Técnicas de Exodoncia

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CIRUGÍA II A 
Clase 1 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA EXODONCIA
EXTRACCIÓN DENTARIA: Es el procedimiento quirúrgico bucal que se lleva a cabo con más frecuencia. 
La exodoncia puede ser de dos tipos: traumática y atraumática.
EXODONCIA CONVENCIONAL: 
· EXODONCIA SIMPLE:
1. Diagnóstico clínico/radiográfico
2. Antisepsia
3. Aislamiento
4. Anestesia
5. Sindesmotomía
6. Elección, toma y presentación de fórceps o elevador
7. Prehensión del diente a extraer (solo con fórceps)
8. Luxación y avulsión del diente
9. Toilette de la herida
10. Sutura o colocación de gasa
11. Indicaciones postoperatorias (por escrito y de forma clara)
12. Controles postoperatorios y retiro de las suturas a las 24 o 48hs de realizado el procedimiento
· ALVEOLECTOMÍA EXTERNA:
Es la intervención quirúrgica mediante la cual se extrae una pieza dentaria de su alojamiento óseo, previa resección de la tabla externa que lo recubre. 
Indicaciones de alveolectomia externa: 
1. Caries dental: cuando hay una gran destrucción de la corona y sobre todo si es subgingival, lo cual dificulta más la extracción 
2. Anomalías radiculares: solo se pueden diagnosticar con una rx previa
3. Dientes en posición anómala
4. Piezas portadoras de prótesis fija con pernos, muñones y coronas
5. Piezas con tratamiento endodóntico: son piezas que perdieron la elasticidad que normalmente tiene la dentina, por lo cual son más frágiles y se fracturan
Contraindicaciones de alveolectomia externa:
1. Piezas dentarias anterosuperiores (por la deformación que sufriría la tabla externa y por ende la cara del paciente)
2. Las mismas que para la técnica de exodoncia simple 
Colgajos: 
Variante del colgajo
Variante de Berger 
· ALVEOLECTOMÍA INTERNA:
Indicaciones de alveolectomia interna: son las mismas que las de una alveolectomia externa, con la diferencia de que solo se realizan en el sector anterosuperior, de canino a canino. Y en casos de que la reconstrucción protética se realice con puentes. 
Contraindicaciones de alveolectomia interna: 
1. Esta técnica no se podrá realizar en caso de que los dientes a extraer tengan importantes procesos apicales, en especial quistes, ya que estos se deben intervenir siempre por la vía vestibular. Excepto en casos puntuales como el incisivo lateral superior en el que muchas veces por la inclinación de su raíz los procesos se hacen notar por la cara palatina y están más cerca de esa superficie, por lo cual se abordan por allí. 
2. Las mismas que para la técnica de exodoncia simple
Colgajo: Se realiza un colgado en bolsillo por palatino y luego usamos la legra y el periostótomo para desprenderlo. Realizamos la osteoctomia (es la eliminación de la tabla palatina usando instrumental rotatorio con una fresa redonda para hueso con movimientos en abanico). 
Se produce la avulsión de la pieza usando un elevador, se realiza el toilette de la herida y suturamos.
· ODONTOSECCIÓN:
La odontosección es un procedimiento quirúrgico que consiste en la ruptura o fractura intencional de una pieza dentaria para facilitar su extracción. 
Todas estas anteriores pueden ser consideradas “exodoncias traumáticas”
Las EXODONCIAS ATRAUMÁTICAS son técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo sin la elevación de colgajos para evitar la pérdida de tejido blando y duro. Para poder llevarla a cabo debemos: 
1. Respetar los tejidos blandos adyacentes, ya que son las células de la cara interna del periostio las responsables del remodelado óseo
2. Seccionar las fibras del ligamento periodontal
3. Realizar una odontosección en las piezas multirradiculares para prevenir así que estas o el hueso se fracturen
Instrumental para realizar exodoncias atraumáticas:
· PERIÓTOMOS: se usan para separar el margen gingival y las fibras del ligamento periodontal particularmente para preservar la forma original del hueso alveolar para la posterior colocación del sustituto artificial. El objetivo con esto es minimizar los daños en el hueso alveolar y los tejidos blandos cercanos al seccionar el periodonto.
· SISTEMA BENEX: es instrumento ideal para la extracción de raíces y fragmentos radiculares en sentido longitudinal del diente, cuando no es factible la extracción convencional con forceps y elevadores. En caso de piezas multirradiculares se debe realizar primero una odontosección antes de procedes a la extracción. Pasos del sistema: 
1. Luego de usar la fresa piloto, se recomienda un ensanche de la perforación con la fresa espiral diamantada, lo que permitiría enroscar el tornillo de extracción de manera más sencilla. Lo ideal es refrigerar con agua para retirar mejor las virutas. Se realizan con el taladro espiral o la fresa piloto leves movimientos ascendentes y descendentes.
2. Seguidamente se procede a enganchar el cable tractor al tornillo de extracción, guiándolo por encima de la polea y sujetándolo al gancho del carro de extracción. El tornillo y el cable deben estar en la misma dirección axial. 
3. Después de colocar correctamente el extractor se realiza la extracción propiamente dicha, mediante una rotación lenta y controlada del tornillo de mano. Si las raíces son largas y fuertes, se tendrían que pretensionar las fibras periodontales a intervalos aplicando otra fuerza de tracción. 
4. Se enrosca en la raíz el tornillo de extracción, haciendo uso de la llave de cierre 
5. Apoyar la superficie de teflón del extractor sobre las coronas dentarias vecinas. La abertura de la pieza redonda y giratoria de apoyo debe quedar orientada hacia vestibular, cuidando de que el tornillo de extracción permanezca bien visible. 
Clase 2 HEMOSTASIA
La hemostasia es la contención o detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o quirúrgicos.
· Hemostasia Biológica: está dada mediante los mecanismos fisiológicos del organismo y consta de cuatro pasos.
· Pasos de hemostasia
1. Espasmo vascular
2. Tapón de plaquetas
3. Coagulación del vaso
4. Organización o disolución fibrosa del coágulo 
FASES DE LA HEMOSTASIA:
1. Lesión o daño
2. Vaso sanguíneo se contrae. Estas es la fase vascular, en la cual hay una respuesta miógena, neuronal y humoral.
3. Tapón plaquetario. Es la hemostasia primaria 
4. Coágulo de fibrina. Es la hemostasia secundaria 
Factores de Coagulación: 
Cascada de coagulación:
Evaluación del paciente:
· Historia clínica: Tener en cuenta antecedentes de hemorragias postoperatorias, medicamentos y antecedentes de enfermedades por ejemplo hepáticas, renales, anemias, leucemias
· Examen clínico: Piel y mucosas con petequias, púrpuras, teleangectasias, icterisia e hipermovilidad de las articulaciones (colagenopatías)
· Exámenes de laboratorio 
Valores normales de los resultados de las pruebas de coagulación: 
PACIENTES DE:
· Bajo riesgo: No hay sangrado, no tiene coagulopatías ni alteraciones hepáticas, consume poco alcohol y no está medicado. 
· Riesgo moderado: Tiene una historia familiar con antecedentes de sangrados postextracción anormal, hematomas y está medicado. 
· Alto riesgo: Historia familiar con antecedentes de sangrado, trombocitopenia y coagulopatías conocidas como por ejemplo Hemofilia A y B, Von Willebrand (pseudohemofilia). 
DISCRASIAS SANGUINEAS: (alteraciones vascuares- alteraciones plaquetarias-alteraciones congénitas)
1. Alteraciones vasculares: prolongan el tiempo de sangría, aun con recuento y función plaquetaria normal. Son:
· Síndrome de Cushing
· Síndrome Scuruy (escorbuto, es un trastorno del tejido conectivo)
· Púrpura de Schonlein – Henoch (aumento de la permeabilidad capilar)
2. Alteraciones plaquetarias: 
· Plaquetopenia
· Distribución anormal de las plaquetas (esplenomegalia)
· Incremento de la destrucción de plaquetas, lo cual se puede dar por enfermedades autoinmunes: púrpura ideopática, trombocitopenia, hemorragias, hipersensibilidad a fármacos
· Alteraciones en la función plaquetaria 
3. Alteraciones congénitas:
· Hemofilia A
· Hemofilia B
· Enfermedad de Von Willebrand (pseudohemofilia)
ANTICOAGULANTES: 
· acido acetil salicílico· Cumarina (suprime los factores K dependientes y protrombina)
· Heparina
Las hepatopatias disminuyen la producción de protrombina por disminución de la absorción de vitamina K y hace que no se sinteticen los factores K dependientes (I, II, V, VIII y X)
HEMORRAGIAS:
Origen de hemorragia: 
· Arterial: sangrado intermitente de color rojo brillante 
· Venoso: sangrado continuo de color rojo oscuro
· Capilar: salida de sangre en poca cantidad 
· Mixto
Momento en que ocurren:
· Primaria
· Intermedia
· Secundaria 
En la hemostasia primaria tenemos medidas hemostaticas sistemicas y locales. 
Las medidas hemostaticas locales son: 
1. Adrenalina
2. Vasopresina
3. Trombina
4. Agua oxigenada
5. Espuma de gelatina (espongostan)
6. Celulosa oxidada (oxicel)
7. Polvo de dermis porcina liofigilizada (perlcupron)
8. Preparados tromboplasmaticos derivados del veneno de serpiente y la leche humana 
9. Electrocoagulacion 
10. Compresión 
11. Taponamiento
12. Pinzamientos
13. Ligaduras
14. Suturas
15. Posiciones antihemorrágicas
16. Cera para hueso
17. Crioterapia 
En la hemorragia secundaria:
1. Se irriga con solución fisiológica para eliminar los coágulos 
2. Colocar un trozo de gasa sobre el alveolo y evaluar el estado general del paciente 
3. Se toma RX de la zona 
4. Se anestesia 
5. Se verifica si la hemorragia proviene del alveolo o la encía o de ambos a la vez 
6. Se procede de acuerdo con el origen de la hemorragia, pinzando el vaso, colocando un hemostático, realizando una nueva sutura, etc.
7. Se coloca gasa a presión sobre la zona tratada bajo presión de mordida por media hora 
8. El paciente se retira cuando ha cesado la hemorragia 
METODOS DE HEMOSTASIA:
Temporarios:
· Torniquetes
· Posiciones antihemorrágicas
· Vasoconstricciones de acción general 
· Vasoconstricciones de aplicación local 
· Distensión de los tejidos 
· Taponamiento compresivo momentáneo
· Compresión digital momentánea 
· Ligaduras y pinzamientos transitorios de vasos gruesos 
Permanentes o definitivos:
· Coagulantes de acción local 
· Coagulación térmica 
· Coagulación eléctrica 
· Pinzamiento de los vasos 
· Ligaduras 
ACCIDENTES DE LA EXODONCIA
Accidente: cualquier suceso provocado por una acción violenta y repentina ocasionada por un agente externo involucrado y que da lugar a una lesión corporal
Complicación: dificultad añadida que surge en el proceso de consecuencia de una meta determinada y muestra una complejidad que requiere una atención especial para ser resuelta
Como prevenirlos :
· Estudios preoperatorios: HC, EXPLORACION FISICA, DIAG CLINICO Y RX
· Plan de tratamiento
· Técnica correcta
Clasificacion de accidentes de la exodoncia:
· Intraoperatorios
· Posoperatorios inmediatos/mediatos
· Generales
· Locales
· Leves
· Moderadas
· Graves
Accidentes de exodoncia Intraoperatorios
· De dientes vecinos y a extraer 
· De tejidos blandos (heridas lacerantes-penetrantes-abrasivas)
· De tejidos óseos (tuberosidad del mx, mandíbula y rebordes alveolares)
· Fractura de instrumental
· Desplazamiento de piezas dentarias a órganos o espacios vecinos
· De ATM (luxacion)
· Comunicación buco-sinusal
· Hemorragia primaria en tejidos duros y blandos
· De nervios (dentario inf, lingua, mentoniano)
ACCIDENTES DE EXODONCIA POSOPERATORIO
· Dolor
· Edema
· Trismus
· Infecciones (alveolitis, osteomielitis, enf. De Vincent, actinomicosis, abcesos)
· Hematomas y equimosis
· Hemorragia secundaria
· Secuelas anestésicas (laceración por autoagresion)
· Fistula buco-sinusal
DENTARIOS
· Fractura del diente
· Lesión de dientes vecinos 
· Desalojo de obturaciones
· Extracción de diente sano
Fractura del diente a extraer
· Fracturas complicadas
· Fracturas no complicadas
Causas:
· Piezas dentarias desvitalizadas
· Caries de gran tamaño
· Desacertada elección del instrumental
· Mala aplicación del mismo
· Anomalías radiculares
· Incompleto estudio clínico y radiográfico 
TRATAMIENTO:
· Alveolectomia externa
· Alveolectomia interna
· Odontoseccion
Lesion de dientes vecinos: 
· Luxacion 
· Avulsion
· Fractura 
Desalojo de obturaciones vecinas: caída de cuerpos extraños en los alveolos vacios 
Extraccion de un diente sano:
· Razones protésicas
· Razones ortodóncicas
Fractura radicular:
· Reubicar inmediatamente
· Ferulizar
· Desoclusion 
· Controles a distancia
· Tratamiento endodóntico (test vitalidad)
FRACTURAS OSEAS: ¿Qué es? Es una destrucción busca del hueso, producida por el efecto directo o indirecto de una fuerza
Mecanismo responsable de la fractura: traumática, patológica o yatrogénica (accidental/intencionada)
Las fracturas pueden ser: 
· Favorables: son aquellas en las cuales la línea de fractura se opone a la acción muscular
· Desfavorable: son aquellas en las cuales la linea de fractura permite el desplazamiento de los fragmentos por acción muscular 
Las fracturas pueden ser:
· Del reborde alveolar
· Mandibular
· De la tuberosidad
· De instumental
· Alveolitis
PRESENCA O AUSENCIA DE DIENTES FIRME EN LOS FRAGMENTOS:
· CLASE I: dientes en ambos fragmentos
· CLASE II: dientes en uno de los fragmentos
· CLASE III: desdentado
FRACTURA DE LA MANDIBULA en cosos como:
· Extracción del tercer molar retenido
· Aplicación incorrecta del elevador
· Diente con cementosis 
· Raíces dilaceradas
· Causas predisponentes: grandes quistes o tumores, afecciones óseas que debilitan la estructura ósea, maxilares finos y atróficos en ancianos produce una fractura patológica 
Fractura de tuberosidad:
Etiología:
· Tuberosidad grande
· Anomalías dentales, equimosis, geminación, raíces múltiples, anchas y divergentes , hipercemetosis
· Erosión por carcinoma
· Lesiones apicales crónicas
· Osteomielitis
· Fuerza excesiva en la exodoncia
· Extracciones múltiples 
Tratamiento de fractura de tuberosidad:
METODO QUIRURGICO: eliminación inmediata de la tuberosidad o remoción inmediata del diente de la tuberosidad móvil
Método conservador: inmovilización de la tuberosidad y luego extracción 
PERIORALES 
· Luxacion de ATM
· Traumatismo de ATM
· Accidentes con seno maxilar
· Desplazamiento forzado de dientes
· Aspiración y deglucion 
Causas de LUXACION de ATM
Causas predisponentes:
· Hipermovilidad o hiperactitud articular (anciano)
· Hiperlaxitud del tejido conectivo (síndrome de )
· Falta de coordinación neuromuscular
· Fármacos: 
· Enfermedad: epilepsia, histeria, parkinson 
	Luxacion Aguda
	Luxacion cronica
	· Trauma directo
· Truma indirecto: exodoncia, toma de impresiones
· Apertura prolongada
· Histeria
	· Anatomía anormal
· Espasmo muscular indirecto ( epilepsia)
· Psicógenas (psicologico)
Accidentes del seno maxilar:
Etiología:
· Desplazamiento radicular 80% 1 molar 20% 2 molar
· Apertura accidental
· Mal uso de elevadores
· Fractura de alveolos
· Fracturas de tuberosidad
· Lesiones periapicales
· Remoción de grandes quistes
· Senos maxilares neumatizados
Sintomatologia:
· Sensación de aire dirigiéndose a la mejilla 
· Cuando se enjuaga el liquido sale por la nariz
· Burbujeo en la herida por la salida de aire
· Dolor
· sensación de presión
· sensación de seno lleno
· cacosmia subjetiva
· secreción nasal
· edema facial; decaimiento y fiebre 
Seno sano con perforación pequeña menor a 2mm:
· sutura del alveolo opcional
· evitar exploración del alveolo
· protección del coagulo: con un apósito 
· Antibióticos preventivo 
· Prevenir al paciente 
· No sonarse, fumar, succionar
· Estornudar a boca abierta
· Control por 48hs
· Sinusitis ATB por 15 dias, sino tratamiento preventivo (5 a 7 dias)
· 
Perforacion amplia de 2 a 6mm
· Sutura alveolar, protección del coagulo
· Indicaciones al paciente
· ATB por 7 dias quinolona. Ej: ciprofloxacina 500 mg de 10 a 15 dias amoxicilinas ac clavulanico 1GR; clindamicina 300mg, cefaclor 500 mg; macrolidos en caso de alergias
· Descongestionantes nasal para mejorar el drenaje por el ostium. Descongestionante= pseudoefedrina
· Humedecer aire inspirado 
· AINES para el dolor y cuadro febril
Perforación de 7mm o mas
· Cierre mediante colgajos, este tiene que ser hecho por un cirujano especialista
· Reducciónde las crestas oseas
· Alveolectomia con sutura vesibulopalatina
· Colgajo vestibular de avance recto
· Colgajo vestibular de avance y rotación
· En todos los colgajos lograr cierre con sutura hermética
· Medidas igual que otras COB
· Control clínico y rx
· Posibilidad de formación de fistula bucosinusal
Desplazamiento forzado de dientes: a piso de boca, seno maxilar, submucoso, fosa pteigomaxilar y espacio infratemporal 
Tratamiento: 
· Ubicación del diente o raíces
· Rx
· Levantamiento de colgajo
· Osteotomía
Desplazamiento dental al seno
· 3 molar incluido
· Gérmenes dentarios
· Exodoncia raíces fracturadas
· Senos neumatizados
Desplazamiento dental al piso de boca:
· Exodoncia de 3 molar inferior
· Restos radiculares
Tratamiento:
· Levantamiento de colgajo amplio de la mucosa lingual
· Antibióticos
· Desinserción de musculo milohioideo 
Desplazamiento dental a fosas nasales:
· Caninos retenidos
· Supernumerarios en posición alta
· Ubicación debajo de la mucosa que tapiza el suelo nasal
Tratamiento:
· Acceso al piso nasal por via nasal
· Recurrir al espacialista 
Desplazamiento dental al conducto dentario inferior
· Desplazamiento de la raíz hacia el conducto
· Rx periapical
· Osteotomia
Tratamiento: 
· Extracción
· Síntesis de tejidos
· Antibióticos
ASPIRACION Y DEGLUSION DE UN CUERPO EXTRAÑO
· Via digestiva 60%
· Via respiratoria 40%:
2-12% laringe 
7-8% tráquea 
80-90% bronquios
Pulmón derecho 55%
Pulmón izquierdo 33%
Tratamiento de deglución de cuerpo extraño_
tecnicas no invasivas: golpes en la espalda, golpes con la mano, maniobra de heimich, golpe torácico, barrido digital
tecnicas invasivas: crocotiroidectomia y traqueotomía 
mantenimiento de via aerea permeable:
· Posición decúbito dorsal
· Cabeza hacia atrás (maniobra frente-menton)
· Luxacion mandibular
· Compronacion respiración
· Ventilación artificial
Lesión de nervios
· Nervio dentario inferior
· Nervio mentoniano
· Nervio lingual
· Nervios palatinos
Nervio lingual:
· Fractura de la tabla lingual
· Lesión con la fresa al hacer odontoseccion
· Elevación de un colgajo lingual
· Anestesia del nervio lingual
· Traumatismo en operaciones de piso de boca
Nervio mentoniano
· Extracciones de premolares inferiores
· Levantar colgajos nervio quede incluido en ellos
· Un gran edema en la zona del mentoniano
· Síndrome de Vincent D´argent
Tratamientos:
· Medicamentoso
· Quirúrgico: neurolisis o descomprensión, neurorrafia, injertos autólogos
· Parestesia 
· Anestesia
· Disestesia
Heridas de tejidos blandos:
· Laceracion:
· Heridas cortantes
· Heridas penetrantes
· Heridas purgantes 
· Contusion 
· Abrasion 
Fractura del instrumental
· Fractura inmediata 
· Hallazgo casual
· Fractura de agujas (dobla agujas, mov. brusco)
· Instrumental quirúrgico defectuoso o mala calidad 
Tratamiento:
· Retirar
· Toma de rx
· Extracción quirúrgica del fragmento
DOLOR: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial, o descrita en los términos de esa lesión.
Causas de dolor post exodoncia:
· Trauma quirúrgico 
· Trauma diente adyacente
· Hematoma
· Alveolitis
· Infecciones
· Trauma de ATM
· Trismus
El dolor que dura mas de 24hs o empieza a los 3 a 5 dias se debe a una infección postoperatoria por lo general es una alveolitis
factores que influyen en la intensidad, cualidad y duración del dolor postoperatorio
· Localización, naturaleza y duración de la cirugía
· Tipo de incisión y magnitud del daño quirúrgico
· Características físicas y psicológicas del paciente
· Preparación psicológica, fisiológica y farmacológica del paciente previa a la intervención
· Presencia de complicaciones quirúrgicas
· Manejo anestésico antes, durante y después de la cirugía 
· Calidad de los cuidados postoperatorio 
· Utilización de analgesia preventiva en la premediación 
Tratamiento del dolor post operatorio: 
· El tratamiento ideal del dolor es remover la causa
· AAS Y AINES
· Analgésicos opioides 
· Combinaciones entre opioides e inhibidores de ciclooxigenasas
IFLAMACION: la inflamación es un proceso vascular y celular de los tejidos, en contra de una agresión local.
Incluye una serie de fenómenos relacionados entre si, que involucran al sistema circulatorio y al tejido conectivo, con el propósito de eliminar la noxa y reparar el daño producido.
Se caracteriza por cambios vasculares, tales como congestión, trombosis, edema, hemorragia, salida de fibrina y presencia de neutrófilos
Dura entre 4hs y 3 días
Surge repentinamente, a menudo en minutos, u horas de lesión 
Progresa bastante rápido hacia la resolución o hacia la inflamación crónica
Causas:
· Alveolectomia 
· Mal manejo o mal diseño de los colgajos
· Suturas tensas
· Uso prolongado de separadores 
Tratamiento 
· Frio primeras 24hs
· Calor
· Corticoides 
Enfisema: 
“consiste en una tumefacción producida por la penetración de aire o gas, en los tejidos subcutáneos o submucosos”. El aire acumulado en los tejidos se presenta como una hinchazón súbita, indolora, de consistencia elástica y crepitante, que fácilmente se desplaza por los tejidos
Cuando se desarrolla como complicación de un tratamiento dental se extiende a la región del cuello a el área suborbitaria.
Las zonas mas frecuentes son el surco nasogeniano, la zona de tuberosidad y la zona perimandibular de los molares inferiores.
Puede aparecer rápidamente en segundos o minutos pero frecuentemente se desarrolla en horas después de la cirugía.
 Origen: traumáticos, iatrogenicos o espontáneos 
Puede aparecer en extracciones, endodoncias, periodoncia, osteotomías e implantes
La causa mas frecuente de enfisema es por extracciones dentales, en especial los terceros molares
Puede aparecer por el uso de instrumentos con aire a presión durante el seco de los tejidos y el empleo de turbina de aire, en procedimientos de cote de tejido óseo
También con la maniobra de Valsalva, uso de irrigación con agua oxigenada 
Tratamiento de enfisema: 
· Conservador
· Reabsorción del aire en 1 o 2 semanas
· Antibióticos cefalosporinas
· Complicaciones: fascitis necrotizante y enfisema mediastinal
Hemorragias: es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocado por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias y capilares
Capilar: la mas frecuente y menos grave
Venosa: vena lesionada sale en forma continua sin esfuerzo,color rojo oscuro
Arterial: arteria lesionada, es la mas grave, la sangre sale en forma intermitente. Color rojo brillante
 
Equimosis: colección hemática situada por debajo de los planos cutáneos o mucosas, sin tumefacción
· Pacientes ancianos
· No presenta ninguna complicación
· Causa por extensión de la operación y la tendencia hemorrágica del paciente
· No requiere tratamiento. Alrededor del 8vo y 9no día se resuelve solo. El tratamiento consiste en aplicar frio en las primeras 24hs. Sus complicaciones son: infección y organización. En este caso se administran antibióticos o drenaje con aguja trocar
· Infecciones Sistémicas: infección dolor
· Infecciones Agudas: infecciones pos exodoncia mas frecuente, alveolitis, osteomielitis, infección de Vincent, actinomicosis y absesos
· 
Factores que influyen en la infeccion post operatoria:
· Edad del paciente
· Estado nutricional 
· Presencia de alguna enfermedad subyacente
· Alteraciones vasculares locales
· Duración y tipo de intervención 
Complicaciones de las infecciones
· Avance a los espacios aponeuróticos y compromiso de la vía aérea y mediastino
· Extensión orbital
· Extensión intracraneal
· Extension cervical con compromiso de grandes vasos (erosión de carotida)
· Bacteremia y septicemia. Shock séptico
· Perdida de hueso y dientes
· Osteomielitis
· Fistulas sinusales y en la piel con cicatrices viciosas 
Infeccion hospitalizacion:
· Inmunocomprometidos
· Diabetes
· Desnutridos
· Efectos sistémicos
· Rápida extensión 
· Resistencia MO
Osteomielitis: es una infección del hueso y de la medula ósea, generalmente de origen bacteriano
Síntomas
Etapa primaria:
· Dolor profundo y punzante de un diente de la parte posterior de la mandíbula
· Dolor de oído· Dificultad para abrir la boca
· Fiebre
· Sensación de fatiga, decaimiento y malestar general
Etapa secundaria 
· Dolor profundo y punzante
· Tumefacción o hinchazón del area afectada 
· Supuración serosa o purulenta
· Zona afectada enrojecida y/o temperatura elevada
· Movilidad de uno o varios dientes
· Fistulas bucales y extrabucales 
· Anestesia de hemilabio correspondiente 
· Aumento de la fiebre
Etapa terciaria 
· El dolor desaparece
· Limitación de la apertura bucal
· Puede existir movilidad de algún diente
· Fistulas mucosas o cutáneas
· Anestesia de hemilabio correspondiente
· La secreción purulenta puede estar presente
· Expansión de las corticales del hueso
· Disminución del edema y de la deformación facial 
· Anorexia
· Disminución de la fiebre
· Puede durar semana, meses e incluso años en casos crónicos
Absceso 
Tratamiento :
· Rx
· Drenaje del absceso
· Antibióticos 
· Analgésicos
Alveolitis:
Causas:
· Infección preexistente,GUNA
· Traumatismo óseo
· Disminución del aporte sanguíneo por el efecto vasoconstrictor del anestesico 
· Infección introducida en la cavidad post-exodoncia 
· Presencia de hueso denso
· Debilidad general 
· Realización de enjuagatorios o fumar que llevan a la perdida del coagulo
· Uso de anticonceptivos 
· Higiene oral defectuosa 
Teoria de BIRN
Traumatismo y /o infección causan inflamacion de la medula ósea que provoca la liberación de activadores convirtiendo el plasminógeno en plasma se produce la fibrinolisis y como consecuencia la alveolitis 
Prevencion de alveolitis: 
· Evitar el uso exagerado de anestesia
· Técnica atrumatica
· Curetaje delicado
· Aislacion con gasa 
· Sutura gingival
· Evitar enjuagatorios en las primeras 24hs
· Uso de instrumental rotatorio con buen refrigeración 
· Manejo adecuado de los tejidos blandos 
· No operar ante infección aguda
· No extraer en mujeres que toman anticonceptivos 
· Utilizar cicatrización por segunda 
· En inmunosupresion antibióticos profilácticos
 
Tratamiento de alveolitis
· Toma de rx
· Irrigación con solución fisiológica tibia estéril o digluconato de clorhexidina al 0,12% tibio
· Curetaje superficial 
· Secado de la cavidad con gasa estéril
· Tapon medicamento : 
yodoformo como agente antimicrobiano
eugenol como paliativo al dolor. Ej: alvogil 
· No se debe realizar curetaje profundo 
· Se administran analgésicos 
· Laserterapia
· Antibióticos
Accidentes y complicaciones de la anestesia 
Se denomina accidentes y complicaciones de la anestesia local a cualquier desviación de lo normalmente esperado durante o después de la administración de un líquido anestésico en el interior de los tejidos 
Utilización de la anestesia:
· Alivio de dolor
· Prevención del dolor
· Suspensión del reflejo o de la actividad motriz
· 
Causas de accidente de anestesia
· Dependientes del liquido anestesico
· Dependientes de la técnica 
· Dependientes del paciente 
DEFINICIONES
· Anestesia: ausencia temporal de la sensibilidad
· Parestesia: anestesia persistente o alteración de la sensación bastante más allá de la duración esperada. La respuesta clínica del paciente puede ser muy variada con sensaciones de inflamación, pinchazos y picazón 
· Paralisis perdida total de la capacidad motora
· Paresia: disminución de la fuerza de los músculos con limitación del rango de movimientos voluntarios 
CLASIFICACION de accidentes de la anestesia
· Locales
· Generales
· 
Accidente locales de la anestesia
· Infección
· Inyección en órganos vecinos
· Inflamación
· Enfisema
· Edema
· Dolor
· Trismus
· Rotura de la aguja
· Anestesia prolongada
· Hematomas
· Ulceración
· Necrosis 
· Isquemia de la piel
· Deficiencia parcial o fracaso del efecto anestésico
· Toxicidad local
· Parálisis facial
Infección: causas
· Mala esterilización del instrumental
· Mala antisepsia del campo operatorio
· Punción posterior luego de haber punzado una zona infectada
· Utilización de soluciones no estériles
· Uso de un mismo anestésico en diferentes pacientes
Tratamiento: antibióticos
Inyección en organos vecinos: causas
· Mala técnica anestésica
· Agujas largas (mayor profundización)
Tratamiento: esperar su evolución 
Inflamación: causas
· Por inyección demasiado rápida en zonas de poco espesor de tejidos blandos o inextensibles 
Tratamiento: se espera su evolución. Por lo general remite solo
Edema: causas
· Por inyección traumática
· Por una infección 
· Por una reacción alérgica
· Por hemorragia
Dolor: causas
· Por lesión de un trayecto nervioso sensitivo
· Por lesiones tisulares o del periostio
· Por una inyección de líquidos muy fríos o calientes
· Por una inyección rápida
· Por patológicas como edema, Trismus, inflación, infección, ulceras, hematomas, lesión del tronco nervioso 
Tratamiento: dependerá de la causa
Trismus: causa
· Trauma del musculo pterigoideo interno
Rotura de agujas: causas
· Utilización de agujas destempladas, inadecuadas, dobladas, o flameadas
· Mala tecnica anestésica 
· Movimientos bruscos del paciente
· Contracción repentina del musculo pterigoideo interno 
Instrucciones a seguir: recomendar al paciente que no se mueva, que se tranquilice y se relaje para evitar el desplazamiento del fragmento fracturado
Rotura de agujas tratamientos 
· Con extremo fracturado fuera del tejido: tomar el extremo con una pinza y extraer
· Con extremo fracturado dentro de los tejidos: colocar una aguja testigo a la altura del trazo fracturado, Rx y T.A.C necesarias para el tratamiento. Verificar la posición de ambas agujas, incisión y extracción de la aguja 
Anestesia prolongada: causa
· Punción nerviosa
· Inyección de anestésico con alcohol
· Movimientos buscos del paciente
Tratamiento: esperar la evolución e indicar un complejo vitamínico B
Hematomas: causas
· Desconocimiento de la técnica utilizada
· Desconocimiento de la anatomía
· Utilización de agujas inadecuadas 
Tratamiento: depende del tamaño
Ulceracion: causas
· Isquemia local de los tejidos por el vasoconstrictor, dando como consecuencia una necrosis 
Tratamiento: hacer buches con antisépticos en forma local y antibióticos por vía sistémica 
Necrosis: causas
· Ulceración a causa del vasoconstrictor
Tratamiento: buches con antisépticos en forma local, antibióticos por vía sistémica, eliminación quirúrgica en caso de persistencia 
Isquemia de la piel: causas
· Inyección del liquido anestésico que contiene un vasoconstrictor, el cual se inyecta en un plano muscular superficial 
Tratamiento: se espera su evolución
Deficiencia parcial o fracaso del efecto anestesico: causas
· Por la cantidad y calidad de la anestesia 
· La situación prima o lejana de un tronco venoso
· La calidad de tejido a anestesiar
· La existencia de enfermedades sistémicas o interacciones farmacológicas
· Falta de conocimiento de la anatomía
Toxicidad local: causas
· Por reacciones que se producen en los tejidos al conectar el líquido anestésico
Paralisis facial: causas
· Falla al anestesiar el N. dentario inferior, cuando se lleva a la aguja por detrás del borde parotídeo y se inyecta en la glándula parotídea 
· Parálisis de Bell
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES GENERALES: se producen en forma general en el organismo, afectando distintos sistemas
· Toxicidad 
· Reacciones alérgicas
· Reacciones psicógenas
· Idiosincrasia 
Toxicidad: la reacción toxica depende directamente de la concentración del liquido anestésico en el torrente sanguíneo, y varia en los distintos pacientes y en un mismo paciente distintos días 
Causas:
· Por sobredosis
· A dosis normales: 
· Alteración en la absorción y en la eliminación
· Inyección intravascular
· Farmacocinesis (acidosis)
· Fármaco competencia
· Estado general del paciente 
· Radioterapia 
TIPOS:
· Al anestésico propiamente dicho
· A los metabolitos del anestésico 
· Al vasoconstrictor 
Reaccion toxica al anestesico propiamente dicho 
· Afecta al SNC (con alta concentración sanguínea o por vía perineural)
· Al sistema cardiovascular
· Al sistema respiratorio
· Al feto
Manifestaciones clínicas a nivel del sistema nervioso:
· Excitación
· Convulsiones 
· Depresión 
Manifestacionesclínicas a nivel del S.C.V
· Hipertensión, taquisfigmea (pulso rápido) taquicardia
· Hipotensión, bradisfirmea (pulso lento) taquisfigmea, paro cariaco
Manifestaciones clínicas a nivel del sist. Respiratorio 
· Apnea (cese de la respiración por periodo de corto tiempo)
· Hipoxia (disminución del suministro adecuado de oxígeno)
· Paro respiratorio 
Sintomas de reacción toxica de los metabolitos
· Depresión leve del S.N.C(sueño, relajación)
Sintomas de reacción toxica a la adrenalina
· Taquicardia
· Hipertensión 
· Mareos 
· Cefaleas
Tratamiento de toxicidad sistemica
· Oxigenoterapia
· Excitación: barbitúrico e.v (deprimen el S.N.C)
· Convulsiones: relajante muscular (benzodiacepinas= psicotrópicos //lam-pam)
· Depresión simpaticomiméticos (agonistas del sistema simpático) intención 
Alergias: reacción antígeno-anticuerpo a la droga base
Síntomas:
· Rinitis
· Eritema, urticaria, prurito
· Dermatitis exfoliativa
· Edema angioneurotico
· Edema de glotis
· Alteraciones respiratorias 
· Alteraciones gastrointestinales
· Shock 
Tratamientos:
· Reacción en piel: antihistamínico, corticoides. 2ml VIA I.M
· Reacción traqueobronquial: salbutamol (broncodilator), corticoides, internación 
· Edema de glotis con obstrucción parcial, corticoides, impedir la obstrucción total, internación, adrenalina eventualmente 
· Edema de glotis con obstrucción total; traqueotomía, corticoides, internación y adrenalina 
· Shock anafiláctico: adrenalina (e.v), internación, permeabilidad de vías aéreas, monitoreo continuo 
REACCION HIPERTENSIVA: causas
· Alta concentración de vasoconstrictor o en sobredosis de anestésicos
· En pacientes con antecedentes
· En paciente ansiosos y emotivos 
Síntomas:
· Cefaleas (frente y nuca)
· Taquicardia con palpitaciones
· Taquisfigmia (pulso rapido)
· Nerviosismo
· Nauseas
· Vómitos 
· P.A mayor de 100-170 mmHg
Tratamiento:
· Administrar un benzodiacepina
· No poner al paciente en trendelemburg
· Llamar a la emergencia medica 
REACCIONES PSICOGENAS
· Son las reacciones adversas más comúnmente asociadas a la administración de los anestésicos locales 
· Síndrome de hiperventilación 
· Lipotimia 
Síntomas 
· Respiración superficial y rápida
· Disminución del Co2 arterial
· Disminución de la oxigenación cerebral
· Inconciencia
Tratamiento: respirar el aire expirado
LIPOTIMIA: es la perdida temporaria o transitoria de la conciencia, generalmente de presentación rápido, de duración corta, provocado por una hipoxia cortical y subcortical por falta de irrigación cerebral desencadenando a su vez por una situación de mucha ansiedad, que es superada rápidamente por mecanismos homeostáticos normales 
Síntomas:
· Inconciencia
· Palidez, mareos, sudoración, náuseas, vómitos
· Taquisfigmea, luego bradisfirmea 
· Relajación muscular
· Midriasis 
· Alteraciones auditivas (zumbidos) prodrómicos
Tratamiento de lipotimia: 
· trendelemburg
· aflojar ropa
· presionar órganos esponja
· oxigenoterapia 
Idiosincrasia 
Es una reacción propia y no guarda relación con la farmacología de la droga. Es una reacción imprevisible con síntomas variados y atípicos. 
El tratamiento vario según las manifestaciones clínicas
COMO EVITAR ACCIDENTES Y COMPLICACIONES
· Buena historia clínica
· Usar una técnica de anestesia correcta e indicada en cada caso
· Evitar intervenciones traumáticas, largas e ineccesarias 
EMERGENCIA EN CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
Emergencia/Urgencia: la medicina de emergencia, emergenciología, emegentología o medicina de urgencias es la que actúa sobre una emergencia médica o urgencia médica, definida como una lesión o enfermedad que plantean una amenaza inmediata para la vida de una persona cuya asistencia no puede ser demorada
Según la Asociación Médica americana (A.M.A) la emergencia “es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano”
Lipotimia: pérdida repentina y pasajera del conocimiento que se produce por falta de riego sanguíneo en el cerebro
Sincope: perdida pasajera del conocimiento que va acompañada de una paralización momentánea de los movimientos del corazón y de la respiración y que es debido a una falta de irrigación sanguínea en el cerebro
Shock: el shock ocurre cuando no hay suficiente suministro de sangre y oxígeno a sus órganos y tejidos. Puede causar baja de presión y ser un peligro para la vida; suele suceder con una lesión grave.
Paro cardiaco: cese de la función de bomba del corazón. La principal función del corazón es la de bombear la sangre hacia las arterias para que lleguen el oxigeno y otros nutrientes a los tejidos.
¿Cuáles son las señales de alerta de un paro cardiaco? 
Frente a un paro cardiaco, la persona afectada se desploma, pierde la conciencia, deja de responder, de respirar normalmente y pierde el pulso
Paro respiratorio: la interrupción del intercambio de gases pulmonar. El paciente esta inconsciente o casi inconsciente
Los pacientes con hipoxemia pueden estar cianóticos, aunque la cianosis puede estar enmascarada por una anemia o por una intoxicación con monóxido de carbono o cianuro. Los pacientes tratados con O2 de alto flujo pueden no presentar hipoxia ni cianosis o desaturación hasta después de que cesa la respiración durante algunos minutos. Por el contrario, los pacientes con enfermedad pulmonar crónica y policitemia pueden presentar cianosis sin paro respiratorio. Si no se corrige el paro respiratorio, puede producirse un paro cardiaco a los pocos minutos de comenzada la hipoxemia.
Tratamiento de paro despiratorio: consiste en despejar las vías aéreas, establecer una vía aérea alternativa y comenzar ventilación mecánica.
Infarto: suelen suceder cuando un coagulo de sangre obstruye la irrigación sanguínea hacia el corazón. Sin sangre, los tejidos no reciben oxigeno y mueren 
Sintomas de infarto: 
· Rigidez o dolor en el pecho, cuello, espalda, brazos
· Fatiga
· Mareos
· Ritmo cardiaco anormal
· Ansiedad
Las mujeres son mas propensas a tener sintomas atipicos que los hombres.
Tratamiento de infarto:
Cambios en el estilo de vida, rehabilitación cardiaca, medicamentos, uso del stent y cirugía de bypass
RCP:
· Verificar que la escena sea segura (electricidad, gas, humo, etc)
· Asegurase de que la víctima se encuentre sobre una superficie firme
· Mover a la persona para ver si responde
· Si no responde, llamar al 107 o numero local de emergencias medicas
· Observar si respira con normalidad
· Si no respira con normalidad, o no respira, colocase (de rodillas) de manera perpendicular al de la victima
· Poner una mano sobre el centro del pecho y la otra por encima y con los brazos firmes y sin flexionar los codos, comenzar a realizar compresiones con fuerza, rápidamente y de manera constante (el ritmo y la frecuencia debe ser de, al menos, 100 compresiones por minuto) Hacerlo hasta que la victima se recupere o hasta que llegue la ambulancia
Reacción alérgica:
Para prevenirla, realizar una correcta y completa historia clínica.
Se recomienda:
· Adecuada historia medica
· Dosis en relación con peso y no sobrepasar la dosis máxima. Adecuar la dosis al peso de los niños menores de 50kg
· Anestésicos con las más bajas dosis de epinefrina posible, ya que se minimizan los efectos simpaticomiméticos
· Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duración del procedimiento, así como los factores de riesgo
Alveolectomia de un primer premolar inferior: 34
· Anestesia: infiltrativa para nervio bucal izquierdo en fondo de surco vestibular por distal
· Anestesia por disusion al nervio lingual izquierdo
· Anestesia troncular del nervio dentario inferior
Incisión que realizo:
· Berger modificada: sindesmotomia de la pieza 34 con bisturí para hacer un colgajo mucoperiostico de distal a mesial a nivel del cuello dentario.
· Incisión con bisturí de mesial a fondo de surco vestibular a 45 ° en dirección mesial
· Legrado y separación del colgajo
Sutura:
· Hilo de seda negro 0000
· Sutura punto simple
· 3 puntos: 1 en el angulo, 1 en el alveolo 1 a mitad de camino a fondode surco vestibular.
4 horas de haber hecho una extracción el paciente concurre con una hemorragia:
· Lavo con solución fisiológica
· Compresión 30 minutos
· Hemostasia local-sutura-compresion
Edema de glotis:
· Disnea laríngea
· Auscultación cervical (ruido)
· Auscultación pulmonar (silencio-sibilancia)
· Hipotensión arterial
· Evolución fulminante y asfixia
Postoperatorio inmediato: todas las indicaciones que se dan por escrito y oral al paciente para las primeras 24 a 72 hs.
Odontoseccion de un primer molar superior (16)
· Infiltrativa en fondo de surcovestibular para nervio dentario posterior derecho.(aguja corta y fina)
· Infiltrativa en mucosa palatina cerca del cuello dentario para el nervio palatino anterior derecho.(aguja extracurta y gruesa = anestesia periodontal)
Instrumental: escoplo y martillo/instrumental rotatorio.
· Separo raíz palatina de las vestibulares con un corte de mesial a distal
· Luego separo las dos raíces vestibulares con un corte de palatino a vestibular
Avulsion de diente vecino: reimplantación + fijación. Mas adelante se realizara una endodoncia.
Tratamiento de alveolitis seca:
1. Irrigación de la herida
2. Colocación de gasa iodoformada
3. Antibioticoterapia
4. Bálsamo de peru para que no se pegue
5. Nunca cureteo
Reaccion alergica a la anestesia:
· Edema, prurito, urticariao dermatitis exfoliativa, edema oral, distress resoiratorio y posible muerte, convulsion, síntoma gastrointestinales, shock y coma.
Postoperatorio a distancia:
· Evolución de cicatrización
· Evolución de enfermedad
Paralisis del velo del paladar: (complicación local inmediata de la anestesia)
· Al punzar la zona posterior del conducto palatino, bloqueando los nervios palatinos medio y posterior.
· Resuelve solo cuando termina el efecto de la anestesia
Postoperatorio mediato: control postoperatorio y retiro de sutura después de 72 horas de realizada la exodoncia.
Control de: desequilibrios varios-diuresis-fiebre-alteracion hidroeléctrica-funcion intestinal.
Tratamiento de luxación mandibular: maniobra de nelaton
· Se toma la mandibula con los pulgares por dentro y los índices por debajo llevando la mandibula abajo,atrás y arriba.
Control postoperatorio inmediato:
· Control de signos vitales: tensión arterial- pulso
· Valorización de permeabilidad de vías aéreas
· Control de hemorragia interna y externa
· Valorización de hemodinamia
Alveolectomia de incisivo central sup. (21)
· Nervio dentario anterior con infiltrativa en fondo de surco vestibular
· Nervio nasopalatino con infiltrativa en mucosa palatina cerca del cuello dentario
· Solo en caso necesario refuerzo intraperiodontal
Incision:colgajo mucoperiostico en forma de bolsillo por palatino.
Sindesmotomia de pieza 21 y sus dos piezas vecinas con bisturí numero 15 separando la encima del hueso y levanto el colgajo.
Síndrome vasovagal: sudoración-palidez-nauseas-confusion mental-mareo-taquicardia-hipotension.
Tratamiento:postura decúbito supino con elevación de las extremidades inferiores.
Monitorizar signos vitales, mantener el transito de las vías aéreas.
Administrar oxigeno al 100% para corregir acidosis.
Sidrome de hiperventilacion pulmonar: ansiedad-respiracion rápida y poco profunda-disminucion de tensión del dióxido de carbono arterial-disminucion de oxigenación cerebral-inconciencia.
Maximo de anestubos en acto quirurgico: hasta 4,5 de lidocaina con adrenalina.
Tratamiento de fistula bucosinusal
· Plastias de rotación( bucal,palatina,combinada,colgajo a puente)
· Placa de acrílico
· Antibioticoterapia
· Gotas nasales
· Control postoperatorio
· Interconsulta con otorrinolaringólogo
Tratamiento de alveolitis humeda:
· Curetaje
· Sutura
· Antibioticoterapia
Clasificacion de preoperatorio: mediato-inmediato-urgencia.
Clasificacios de postoperatorio: inmediato-mediato-alejado.
Odontoseccion de un molar inferior: separo la raíz mesial de la distal con un corte de vestibular a lingual.
Tratamiento de trismus antialgico:
· Movimientos de apertura y cierre
· Antibióticos-relajantes musculares-analgesicos.
· Si es necesario: tomografía computada y resonancia magnética
Tratamiento de edema de glotis:
· Antialérgicos, hidrocortisona y otros corticoides.
· Intubación bucotraqueal
· Traqueotomía
· Oxigeno: 4 a 8 litros/minutos al 40-50%
· adrenalina
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