Anatomía Aplicada à Avulsão Dentária

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ANATOMÍA APLICADA A LA EXODONCIA
1) ANATOMIA APLICADA A LA AVULSIÓN DENTARIA
La avulsión dentaria es un acto quirúrgico que el odontólogo realiza con harta frecuencia, razón por la cual algunas veces se desestima su importancia. La repetición constante y frecuentemente exitosa de esta maniobra hace que se la encare en forma un poco rutinaria. Como consecuencia de ello suele dejarse de lado una serie de conceptos que deben ser perentoriamente recordados al poco rato, cuan­ do la aparición de complicaciones e imprevistos obliga a recurrir a todos los conocimientos disponibles . Muchos, casi todos esos conocimientos, se refieren a la anatomía quirúrgica de la zona donde se realiza la extracción. De todo esto, resulta la importancia de su conocimiento previo. La extracción dentaria comprende tres tiempos: preoperatorio, operatorio y posoperatorio.
Preoperatorio. Se examinan el diente, los tejidos de soporte y sus vecinos, y se elige habrá de utilizarse.
Operatorio. Se realizan la anestesia, la motomía, prensión, luxación y tracción del diente
Posoperatorio. Cuidados posteriores e indicaciones.
La boca del paciente no debe ser considerada coma, el único elemento importante. La técnica sencilla para la extracción dentaria recurre al uso de fórceps o de elevadores. Unos y otros con indicaciones precisas, que han de surgir de un nucioso estudio previo. Su empleo indebido conducir a la traumatización exagerada de los dos tejidos duros y blandos vecinos, tras lo cual aparecerán el dolor, cicatrización laboriosa y defectuosa y, como consecuencia, menoscabo del prestigio profesional.
Consideramos ahora las condiciones anatómicas de la región donde se realizan las avulsiones, cuales son los factores que, en virtud de la diferente constitución de las estructuras dentarias y paradentarias, obligan a adoptar distintos procedimientos. Es decir lado los detalles de pura técnica quirúrgica, nos ocuparemos en describir los elementos anatómicos y sus características, en particular aquellas que deben ser observadas para poder realizar una técnica correcta; en fin, intentaremos explicar, con fundamentos anatómicos, cómo debe extraída una pieza dentaria. Haremos anatomía aplicada a la mecánica de la extracción dentaria. Esto por otra parte, es muy antiguo. Casi podríamos decir que comienza con Esculapio, trece siglos antes de Cristo, que hace el primer aporte a la técnica de la avulsión dentaria fabricando un instrumento destinado al efecto; o con Cornelius Celsus, al comienzo de la Era Cristiana, que reconoce estructuras vecinas al diente y señala la necesidad
de practicar la sindesmotomía; o con Fabricius de Acquapendete 1570, el primero en diseñar instrumentos de acuerdo con la anatomía del diente a extraer.
Muchos de los elementos anatómicos han sido comentados en páginas anteriores. Consideramos oportuno sugerir la lectura de los temas correspondientes. 
Definición. La avulsión dentaria constituye uno los capítulos de la Cirugía Odontomaxilar. Con criterio anatómico la definimos diciendo: es el acto quirúrgico en virtud del cual se procede a retirar diente de su alvéolo (exéresis}, provocando la ruptura de la unidad parodontal. Ello seccionando con instrumentos cortantes el parodonto de protección; posteriormente, con fórceps o elevadores que trasmiten al diente fuerzas que desgarran periodonto y ensanchan el nicho óseo, se destruye el parodonto de inserción, provocando la separación definitiva de las dos superficies de la articulación alveolodentaria: cemento y hueso alveolar. En resumen: los elementos del parodonto de protección son seccionados en la sindesmotomía, el hueso se expande durante la luxación, el periodonto es desgarrado primero en la luxación y luego en la tracción, y el diente es retirado del alvéolo como consecuencia de todas estas maniobras reunidas.
Elementos orgánicos que deben considerarse en la extracción dentaria. La extracción debe estar precedida por un correcto diagnóstico, con el fin de precisar su indicación y la mejor forma de efectuarla. En ese momento es cuando deben aplicarse concienzudamente la suma de conocimientos anatómicos. El procedimiento que se elija para realizarla no es lo más importante: son tos principios fundamentales en que se basa ese procedimiento lo que es necesario comprender perfectamente.
Existe una serie de elementos que deben ser cuidadosamente estudiados, porque son ellos, con sus variaciones, los que influyen en la decisión acerca de la técnica que habrá de adoptarse. Estos elementos dependen de condiciones normales o patológicas. Como las últimas escapan a la índole de nuestro trabajo, citemos tan sólo la importancia de factores localizados en el diente (fragilidad radicular provocada por caries, pernos, resorciones; cementosis) o localizados en los tejidos vecinos (osteítis, procesos apicales).
Las condiciones normales se refieren a la estructura, forma de la corona y sobre todo de la porción radicular, y tamaño de la pieza dentaria. La forma radicular es la que muestra más modificaciones, especialmente los molares, en cuanto al número y dirección de las raíces. Al margen ya de la estructura dentaria, debe considerarse la implantación del diente en el maxilar, sus relaciones con los tejidos de soporte y sus vinculaciones con los elementos que conforman la topografía alveolodentaria. Estas circunstancias hacen que el examen radiográfico se convierta en un punto capital para llegar a un buen diagnóstico. Si bien se admite que una extracción puede realizarse con éxito prescindiendo de esto, no es menos cierto que, ya sea en los dientes o en los tejidos paradentarios, existen detalles que se ocultan a la visión del observador.
Dejando de lado las posibilidades patológicas, hemos de encarar la extracción tal como se la efectúa en un diente normal. Decimos con Gietz: "La parte del plan en la que se resuelven las maniobras mediante las cuales se realizará la avulsión es una concepción eminentemente mecánica: forma y contextura del cuerpo a extraer, forma y contextura de las estructuras que lo retienen, punto y modo de aplicación de las fuerzas necesarias para vencer la resistencia que opondrán a ser separadas. Esto ha sido llamado por algunos ingeniería de la extracción y es, en definitiva, lo que caracteriza las distintas técnicas ... "
Estudiaremos sucesivamente la anatomía quirúrgica de ambos maxilares, los tejidos blandos que los recubren, la forma de las cavidades alveolares, los espesores de las paredes óseas que las integran, la relación de estos alvéolos con los órganos vecinos, la forma de las raíces dentarias y su implantación en los maxilares. Llegaremos así a poseer los conocimientos que conducen a concebir una técnica correcta.
Anatomía quirúrgica de los huesos maxilares superior e inferior
Divididos ambos maxilares en distintas partes con el fin de facilitar su estudio, nuestro interés pareció circunscribirse tan sólo a las apófisis alveolodentarias, que son las que sirven de alojamiento
a las porciones radiculares. Sin embargo la diferenciación en región alveolodentaria no obedece a otro motivo que el didáctico, puesto que existe continuidad entre el tejido óseo de la misma con el resto del maxilar. Éste, con sus accidentes anatómicos,modifica las características de las paredes alveolares y les da diversas relaciones de vecindad.
Ambos maxilares presentan características distintas que dependen de la diferente posición que ocupan en el macizo facial.
Los dos maxilares superiores, unidos entre sí, y con todos los huesos de la cara (salvo con el maxilar inferior), forman con ellos la mandíbula superior, sólidamente articulada con la porción anterior, de la base del cráneo. La mandíbula superior muestra y de esa característica participan los dos huesos maxilares- una arquitectura definida, con una disposición trabecular que le permite soportar grande presiones, como las que se realizan en el acto masticatorio, con escasa cantidad de tejido óseo. Así se explica que puedan existir en el macizo facial las fosas nasales y sus cavidades de ampliación, los senos paranasales y cavidades de recepción, como las fosas orbitarias, sin que disminuya la resistencia del macizo.
Por ello, el hueso maxilar superior no requiere el desarrollo de corticales de considerable espesor, como son las que se presentan en el maxilar inferior.
Las áreas donde se desarrollan las presiones se encargan de diferenciar estructuras aptas, espesamientos de corticales o condensaciones trabeculares, como para que esas fuerzas puedan ser absorbidas o trasmitidas a regiones óseas de mayor resistencia.
Estos adquiere gran importancia no sólo durante la luxación, sino también en la anestesia. El líquido anestésico, descargado frente a una cortical de menos de 1 mm de espesor, tiene asegurada una penetración más rápida que la que puede producirse frente a corticales como la que muestra el maxilar inferior, donde suelen ser mayores de 2 mm ( en la porción basal hemos hallado espesores de hasta 5 mm).
Por esto es que en las extracciones de los dientes del maxilar superior se puede obtener éxito con la anestesia local. En el maxilar inferior debe recurrirse a la troncular, porque es necesario abordar el tronco nervioso antes de que penetre en el hueso, ya que no puede confiarse en que el anestésico se infiltre a través de sus gruesas corticales.
Hemimaxilar inferior, en visión oclusal, al cual se ha practicado un corte horizontal en la rama montante, a nivel de la espina de Spix. Obsérvese la distinta dirección que presenta el arco dentario a nivel de los molares: A; el cuerpo del maxilar: B; en la misma región, y en la cara interna de la rama montante: C; los ejes anteroposteriores de estas tres porciones forman, con el plano sagital, ángulos de seno posterior, cuyas magnitudes son las siguientes, expresadas en cifras promedio:
A: arco dentario………………………………………………….5º
B: cuerpo del hueso……………………………………………11º
C: rama montante………………………………………………19º
En el maxilar inferior, en cambio, vinculado con la mandíbula superior tan sólo por la inconstante articulación dentaria, y con los huesos de la base del cráneo por intermedio de las articulaciones temporomaxilares, se hace preciso el desarrollo de mayor espesor de tejido ósea apareciendo corticales de grosores como los arriba mencionados. Esta posición de la mandíbula debe ser tenida en cuenta inclusive durante las extracciones de los dientes inferiores; la presión que sobre ella se ejerce en el acto operatorio tiende a hacerla descender, produciendo el tironeamiento de los ligamentos de la articulación y de los mismos músculos masticadores.
Otra circunstancia digna de ser procesos alveolares de uno y otro maxilar, con respecto al cuerpo del hueso de que forma parte.
La bóveda palatina en sus distintas porciones: De izquierda a derecha: corte sagital que pasa entre incisivo central y lateral; corte trasversal que pasa por detrás del primer premolar; visión por detrás de los terceros molares. Obsérvese, en cada caso, la distinta angulación que presenta la unión entre los dos planos óseos: el del techo y el de la pared lateral de la bóveda.
En el maxilar superior existe una relación armónica; la tabla vestibular se continúa en un mismo plano con las caras facial y cigomática del hueso.
El único accidente es la presencia, a nivel del primero o segundo molar, del relieve de la cresta cigomatoalveolar, que separa las dos cara arriba mencionadas.
Hacia palatino debe señalarse la presencia de la bóveda, en la que se consideran dos partes: el techo y la pared lateral, mantienen distintas relaciones, según se trate de la parte anterior o posterior del paladar. En razón de que el techo coincide casi siempre con el plano horizontal, en la porción anterior (región de los incisivos y caninos) la pared lateral tiene una inclinación tal que forma con el techo un ángulo obtuso de alrededor de 130 grados. En la porción posterior, la pared lateral se encuentra casi en la vertical, formando con el techo un ángulo cercano al recto. Por ello es que en un corte que siga el plano vestibulopalatino de los dientes se observa por detrás de los incisivos y caninos un espacio triangular con tejido esponjoso en abundancia, que se continúa con el de la bóveda palatina, lo cual origina una tabla interna de gran espesor. En la región de los molares y por la disminución del seno del ángulo disminuye el grosor de la misma.
De acuerdo con la morfología de la bóveda palatina se modifica la disposición de las tablas correspondientes. En los leptoprosopos, con gran altura de la bóveda ( leptoestafilinos), un plano horizontal que pase por los ápices de los dientes queda por debajo del techo. La tabla es larga, delgada y tiene relación con toda la longitud radicular.
Por el contrario, en los euriprosopos, con pequeña altura de la bóveda (chamaestafilinos), ese mismo plano horizontal ha de caer a la altura del espesor de la bóveda palatina, quedando por lo menos tercios apicales de todas las raíces incluidas en pleno tejido esponjoso, por lo que la tabla interna es ahora corta y gruesa.
El maxilar inferior muestra un arco dentario que mantiene correspondencia con el que describe el cuerpo del hueso, en la zona de los incisivos, caninos y premolares. Como las ramas de dicho arco dentario tienden a converger y el cuerpo del hueso sigue una dirección divergente, los molares, sobre todo el tercero, suelen desplazarse hacia lingual.
Uniendo a este conocimiento el que se refiere a la dirección que mantienen los ejes de los alvéolos, se irán explicando las distintas formas de presentación de las tablas en los alvéolos inferiores, modificados aún más por la existencia de estructuras óseas definidas, como las líneas oblicuas interna y externa, o por el canal o fosa retromolar.
Cavidades alveolares. Son los nichos que reciben las raíces de las piezas dentarias. Su forma es el negativo, un poco más ancho y más corto, de la porción radicular que alojan. Sus características fundamentales han sido consideradas en el capítulo 9. Pero debe tenerse en cuenta que éstas pueden modificarse por la fusión o bifurcación de las raíces. Debe prestarse suficiente atención a su forma, sobre todo en los molares superiores, porque ella varía considerablemente con el tamaño y la convergencia de las raíces que lo delimitan. Cuando éstas son divergentes en su porción cervical y convergente en apical, las posibilidades de efectuar una correcta extracción son menores que cuando se trata de dirección única o paralelas entre sí.
El espesor que pueden alcanzar las tablas es sumamente variable. Máximo, como el que se comprueba en vestibular del tercer molar inferior, hasta la desaparición total del hueso, como suele ocurrir frente a la porción radicular de algunos incisivos y caninos (dehiscencia) 
La dirección de los ejes de estos alvéolos coincide con la de la implantación dentaria.
El lector encontrará una descripción de las tablas en el capítulo 9. Posteriormente, al tratar las consideraciones acerca de la extracción de cada diente, se hallarán nuevas referencias sobre las mismas y de la forma general de los alvéolos.
Topografía alveolodentaria
Comprende una serie de accidentesanatómicos que mantienen relaciones de vecindad con los dientes y sus alvéolos, y fijan distintas características a los diversos segmentos de las apófisis alveolares.
Maxilar superior
a) Piso de las fosas nasales. La relación del mismo con los dientes depende en primer término de las características craneométricas del sujeto, modificadas por las variaciones de longitud, forma e implantación dentaria, tal como ha de ocurrir posteriormente con el seno maxilar.
Normalmente, los dientes que aparecen por debajo del piso nasal son los dos incisivos; el central más cercano al mismo que el lateral, puesto que. mientras el piso nasal sube de la línea media hacia los lados, la implantación del Iateral es más oblicua que la del central. El canino puede vincularse en sujetos euriprosopos, aunque no se coloca exactamente por debajo del piso, sino en el sitio en que éste se confunde con la cara externa de la fosa nasal. Galea estima que los incisivos se hallan separados del piso nasal por una distancia que oscila entre 5 y 15 mm.
En realidad, Los accidentes que pueden incidir sobre el piso nasal son bastante infrecuentes,
 b) Conducto dentario anterior. Nos interesa su porción terminal, que es horizontal, puesto que viene a colocarse en la región infranasal, por encima de los ápices de los incisivos laterales.
c) Pilar canino. Esta gran condensación ósea suele dificultar la extracción del canino superior, que se encuentra sólidamente enclavado en ella. La única zona débil se halla sobre vestibular de la raíz del diente.
d) Seno maxilar. Nos interesa casi exclusivamente la región del piso, por sus relaciones con los premolares y molares y con el canino en determinados casos, cuando existe un maxilar muy neumarizado o que presente un divertículo anterior.
La mayor o menor relación depende de las características faciales ya comentadas al referirnos al piso nasal, del tamaño del seno, de la existencia de divertículos (divertículo alveolar), de los tabicamientos, de la forma particular del piso, de su declive, longitud, profundidad. Añádase a éstos los factores emergentes de la forma dentaria.
La relación dentosinusal puede establecerse entre corticales, alveolar y sinusal, perfectamente diferenciadas, con interposición de abundante tejido esponjoso, o por medio de una cortical común para el piso del seno y el fondo alveolar. Algunos autores no vacilan en afirmar que puede faltar tejido óseo en la porción apical del alvéolo. Esto es muy discutible y discutido; la carencia de hueso implica la inexistencia de periodonto a ese nivel (Brophy). Si bien en algunas cabezas óseas puede verificarse esta observación, es más lógico suponer que se trata de una destrucción y no de una carencia de formación.
El diente más relacionado con el piso sinusal es el segundo molar, superando en este sentido al primero, dado que las raíces de éste, por su divergencia, se alejan de la parte más declive del piso. En el segundo, cuyas raíces si no siempre fusionadas presentan una acentuada proximidad, los ápices se ubican inmediatamente por debajo del piso antral. El tercer molar sigue en orden de frecuencia, lo cual se explica por la dirección de su eje, que se orienta desde oclusal, distal y afuera, hacia apical, mesial y adentro; de tal forma la raíz corona, como si se dirigiera al encuentro del seno. En orden de frecuencia, en su relación con el seno, se proyecta en un plano más anterior que el de la continúan el segundo y primer premolar.
La vinculación dentosinusal admite diversas gradaciones. Siempre existe la posibilidad de que pueda producirse la propagación o invasión al seno, por procesos de origen dentario. Debe señalarse la necesidad de ser cautos en las maniobras susceptibles	 de provocar el	hundimiento del diente	 o su
resto radicular en el alvéolo.
La casuística de las extracciones del tercer molar superior señala el peligro de que el desprendimiento de la tuberosidad del maxilar determine, la apertura del seno.
e) Tuberosidad del maxilar. Constituye la pared posterior del seno maxilar. Se articula con la porción inferior de la apófisis pterigoides y con la apófisis piramidal del palatino, formándose a ese nivel el surco bamular.
En la cara posterior de la tuberosidad se observan unos pequeños orificios que señalan el comienzo de los conductos dentarios posteriores, los cuales, al dirigirse hacia abajo y adelante, se sitúan por encima de las raíces de los premolares y molares, ocupando la pared externa del seno maxilar; alojan los vasos y nervios destinados a dichos dientes. .
f) Cresta cigomatoalveolar. Es un fuerte relieve que delimita las caras facial y cigomática del hueso maxilar superior. Se implanta a nivel de la región vestibular del proceso alveolar. Nosotros la hemos observado desprendiéndose a nivel del espacio entre el primero y el segundo molar. Roma en sus comienzos, se hace luego más afilada, para continuarse como borde posteroinferior del cuerpo del malar y borde inferior del arco cigomático. En arquitectura del macizo facial, no es otra cosa que la viga o arco cigomático. Su implantación puede encontrarse cerca o lejos de la cresta alveolar, dependiendo ello de las característica faciales. En los leptoprosopos es más alta que en los euriprosopos. Se registran variaciones en un mismo sujeto, pudiendo observarse diferencias entre los dos lados.
Su presencia a nivel de la zona del primero y segundo molar modifica la contextura de la tabla vestibular, aumentando su espesor, Este accidente limita los movimientos de luxación en ese sentido, sobre todo en los primeros molares, dado que en dichos dientes se suman los inconvenientes que derivan de su morfología.
g) Bóveda palatina. De la misma nos hemos ocupado extensamente en páginas anteriores. Es fundamental recordar que su topografía determina no sólo los distintos espesores, sino que modifica también la longitud de la tabla interna.
En los leptoprosopos, la bóveda tiene una gran altura, acercándose al tipo ojival: las paredes laterales se alargan y el techo reduce su extensión; las tablas son altas y tienen tanta longitud como la raíz dentaria correspondiente. En los euriprosopos, el techo es amplio y de superficie bastante plana; las tablas son cortas y su longitud llega a la mitad de la altura radicular.
Recuérdese la existencia en la bóveda palatina de los orificios palatino anterior y de los posteriores, principales y accesorios.
Maxilar inferior
h) Conducto dentario inferior. Labrado en el interior del hueso maxilar inferior; puede presentarse, según Olivier, con las características de un conducto delimitado por una cortical o bien como una serie de cavidades areolares continuadas, por donde pasa el paquete vasculonervioso.
Señalados distintos tipos de vinculación con los ápices dentarios, en razón de los tres tipos clásicos de presentación del conducto, debe destacarse que, en cualquiera de ellos, el diente más relacionado es siempre el tercer molar, lo cual ha de tenerse presente en la extracción de esta pieza, dificultosa de por sí en virtud de las características de la porción ósea en que se encuentra implantada. Existe siempre el riesgo de invadir el conducto en las maniobras operatorias, pudiéndose traumatizarel paquete vasculonervioso con sus desagradables consecuencias: lesiones tróficas e insensibilidad permanente	o temporaria, en territorio de los vasos y nervios dentarios inferiores.
i) Conducto y agujero mentoniano. En un cráneo de adulto se encuentra situado en posición equidistante del borde basal y reborde alveolar y a la altura de los premolares, con cuyos ápices mantiene relaciones de vecindad. Ocasionalmente, los fondos alveolares de ambos premolares se hallan en un plano más inferior con respecto al del agujero; ello es posible por cuanto la porción terminal del conducto dentario inferior, reconocida por algunos autores como conduct mentoniano, se encuentra labrada sobre vestibular del hueso, en tanto que los fondos alveolares se hallan en el centro del mismoI
j) Trígono y canal retromolar; líneas oblicuas externa e interna, cresta temporal. Todos estos elementos serán considerados con mayor detención al efectuar la descripción del alvéolo del tercer molar inferior.
Anatomía dentaria forma radicular 
Todos los dientes presentan diferencias en la forma radicular, inclusive entre piezas de un mismo grupo, creando distintos problemas en cada extracción dentaria. Cada diente posee características que pueden facilitar o complicar su avulsión. Distinguidas las piezas dentarias en uní o multirradiculares, establezcamos desde ahora que la exodencia se complica con el aumento del número de raíces.
Unirradiculares: en ambos arcos los inconvenientes se acrecientan cuanto mayor es la desproporción entre los diámetros trasversales de las raíces. Cuando son parecidos, la sección radicular se hace ovoidaI, posibilitándose así los movimientos de rotación, que no provocan, como los de traslación, grandes desplazamientos de las tablas. Los movimientos rotatorios son posibles en los incisivos y caninos superiores y en los premolares inferiores.
En cambio, en las piezas donde se observa un predominio del diámetro vestibulopalatino (incisivos y caninos inferiores, premolares superiores) la sección radicular se hace elipsoidal, imposibilitando la rotación .
Incisivo central y lateral superior. Raíz de sección ovoidal, con tendencia a hacerse triangular, en razón de la fuerte convergencia de las caras mesial y distal hacia palatino 
Canino superior. Siendo semejante a las anteriores,	es más potente. Se registra un	ligero	aumento del diámetro vestibulopalatino.
Incisivos y caninos inferiores. Mayor diferencia en los diámetros trasversales radiculares; en la superficie de las caras proximales aparecen depresiones en forma de canales longitudinales, que con­ tribuyen a que la rotación sea una maniobra difícil de practicar en estos casos, por lo menos como movimiento inicial, cosa que no ocurre en	 los tres dientes	superiores ya examinados.
La dilaceración distal de la porción terminal del tercio apical puede despreciarse por su escasa significación: sólo en el ,canino superior llega a alcanzar una magnitud destacable.
Premolares. Se invierten las particularidades comentadas para los dientes anteriores. Los superiores tienen gran desproporción en sus ejes trasversales, tal como se observa en la cara oclusal. La sección radicular es aplanada mesiodistalinente y a veces con canales en las caras proximales, sobre todo en la mesial. El primer premolar unirradicular y el segundo presentan características parecidas. Siempre el primero es de tamaño algo mayor. Cuando el primer premolar	 tiene dos raíces, la bifurcación puede presentarse a cualquier altura de la longitud radicular.
Puede ser baja, a nivel de la unión del tercio cervical y el medio; en este caso las dos raíces suelen tener sus ejes de forma tal que en la porción cervical son, divergentes y en la apical convergentes. Descartada la posibilidad de efectuar movimientos de rotación, la traslación o vaivén habrá de practicarse con muchas precauciones. El cambio de dirección	radicular determina distintas	líneas	de tracción, que son difíciles de conciliar en los movimientos de la avulsión. Las fracturas se producen por lo general en el acodamiento.
El caso opuesto al comentado corresponde a Ia bifurcación alta, es decir, en pleno tercio apical. La dificultad reside en que los ápices son sumamente finos y cualquier	movimiento brusco puede quebrarlos. Entre estos dos casos extremos puede incluirse otro, en el que la bifurcación ocurre en la mitad de la longitud radicular, originando dos raíces de dirección paralela, y permitiendo que la fuerza de avulsión correcta para una de las raíces lo sea también- para la otra, cosa que no habría de ocurrir, por cierto, en el primer ejemplo.
Entre estas tres posibilidades, el lector puede imaginar toda una serie de diversas formas de bifurcación.
Premolares inferiores. Tienen mayor equilibrio en los diámetros trasversales; la sección radicular es ovoidal. Es fácil encontrar sobre la arista mesiolingual un surco ungueal que, cuando cuenta con poca profundidad, no afecta las características de raíz cornea apta para rotar. 
Multirradiculares Son ahora dos o tres las raíces que deben ser consideradas, planteando	 problemas cada una de por sí y en conjunto. 
Molares superiores. Existen tres raíces. La palatina, .de sección ovoidaI, es la más potente, con dirección francamente oblicua hacia palatino y leve­ mente hacia distal. Puede presentar un eje único o bien mostrar una incurvación, de manera que el eje apical siga la vertical. En los primeros molares, la sección radicular es ligeramente mayor en el eje mesiodistal, presentando una depresión longitudinal en la cara pala tina; en los segundos, los diámetros son más equilibrados y la raíz más cónica y de sección casi circular. Las dos raíces vestibulares tienen pequeño el diámetro mesiodistal y muy grande el vestibulopalatino; la sección muestra una forma arriñonada, con cara externa convexa, a veces con un ligero canal longitudinal, y otra interna, que mira al espacio interradicular, señalando la presencia de una fuerte excavación.
La raíz mesial es siempre más sólida que la distal, debido a que las caras vestibular y palatina de la raíz distal son convergentes hacia el ápice en toda su extensión; en cambio, en la mesial son convergentes solamente en la parte superior.
Los ejes en estas raíces están colocados en forma tal que desde el plano proximal coinciden con el eje coronario, es decir, son verticales; cuando se observa el die n te desde vestibular se visualizan las características que originan dificultades en la ex­ tracción. La raíz distal tiene su eje en una sola dirección, alejándose del eje del diente; la raíz mesial, en un primer tramo cervical, tiene su eje que se separa del coronario, mientras que en el tramo apical se acerca nuevamente.
Resumiendo cuanto hemos expuesto para estas tres raíces, digamos que el plano de desprendimiento de cada una de ellas es diferente. El correspondiente a la palatina se dirige hacia abajo y afuera (vestibular) y levemente hacia adelante, (mesial). El de la raíz distal hacia abajo y adelante: el de la mesial hacia abajo, describiendo una trayectoria arciforme de concavidad posterior,que permite salvar la diferencia de dirección de sus porciones. Como las tres raíces deben salir juntas, se comprenderá que la extracción es tanto más difícil cuanto más disímiles sean las direcciones de sus ejes.
En los segundos molares, la tendencia de las tres raíces a reunirse hace menores las dificultades en lo que al diente se refiere.
En los terceros, su forma de presentación es irregular. Frecuentemente aparecen sus tres raíces reunidas, facilitando la extracción. Las dilaceraciones pueden producirse a cualquier altura de la longitud radicular y se orientan preferentemente hacia distal, como poco puede preverse acerca de estos casos, la radiografía, necesaria a veces, se torna imprescindible.
Molares inferiores. El cuadro es más simple, en razón de que existe una raíz menos que considerar. Mesial y distal tienen una forma general y una disposición de caras y ejes que permiten repetir la descripción efectuada al tratar las raíces vestibulares de los, molares superiores. También, en los inferiores, el primero ofrece más dificultades que el segundo. En este diente es frecuente observar fusión más o menos completa de las dos raíces. A veces esa fusión permite inclusive efectuar algunos movimientos rotatorios. Ocasionalmente la fusión no es completa: en vestibular se observa un ligero surco longitudinal, y en lingual una hendidura; que se corresponde con una cresta en el alvéolo extendida verticalmente en la cara interna de la tabla lingual. Esta cresta penetra dentro de aquella hendidura y puede, si alcanza suficiente desarrollo, dificultar los movimientos rotatorios. 
Referente a los terceros, su forma radicular es más variada todavía que la de sus homólogos superiores; afortunadamente, muestran con frecuencia las dos raíces fusionadas, apareciendo con ello dos ventajas: primero, que si bien es necesario seguir un eje de tracción irregular, por 10 menos es uno solo; segundo, que siendo una sola raíz cobra más solidez y soporta mejor los esfuerzos de la luxación.
En general, debe entenderse que la posibilidad de efectuar movimientos rotatorios está supeditada a la proporción que exista entre los diámetros trasversales radiculares. Nosotros hemos efectuado mediciones de los mismos, registradas en la mitad de la longitud radicular, obteniendo así un índice resultante de dividir el diámetro vestibulopalatino o lingual por el mesiodistal; debe decirse que cuanto más cercana a 1 sea la cifra resultante, mayores serán las posibilidades de practicar la exodoncia con movimientos de rotación. 
Relación coronorradicular
Un detalle que debe ser convenientemente recordado en el momento de la luxación es la relación que existe entre los ejes coronarios y radiculares. Como no siempre son coincidentes, el exodoncista debe reconocer el eje de la corona, siempre que pueda visualizarlo, y determinar la dirección de la raíz. La radiografía muestra tan solo las desviaciones en el sentido de las caras proximales. 
Si bien en algunos dientes las desviaciones son despreciables, en otros alcanzan mayor importancia, puesto que la aplicación de una fuerza referida a la posición de la corona .determina	que sobre raíz actúen fuerzas incorrectas.
Incisivos y caninos superiores: porción radicular oblicua hacia distal y palatino.
Premolares superiores: desviación distal.
Incisivos y caninos inferiores: leve desviación distal.
Premolares inferiores: pequeña inclinación hacia distal y fuerte oblicuidad del eje coronario hacia lingual, mientras que la raíz se implanta prácticamente en la vertical.
La referencia a los ejes de los molares ha sido comentada al referirnos a la forma radicular. Agreguemos que en estos dientes se encuentran porciones radiculares cuyas dimensiones exceden los máximos diámetros de sus respectivas coronas. Los molares inferiores mantienen las características de los premolares en cuanto a la inclinación lingual de la corona. 
 
Posición de los ejes de implantación de las raíces dentarias
La posición de los dientes en los maxilares, que responde a la teoría esferoidal de Villain, determinando asimismo la aparición de la curva de compensación de Balkwill-Spee, debe ser suficientemente atendida en el acto de la avulsión.
Esta dirección de la implantación debe vincularse con la relación coronorradicular para poder comprender cuál es la verdadera posición del diente y cuál debe ser la trayectoria de su retiro del alvéolo.
La posición de los dientes, referida a la vertical que pasa por el centro del borde incisal o de la cara oclusal.
El parodonto. Qué es lo que se destruye en la extracción
El diente se encuentra mantenido en el alvéolo en razón de la existencia de una articulación del tipo de las anfiartrosis. Se crea allí una entidad anatómica denominada parodonto, en la que se diferencian dos porciones, una externa y otra in­ terna. La porción externa es el parodonto de protección, constituido por la encía. La porción interna corresponde al parodonto de inserción; en su formación participan una superficie articular dentaria, el cemento, y otra ósea, la cortical alveolar, y un ligamento que se extiende de una a otra superficie, el periodonto, tejido conjuntivo que no excede de un milímetro de espesor, cuyas fibras colágenas tienen sus extremos en el hueso (fibras de Shar­pey), y en el cemento (fibras perforantes).
La delimitación entre los dos parodontos está señalada por el límite interparadencial de Eraus­quin, que no es otra cosa que el ligamento circular de Kolliker , fibras colágenas que en las vertientes correspondientes a las caras libres llegan desde la cortical externa hasta la superficie dentaria, inmediatamente por dentro de la inserción de la encía. En los espacios interdentarios este límite está representado por un grupo, de fibras dentodentales, que van desde el cemento de un diente al de su proximal, cabalgando por sobre la cresta ósea.
La fibromucosa que llamamos encía no es más que una pequeña zona de la mucosa bucal que se interpone entre el medio oral y el parodonto de inserción, al que específicamente debe proteger. Al llegar a la altura del cuello del diente diferencia una papila que ocupa el espacio interdentario. En el borde se incurva formando un rodete que presenta dos vertientes, una externa: vestibular, palatina o lingual, y otra interna: dental, que es la que circunscribe con la superficie dentaria la bolsa fisiológica, en cuyo fondo. se produce la inserción epitelial de la encía en la superficie adamantina. Esta es la región por donde debe introducirse la hoja del sindesmótomo.
La consistencia de la encía es sumamente dura, debido a su estructura integrada por un epitelio pavimentoso estratificado y un corion extremadamente rico en fibras colágenas, que se adhieren íntimamente al periostio. Dentro de su dureza, la encía presenta cierta elasticidad.
Esto eslo que se destruye en un acto de la extracción. La sindesmotomía secciona la encía y el ligamento circular; las fibras del periódonto son desgarradas durante la luxación y tracción.
Tiempos de la exodoncia
Sindesmotomía. Mediante la sección de los elementos señalados se produce la suficiente separación entre diente y tejidos blandos para permitir que la profundización de los mordientes y los movimientos en la luxación y tracción se realicen sin inconvenientes . 
Si bien dentro de su dureza la encía presenta cierta elasticidad que permite la introducción de los mordientes, nunca debe prescindirse de la sindesmotomía porque con ésta se facilita la obtención de espacio para el mordiente, evitándose posibles rajaduras en la encía. Después de realizar la sindesmotomía, los tiempos puramente mecánicos de la extracción son tres:
prensión, luxacion y tracción. En la prensión primer fíempo, se colocan los mordientes; durante la luxación, segundo tiempo, el diente se desprende de las paredes del alvéolo, y finalmente, durante la tracción, tercer tiempo, el .diente es retirado del alvéolo.
Prensión. Corresponde este tiempo a la ubicación de los mordientes del fórceps en el espacio producido merced a la sindesmotomía. La maniobra ha de ser firme pero lenta, pues la introducción brusca puede ocasionar resquebrajamiento de la encía cuando supera el límite de elasticidad de la misma. 
La prensión debe efectuarse sobre el cemento, y cuanto más profundamente mejor, respetando la cresta ósea alveolar, salvo que se encuentre indicada la osteotomía. Los fórceps han sido fabricados con los mordientes abiertos, con el solo objeto de evitar que se pueda producir presión sobre el esmalte, que por su estructura está muy expuesto a fracturas .
Otro motivo que lleva a efectuar la prensión muy profundamente es la necesidad de no ejercer fuerzas sobre la corona en cuyo interior se ubica la cámara pulpar ----- dado que posee menos resistencia que la raíz, donde el calibre del conducto es ínfimo en relación con el espesor del caparazón cementodentinario.
Debe asegurarse la absoluta, sujeción del diente con el fórceps para trasmitir al mismo los correctos movimientos de luxación y tracción. Por ello la anatomía se aplica a toda la construcción del fórceps, tanto en lo referente al mango como a los mordientes, que varían de acuerdo con la topografía del sitio donde ha de realizarse la prensión.
Luxación y tracción
Conceptos generales sobre los movimientos en exodoncia
Para efectuar una extracción es preciso imprimir al diente una serie de movimientos que quebranten su inserción en el alvéolo. Esos movimientos deben ser ejecutados lentamente, sin sacudidas bruscas, sobre todo porque la anestesia posibilita la prolongación del acto operatorio sin que ello signifique un inconveniente para el paciente .
Pese a que el diente es más duro que el hueso, puede ocurrir que la excesiva rapidez con que se pretenda realizar la maniobra quirúrgica fracture la pieza dentaria, antes de permitir que la presión que sobre ella se realiza provoque el desplazamiento de las tablas óseas. Además, y de ahí la importancia del conocimiento de las estructuras parodontales, los movimientos deben efectuarse con absoluto respeto de las líneas que marcan las zonas de menor resistencia. 
Los movimientos cumplen dos funciones:
1. Separar los elementos de la articulación alveolodentaria. Este tiempo puede o no provocar desplazamiento de la paredes alveolares, de acuerdo con el tipo de movimiento exigido por las condiciones anatómicas de la región y del diente a extraer. Esto es la luxación.
2. Retirar la pieza de la cavidad alveolar. Esto es la tracción.
En ambos casos están operando sobre el diente dos fuerzas distintas:
a) Fuerza de desplazamiento del diente, ya sea de luxación o de tracción.
b) Fuerza de mantenimiento, que es la que tiende a conservar la posición del fórceps con respecto al diente. Al aplicarla, deben cumplirse estos dos requisitos:
1. Que no sea menor que la fuerza de luxación o tracción para evitar el deslizamiento de los bocados sobre el diente.
2. Que sea menor que la resistencia a la fractura de la pieza a extraer.
Dicho de otra forma, que asegure la fijación de la pinza al diente sin llegar a fracturarlo.
Luxación. Los movimientos corresponden a tres tipos, de impulsión, de rotación y de traslación.
Movimiento de impulsión. Tiende a introducir al diente en el alvéolo procurando: 
 a) romper las fibras del periodonto, puesto que, mientras se aplastan las apicales, se dilaceran las medias y cervicales, y
 b) crear un punto de apoyo para el ápice radicular, sobre todo para las exodoncias que requieren movimientos de traslación.
Movimiento de rotación. El diente se mueve alrededor del eje longitudinal de la raíz. Esto es posible solo cuando lo permite la forma radicular, es decir, en los unirradiculares de sección ovoidal y sin cambios apreciables en la dirección radicular. Es el movimiento que produce menos desplazamientos de las tablas.
Movimiento de traslación (llamado también de vaivén o dislocación lateral). El diente es proyectado contra una de las tablas, puesto que la resistencia de los tabiques interalveolares o la presencia, del diente vecino limitan las excursiones en ese sentido. Al efectuarse este movimiento el diente se mueve como un péndulo suspendido del o de los ápices. La tabla hacia la cual se trasporta el diente se desplaza ensanchando el hueco alveolar. A nivel de las tres paredes restantes se produce la ruptura de las fibras periodónticas. Debe cuidarse de no efectuar movimientos demasiado amplios para prevenir la fractura de la tabla.
Tracción Es el tiempo final del acto operatorio. Consiste en retirar la pieza ya luxada de la cavidad alveolar. No debe intentarse hasta tanto no se perciba la movilidad del diente.
El movimiento	habrá de realizarse siguiendo	no el eje mayor del diente sino el de su porción radicular. A veces ocurre que la tracción se hace dificultosa; esto es frecuente en los molares, puesto que sus porciones radiculares suelen escapar de los límites máximos coronarios, y entonces el alvéolo, aun después de la luxación, presenta un perímetro menor que el de la raíz que debe salir por él. Ocasionalmente la misma elasticidad de las tablas obvia este inconveniente.