PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS doc

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PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS:
Dr. José Luis Domínguez Caballero
Estos agentes, al igual que los carbapenems y las monobactamas, se denominan en su
conjunto antibióticos (AB) betalactámicos por tener en su estructura química un anillo del
mismo nombre que le confiere la actividad antimicrobiana fundamental. La modificación
de las cadenas laterales es la que rige muchas de las características antibacterianas y
farmacológicas de cada tipo particular.
Penicilinas:
Constituyen uno de los grupos de AB de mayor importancia y uno de los más indicados.
Sin embargo, su utilización indiscriminada se ha traducido en el desarrollo, cada vez más
frecuente, de resistencia por parte de bacterias que una vez fueron muy sensibles a estos
AB.
Mecanismo de acción de los antibióticos betalactámicos:
General: inhiben la síntesis de la pared bacteriana al interferir con la formación del
peptidoglucano.
Este es el constituyente más importante de la pared bacteriana y el que le brinda su
estabilidad mecánica rígida, en virtud de su estructura química en forma de enramado, con
innumerables “entrecruzamientos” (esencialmente está constituido por dos aminoazúcares
alternantes, el N-acetilglucosamina y el N-acetilmurámico, que están entrecruzados por
cadenas peptídicas). En su síntesis, que comienza en el citoplasma y termina por fuera de la
membrana celular del microorganismo, intervienen alrededor de 30 enzimas bacterianas. La
síntesis se ha dividido en tres etapas; en la última de ellas se produce la terminación de los
enlaces cruzados (entramado) por medio de una reacción de transpeptidación a través de
una transpeptidasa que se encuentra en la membrana.
Específico: los objetivos “blanco” de los betalactámicos se han agrupado bajo el término de
proteínas de unión a las penicilinas (PBP en inglés) e incluyen la transpeptidasa
mencionada anteriormente y otras enzimas necesarias para conservar la forma bacilar del
microorganismo y que intervienen en la formación de tabiques durante la división celular.
La inhibición de la transpeptidasa se relaciona con lisis rápida de la bacteria al inducir la
formación de esferoplastos, y la inhibición de las otras enzimas se relaciona con lisis tardía
al inducir la formación de formas filamentosas de las bacterias sensibles.
De todas formas, al final, la lisis de la bacteria depende de la actividad de las enzimas
autolíticas de la pared (autolisinas). Se ha sugerido que la exposición de las bacterias
sensibles a los betalactámicos, hace que se bloquee un inhibidor de estas autolisinas.
Mecanismos de resistencia bacteriana a los antibióticos betalactámicos:
⇒ Alteraciones estructurales en las PBP: a través de mutaciones, tranformación,
transducción o conjugación, mediados por plásmidos, se induce la síntesis de PBP de
alto peso molecular o que tienen baja afinidad por los betalactámicos.
⇒ Inactivación enzimática: se produce por medio de enzimas bacterianas que en su
conjunto han sido llamadas betalactamasas (aunque existen microorganismos que
elaboran específicamente penicilinasas o cefalosporinasas). En términos generales, las
bacterias gram+ generan una gran cantidad de betalactamasa secretada en forma
extracelular y las gram- secretan pequeñas cantidades, pero están situadas en el espacio
periplásmico entre las membranas interna y externa de la bacteria lo que brinda
protección máxima al microorganismo.
⇒ Incapacidad del AB para alcanzar su sitio de acción: en bacterias gram+ el
peptidoglucano está muy cerca de la superficie del gérmen patógeno (solamente las
macromoléculas de la cápsula están por fuera de él); por esta razón las moléculas
pequeñas de un AB betalactámico penetran fácilmente en la capa externa de la
membrana citoplasmática y las PBP, sitio donde ocurre la etapa final de la síntesis del
peptidoglucano. La situación es diferente en el caso de las bacterias gram- porque su
estructura superficial es más compleja (la membrana interna está cubierta por la
membrana externa, lipopolisacáridos y la cápsula). La membrana externa es
impermeable a muchos AB; sin embargo, algunos que son hidrófilos de peso molecular
bajo pueden difundir por los conductos o canales acuosos, formados por proteínas
llamadas porinas.
⇒ Número de bacterias y tiempo de instaurada la infección: se considera que en una alta
población de bacterias existe mayor probabilidad de encontrar patógenos resistentes, los
cuales pueden transmitir su resistencia a través de descendencia horizontal
(transducción, transformación y conjugación) o vertical (mutaciones mediadas por
plásmidos). También se considera que una sepsis establecida por un tiempo suficiente
es más difícil de tratar porque los microorganismos no se multiplican ni se dividen con
tanta rapidez como lo hacen al principio, lo cual es necesario para que estos agentes,
que son bactericidas, puedan ser efectivos.
Clasificación de las penicilinas según su espectro antimicrobiano:
1) Penicilinas útiles contra cepas sensibles de cocos grampositivos (inactivadas por
penicilinasas): incluye penicilina G y penicilina V. No son efectivas contra S. aureus.
2) Penicilinas resistentes a penicilinasas (se utilizan para tratar sepsis por S. aureus,
aunque se han desarrollado cepas resistentes denominadas resistentes a meticilina que
no son sensibles a ningún betalactámico): incluyen meticilina, nafcilina, oxacilina y
dicloxacilina.
3) Penicilinas contra gram- (cepas sensibles de H. influenzae, E. coli, Proteus):
ampicilina, amoxicilina y bacampicilina.
4) Penicilinas contra Pseudomonas y Enterobacterias: carbenicilina y ticarcilina.
5) Penicilinas contra Pseudomonas y Klebsiella: piperacilina, mezlocilina, azlocilina.
Penicilinas G (bencilpenicilina) y V (fenoximetilpenicilina):
Son equipotentes contra las bacterias gram+, la penicilina G es 5-10 veces más potente
contra gram- y algunos anaerobios que la penicilina V.
Espectro antibacteriano: estreptococos (del pneumoniae se ha informado resistencia en
algunos países), estafilococos (no el aureus), N. gonorrheae (ha disminuido su
sensibilidad), C. diphteriae (algunos han desarrollado resistencia), anaerobios (sensibles
con excepción del B. fragilis), algunas especies de leptospiras, T. pallidum. Las amebas,
ricketsias, hongos y virus no son sensibles a las penicilinas.
Aspectos farmacocinéticos:
Absorción oral de penicilina G: presenta pobre absorción por esta vía ya es inestable en
medio ácido y se destruye con facilidad (en personas mayores aumenta la absorción porque
con los años aumenta el pH del jugo gástrico).
Absorción oral de penicilina V: se absorbe bien, es muy estable en medio ácido (es la
ventaja más sobresaliente que presenta respecto a la penicilina G).
Administración parenteral de penicilina G: después de aplicar una inyección intramuscular
de penicilina G cristalina, en 15-30 minutos se alcanzan cifras máximas en plasma; estas
disminuyen con rapidez porque la vida media de este medicamento es de unos 30 minutos.
Por esta razón se han desarrollado preparados de acción más prolongada con el objetivo de
aumentar el tiempo de vida media y aminorar la frecuencia de las inyecciones. Los dos
compuestos de esta índole más utilizadas en clínica son la penicilina G procaínica y la
penicilina G benzatínica. En el primer caso, la penicilina se combina con la procaína en
cantidades equimolares (sí se administran dosis elevadas del AB la procaína puede alcanzar
concentraciones tóxicas en el organismo); su tiempo de vida media es de alrededor de 24
horas. En el segundo caso, la demostración de actividad antibacteriana en plasma es de
unos 26 días ya que se absorbe con gran lentitud desde los sitios de depósito.
Distribución: es amplia, aproximadamente el 60% se une a la albúmina. Se alcanzan
concentraciones elevadas en hígado, bilis, riñones, líquido sinovial y en la linfa. La
penicilina se absorbe pobremente en el LCR cuando las meninges son normales; sin
embargo, cuando están inflamadas (meningitis), el AB penetra con mayor facilidad. La
penicilina y otros ácidos orgánicos se excretan con rapidezdesde el LCR a la sangre por un
proceso de transporte activo (el probenecid inhibe en forma competitiva este transporte y,
por consiguiente, incrementa la concentración de la penicilina en dicho líquido). En la
uremia se acumulan otros ácidos orgánicos en el LCR y establecen competencia con la
penicilina en cuanto a su secreción; el fármaco puede alcanzar entonces concentraciones
tóxicas y desencadenar convulsiones.
Excreción: fundamentalmente renal y pequeñas proporciones por la bilis. En los niños
pequeños, específicamente los neonatos, el tiempo de vida media es de 3 horas debido al
desarrollo incompleto de la función renal. Si existe algún grado de insuficiencia hepática o
renal el tiempo de vida media se incrementa y es necesario valorar la dosis.
Aplicaciones terapéuticas de la penicilina G y V:
● Infecciones por neumococos: la penicilina G sigue siendo el medicamento más indicado
para tratar infecciones causadas por S. pneumoniae; sin embargo, cada vez se reporta
con mayor frecuencia la aparición de cepas sensibles de este gérmen a las dosis usuales
de penicilina.
⇒ Neumonía por neumococos: mientras no se corrobore que la cepa de neumococo aislada
es sensible a la penicilina, la neumonía por este gérmen debe ser tratada con una
cefalosporina de tercera generación o con vancomicina. Cuando se confirma que es
sensible a la penicilina se prefiere la aplicación de penicilina G cristalina o G procaínica
(se puede utilizar penicilina V, 500mg cada 6 horas por vía oral, pero no se recomienda
como método inicial sistemático por la presencia de resistencia). El tratamiento ha de
continuarse por 10 días.
⇒ Meningitis neumocócica: mientras no se corrobore que el neumococo patógeno es
sensible a la penicilina debe tratarse igual que el caso anterior. Se utiliza de 20-24
millones de unidades diarias de penicilina G cristalina, por goteo intravenoso constante
o dividido en inyecciones intravenosas cada 2-3 horas, durante 14 días.
● Infecciones por estreptococos:
⇒ Faringitis estreptocócica (incluida la escarlatina): es producida casi siempre por S.
pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A). Se prefiere la ingestión de 500mg
de penicilina V cada 6 horas durante 10 días. También se puede utilizar penicilina G
procaínica, 600 000 unidades por vía IM, una vez al día, por 10 días, o mediante
inyección única de 1.2 millones de penicilina G benzatínica. El tratamiento con
penicilina en esta afección aminora el peligro de que surja ulteriormente fiebre
reumática aguda.
⇒ Neumonía, artritis, meningitis y endocarditis producidas por estreptococo pyogenes:
12-20 millones de penicilina G diarias por vía IV, durante 2-3 semanas; en la
endocarditis el tratamiento se extenderá una semana más.
⇒ Infecciones causadas por otros estreptococos: la endocarditis infecciosa se produce con
mayor frecuencia por estreptococos viridans. La terapéutica consiste en administrar
penicilina G procaínica, 1.2 millones de unidades cuatro veces al día, por 2 semanas, o
de 12-20 millones de unidades diarias de penicilina G cristalina. Ambos regímenes
combinados con 500mg de estreptomicina por vía IM cada 12 horas, o gentamicina
(1mg/kg de peso cada 8 horas).
● Infecciones por anaerobios (excepto B. fragilis): se ven sobretodo en abscesos
pulmonares, periodontales, cerebrales y del aparato genital femenino (casi siempre son
infecciones producidas por varios agentes). En estos casos se deben administrar de
12-20 millones de penicilina G cristalina por vía IV, y además metronidazol o
cloramfenicol; en ocasiones se agrega una cefalosporina de tercera generación para
obtener actividad contra aerobios gram-. Algunos estudios han mostrado que la
clindamicina es más eficaz que la penicilina para tratar los abscesos pulmonares.
● Infecciones por meningococos: se trata igual que la producida por neumococos.
● Infecciones por gonococos: solo se utiliza la penicilina cuando se demuestra que la cepa
es sensible (ha aumentado la resistencia), se administran 4.8 millones de penicilina G
procaínica, aplicada en dos sitios, junto a la ingestión de 1g de probenecid (también se
puede administrar por vía oral 3g de amoxicilina o 3.5g de ampicilina combinados con
1g de probenecid, pero solo cuando la cepa es sensible). Actualmente el tratamiento de
elección de la gonorrea es una sola inyección de 250mg de ceftriaxona.
● Sífilis: el tratamiento de elección es la penicilina. Las formas primaria, secundaria y
latente de la enfermedad de menos de un año de evolución se tratan con 2.4 millones de
unidades por día, por vía IM, junto a 1g de probenecid por vía oral, durante 10 días.
● Actinomicosis: la penicilina es el fármaco de elección en estos casos (12-20 millones de
unidades diarias durante 6 semanas); a veces es necesario el drenaje quirúrgico o la
excisión del área afectada.
● Infecciones por clostridios: la penicilina G es el compuesto más indicado para tratar la
gangrena gaseosa en dosis de 12-20millones de unidades diarias por vía parenteral (es
esencial el desbridamiento quirúrgico de las zonas infectadas).
Aplicaciones profilácticas de las penicilinas:
● Profilaxis de enfermedad estreptocócica en poblaciones que se encuentren en locales
cerrados (1.2 millones de penicilina G benzatínica).
● Profilaxis de recurrencias de la fiebre reumática: se utiliza 1.2 millones de penicilina G
benzatínica una vez al mes (no se ha determinado cuanto tiempo debe durar la
profilaxis; esta muchas veces depende de la decisión del médico).
● Profilaxis de la gonorrea y la sífilis en las parejas sexuales de enfermos con estas
afecciones.
● Pacientes con valvulopatías cardíacas que se someterán a métodos quirúrgicos: se debe
realizar profilaxis en este tipo de pacientes cuando se les va a realizar extracción de
piezas dentales, amigdalectomía o cirugía de vías urinarias y gastrointestinales y en el
parto; con el objetivo de disminuir la posibilidad de endocarditis.
Penicilinas resistentes a penicilinasa:
● Son resistentes a la hidrólisis por la penicilinasa de estafilococos; sin embargo, son
menos activos que la penicilina G contra otros microorganismos sensibles a estos
medicamentos que incluye estafilococos que no producen penicilinasa.
● Su empleo apropiado debe limitarse al tratamiento de infecciones en que se sabe o se
sospecha la intervención de estafilococos que elaboran la enzima, y que constituyen la
mayor parte de las cepas de dicho germen en el hospital y la comunidad general. Esta
práctica continúa a pesar de la notificación, cada vez mayor, de las denominadas
bacterias “resistentes a meticilina” (cepas resistentes, además, a todas las penicilinas,
cefalosporinas, algunos aminoglucósidos, clindamicina, tetraciclinas y eritromicina). Se
considera que el tratamiento de elección en estos casos es la vancomicina. En las
infecciones potencialmente letales y que asientan en cuerpos extraños (prótesis) el
tratamiento de elección es vancomicina más rifampicina.
● Incluye las isoxazolil penicilinas (oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina), y la nafcilina.
● Isoxazolil penicilinas: son estables en medio ácido y se absorben bien después de
ingeridas; son muy resistentes a la degradación por penicilinasa.
⇒ Oxacilina: la dosis diaria total en adultos es de 2-4 g, dividida cada 6 horas. En niños es
de 50-100 mg/kg/día. La dosis IV en adultos es de 2-12 g en cuatro o seis subdosis; y en
niños de 100-300 mg/kg/día.
⇒ Cloxacilina: dosis en adultos de 250 mg cada 6 horas en infecciones leves o moderadas
y de 500 mg en sepsis más graves. En niños 50-100 mg/kg/día en cuatro porciones
iguales (dosis de adulto para niños que pesan más de 20 kg).
⇒ Dicloxacilina: dosis en adultos y niños que pesan más de 40 kg de 250 mg o más cada 6
horas. En niños que pesan menos de 40 kg la dosis debe ser de 25 mg/kg/día dividida en
cuatro porciones. Debe ser administrada 2 horas antes de ingerir alimentos y no se
recomienda en neonatos.
⇒ Nafcilina: es la más activa de las penicilinas resistentes a penicilinasa. Es inactivada en
el medio ácido que priva enel estómago, por lo que no se recomienda su administración
oral.
Aminopenicilinas:
● Estos AB poseen un espectro más amplio que los expuestos anteriormente. Son
inactivados por betalactamasas, por lo que no son útiles contra estafilococo aureus.
● Ampicilina: es estable en medio ácido y se absorbe bien después de ingerida (es
incompleta si se ingiere alimentos antes).
⇒ La dosis varía con el tipo y gravedad de la infección, el grado de función renal y la
edad. En sepsis leves o moderadas de adultos debe utilizarse una dosis de 1-4 g por vía
oral repartidos en cuatro subdosis; en infecciones graves se debe administrar por vía
parenteral a razón de 6-12 g al día (en la meningitis se utilizan 12 g al día). En niños
mayores de un año y menores de cuatro se da una dosis de 100-200 mg/kg/día en tres
fracciones; en los de mayor edad se utiliza la misma dosis pero en cuatro subdosis. Los
neonatos precisan una dosis de 25-50 mg/kg/12 horas.
⇒ Es necesario ajustar la dosis en caso de disfunción renal.
● Amoxicilina: es estable en ácido y se administra por vía oral. Su absorción es más
rápida y completa que la ampicilina, lo cual constituye la diferencia más significativa
entre uno y otro compuesto.
⇒ Los alimentos no interfieren con la absorción de este fármaco. Generalmente la dosis es
de 250 mg cada 6 horas.
● Otros AB incluidos en este grupo son la bacampicilina, pivampicilina, talampicilina.
Aplicaciones terapéuticas de las aminopenicilinas:
● Infecciones de las vías respiratorias superiores: son activas contra S. pyogenes y
algunas cepas de S. pneumoniae y H. influenzae que son los principales patógenos de
las vías respiratorias superiores. Estos fármacos son eficaces para tratar sinusitis, otitis
media, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica y epiglotitis causadas por cepas
sensibles de estos microorganismos. La faringitis bacteriana debe tratarse con penicilina
G o V porque esta casi siempre es producida por S. pyogenes.
● Infecciones no complicadas de vías urinarias: generalmente son causadas por E. coli, y
la ampicilina es muy eficaz; aunque últimamente se ha reportado resistencia.
● Meningitis: en niños suele ser causada por H. influenzae, S. pneumoniae, y N.
meningitidis; debido a que alrededor del 30% de las cepas de estos microorganismos es
resistente a la ampicilina esta no debe ser usada como único fármaco y se combina
generalmente con una cefalosporina de tercera generación. Es de elección en la
meningitis causada por L. Monocytogenes, que es común en pacientes
inmunodeprimidos.
● Infecciones por salmonella: son de elección las fluoroquinolonas o la ceftriaxona, pero
también se puede utilizar el sulfaprim y la ampicilina en dosis altas (12 g diarios).
Penicilinas antipseudomonas:
● La carbenicilina y la ticarcilina son activas contra algunas cepas de P. Aeruginosa, y
especies de proteus indol+ resistentes a la ampicilina. Son ineficaces contra S. aureus.
⇒ Carbenicilina: se ha desarrollado un éster indanil sódico que es activo por vía oral y que
se utiliza en dosis de 2-4 g al día repartida en cuatro subdosis para las infecciones de las
vías urinarias causadas por proteus (que no sea el mirabilis), y por P.aeruginosa. Este
medicamento puede ocasionar otros efectos adversos además de los comunes a las
penicilinas como: ICC por administración de sodio en exceso, hipopotasemia, y
hemorragias porque interfiere con la función plaquetaria.
⇒ Ticarcilina: es más eficaz que la carbenicilina contra P. Aeruginosa. Se administra en
dosis diarias IV de 200-300 mg/kg de peso en cuatro o seis fracciones que debe
ajustarse en caso de disfunción renal. Contiene 5 meq por gramo.
Penicilinas antiklebsiellas:
● Son penicilinas que también muestran actividad contra pseudomonas. Son ineficaces
contra S. aureus.
⇒ Mezlocilina: dosis usual para adultos de 6-18 g/día en cuatro o seis fracciones por vía
IV. Alcanza elevadas concentraciones en la bilis. Contiene 2 meq por gramo.
⇒ Piperacilina: dosis habituales de 6-18 g/día, alcanza altas concentraciones en la bilis.
Contiene 2 meq por gramo.
Indicaciones terapéuticas de las penicilinas antipseudomonas y antiklebsiella:
Estas penicilinas son medicamentos importantes para tratar infecciones graves causadas por
microorganismos gram-. Los pacientes con estas sepsis generalmente presentan
disminución de sus defensas inmunitarias y las han adquirido en el hospital. En estos casos
se utilizan estas penicilinas junto a un aminoglucósido; por tanto el uso mayor de estas
penicilinas es para tratar:
● Bacteriemias, neumonías, las infecciones después de quemaduras e infecciones de vías
urinarias por microorganismos resistentes a penicilina G y ampicilina; así como para
tratar las sepsis de pacientes neutropénicos.
Reacciones adversas a las penicilinas:
1) Reacciones de hipersensibilidad: se pueden producir diversos tipos como: erupción
maculopapular o urticariana, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero,
síndrome de Stevens-Johnson, angioedema y shock anafiláctico. La alergia puede
aparecer con cualquier miembro del grupo y se establece hipersensibilidad cruzada con
los otros miembros.
Estas reacciones pueden ser leves y no obligar a la suspensión del medicamento, pero en
algunos casos se necesita prohibir el empleo futuro de cualquier penicilina por el peligro de
desarrollar alguna reacción mortal, incluso con dosis muy pequeñas como las empleadas en
las cutirreacciones.
Las penicilinas y sus productos de degradación actúan como haptenos después de su
reacción covalente con proteínas.
La reacción de hipersensibilidad más grave producida por penicilinas es la anafilaxia. En
los Estados Unidos muere un promedio anual de 300 personas por esta complicación del
tratamiento. Los cuadros clínicos varían en intensidad; el más impresionante es el de
hipotensión repentina y profunda, y muerte rápida. En otros casos se ha producido
broncoconstricción intensa; dolor abdominal, náuseas y vómitos; debilidad extrema e
hipotensión con diarreas y erupciones purpúricas en la piel.
2) Dolor y reacción inflamatoria estéril en el sitio de inyección por vía IM.
3) Tromboflebitis cuando se utiliza la vía IV.
4) Dolor intenso y disfunción del área inervada por el nervio ciático cuando este se
punciona accidentalmente.
5) Dosis elevadas (+ de 20 millones al día de penicilina G cristalina), pueden ocasionar
confusión, letargia, mioclonía multifocal y convulsiones.
6) Toxicidad directa (raro): depresión de médula ósea y hepatitis.
Cefalosporinas:
Clasificación de cefalosporinas por generaciones:
■ Primera generación: eficaces contra bacterias gram+, con excepción del S. aureus;
menor actividad contra las gram-. Incluye cefazolina, cefalexina y cefalotina.
■ Segunda generación: son más eficaces contra gram-; pero menos que los compuestos
de tercera generación. Incluye cefamandol, cefuroxima, cefonicid, cefoxitina y
cefotetan (estos últimos activos contra B. fragilis).
■ Tercera generación: son menos activas contra gram+, pero más activas contra gram-,
incluyendo enterobacterias con cepas productoras de betalactamasa. Dentro de este
grupo se encuentran cefotaxima (claforan), ceftriaxona (rocephin), ceftazidima
(fortaz), ceftizoxima, cefoperazona.
■ Cuarta generación: presentan espectro más amplio que las cefalosporinas de tercera
generación y son más estables a la hidrólisis por betalactamasas mediadas por
plásmidos o cromosomas. Incluye cefepime y cefpiroma.
Mecanismo de acción:
Es idéntico al de las penicilinas.
Características generales de las cefalosporinas:
Cefalosporinas de primera generación:
⇒ Cefalotina: se debe administrar por vía parenteral, de preferencia la vía IV por el gran
dolor que provoca cuando se inyecta por vía IM. Tiene una vida media breve (30
minutos). No alcanza concentraciones terapéuticas en el LCR (no utilizar en
meningitis). Es muy eficaz en infecciones estafilocócicas graves como la endocarditis
(es la que más resistencia muestra a la hidrólisis por betalactamasa).
⇒ Cefazolina: es la preferida dentro de estageneración por su vida media más larga y de
esta forma se puede administrar con menor frecuencia. Es más activa contra E. coli y
especies de Klebsiella que la cefalotina, pero es más sensible que esta a la acción de la
betalactamasa. Se administra por vía parenteral.
⇒ Cefalexina: se distribuye para administración oral, presenta igual espectro
antibacteriano que las anteriores.
Cefalosporinas de segunda generación:
⇒ Cefoxitina: es resistente a algunas betalactamasas producidas por gram-. Es menos
activo contra gram+. Al igual que el cefotetan es eficaz contra B. fragilis y otros
anaerobios y por esto se prefiere su uso en sepsis mixtas, como la enfermedad
inflamatoria pélvica aguda y los abscesos pulmonares.
⇒ Cefaclor y loracarbef se utilizan por vía oral, son más activos contra H. influenzae (ha
aparecido resistencia).
⇒ Cefuroxima: presenta vida media prolongada, lo cual permite su administración cada 8
horas. Alcanza concentraciones terapéuticas en el LCR (útil para tratar las meningitis
causadas por cepas de H. influenzae resistentes a ampicilina, N. meningitidis y S.
pneumoniae; aunque se prefiere la ceftriaxona en estos casos).
⇒ Cefotetan: eficaz contra anerobios y aerobios gram-.
Cefalosporinas de tercera generación:
⇒ Cefotaxima: es muy resistente a la acción de las betalactamasas y efectiva contra
muchas bacterias aerobias gram+ y gram-. Se administra cada 4 u 8 horas en
infecciones graves.
⇒ Ceftizoxima: similar a la cefotaxima, pero la vida media es más prolongada, lo cual
permite su administración cada 8 o 12 horas.
⇒ Ceftriaxona: espectro semejante a las dos anteriores, su vida media larga permite su
administración 2 veces al día, e incluso, una vez diaria.
⇒ Cefoperazona: es eficaz contra P. Aeruginosa (menos que la ceftazidima), aunque surge
resistencia con el tratamiento. La actividad contra B. fragilis es semejante a la
cefotaxima. Alcanza elevadas concentraciones en la bilis y no es necesario modificar la
dosis en pacientes con disfunción renal (sí en caso de hepatopatías u obstrucción biliar).
Se debe evitar consumir bebidas alcohólicas (reacción tipo disulfiram).
⇒ Ceftazidima: muy eficaz contra pseudomonas.
Cefalosporinas de cuarta generación:
⇒ Cefepime: espectro ampliado con respecto a las anteriores, estable a la hidrólisis por
betalactamasas. No útil en S. aureus resistente a meticilina. Alcanza concentraciones
elevadas en el LCR, se debe modificar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Reacciones adversas:
Semejantes a las penicilinas, incluyen:
● Reacciones de hipersensibilidad: se producen por compartir con las penicilinas la
misma estructura química. Se puede establecer reacción cruzada de hipersensibilidad
entre ambos grupos de AB. Los pacientes con antecedentes de una reacción leve a las
penicilinas se encuentran en menor riesgo de desarrollar alguna reacción alérgica luego
de recibir una cefalosporina; no así los pacientes con antecedentes de reacciones graves
a las penicilinas en los cuales se debe tener enorme cautela si es necesaria la
administración de una cefalosporina.
● Efecto nefrotóxico: en menor escala que los aminoglucósidos (cuando se administran
estos dos grupos de AB aumenta la incidencia de lesión renal).
● Hemorragias por hipoprotombinemia y disfunción plaquetaria (moxalactam, que ya no
se utiliza, y se ha observado con el uso de cefoperazona).
Aplicaciones terapéuticas:
Las cefalosporinas son fármacos de gran importancia en terapéutica. Sin embargo, su
utilización indiscriminada en situaciones donde sería conveniente administrar un agente de
espectro de acción reducido, ha dado por resultado la aparición de muy diversas bacterias
resistentes. Son medicamentos eficaces como profilácticos y terapéuticos.
● Profilaxis quirúrgica (cefazolina pre o transoperatoria).
● Infecciones graves por Klebsiella, Enterobacter; Proteus, especies de Haemophilus.
● Tratamiento de elección de la gonorrea (ceftriaxona).
● Las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) son las más
indicadas en las meningitis por Haemophilus, S. pneumoniae, N. meningitidis.
● Meningitis por pseudomonas (ceftazidima + un aminoglucósido).
● Infecciones por anaerobios (cefoxitina y cefotetan).
● Neumonía de la comunidad (tercera generación).
Dosificación y posología más frecuentes de las cefalosporinas
Cefalosporinas Dosis Posología
Cefazolina 1-1.5 g / 6 horas Parenteral
Cefalexina 1 g / 6 horas Oral
Cefoxitina 2 g / 4h o 3 g / 6h Parenteral
Cefotetan 2-3 g / 12 horas Parenteral
Cefuroxima 3 g / 8 horas
500 mg / 12 horas
Parenteral
Oral
Cefotaxima 2 g / 4-8 horas Parenteral
Ceftriaxona 2 g / 12-24 horas Parenteral
Ceftazidima 2 g / 8 horas Parenteral
Ceftizoxima 3-4 g / 8 horas Parenteral
Otros antibióticos betalactámicos:
Carbapenems: incluye el imipenem y el meropenem.
⇒ Imipenem: es el medicamento más activo de que se dispone (in vitro) contra muy
diversas bacterias. Se expende combinado con cilastatina, compuesto que inhibe la
degradación del imipenem por acción de una dipeptidasa de los túbulos renales. Es muy
resistente a la hidrólisis por betalactamasas (incluso la producida por estafilococos). Se
debe ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Es muy útil en el tratamiento de las
infecciones nosocomiales.
⇒ Meropenem: parecido al imipenem, menor actividad contra gram+.
Monbactamas: incluye el aztreonam. Es eficaz contra aerobios gram-, resistente a las
betalactamasas elaboradas por estos microorganismos.
Inhibidores de betalactamasas:
No poseen actividad antibacteriana en sí, sino que se ligan a las enzimas inactivadoras de
betalactámicos y las inactivan, evitando de esta forma la destrucción de los antibióticos.
Incluyen: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam.
⇒ Acido clavulánico: se ha combinado con amoxicilina (augmentin) y con ticarcilina
(timentin).
⇒ Sulbactam: se ha combinado con ampicilina (unasyn).
⇒ Tazobactam: se ha combinado con piperacilina (zosyn).
Estas combinaciones generalmente se utilizan para el tratamiento de infecciones
nosocomiales mixtas, a menudo con un aminoglucósido.