-evaluación.
- Documentación de Apoyo.
- Enlaces con Instituciones Internacionales.
 
Ambiente
- Trabajo individual con soporte multimedia on-line.
- Trabajos en aula que facilita la institución.
TIPO DE ACTIVIDAD DISTRIBUCIÓN 
HORARIA 
Presencial No 
presencial 
1. Estudio Teórico 30 
2. Trabajo Virtual en Red 10 
3. Trabajo en Grupo 12 
4. Aprendizaje Basado en 
Proyectos 
 18 
5. Tutorías 5 
TOTALES 17 58 
VOLUMEN TOTAL DE TRABAJO 75 
 
15GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
10. Bibliografía Básica
Bibliografía
BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R. “Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades 
crónicas: una guía práctica para avanzar”. Barcelona: Elsevier España, S.L. 2008.
SINGH, D. Transforming chronic care: “Evidence about improving care for people with long-term 
conditions”. The University of Birmingham. HSMC. 2005.
 Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”. Revista 
de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible on-line en: 
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
Cada	Unidad	Didáctica	dispone	de	bibliografía	específica.
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
16 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Guía del Tutor
1.Perfil del Tutor
El tutor deberá ser un profesor universitario especializado en la materia que nos ocupa o un respon-
sable de calidad o de gestión clínica de la institución donde se desee implementar los programas de 
gestión de enfermedades crónicas.
2. Conocimientos del Tutor
El tutor deberá disponer o adquirir previamente a su desempeño, conocimientos sobre:
- Programas de Mejora Continua de la Calidad.
-	 Conceptos	clave	que	figuran	en	las	Unidades	Didácticas.
- Implementación de clínicas.
- Evaluación de programas de salud.
3. Funciones del Tutor
Este	programa	formativo	está	diseñado	para	que	se	aplique	en	instituciones	específicasy	siga	una	
metodología semi-presencial de investigación y acción.
Las funciones del tutor son las siguientes:
Facilitador 
 En la Creación y Dinámica de los Grupos de Estudio.
Coordinador
 Del Trabajo de los Grupos y su Aprendizaje.
Director
 Del Proyecto Establecido en la Tarea de Implantación de la Herramienta.
Evaluador
 De los Conocimientos y Habilidades de los Participantes.
17GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
4. Estrategia Metodológica
La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades:
- Actividades de formación on-line con base en materiales multimedia.
- Trabajo en grupo en el interior de la institución donde se realice la formación.
Las actividades del tutor de la institución serán las siguientes:
1. Selección de los participantes de la institución o instituciones.
2. Programación de las actividades docentes:
 a. Coordinación de los tiempos de estudio on-line.
 b. Coordinación de las sesiones presenciales.
3.	 Diseño	de	un	cronograma	ad	hoc	al	perfil	y	necesidades	de	la	institución.
4. Dirección del equipo de participantes para el diseño de un programa de gestión de enferme-
dades.
5. Instrucciones para la Dirección de un Proyecto de Gestión de 
Enfermedades
Denominación de la tarea 
Diseño de un Programa de Gestión de Enfermedades.
Objetivo 
General
Diseñar una estrategia en su institución para la atención de pacientes pluripatológicos.
Específicos
1.	Identificar	el	tipo	de	pacientes.
2. Segmentar los pacientes según riesgo.
3. Seleccionar el modelo de gestión.
4. Establecer objetivos.
5. Estructurar el servicio.
6. Establecer un sistema de evaluación.
18 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Desarrollo 
 Para realizar este ejercicio siga las instrucciones del manual siguiente:
Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y re-
comendaciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. 
Madrid.
19GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Unidades Didácticas
Glosario de conceptos clave
Introducción 
Unidad Didáctica 1
Modelos y Componentes del Programa de Gestión de Enfermedades
Unidad Didáctica 2
Identificación	de	la	Población	Objetivo	del	Programa
Unidad Didáctica 3
Intervenciones Relacionadas con la Organización
Unidad Didáctica 4
Intervenciones Relacionadas con los Profesionales
Unidad Didáctica 5
Intervenciones Relacionadas con los Pacientes
Unidad Didáctica 6
Evaluación de Programas de Gestión de Enfermedades.
20 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
GLOSARIO DE CONCEPTOS CLAVE
Auto-cuidados [Self-management]
Los pacientes en colaboración con los profesionales de la salud asumen una mayor responsabili-
dad en las decisiones de la atención médica. Muchas de las funciones clínicas desarrolladas por los 
profesionales médicos, pueden ser efectivamente realizadas por los propios pacientes.
Atención Integrada
La continuidad y la coordinación son elementos fundamentales en la apuesta por organizaciones 
de salud integradas.
Enfermedades Crónicas
La	OMS	define	como	enfermedad	crónica	“enfermedades	de	larga	duración	y	generalmente	progre-
sión	lenta”	y	en	EEUU	el	Centro	para	la	Prevención	y	Control	de	enfermedades,	lo	define	como	“las	
condiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como crónicas”.
Gestión de Enfermedades
La gestión de enfermedades es un sistema de intervenciones de salud coordinadas, con el objetivo 
de mejorar la salud en su conjunto de determinados pacientes. Ello incluye la comunicación con la 
población y la promoción de los auto-cuidados por parte de los pacientes.
Guía Clínica
Según el Institute of Medicine de los Estados Unidos (IOM), es un conjunto de "recomendaciones 
desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma 
de decisiones sobre la atención de salud más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas 
y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica 
específica".
Historia Clínica Electrónica (HCE)
Es el registro longitudinal por medios electrónicos de todos los eventos y datos cualquiera que sea 
su forma, clase o tipo relativos a la salud de una persona (desde su nacimiento hasta su muerte), 
que permiten adquirir o ampliar conocimientos sobre su estado físico y su salud o la forma de pre-
servarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
HMO Health Maintenance Organizations
Organizaciones prestadoras de salud que operan en el sector salud en EEUU ofreciendo planes de 
salud	a	los	afiliados	a	un	seguro	de	salud.
21GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Kaiser Permanente
El	enfoque	de	la	Kaiser	Permanente	identifica	tres	grupos	en	relación	con	los	grados	de	compleji-
dad de los pacientes crónicos.
Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas (AICC). The Innovative Care 
for Chronic Conditions framework (ICCC). OMS
Este modelo añade al CCM una óptica de políticas de salud. Un aspecto clave del mismo es su 
énfasis	en	optimizar	el	uso	de	los	recursos	disponibles	en	un	contexto	geográfico-poblacional	con-
creto. Este enfoque es crucial en muchos países de renta media y baja donde coexisten múltiples 
infraestructuras proveedoras con evidentes duplicidades y uso sub óptimo de recursos.
Programas de Gestión de Enfermedades (PGE)
Se fundamentan en la existencia de equipos multidisciplinarios que prestan una asistencia de ele-
vada calidad basada en el mejor conocimiento disponible y explicitado en documentos tipo guías 
clínicas o protocolos. La educción de los pacientes y los auto cuidados.
Modelo de Atención de Crónicos (The Chronic Care Model, CCM)
Es el resultado de diversos estudios e iniciativas para la mejora de la gestión de enfermedades 
crónicas en sistemas de provisión integrados como Group Health Cooperative y Lovelace Health 
System en EEUU. (Wagner et al. 1999).
Modelo Expandido de Atención a Crónicos. (Expanded Chronic Care Model) 
Diseñado por gobierno de British Columbia en Canadá a partir del CMM. Amplia la aplicación del 
CMM al ámbito comunitario y fortalece las actividades de prevención y promoción de la salud. 
(Barr, V et al, 2003).
Unidad de Pacientes Pluripatológicos (UPP). UPP “Básica”
Organización de profesionales de los servicios de salud, que ofrece asistencia multidisciplinaria a 
pacientes vulnerables con pluripatología, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y 
organizativos,	de	forma	que	garantiza	las	condiciones	adecuadas	de	seguridad,	calidad	y	eficiencia,	
para realizar esta actividad.
Vías Clínicas Basadas en la Evidencia
Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evo-
lución predecible. Describe los pasos que deben seguirse, establece las secuencias en el tiempo 
de	cada	una	de	ellas	y	define	las	responsabilidades	de	los	diferentes	profesionales	que	van	a	inter-
venir.
22 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Introducción
En este apartado se describen los conceptos fundamentales relacionados con la Gestión de enfer-
medades crónicas, los objetivos y el alcance de la guía.
Con mucha frecuencia los sistemas de salud no están organizados para proveer atención efectiva 
y	eficiente	a	los	problemas	de	salud	crónicos1. Las causas de esto son complejas y muchas veces 
responden a que, las necesidades de los pacientes deben ser satisfechas en varias instituciones y 
de modo multifacético2. Para dar respuesta a estas demandas se están introduciendo programas 
de Gestión de Enfermedades.
El concepto denominado “Gestión de Enfermedades” hace referencia a una mejor coordinación 
entre los diferentes componentes del sistema de salud: atención hospitalaria, atención primaria, re-
habilitación,	atención	en	domicilio	y	la	aplicaciónde	instrumentos	específicos	diseñados	para	la	po-
blación de pacientes en cuestión, como son: guías clínicas, educación y sistemas de información3.
Estos programas han generado una gran expectativa como medidas para mejorar la calidad y la 
eficacia	para	atender	a	pacientes	con	enfermedades	crónicas.	Según	Cochrane	Effective	Practice	
and Organisation of Care (EPOC)4 5, para ser considerado un programa de Gestión como tal debe 
cumplir con al menos dos de los siguientes tipos de intervención:
a) Intervenciones relacionadas con los pacientes.
b) Intervenciones relacionadas con los profesionales.
c) Intervenciones relacionadas con la organización.
Por tanto, la clave de estos programas es la implementación e integración de intervenciones com-
binadas6. Los programas de Gestión de Enfermedades (DMPs, Disease Management Programs7) 
organizan los servicios de manera multidisciplinaria, centrada en todo el proceso asistencial, usan-
do estándares basados en la evidencia.
La Gestión de Enfermedades entendida como metodología para apoyar los procesos de mejora-
miento de la calidad asistencial:
1 J.E. Epping-Jordan, Integrated approaches to prevention and control of chronic conditions, Kidney Int Suppl 98 (2005), pp. S86–
S88
2 WHO The Global Strategy On Diet, Physical Activity And Health http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_general.pdf 
(January 29, 2007)
3 IOM, Crossing the quality chasm, National Academy Press, Washington D.C.
4 EPOC www.epoc.cochrane.org 16 July 2008.
5 K.M.M. Lemmens, A.P. Nieboer, C.P. van Schayck, J.D. Asin and R. Huijsman, A model to evaluate the quality and effectiveness 
of disease eonagement, Qual Saf Health Care 17 (6) (2008), pp. 447–453
6	S.L.	Norris,	R.E.	Glasgow,	M.M.	Engelgau,	P.J.	O'Connor	and	D.	McCulloch,	Chronic	disease	management:	a	definition	and	sys-
tematic approach to component interventions, Dis Manage Health Outcomes 11 (8) (2003), pp. 477–488.
7 En español proponemos la denominación Programas de Gestión de Enfermedades PGE.
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=externObjLink&_locator=url&_cdi=7138&_plusSign=%2B&_targetURL=http%253A%252F%252Fwww.who.int%252Fdietphysicalactivity%252Fmedia%252Fen%252Fgsfs_general.pdf
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=RedirectURL&_method=externObjLink&_locator=url&_cdi=7138&_plusSign=%2B&_targetURL=http%253A%252F%252Fwww.who.int%252Fdietphysicalactivity%252Fmedia%252Fen%252Fgsfs_general.pdf
23GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
a) Proporciona soporte al personal los servicios de salud para establecer el plan de cuidados y 
la relación con los pacientes. 
b) Promociona la prevención de los brotes y las complicaciones de la enfermedad utilizando la 
medicina basada en la evidencia, las guías de práctica clínica y las estrategias de potenciación 
de los pacientes.
c) Realiza evaluaciones clínicas, humanísticas y económicas de los resultados (outcomes) de 
los procesos asistenciales con el propósito de mejorar la salud.
Es	en	definitiva,	un	proceso	que	mejora	la	calidad	y	el	costo-efectividad	de	la	asistencia	en	salud	
en pacientes con una determinada enfermedad crónica mediante la aplicación de los principios de 
mejora continua de la calidad.
Su aplicación en Colombia es novedosa pero a la vez puede suponer una mejora significati-
va de la calidad de atención a los pacientes con enfermedades crónicas. A partir de las ex-
periencias internacionales en sistemas los servicios de salud basados en seguros médicos, 
en las EPS e IPS pueden surgir modelos adaptados a la situación local. Un caso estudio de 
interés especial lo constituye Kaiser Permanente (plan de medicina de prepago de EEUU).8
Área y Línea de Trabajo
Este tema se enmarca en el contexto del proyecto “Diseñar y/o adaptar herramientas innovadoras 
para Colombia, de mejores prácticas internacionales de gestión clínica y/o administrativa, para que 
los hospitales mejoren su desempeño frente a los estándares del Sistema Único de Acreditación 
y el componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud”, en 
concreto en la línea temática propuesta de mejores prácticas en gestión de calidad basadas en la 
evidencia - gestión de enfermedades crónicas (Disease Management).
8 Está en proceso de publicación un trabajo del la PAHO sobre integración de servicios y redes de salud . Comunicación personal 
Dr. Reinaldo Holder. PAHO. www.paho.org
24 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Objetivos
Objetivo General
Facilitar a los responsables institucionales y a los profesionales involucrados en la atención a 
pacientes	crónicos	los	conocimientos	e	instrumentos	necesarios	para	una	gestión	eficiente	de	
estos pacientes, mejorar la calidad de la atención y la calidad de vida de los mismos.
Objetivos Específicos
1. Estudiar los enfoques y modelos de gestión basados en la evidencia.
2. Explicar cómo se diseña un programa de gestión de enfermedades.
3. Mostrar cómo se ponen en marcha intervenciones basadas en la organización para mejorar 
la calidad de atención a pacientes crónicos.
4. Conocer cómo deben enfocar los profesionales su trabajo.
5. Aprender a implementar programas de educación en salud y auto cuidados de pacientes con 
enfermedades crónicas.
6.	 Identificar	los	indicadores	más	relevantes	para	evaluar	los	programas	de	gestión	de	enfer-
medades crónicas. 
Alcance de la Guía
Esta guía está diseñada para ser utilizada en una institución que deseé implementar programas 
de gestión de enfermedades o conocer estos instrumentos.
Destinatarios
Los destinatarios de esta guía son los siguientes:
- Responsables de Gestión de la Calidad de las IPS.
- Responsable de Estadísticas y Documentación Clínica.
- Profesionales de los Servicios Hospitalarios Implicados: médicos y enfermería.
- Profesionales de Atención Primaria.
 
25GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Cuestionario de entrada al proceso 
Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una auto- evaluación antes 
de ingresar al desarrollo de esta Guía. 
1. Mi institución está familiarizada con el concepto y práctica del “Disease Management” (Gestión 
de enfermedades) como un componente de los programas de mejora continua de la calidad?
2. Conocemos las diferentes tendencias y modelos existentes para la gestión de enfermedades que 
pueden ser de utilidad para la mejora de la gestión clínica en mi institución de salud?
3. Conozco el tipo de población más susceptible de ser ingresada a este tipo de programas o me-
todologías de gestión clínica?
4. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que como parte de este tipo de programas, mi 
institución puede hacer en materia de cambios organizativos?
5. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que como parte de este tipo de programas mi 
institución puede hacer en materia de cambios en la forma como trabajan y se organizan mis profe-
sionales y personal de salud en general?
6. Conozco el tipo y alcance de las intervenciones que en materia de comunicación y manejo de 
mis pacientes se pueden implementar como parte de la ejecución de este tipo de programas?
7. Como puedo evaluar si mi programa de gestión de enfermedades o “Disease Management” ha 
sido exitoso?
8. Que indicadores me permiten analizar su nivel de éxito?
26 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Bibliografía de referencia
BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R.” Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades cró-
nicas: una guía práctica para avanzar”. Barcelona: Elsevier España, S.L. 2008
SINGH, D. “Transforming chronic care: Evidence about improving care for people with long-term 
conditions”. The University of Birmingham. HSMC. 2005.
BUSSE, R et al. “Managing Chronic Disease in Europe”. www.sustainhealthcare.org
NOLTE E, MCKEE M (eds). “Caring for people with chronic conditions. A health systemperspecti-
ve”. Maidenhead: Open University Press. European Observatory on Health Systems and Policies 
series; 2008.
WAKLEY, G.; CHAMBERS, R. “Chronic disease management in primary care. Quality and outco-
mes”. Reino Unido: Radcliffe Publishing Ltd. 2005.
WRIGHT, J.; HILL, P. “Gobierno clínico”. Madrid: Elsevier España, S.A. 2007.
Documentos de consulta
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ciones. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.
Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”, Revista de 
Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible on-line en: http://pub.bsalut.net/risai/
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OMS. “Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio” Washington. 
2002.
http://www.sustainhealthcare.org/
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
27GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Unidad Didáctica 1
Modelos y Componentes de los Programas de Gestión de Enfermedades 
Crónicas
28 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
En esta unidad se describen los modelos que se están implementado a nivel internacional para 
mejorar la calidad de atención de los pacientes con enfermedades crónicas y los componentes 
principales de estos modelos.
Se estudia el Modelo de Atención a Crónicos (CCM) desarrollado e implementado en EEUU en 
el	contexto	de	la	Medicina	Gestionada	de	las	HMO	y	las	modificaciones	del	modelo	realizadas	en	
Canadá y el modelo promovido por la OMS. 
Se analizan también los esquemas y componentes de los programas de gestión de enfermedades 
que surgen a partir de estos modelos. 
Introducción 
El “Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model, CCM)9 desarrollado por Ed Wagner 
199810 y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EEUU, cons-
tituye la referencia internacional más importante para el desarrollo de Programas de Gestión de 
Enfermedades Crónicas.
A partir de este modelo ha surgido el Modelo de Atención a Crónicos, expandido, desarrollado en 
Canadá	y	el	perfil	de	Atención	Innovadora	para	las	Condiciones	Crónicas	que	promueve	la	OMS,	
2002.
Objetivos
1. Estudiar el “Modelo de Atención a Condiciones Crónicas” (The Chronic Care Model).
2. Conocer otros modelos que han surgido a partir de CCM.
3. Estudiar los componentes de los modelos de gestión de enfermedades crónicas.
1.1. Modelos para el diseño de PGE basados en el CCM 11
Modelo de Atención de Crónicos (The Chronic Care Model, CCM)
Este modelo es el resultado de diversos estudios e iniciativas para la mejora de la gestión de enfer-
medades crónicas en sistemas de provisión integrados como Group Health Cooperative y Lovelace 
Health System en EEUU. Surge a partir de revisiones sistemáticas de la literatura sobre este tema 
9 Para ampliar información sobre este modelo se puede consultar el sitio Web siguiente: http://www.improvingchroniccare.org/
10 Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 
1998;1:2-4
11 Una revisión de estos modelos se puede seguir en el sitio web siguiente: http://www.opimec.org/
29GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
y las aportaciones enriquecedoras de un panel de expertos nacional. Dado que la mayor parte de 
la atención a crónicos se realiza en atención primaria, el Chronic Care Model (CCM) supone replan-
tear y rediseñar la práctica clínica en ese nivel de atención.
La atención a crónicos discurre en tres planos que se superponen: 
1) El conjunto de la comunidad con sus políticas, sus múltiples recursos públicos y privados. 
2) El sistema de salud con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento. 
3) El nivel de la práctica clínica. 
Dentro	de	este	marco,	el	CCM	identifica	seis	elementos	esenciales	interdependientes	(Gráfica	1),	
que interactúan entre sí y son clave para el logro de una óptima atención a pacientes crónicos. És-
tos son:
- Organización del sistema de atención de salud.
- Relaciones con la comunidad.
- Apoyo y soporte del auto cuidado.
- Diseño del sistema de servicios de salud
- Apoyos para la toma de decisiones.
- Sistemas de información clínica.
Estos elementos del CCM se desarrollan e interaccionan en contextos organizacionales abiertos a 
la	innovación,	con	implicación	de	los	líderes	y	disponibilidad	de	recursos.	La	visión	y	fin	último	del	
modelo es que la visita clínica la protagonicen pacientes activos e informados junto con un equipo 
de profesionales proactivo. Los equipos deben, además, disponer de capacidades y habilidades 
adecuadas para obtener como resultado una atención de alta calidad, elevada satisfacción y bue-
nos resultados.
30 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
 
 
Fuente: Developed by The Mac Coll Institute for Healthcare Innovation, ACP-ASIM 
Journal and Books. (Wagner et al. 1999) 
Gráfica	Nº	1.	-	The	Chronic	Care	Model.
Modelo de la Atención a Crónicos Expandido (Expanded Chronic Care Model)
Diversos modelos han usado el CCM como base para realizar expansiones o adaptaciones del 
mismo. Hay que destacar el Expanded Chronic Care Model12 del gobierno de British Columbia en 
Canadá	(Gráfica	2),	que	amplía	la	aplicación	del	ámbito	comunitario	y	fortalece	las	actividades	de	
prevención y promoción de la salud. 
12	Barr,	V	et	al.	The	Expanded	Chronic	Care	Model.	HOSPITAL	QUARTERLY	VOL.	7	NO.	1	•	2003	
http://www.primaryhealthcarebc.ca/phc/resource_eccm.html
31GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Esta	nueva	configuración	trata	de	integrar	el	CMM	con	la	promoción	de	la	salud	demostrando	una	
clara asociación entre el sistema de salud y la comunidad o población. Esta acción está dirigida a 
ampliar el ámbito de la práctica clínica hacia tres niveles: la mejora de los resultados para los indi-
viduos, las comunidades y la población.
Los marcos de actuación de este modelo son el Sistema de Salud y la Comunidad. El óvalo in-
terior	grande	en	el	CCM	original	(Gráfica	1),		representa	el	sistema	de	salud	o	un	cuidado	de	salud	
individual. En el modelo Ampliado sin embargo, incluye una frontera discontinua entre el sistema 
formal	de	salud	y	la	comunidad.	Esta	permeabilidad	de	la	frontera	es	una	representación	gráfica	del	
flujo	de	ideas,	recursos	y	personas	entre	la	comunidad	y	el	sistema	de	salud.	
Gráfica Nº 2. The Expanded Chronic Care Model. 
Fuente: Creado por Victoria Barr, Sylvia Robinson, Brenda Marin-Link, Lisa Underhill, Anita Dotts & 
Darlene Ravensdale (2002). Adaptado de Glasgow, R., Orleans, C.,Wagner, E.,Curry, S., Solberg, L. (2001). 
“Does the Chronic Care Model also serve as a template for improving prevention?” The Milbank 
Quarterly, 79(4), and World Health Organization, Health and Welfare Canada and Canadian Public 
Health Association.(1986).Ottawa Charter of Health Promotion. 
32 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Una segunda área de cambio en el CCM ampliado es la colocación de las cuatro áreas de trabajo: 
apoyo a los auto cuidados, soporte de decisiones, diseño de sistemas de prestación y sistemas de 
información. Los cuatro círculos ahora comparten la frontera entre sistema de salud y la comunidad. 
Ello	significa	que	con	este	modelo	se	busca	una	mayor	integración	de	estos	cuatro	elementos	a	
nivel interno, sistema de salud, y a nivel externo, la comunidad. 
Todo ello está conectado con la Declaración de Ottawa para la Promoción de la Salud en la que se 
hace referencia a cinco áreas de acción: 
•	Desarrollar	las	habilidades	personales.
•	Reorientación	de	salud.
•	Construir	una	política	pública	saludable.	
•	Crear	un	entorno	propicio.
AICC, Modelo adaptado por la OMS
Dentro de las adaptacionesdel CCM, el modelo más popular a nivel global, es el propuesto por la 
OMS13 denominado The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC)14	[“Perfil	de	la	
Atención Innovadora para las condiciones crónicas (AICC)]. Este modelo añade al CCM una óptica 
de políticas de salud. Un aspecto clave del mismo es su énfasis en optimizar el uso de los recursos 
de	los	servicios	de	salud	disponibles	en	un	contexto	geográfico-poblacional	concreto.	Este	enfoque	
es crucial en muchos países de renta media y baja donde, coexisten múltiples infraestructuras pro-
veedoras con evidentes duplicidades y uso sub óptimo de recursos. En la Tabla 1, se sintetizan las 
llamadas “ideas fuerza” del modelo.
13 OMS. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio. Organización Mundial de la Salud, 2002, 
ISBN: 9241590173
14 J E Epping-Jordan, S D Pruitt, R Bengoa, E H Wagner Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health 
Care 2004;13:299-305
33GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Tabla 1.- Ideas fuerza del modelo AICC
– La toma de decisiones basada en la evidencia.
– Enfoque de salud poblacional.
– Foco en la prevención.
– Énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica.
– Flexibilidad/adaptabilidad.
– Integración, como núcleo duro y fractal del modelo.
El	modelo	AICC,	que	se	muestra	en	la	Gráfica	Nº	3,	surgió	del	reconocimiento	de	que	la	progresión	
de la epidemia de enfermedades crónicas tiene un alcance global y requiere una respuesta multi-
dimensional en la que el fortalecimiento y reorientación de los sistemas de salud juegan un papel 
decisivo.
Gráfica Nº 3. Modelo de la OMS. 
 
Fuente: OMS “Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas” en el 
informe Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio. 
34 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Asimismo, se constató la existencia de intervenciones efectivas y costo-efectivas de prevención y 
control de las condiciones crónicas, que, sin embargo no se utilizaban de forma sistemática y no 
estaban	llegando	a	todos	los	pacientes	que	podrían	beneficiarse	de	las	mismas,	tanto	en	contextos	
de países de renta alta como en los de economías más pobres. Esto resultaba explicable en gran 
parte	por	el	hecho	de	que	los	sistemas	de	salud	y	sus	modelos	de	atención	estaban	configurados	
para tratar procesos agudos.
Los aportes del AICC respecto al CCM15 se explican a tres niveles: el macro, meso y micro.
En el nivel macro, se enfatiza la existencia de un entorno político positivo que apoye una reorien-
tación de los servicios hacia las necesidades de la cronicidad. Este entorno político empata con la 
función	de	rectoría	del	sistema	de	salud,	entendida	como	definir	la	visión	y	dirección	del	mismo.	En	
este campo el liderazgo sólido, la acción intersectorial, la integración de políticas, la asociación en-
tre	actores	relevantes,	la	sostenibilidad	financiera	y	la	dotación	y	desarrollo	de	los	recursos	huma-
nos	del	sector	resultan	elementos	clave	y	configuran	una	dimensión	no	contemplada	explícitamente	
en el CCM de Wagner y colaboradores.
En el nivel meso, se sigue enfatizando el rol de los actores comunitarios, y la noción de integración-
coordinación de servicios y recursos se subraya especialmente. Asimismo, los aspectos de apoyo a 
la decisión se engloban dentro del apartado de dotación de recursos, pues en entornos de carencia 
de materiales, equipos y medicamentos se busca subrayar esas necesidades más básicas.
En el nivel micro, la díada del CCM que representa la interacción entre profesional de los servicios 
de	salud	y	paciente,	se	amplía	–	para	configurar	una	triada	-	a	la	comunidad.	Estos	actores	comu-
nitarios	tienen	un	peso	específico	en	muchos	contextos	internacionales,	principalmente	en	países	
no industrializados. Asimismo, el desarrollo de las redes sociales de pacientes y el desarrollo del 
asociacionismo	entre	los	mismos	son	fuerzas	con	cada	vez	más	influencia	que	justifican	su	inclu-
sión	en	la	triada.	También,	el	calificativo	“activado”	para	el	paciente	se	transforma	en	“motivado	y	
preparado”.
La propuesta de la OMS se apoya en ocho elementos esenciales para iniciar un cambio exitoso 
orientado a una mejor respuesta a las necesidades derivadas de las patologías crónicas. Estos 
pilares son los siguientes:
– Apoyo a un cambio de paradigma.
– Manejo del entorno político.
– Desarrollo de la atención integrada.
15 OMS. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio. Organización Mundial de la Salud, 2002, 
ISBN: 9241590173
35GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
– Alineamiento de las políticas sectoriales para la salud.
–	 Un	papel	más	eficaz	de	los	profesionales	de	la	salud.
– Atención centrada en el paciente y su entorno familiar.
– Generar apoyo para el paciente en sus comunidades.
– Énfasis en la prevención.
Existe un amplio consenso acerca del potencial del AICC en países de renta baja, pese a que la 
evidencia en su respaldo procede en su inmensa mayoría de experiencias en países de alto ingreso 
y dentro del marco conceptual del CCM. Esto viene motivado por el carácter omnicomprensivo del 
AICC, el cual requiere tiempos prolongados de implementación y complica su evaluación.
1.2. Aplicación de Esquemas Específicos
En	 este	 punto	 vamos	 a	 seguir	 las	 reflexiones	 que	 hacen	 el	 Departamento	 de	 Salud	 de	 Reino	
Unido,basado en experiencias concretas que se están llevando en este país y en Estados Unidos. 
Según una revisión de la literatura realizada por la profesora Debbie Singh de la Universidad de 
Birminghan para el National Health Service de Surrey y Sussex, los enfoques más extendidos de la 
aplicación de los modelos genéricos de gestión de enfermedades crónicas son dos:
1. Sistemas que integran servicios en base al modelo CCM. 
2.	 Sistemas	específicos	dirigidos	a	las	personas	de	mayor	riesgo.
Los esquemas más extendidos son adaptaciones de las experiencias siguientes:
1. Enfoque Kaiser (basado en el CCM).
2. Enfoque Evercare (dirigido a pacientes de alto riesgo).
3.	 Enfoque	Pfizer	(dirigido	a	pacientes	de	alto	riesgo).
Enfoque Kaiser Permanente
Fundada en 1945, Kaiser Permanente16, es un grupo no lucrativo del sector salud de los EEUU más 
grande, sirve a más de 8,6 millones de miembros y tiene su sede central en Oakland, California y 
comprende:
•	 Fundación	Kaiser	Health	Plan,	Inc.
•	 Los	hospitales	de	Kaiser	Foundation	y	sus	filiales.
•	 Los	grupos	médicos	Permanente.
16 http://xnet.kp.org/newscenter/aboutkp/fastfacts.html
36 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
En Kaiser Permanente, los médicos son responsables de las decisiones médicas. Los Grupos 
médicos	Permanente,	que	proporcionan	servicios	a	los	afiliados	a	Kaiser	Permanente,	desarrollan	
continuamente sus competencias para asegurar que los servicios de salud suministrados se hacen 
de	en	la	forma	más	eficiente	y	eficaz.
El denominado modelo de Kaiser Permanente se basa en la integración de servicios eliminando las 
barreras entre atención primaria y secundaria para todos los pacientes incluidos en la “pirámide de 
Kaiser”	(ver	Gráfica	Nº	4).
Este modelo es especialmente relevante para su adaptación y aplicación en Colombia, pues el tipo 
esquema de aseguramiento se asemeja al existente en Colombia.
Gráfica Nº 4. Pirámide de Riesgo de Kaiser y los Tres Enfoques. 
Fuente: Sing, D, 2005 
37GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
La formas de integración desarrolladas por este grupo se basa en: las presiones competitivas; el 
importante papel gestor de los médicos en ese tipo de organizaciones; la existencia de incentivos 
financieros	para	mejorar	la	asistencia	sobre	la	base	de	objetivos	acordados	entre	profesionales	y	
gestores;	la	identificación	de	los	pacientes	de	alto	riesgoa	los	que	se	asigna	un	cuidado	de	enfer-
mería intensivo para minimizar los ingresos hospitalarios y la implementación de programas de ges-
tión de la enfermedad, en los cuales el auto cuidado y la educación del paciente son fundamentales.
La existencia de un registro medico o historia clínica electrónica (HCE), única favorece la integra-
ción de los diferentes servicios. Esta historia clínica está a disposición en toda la red de servicios 
y la información que el médico considera importante puede ser consultada on-line por los propios 
pacientes.
El Departamento de Salud del Reino Unido está tratando de adaptar a un sistema de salud con 
notables diferencias, como es el NHS inglés este Modelo. El King’s Fund ha desarrollado una línea 
de investigación sobre la mejora de la gestión de las enfermedades crónicas, basada en parte en la 
comparación de experiencias anglo-americanas.
También en España y otros países Europeos se están adaptando estas experiencias.
Enfoque Evercare
Este enfoque se fundamenta en la asignación de enfermeras especializadas para apoyar indivi-
dualmente a personas de alto riesgo para intentar evitar su ingreso en el hospital. Su enfoque 
fundamental está en la integración de la atención social y de salud, para satisfacer las necesidades 
de los pacientes. 
Este esquema se asocia a mejoras en la calidad de vida y la reducción de las admisiones en hos-
pitales. En concreto algunos trabajos reportan los logros siguientes en US17:
– Reducción del 50% en ingresos no programados, sin efectos negativos para la salud.
–	 Reducciones	significativas	en	consumo	de	medicamentos,	con	beneficios	para	la	salud.	
– 97% de satisfacción de familiares y cuidadores y elevada satisfacción de los profesionales.
Enfoque Pfizer Health Solution18
Utiliza sistemas de telefonía para monitorizar y controlar a las personas de alto riesgo.
Este enfoque usa guías clínicas basadas en la evidencia e información a los pacientes para ense-
ñarles cómo manejar la enfermedad.
17 Adapting the Evercare Programme for the National Health Service. Evercare. 2003 (www.natpact.nhs.uk).
Implementing the Evercare Programme. Interim Report. Evercare. February 28, 2004 (www.natpact.nhs.uk).
18 http://www.pfizerhealthsolutions.co.uk/default.aspx
http://www.pfizerhealthsolutions.co.uk/default.aspx
38 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Características de los diferentes enfoques de la atención asistida 
 Enfoque basado en el 
“modelo de atención a crónicos” 
Enfoques dirigidos a los pacientes de riesgo 
 Enfoque Kaiser Enfoque Evercare Enfoque Pfizer 
Esencia Global Utiliza una amplia mezcla de estrategias 
dirigidas a la atención continuada, 
enfocada en los servicios integrados 
Utiliza enfermeras especializadas 
para ayudar a los pacientes con 
alto riesgo de ingreso hospitalario 
Utiliza un sistema telefónico para 
monitorizar y controlar a los 
pacientes con el riesgo más alto 
Principios Clave - El uso no planificado del hospital es un 
indicador de un fallo en el sistema. 
- Adaptar la atención a las necesidades 
del paciente. 
- Los pacientes son los “socios” en la 
atención. 
- Los pacientes proporcionan atención. 
- La información es esencial. 
- Las mejoras se producen a través del 
compromiso y la visión compartida, no 
con la coacción. 
- Enfoque totalmente orientado al 
individuo. 
- Atención proporcionada del 
modo menos invasivo de la 
manera menos intensiva. 
- La atención primaria es la 
estructura organizativa central 
para toda la atención. 
- Decisiones basadaS en los datos y 
en la evaluación de la población. 
- Evitar los efectos adversos de la 
medicación y la polifarmacia. 
- Contacto proactivo con pacientes 
de alto riesgo para asesorar, 
controlar, educar y monitorizar. 
- Complementario a los servicios 
existentes (no sustitutivo). 
- Apoyar el auto cuidado y 
modificar el comportamiento. 
Estrategias Clave 
Formación - Formar a los pacientes, incluyendo el 
uso de Internet y durante la estancia 
en el hospital. 
- Orientado a la formación y el 
seguimiento por un tutor 
- Promoción del autocuidado 
- Formación del paciente a través 
del apoyo telefónico. 
Target - Todo el conjunto de la atención a 
crónicos. 
- Incluye el riesgo de la evaluación. 
- Identificar a las personas de alto 
riesgo utilizando la “Herramienta 
de Análisis Hospitalario”. 
- Identificar a las personas de alto 
riesgo. 
Planificación de 
la Atención 
- Gestión proactiva. 
- Desarrollo de las vías de atención 
integrada para reducir los desvíos a los 
servicios inadecuados. 
- Gestión proactiva de las personas 
de alto riesgo. 
- Plan individualizado de atención. 
- Gestión de los medicamentos 
para las co-morbilidades. 
- Búsqueda de casos. 
- Asesoramiento del paciente. 
- Gestión proactiva de las 
personas de alto riesgo. 
Plantilla - Desarrollar relaciones entre los 
médicos y los administradores. 
- Alta proporción de médicos en los roles 
directivos. 
- Médicos Generales en A&E (Urgencias 
y Accidentes); consultores en clínicas 
de atención primaria; rondas dedicadas 
de MD. 
- Gestión de los casos por 
enfermeras especializadas 
(“Enfermeras Primarias 
Avanzadas”). 
- Rol extendido de los GP (Médicos 
Generalistas) con la colaboración 
de las enfermeras. 
- Plantilla de apoyo dedicada 
(enfermeras). 
Herramientas - Sistemas de información como 
recordatorios en las notas de los 
pacientes y en los sistemas de 
monitorización. 
- Base de datos de pruebas clínicas. 
- Asesoramiento de los riesgos de 
Tecnologías de la Información. 
- Compartir datos e información 
de los pacientes entre los 
sistemas para mejorar la 
atención. 
- Software para la gestión 
telefónica de los casos 
incorporando las directrices 
nacionales y locales. 
Alta - Informes online de altas. 
- Planificación dedicada de altas (1 para 
cada 25 pacientes). 
- Único punto de contacto para 
facilitar el acceso a los servicios. 
 
Ejemplos - Este modelo está siendo probado 
formalmente en nueve PCTs en 
Inglaterra. 
- En California, este modelo se asocia 
con la mejora de la calidad de vida, 
menos ingresos hospitalarios y menos 
días pasados en el hospital. 
- Este modelo está siendo probado 
formalmente en nueve PCTs en 
Inglaterra. 
- En EEUU, este modelo se asocia 
con la mejora de la calidad de 
vida, menos ingresos. 
hospitalarios y días de ocupación 
de camas. 
- Este modelo está siendo 
probado formalmente en un PCT 
en Inglaterra. 
 Fuente: Singh, D 2005. 
Tabla	Nº2	
39GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
1.3. Programas de Gestión de Enfermedades
Los componentes de un programa de gestión de enfermedades crónicas se pueden sub-agrupar en 
tres tipos de intervenciones:
1. Intervenciones dirigidas a la organización (Tabla 1).
2. Intervenciones dirigidas a los profesionales y la práctica clínica (Tabla 3).
3. Intervenciones dirigidas al auto cuidado de los pacientes (Tabla 2).
En las tablas siguientes, se ilustran los componentes de cada una de las intervenciones y el grado 
de evidencia según las cuatro dimensiones: impacto en la experiencia de los pacientes, impacto 
sobre la calidad asistencial, impacto sobre los resultados clínicos e impacto sobre el uso de los 
recursos19.
Tabla Nº 1 
Commissioning in the NHS is the process of ensuring that the health and care services provided 
effectively meet the needs of the population. 
Comissioning en el NHS es el proceso de garantizar que los servicios de la salud y la atención 
recibida	atienden	eficazmente	a	las	necesidades	de	la	población.
Es un proceso complejo con responsabilidades que incluye un amplio rango de actividades como 
evaluación de necesidades de la población, priorizar los resultados en salud, la adquisición de pro-
ductos y servicios, y la gestión de proveedores de servicios.
19 Singh, D. Transforming chronic care: Evidence about improving care for people with long-term conditions. The Universityof Bir-
mingham. HSMC. 2005
40 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Tabla Nº 2 
 
 
Tabla Nº 3 
 
1.4. Proceso
Para implementar programas de gestión de enfermedades crónicas la OMS 20 sugiere seguir el 
proceso con medidas inmediatas a corto y medio plazo, estas medidas están basadas en el estu-
dio realizado por Gaciano et al 21.
20 Singh, Debbie: How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers? World Health 
Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2008
21 Gaziano TA, Galea G, Reddy KS. Scaling up interventions for chronic disease prevention: the evidence. Lancet, 2007, 370:1939–
1946.
41GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Inmediatos
- Sensibilización pública, profesional y política sobre la importancia de la gestión de las enfer-
medades crónicas.
- Enfocar la política de salubridad hacia la salud pública con una perspectiva que tenga en cuen-
ta los determinantes de las enfermedades crónicas y se centre en los factores de riesgo. 
- Establecer incentivos para la cooperación entre las instituciones o eliminar la competencia en-
tre la atención primaria de salud, los hospitales, los servicios sociales y el sector del voluntariado.
- Hacer que los servicios de salud promuevan la salud y se centren en promover la alimentación 
sana, dejar de fumar y el ejercicio físico.
-		Utilizar	la	educación	y	la	financiación	como	trampolines	para	aumentar	las	oportunidades	de	
promoción de la salud y prevención de las enfermedades.
- Reconocer que los usuarios de servicios y sus familias son parte integrante del equipo de 
atención y centrarse en los usuarios del servicio como un recurso, promoviendo la autogestión, 
el autocontrol y las oportunidades para el voluntariado.
- Crear redes de servicios y vías que rompan las barreras entre servicios de salud y servicios 
sociales y otros subsectores de salud.
- Asegurarse de que existen sistemas adecuados para compartir información entre los provee-
dores.
-		Asegurarse	que	las	herramientas	están	disponibles	para	ayudar	a	identificar	a	las	personas	con	
diferentes niveles de necesidad para orientar los servicios en función de las necesidades.
- Prestación de servicios en base a la comunidad.
 A medio plazo
- Aplicar los esquemas de política nacional para hacer frente a las causas de las enfermedades 
crónicas,	así	como	centrarse	en	enfermedades	específicas.
- Considerar la posibilidad de impuestos, subvenciones y acuerdos comerciales como formas 
de controlar los precios de los alimentos saludables, el tabaco, el alcohol y el equipamiento de-
portivo. 
- Considerar cambios en las instalaciones deportivas para estimular la realización de actividades 
físicas y ejercicio.
- Utilizar los indicadores de desempeño de los sistemas de salud y las herramientas de control 
de calidad para medir e informar públicamente sobre la calidad de la atención proporcionada.
- Considerar las opciones de prestación de servicios tales como la gestión de casos y los equi-
pos multidisciplinarios.
- Hacer uso de los medios culturales y sociales para ayudar a promover una alimentación sana 
y una actitud saludable.
-		Utilizar	incentivos	financieros,	tales	como	vincular	el	pago	de	los	profesionales	a	los	resultados	
clínicos obtenidos.
- Diseñar servicios que incrementen la equidad, facilitando el acceso y la asequibilidad de los 
servicios a los grupos más vulnerables.
42 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
-		Asegurar	que	los	usuarios	de	servicios	y	los	cuidadores	estén	involucrados	en	la	planificación,	
prestación y monitorización de los servicios.
A más largo plazo
- Ofrecer herramientas de apoyo a la decisión para ayudar a los profesionales a aplicar las guías 
de buenas prácticas.
- Hacer de los empleadores un elemento clave en la gestión de las enfermedades crónicas.
- Potenciar los recursos sociales tales como el voluntariado y los grupos religiosos.
- Asignar recursos, dentro de los sistemas de salud y sociales, basados en la carga de la enfer-
medad.
-		Mejorar	las	habilidades	y	el	número	de	miembros	del	personal	formados	específicamente	en	la	
gestión de enfermedades crónicas a todos los niveles.
- Dirigir la formación de los profesionales de salud hacia la prevención de la enfermedad y los 
cuidados paliativos, así como a su tratamiento.
Lecturas de interés
BENGOA, R.; NUÑO SOLINÍS, R. (2008) “Curar y cuidar”. Innovación en la gestión de enferme-
dades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier España, S.L.
Nuño R. “Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca”. Revista de 
Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 2009. Disponible on-line en: 
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
OMS. “Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio”. Organiza-
ción Mundial de la Salud, 2002, ISBN: 9241590173
SINGH, Debbie: “How can chronic disease management programmes operate across care set-
tings and providers?”. World Health Organization 2008 and World Health Organization, on behalf 
of the European Observatory on Health Systems and Policies 2008
http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
43GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
UNIDAD DIDÁCTICA 2
Identificación de la Población Objetivo del Programa
44 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
En	esta	unidad	se	describen	las	patologías	en	las	cuales	se	han	identificado	programas	de	gestión	
de	enfermedades	crónicas	de	evidencia	demostrada.	Se	estudia	el	caso	específico	de	pacientes	
con	pluripatologías	y	los	sistemas	de	información	para	identificar	los	pacientes	y	hacer	su	segui-
miento.
Introducción 
Existe	evidencia	que	para	determinadas	patologías	los	PGE	son	eficaces.	Estas	patologías	son	las	
siguientes:	EPOC,	diabetes,	depresión,	artritis	y	reumatismo,	insuficiencia	cardiaca	y	enfermedad	
cardíaca coronaria.
Objetivos
1.	 Estudiar	las	patologías	para	las	que	existe	evidencia	de	que	los	PGE	son	eficaces.	
2. Analizar un enfoque para abordar pacientes con pluripatologías.
3.	 Estudiar	los	sistemas	de	información	para	identificar	los	pacientes	objeto	del	programa	y	su	
seguimiento.
2.1. Qué es una enfermedad crónica
La	OMS	define	como	enfermedad	crónica	“enfermedades	de	larga	duración	y	generalmente	progre-
sión	lenta”,	y	en	EEUU	el	Centro	para	la	Prevención	y	Control	de	enfermedades,	lo	define	como	“las	
condiciones que no son curadas cuando se adquieren son consideradas como crónicas”. Además 
para ser consideradas como crónicas se ha establecido que tienen que estar presentes al menos 
durante 3 meses. Las enfermedades crónicas más frecuentes son las siguientes: enfermedades 
cardíacas, ictus, cáncer, enfermedades respiratorias, diabetes y problemas mentales.
2.2. Condiciones crónicas identificadas
En general, la totalidad de las patologías crónicas son susceptibles de incluirse en programas de 
gestión de enfermedades, pero sólo para las que mencionamos a continuación hemos encontrado 
revisiones	sistemáticas	que	certifican	la	efectividad	de	los	programas.
45GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Tabla Nº 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Se	han	identificado	4	revisiones	sistemáticas	que	identifican	estudios	concluyentes	sobre	la	utili-
dad general de los programas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. 
Lemmens et al. (2009), en su reciente revisión sistemática sobre la utilidad de los programas de 
EPOC	y	Asma,	afirma	que	existe	una	gran	heterogeneidad	de	estudios	y	que	se	observa	una	
mejora evidente en la calidad de vida de los pacientes y una reducción de las hospitalizaciones, 
sobre todo, en los programas con intervencióntriple.
En	su	revisión	sobre	la	eficacia	de	los	modelos	de	“Chronic	Disease	Management”	CCM22, Adams 
et al (2007), se pronuncia de igual modo al inferir que las intervenciones con dos o más compo-
nentes del CCM tienen tasas de hospitalización menores, visitas a urgencias menos frecuentes 
y duración de la estancia más corta que los grupos de control.
22 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Improving outcomes in chronic illness. Manag Care Q. 1996; 4:12-25.
46 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Por su parte, Nielsink et al (2007), pone el énfasis en la importancia de la atención primaria para 
lograr intervenciones integradas que mejoren la calidad de vida de los pacientes. La participación 
y liderazgo del personal de enfermería en estos programas la exploraron Poureslami et al (2007), 
pero	no	encontraron	información	suficiente	para	sostener	sus	hipótesis.	
Taylor et al. (2005), explora el efecto sobre la efectividad del liderazgo de enfermería en los PGE, 
encontrando en su revisión sistemática escasa evidencia de información que soporte la imple-
mentación generalizada de programas de GE para pacientes de EPOC liderados por enfermería.
– Diabetes 
El	estudio	de	Norris	et	al.	(2003),	incluido	en	el	informe	de	la	OMS	(2003),	afirmaba,	como	se	
ha indicado, que los PGE dirigidos a pacientes con diabetes mejoraban la adherencia de los 
profesionales a las guías clínicas. Esto se sustenta en una fuerte evidencia de que los pacientes 
incluidos en estos programas presentan menos complicaciones retinianas y cifras de glucosa 
glicosilada	(GHb),	más	ajustadas	a	los	limites	de	normalidad.	También	se	muestra	evidencia	sufi-
ciente	para	afirmar	que	existe	menor	número	de	neuropatías	diabéticas,	pie	diabético,	proteinuria	
e	hiperlipemia.	Todo	ello	permite	afirmar	que	el	control	de	enfermedad	mejora	sustancialmente,	
aunque	la	evidencia	sobre	mejoras	en	la	calidad	de	vida	es	insuficiente	por	el	momento.
Las revisiones de Knight23 et al (2005), y Machado et al (2007), no aportan más evidencia sobre 
los resultados de las revisiones incluidas en los estudios anteriores.
– Depresión 
La revisión sistemática y el meta-análisis realizado por Neumeyer-Gromen, A. et al (2004), con-
cluye	en	que	los	PGE	mejoran	significativamente	los	resultados	en	pacientes	afectados	de	de-
presión con alto nivel de evidencia y que existe también, aunque con menor evidencia, una me-
jora en la adherencia al tratamiento y en la calidad de vida de los pacientes.
El trabajo de Gunn et al (2006) es concluyente sobre la efectividad de los programas de gestión 
de enfermedades para la mejora de la detección y la atención de pacientes con depresión en 
atención primaria. 
Los estudios anteriores sirven para reforzar los hallazgos de Badamgarav et al (2003).
23 Pertenece al grupo de Weingarten S y Ofman J.
47GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
– Artritis Reumatoide
Para la artritis reumatoide (AR), según la revisión sistemática realizada por Badamgarav et al 
(2003), la información es limitada para poder evidenciar o refutar la efectividad del los programas 
de GE en la mejora del estado funcional de los pacientes con AR.
– Insuficiencia Cardíaca
Los Programas de GE son efectivos reduciendo las re-admisiones entre pacientes mayores con 
insuficiencia	cardiaca,	según	la	revisión	realizada	por	Gonseth	et	al	(2004).	No	obstante,	se	pre-
cisa comparar diferentes intervenciones entre sí para determinar la efectividad de los diferentes 
tipos de intervención dentro de los programas de GE. 
Este trabajo refuerza los hallazgos de McAlister FA 200124, Windham BG et al (2003)25, y Philips 
CO26 (2004).
– Enfermedad Cardíaca Coronaria
En	el	informe	de	la	OMS	de	2003,	en	base	a	la	revisión	de	McAlister	(2001),	infiere	en	que	los	
PGE	aplicados	a	pacientes	con	 insuficiencia	coronaria,	pueden	 reducir	 la	hospitalización	y	 la	
adherencia de los profesionales a las guías clínicas pero no existe evidencia de que reduzcan la 
mortalidad.
24 McAlister FA, Lawson FME, Teo KK et al. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart 
failure. Am J Med 2001;110:378–84.
25 Windham BG, Bennett RG, Gottlieb S. Care management strategies for older patients with congestive heart failure. Am J Manage 
Care 2003;9:447–59.
26 13. Phillips CO, Wright SM, Kern DE et al. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with 
congestive heart failure. A meta-analysis. JAMA 2004;291:1358–67
48 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
2.3. Pacientes pluripatológicos
El enfoque de la Kaiser Permanente27 28,	como	se	ha	 indicado,	 identifica	 tres	grupos	en	relación	
con	los	grados	de	complejidad	de	los	pacientes	crónicos.	Como	puede	observarse	en	la	Gráfica	
5, adaptada del departamento de salud del Reino Unido, la población con enfermedades crónicas 
puede encuadrarse en tres niveles de complejidad:
Gráfica Nº 5 
 
Fuente: Categorización de pacientes crónicos. Adaptado de Improving Chronic Disease 
Management. Department of Health, 3 March 2004. 
 
En el nivel 1 se encuentra la mayoría de la población con enfermedades crónicas, que se puede 
beneficiar	de	programas	de	atención	desde	el	ámbito	de	la	atención	primaria,	prestando	especial	
atención a la educación para la salud y fomentando el auto cuidado. 
En el nivel 2 se pueden incluir aquellos enfermos crónicos con un protagonismo incuestionable de 
una	enfermedad	de	un	órgano	específico	que	se	pueden	beneficiar	de	un	programa	de	“disease	
management” o “gestión de la enfermedad”. 
27 Improving Chronic Disease Management. Department of Health. 3 March 2004.
28 NHS. Modernisation Agency . Learning distillation of Chronic Disease. Management programmes in the UK. July 2004 (www.
natpact.nhs.uk).
49GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
En el nivel 3 se encuadran aquellos PP, con necesidades muy complejas que requieren una infra-
estructura	organizativa	específica	que	les	aporte	un	servicio	altamente	personalizado.	
El	paciente	pluripatológico,	según	la	definición	de	Ollero	y	cols,	es	“todo	aquel	paciente	que	sufre	
enfermedades crónicas de dos o más de las siguientes categorías clínicas : 
Categorías Clínicas
Categoría A: 
–	 Insuficiencia	cardíaca	que	en	situación	de	estabilidad	clínica	haya	estado	en	grado	II	de	la	
 NYHA.(23)
– Cardiopatía isquémica. 
Categoría B: 
– Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas. 
–	 Enfermedad	renal	crónica	definida	por	elevación	de	creatinina	(>1,4	mg/dl	en	hombres	o		
	 >1,3	mg/dl	en	mujeres)	o	proteinuria,	mantenidas	durante	3	meses.	
Categoría C: 
– Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con 
	 disnea	grado	2	de	la	MRC,	o	FEV1<65%,		o	SaO2	≤	90%.	
Categoría D: 
–	 Enfermedad	inflamatoria	crónica	intestinal.	
–	 Hepatopatía	crónica	con	datos	de	insuficiencia	hepatocelular	o	hipertensión	portal.	
Categoría E: 
– Ataque cerebrovascular. 
–	 Enfermedad	neurológica	con	déficit	motor	permanente	que	provoque	una	limitación	para	las	
 actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel inferior a 60). 
– Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer 
 con 5 ó más errores). 
Categoría F: 
– Arteriopatía periférica sintomática. 
– Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática. 
29 Ollero M (Coord.), Álvarez M, Barón B y cols. Proceso asistencial integrado. Atención a pacientes pluripatológicos. 2ª Edición. 
Consejería de Salud. Andalucía. 2007.
50 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Categoría G: 
– Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento 
 curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses. 
 Neoplasia sólida o hematológica activa nosubsidiaria de tratamiento con intención curativa. 
Categoría H: 
– Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades 
 básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60). 
En España, se ha propuesto la creación de unidades para la atención de pacientes pluripatológicos. 
La	Unidad	de	Pacientes	Pluripatológicos	(UPP)	se	define	como	una	organización	de	profesionales	
del sector salud que ofrecen asistencia multidisciplinaria en diferentes modalidades asistenciales a 
pacientes frágiles con pluripatología, que disponen de locales con las instalaciones y equipamiento 
necesarios para la actividad estimada, garantizando las condiciones adecuadas de seguridad, ca-
lidad	y	eficiencia,	para	realizar	la	actividad30. La UPP atiende a los pacientes de nivel 3 de comple-
jidad (según la Kaiser Permanente) cuando éstos se desestabilizan, en estrecha colaboración con 
los profesionales del sector salud de atención primaria.
La	unidad	de	pacientes	pluripatológicos,	atiende	a	un	concepto	organizativo	y	se	define	como	una	
organización de profesionales del sector salud, que ofrece atención multidisciplinaria mediante un 
amplio espectro de modalidades de asistencia a pacientes con pluripatología y cumple unos re-
quisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan las condiciones adecuadas de 
calidad,	seguridad	y	eficiencia	para	realizar	esta	actividad.
2.4. Sistemas de información
Los	sistemas	de	información	son	esenciales	para	la	identificación	y	el	seguimiento	de	los	PGE.
La	herramienta	básica	es	la	codificación	de	los	egresos	hospitalarios	utilizando	CMBD	(Conjunto	
Básico	Mínimo	de	Datos),	a	partir	del	CMBD	se	puede	obtener	la	clasificación	GRDs	(Grupos	Re-
lacionados con el Diagnostico). Con estos sistemas se puede obtener información de los egresos 
hospitalarios pero no de atención primaria.
30 Ministerio de Sanidad y Consumo. Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. Agencia de Calidad 
del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.
51GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
En	relación	con	la	morbilidad	en	la	atención	primaria,	existen	otros	modelos	de	clasificación	de	pa-
cientes que se aproximan a la morbilidad poblacional. Estos sistemas son los siguientes:
ACG31 Johns Hopkins University
Mide el case mix de atención primaria y el de los servicios ambulatorios. Se utiliza 
para establecer sistemas de pago basados en la capitación.
CRG32 HIS-3M Inc
Mide la carga de morbilidad. Son útiles para establecer sistemas de ajuste capitativo 
y para la gestión de enfermedades.
DCG33 Risk Adjustment Models – DxCGInc
Su utilidad se centra en la capacidad de predecir los costos de la morbilidad tanto 
hospitalaria como de atención primaria en base, entre otras cosas, a los costos pro-
ducidos por la farmacia.
E-Plataformas en Salud e Historias Clínicas Electrónicas (HCE).
Muchos gobiernos están desarrollando sistemas de comunicaciones e información globale, tales 
como plataformas de E-salud e Historias Clínicas Electrónicas. El objetivo es mejorar el intercambio 
de datos entre los agentes clave, como son los médicos, pacientes, trabajadores de los hospitales, 
farmacéuticos, cuidadores, aseguradoras y administración de salud pública. Las E-plataformas de 
salud están destinados a mejorar el acceso, aumentar la participación de los pacientes, mejorar la 
eficiencia	de	la	prestación	y	mejorar	la	coordinación.	A	menudo,	las	plataformas	facilitan	las	guías	
clínicas e información para los profesionales, así como programas de educación para los pacientes.
Algunos ejemplos de estas plataformas son: “Canada health infoway”, “MedCom” de Dinamarca, 
“NHS Connecting for Health” de Gran Bretaña, “Health Connect” de Australia y en Francia, un portal 
de Internet para las condiciones crónicas (Glasgow et al. 2008). 
Estas plataformas contienen gran cantidad de información médica: informes, resultados de explo-
raciones etc.
31 Sicras-Mainar A., Navarro-Artieda. R. Validación retrospectiva de Johns-HopkinsACG Case-MixSystem en la población Españo-
la. GacSanit 2009 .doi:10.1016/j.gaceta.2008.04.005
32 Inoriza, JM, Coderch, J; et al La Medida de la morbilidad atendida en una organización sanitria integrada. Gat Sanit. 2009; 
23(1): 29_37
33 •DxCG,	division	of	Urix,	Inc.	99	Summer	Street.	Suite	520.	Boston,	MA	02110.	www.dxcg.com
52 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
La Gestión de Riesgos en Colombia
Los documentos técnicos de política pública relevantes más recientes, como la Política Nacional 
de Prestación de Servicios de Salud (Ministerio de la Protección Social, República de Colombia 
Noviembre 2005), y el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010, promulgado mediante Decreto 
3039 del 30 de agosto de 2007, son prolijos en las manifestaciones del enfoque de riesgos sobre 
las diferentes patologías que afectan la población colombiana. Por estar en curso la preparación de 
un	documento	específico	sobre	este	último	particular,	no	se	extiende	su	análisis	en	esta	versión	de	
los presentes lineamientos, hasta tener avances debidamente validados. 
En el año 2006, ICONTEC34 emite la norma técnica NTC 5254 con base en importantes expe-
riencias de Australia y Nueva Zelanda en este tipo de estándares, con un propósito multisectorial 
(no exclusivo de aseguramiento o de atención en salud) siendo necesario precisar que, por ser el 
aseguramiento (la gestión de riesgos) el propósito central de las EPS, debe entenderse como ade-
cuada la extensión de la aplicación de estos criterios al objeto mismo de estas entidades. En esta 
aplicación, se supondría que las entidades adopten criterios de gestión de riesgos en la operación 
cotidiana,	beneficiando	tanto	la	organización	misma,	como	a	sus	afiliados35.
34	Modificado	en	algunos	plazos	por	el	Decreto	2353	de	2008
35	Recuérdese	que	el	Sistema	General	de	Seguridad	Social	en	Salud	en	el	Régimen	Contributivo	se	fundamenta	en	la	afiliación	
individual y familiar a una entidad delegada por el Estado para el efecto (Entidad Promotora de Salud) la cual debe garantizar el 
plan	de	beneficios	establecido	de	forma	única	(Plan	Obligatorio	de	Salud).
53GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Lecturas de Interés
ICONTEC. (2007). “Manual Directrices de Gestión de Riesgo”. Complementa la NTC 5254:2006. 
. Bogotá D.C.: Standards Australia International / Standards New Zeland - ICONTEC.
 Ministerio de la Protección Social. (Agosto de 2007). Decreto 3030 de 2007 – “Plan Nacional de 
Salud Pública 2007 – 2010”. República de Colombia, Dirección General de Salud Pública. 
Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. (Noviembre 2005). “Política Nacional 
de Prestación de Servicios de Salud”. Bogotá D.C, Política Nacional de Prestación de Servicios 
de Salud, Colombia.
Ministerio de Sanidad y Consumo. “Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y reco-
mendaciones”. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Madrid.
OMS. “Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas: Agenda para el Cambio” Washington. 
2002.
Ollero M (Coord.), Álvarez M, Barón B y cols. “Proceso asistencial integrado. Atención a pacien-
tes pluripatológicos”. 2ª Edición. Consejería de Salud. Andalucía. 2007.
54 GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
UNIDAD DIDÁCTICA 3
Intervenciones Relacionadas con la Organización
Dra. Marta Álvarez Martínez
Prof. Dr. David Vivas
55GUÌA DE INSTRUCCIÓN PARA EL DISEÑO DE PROGRAMAS DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
En esta unidad se estudian las intervenciones relacionadas con los cambios organizacionales nece-
sarios	para	mejorar	la	atención	a	pacientes	crónicos.	Específicamente,	se	estudian	las	estrategias	
de gestión de casos, integración de niveles asistenciales y atención integrada.
Se relacionan también estos cambios organizacionales