(1)-ANTIPSICOTICOS doc

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PSICOFARMACOS:
Dr.José Luis Domínguez
El uso de fármacos de eficacia confirmada para tratar trastornos psiquiátricos se generalizó a partir de la
década de los años 50. Se calcula que hasta el 15% de las prescripciones que se emiten en los E.U. se
deben a estos medicamentos, cuya finalidad es afectar los procesos mentales: sedar, estimular o cambiar
de algún modo el estado de ánimo, el pensamiento o la conducta. Esto refleja tanto la alta frecuencia de
trastornos psiquiátricos primarios como las reacciones emocionales casi inevitables de las personas con
trastornos médicos.
CLASIFICACION GENERAL DE PSICOFARMACOS O PSICOTROPICOS:
1) Antipsicóticos o neurolépticos: se utilizan para tratar enfermedades psiquiátricas graves (psicosis y
manía).
2) Ansiolíticos y sedantes: se utilizan para tratar los trastornos de ansiedad.
3) Antidepresivos y antimaníacos: se utilizan para mejorar el estado de ánimo.
Antipsicóticos:
● Fenotiazinas y tioxantenos estructuralmente relacionados.
● Dibenzepinas.
● Butirofenonas.
● Difenilbutilpiperidinas.
● Indolonas.
● Benzisoxazoles y benzamidas sustituidas.
Las fenotiazinas pueden ser:
✔ De cadena lateral alifática: clorpromazina y triflupromazina (potencia baja y gran eficacia clínica).
✔ De cadena lateral piperidina: tioridazina y mesoridazina (poseen menor incidencia de efectos
extrapiramidales por mayor acción antimuscarínico central).
✔ De cadena lateral piperazina: flufenazina y trifluoperazina (son muy potentes, provocan efectos
extrapiramidales por menor acción antimuscarínica central pero presentan menor tendencia a producir
efectos sedantes e hipotensión). Se dispone también del enantato y decanoato de flufenazina que son
de acción prolongada.
Los tioxantenos se relacionan con las fenotiazinas y también presentan sustituyentes alifáticos y de
piperazina. Son agentes antipsicóticos potentes y eficaces.
✔ Alifáticos: clorprotixeno (análogo de la clorpromazina).
✔ Piperazinas: clopentixol, flupentixol, tiotixeno.
Las dibenzepinas incluyen:
✔ Familia del tipo de la loxapina: comprende agentes antipsicóticos típicos con actividad
antidopaminérgica relevante (clotiapina, loxapina, zotapina y otros).
✔ Familia del tipo de la clozapina: suelen tener menor potencia, afinidad relativamente baja por
receptores dopaminérgicos e interactúan con otros tipos de receptores como muscarínicos, 5HT-2,
alfa-1 adrenérgicos, y H-1. Comprende la clozapina, olanzapina, fluperlapina y otros. Se denominan
también antipsicóticos atípicos por su baja afinidad por receptores dopaminérgicos y el bajo riesgo de
reacciones extrapiramidales.
Las butirofenonas incluyen el haloperidol y el droperidol el cual es un neuroléptico altamente sedante y
de acción breve utilizado en anestesia y en urgencias psiquiátricas.
Las difenilbutilpiperidinas incluyen neurolépticos de acción prolongada como fluspirileno, penfluridol y
pimozida.
Las indolonas incluyen molindona y oxipertina (poco utilizados).
Dentro de los benzisoxazoles se destaca la risperidona (actividad anti 5HT-2 y anti D-2 relevante), que se
considera un antipsicótico “cuantitativamente atípico” pues sus efectos extrapiramidales se limitan con
dosis inferiores a 6mg x día.
Las benzamidas sustituidas incluye agentes gastroenterológicos como metoclopramida con acciones
antiserotoninérgicas y antidopaminérgicas D2.
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Propiedades farmacológicas de los antipsicóticos:
Los agentes de baja potencia (clorpromazina) tienen un importante efecto sedante, pero se establece
tolerancia con rapidez. Todos los antipsicóticos presentan efectos ansiolíticos; sin embargo, no se utilizan
para este fin debido a los efectos adversos autonómicos y neurológicos que ocasionan, incluyendo
ansiedad e inquietud intensas (acatisia).
Estos agentes reducen la iniciativa y el interés por el medio ambiente y las manifestaciones de emociones
y afecto; se conservan las funciones intelectuales. Los pacientes psiquiátricos se vuelven menos agitados,
disminuye la conducta agresiva e impulsiva y de forma gradual van desapareciendo los síntomas
psicóticos como las alucinaciones, delirios y pensamiento desorganizado e incoherente. Además, se
inhibe la alimentación y se bloquea la emesis; en dosis elevadas inducen una inmovilidad cataléptica.
♦ Efectos en la actividad motora:
Disminuyen la actividad motora espontánea (rigidez y bradicinesia que imitan estados catatónicos); a
veces se produce acatisia.
♦ Efectos en el sueño:
Normalizan los trastornos del sueño que acompañan a muchas psicosis.
♦ Corteza cerebral:
Disminuyen el umbral convulsivo. Los de baja potencia (clorpromazina) tienen mayor tendencia a
producir convulsiones que los demás. En pacientes epilépticos se deben utilizar antipsicóticos como
flufenazina, trifluoperazina o tioxantenos.
La clozapina puede provocar convulsiones incluso en pacientes no epilépticos.
♦ Ganglios basales:
Interfieren con las acciones de la dopamina como neurotransmisor a nivel de receptores D2
fundamentalmente (esto explica los efectos extrapiramidales que se observan con el uso de estos
fármacos).
♦ Hipotálamo, hipófisis y sistemas endocrinos:
Provocan hiperprolactinemia, galactorrea e ingurgitación mamaria (bloquean los receptores D2 de la
adenohipófisis que son inhibitorios de la descarga de prolactina). La clozapina tiene menor tendencia a
provocar este efecto.
También reducen la liberación de gonadotropinas, estrógenos y progestágenos lo cual puede ocasionar
amenorrea en las mujeres.
Presentan efecto poiquilotérmico (se trastorna la capacidad del cuerpo para regular la temperatura, de
modo que puede sobrevenir hipotermia e hipertermia, según la temperatura ambiente).
♦ Zona quimiorreceptora desencadenante de disparo emético:
Presentan efecto antiemético (por bloqueo de receptores D2 en esta zona).
♦ Sistema nervioso autónomo:
La clorpromazina tiene actividad antagonista alfa adrenérgica importante y bloquea los efectos presores
de la noradrenalina y puede provocar miosis. Además, por su acción antimuscarínica, aunque no es muy
marcada, puede producir estreñimiento, disminución de la secreción y motilidad GTI, visión borrosa y
disminución de la sudación y salivación.
♦ Aparato cardiovascular:
Presentan acciones directas en el corazón y los vasos sanguíneos y acciones indirectas por medio de
reflejos autonómicos y del SNC. La clorpromazina produce hipotensión ortostática y afecta más la
presión sistólica que la diastólica (se establece tolerancia a este efecto). Además, parece tener acción
inotrópica negativa y efecto antiarrítmico (en el ECG se observa prolongación de los intervalos Q-T y
P-R así como depresión del segmento S-T).
Tolerancia y dependencia física:
Los neurolépticos no provocan adicción pero sí cierto grado de dependencia física (malestar y dificultad
para dormir luego de la interrupción brusca del tratamiento). Se establece tolerancia a la sedación.
Farmacocinética:
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Algunos antipsicóticos siguen patrones erráticos e impredecibles de absorción. La administración
intramuscular incrementa entre 4-10 veces la biodisponibilidad del fármaco activo. Son sustancias muy
lipófilas, se fijan en gran medida a las membranas y proteínas, y se acumulan en cerebro, pulmón y otros
órganos bien perfundidos. Atraviesan la barrera placentaria y se excretan por la leche materna.
Por lo general tienen vida media entre 20 y 40 horas, los efectos biológicos de dosis únicas persisten
durante 24 horas y esto permite su administración una sola vez al día, tan pronto como el paciente se
adapta a los efectos adversos iniciales del fármaco.
El enantato y decanoato de flufenazina, luego de una inyección IM de depósito tienen una vida media de
2-3 días o de 7-10 días, respectivamente.
Presentan metabolismo hepático y los metabolitos se excretan por la orina y en menor medida por la bilis.
Reacciones tóxicas y efectos adversos:
Estos fármacos presentan un índice terapéutico elevado (son agentes muy seguros).
Los efectos adversos son extensiones de las múltiples acciones de estos fármacos. Los más importantes
son los que ocurren en SNC, ACV,SNA y funciones endocrinas. Otros efectos peligrosos son
convulsiones, agranulocitosis y degeneración pigmentaria de la retina.
✔ A dosis terapéuticas se pueden producir desmayos, palpitaciones y efectos anticolinérgicos
(congestión nasal, boca seca, visión borrosa, estreñimiento y, en varones con prostatismo, retención
urinaria).
✔ Hipotensión ortostática, que puede culminar en síncope (los de mayor potencia presentan menor
tendencia a provocar este efecto).
✔ Efectos neurológicos adversos: son más relevantes con el uso de antipsicóticos potentes. Se pueden
producir 6 tipos de síndromes neurológicos; 4 de ellos suelen aparecer poco después de iniciado el
tratamiento (distonía aguda, acatisia, parkinsonismo y síndrome neuroléptico maligno) y los otros 2
(temblor peribucal y discinesia tardía) aparecen luego de tratamiento prolongado.
✔ Ictericia: se produce por hipersensibilidad, es frecuente con el uso de clorpromazina y aparece entre la
2da y 4ta semanas de tratamiento.
✔ Discrasias sanguíneas: sobre todo con clozapina se puede producir depresión de la médula ósea y
agranulocitosis.
✔ Reaciones cutáneas: son frecuentes la urticaria y dermatitis. Entre la 1ra y 8va semanas de tratamiento
pueden aparecer reacciones maculopapulares, petequiales o edematosas que desaparecen con la
interrupción del tratamiento.
✔ También se pueden producir reacciones de fotosensibilidad que semejan quemaduras solares graves,
opacidades de la córnea y del cristalino, queratopatía epitelial y una pigmentación gris-azulosa de la
piel (rara en la actualidad).
Dosis y posología de los antipsicóticos más utilizados:
Nombre
genérico
Nombre
comercial
Dosis oral
ordinaria (mg)
Dosis oral
extrema (mg)
Dosis única
intramuscular
Clorhidrato de
clorpromazina
Thorazine 200-800 30-2000 25-50
Besilato de
mesoridazina
Serentil 75-300 30-400 25
Clorhidrato de
tioridazina
Mellaril
Millazine
150-600 20-800 ----
Clorhidrato de
flufenazina
Permitil
Prolixin
2-20 0.5-30 1.25-2.5
Clorhidrato de
trifluoperazina
Stelazine
Suprazine
5-20 2-30 1-2
Clorprotixeno Taractan 50-400 30-600 25-50
Clozapina Clozaril 150-450 12.5-900 ----
Haloperidol Haldol 2-20 1-50 2-5
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Succinato de
loxapina
Loxitane 60-100 20-250 12.5-50
Risperidona Risperdal 2-8 0.25-16 ----
Pimozida Orap 2-6 1-10 ----
La mejor guía para orientar el régimen de dosificación es la observación cuidadosa de la reacción
cambiante del paciente.
Otras aplicaciones médicas diversas de los fármacos antipsicóticos:
(a) Náuseas y vómitos.
(b) Otros trastornos neuropsiquiátricos: Síndrome de Tourette (caracterizado por tics, otros movimientos
involuntarios, explosiones de agresividad, gruñidos y vocalizaciones que muchas veces son obscenas).
Enfermedad de Huntington (caracterizada por coreoatetosis grave y progresiva, síntomas psiquiátricos
y demencia). El haloperidol se considera el fármaco de elección en estos trastornos, también puede
utilizarse pimozida en dosis de 2-10 mg al día (entraña cierto riesgo de trastornar la repolarización
cardíaca).
(c) Síndromes de abstinencia: carecen de utilidad para tratar la abstinencia de opioides y está
contraindicada su utilización como tratamiento de la abstinencia de barbitúricos y otros sedantes, o
alcohol, por el gran riesgo de inducir convulsiones.
CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS ACERCA DEL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS:
La experiencia del médico con un fármaco particular puede superar todas las consideraciones. La
habilidad en el empleo de los antipsicóticos depende de la selección de una dosis adecuada pero no
excesiva, los conocimientos sobre lo que se debe esperar, y el juicio sobre el momento en que deben
interrumpirse el tratamiento o cambiarse los fármacos.
● Los fármacos antipsicóticos no son específicos para el tipo de psicosis que se va a tratar; es más, se
utilizan de manera empírica en muchos trastornos, en los cuales son notorios los síntomas psicóticos y
la agitación grave.
● Tienen clara eficacia en las psicosis agudas de etiología no identificada, entre ellas, manía, psicosis
idiopáticas agudas y exacerbaciones agudas de la esquizofrenia.
● Los síntomas “blanco” sobre los cuales parecen ser especialmente eficaces los neurolépticos son
tensión, hiperactividad, hostilidad, alucinaciones, delirios agudos, insomnio, anorexia, descuido
personal y, en ocasiones, aislamiento y retraimiento.
● El pronóstico más favorable es el de los pacientes que tienen enfermedades agudas de duración breve
cuya personalidad era relativamente sana antes de la enfermedad.
● En los casos en los que se sospecha desobediencia grave y peligrosa, o en los de fracaso del
tratamiento oral, el paciente podrá tratarse con inyecciones de decanoato de flufenazina, decanoato de
haloperidol u otro preparado de acción prolongada.
● La selección de uno u otro antipsicótico suele depender de los efectos adversos. Si un paciente ha
reaccionado bien a un fármaco con anterioridad, probablemente deberá administrársele de nuevo.
● En los pacientes con antecedentes de cardiopatía o AVE, y es grave el peligro de hipotensión, se debe
utilizar un neuroléptico potente y en la dosis más pequeña que muestre eficacia.
● Si parece importante reducir al mínimo la aparición de síntomas extrapiramidales agudos, se debe
considerar el uso de tioridazina o clozapina en dosis bajas.
● Si el paciente tiene trastornada la función hepática o existe el peligro de que presente ictericia deben
emplearse dosis bajas de un agente de potencia alta.
● Por lo general suelen requerirse de 2-3 semanas para demostrar efectos positivos francos en los
esquizofrénicos hospitalizados (aunque puede observarse mejoría de pacientes agudamente psicóticos
en un plazo de 48 horas).
● Las benzodiazepinas potentes se pueden asociar al antipsicótico, por períodos breves, durante el inicio
del tratamiento (carecen de eficacia para el tratamiento prolongado del psicótico crónico).
● No se cuenta con pruebas convincentes de que las combinaciones de fármacos antipsicóticos ofrezcan
alguna ventaja.
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● En el tratamiento de las psicosis agudas se incrementa la dosis del fármaco durante los primeros días,
para lograr control de los síntomas. Luego, la dosis se ajusta según lo justifique el estado del paciente.
● En los pacientes muy agitados está indicada la administración parenteral; se administran por vía IM
5mg de haloperidol o flufenazina, o dosis equivalentes de otro fármaco (la reacción esperada se
observa cuando se dan dosis adicionales cada 4-8 horas durante las primeras 48-72 horas).
● Después de un período inicial de estabilización, son eficaces y seguros los regímenes basados en una
sola dosis diaria. La dosis se reajusta según la evolución del paciente y la aparición de efectos
adversos.
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