Anatomia (36)

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Al hablar de la metodología del Diagnóstico Físico, debemos enfatizar en primer lugar la importancia de la rígida disciplina al examinar a un paciente. La mayor parte de los errores en el diagnóstico, no son el resultado de la ignorancia, pero sí en cambio son el resultado de ligerezas y descuidos; un examen completo y ordenado produce siempre los mejores resultados, por eso es muy importante que el explorador observe las más pequeñas desviaciones de lo normal.
 
El orden de los métodos empleados en la exploración física son: Inspección, percusión, auscultación, olfación, medición y exámenes especiales.
 
Inspección:
Es la exploración que, mediante el sentido de la vista, recoge todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo, o de la región determinada que se va a explorar.
 
El poder de la observación se desarrolla con la práctica sistemática, el explorador debe de seguir siempre una rutina, de tal manera que el uso repetido de la misma lo lleve a realizarlo de una manera natural, debiendo evitarse el palpar o auscultar al paciente antes de haber llevado a cabo una inspección cuidadosa del mismo. La inspección no se reduce a echar una simple ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los detalles revelables a la vista. De ahí la necesidad de una técnica correcta: Ver es, en algunos aspectos, un arte que debe ser aprendido, ya que cuanto mejor se mira, más cosas se ven. La inspección comienza tan pronto nos enfrentamos con el enfermo. Lo observamos durante el interrogatorio, después de éste y antes de ser explorado.
 
Entrando de lleno a la inspección del enfermo al observador debe tener en cuenta los siguientes requisitos:
 
1. Iluminación adecuada para juzgar bien los colores.
2. Enfermo colocado lo más cómodamente posible
3. Inspección de conjunto y después en detalles
4. Efectuarla siempre que sea posible comparativamente
5. Cuidar de no herir el pudor de los enfermos
6. La inspección debe hacerse con las regiones descubiertas
7. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo más de lo indispensable.
8. Concentración profunda y posición correcta del observador.
 
Corvisart y Bayle, fueron los primeros en señalar las ventajas de examinar a los enfermos con poca ropa, así como los inconvenientes que resultan cuando el médico llevado por un falso pudor y por excesiva condescendencia, no recurre a este requisito. Es conveniente en este apartado recordar las palabras de Muller al mencionar que las enfermedades se encuentran debajo y no por encima de las sábanas.
 
El médico joven sobre todo al llevar a cabo la inspección general del enfermo y en especial cuando se trate de una persona del sexo opuesto, debe hacer costumbre de acompañarse de otra persona de respeto, ya sea familiar o acompañante de confianza del enfermo o en su defecto por la enfermera, etc., con objeto de evitar situaciones que pueden ser embarazosas, mal interpretadas o simplemente para llenar de confianza al paciente.
 
La inspección puede ser:
 
General
Cuando ésta va dirigida a todo el organismo
Regional:
Cuando se refiere a una región determinada. Ej. Abdomen
Comparativa
Realizarla siempre que sea posible
Estática:
Características que observamos con el paciente en reposo
Dinámica:
Dedicaremos atención a los movimientos diversos del enfermo desde el estado psicológico, la manera de sentarse, de caminar, como yace en la cama; forzarlo a que realice contracciones musculares fuertes, este examen es muy necesario en los pacientes con hernia, con el objeto de apreciar los movimientos de ésta, durante tales esfuerzos
Directa:
A simple vista.
Indirecta:
Cuando se realiza con la ayuda de instrumentos. Ej. Oftalmoscopio
Completa:
La inspección comprende desde los cabellos hasta las uñas.
Metódica:
Debemos siempre seguir un método para lograr efectuarla de una manera natural y evitarle molestias al enfermo
 
CUADRO SINOPTICO DE LA INSPECCIÓN
 
PALPACIÓN 
La palpación, como método en el Diagnóstico Físico, remonta su aparición desde antes que el hombre inventara la escritura, y hasta la fecha, es uno de los métodos de exploración que más ayuda presta al propedeuta.
 
Es un método de exploración que se vale del tacto y permite el examen de las partes normales o patológicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexible, v.g., abdomen, escroto, etc.
 
Aunque la técnica de palpación varía según el órgano o región que se explore, conviene primero hacer notar unas cuantas reglas que deben de tomarse en cuenta al efectuar cualquier palpación.
 
1. Tanto la posición del explorador como la del paciente, debe ser adecuada y evitar siempre las posiciones forzadas e incómodas.
 
2. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas y no debe de prescindirse de esto, ya sea por un falso pudor o por condescendencia excesiva con el paciente, o por negligencia del explorador.
 
 
3. En las regiones que sea posible; v.g., brazos, piernas, etc., debe realizarse exploración comparativa, del lado enfermo con el lado opuesto.
 
4. Hasta donde sea posible, tratar de que dicha palpación comparativa, sea idéntica para uno y otro lado (igual intensidad de palpación, igual mano exploradora, etc.).
 
5. La palpación siempre debe llevar un método que la haga más fructífera y que implique menos molestias para el enfermo, v.g., nunca empezar a palpar por la región dolorida. Además el explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la ausencia de ellos.
 
6. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas, ya que unas manos sucias y uñas largas, además de causar en el enfermo una mala impresión, pueden entorpecer la palpación.
 
7. En caso de tacto, por ejemplo, las manos deben de protegerse con guantes, y los dedos que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente bien, para evitar molestias en el enfermo.
 
8. Las manos deben de tener una temperatura adecuada; ya que el contacto de unas manos frías en la superficie cutánea provoca por vía refleja una contracción de los músculos subyacentes, con el consiguiente demérito de la palpación.
 
Una vez analizadas estas normas mencionaremos los tipos de palpación
 
Tipos de palpación
 
La palpación puede ser general y especial.
 
General: Es cuando se explora una región bastante grande (siempre metódicamente) v.g., el abdomen.
 
Especial: Es cuando se aborda una región u órgano determinado, v.g., bazo, riñón, etc.
 
Además puede ser:
 
Superficial: Cuando es suave y limitada a ciertos planos superficiales como por ejemplo: piel y tejido celular subcutáneo.
 
Profunda: Cuando por la presión ejercida por la mano o dedo se obtienen datos de órganos topográficamente en sitios más profundos.
 
Se le considera directa, cuando se realiza directamente con las manos del explorador. En cambio es indirecta cuando el explorador se ayuda del uso de guantes.
 
La exploración directa puede ser: digital, manual, monomanual y también bimanual.
 
Es monomanual, cuando se emplea para palpar una sola mano; v.g. en la exploración simple de hígado.
 
Bimanual, Cuando se ponen en juego ambas manos, por ejemplo en la palpación de hígado por el método de Chauffard.
 
En la palpación bimanual ambas manos pueden ser “Activas”, como sucede en las maniobras de Amplexión y Amplexación. O bien una “Activa” y otra “Pasiva”, como sucede en la palpación con manos sobrepuestas, la cual es para favorecer la penetración de la mano activa, en caso de abundante panículo adiposo, o de gran desarrollo muscular y se consigue este fin sobreponiendo la mano pasiva (que hace solamente fuerza) encima de la mano activa o “mano de presión”.
 
La palpación también puede ser digital, es decir, realizarse con un dedo y no con toda la mano. Este tipo de palpación es ideal para marcar puntos dolorosos, como por ejemplo: de McBurney, de Murphy.
 
Además puede ser palpación combinada, es decir, por combinación de palpación con dedo y con mano, pero de esto se especificara más al hablar de tactos.
 
Datos obtenidos por palpación
 
A continuación enumeramosalgunos de los principales datos que vamos a buscar tanto como la palpación superficial como con la profunda.
 
POR PALPACIÓN SUPERFICIAL
 
Piel seca: Se encuentra principalmente en enfermedades como la Diabetes, Nefritis crónica (con el fenómeno de la Escarcha de Urea), en el mixedema se ha dicho que la piel está para encender fósforos (Anhidrosis).
 
Piel húmeda: Por sudoración excesiva (hiperhidrosis); se encuentra en procesos infecciosos inflamatorios, como en la tuberculosis, reumatismo poliarticular agudo, etc., en perturbaciones neurocirculatorias, en infarto del miocardio; en intoxicaciones, etc.
 
Piel áspera: Y además gruesa como ocurre en la Acromegalia.
 
Piel lisa: Y suave, como ocurre durante la infancia y la juventud.
 
Relieves o pliegues muy marcados: Como ocurre con la piel atrófica difusa.
 
Temperatura: Guarda relación con la cantidad de sangre que circula en la región explorada, por unidad de tiempo. Para medirse se realiza con la cara dorsal de la mano o de la segunda falange. Nos da idea de vasculopatías periféricas, tumores y tirotoxicosis.
 
POR PALPACIÓN PROFUNDA
 
Se despierta dolor o se exacerba. Se precisan y delimitan zonas dolorosas. Se aprecian movimientos (en caso de estructuras internas). Se aprecian o delimitan formas o tumoraciones. Se percibe la forma de las mismas. Se toman puntos de referencia (sobre todo con estructuras óseas).
 
La palpación de una cavidad natural, por medio de uno o dos dedos se llama tacto; y estos pueden ser de tres clases:
 
Simple: Cuando la palpación se realiza en una cavidad; v.g., vagina, boca, recto, etc.
 
Doble: En la cual se abordan dos cavidades a la vez; v.g., vagina y recto.
 
Combinado: En el cual además de palpar vagina o recto, se realiza la palpación manual de la pared anterior del abdomen por encima de la sínfisis del pubis.
 
Por último se mencionan las modalidades de palpación, que son tres principalmente:
 
1. Pellizcamiento: Cuando se toma entre dos dedos un pliegue de la piel, sea esta sola, o abarcando el tejido adiposo. Así también se pueden explorar las masas musculares.
 
2. Presión tegumentaria: Es cuando se hunden uno o más dedos perpendicularmente a la piel.
 
3. Distensión tegumentaria: Cuando apoyados dos dedos sobre la superficie de la piel, se trata separarlos, arrastrando en sentido opuesto la porción abarcada, como si se tratara de poner en tensión la región explorada.
 
También puede combinarse la palpación con algún otro método del Diagnóstico Físico, como por ejemplo la Percusión , para investigar el Signo de la Oleada o la Fluctuación , pero de esto se hablará más adelante.
 
Por ultimo cabe recordar que la palpación siempre debe seguir a la inspección. Nada revela tanto la deficiente educación clínica del médico como palpar de buenas a primeras la parte enferma, sin haberla precedido de una atenta y detallada inspección. Recordemos siempre: la palpación complementa la inspección; en ningún caso la substituye.
 
 
CUADRO SINOPTICO DE LA PALPACIÓN
 
PERCUSION
 
Definición: Es la exploración física del cuerpo que se hace por medio de golpes dados metódicamente, con el objeto de producir sonidos, provocar dolor o despertar movimientos, según el enfermo que se desee explorar.
 
HISTORIA
 
Leopold Auenbrugger en 1761, publicó el primer trabajo sobre percusión, por lo que se le considera “el padre” de esta disciplina, en su obra describe la Técnica de la percusión que se efectuaba lenta y suavemente con los dedos extendidos y las puntas fijas. Describe los ruidos que se obtienen en el tórax normal y en casos de hidrotórax, cavernas, hidropericardio y aumento del volumen del corazón.
 
Hacia finales del siglo XVIII, Jean Corvissart médico de Napoleón fue quien dio a conocer en Francia el método de la percusión.
 
En 1828, Piorri, médico Francés, invento el “pléximetro” y con este, la percusión mediata con la que se obtenían mejores resultados que con la forma directa o inmediata practicada por Auenbrugger.
 
Josef Skoda en 1839, publicó su obra “Tratado sobre Percusión y Auscultación”, que fue la primera en intentar colocar a la auscultación en una base científica para explicar los datos obtenidos por medio de la Física.
 
Los estudiantes de Propedéutica deben recordar que: La percusión y auscultación sólo pueden aprenderse por virtud de tiempo y esfuerzo: “los datos obtenidos por percusión y auscultación, nunca dependen de la enfermedad misma, sino de las modificaciones producidas en los órganos”. Enfermedades por completo distintas pueden presentar datos semejantes en la percusión y la auscultación, y viceversa, la misma enfermedad puede mostrar gran variedad de datos al percutir o auscultar, porque los sonidos dependen del estado anatómico de los órganos y no del estado anímico.
 
En ningún campo de la medicina es el comienzo equivocado más catastrófico que en el estudio del Diagnóstico Físico. No hay atajos, solo se aprende por la práctica, pero la práctica en que se ponen los cinco sentidos, citaremos a Pasteur: “En los campos de la observación, la suerte favorece sólo a las mentes preparadas”.
 
En medicina ninguna recompensa es más segura que la que brindan los ojos, el oído y los dedos experimentados, que solo se aprende por la experiencia, ya que no se hereda ni se adquiere por revelación.
 
Los sonidos están en relación con el estado o constitución que guardan los órganos percutidos:
 
 
Los sonidos claros se obtienen en los órganos llenos de aire, y se clasifican en “Timpánico”, cuando hay aire y líquido, ejemplo. Estómago e intestino. Y en “Sonoro”, cuando solo hay aire como en los pulmones.
 
El ruido mate se obtienen de órganos macizos o huecos llenos de líquido, ejem. Corazón, hígado, bazo y riñones. Pero el corazón e hígado por su periferia están cubiertos por ligeras partes del pulmón, y al percutir no nos da una matidez absoluta, sino que el sonido que se obtiene se llama matidez relativa.
 
La percusión según como se realice puede ser: Digito-digital (dedo-dedo); es la más frecuente por ser más cómoda y darnos datos más reales. Dactilo-pleximétrica y Armada-pleximétrica.
 
Según la intensidad con que se realice, tenemos: a) fuerte o profunda; b) mediana y c)superficial o suave.
 
Mencionaremos algunas variedades de percusión que por sus técnicas modificadas se utilizan para casos especiales. Aunque vale aclarar que en la actualidad ya casi no se utilizan, pues se han sustituido por la dígito-digital, la cual lleva las ventajas de la sensación táctil, regular adecuadamente el golpe, para sí, se requiere profunda o suave, lográndolo, ya sea, haciendo presión con el dedo plexímetro o aumentando la intensidad en el dedo percutor.
 
1. Combinación de percusión y auscultación: Se aplica un estetoscopio o fonendoscopio en la zona que se quiere explorar y luego se realizan percusiones muy tenues, y a veces ligeros frotes en la piel, yendo con líneas concéntricas hacia el punto que se ausculta.
 
2. Combinación de percusión y palpación: Es la llamada maniobra del signo de la oleada. Se apoya la palma de la mano que palpa en una región, mientras que con la otra mano se realiza la percusión al lado opuesto, provocando movimientos de líquidos que percibe la mano palpatoria.
 
3. Percusión atenuada de Pollitzer: Dedo plexímetro apoyado ampliamente, con suavidad; dedo percutor relajado apretando un poco o golpeando suavemente.
 
4. Técnica de Schwarzmann: El impulso percutor se hace con la articulación radio-carpiana fija, no relajada y no con la extremidad del dedo medio, sino con la cara palmar de la última falange del índice. El golpe es penetrante y no seco.
 
5. Percusión a saltos de Neumman: No se deja el dedo plexímetro apoyado en la zona percutida, sino que se retira inmediatamente de haber recibido el choque el dedo percutor, que a su vez se retira rápidamente después de dado el golpe.
 
6. Orto-percusión de Plesch: El dedo plexímetro se flexiona a nivel de la articulación de la segunda falange, dejandola primera en extensión. Se apoya el dedo por su yema y se golpea en el vértice del ángulo de flexión.
 
Los fenómenos acústicos varían con cada técnica; cada región del cuerpo se percute con técnicas adecuadas.
 
REGLAS
 
1. Enfermo en posición adecuada.
 
2. Evitar contracciones musculares
 
3. Regiones desnudas
 
4. El dedo o plexímetro deben estar adheridos íntimamente a la superficie.
 
5. No hacer mucha presión con el dedo plexímetro
 
6. Dedo o plexímetro debe estar paralelo y a distancia del perfil que se trate de fijar
 
7. El golpe debe ser perpendicular, ligero, seco y elástico.
 
8. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente
 
9. Uñas cortas
 
10. Debe ser ordenada, metódica, siguiendo un plan y tomando como bases líneas convencionales.
 
11. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad.
 
12. Nunca causar molestias al paciente.
 
13. Preferible que el enfermo no ponga atención a las maniobras, en especial para provocar movimientos (reflejos).
 
14. Debe ser comparativa, cuando las regiones se presten.
 
15. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.
 
Hay muchos factores que modifican los sonidos y estos son: masas musculares, panículo adiposo, grosor de la pared, constitución de la pared y la capacidad para vibrar; por ejemplo, en el tórax de los niños se obtiene un sonido muy alto, debido a su gran elasticidad y pequeño grosor de sus paredes.
 
 
AUSCULTACIÓN
 
En China: Usaban ya la auscultación, más no se menciona de que manera o en que forma, únicamente que la usaban en la práctica del Diagnóstico Físico acompañada también de la inspección y la palpación.
 
Hipocrates: (460- 370 a . C.) aplicaba la auscultación directa y decía: “Si se aplica la oreja sobre el tórax y se escucha algún tiempo, dentro parece hervir como vinagre” (estertores burbujeantes). Además escuchó un ruido “Semejante al crujir de una correa de cuero” (Frotes pleurales). Inventó y practicó también la famosa Sucusión Hipocrática, para diagnosticar hidroneumotórax.
 
Rene Teofilo Jacinto Laennec. Padre de la Auscultación indirecta o mediata. Discípulo de Corvisart. En 1819 descubrió el estetoscopio, él mismo dice que al azar, al ver jugar a niños quienes con los oídos pegados al extremo de trozos largos de madera escuchaban los sonidos transmitidos por la madera, producidos al golpear ligeramente clavos introducidos en el extremo opuesto.
 
El primer estetoscopio usado por Laennec, fue una hoja de cartón enrollado y atado con una cuerda, el cual colocó sobre el corazón de un enfermo. Lo llamo Estetoscopio, palabra derivada del griego: Stetos= el tórax , y skopen= mirar a. . Posteriormente por ser perito en el torno de la madera, creó un cilindro de madera de cedro o ébano de 30 cm de largo y 3 de diámetro, con un conducto central de 5 mm de diámetro. El cilindro estaba dividido en dos partes para su fácil transporte. Laennec escuchó ruidos nunca antes oídos ni descritos; creó gran numero de palabras: Estertores, broncofonía, pectoriloquía, etc.
 
Definición: Auscultación es el método por medio del cual el explorador recoge los sonidos producidos en diferentes órganos.
La auscultación puede ser:
 
1. Directa o inmediata
2. Indirecta o mediata
3. A distancia
4. Combinada con la percusión
 
Directa: Cuando se aplica directamente el pabellón del oído que ausculta sin intermedio de instrumentos.
 
Indirecta: Cuando la auscultación se hace por medio de instrumentos apropiados. Se llama también auscultación instrumental.
 
A distancia: Es la percepción de ruidos que dada su intensidad pueden oírse de lejos sin que haya necesidad de aplicar el oído o instrumento sobre la región en donde se producen. Borborigmos, etc.
 
La auscultación directa nos da a conocer los ruidos tal como se producen y es útil practicarla. Hay regiones que por su estructura anatómica hacen imposible la auscultación directa, entonces el uso de instrumentos se impone. Estos modifican un poco los ruidos, pero el hábito enseña a valorarlos correctamente.
 
Tipos de estetoscopios:
 
a) Rígidos o monoauriculares
b) Flexibles o biauriculares
c) Electrónicos.
 
Rígidos o monoauriculares: Son modificación del invento de Laennec. Son de ebanita, madera o metal, de 15 cm de largo, con un extremo ancho o pabellón llamado Colector, y otro sobre una placa circular cóncava sobre la que se aplica el pabellón auricular. Su mayor inconveniente es que obligan a posiciones forzadas, aunque transmiten muy bien las ondas sonoras. Su uso queda limitado a la obstetricia.
 
Biauriculares o flexibles: El de Ford, de Bowles, de Ford-Bowles, mono-estereofónico de Weber, el simbalófono de Turner y el Bifonendoscopio de Halle.
Electrónicos: Son amplificadores que permiten regular la pureza e intensidad de ondas sonoras recogidas; tales como el de Taylor.
 
Usos del estetoscopio
 
1. Nos sirve para escuchar o apreciar los sonidos producidos por la corriente sanguínea al pasar por los vasos. Como ejemplo de lo antes dicho tenemos la auscultación del corazón, del pulso carotideo, soplos, etc.
 
2. Por medio del estetoscopio podemos además escuchar los ruidos que produce el aire al rozar alguna víscera hueca, tal es el ejemplo del ruido producido por los bronquios (soplo tubario) al pasar por dentro de ellos el aire en una inspiración o expiración.
 
3. Podemos percibir los ruidos que producen las ondas peristálticas a través del intestino. Los borborigmos es un ejemplo clásico de dichos ruidos.
 
4. Por último, es posible también apreciar y escuchar los ruidos producidos por frotes de vísceras o tejidos más o menos duras. Ejemplo, pleuro-pulmonares, chasquidos articulares o crepitaciones óseas, roces o frotes pericárdicos, etc.
 
Reglas generales para la auscultación
 
1. El enfermo debe estar en la posición más cómoda que sea posible y adecuadamente en relación con la región que se va a explorar.
 
2. La región que se ausculte se explorar siempre que las circunstancias lo permitan, desnuda o cubierta con un lienzo de estructura fina, que sea de material que no produzca ruidos y que no tenga aderezo. Hay que tomar en cuenta que al auscultar la región posterior del tórax en una mujer debe tener cubierta la región anterior y viceversa por razones de pudor.
3. El explorador debe también adoptar posiciones correctas, evitando sobre todo inclinaciones forzadas de la cabeza, posición que puede perturbar la auscultación, pues la congestión cefálica que produce esta actitud altera la agudeza auditiva, y además es posible autopercibir latidos arteriales que estorben la exploración.
 
4. Los músculos de las regiones que se auscultan deben estar en completo relajamiento.
 
5. Al hacer la auscultación es necesario que haya silencio, y cuando no sea la voz del paciente la que se explora, éste no debe hablar, sobre todo cuando se exploran los aparatos respiratorio y circulatorio.
 
6. Cuando se hace la auscultación directa, debe emplearse sistemáticamente un lienzo, con las características antes señaladas que se interpondrá entre el oído que escucha y la región que se explora.
 
7. El oído será íntimamente aplicado sobre la región que se ausculta, lo que se consigue tomando al enfermo con una mano para sujetarlo y apoyando la cabeza con cierta presión.
 
8. Por razones de pudor y para evitar suspicacias, es conveniente auscultar con estetoscopio siempre la región anterior del tórax en mujeres.
 
9. La presencia del vello puede causar ruidos adventicios, los que se evitan fácilmente aplicando sobre la superficie vellosa un poco de vaselina o afeitándolo completamente.
 
10. Las pieles humedecidas por el sudor pueden también alterar los datos de la auscultación cuando se explora con estetoscopio; entonces conviene aplicar un poco de talco, después de secar la piel y así se obtienen ruidos de mayor nitidez
 
11.Al emplear el estetoscopio monoauricular, no apoyarlo con tal fuerza que cause molestias al paciente.
 
12. Si se emplea el estetoscopio con receptor cónico abierto debe aplicarse bien adosado, con el objeto de que no tenga comunicación con el exterior mediante alguna falla de contacto
 
13. Al estar auscultando con el estetoscopio biauricular flexible se debe evitar que los tubos no rocen en parte alguna o que sufran también torsión alguna, pues se producen ruidos que alteran los que se estudian.
 
14. Debe de tomarse todo el tiempo que sea necesario para la auscultación, para así poder escuchar de la manera más correcta posible todo ruido presente.
 
15. La auscultación debe hacerse de una manera metódica, siguiendo siempre determinado orden de acuerdo con el órgano o región que se explora.
 
16. Con el objeto de tener documentos gráficos de los resultados de las diferentes exploraciones, se ha ideado esquematizar las regiones del cuerpo y anotar con signos convencionales los datos que se han obtenido. Esto tiene muchas ventajas: Se puede tener una visión de conjunto de las alteraciones encontradas; son documentos que pueden servir para comparaciones posteriores, esquemas que nos mostrarán la forma en que ha evolucionado el padecimiento.
 
Finalmente no hay que olvidar que para sacar un buen partido de un estetoscopio, lo primero que hace falta es saber auscultar, ya que la parte más importante del sistema auscultatorio es lo que hay entre los auriculares del aparato.
 
 
 
 
MEDICIÓN
 
Medir es comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Así se pueden medir longitud, volumen, peso, presión, temperatura, fuerzas, etc.
 
MEDICIONES
 
1) Clínicas
(a) Estatura
(b) Peso
(c) Presión arterial
(d) Temperatura
(e) Perímetros
 
2) Paraclínicas
a) Volumen del aire pulmonar (espirómetro)
b) Presión venosa central, presión del líquido cefalorraquideo (manómetros).
c) Presión del globo ocular (tonómetros)
d) Fuerza muscular (dinamómetros)
 
Se consideran como mediciones propiamente clínicas las que el médico realiza sobre el enfermo en sí mismo, v.g. la medición de los perímetros; cefálico, torácico, abdominal, muslos y piernas; siendo estos de gran utilidad en aquellas enfermedades que alteran el volumen de algunas porciones del cuerpo humano, como procesos inflamatorios, tumorales, o colecciones líquidas y que nos orientan para su control evolutivo, progresivo o regresivo.
 
Las mediciones paraclínicas son las que reclaman instrumental especial y a veces hasta entrenamiento adecuado. Sin embargo muchas de estas se consideran como Clínicas por el uso tan frecuente y por la facilidad de hacerlo; así tenemos la presión arterial, temperatura, etc. Y las mas complicadas se dejan para los especialistas de dicha rama, ejemplos; los obstetras (diámetros de pelvis), los de tórax (capacidad de pulmones), etc.
 
Así también se puede medir en determinados casos, la capacidad de los órganos huecos como: vejiga, estomago, cavidad uterina, etc. Otras mediciones clínicas son la agudeza visual, auditiva. Muchas pruebas funcionales se realizan mediante la medición de algún factor en relación con el órgano o aparato que se explora. En psicotecnia hay procedimientos especiales para medir la capacidad mental.
 
Las mediciones de orden biológico son aquellas que para verificarlas intervienen los laboratorios de análisis clínicos, ejemplo, para evaluar las alteraciones químicas.
 
OLFACION
 
Es la exploración física en la que se pone en juego el sentido del olfato.
 
La utilidad de ésta, es que hay muchas enfermedades que desprenden olores desagradables característicos.
 
La olfación debe hacerse con prudencia para no herir los sentimientos del enfermo; no debemos hacer manifestaciones de repugnancia, ni alterar los rasgos de la cara.
 
Cuando percibimos olores de productos biológicos, debemos tenerlos a prudente distancia de la nariz y con una mano hacer movimientos sobre el aire que flota encima de los recipientes, para hacer llegar oleadas a nuestra nariz.
 
Se pueden percibir olores que directamente provengan del sujeto o de los productos que expele. A veces a distancia del enfermo, podemos percibir olores que nos hacen pensar en determinados padecimientos: gangrena, cáncer uterino, lepra, fístulas del estómago, del recto, etc.
 
También el aliento del enfermo nos puede orientar a un diagnóstico, así el olor fecaloide (obstrucción intestinal), olor a manzana en acidosis, olor urinoso, etc.
 
TRANSILUMINACIÓN O DIAFANOSCOPIA
 
Definición: Es el método en la exploración clínica que consiste en hacer pasar un haz de luz a través de una región determinada.
 
USOS
 
1. Transiluminación de bolsas escrotales
2. Transiluminación de las mamas
3. Transiluminación de los senos nasales
4. Transiluminación del cráneo
 
Transiluminación de bolsas escrotales: Su aplicación nos permite el reconocimiento o la presencia de Hidroceles, o acumulación serosa en la vaginal de los testículos.
 
Cuando hay derrame seroso, entonces la transiluminación es positiva o se ve el campo transparente; y al contrario, en la presencia de un tumor sólido dependiente de cualquier otra estructura, es negativa es decir, no se ve transparente.
 
Transiluminación de las mamas: Este procedimiento permite saber diferenciar si una masa ocupante en los senos es de consistencia sólida o quística.
 
Transiluminación de los senos nasales: Su utilidad es únicamente en el diagnóstico de las sinusitis, tanto frontales como maxilares.
 
Transiluminación del cráneo: Este procedimiento es un método rutinario en la exploración clínica neurológica de los lactantes o recién nacidos; permite la valoración y el grado de una hidrocefalia; diagnosticar hidranencefalias y constatar la presencia de algún higroma.
 
Causas de una mala transiluminación:
 
1. Que el grosor de las partes óseas esté aumentado
 
2. La presencia de abundante tejido graso
3. Que el lugar donde se esté practicando la transiluminación no esté debidamente obscuro
4. Que el aparato o Diafanoscopio, con el cual se esté transiluminando, tenga baja intensidad en su proyección luminosa
 
CAUSAS DE LOS ERRORES EN EL DIAGNOSTICO
 
No se puede hablar de este asunto sin recordar la bella lección del Prof. Martinet consignada en su libro “Diagnostic Clinique”. Tan completa y magistralmente ha escrito el mencionado autor el capítulo aludido que no puedo menos que sugerir su lectura, dado que aquí solo presentaré un esquema que sintetiza dicho trabajo.
 
 
NEOFILOS Y NEOFOBOS
 
 
El análisis de los errores cometidos, hecho serenamente, con espíritu de humildad, sin pretensiones de ser un “sabelotodo”, da mayores enseñanzas al médico que los diagnósticos brillantes que engolosinan y son motivo de vanidosas exhibiciones.
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES EN LA EXPLORACIÓN FISICA
 
Definición: Es aquella serie de procedimientos que coadyuvan de manera definitiva a la exploración física al llegar a un diagnostico dentro del estudio clínico del enfermo. Reciben este nombre porque cierto número de ellos no pueden ser realizados por la gran mayoría de los médicos o por el médico general. Estas exploraciones especiales las dividiremos en cuatro capítulos fundamentales:
 
1. Exploraciones armadas
2. Las punciones
3. La obtención de materiales orgánicos
4. La obtención de biopsias
 
En primer término tenemos las exploraciones armadas, llamadas así porque se necesita del uso de implementos o instrumentos determinados para realizar estas exploraciones; dichas exploraciones armadas se pueden dividir en generales y especiales. Exploraciones armadas generales son aquellas en las que como su nombre lo indica se requiere de un instrumento que es de uso general relativamente sencillo y fácil. Tenemos entre ellas en primer lugarel uso de los guantes para realizar tactos de diferente índole; el tacto rectal, tacto vaginal, tactos combinados, recto vaginales o recto abdominales, el martillo percutor, el estetoscopio, el diapasón, el martillo de reflejos, la aguja para despertar reflejos, la lámpara para ver determinadas cavidades; de tal manera que recurrimos al Armamentrarium de uso general y respectivo. Las exploraciones armadas generales son las que todo médico debe estar capacitado para realizarlas; ya sea médico general o sea especialista.
 
Procedimientos armados especiales: Estos son en primer lugar, las endoscopías y nos referiremos de las más simples a las más complicada. Definiremos la endoscopía como el arte de ver las cavidades internas por medio de aparatos diseñados exclusivamente para ese fin. Entre ellos tenemos la endoscopia más sencilla que es la laringoscopía, esta laringoscopía puede ser directa o indirecta, que consiste en ver las cuerdas vocales; enseguida tenemos la broncoscopía que consiste en ver los bronquios de diferentes tamaños a sus diferentes niveles para luego mencionar la esofagoscopía; examen del esófago, gastroscopía; examen del estómago, duodenoscopía: examen del duodeno, que se realizan respectivamente con el gastroscopio y el duodenoscopio; mencionaremos el panendoscopio, que sirve para ver el esófago, el estómago y el duodeno con el mismo instrumento; enseguida tenemos el uso del anoscopio, el proctoscopio y el colonoscopio que son indiscutiblemente los ejemplos más claros y precisos. Dentro de estos exámenes especiales también caen el examen de la cavidad vaginal por medio de los espejos respectivos.
 
Punción: Capítulo especial hasta cierto punto dentro de los procedimientos especiales se encuentra la punción. Las punciones de diferente orden que no es otra cosa que la exploración armada que se hace por medio de agujas especialmente construidas para obtener datos en relación con colecciones de naturaleza patológica; sobre todo en cavidades naturales como la pleura o el peritoneo o en otros órganos o regiones del cuerpo. La punción generalmente se hace por medio de agujas, especialmente diseñadas para ello, como son los trocares para puncionar la cavidad torácica o la cavidad abdominal y algunas agujas raquideas para obtener el líquido cefalorraquideo, las agujas para punción de la médula ósea y las llamadas agujas de punción-biopsia a las que nos referiremos más adelante. Indiscutiblemente la punción sirve para obtener el material y de esa manera llevarlo al microscopio y examinarlo; ocasionalmente esa misma punción sirve para realizar una terapéutica, v.g. el absceso hepático que se punciona, comprueba el pus realizando el diagnóstico y al mismo tiempo se produce la evacuación completa de dicho pus. Indiscutiblemente que la punción es un acto de cirugía menor y debe de realizarse con todos los cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodean un acto quirúrgico. Debe ser realizada por personal entrenado, de tal manera que no signifique un peligro para el enfermo o se tome en cuenta dichas implicaciones de riesgo con relación a la gravedad de la enfermedad.
 
Vamos a continuación a enumerar las punciones comunes más frecuentes utilizadas en la clínica:
 
 
a) Toracocentesis = punción torácica
b) Paracentesis = punción abdominal
c) Punción raquídea
d) Punción de medula ósea
e) Punción de abscesos
f) Flebocentesis
g) Punción pericárdica
h) Punción articular
 
Punción-biopsia:
 
Finalmente y no menos importante son las punciones para biopsias. De estas punciones biopsicas; indiscutiblemente que merece atención importante el hecho de que estas punciones generalmente se realizan de manera especial por personas capacitadas para ello; v.g. punción de un tumor tiroideo o de un tumor de la mama en la mujer o del hígado o del riñón para obtener respectivamente una biopsia del tumor, una biopsia renal o una biopsia hepática y poder así realizar su estudio histopatológico. La gran importancia de las biopsias reside en la frecuencia de su uso y principalmente en que conduce generalmente a un diagnóstico definitivo, es decir, etiológico al obtener un diagnostico histopatológico; esto la sitúa en un lugar preponderante. Mencionaremos a propósito de las biopsias que además de la punción biopsica, también puede ser a cielo abierto, es decir que en muchos casos el médico tendrá que recurrir a un acto quirúrgico, ya sea de cirugía menor o mayor para realizar la toma de tejido patológico en diferentes órganos
 
Obtención de productos orgánicos:
 
En cuarto lugar nos vamos a referir a la obtención de productos de secreción de los diferentes órganos o cavidades y dentro de ellos vamos a referir muy especialmente al uso de las diferentes citologías exfoliativas. El examen por citología exfoliativa generalmente sigue al estudio endoscópico que se hace de diferentes cavidades; el más frecuente es la citología exfoliativa vaginal que es de gran ayuda en el diagnóstico precoz del cáncer y que se hace a través del examen de la cavidad vaginal por medio del espejo correspondiente. Otro ejemplo preciso lo tenemos en la citología exfoliativa gástrica que se obtiene principalmente ya sea a través de un tubo y de un lavado gástrico o a través del gastroscopio por donde se puede obtener líquidos suficientes para realizarla, un procedimiento especial en este aspecto es el raspado de las lesiones por medio de cepillos especiales que son muy usados especialmente en la patología gástrica y rectal, de los cuales nos referiremos más adelante. La citología exfoliativa se puede realizar a diferentes niveles; bronquiales, gástricos, colónicos, examen de líquidos pleurales, exámenes de líquidos peritoneales, líquidos asciticos, etc. Estos líquidos pueden ser examinados tanto desde el punto de vista bacteriológico como desde el punto de vista citológico; como del punto de vista microscópico.
 
De esta manera se ha dado cuenta el estudiante de la propedéutica que los procedimientos especiales vienen a llenar un importante capítulo en el estudio de la exploración física; indiscutiblemente que muchos de estos procedimientos especiales caen dentro del dominios de especialistas, sobre todo para realizar estudios como los que se refieren a punciones en algunas ocasiones y a las biopsias en general. Sin embargo, el hecho de que estos procedimientos algunas veces o muchas veces sean realizados por especialistas no debe influir en el ánimo del estudiante para capacitarse en ellas y tratar de que el médico en general salga cada vez más preparado en la realización de cierto tipo de punciones como es la punción hepática que en nuestro medio se necesita realizarla frecuentemente, tanto con fines diagnósticos como por fines curativos lo mismo podemos decir para completar el examen ginecológico por medio de la exploración armada del espejo vaginal; lo mismo diremos del estudio anoscópico y rectoscópico. Estos últimos estudios deben de ser dominados por él médico en general, ya sea internista, cirujano o especialista en algunas de las ramas. Es indiscutible que este tipo de procedimientos deben de ser difundidos más ampliamente, ya que ayudan al diagnóstico definitivo de muchas enfermedades.
 
 
 
 ARMAMENTARIUM
 
La humanidad a través de los tiempos se ha preocupado por conocer cada vez más de si mismo y del Universo que la rodea, esto claramente se manifiesta por el diario avance de la ciencia, si analizamos únicamente en el campo de la medicina, podemos observar como en los tiempos hipocráticos se utilizaba exclusivamente la capacidad de los sentidos para hacer diagnósticos; posteriormente se fueron creando aparatos para aumentar la agudeza de los sentidos y vemos como después aparece el estetoscopio que aumenta la agudeza auditiva y así van apareciendo aparatos que nos muestran el cuerpo humano, no sólo a través de nuestros sentidos, sino aplicando los avances científicos como la radiación en las radiografías y gamagramas.
 
Todos estos aparatos que utilizamos en el estudio de nuestropaciente es lo que conocemos como “ARMAMENTARIUM”, que lo podemos dividir en general y especial.
 
En el Armamentarium general incluimos todos los aparatos que el médico debe tener consigo en su maletín y son:
 
1. Estetoscopio: Que puede ser de dos tipos: de cápsula plana (tipo Bowles) o de cápsula de campana (tipo Ford) o el más usado actualmente, que es el combinado que trae ambos tipos de cápsula.
 
2. Esfigmomanometro: De él también existen dos tipos: el aneroide y el mercurial, en los cuales varia el indicador, en uno es a base de aire y el otro con mercurio.
 
3. Estuche simple de diagnostico: Que consta básicamente de una fuente de luz, el oftalmoscopio, el otoscopio y el rinoscopio, que como su nombre lo dice, nos sirven para examinar fondo de ojo, oídos y nariz respectivamente.
 
4. Martillo percutor: Este consiste esencialmente de un mango que lo más común es que sea metálico y la cabeza sea de hule. Un tipo especial de martillo trae además una escobilla y una aguja para las pruebas de sensibilidad cutánea.
5. Termómetro: En su nombre va la definición y existen varios tipos, siendo los más conocidos el de alcohol, el de mercurio y el eléctrico, entre ellos, el de uso más común en medicina es el de mercurio. De los termómetros de mercurio existen dos tipos, el oral y el rectal; este último se caracteriza porque el extremo donde está el depósito de mercurio es más grande que el oral. El termómetro eléctrico se usa esencialmente en las incubadoras para conocer en cualquier momento la temperatura de los infantes sin tener que abrir la incubadora, esto se logra colocando el electrodo directamente sobre la piel.
 
6. Abatelenguas: Estas son palitas de madera, lisas que se utilizan para deprimir la lengua en el examen de la cavidad oral.
 
7. Guantes: Estos son de caucho, elásticos y delgados para que no interfieran con la sensibilidad, aunque actualmente se están poniendo en boga guantes desechables que son de plástico y muy prácticos para traer en el maletín.
 
8. Cinta métrica: De ellas, cualquier tipo es bueno y no creo que su uso necesite explicación, pero hagamos énfasis en que puede ser el único indicador de la evolución de un padecimiento.
 
9. El lubricante: Puede ser de cualquier tipo, siendo lo más práctico una jalea que se presenta en tubos y fácilmente se puede traer en el maletín.
 
El Armamentarium especial comprende aquellos aparatos en los cuales el médico necesita un entrenamiento especializado para su manejo o que bien, su uso no es frecuente, y por ende necesario que el médico los tenga en su maletín y estos son:
 
1. Espejo vaginal: Existen diferentes tipos, pero que básicamente consisten en un mango con dos valvas que al abrirse dentro de la vagina nos permiten inspeccionar la cavidad vaginal.
 
2. El anoscopio: Es un tubo cilíndrico con un alma roma que se utiliza únicamente para introducirlo sin lastimar al paciente, después de lo cual se retira para poder observar el canal ano-rectal.
3. El proctosigmoidoscopio: Es también un tubo cilíndrico metálico con punta roma que difiere del anoscopio, en que es más largo y tiene una fuente de luz.
 
4. El colonoscopio, gastroscopio, esofagoscopio y broncoscopio: Son aparatos de endoscopía que tienen algunas semejanzas que nos permiten agruparlos para describirlos en conjunto y después ver sus diferencias particulares. Son instrumentos semi-rígidos con una fuente de luz en los que la transmisión de la luz y de la imagen se lleva a cabo generalmente por fibras ópticas. Se diferencian entre sí por el grosor y el tamaño de loa mismos que van acordes con la cavidad a visualizar.
 
5. El cistoscopio, culdoscopio y peritoneoscopio: Serán descritos en forma semejante al grupo anterior, puesto que también tienen sus semejanzas, v.g. son tubos rígidos con una fuente luminosa y la visión se lleva a cabo por medio de lentes, tiene además conductos que se utilizan para la introducción de instrumentos o para la irrigación en el caso del cistoscopio, o para la insuflación del aire en la peritoneoscopía o la culdoscopía.
 
6. Existen en el Armamentarium especial, diferentes estilos de agujas para punción y biopsia, entre las cuales, las más conocidas son el trocar simple y la aguja para punción raquídea, que tienen ambas una alma central que en el caso del trocar, es afilada y se retiran para que quede el canal permeable. Las agujas para biopsia tienen como característica que el canal central sirve como receptáculo para el tejido, del cual se quiere obtener la biopsia y además tienen un sistema que varía con cada aguja para efectuar el corte de tejido. Aunque no se trata de una aguja, es digno de mencionar junto con este grupo, la pinza para biopsia de la cual existen diferentes tipos, cuya variación está dada por su longitud y el tipo de dientes que tienen.
 
 
PARACLINICOS
 
Durante muchos años la ciencia y el arte del Diagnóstico Clínico dependía básicamente del Interrogatorio y Exploración Física, en los últimos años con el avance de la ciencia y la tecnología se ha visto un aumento fenomenal de los llamados Paraclínicos, que amenaza perder al médico en datos innecesarios si no conoce de una manera concreta los diferentes tipos de Paraclínicos y su aplicación práctica.
 
Cuando el médico ha completado el Interrogatorio y Exploración Física de su paciente hará un análisis deductivo de todos los datos obtenidos y este análisis lo llevará a establecer uno o más diagnósticos presuntivos, que a su vez servirán como guía para solicitar los exámenes Paraclínicos pertinentes. El problema consistirá por lo tanto, en elegir las pruebas acertadas que darán la mayor información del padecimiento de nuestro paciente.
 
Los Paraclínicos son exámenes especiales que como su nombre lo indica van al lado de la clínica, o sea, que ayudan al clínico a comprobar o descartar un diagnóstico. El médico que recurre al laboratorio cuenta con diversas pruebas y mediciones que se hacen en sangre, suero, plasma, orina, excremento, exudados, trasudados, secreciones u otros líquidos del paciente.
 
El gabinete le proporcionará ayuda diagnóstica con diversos aparatos electrónicos, de Rayos X y radioisótopos.
 
Con fines didácticos estableceremos una clasificación sencilla de los exámenes paraclínicos, los clasificaremos en:
 
Algunos exámenes de laboratorio son tan esenciales que estos se deben de llevar a cabo una vez que se tiene un plan de trabajo diagnóstico, son los llamados exámenes generales de laboratorio, que erróneamente algunos los llaman de “rutina”, y que en la actualidad deben de formar parte del estudio general de un paciente hospitalizado. Estos exámenes de laboratorio generales son: la citología o biometría hemática, el examen general de orina, o urianálisis, la química sanguínea que incluye la urea, creatinina y glucosa sanguíneas, así mismo el examen coproparasitoscópico.
 
Citología hemática: La citología hemática se divide en formula roja y formula blanca. La formula roja a su vez incluye el recuento de glóbulos rojos o eritrocitos (cuyos valores normales son en el hombre de 4.5 a 5.5 millones, en la mujer de 4 a 4.5 millones. La hemoglobina (valores normales en el hombre de 16.0 ± 2.0gm/100ml en la mujer de14.0± 2.0 gm/100ml.). El hematocrito (en el hombre 47.0± 7.0, en la mujer 42.0± 5.0ml por 100 ml). La formula blanca incluye el recuento de leucocitos, que es de 5000 a 10000 por c.c. como promedio 7000 por c.c., también incluye la fórmula del porcentaje diferencial (neutrófilos juveniles de 3 a 5%, segmentados de 54 a 62%, eosinófilos de 1 a 3%, basófilos de 0 a 0.75%, linfocitos de 25 a 33%, monocitos de 3 a 7%).
 
Química Sanguínea: UREA: valores normales de 10 a 20 mg/100ml. Creatinina: por el método de Peters de 1.0 a 1.5/100ml. Glucosa en ayunas: por el método de Nelson Somogyi de 60 a 90mg/100ml y por el método de Folin Woo de 80 a 110mg/100ml.
 
Urianálisis: Debido a que se describe este examen en otro capítulo más adelante, únicamente mencionaremos los datos normales que nos reporta el laboratorio,estos son: la densidad o gravedad específica de 1.012 a 1.030, pH de 5 a 6, albúmina o proteínas negativas, glucosa negativa, acetona o cuerpos cetónicos negativos. Se estudia también el sedimento urinario, cuyos datos normales son leucocitos 1 a 2 por campo, eritrocitos de 0 a 2 por campo, hemoglobina negativa, bilirrubinas negativas, piocitos negativos, cilindros (hialinos, eritrocíticos, leucocitarios y granulosos) negativos.
 
Coproparasitoscopico: El laboratorio nos reporta los huevecillos o quistes de los parásitos encontrados o en su debido caso, negativo.
 
El valor del laboratorio radica en gran parte en que el mismo médico general conozca la manera de utilizarlo en forma correcta, si sabe aprovechar estas facilidades ahorrará tiempo, dinero y angustia a sus pacientes en espera de resultados innecesarios.
 
Hemos llamado exámenes de laboratorio especiales a aquéllos que tanto por el médico general y que con más frecuencia el especialista pueden echar mano de ellos siempre basados en los hallazgos obtenidos por el interrogatorio y exploración física y de acuerdo con la especialidad correspondiente. Entre estos exámenes especiales están las pruebas de funcionalidad de diferentes órganos, como las pruebas funcionales renales, que además de las ya mencionadas, urea y creatinina, está la depuración de la creatina. Los electrolitos séricos: Na+, K+, Cl-, Ca++, etc., de amplia aplicación en los problemas hidroelectrolíticos y en determinados padecimientos endócrinos. Las pruebas de función tiroidea que incluyen el PBI, la T 3 y T4 y la captación del I131. Pruebas funcionales hepáticas (prueba de la BSP , bilirrubinas, electroforesis de proteínas, turbidez del timol, floculación del cefalín-colesterol, etc.). Pruebas de función pulmonar, como las determinaciones del CO2 y O2 sanguíneos. El endocrinólogo tiene a la mano gran cantidad de pruebas laboratoriales especializadas, como la determinación tanto sérica como urinaria de las hormonas esteroideas (andrógenos, estrógenos, glucocorticoides, aldosterona, etc.), así como pruebas de innovación actual que pocos laboratorios las realizan, como son: las determinaciones de gonadotrofinas hipofisiarias y coriónicas, insulina, hormona del crecimiento, parato-hormona, catecolaminas y sus metabolitos, etc. El campo de las determinaciones enzimáticas es muy nutrido, existen a la fecha gran número de determinaciones utilizables en diversos padecimientos, como son las transaminasas, deshidrogenasas, fosfatasas alcalinas y ácidas, 5-nucleotidasa y algunas otras más.
 
Incluiremos también dentro de loa estudios de laboratorio especializados los microbiológicos (frotis y cultivos) e inmunológicos (pruebas cutáneas, determinación del antígeno Australia, detección del anticuerpo de E. histolítica, anticuerpos tiroideos, etc.). También incluimos el análisis cromosomico, que abre un nuevo campo en la medicina llamado citogenetica.
 
Mencionaremos algunos aspectos básicos que el médico general y el estudiante deben tener en cuenta para utilizar el laboratorio con propiedad:
1. Saber que busca
2. Conocer el laboratorio
3. Conocer los diferentes exámenes y sus valores normales.
 
Saber que busca. en líneas generales podremos decir que:
1. Las pruebas de laboratorio la mas de las veces nos sirven para comprobar un diagnostico ya establecido clínicamente, por ejemplo, la determinación de bilirrubinas sericas en una ictericia manifiesta, la dosificación de esteroides en el síndrome Cushing.
 
2. Pueden determinar o descartar una enfermedad en un paciente con síntomas vagos.
 
3. Ayudan a seguir la evolución de una enfermedad, son ejemplos bien conocidos: la determinación de transaminasas para controlar el desarrollo de una hepatitis, para valorar el progreso de un infarto miocardio.
 
4. En este apartado mencionaremos las determinaciones múltiples utilizables en forma masiva, que tienen finalidades dudosas en el diagnostico.
 
5. Finalmente algunas pruebas de laboratorio se utilizan para el diagnostico de enfermedades moleculares, por ejemplo las hemoglobinopatias.
También él médico debe conocer el laboratorio a donde envía a su paciente, tendrá derecho de averiguar el control de calidad y los niveles de precisión de los exámenes realizados, así como la técnica de toma de muestras y manejo de las mismas.
Como norma ultima el médico general deberá conocer los diferentes tipos de exámenes de laboratorio para que los pueda interpretar de acuerdo a las líneas convencionales de normalidad o anormalidad, así podrá decir que un resultado esta “elevado” o ”disminuido” “positivo” o “negativo”. Así como las variaciones dadas por las diferentes técnicas laboratoriales y medicamentos que puedan afectar los resultados, ejemplo de ello es la determinación del Yodo proteico (PBI) en los pacientes que han recibido terapia con compuestos de Yodo.
Los exámenes de gabinete son aquel tipo de estudios en los que es necesario para su realización de médicos especializados en las diferentes ramas de la medicina como: los radiólogos, neurólogos, cardiólogos, etc. También los dividiremos para su estudio en exámenes generales y especiales. Entre los exámenes generales tenemos los estudios radiológicos que el médico puede solicitar a un gabinete de Rayos X, con esto no queremos decir que no podrá solicitar estudios especializados. La radiografía de tórax entre los estudios generales es la más solicitada porque es el complemento ideal del examen clínico del tórax, lo mismo podemos decir de la radiografía simple de abdomen. Cuando este indicado pedirá radiografías de huesos, sobre todo, cuando se trata de una fractura manifiesta.
 
El grado de utilidad de la radiología estriba en su concordancia con la clínica. Solamente en determinadas ocasiones se hará el diagnóstico por la sola radiografía, es el caso por ejemplo de un nódulo pulmonar inesperado y no detectado por la clínica.
 
Al estudiante se le enseñara gradualmente en este curso la forma de interpretación de las imágenes de radiología anatómica normales, también se le proporcionarán guías de estudio de las radiografías para que se vaya familiarizando en primer lugar con las variaciones normales y posteriormente conocerá las imágenes patológicas más frecuentes con las que se pueda enfrentar en su práctica clínica futura.
 
Siempre al solicitar un estudio radiológico deberá ir acompañado por un resumen clínico del padecimiento del paciente, por lo que debe de existir una cooperación estrecha entre el médico y el radiólogo para que de esta manera se obtenga una mejor información.
 
Los estudios de gabinetes especializados los podremos dividir en:
 
1. Estudios radiológicos
2. Estudios realizados con aparatos electrónicos
3. Radioisótopos y gammágrafos
4. Otros tipos de estudios
 
Concierne el manejo de estudios radiológicos especializados a los médicos especialistas (radiólogos, cardiólogos, hemodinamistas, neurólogos, etc.), pero el médico general deberá por lo menos conocer su existencia, porque en determinadas ocasiones le serán de utilidad en sus diagnósticos.
 
Los estudios radiológicos especiales a su vez se dividen en:
 
1. Estudios simples.
2. Estudios con medios de contraste.
 
Los estudios radiológicos simples por la experiencia se han agrupado, forman series de estudios, así tenemos las series de cráneo (AP, lateral y Towne), estudios de senos paranasales, serie ósea (para reconocer la edad ósea), etc. Los estudios radiográficos en los que se utilizan diferentes medios de contraste requieren de técnicas y aparatos especializados. Existe actualmente una amplia gama de dichos estudios, haremos mención de ellos en este capítulo solamente, sin describirlos, por que serán tema de próximos capítulos.
 
Estudios con medio de contraste: serie cardiológica (PA, ODA, OIA con esofagograma), angiocardiografía simple y selectiva, coronariografías y fluoroscopía. Técnicas de cateterismo cardíaco y estudios hemodinámicos que son técnicas de laboratorioy Rayos X combinadas. Sistema biliar. Colecistografia oral. Colangiografía IV y colangiografía trans y postoperatoria, etc.
 
Un capítulo muy importante en la radiología especializada es la angiografía, por su aplicación amplia en la mayoría de los órganos y aparatos del organismo. Tiene aplicación tanto en el cerebro, coronarias, vasos periféricos, como en los padecimientos hepáticos, pancreáticos, etc.
 
Estudios radiológicos de exploración renal, como los urogramas excretores, ascendentes, angiografías renales, nefrotomogramas, etc.
 
En el aparato digestivo el Bario es muy utilizado como medio de contraste, en las series esófagogastroduodenales, tránsitos intestinales colon por enema baritado, etc. En el capítulo de Paraclínicos en Neurología se verá que existen gran cantidad de estudios radiológicos, y sus indicaciones específicas conciernen únicamente al neurólogo, entre ellos están: angiografías cerebrales, neumoencefalogramas, ventriculografías, mielografías, etc.
 
Los estudios de gabinete especiales que se efectúan con el uso de aparatos electrónicos tenemos los electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografías, estudios de audiometría, etc.
 
Isótopos y gammágrafos.- La gamagrafía con radioisótopos es un procedimiento de mapeo sistemático externo de la distribución de una substancia radioactiva dentro de varios órganos del cuerpo. La gammagrafía de los órganos usualmente es realizada por radiólogos especializados en medicina nuclear e incluyen otros estudios como: uso de isótopos como trazadores en estudios metabólicos, de determinación de volumen sanguíneo, etc.
 
Con la gammagrafía por radioisótopos los rayos gamma emitidos por un isótopo administrado al paciente producen una imagen del órgano de interés y proporciona la información concerniente a la localización, forma, tamaño, que no se puede obtener por otro método en adición, la gammagrafía permite la detección de tumores, quistes, abscesos, infartos y anormalidades en la función y perfusión de los órganos.
 
La gammagrafía se realiza usualmente por dos métodos. El método original, llamado gammagrafía linear que emplea una serie de “Barredores” paralelos rectilíneos, que secuencialmente hacen un mapeo del área que es de interés (puntilleo) en papel o en una radiografía (Foto-Scan). En este método se consume algo de tiempo porque requiere que el paciente permanezca inmóvil por 30 a 60 minutos. Un nuevo método emplea la llamada gamma-cámara que es un detector estacionario, de amplio campo, que es capaz de registrar la distribución de la radioactividad dentro del área en estudio en pocos minutos, y la gammagrafía se presenta en un impreso polaroid. En un futuro la gamma-cámara reemplazará a la gammagrafía convencional en el uso clínico rutinario.
 
Los demás tipos de estudio de gabinete que nos falta mencionar son las pruebas de capacidad funcional pulmonar que se realizan con los espirómetros, el dopler, scanners y resonancia magnética.
CAMPO DE LA ANATOMIA 
Campos de estudio de la anatomía humana 
1. Anatomía sistémica o descriptiva: Esquematiza el estudio del cuerpo humano fraccionándolo en las mínimas partes constituyentes, y organizándolas por sistemas y aparatos.
2. Anatomía topográfica o regional: Organiza el estudio del cuerpo, por regiones siguiendo diversos criterios.
3. Anatomía Segmentaria: Estudia regiones o segmentos específicos del cuerpo como la cabeza y el tórax.
4. Anatomía Clínica: Pone énfasis sobre el estudio de la estructura y la función en correlación a situaciones de índole médico-clínica (y otras ciencias de la salud). Aquí importan diferentes áreas como: la anatomía quirúrgica; la anatomía radiológica y ultrasonográfica en relación al dignóstico por imágenes; la anatomía morfogénetica que se relaciona con las enfermedades congénitas del desarrollo; la anatomopatología, etc.
5. Anatomía Radiológica: Estudia las estructuras del cuerpo que se pueden ver con rayos X.
6. Anatomía Comparada: Es la disciplina encargada del estudio de las similitudes y diferencias en la anatomía de los organismos. Con diferentes especies animales.
Anatomía veterinaria o, como se conoce vulgarmente, anatomía animal: estudia la estructura de los animales.
• Anatomía humana: estudia la estructura del ser humano, aunque se enfoca en estudiar la edad adulta.
• Anatomía comparada: estudia las diferencias y similitudes entre diversas especies y estirpes.
• Anatomía vegetal: estudia la estructura de la flora, que en general su estudio completo es de tipo botánico anatomohistológico.
• Anatomía forense: estudia las estructuras del cuerpo humano sometidas a circunstancias de muerte.
• Anatomía patológica: estudia las estructuras del cuerpo humano que han sido alteradas por enfermedades.
• Anatomía clínica: estudia las estructuras del cuerpo humano sanas y dañadas para proceder a la clínica.
• Anatomía odontal: estudia la estructura de la cavidad oral. Es un estudio exclusivo y profundizado de la odontología.
• Anatomía descriptiva: estudia la estructura del cuerpo humano en cuanto a su pura descripción anatómica.
• Anatomía funcional: estudia la estructura del cuerpo humano de manera fisiológica.
• Anatomía quirúrgica: estudia la estructura del cuerpo humano que es sometida, o preparada a un procedimiento quirúrgico.
• Anatomía artística: estudia las estructuras diversas del cuerpo humano para ser explayadas en artes gráficas, y diseño biomédico.
• Anatomía del desarrollo: estudia las estructuras que cambian desde la etapa embrionaria hasta el principio de la juventud.
• Anatomía embriológica: estudia el cambio de las estructuras y su condición en la etapa embrionaria.
• Anatomía pediátrica: estudia a la estructura del neonato hacia el principio de la adolescencia.
• Anatomía geriátrica: estudia la estructura del paciente durante la tercera edad.
• Anatomía deportiva: estudia la estructura anatómica del deportista.
• Anatomía radiológica: estudia a las estructuras profundas por medio de aparatos radiológicos.
• Anatomía topográfica: estudia al cuerpo humano por regiones.
• Anatomía sistemática: estudia al cuerpo humano en sistemas y aparatos.
• Neuroanatomía: estudia a todo el Sistema Nervioso.
• Anatomohistología: estudia la estructura de los tejidos en función a su disposición anatómica.