LAXANTES-aNTIDIARR - ANTIEMET doc

Vista previa del material en texto

Tema: Medicamentos capaces de actuar sobre el sistema digestivo
Asunto: Laxantes, Antidiarreicos y antieméticos
Sumario: Compuestos más importantes de cada grupo. Mecanismo de acción y
Acciones Farmacológicas más relevantes. Efectos indeseables e interacciones más
importantes. Usos, contraindicaciones. Preparados y vías de administración.
Profesora: Dra. Iris Díaz Lorenzo.
LAXANTES y CATÁRTICOS
La constipación se define como la emisión infrecuente y a menudo difícil de materia fecal
dura y seca. Existen numerosas causas que pueden contribuir o provocar la constipación,
como el encajamiento prolongado, los hábitos dietéticos inadecuados, la habituación a
laxantes el uso de drogas tales como opiáceos, antiácidos que contienen aluminio,
anticolinérgicos, etc.
El enfoque terapéutico debe comprender la educación del paciente, la dieta y la medicación.
Los laxantes y catárticos constituyen un variado grupo de drogas que promueven la
defecación. Los términos “laxante o catártico” se emplean indistintamente y la diferencia
estriba en las diferentes intensidades del efecto de la droga. El efecto laxante sugiere la
eliminación de una deyección blanda y formada, en tanto que el efecto catártico implica la
evacuación muy fluida. Casi todas las drogas que favorecen la defecación producen efectos
laxantes en dosis bajas y efecto catártico en dosis mayores.
CLASIFICACIÓN Y COMPARACION DE LOS LAXANTES REPRESENTATIVOS.
I. ABLANDAMIENTO DE LAS HECES EN 1 A 3 DÍAZ
1. Laxantes formadores de bolo
● Salvado, Preparados de psyllium, Metilcelulosa, Policarbofil cálcico.
2. Laxantes surfactantes
● Docusatos, poloxámeros, Lactulosa.
II. EXCREMENTO BLANDO O SEMILÍQUIDO, EN 6 A 8 HORAS
1. Laxantes estimulantes
● Derivados del Difenilmetano: Fenolftaleína, Bisacodil
● Derivados de la antraquinona: Sen, Cáscara sagrada.
III. EVACUACION ACUOSA EN 1 A 3 HORAS
1. Laxantes osmóticos*
● Fosfatos de sodio, Sulfato de magnesio, Leche de Magnesia, Citrato de magnesio.
2. Aceite de ricino.
*En dosis altas efecto catártico, y en menores dosis, efecto laxante.
MECANISMOS DE LA ACCION LAXANTE: Aunque son inciertos los mecanismos
precisos de acción de muchos laxantes, se pueden describir tres mecanismos generales de
acción de los laxantes: 1) producir retención de líquido en el contenido del colon, y
aumentar así su cantidad y blandura para facilitar su tránsito, a causa de sus propiedades
hidrofílicas y osmóticas, 2) efecto directo o indirecto en la mucosa del colon, pueden
disminuir la absorción neta de agua y NaCl, 3) incrementar la motilidad intestinal, con lo
que producirán disminución de la absorción de sal y de agua, a consecuencia de la
reducción del tiempo de tránsito.
Un aspecto a tener en cuenta es que el efecto de todos los laxantes varían con el régimen de
dosificación. En dosis suficientemente altas, promueven la catarsis, lo que implica purga y
evacuación de más líquido.
Fibra dietética y laxantes formadores de bolo.
El agente profiláctico y terapéutico más satifactorio para el estreñimiento funcional, para
los que no pueden realizar esfuerzos para defecar y los que tienen síndrome de colon
irritable o enfermedad diverticular, es la dieta rica en fibra. Se pueden emplear diversos
agentes formadores de bolo fecal como complemento de la fibra dietética; entre ellos están
los polisacáridos tanto naturales como sintéticos y la celulosa derivada de cereales, cáscaras
de semilla o algas, y consisten en : Salvado, Preparados de psyllium, Metilcelulosa,
Policarbofil.
Fibra alimentaria. Está constituida por las paredes de las células vegetales resistentes a la
digestión por las secreciones del tubo digestivo. Las paredes de las células están
constituidas por cantidades variables de polisacáridos fibriláres (principalmente celulosa),
polisacáridos de matríz (Pectina, Hemicelulosa) ligninas, cutina, ceras y algunas
glucoproteínas. Fuentes comunes: granos enteros, salvado, vegetales y frutas. La fibra
puede actuar por diversos mecanismos: puede fijar agua e iones en la luz del colon y por
tanto ablandar las heces e incrementar su volumen, puede brindar apoyo al crecimiento de
bacterias del colon, con lo que incrementará la masa fecal, algunos componentes dela fibra
se pueden someter a la digestión de bacterias intestinales hasta metabolitos que contribuyen
a la acción laxante. La fermentación en el colon de polisacáridos no celulósicos más
hidrosolubles puede disminuir el agua del excremento, al parecer por la producción de
metabolitos, que influyen en los mecanismos de transporte de líquidos y electrolitos en el
colon.
Se cuenta con gran variedad de complementos dietéticos para añadir volúmen y capacidad
de retención de agua al contenido intestinal. El salvado de trigo que contiene un 40% de
fibra, el extracto de caldo de malta (Maltrsupex, 12g repartidos en 4 dosis al día), cáscara
de psyllium (Effer-syllyum, Konsyl-D, Metamucil y Modane bulk), Celulosa
semisintéticas, entre ellas la metilcelulosa (Citrucel, Cologel) y carboximetilcelulosa y los
compuestos de policarbofil (Mitrolan)
Psyllium, lignina y pectina fijan a los ácidos biliares, por lo que reducen su resorción
intestinal y promueven su excreción. El incremento subsecuente de la síntesis hepática de
ácidos biliares a partir del colesterol puede reducir la concentración plasmática de este
contenido en lipoproteínas de baja densidad. La capacidad de estos agentes de absorber
agua los vuelve útiles para tratar la diarrea leve, y para regular el efluente en los pacientes
con ileostomía o colostomía.
EFECTOS ADVERSOS
Flatulencia y borborigmos. Reacciones alérgicas. El policarbofíl de Ca 2+ no debe
emplearse en personas que requieren restringir su ingesta o con tetraciclina; al igual que los
preparados con cantidades importantes de NA+ (Metilcelulosa sódica y la cáscara de
psyllium) en pacientes con retención general de Na+ y H2O; los que contienen glucosa
deben evitarse en diabéticos. También se ha reportado obstrucción e impacción intestinal
(evitarse en pacientes con estenosis, úlcera o adherencias).
Laxantes salinos y osmóticos.
Laxantes salinos (MgSO4, Mg(OH)2, citrato de Mg, fosfatos de Na+) Estos actúan al
ejercer presión osmótica para la retención de agua en el colon. Las sales de Mg pueden
estimular la secreción de colecistocinina, hormona que, a su vez, estimula la secreción y la
motilidad intestinales y contribuye a la acción laxante. Estos fármacos a dosis bajas se
comportan como laxantes y tienen una latencia de seis a ocho horas; y una evacuación
completa de líquidos en menos de tres horas cuando se dan en dosis “catárticas”. Estas
últimas son útiles para vaciar el intestino antes de procedimientos quirúrgicos, radiográficos
y colonoscópicos, y para eliminar algunos parásitos intestinales y en algunos tipos de
intoxicación. EFECTOSADVERSOS: Se pueden absorber hasta un 20% de la sal, lo cual
es suficiente para causar intoxicación en pacientes con insuficiencia renal. No deben
emplearse los preparados de Na+ en pacientes con ICC o enfermedad renal. Los fosfatos
pueden producir hiperfosfatemia y reducción del calcio plasmático. Las soluciones
hipertónicas pueden producir deshidratación importante, lo que puede ser grave en niños.
Laxantes osmóticos (carbohidratos no absorbibles: lactulosa, glicerina, sorbitol y manitol)
Estos compuestos no se absorben y son resistentes a la digestión en el intestino delgado. El
efecto primario de la lactulosa se ve incrementado en la parte distal del Ileon y en el colon,
a causa del metabolismo bacteriano del disacárido hasta fructosa y galactosa, y a
continuación hasta lactato, acetato y formato. Estos metabolitos añaden potencia osmótica,
y solo se absorben en parte. La disminución del PH luminal puede intensificar la movilidad
y la secreción.
La lactulosa (Cephulac, Chronulac) dá acumulación molesta de líquido y evacuación de
heces blandas y formadas en uno a tres días. La dosis de sostén para el tratamiento del
estreñimiento varía con amplitud, pero puede ser de solo de 7 a 10g.
La lactulosa y la molécula relacionada lactinol(beta galactósido-sorbitol) son también
útiles para tratar la hipertensión portal y encefalopatía hepática concomitante de
hepatopatía crónica . La dosis con este fin es de 20 a 30g tres o cuatro veces al día. Ellos
reducen la absorción intestinal de amoníaco por la combinación de varios efectos:
● Reducción de la producción y aumento de la utilización de amoníaco por las bacterias
intestinales.
● Atrapamiento de iones amoníaco en forma de NH4 (a causa de la reducción del pH
luminal)
● Excreción de amoníaco en el excremento a consecuencia de atrapamiento del amoníaco
en forma de NH4 en el ambiente luminal ácido.
● Reducción en la absorción del amoníaco por la disminución del tiempo de tránsito por
el colon.
● Incremento de la acción laxante.
EFECTOS ADVERSOS: Flatulencia, retortijones, malestar abdominal. Una dosis excesiva
puede producir náusea y vómitos, diarreas y pérdida de líquidos y K+, hipernatremia y
exacerbación de la encefalopatía hepática. El preparado estándar contiene galactosa, lactosa
y otros azúcares, por lo que no se debe administrar en pacientes que requieren dieta libre en
galactosa y pacientes diabéticos.
Glicerina: Se administra por vía rectal y produce una evacuación del colon en 30 min.
Tiene la propiedad, por su efecto osmótico, de ablandar y lubricar el paso de las heces
espesas y estimular la contracción rectal.
Sorbitol y manitol. Estos azúcares actúan como agentes osmóticos cuando se administran
por vía rectal u oral. El sorbitol puede mezclarse con carbón activado para el tratamiento de
intoxicaciones y sobredosificaciones de fármacos.
Laxantes estimulantes: Estos fármacos promueven la acumulación de agua y electrolitos en
la luz del colon y estimulan la motilidad. En este grupo se encuentran los derivados del
difenilmetano y las antraquinonas. Las concentraciones de estos agentes que reducen la
absorción neta de electrolitos y agua incrementan también la permeabilidad de la mucosa al
producir fugas en las uniones apretadas, también pueden inhibir a la Na+,K+-ATPasa
intestinal; se ha informado que estos agentes incrementan la síntesis de prostaglandinas y
de AMPc, todo ello relacionado con su efecto laxante.
Los derivados del difenilmetano Fenolftaleína y Bisacodilo, no deben ser administrados por
más de 10 días consecutivos dados sus efectos adversos dentro de los que podemos citar:
déficit de líquidos y electrolitos, por efecto excesivo; pueden dañar los enterocitos e iniciar
una reacción inflamatoria en el colon; para evitar la irritación gástrica se deben deglutir los
preparados sin triturarlos; se han reportado reacciones alérgicas; síndrome de
Stevens-Johnson; osteomalacia y gastroenteropatía. Advertir que puede teñir la orina y
excremento de color rosa.
Laxantes del grupo de las antraquinonas pertenecen a este grupo la 1,8
dihidroxiantraquinona (dantrón) y sus derivados glucósidos, que se encuentran en el sen, la
cáscara sagrada, el ruibarbo y el aloe o sábila.
En nuestro país solo se incluyen en el Cuadro Básico de Medicamentos el Bisacodilo (Tab
5mg y supositorio 10mg) y la Glicerina infantil y adulto (supositorio)
ANTIDIARREICOS
DEFINICIONES Y CAUSAS
No existe una definición uniforme de EDA. La Academia Americana de Pediatría la define
como una enfermedad de comienzo rápido, caracterizada por incremento en el número de
evacuaciones al día, y alteración en la consistencia de las heces fecales, que puede ir o no
acompañado de otros síntomas como los vómitos, las náuseas, el dolor abdominal o la
fiebre.
Entre sus las causas más frecuentes se señalan la disalimentación, la mala manipulación y
contaminación de los alimentos, las condiciones higiénico-sanitarias deficientes, los
cambios estacionales, el uso de medicamentos, la alergia alimentaria y algunos agentes
infecciosos como son los virus (rotavirus), los parásitos (amebas, giardias,
cryptosporidium), y las bacterias (salmonella, shigella, Escherichia coli, yersinia,
Campylobacter, vibrios, aeromonas y plesiomonas). En más de la mitad de los casos de
diarreas no se identifican patógenos.
Los agentes etiológicos más comunes y ampliamente difundidos en el mundo son los virus
(especialmente rotavirus) que causan del 70 al 80 % de las diarreas infecciosas en el mundo
desarrollado, las bacterias ocupan entre el 10 y 20 % de los casos, y los parásitos, como la
giardia, ocupan el 10 %. La distribución es afectada por los cambios climáticos y las
estaciones del año, siendo más frecuente los rotavirus en el invierno. Otros factores que
incrementan el riesgo de EDA incluyen las condiciones de los centros de atención de día,
las condiciones higiénico-sanitarias desfavorables, el bajo peso al nacer, algunos
enfermedades de base o intercurrentes como el hipertiroidismo, la diverticulosis de colon,
el colon irritable y las enfermedades inmunosupresoras, entre otras.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
● Erradicar los síntomas.
● Evitar la deshidratación.
● Erradicar el germen causal.
Consideraciones terapéuticas:
El manejo de los síntomas de la EDA es aún controversial y se sabe que los agentes
antieméticos deben usarse con precaución a causa de los efectos adversos, incluyendo
reacciones alérgicas, sedación, síntomas extrapiramidales y reacciones agudas distónicas,
por lo que no se recomiendan.
Los medicamentos antidiarreicos inertes que alteran la secreción intestinal como el bismuto
o la motilidad intestinal como la loperamida, adsorbentes como el kaolin / pectin
generalmente no deben indicarse, especialmente en niños, por la falta de evidencia de
efectividad y a causa de los efectos adversos que superan a los beneficios. Las
preparaciones probióticas como algunos lactobacilos y el yogurt se utilizarán de acuerdo
con la evolución clínica del paciente y por un período limitado. Las diarreas no deben ser
tratadas con anticolinérgicos, combinados con opiáceos que son potencial y altamente
tóxicos en ancianos, además enmascaran y empeoran el curso de la enteriris bacteriana ,
conduciendo al megacolon tóxico y a la hemorragia colónica.
El difenoxilato ( Reasec ) también es dañino en niños porque enmascara el cuadro clínico al
retener grandes cantidades de líquido en la luz intestinal y retarda la evacuación del germen
en casos que exista infección, en adultos se ha utilizado a dosis de 2,5 a 5 mg cada 6 u 8
horas en el alivio sintomático de la diarrea.
El uso de la terapia antimicrobiana en niños con diarreas aguda permanece controversial.
Aunque el tratamiento con agentes antimicrobianos puede acortar el curso de algunas
enfermedades diarreicas, como por ejemplo la diarrea del viajero, la mayoría de las diarreas
son autolimitadas, y pueden resolver antes de que los organismos causantes sean
identificados, excepto de las diarreas agudas producidas por cólera y shigella que sí tienen
indicación de antimicrobianos.
A causa del incremento de infecciones resistentes a antimicrobianos, los efectos
secundarios de estos medicamentos, como son las superinfecciones cuando se barre con la
flora normal y la posibilidad de inducción de enfermedades (Shiga-toxi phage) por
quinolonas, la terapia antimicrobiana debe ser cuidadosamente valorada sobre el daño que
puede ocasionar (relación beneficio / riesgo ).
Es de señalar que los antimicrobianos no deben ser prescritos simplemente para reducir la
transmisión secundaria. Otras intervenciones como lavado de las manos pudiesen lograr los
mismos resultados sin introducir riesgo de resistencia antimicrobiana.
Una situación común en la cual son usados los antimicrobianos de manera empírica sin
realizar examen de heces fecales es la diarrea del viajero ya que la principal etiología es la
Escherichia coli enterotoxigénica y es sensible a las fluoroquinolonas o en niños
trimetoprim-sulfametoxazol (co-trimoxazol) que puede reducir la duración de la
enfermedad de 3 a 5 días a 1 a 2 días ( A - I ). Algunos consideran tratar empíricamente las
diarreas que se prolonguen de 10 a 14 días por sospechar giardiasis, si los exámenes son
negativos y especialmente si el paciente tiene historia de viajeso ingestión de agua de
fuentes no seguras.
La shigellosis es rápidamente transmitida por vía fecal-oral de persona a persona por lo que
este concepto establece un fuerte criterio de tratamiento precoz a todos los pacientes
portadores de shigella, aunque en zonas endémicas el tratamiento debe reservarse para los
casos severos con el fin de evitar la resistencia bacteriana que cada vez es mayor en este
agente. En pacientes con diarrea invasiva, fiebre y estado tóxico la primera posibilidad
etiológica es la Shigella y debe ser considerado el tratamiento (previa toma de heces fecales
para estudio) con quinolonas:
Tratamiento de la Shigella
Adultos: Primera elección: Ciprofloxacina ( tab. 250 mg ) 500 mg cada 12 horas ó
Norfloxacina 400 mg cada 12 horas por 5 días.
Alternativa: Acido nalidíxico (tab. 500 mg y susp. de 5 ml = 250 mg )1g c/ 6 horas por 5 –7
días. En cepas sensibles puede utilizarse también Ampicillin ( tab 250 mg y susp. 5 ml =
125 mg ) 250 mg cada 6 horas por 5 días ó Trimetroprim / sulfametoxazol 800 mg cada 12
horas por 3 días.En casos graves o que no toleren la vía oral se usará Ceftriazona 1 g / día
IV por 5 días.
Niños :
Primera elección: Trimetroprim (TMT) / sulfametoxazol (SMX)( susp 5 ml = 100 mg , tab
480 mg ) 10 mg TMP o 40 mg SMX / kg / día dividido cada 12 horas por 5 días.
Alternativa: En casos de shigellas resistentes al Trimetroprim / sulfametoxazol se utiliza
Acido Nalidíxico 60 mg x kg / dia dividido cada 6 horas 5 días. En cepas sensibles puede
utilizarse también Ampicillin (tab. 250 mg y susp. 5 ml = 125 mg ) 100 mg x kg x día por 5
días .En casos graves de shigellosis en niños que no toleren la vía oral y estado general
comprometido se utilizará Cefalosporina de tercera generación : Ceftriazona 100 mg / kg /
día IV (c/ 12 horas )
El tratamiento de la Escherichia coli: con un agente antimicrobiano puede empeorar el
curso de la enfermedad , según varios estudios retrospectivos en que han mostrado altas
tasas de síndrome urémico hemolítico en pacientes tratados con antimicrobianos al
producirse la destrucción de bacterias intracolónica, con liberación de toxinas que son
absorbidas sistémicamente.
La Aeromona es un germen patógeno entérico presente en huésped sano, se asocia
usualmente con diarreas ligeras, aunque a veces se manifiesta con diarreas crónicas , casi
siempre son diarreas autolimitadas y solo en algunos casos requieren tratamiento con
Trimetroprim / sulfametoxazol .
La patogenicidad de las Plesiomonas es mas débil, particularmente se puede observar en el
escenario de una diarrea del viajero o por ingestión de pescado no fresco. Los reportes
sugieren que Trimetroprim / Sulfametoxazol puede disminuir la duración de los síntomas
pero generalmente tienen vida autolimitada y no requieren de uso de antimicrobianos.18-21
El Campylobacter fetus yeyuni es una vibrionácea que tiene vida autolimitada pero es una
preocupación ampliamente difundida el incremento de Campylobacter resistente a
quinolonas y ocurre a veces empeoramiento por erradicación de la flora normal. El
tratamiento de elección es : 11,15
Eritromicina a dosis de 50 mg x kg x día dividido cada 6 horas en niños y 500 mg cada 12
horas en adultos por 7 días ó Azitromicina a dosis en niños de 10 mg x kg de inicio y a las
24 horas 5 mg x kg cada 24 horas durante 5 días y adultos 500 mg / día por 5 días.
Entamoeba histolytica.
Adultos :
Primera elección: Metronidazol ( tab 250 mg ) 500 mg cada 8 horas durante 10 días y
seguido de Paramomicina ( aminosidina ) tab 250 mg 500 mg cada 8 horas por 10 días ó
iyodohidroxiquinoleina 650 mg cada 8 horas por 20 días.
Alternativa: Diloxanida ( furamida ) 500 mg cada 8 horas x 10 días
Niños:
Primera elección: Metronidazol 30 a 50 mg / kg / día ( dividido cada 8 h) por 10 días ó
Paramomicina ( aminosidina ) 30 mg / kg / día dividido cada 8 horas por 10 días ó
Diloxanida (Furamida ) 20 mg / kg / día dividido cada 8 horas por 10 días
Alternativa: Secnidazol ( tab 500 mg ) 30 mg x kg en 2 subdosis un solo día
Giardia lamblia
Adultos
Primera elección: Metronidazol 250 mg cada 8 horas 7 a 10 días
Alternativa: Tinidazol ( tab 500 mg ) 2 gramos dosis única ó Secnidazol (tab 500 mg) 2
tabs. cada 12 horas un solo día
Niños
Primera elección: Metronidazol 15 mg / kg / día dividido cada 8 horas por 7 días.
Alternativa: Tinidazol 50 mg / kg / día ó Secnidazol 30 mg x kg en dos subdosis un solo día
ó Quinacrina 6 mg / kg / día dividido cada 8 horas por 7 días ó Furazolidona ( tab 100 mg y
susp de 5 ml = 16.6 mg 20 mg / kg / día dividido cada 8 horas x 7 días.
Vibrio cholerae.
Adultos
Primera elección: Tetraciclina ( tab 250 mg , susp 125 mg = 5 ml ) 500 mg cada 6 horas
durante 72 horas.
Alternativa: Doxiciclina ( tab 100 mg ) 100 mg cada 12 horas x 4 días ó Cloramfenicol ( tab
250 mg y susp 125 mg = 5 ml ) 250 mg cada 6 horas x 3 días.
Niños mayores de 8 años 10-15
Primera elección: Tetraciclina 50 mg x kg peso x día cada 6 horas por 72 horas
Alternativa: Eritromicina ( tab 250 mg y susp 125 mg = 5 ml ) 50 mg x kg x día ó
Cloramfenicol 50 mg x kg x día ó Trimetroprim / sulfametoxazol ( susp 5 ml = 100 mg , tab
480 mg ) dosis de 10 mg TMP y 40 mg SMX / kg / día dividido cada 12 horas ó
Furazolidona ( tab 100 mg y susp de 5 ml = 16.6 mg ) 20 mg / kg / día dividido cada 8
horas.
Diarreas por disalimentación.
En general los niños alimentados a pecho tiene menos probabilidad de padecer de diarreas
que los niños alimentados artificialmente y en general el aparato digestivo del lactante (
niño menor de un año) es muy sensible a las transgresiones alimentarias tanto cuantitativas
( hiper o hipoalimentación ) como cualitativas ( formulas muy concentradas, exceso de
azúcares, alimentos mal preparados, toxinas alimentarias o intolerancias a algunos
alimentos), generalmente ceden con tratamiento higieno-dietetico. También se señalan las
diarreas no infecciosas producidas por algunos medicamentos como antibióticos, laxantes,
antiparasitarios, quimioteràpicos , entre otros 4,9,15-17
A causa del incremento de la resistencia antimicrobiana de los gérmenes, los efectos
adversos de los medicamentos antimicrobianos, la posibilidad de suprainfecciones por
erradicación de la flora normal por estos agentes y la posibilidad de inducción de
enfermedades producida por toxinas, cualquier consideración de terapia antimicrobiana en
las enfermedades diarreicas agudas, deberá valorarse contra el riesgo de ocasionar daño al
paciente y debe recordarse siempre que estas enfermedades son AUTOLIMITADAS.
ANTIEMETICOS
El vómito constituye uno de los síntomas más importantes de la clínica humana. Un gran
número de procesos pueden determinarlo, tales como el embarazo, el mareo, la obstrucción
intestinal, psiconeurosis, intoxicaciones medicamentosas, post-anestesia, post-gastrectomía,
inducido por quimioterapia y radioterapia, etc. Por otra parte, la frecuencia e intensidad de
los mismos pueden ser motivo de graves secuelas como neumonías por aspiración,
depresión electrolítica y trastornos del equilibrio acido básico.
Se utilizan muchos agentes como antieméticos entre ellos tenemos:
Antihistamínicos H1 : Dimenhidrinato, difenhidramina, meclizina, prometacina…
Antagonistas D2:
● Fenotiacinas: Cloropromacina, perfenacina, proclorperacina, prometacina,
trifluopromacina….
● Butirofenonas: Haloperidol, droperidol.
● Derivados del benzimidazol: Domperidona.
Antagonistas D2/ 5HT3 (benzaminas sustituídas): Metoclopramida, trimetobenzamida.
Antagonistas 5HT3 : Ondansetrón, granisetrón, tropisetrón, dolasetrón.
Otros: Piridoxina (vitamina B-6), corticosteroides (dexametasona), cannabinoides
(dronabinol, babilona), Benzodiazepinas (lorazepam, alprazolam)
Los antihistamínicos H1 con propiedades anticolinérgicas relevantes, son las piedras
angulares en la prevención de la enfermedad del viajero. Algunos antagonistas H1 son
útiles para suprimir los vértigos. Por sí solos, estos agentes ejercen efectos muy modestos
contra la tmesis inducida por quimioterapia, pero en muchos casos se incluyenen el
tratamiento combinado para reducir la incidencia de efectos extrapiramidales adversos de
los antagonistas D2.
Se plantea que las drogas dopaminérgicas son estimulantes específicas del centro
quimiorreceptor del disparo emético bulbar al estimular receptores 5-HT3 y D2 por tanto
los agentes que actúan bloqueando estos receptores a este nivel son potentes antieméticos.
Los Antagonistas D2, cuyo compuesto prototípico es la cloropromazina posee una acción
antiemética potente útil para tratar el vómito que caracteriza a diversas enfermedades, a las
radiaciones y la quimioterapia del cancer moderadamente emetógena. Aunque los efectos
antieméticos se incrementan con la dosis, limitan su utilidad efectos adversos como
hipotensión, sedación y trastornos extrapiramidales.
Antagonistas D2/ 5HT3 (benzaminas sustituídas): Metoclopramida, trimetobenzamida, son
buenos antagonistas D2 y antieméticos potentes, la metoclopramida también bloquea a los
receptores de la 5HT3, lo cual contribuye a dicha acción. Estos fármacos también ejercen
efectos procinéticos en el intestino. Otro derivado de la benzamida, la cisaprida, es un
procinético que carece de propiedades antieméticas al igual que de antagonismo con el
receptor D2.
Antagonistas 5-HT3, el ondansetrón, es el agente prototípico de este grupo. Es un
antiemético potente, útil para tratar la tmesis producida a causa del potente emetógeno
cisplatino, y la producida por las radiaciones, dado que no es antagonista D2 no posee los
efectos adversos extrapiramidales que conlleva la administración de metoclopramida y
otros anti D2.
A continuación se describen los antieméticos contenidos en el Cuadro Básico de
Medicamentos del Sistema Nacional de Salud de Cuba.
DIMENHIDRINATO (Tableta 50 mg, Ampolleta 50 mg/1 mL y Supositorio 100 mg)
Indicaciones: prevención y tratamiento de náusea, vómito o vértigo del mareo por
locomoción. Náusea y vómito del posoperatorio y del embarazo. Mareo y vértigo
subsiguientes a la radioterapia y el electroshock. Reacción posfenestración. Síndrome de
Meniére. Laberintitis. Disfunción vestibular producida por algunos antibióticos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al medicamento, neonatos y prematuros,
glaucoma, síntomas de hipertrofia prostática, crisis de asma. Son categoría B en el
embarazo.
Interacciones: alcohol, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos, depresores del SNC,
sulfato de magnesio parenteral, maprotilina, trazodona: puede potenciar los efectos
depresores sobre el SNC de estos medicamentos. Aminoglucósidos, cisplatino, salicilatos y
vancomicín: incrementa el riesgo de ototoxicidad y llega a un estado irreversible. El uso
simultáneo con medicamentos fotosensibilizadores puede producir efectos
fotosensibilizadores aditivos. No debe administrarse simultáneamente con medicamentos
tranquilizantes del SNC.
Reacciones adversas: frecuentes: somnolencia especialmente cuando toman dosis altas,
incoordinación de ideas, mareos, hipotensión, cansancio físico, debilidad muscular,
náuseas, vómitos, diarrea o constipación, anorexia, sequedad de la boca, cefalea, cólicos.
Raras: discrasias hematológicas, reacción paradójica, tinnitus, fotosensibilidad, dolor
epigástrico, sensación de desmayo, visión borrosa, dificultad para orinar o micción
dolorosa, rash cutáneo, taquicardia.
Posología: Oral: adultos: dosis preventiva: 50 mg media hora antes del viaje. Antiemético o
antivertiginoso: 50 a 100 mg c/8 h . No exceder mas de 8 tabletas en 24 h, ni por mas de 2 a
3 d. Los pacientes de edad avanzada pueden ser mas sensibles a los efectos de la dosis para
adultos Antiemético o antivertiginoso: por vía i.m.: adultos: de 25 a 50 mg, c/8 h . En la
prevención de los vómitos del posoperatorio, inyectar 50 mg, 40 o 60 min antes del acto
quirúrgico, otros 50 mg al final del mismo, continuando con 50 mg c/4 h. La dosis
intravenosa es igual a la i.m., se diluye previamente el contenido de la ampolleta en 10 mL
de solución salina fisiológica y se inyecta lentamente. Rectal: Adultos: 100 mg c/6 a 8 h, si
es necesario. Los pacientes de edad avanzada pueden ser mas sensibles a los efectos de la
dosis usual para adultos. No se recomienda la vía rectal en niños porque su absorción es
errática.
Información básica para el paciente: evitar la ingesta de bebidas alcohólicas. Su acción
antiemética puede dificultar el diagnóstico de enfermedades como apendicitis y enmascarar
los signos de toxicidad producidos por sobredosificación de otros fármacos.
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO (Tableta 10 mg, Solución oral (gotas) 10 mg/1
mL y Ampolleta 10 mg/2 mL)
Indicaciones: tratamiento sintomático de náusea y vómitos de causa gastrointestinal o
debidos a intoxicación digitálica o al tratamiento con citostáticos y radioterapia. Vómito del
embarazo en el posoperatorio inmediato y lactante.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo, feocromocitoma.
Precauciones: embarazo: categoría de riesgo B. No debe administrarse en el primer
trimestre del embarazo. Lactancia: no debe administrarse en este período. Niño: no existen
datos suficientes para recomendar dosificación eficaz y segura, ya que pueden ocasionar
efectos extrapiramidales. Adulto mayor: riesgo de efectos extrapiramidales tipo
parkinsonismo y disquinesia tardía. Insuficiencia renal: ajuste de dosis. Insuficiencia
hepática: ajuste de dosis. Convulsiones: puede disminuir el umbral convulsivo. Pacientes
cuya estimulación de la motilidad gástrica pueda resultar perjudicial (hemorragia, oclusión
intestinal mecánica de cualquier causa o perforación gastrointestinal) ,cirugía
gastrointestinal: evitar su administracion los primeros 3 a 4 días posoperatorios. Asma:
incrementa riesgo de broncospasmo. HTA: puede empeorar esta condición por liberación de
catecolaminas.
Reacciones adversas: frecuentes: somnolencia, constipación, diarrea, cansancio y debilidad
no habitual. Si se emplean dosis elevadas en lactantes, niños y adolescentes, pueden
originarse trastornos extrapiramidales transitorios con espasmos de los músculos de la cara,
cuello o lengua, agitación motora y temblores que desaparecen al disminuir la dosis.
Metahemoglobinemia en recién nacidos. En tratamientos prolongados puede producir: en
ancianos disquinesias tardías o parkinsonismo, hiperprolactinemia, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia y/o impotencia. Raras: agranulocitosis, hipotensión arterial, HTA, taquicardia.
Interacciones: fenotiazinas y otros antidopaminérgicos: potencia sus efectos sobre el SNC.
Disminuye el efecto de la digoxina y cimetidina. Unida al alcohol, tranquilizantes,
hipnóticos o narcóticos: potencia los efectos sedantes. Anticolinérgicos y analgésicos
narcóticos: neutralizan su acción en el tracto digestivo, se anulan los efectos respectivos de
ambos fármacos. En caso de que fuese necesario el empleo de anticolinérgicos, estos
deberán administrarse varias horas después de la última dosis.
Posología: adultos: tabletas: 10 mg antes de cada comida. Inyectable: 10 a 40 mg/d i.m. ó
i.v., en los casos agudos y graves se puede repetir de ser necesario. Gotas: 5-10 mL cada 8 h
. Niños: vía oral : 0,1 a 0, 2 mg/kg/d (dosis máxima 0,5 mg/kg ). En profilaxis de la emesis
producida por quimioterapia: 1 mg/kg dosis única i.v.
Información básica para el paciente: evitar la ingesta de bebidas alcohólicas. Se aconseja
administrar 30 min. antes de los alimentos.
ONDANSETRÓN (ZOFRÁN) (Tableta 8 mg y Ampolleta 4 mg)
Indicaciones: náusea, vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia citotóxicas.
Prevención y tratamiento de náusea y vómitos posoperatorios en cirugía ginecológica y
niños.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al ondansetrón.
Precauciones: embarazo: categoría de riesgo B, no se han realizado estudios adecuados que
demuestren problemas; en animales no se han demostrados efectos teratogénicos.
Administrar solo si los beneficios superan los riesgos. Lactancia: se desconoce si se
distribuye en la leche materna. Niño: vida media acortada en menores de 15 años, no se ha
demostrado. Insuficienciahepática: disminuir dosis. No administrarse conjuntamente con
otro medicamento en la misma jeringilla o frasco de infusión. Aumenta el tiempo de
tránsito en el intestino grueso; se vigilará a los pacientes con signos de obstrucción
intestinal subaguda después de su administración. Ondansetrón comprimidos contiene
lactosa, se han descrito casos de intolerancia a este componente en niños y adolescentes.
Reacciones adversas: frecuentes: constipación , cefalea, sensación de enrojecimiento o
calor, hipo, diarrea. Ocasionales: aumentos transitorios asintomáticos de las
aminotranferasas, reacciones locales en el lugar de inyección i.v.. Raras: reacciones de
hipersensibilidad inmediata, algunas veces graves, incluyendo anafilaxia. Se han
comunicado reacciones de hipersensibilidad en pacientes que han tenido hipersensibilidad a
otros antagonistas selectivos de los receptores 5HT3.
Interacciones: inductores o inhibidores enzimáticos a nivel del citocromo P450 pueden
potencialmente alterar su depuración y vida media. Ipecacuana : el ondansetrón bloquea el
efecto emético.
Posología: náusea y vómito inducidos por quimioterapia y radioterapia. Adultos: la vía de
administración y dosis deben ser en el rango de 8 a 32 mg/d y deberán seleccionarse como
sigue: quimioterapia y radioterapia emetógenas: puede administrarse por vías oral o
intravenosa. Se recomienda administrar una de las siguientes pautas: dosis única de 8 mg
i.v. lenta, inmediatamente antes de la quimioterapia o radioterapia. Una dosis única de 8 mg
por vía oral 1-2 h antes del tratamiento, seguida de 8 mg por vía oral 12 h mas tarde. Para
proteger frente a la emesis retardada o prolongada después de las 24 h, continuar
administrando por vía oral, 8 mg 2 v/d, durante 5 d después de un ciclo de tratamiento.
Quimioterapia altamente emetógena: en las primeras 24 h de quimioterapia se recomienda:
una dosis única de 8-32 mg por vía i.v., inmediatamente antes de la quimioterapia. Dosis
mayores de 8 mg deberán diluirse en 50-100 mL de solución salina u otro fluido de
infusión compatible y administrar en no menos de 15 min. Una dosis de 8 mg mediante una
inyección i.v. lenta inmediatamente antes de la quimioterapia, seguida de otras 2 dosis i.v.
adicionales de 8 mg espaciadas de 2-4 h, o por una infusión constante de 1 mg/h durante 24
h. La selección de la pauta posológica debe determinarse en función de la intensidad del
tratamiento emetógeno. Puede potenciarse la eficacia de ondansetrón en quimioterapia,
añadiendo una dosis i.v. única de 20 mg de fosfato sódico de dexametasona antes de la
quimioterapia. Para proteger contra la emesis retardada o prolongada tras las primeras 24 h,
deberá continuarse con ondansetrón oral, 8 mg 2 v/d, durante 5 d después de un ciclo de
tratamiento. Niños: Inmediatamente antes de la quimioterapia, puede administrarse como
una dosis i.v. única de 5 mg/m2, seguida de 4 mg por vía oral 12 h mas tarde. Después de
un ciclo de tratamiento, deberá continuarse durante 5 d con 4 mg por vía oral 2 v al d.
Náusea y vómitos posoperatorios: adultos: prevención de náusea y vómitos en cirugía
ginecológica: puede administrarse una dosis única de 4 mg por vía i.m. o i.v. lenta al
inducir la anestesia, o bien una dosis única de 16 mg por vía oral una h antes de la
anestesia. Niños: No se ha determinado la eficacia y seguridad en niños menores de 2 años.
Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios en cirugía general: puede administrarse
mediante inyección i.v. ya sea antes, durante o después de la inducción de la anestesia, una
dosis de 0,1 mg/kg hasta un máximo de 4 mg. Pacientes con insuficiencia hepática: no
deberá excederse una dosis diaria total de 8 mg.
Bibliografía consultada:
Farmacología Medica. Colectivo de autores. Tomo II.
Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Goodman and Gilman.
Formulario Nacional de Medicamentos. 2003.
Guía práctica para el tratamiento de las EDA. CDF.