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PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 1 de 16 Revisó Jefe SSISDS / Profesionales en Psicología SSISDS / Coordinación de Calidad Aprobó Rector Fecha de aprobación Abril 14 de 2008 Resolución N° 538 1. OBJETIVO Establecer los lineamientos para atención en el servicio de Psicología de Bienestar Universitario de pacientes adolescentes y jóvenes universitarios con diagnóstico, tratamiento, remisión y seguimiento de trastornos de depresión, atendiendo severidad y comorbilidad. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado de la Universidad Industrial de Santander que estudian tiempo completo, pagan derechos de salud, pueden ser manejados en primer nivel de atención y solicitan atención o son remitidos al servicio de psicología. 3. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS Depresión: Es un trastorno de tipo afectivo caracterizado por la presencia de diferentes síntomas que tienen que ver con el estado de ánimo, de tristeza, alteraciones cognitivas y síntomas somáticos, pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de la vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado. Este trastorno es prominente, relativamente persistente e impregna todas las áreas de funcionamiento de una persona, de tal manera que se afecta significativamente su productividad. - Leve: Pocos síntomas además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que provocan sólo una ligera incapacidad funcional en las actividades escolares, sociales habituales o en las relaciones con los demás. - Moderada: Síntomas de incapacidad funcional entre «leves» y «graves». - Grave: Sin síntomas psicóticos. Varios síntomas además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que interfieren notablemente las actividades escolares o sociales habituales, o las relaciones con los demás. Comorbilidad: Situación clínica en la que se produce la coexistencia de dos o más enfermedades o condiciones, como, por ejemplo, depresión y ansiedad. Episodio Depresivo: En los episodios la persona presenta humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. Ideación Suicida: Pensamientos que pueden variar desde ideas como que la vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cómo morir o intensas preocupaciones autolesivas. Psicoeducación: Programas en formato individual o grupal que establecen una interacción explícita y educativa: incluir hábitos saludables, uso del tiempo libre, lúdicas. CIE-10: Criterios Diagnósticos de Investigación de la Clasificación Internacional 10ª edición DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales cuarta edición texto revisado H.C.: Historia Clínica SIMSIS: Sistema de Información para el Manejo de los Servicios Integrales de Salud TCC: Terapia Cognitivo Conductual PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 2 de 16 TREC: Terapia Racional Emotiva Conductual 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1. TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA DEPRESIÓN Con la exposición de las diferentes teorías podemos ver que un caso de depresión puede ser visto desde diferentes ángulos ya sea como un trastorno, un tipo de personalidad, una manera de interpretar el mundo, una secuencia de acciones reforzadas o una resultante de un sistema de fuerzas en interacción. De igual manera el paciente y terapeuta tiene múltiples opciones para abordar su problemática. 4.1.1. Enfoque racional emotiva conductual (TREC) La TREC definen los síntomas depresivos como una enfermedad de los sentimientos, constituida por distintos estados de ánimo que reflejan un sentimiento de malestar que afecta la forma habitual de pensar, sentir y comportarse del individuo. El sentirse triste y tener dificultades para adaptarse a la vida cotidiana puede ser indicio de depresión más si está unido a una reacción exagerada de la tristeza normal, a un sentimiento de vacío, la falta de confianza y esperanza en sí mismo. Albert Ellis indica que las manifestaciones de los síntomas depresivos se deben a la interpretación corta que realiza la persona de sí mismos. Los síntomas depresivos se clasifican según el trastorno que el individuo manifieste en cualidad, intensidad o gravedad: Síntomas anímicos: Son estados de ánimo que el sujeto suele experimentar según el evento que viva y la percepción que este produce. Síntomas motivacionales-conductuales: Es la inhabilitación de la persona para practicar emociones positivas, puede manifestar dificultad en la toma de determinaciones. Síntomas cognitivos: Se dan a través de la memoria inadecuada, falta de agrupación de ideas y confianza en lo que el individuo ha aprendido en la vida, la no valoración de sí mismo. Síntomas físicos: Es la presencia física que el sujeto presenta, somatización de dolores, bajo peso, falta de sueño, cansancio inminente. Síntomas interpersonales: Se refiere a la falta de participación social, prefieren estar solos y seleccionan el aislamiento como mecanismo. 4.1.2. Enfoque conductual La depresión desde el enfoque conductual es considerada como una enfermedad que corresponde a los trastornos psicológicos más severos. Tiene su origen en una red indefinida de estímulos y respuestas asociadas a valoraciones negativas o a interpretaciones que corresponden a patrones de agresión o autoagraesión, que han sido vividos por el propio sujeto en circunstancias similares anteriores. Es decir, la depresión se constituye a través de reacciones y estímulos que en la mayoría de las ocasiones surge a partir de un conjunto de acontecimientos externos que mantiene los patrones de una persona deprimida. Desde este modelo la depresión es explicada como falta de refuerzos que hace que la persona que padece no actúe. Se considera la depresión como una pérdida de asociación entre reforzadores externos positivos y el control de la propia conducta. Es decir, el medio en el que vive refuerza su conducta. En el deprimido no encuentra refuerzos en la sociedad y en consecuencia la depresión se perpetúa. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 3 de 16 4.1.3. Enfoque cognitivo-conductual Desde el enfoque cognitivo conductual la depresión es el resultado de pensamientos inadecuados. Se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la triada cognitiva, el mismo, el mundo y el futuro. Este modelo considera que la principal alteración en la depresión está en el procesamiento de la información. Parar Beck el contenido de los esquemas depresogenos está constituido por la triada cognitiva que es la visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. La modalidad depresiva de los esquemas mentales está centrada en distorsiones sistemáticas en el procesamiento de la información entre las que se destacan: sobregenaralización, pensamiento dicotómico, interferencias arbitrarias, magnificación-minimización. Atracción selectiva y personalización 4.1.4. Enfoque físico biológico La depresión, según esta teoría está originada por un desequilibrio de los neurotransmisores. Está demostrado que cuando estamos deprimidos tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicación adecuada, los neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de ánimo cambia. 4.1.5. Enfoque dinámico psicodinámicoLa problemática central en la Depresión desde la teoría psicodinámica está relacionada con las pérdidas objetales, conflictos entre el yo y el superyó y los vínculos interpersonales. Según esta conceptualización, la pérdida de un objeto y la ira interiorizada hacia él, genera perturbaciones que se traducen en apegos tempranos y la pérdida percibida o real del objeto amado que lleva a sentimientos de frustración o de ira que se vuelven contra el self. La ira internalizada se manifiesta en autocrítica, vulnerabilidad ante la percepción de rechazo y continuos intentos de búsqueda de reaseguro e intimidad de otros. Los conflictos entre el yo y el súper yo, afectan el proceso de identificación y las instancias psíquicas en las que se encuentran las normas morales y los ideales, perturbando los procesos de auto definición y los logros personales. Los vínculos interpersonales tienen que ver con el esfuerzo por ganar confianza en sí mismo y la valorización personal, la persona idealiza a los otros y los percibe como potenciales rescatistas de los sentimientos de soledad y vacío. Sin embargo, estas expectativas poco realistas y necesidad constante de admiración llevan a decepciones y frustración inevitables. Estas fallas para relacionarse con otros perpetúan sentimientos de ira y culpa, que son luego internalizados se manifiestan en depresión 4.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN La Depresión es un trastorno de tipo afectivo caracterizado por la presencia de diferentes síntomas que tienen que ver con el estado de ánimo, la tristeza, alteraciones cognitivas y síntomas somáticos. Si las personas experimentan la presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representa un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la capacidad para el placer: Ánimo bajo, que a diferencia de los adultos se manifiesta principalmente con irritabilidad Incapacidad para disfrutar de las cosas que le gustan Problemas para estar concentrados en comparación con el funcionamiento previo Fallas de atención Ideas de ser menos valiosos que otros PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 4 de 16 Aislamiento Disminución del rendimiento escolar Pérdida o aumento notable del apetito Labilidad emocional, llanto fácil Alteraciones en el sueño y la energía Dificultad para pensar en el futuro y cuando es grave puede haber ideación o intentos suicidas querer morirse o irse para siempre o síntomas de psicosis Pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas Síntomas físicos como dolor de cabeza, palpitaciones cardiacas o molestias abdominales. Preocupaciones constantes lo que puede producir ansiedad y miedos infundados. Alteraciones en la atención y en la concentración. Distorsiones en la interpretación del mundo que rodea al paciente, de su propia situación y experiencias, etc. 4.3. CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN 4.3.1. Episodio depresivo El tipo más común y típico de depresión es el episodio depresivo. Un episodio depresivo puede empezar rápidamente en algunos días o más lentamente durante unas semanas, y suele tener una duración de varias semanas o meses. Algunos de los síntomas depresivos deben de estar presentes de manera continua al menos durante 2 semanas para poder hablar de un episodio depresivo. En los episodios típicos, tanto leves como moderados o graves, el paciente sufre un decaimiento del ánimo, con reducción de su energía y disminución de su actividad. Se deterioran la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración, y es frecuente un cansancio importante, incluso después de la realización de esfuerzos mínimos. Habitualmente el sueño se halla perturbado, en tanto que disminuye el apetito. Casi siempre decaen la autoestima y la confianza en sí mismo, y a menudo aparecen algunas ideas de culpa o de ser inútil, incluso en las formas leves. El decaimiento del ánimo varía poco de un día al siguiente, es discordante con las circunstancias y puede acompañarse de los así llamados síntomas “somáticos”, tales como la pérdida del interés y de los sentimientos placenteros, el despertar matinal con varias horas de antelación a la hora habitual, el empeoramiento de la depresión por las mañanas, el marcado retraso psicomotor, la agitación y la pérdida del apetito, de peso y de la libido. El episodio depresivo puede ser calificado como leve, moderado o grave, según la cantidad y la gravedad de sus síntomas. 4.3.2. Episodio depresivo leve Por lo común están presentes dos o tres de los síntomas antes descritos. El paciente generalmente está tenso, pero probablemente estará apto para continuar con la mayoría de sus actividades. 4.3.3. Episodio depresivo moderado Por lo común están presentes cuatro o más de los síntomas antes descritos y el paciente probablemente tenga grandes dificultades para continuar realizando sus actividades ordinarias. 4.3.4. Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos Episodio de depresión en el que varios de los síntomas característicos son marcados y angustiantes, especialmente la pérdida de la autoestima y las ideas de inutilidad y de culpa. Son frecuentes las ideas y las acciones suicidas, y usualmente se presenta una cantidad de síntomas “somáticos”. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 5 de 16 4.3.5. Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos Episodio de depresión en donde existe la aparición de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor, o de un estupor tan grave que imposibilita las actividades sociales corrientes; puede generar riesgos para la vida del paciente, por suicidio o por efecto de la deshidratación o de la inanición. Las alucinaciones y los delirios pueden o no ser congruentes con el ánimo. Este tipo especial de depresión es la llamada depresión psicótica o delirante. La depresión psicótica se caracteriza por ideas o pensamientos falsos (delirios) y, a veces también por alucinaciones. Los delirios suelen estar centrados en sentimientos de culpa desproporcionados (por ejemplo, "sólo soy una carga para mi familia" o "he cometido un error terrible"), o centrados en un miedo exagerado de estar económicamente arruinados (delirio de pobreza), o centrados en el miedo exagerado de padecer una enfermedad severa e incurable (delirio hipocondríaco). Los delirios suelen estar presentes, aunque haya evidencias de lo contrario (por ejemplo, disponer dinero suficiente). Los pacientes con depresión psicótica casi siempre necesitan ingresar en una unidad de psiquiatría debido a la severidad de este trastorno y al alto riesgo de suicidio. 4.3.6. Trastorno depresivo recurrente Cuando hay una recurrencia de un episodio depresivo, hablamos de trastorno depresivo recurrente. Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresión, como los descritos para el episodio depresivo, sin ninguna historia de otros episodios distintos en los que hubiera habido elevación del ánimo y aumento de la energía (manía). El primer episodio puede ocurrir a cualquier edad entre la niñez y la senectud. El comienzo puede ser tanto agudo como insidioso, y la duración del cuadro varía desde unas pocas semanas a varios meses. El riesgo de que un paciente con un trastorno depresivo recurrente sufra un episodio de manía no desaparece jamás totalmente, por muchos que hayan sido los episodios depresivos que haya experimentado. Si esto ocurre, debe modificarse el diagnóstico por el de trastorno afectivo bipolar 4.3.7. Distimia La distimia se caracteriza por sintomatología depresiva menos severa en comparación con la de un episodio depresivo odel trastorno depresivo recurrente. A pesar de esto, el trastorno se inicia normalmente en la adolescencia y es persistente, ya que los síntomas suelen durar desde al menos 2 años hasta décadas. Algunas personas con este trastorno, a veces sufren adicionalmente episodios depresivos. 4.3.8. Depresión atípica Los pacientes con este tipo de depresión tienen los mismos síntomas depresivos que los pacientes con depresión típica, con dos excepciones: mientras que los pacientes con depresión típica experimentan una falta de apetito (a menudo seguida de una pérdida de peso) y dificultades para dormirse, los pacientes con depresión atípica muestran incremento del apetito y la ingestión de alimentos e incremento de la necesidad de dormir (hipersomnolencia). 4.3.9. Trastorno afectivo estacional Los pacientes con trastorno depresivo estacional (SAD, por sus siglas en inglés), muestran los síntomas atípicos descritos en la depresión atípica y, además, los sufren solamente durante una cierta estación del año, en la mayoría de los casos otoño o invierno. Normalmente, cuando las fases depresivas acaban, la persona suele volver a su estado anímico y funcionamiento normal. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 6 de 16 4.4. ETIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN 4.4.1. Factores de riesgo asociados Como la mayoría de los trastornos mentales, no hay una sola causa y las teorías más aceptadas proponen modelos multicausales. Factores biológicos: muchos investigadores creen que puede ser causada por desequilibrios químicos en el cerebro, los cuales pueden ser hereditarios o causados por sucesos de la vida de una persona. el principal neurotransmisor relacionado con la depresión es la serotonina. Factores ambientales: incluyen el estrés, nivel socioeconómico que en los jóvenes se produce como una reacción a problemas familiares económicos, la agresión de los padres, una disciplina punitiva y discordia entre ellos constante, ausencia de redes de apoyo y grupo de pares, presión social ante actitudes tipificadas de la edad, el acoso o bullying, la humillación, el trato indigno, las burlas o el sentirse ignorado. Factores individuales: evolutivos – ciclo vital - la adolescencia: edad y sexo Factores psicológicos: la afectividad negativa conlleva una mayor reactividad frente a los estímulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidad de trastornos emocionales, sobre todo en niñas. Factores circunstanciales: rupturas afectivas, desempleo, crisis de proyecto de vida. estrés postraumático, pérdida repetitiva de materias, bajo rendimiento escolar. entre los factores circunstanciales se encuentra la crisis provocada por epidemias y pandemias, que por lo general generan un aumento de los casos de los casos de enfermedades mentales como la ansiedad, la depresión, los trastornos de pánico y las fobias, especialmente agorafobia. Causas orgánicas: entre estas se encuentra el consumo de medicamentos o drogas (alcohol, sedantes, diuréticos, etc.). a su vez, dentro de estas mismas causas, se encuentran las endocrinas como el hipo-hipertiroidismo y la diabetes. existen, también, otras causas orgánicas como las enfermedades terminales, la depresión post-parto, el lupus y las demencias degenerativas. 4.5. COMORBILIDAD O PATOLOGÍAS RELACIONADAS Los trastornos de depresión comparten síntomas de manera significativa con los trastornos de ansiedad, estrés postraumático, duelos, enfermedades médicas, alteraciones del sueño, bajo rendimiento académico, algunas clasificadas en el Eje IV- psicosociales y ambientales múltiples. Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseñanza Problemas laborales - Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas relacionados con circunstancias psicosociales como epidemias y pandemias Otros problemas psicosociales o ambientales El abuso o la dependencia del alcohol o de otras sustancias también pueden ser coexistentes con la depresión. De hecho, investigaciones han indicado la coexistencia de trastornos del ánimo y la adicción a sustancias. La depresión a menudo coexiste con otras condiciones médicas como enfermedad cardiaca, derrame cerebral, cáncer, VIH/SIDA, y diabetes. Estudios han demostrado que las personas que padecen PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 7 de 16 depresión además de otras enfermedades médicas graves, tienden a presentar síntomas más graves, tanto de la depresión como de las enfermedades médicas. 4.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión: Cumplir con los requisitos exigidos por la División de Bienestar Universitario para acceder a los servicios. Criterios de exclusión: - Cuando el paciente presente problemas psiquiátricos de marcado deterioro. - Acudir a la cita de forma obligada. - Acudir embriagado o bajo el efecto de algún tipo de sustancia psicoactiva. - No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. - No pagar servicios de salud en Bienestar Universitario 4.7. CRITERIOS DE REMISIÓN La derivación a otros profesionales se recomienda en los casos en que se requiere tratamiento farmacológico de los síntomas asociados a la depresión, cuando existen serias dificultades familiares que obstaculizan el proceso y cuando se requiera mejorar las redes de apoyo. Psiquiatría: A esta especialidad se remitirán los pacientes con intento o ideación suicida, y aquellos que tengan síntomas severos y persistentes, como insomnio, pérdida del apetito y aislamiento; depresión moderada o grave. Trabajo Social: En caso de presentarse una disfuncionalidad familiar moderada o severa y/o ante la inexistencia de redes de apoyo. Psicopedagogía: Se realiza una remisión cuando se presentan dificultades de carácter académico y déficit de atención y concentración. 4.8. DESCRIPCIÓN DEL PLAN DE TRABAJO 4.8.1. Diagnósticos CIE-10 que aplican para la presente guía Los diagnósticos asociados a depresión según el CIE-10 son: F32 Episodio depresivo F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificación. F33 Trastorno Depresivo Recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos. F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos. F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. F PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 8 de 16 F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente, no especificado F31.1 Distimia 4.8.2. Criterios para el diagnóstico del trastorno depresivo Para hacer el diagnóstico el joven debe presentar los síntomas en el tiempo y la cantidad indicados. Se puede hacer uso de dos clasificaciones: los criterios del DSM-IV-TR o de la CIE-10 que son: A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. No ha habido síntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del episodio hipomaniaco o maniaco en ningún período de la vida del individuo. C. Criterio de exclusión con más frecuencia: El episodio no es atribuiblea abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. La CIE-10 contiene criterios diagnósticos distintos para cada nivel: Un mínimo de 4 de los 10 síntomas define el nivel leve; De 6 de 10 síntomas, el nivel moderado y De 8 de 10 el nivel grave. Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante. 4.9. CONTACTO INICIAL Y SOLICITUD DE ATENCIÓN El contacto inicial del estudiante con el servicio de Psicorientación de Bienestar Universitario puede ser por teléfono, internet y/o en persona. El estudiante generalmente solicita información relevante acerca de los servicios disponibles y decide la posibilidad de acceder a los mismos. Puede realizar la solicitud de la cita por internet, ventanilla o vía telefónica al número 6344000 ext. 2274- 2777. 4.10. TRATAMIENTO La atención individual a seguir con los estudiantes que presentan síntomas asociados a un trastorno depresivo estará guiada por los siguientes pasos: 4.10.1. Primera consulta (Sesión1) El propósito fundamental del contacto clínico inicial consiste en atender los asuntos primordiales: Formalizar el encuadre; paciente y psicóloga se constituyen en un equipo de trabajo alrededor de una meta común. A través de este proceso se llega al acuerdo de un horario, tiempo y espacio de encuentro, estipulando las responsabilidades y compromisos de cada una de las partes. Llenar la base de datos en el SIMSIS acerca de la persona que consulta. Realizar la H.C. en donde se consignen los antecedentes más importantes. Evaluar en forma general la problemática que presenta el estudiante para establecer hipótesis diagnóstica y proyectar el tratamiento de los problemas que presenta. Indagar ideación suicida. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 9 de 16 Acordar con el estudiante el plan de tratamiento, las metas a conseguir. En este contacto clínico inicial el profesional que atiende al estudiante tomará la decisión de referir o remitir el caso a otro profesional de psiquiatría u otra disciplina para su manejo especialista, interdisciplinario. 4.10.2. Psicoeducación Esta sesión está orientada a la educación del paciente sobre su diagnóstico, causas, afrontamiento, comprensión del cuadro, resolución de dudas y acuerdo de un plan de terapia. Los resultados de este proceso pueden conducir a la remisión psiquiátrica, para trabajo multidisciplinario entre ambos profesionales. 4.10.3. Modalidad de terapia individual De acuerdo con el encuadre, el plan de tratamiento y las metas a conseguir, el terapeuta elige una o varias de las siguientes técnicas a conducir: Terapia conductual La evaluación y diagnóstico consideraría que la persona con síntomas depresivos necesita un desaprender para reaprender. Para ello utilizaría técnicas como la entrevista y los antecedentes del caso, así como observación y pruebas (Phares, 1992). Se exploraría el medio en el que vive para encontrar los estímulos que refuerzan su conducta. Se buscarían las consecuencias con las que los asocia y que motivan su conducta. Una vez identificados aquellos que refuerzan la depresión, se asociarían con otros que la contrarresten. Este tipo de terapia intentaría un cambio del medio ambiente si fuese necesario. Se haría una secuencia de las acciones que la conducen a su estado depresivo para identificar el círculo vicioso que va de la búsqueda de ayuda hasta la separación de aquellas personas en las que intenta encontrar refugio. El cambio propuesto por este enfoque iría encaminado a eliminar patrones de autoagresión y de lograr una asociación más favorable de los estímulos ambientales. Necesitaría el conductismo implementar en el paciente depresivo lo que ha dado en llamar “contingencia de reforzamiento”, es decir, conocer las condiciones imperantes que tienen lugar en el reforzamiento (Nye, 2002). Psicoterapia Cognitiva -TC La Psicoterapia Cognitiva se entiende como la aplicación del modelo cognitivo a trastornos psicológicos específicos a través del uso de una variedad de técnicas diseñadas para modificar creencias disfuncionales y modos erróneos e procesamiento de la información que son característicos del trastorno. Desde este marco teórico, se considera que experiencias de aprendizaje particulares a lo largo del desarrollo están en la base de esquemas cognitivos o creencias que aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones psicológicas. Los esquemas o supuestos disfuncionales pueden activarse en condiciones vitales relacionadas con ellos y que, por tanto, tienen un especial significado para la persona. La activación de esquemas o creencias disfuncionales conduce a sesgos cognitivos en el procesamiento de la información. Terapia cognitivo-conductual TCC Se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la depresión. Para trabajar con los sentimientos de la depresión, este modelo plantea la importancia de identificar cuáles son los pensamientos y acciones que influyen en el estado de ánimo para aprender a tener un mayor control sobre los sentimientos. La terapia se divide en tres temas, cada uno trabajado en cuatro PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 10 de 16 sesiones. Las primeras cuatro sesiones trabajan con la influencia de los pensamientos en el estado de ánimo. Las próximas cuatro sesiones van encaminadas a trabajar con aquellas actividades diarias que afectan el estado de ánimo. Las últimas cuatro sesiones se relacionan con el modo en que las interacciones con otras personas afectan el estado de ánimo. Más que la realidad en sí, son las percepciones de ésta las que determinan al sujeto. Un mismo problema puede ser visto diferente según el sujeto que lo dota de significado. “En reacción contra el reduccionismo conductista, la psicología cognoscitiva se preocupa de la unidad de la conducta, y busca por ello, invariantes cognoscitivos amplios, el intelecto, vuelve a encontrar así, un lugar preponderante en la personalidad” (Clapier-Valladon, 1987). “El enfoque cognoscitivo pone de relieve la forma en que el hombre procesa‟ en su mente la información, la evalúa y reacciona en función de sus planes y previsiones” (Smith, 1997). En cuanto a la evaluación, ésta se centraría en el análisis de los constructos que motivan la conducta del paciente puesto que su percepción es la realidad imaginaria donde se mueve. Terapia racional emotiva conductual (TREC) Se establece una primera aproximación a las relaciones entre acontecimientos activadores (A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuación, se fijan las metas globales siguiendo el modelo teórico TREC. Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones para evitar creencias arraigadas durante años; algunas de las técnicas más frecuentes son Autorregistros; Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el auto-debate y refutación de creencias. A medida que se avanza en la terapia los autorregistros pueden contener casillas adicionales con autoreflexiones socráticas y creencias alternativas. Auto instrucciones racionales; Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al estudiante que realice una tarea que para el suponga un cierto riesgo de fracaso, ejercicio de metasfuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca objetivos que impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la frecuencia de una actividad de frecuencia elevada y biblioterapia. Ser flexible, el carácter anti dogmático y no absolutista es la premisa básica de la TREC. Es conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas dependientes, un estilo demasiado activo con personas muy pasivas, un estilo demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y un estilo muy amigable y emotivo con personas histéricas. Terapia interpersonal La Terapia Interpersonal aborda las relaciones interpersonales e interviene en el contexto social inmediato del paciente. Asume que los problemas interpersonales pueden activar o exacerbar una depresión, por lo que se centra en ellos con la finalidad de favorecer cambios adaptativos y que de esta manera se produzca una mejoría de la sintomatología depresiva. Ejercicios role playing. Esta Terapia busca comprender la forma en que nuestras relaciones nos afectan y también cómo otros problemas de salud mental pueden afectar a nuestras relaciones. Es una terapia breve, estructurada, limitada en el tiempo que trabaja principalmente asuntos relacionados con las relaciones interpersonales ya que se sustenta en el principio teórico de que los síntomas psicológicos (como los de la depresión) son a menudo una respuesta a las dificultades que tenemos debido a una interacción defectuosa con los demás y el medio que nos rodea. La hipótesis detrás de esta terapia es que una vez que una persona es capaz de interactuar más eficazmente con las personas y el ambiente que le rodean, los síntomas psicológicos mejorarán. Las primeras sesiones de Terapia Interpersonal se utilizan normalmente como medio de evaluación, lo cual permite al terapeuta obtener una mejor comprensión de lo que lo preocupa al paciente y lo PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 11 de 16 que espera obtener a través de la terapia. Paciente y terapeuta tendrá la oportunidad de identificar los problemas interpersonales que desean tratar y clasificarlos en orden de importancia. A continuación, se pasa a trabajar sobre las principales cuestiones planteadas. En las próximas sesiones se abordarán estas preocupaciones con el fin de comprenderlas mejor, aprender a hacer ajustes y aplicar estos ajustes fuera de sus sesiones de terapia. Para ayudar a este proceso su terapeuta le ofrecerá apoyo de diferentes maneras, incluyendo las siguientes: - Aclaración de sus problemas - Análisis de la comunicación - Escucha de apoyo A diferencia de otras terapias más introspectivas y abiertas, la Terapia Interpersonal se centra por completo en los asuntos identificados. Esto garantiza un resultado óptimo en un tiempo mínimo. Las técnicas de Terapia Interpersonal que pueden ser de especial utilidad con la Terapia Interpersonal incluyen: - Identificación imparcial de las emociones para reconocer con precisión la emoción que sentimos en un momento dado. - Expresión saludable de la emoción - Hacer frente a los problemas del pasado para que estos no afecten la forma de interactuar en el presente. Terapia psicodinámica breve El propósito del tratamiento psicodinámico para la depresión es promover el fortalecimiento yoico, generar cambio en las relaciones o vínculos afectivos del paciente del paciente, y aumentar su valia, así como disminuir la vulnerabilidad ante sentimientos de abandono y la tendencia a ser absorbido por la autocrítica. La primera fase del tratamiento psicodinámico incluye educación sobre la depresión, así como el desarrollo de un ambiente terapéutico continente y alianza terapéutica. Ayudar al paciente a entender los síntomas, las situaciones precipitantes y las opciones de tratamiento, pueden alentar un abordaje optimista y facilitar la motivación y el compromiso emocional. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta y el paciente pueden explorar los dos temas principales subyacentes a las bases de la depresión: los intensos sentimientos de pérdida y abandono y la internalización de la ira y el resentimiento causado por la experiencia de pérdida. El objetivo es aumentar la conciencia de sí mismo del paciente y así alentar el cambio en las percepciones y las conductas. En la tercera fase, el terapeuta alienta al paciente a mantener la conciencia de sí o los nuevos patrones de sentimientos, percepciones y conductas desarrollados recientemente, mientras explora las diferencias entre los patrones pasados y los nuevos y establece un plan para el futuro. Las reacciones transferenciales comunes entre pacientes deprimidos son los sentimientos de abandono y dependencia, así como el rechazo y la decepción percibidos. Frente a estas reacciones, los terapeutas pueden experimentar reacciones contra transferenciales de frustración, decepción, ira o agotamiento emocional que puede provocar desapego. Los terapeutas deben ser conscientes de estas reacciones contra transferenciales, explorar cómo están relacionadas con las reacciones transferenciales del paciente y cómo ambas son explicadas por la dinámica de la depresión. En resumen, las teorías psicodinámicas conceptualizan a la depresión como el resultado de una dificultad en el procesamiento emocional de una experiencia de pérdida, que lleva a una ira internalizada y una merma en el autoestima. El abordaje terapéutico usa técnicas psicodinámicas y la alianza terapéutica como medios de cambio para ayudar al paciente a resolver la ira y facilitar un proceso de duelo más saludable. PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 12 de 16 Terapia de tercera generación Las terapias de tercera generación o la tercera ola de terapias de conducta son aquel conjunto de terapias y tratamientos creados con el propósito de realizar una modificación de la conducta del paciente, pero desde un enfoque global y próximo a la persona más que al problema, teniendo en cuenta la vivencia del paciente de su problema y cómo el contexto social y cultural han producido que su conducta sea poco adaptativa. Las terapias de tercera generación se basan en el poder del contexto y del diálogo para conseguir dicha modificación a través de la aceptación del problema tanto por parte del paciente como del terapeuta. El objetivo principal de este tipo de terapias pasa por cambiar el modo de percibir el problema por parte del individuo tratado, sin intentar un control extremo o extirpar sus conductas como si fueran algo de lo que avergonzarse sino ayudándole a observar y replantear la relación entre dichos comportamientos y la funcionalidad que se les ha dado, así como la propia vinculación con su funcionamiento habitual, modificándolas desde la aceptación. Entre las terapias de tercera generación encontramos la terapia de Mindfulness, la Terapia Analítico Funcional, la terapia de aceptación y compromiso y la terapia conductual dialéctica. - Minfudfulness: también denominada plenitud de la conciencia o atención plena, es la capacidad para prestar atención a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin juzgar y sin evaluar. - Terapia analítico funcional: esta terapia se centra en el análisis funcional de los patrones conductuales, explorando no solo la conducta problema, sino que finalidad tiene la conducta y que otros comportamientos son realizados con el mismo fin y haciendo especial hincapié en la relación terapéutica y la comunicación verbal, a la vez que se tiene en cuenta que la conducta está determinada por una gran cantidad de variables. se trata de ayudar al cliente a identificar conductas clínicamente relevantes, ayudar a analizar qué hay detrás, provocar dichas conductas y alternativas adaptativas,reforzar de manera genuina aquellas que implican una mejoría y ayudar a dar una explicación e interpretación a la conducta de manera que se pueda aplicar a otros contextos vitales. - Terapia de aceptación y compromiso: esta técnica es una de las más conocidas dentro de las terapias de tercera generación, siendo su principal objetivo ayudar al paciente a autodescubrir los valores fundamentales del paciente y ayudarle a aceptar el dolor de la búsqueda de una vida feliz. se centra principalmente en el trabajo sobre los valores sin evadir ni patologizar el sufrimiento. a través de la autoaceptación, la observación de qué pensamos y qué creencias nos provocan dichos pensamientos y el centramiento en lo actual se buscan guiar a que el paciente se involucre y comprometa a seguir sus propios valores independientemente de lo que la sociedad dicte, viviendo como uno cree que debe vivirse. esta terapia pretende generar un repertorio extenso y flexible de acciones encaminadas a avanzar hacia metas u objetivos inscritos en direcciones personalmente valiosas, y no por la presencia o ausencia de ciertos estados cognitivos y emocionales valorados como negativos (dolor, ansiedad, tristeza, miedo, etc.). la terapia de aceptación (a) es un tratamiento centrado en las acciones valiosas para uno; (b) contempla el malestar/ sufrimiento como normal, producto de la condición humana en tanto que seres verbales; (c) define que se aprende a resistir el sufrimiento normal y esa resistencia genera el sufrimiento patológico; (d) promueve el análisis funcional de los comportamientos del paciente y, por tanto, se basa en la experiencia del paciente como la clave del tratamiento. (e) tiene por objetivo flexibilizar la reacción al malestar porque la experiencia del paciente le dice que resistir los eventos privados limita la vida, que centrarse en ellos es perder la dirección. (f) implica clarificar PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 13 de 16 valores para actuar en la dirección valiosa, aceptando con plena conciencia los eventos privados que surjan, y practicar la aceptación cuanto antes y tantas veces como sea posible; y (g) implica aprender a “caer y a levantarse”, o sea, a elegir nuevamente actuar hacia valores con los eventos privados que sobrevengan por la recaída. - Terapia conductual dialéctica: la terapia conductual dialéctica ha sido diseñada con el fin de ayudar a pacientes con graves problemas emocionales que les inducen a comportamientos autodestructivos, tales como automutilaciones o intentos de suicidio. se basa en la aceptación y validación del sufrimiento del paciente para trabajar de manera dialéctica y a través de diversos módulos el control y gestión de emociones extremas e inestables. se ayuda al paciente a confiar en sus emociones y pensamientos y se le ayuda a encontrar factores que le empujen a querer seguir adelante y a mejorar sus habilidades referentes a la auto-regulación emocional, tolerancia al malestar, autoobservación y manejo de relaciones interpersonales. Enfoque humanista-existencial El enfoque Humanista existencial concibe al hombre con un potencial a desarrollar para lograr la autorrealización. El no hacerlo puede conducir al hombre a la enfermedad. En cuanto a la forma de hacer evaluación y diagnóstico, se buscarían sus necesidades no resueltas tales como las básicas, de seguridad, de pertenencia, de liderazgo, etc. para orientarlas a la autorrealización según la escala de Abraham Maslow (Barón, 1997). La principal fuente de información sería la propia persona (Phares, 1992); la terapia se centraría en buscar el sentido de la vida, un motivo para seguir adelante. Se abordarían los problemas actuales y puntuales y se buscarían bloqueos en el desarrollo de su potencial ubicar a la persona en su discurso en el aquí y en el ahora desde donde afrontaría y aclararía sus problemas, proyección y metas a lograr. Pero sobre todo lo importante aquí es la actitud del terapeuta que recomienda: no dirigir sino acompañar, acogida y no iniciativa, centrarse en la vivencia del sujeto, interesarse en la persona del cliente más que en el problema, respetar al cliente y darle consideración, y por último, facilitar la comunicación y no hacer revelaciones (Castanedo, 1993).El objetivo del cambio de esta terapia sería ubicar a la persona en su discurso en el aquí y en el ahora desde donde afrontaría y aclararía sus problemas. Recuperar el sentido de la vida es lo que debe buscar de acuerdo a la logoterapia de Víctor Frankl (1999). La terapia se centraría en desarrollar ejercicios de Proyección – como la Rueda de la Vida, proyectarse en las 7 áreas de la vida y las razones de vida. Terapia familiar Con esta terapia se busca revisar los vínculos afectivos débiles, niveles elevados de criticismo, hostilidad familiar o psicopatología parental. En el Trastorno Depresivo Mayor se invita a un familiar a ser parte de la Red de Apoyo al tratamiento. Se busca con ello la Expresión de emociones y afianzar valores confianza. Enfoque humanista-existencial La terapia se centraría en buscar el sentido de la vida, un motivo para seguir adelante el desarrollo de su potencial, ubicar a la persona en su discurso en el aquí y en el ahora desde donde afrontaría y aclararía sus problemas, establecería proyecciones y metas a lograr. 4.11. CRITERIOS DE TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 14 de 16 El tratamiento se dará por terminado cuando el paciente presente uno o dos de las siguientes variables: Desaparición del 80 – 90% de los síntomas. Vinculación productiva en actividades cotidianas. Presencia de pensamientos adaptativos y funcionales. Presencia de estrategias de afrontamiento para resolución de problemas. 4.12. MANTENIMIENTO Y SEGUIMIENTO Se sugiere al paciente participar en actividades psicoeducativas permanentes de apoyo y asistir a controles periódicos como medidas preventivas de recaídas. Entre las actividades se encuentra: Participar, asistir a los Programas Preventivos que Bienestar Universitario les ofrece: Clases de baile, Yoga, Relajación, entre otros. Formar parte de una red de apoyo, grupos juveniles de apoyo. Asistir con su familia a actividades de educación a la familia sobre la naturaleza y el manejo de la problemática. Participar de procesos de consejería integral y multidisciplinaria la cual se realizará a través de dos estrategias: Taller psicoeducativo de prevención en Salud Mental, encuentros, talleres, foros, jornadas preventivas o reuniones previas y secuenciales a lo largo del tratamiento con el fin de proporcionar información específica sobre la problemática y llevar a cabo un seguimiento de la misma. Para garantizar la eficacia de la intervención asistencial realizada en los estudiantes depresivos, se acordará con el paciente tres sesiones de control y seguimiento con el profesional de psicología que realizó el tratamiento, durante un periodo de un año. 4.13. REHABILITACIÓN DE LAS SECUELAS En aquellos pacientes que por la crisis experimentada hayan abandonado sus actividades cotidianas y generado ruptura en sus vínculos afectivos, el terapeuta realizará acciones que permitan la reconstrucción de los vínculos, la adquisición de hábitos saludables y el establecimiento de dinámicas cotidianas más adecuadas. En cuanto a lo académico el psicólogo tratante buscará apoyar al estudiante para que continúe sus estudios en la universidad, para ello remitirá a los profesionales que considere necesario y elaborará los informes pertinentes. Se orientará asesoría en el manejo del tiempo, técnicas y método de estudio, motivación al mismo. 4.14. INSUMOS REQUERIDOS Test psicológicos Bibliografía. Libros y Folletos informativos y educativos sobre depresión Formatos Historia Clínica FBE.70 y Registro Diario de Atención a EstudiantesFBE.37, en los casos que no haya sistema Formato de inscripción a grupos terapéuticos Elementos de oficina Medios didácticos para grupos terapéuticos Elementos para el desarrollo de estrategias PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 15 de 16 4.15. VERIFICACIÓN DE RESULTADOS Garantizar la disponibilidad de todos recursos humanos y técnicos para cumplir con el proceso. Garantizar el bienestar integral de paciente participante de los procesos. Promover los estilos de vida saludables. Satisfacción de las y los usuarios con las acciones, procedimientos e intervenciones realizadas. 5. BIBLIOGRAFÍA BERNSTEIN, D. &Nieltzel M. (1994). Introducción a la Psicología Clínica. México: Mac Graw Hill. CABALLO, Vicente y cols. (comp.) “Manual de Técnicas de terapia y modificación de conducta”. Editorial Siglo XXI, España. 1998. CASTANEDO, C; Brenes, A; Jensen, H; Lucke, H; Rodríguez, G; Thomas, P. (1999). Seis Enfoques Psicoterapéuticos. México: Manual Moderno CHINCHILLA, Alfonso. (1998). Tratamiento de las depresiones. España: Masson, S. A. ELLIS, A.; Caballo, V. y Lega, L. “Terapia Racional Emotivo Conductual” Editorial Siglo XXI, México, D. F., 1999. ELLIS, A. “Razón y Emoción en psicoterapia”. Editorial Siglo XXI, México, D.F. 1988. FANNING, P y McKAY, M. “Autoestima: evaluación y mejora”. Editorial Martínez Roca, México, D. F. PACHECO, A. E. (1996). Flujograma y tareas en el proceso de intervención clínica en salud mental comunitaria [Flowchart and tasks in theclinicalinterventionprocess in community mental health]. Revista Dominicana de Psiquiatría, 8(2), 18-23. SORIANO L., VALDIVIA SALAS M. C, SONSOLES M. La terapia de aceptación y compromiso (Act). fundamentos, características y evidencia Papeles del Psicólogo, vol. 27, núm. 2, mayo- agosto, 2006, pp. 79-91 Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos Madrid, España PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Código: GBE.39 GUÍA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNO DEPRESIVO Versión: 03 Página 16 de 16 CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS 01 Abril 14 de 2008 Creación del Documento 02 Octubre 20 de 2014 - Modificación del objetivo - Modificación del alcance - Inclusión de definiciones y/o abreviaturas - Inclusión de los numerales: Teorías Explicativas, Signos y síntomas de la depresión, Clasificación, Etiología y factores de riesgo asociados, Comorbilidad o patologías relacionadas, Criterios de remisión, Plan de trabajo, Seguimiento y control. - Modificación en los criterios de exclusión. - Modificación de los insumos requeridos - Inclusión de citas bibliográficas. 03 Mayo 31 de 2021 - Modificación del objetivo y alcance - Eliminación de las definiciones trastorno depresivo no especificado” y “trastorno distímico” - Cambio de las definiciones de los paradigmas Enfoque Racional Emotivo Conductual, El enfoque Conductual y el enfoque Cognitivo Conductual. Se elimina lo expuesto en el Enfoque Humanista y se incluye los conceptos de depresión del Enfoque Biológico y el enfoque Dinámico o Psicodinámico. - Inclusión de los numerales: Signos y síntomas de la depresión, Clasificación Diagnostica Criterios para el diagnóstico del Trastorno Depresivo. - Eliminación de apartes en el ítem de clasificación diagnostica del CIE-10 y se incluyen nuevos diagnósticos - Inclusión de pandemias en el ítem de factores de riesgo y en comorbilidad - Inclusión de otros conceptos y trastornos como el de problemas de circunstancias psicosociales relacionados con pandemias y epidemias, en el ítem de factores de riesgos asociados y comorbilidad - Inclusión del ítem de Psicoeducación. - Inclusión de las técnicas terapéuticas a desarrolla, en el numeral de tratamiento o terapia individual - Eliminación de lo que corresponde a desarrollo de sesiones y se plantean recomendaciones a seguir
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