Infección por VIH/SIDA: Elementos Clínicos y Terapia

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MEDISAN 2014;18(7):993 
ARTÍCULO DE REVISIÓN 
 
Infección por VIH/sida en el mundo actual 
 
Infection due to VIH/aids in the current world 
 
 
MsC. José Antonio Lamotte Castillo 
 
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. 
 
RESUMEN 
 
Se revisan y analizan los elementos teóricos inherentes a los elementos más 
importantes sobre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en cuanto 
biología de los virus del VIH, elementos clínicos que intervienen en la evolución natural 
de esta enfermedad, uso correcto de los exámenes complementarios, respuesta al 
tratamiento, medicamentos antirretrovirales disponibles actualmente, así como criterios 
de comienzo de dicha terapia y su influencia para mejorar la calidad de vida de las 
personas afectadas. 
 
Palabras clave: virus de la inmunodeficiencia humana, sida, terapia antirretroviral, 
calidad de vida. 
 
 
ABSTRACT 
 
Theoretical elements inherent to the most important factors on the infection for the 
virus of the human immunodeficiency are reviewed and analyzed as for the biology of 
the HIV virus, clinical elements which intervene in the natural clinical course of this 
disease, correct use of the complementary tests, response to the treatment, currently 
available antiretroviral drugs, as well as criteria on the beginning of this therapy and 
their influence to improve the life quality of affected persons. 
Key words: human immunodeficiency virus, AIDS, antiretroviral therapy, life quality. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUCCIÓN 
 
El virus de la inmunodeficiencia humana constituye una gran preocupación desde el 
punto de vista médico, político y social; en lo económico, se han movilizado 
innumerables recursos, de manera que se requiere de la acción conjunta de los 
gobiernos y las autoridades de salud para lograr su control. 
 
Por otra parte, el personal de la salud debe mantener constantes interés y motivación 
para incorporar los conocimientos actuales sobre esta enfermedad, para brindar a los 
pacientes una mejor atención de forma integral y evitar las lamentables e injustificables 
reacciones de rechazo hacia las personas que portan el virus. 
 
El sida es el estadio final de una enfermedad crónica trasmisible de tipo progresivo, de 
causa viral, en la cual se establece una relación muy diversa entre el huésped y el 
virus. Según progrese la inmunodeficiencia y más elevada sea la replicación viral, 
aparecerán entonces enfermedades oportunistas o tumores raros.1 
 
Patogenia 
 
Los virus que producen la infección por VIH son retrovirus, los cuales son virus ARN que 
se replican mediante un ADN intermediario, que depende del ADN polimerasa o 
retrotranscriptasa, proveniente del ARN y que se encuentra dentro del virión. Este 
conjunto enzimático permite copiar o transcribir información genética de tipo ARN a 
ADN. Este proceso para sintetizar una partícula a partir de una información genética en 
forma de ARN, solo es atribuible a estos virus. 
 
Asimismo, la familia de los retrovirus está dividida en varias subfamilias: oncoviridae, 
espumaviridae y los lentiviridae, las cuales tienen, desde el punto de vista de sus 
acciones biológicas, diferentes características. Estos últimos producen 
inmunodeficiencia, pues causan la destrucción lenta y progresiva de las células que 
infectan. Dentro de este subgrupo los que provocan la enfermedad en los seres 
humanos son el VIH- 1 y 2, descubiertos 1983 y 1986, respectivamente. 
 
El virus VIH- 1 tiene varios serotipos y se clasifican en 3 grandes grupos: M (main), O 
(outlier) y N (New, No M, No O). El primero causa la mayoría de las infecciones que 
registradas a escala mundial y se conocen los serotipos siguientes: A, B, C, D, E, F, G, 
H, J, K. Dentro de este grupo se han identificado las cepas recombinantes, las cuales 
han incorporado genes de combinaciones de algunas de las cepas. El grupo O aparece 
en cierta parte de África y tiene el inconveniente de que los exámenes de laboratorio 
para su detección no son sensibles y el N se ha identificado poco, generalmente en 
Camerún. 
 
El serotipo que más circula en Cuba es el B. Las cepas recombinantes se asocian a la 
progresión acelerada a la fase de caso sida, poca respuesta a la terapia antirretroviral y 
no son detectadas por los equipos de lectura de carga viral y posibilidad de 
transmisibilidad en la población que vive con VIH, lo cual favorece el fenómeno de la 
reinfección. 
 
Por su parte, el VIH-2, por ser de menor circulación mundial, tiene pocos serotipos: A, 
B, C y E.1-5 
 
 
 
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Epidemiología 
 
La mayoría de los casos infectados en el mundo y en Cuba portan el VIH-1, el cual es 
más agresivo que el 2, de manera que el período que media entre la infección con el 
virus y el desarrollo del sida es más largo en el caso del VIH-2; sin embargo, los 
aspectos clínicos y epidemiológicos comparten gran similitud, por lo que en lo adelante 
se hará referencia a ellos de forma conjunta. 
 
Actualmente, a pesar del incremento del número de casos en todo el mundo, ciertos 
países muestran una estabilidad como resultado de las campañas educativas y el 
trabajo de promoción en la prevención del VIH. La cantidad de hombres infectados es 
mayor que la de mujeres, pero estas se mantienen con un aumento progresivo. El 
comportamiento sexual homobisexual y el de número de casos por uso de drogas 
endovenosas, se mantiene con un incremento en todos los países. De forma general, el 
número de ingresos hospitalarios por complicaciones asociadas y la mortalidad por sida 
han disminuido como consecuencia del progreso del tratamiento antirretroviral y el uso 
más racional de la quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas que más incidencia 
tienen en estos pacientes. 
 
Vías de trasmisión 
 
• Vía sexual 
 
Representa la principal vía de infección en Cuba y en el mundo. Incluye las relaciones 
heterosexuales, así como la penetración anal, vaginal y el sexo oral; también se 
incrementan los hombres que tienen sexo con otros hombres, así como la presencia de 
alguna infección de transmisión sexual al momento de las relaciones sexuales 
desprotegidas. 
 
• Uso de sangre y hemoderivados contaminados 
 
Esta vía se logró controlar en Cuba y sobre ella se mantiene vigilancia epidemiológica, 
pero no es posible eliminar por completo la posibilidad de trasmisión, dada la existencia 
del período de ventana (corresponde a los primeros meses de la infección, en que las 
pruebas serológicas son negativas por la ausencia de anticuerpos. Por su parte, la 
drogadicción como vía de transmisión no es un problema de salud en este medio. 
 
Cabe señalar que el VIH no está en el aire como otros agentes (Mycobacterium 
tuberculosis), es el contacto con las secreciones infectadas lo que resulta 
potencialmente contaminante, pero se toman las medidas de precaución universales 
para que el personal sanitario no se contamine, por lo cual no se justifican las acciones 
de rechazo y estigma durante la atención a estos pacientes. 
 
• Trasmisión de la madre al feto o trasmisión vertical 
 
Esta incluye 3 momentos: vía transplacentaria, durante el trabajo de parto por 
contaminación en el canal y lactancia materna. 
 
El riesgo de trasmisión al feto varía entre 15 y 45 %, pero hoy día se puede reducir a 1 
% con la administración de la terapia antirretroviral sumamente activa, la cual consiste 
en la combinación de, al menos, 3 drogas antirretrovirales. Entre los esquemas 
utilizados figuran: nevirapina, zidovudina y lamivudina y en caso de lograr mayor 
protección se recomienda usar la combinación de lopinavir/ritonavir (Kaletra), a partir 
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de las 14 semanas de embarazo. Realizar cesárea electiva a las 39 semanas y 
administrar zidovudina por vía endovenosa antes del parto. 
 
Algunos expertos recomiendan el parto transvaginal si la paciente tiene en ese 
momento la carga viral indetectable, pero enCuba, según el programa se opta por la 
operación cesárea. Finalmente, se administra al recién nacido la zidovudina en jarabe 
durante 6 semanas y no lactancia materna. 
 
Se recomienda mantener de por vida, luego del parto, la terapia antirretroviral recibida 
durante al embarazo, independientemente de los resultados de los estudios 
inmunológicos. Este último elemento ha resultado un factor determinante para mejorar 
la salud reproductiva de la mujer, pues le sirve para prevenir este tipo de infección en 
próximos embarazos.1,6,7 
 
Fisiopatología 
 
Sin duda, este es uno de los puntos más discutidos de la enfermedad y no es objetivo 
de esta revisión profundizar en este tema, pero en esencia, se está de acuerdo en que 
la infección por VIH tiene una acción sistémica por los variados efectos que ocasiona 
sobre las distintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma directa e indirecta, 
debido a los efectos de la inmunosupresión. 
 
El virus del VIH infecta las células con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y 
los monocitos-macrófagos, lo que trae como consecuencia una depleción lenta y 
progresiva de dichos linfocitos a causa de la replicación viral dentro de ellos. Una vez 
que esta se inicia se inmortaliza en el tiempo. El organismo trata de reponer la mayoría 
de las células inmunológicas destruidas, pero nunca logra toda la cantidad que se 
destruyó. Por otra parte, las manifestaciones clínicas aparecerán cuando el equilibrio 
se incline a favor de la destrucción y no de la reposición celular, de manera que lleva al 
agotamiento del sistema inmunológico. Lo anterior explica la razón por la cual el 
comienzo de la terapia antirretroviral se debe de iniciar antes de que aparezcan los 
primeros síntomas. El hecho de inmortalizar la infección desempeña un rol importante 
en los reservorios del virus como lo son: el cerebro, los ganglios linfáticos y células del 
sistema reticuloendotelial.1,2,5,8 
 
Manifestaciones clínicas 
 
El término sida es con frecuencia mal empleado, ya que la infección por el VIH se 
caracteriza por una amplia variedad de fases clínicas con sus respectivas 
manifestaciones, tales como la infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, así como 
las fases siguientes: asintomática de la infección por VIH, sintomática y por último la 
de caso sida.9-12 
 
I. Fase de infección aguda retroviral 
 
Se corresponde con la llegada del virus al paciente y se caracteriza desde el punto de 
vista clínico por 2 situaciones: puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de 
los casos, o sintomática, donde el cuadro clínico presenta síntomas muy variados, entre 
los cuales figuran: generales (fiebre, faringitis, linfadenopatías -- cuadro parecido al de 
la mononucleosis infecciosa--, artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso); 
dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia; 
gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas; 
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neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica, 
radiculitis y síndrome de Guillain-Barré. 
 
En su mayoría, como son síntomas tan inespecíficos, es frecuente que médicos y 
pacientes no les den importancia y a su vez sea difícil determinar con exactitud la 
frecuencia de este cuadro agudo; no obstante, en diferentes estudios realizados se 
describen entre los más comunes: fiebre asociada a fatiga, erupción eritematosa 
maculopapular y síndrome adénico, parecido al de la mononucleosis infecciosa. De 
forma general, estos síntomas tienen un período de 6 a 8 semanas aproximadamente y 
no requieren tratamiento específico, solo sintomático. Durante esta fase existe el 
inconveniente de que la serología del VIH es negativa, aunque los antígenos virales 
sean positivos.13 
 
II. Fase asintomática de la infección por VIH u oportunistas menores 
 
Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad, la de 
portador asintomático, que en Cuba tiene una duración promedio de tan corto tiempo 
como de un año y tan larga como de 8,5 años, aunque los nuevos tratamientos la 
prolongan cada vez más. 
 
De forma general, puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome 
adénico con las características siguientes: más de 3 meses de evolución, con ganglios 
firmes pero no leñosos, móviles, no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre y 
que ocupan 2 o más regiones contiguas. Se llama linfadenopatía generalizada 
persistente, puede haber esplenomegalia o no y el diagnóstico en esta fase es por 
medio de la serología VIH, por lo cual es importante estimular por todas las vías 
posibles que las personas se interesen por saber su seroestatus 
 
III. Fase sintomática de la infección por VIH u oportunistas menores 
 
Según pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase sintomática de la 
infección por VIH, la cual va a representar un período intermedio entre el portador 
asintomático y el de caso sida o final. 
 
Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una 
inmunodeficiencia subyacente, de modo que estos pacientes ya no estarán tan bien 
como en la fase anterior, pero los problemas no serán tan graves como en la siguiente. 
 
Clínicamente se caracteriza por distintos síntomas: generales: malestar general, 
astenia persistente, síndrome febril prolongado, acompañado de sudoración nocturna y 
pérdida de peso que puede llegar a 10%; hematológicos: anemia y trombocitopenia, 
con síndrome purpúrico o sin él; linfadenopáticos: pueden disminuir los ganglios 
linfáticos; respiratorios: tos seca persistente; digestivos: diarrea que puede durar más 
de un mes; dermatológicos: candidiasis bucal, dermatitis seborreica, herpes simple 
recidivante (anal o genital), herpes zóster y verrugas genitales, así como neurológicos: 
polineuropatía, síndrome ansioso depresivo y meningitis aséptica. 
 
La duración de esta fase depende de diferentes factores, entre los cuales figuran: tipo 
de cepa viral infectante y respuesta inmunológica del huésped, entre otros. 
 
 
 
 
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IV. Fase sida u oportunistas mayores 
 
Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones 
oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico, representa una 
inmunodepresión severa, con una depleción notable del número de linfocito CD4, cuya 
función en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una alta replicación viral, 
favorecida por la debilidad del sistema inmunológico. Desde el punto de vista clínico, se 
considera que un paciente es un posible caso sida cuando tiene varias afecciones 
oportunistas mayores que así lo indiquen.14 
 
Actualmente, además de las enfermedades indicadoras de sida, también se ha incluido 
el término sida inmunológico, el cual incluye a pacientes con número de células CD4 
menor de 200 mm3 y clínicamente asintomático; también se ha incluido en la práctica 
clínica el término “debut” sida para todos aquellos casos que al momento de ser 
detectados tienen alguna enfermedad oportunista definitoria de sida o CD4 por debajo 
de 200 células. Estos casos, al ser diagnosticado en esta fase tan avanzada de la 
infección, se asocian con una alta mortalidad por poca respuesta a la terapia 
antirretroviral, reacciones adversas, irreversibilidad de la infección oportunista que 
tenga en ese momento, así como dificultad para lograr la recuperación del sistema 
inmunológico. 
 
Clasificación 
 
Se utiliza la clasificación realizada en 1993, la cual tiene en cuenta el número de células 
CD4 y aspectos clínicos del enfermo, de manera que lo categoriza según el número de 
células CD4 en 1, 2 y 3, y desde el punto de vista clínico, en A, B y C (cuadro 1).1,9,10,11 
 
Esta clasificación, a pesar de ser más actualizada, no se ha podido generalizar, pues no 
todos los países disponen de la técnica para determinar el número de CD4 para 
realizarla habitualmente, por lo que la Organización Mundialde la salud mantiene el 
reporte de casos por la de 1987. 
 
Cuadro 1. Número de células y características clínicas 
para la definición de caso sida (1993) 
 
Categorías clínicas Categorías según el número de 
CD4 A B C (sida) 
1. Más de 500/mm3 (> 29 %) A1 B1 C1 
2. 200 – 499/mm3 (14 – 28 %) A2 B2 C2 
3. Menos de 199/mm3 (< 14 %) A3 B3 C3 
 
 
Diagnóstico 
 
Las pruebas de laboratorio que se utilizan para diagnosticar la infección por retrovirus 
humanos se clasifican en directas e indirectas. 
 
• Pruebas directas 
 
Estas facilitan el diagnóstico precoz de la infección, pues permiten detectar la presencia 
del virus o de sus constituyentes (proteínas y ácido nucleico) aun antes de 
desarrollarse la respuesta de anticuerpos frente a ellos, pero tienen el inconveniente de 
ser muy costosas. Entre estas se encuentran la antigenemia P24, cultivo vira y reacción 
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en cadena de la polimerasa. Estas 2 últimas se utilizan para el diagnóstico de la 
infección en los niños junto con el western blot, por la transferencia pasiva de 
anticuerpos de la madre al recién nacido. 
 
• Pruebas indirectas 
 
Demuestran la respuesta inmune por parte del huésped y están basadas en pruebas 
serológicas para la detección de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos 
antiVIH, lejos de reflejar una exposición y erradicación inmune del virus en el pasado, 
significa el estado de portador actual. 
 
Estas pruebas serológicas, a su vez, son de varios tipos: 
 
1. Prueba de screening (despistaje). Serología VIH (ELISA o micro ELISA) 
2. Prueba confirmatoria. Serología western blot 
3. Pruebas suplementarias 
 
Prueba de diagnóstico rápido de la infección por VIH (Hexagón) 
 
Hoy día se cuenta con la posibilidad de un diagnosticador que permite conocer 
presuntivamente si la persona tiene infección por VIH o no. Este constituye una 
herramienta útil para perfeccionar el diagnóstico y la atención a grupos vulnerables, así 
como fortalecer la vigilancia epidemiológica en situaciones, lugares y grupos 
poblacionales específicos. Es de fácil aplicación, alta sensibilidad y especificidad y su 
desempeño ha sido probado con paneles bien caracterizados, pero esta tiene que ser 
confirmada con las técnicas anteriormente descritas y seguir el algoritmo diagnóstico 
establecido nacionalmente. A pesar de esto, es de gran utilidad en la práctica clínica, 
donde hay que tomar decisiones cuando está en peligro la vida del paciente como es el 
caso de los debuts clínicos o en caso de accidente ocupacional para saber el seroestatus 
de la fuente. 
 
• Radioinmunoanálisis 
 
• Inmunofluorescencia 
 
A pesar de su especificidad no se utilizan habitualmente como métodos de diagnóstico, 
pues se reservan para casos que no estén bien definidos por los métodos anteriores.15-
17 
 
Exámenes complementarios para el seguimiento evolutivo de pacientes con 
VIH 
 
Resulta importante conocer la evolución de la infección por VIH, pues desde la fase 
asintomática se puede predecir el progreso de la enfermedad y, por tanto, el grado de 
inmunodepresión. Para ello se utilizan las pruebas siguientes: 
 
1. Pruebas para medir el nivel de replicación viral 
 
Carga viral: determina la cantidad de ARN viral presente en un mililitro de sangre y 
se mide en logaritmo. Valores > 10 000 o 20 000 copias (depende del método 
utilizado), denotan alta replicación viral y grandes probabilidades de progresión al 
sida. Se debe realizar una determinación al momento del diagnóstico de esta 
infección y luego, una vez al año, a los pacientes que toman la terapia 
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antirretroviral, ya que representa el principal indicador de respuesta al tratamiento. 
El resultado deseado de esta prueba es hacerla indetectable, es decir, que las cifras 
mínimas de detección del virus tengan menos de 40 copias/mL, o menos, en 
dependencia del equipo que se utilice. 
 
2. Pruebas para medir el nivel inmunológico del huésped frente al virus. 
Conteo de leucocitos CD4 
 
Valor normal 500 células o más, lo que equivale a 29 % o más. Según progresa la 
infección estas células disminuyen de forma progresiva y mantenida, aunque sin 
mucha expresión desde el punto de vista clínico en los estadios iniciales. Para los 
pacientes en la fase asintomática, se deben realizar 2 veces al año y para los que 
toman la terapia antirretroviral, cada 3 meses. Es el principal elemento a tener en 
cuenta para decidir el inicio de la terapia antirretroviral.1,5,18 
 
- Prueba cutánea de la tuberculina: presencia de anergia cutánea según avanza la 
inmunodepresión. 
 
- Hemograma: aparece una anemia a medida que la enfermedad progresa o puede 
ser como reacción adversa del uso de los antirretrovirales como la zidovudina. 
 
- Eritrosedimentación: se acelera según empeora la enfermedad o el paciente tenga 
alguna infección oportunista asociada. 
 
3. Pruebas para determinar la repercusión de la infección y de los 
tratamientos en los diferentes órganos y sistemas 
 
- Radiografía de tórax: para detectar neumopatías inflamatorias y/o tuberculosis 
 
- Radiografía de senos perinasales: determina la presencia o no de sinusitis, sobre 
todo maxilar. 
 
- Pruebas de función hepática: elevación de las transaminasas por los 
medicamentos o por la confección con virus de las hepatitis B y C. 
 
- Heces fecales: para buscar parásitos. 
 
- Ecografía abdominal: para observar la presencia o no de alteraciones hepáticas, 
adenopatías centrales y alteraciones renales, incluyendo litiasis, principalmente en 
los pacientes tratados con indinavir. 
 
- Serología: para determinar infección asintomática (sífilis, hepatitis B, hepatitis C, 
toxoplasmosis, Cytomegalovirus, micológicas). 
 
- Punción lumbar: para descubrir una infección en el sistema nervioso central. 
 
- Tomografía axial computarizada de cráneo: para detectar un tumor o lesión que 
ocupa espacio en el sistema nervioso central, como el absceso cerebral y la atrofia 
cerebral asociada a la demencia por sida. 
 
- Endoscopia: para detectar una posible gastroduodenitis crónica y/o infiltración del 
aparato digestivo por neoplasias como el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodkin 
o enteritis por VIH. 
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- Glucemia, prueba de tolerancia a la glucosa: para detectar los trastornos de la 
glucemia que se presentan en estos pacientes, atribuible al uso de los 
antirretrovirales, principalmente los inhibidores de proteasas. 
 
- Lipidograma, principalmente colesterol y triglicéridos: demuestra las alteraciones 
de estas grasas, las cuales pueden estar asociadas al uso del tratamiento 
antirretroviral, principalmente los inhibidores de proteasas y otros, como 
consecuencia de las alteraciones metabólicas que produce el propio virus en la 
persona infectada. 
 
- Pruebas de función renal como microalbuminuria, cituria, creatinina y urea: son de 
vital importancia, ya que de forma temprana revelan el daño renal en el curso de 
esta infección, de manera que permite diagnosticar oportunamente la nefropatía 
por VIH. 
 
- Prueba de HLA- B*5701: para determinar de ser positivo, la posible reacción 
alérgica si el paciente toma el antirretroviral abacavir. No se recomienda en estos 
casos. También se realiza la determinación de tropismo celular de correceptor 
para determinar el predomino del correceptor CCR5 y así poder incluir en la 
combinación de antirretrovirales el inhibidor de este.1,5,18 
 
Evaluación en la primera consulta a pacientes con VIH/sida 
 
Es importante realizar esta primera evaluación con toda la profundidad e integralidad 
posible, ya que permitirá conocer en qué condiciones clínicas se encuentra el paciente 
al momento del diagnóstico para poder definir así el tratamiento a seguir. Permite, 
además, tomarla como referencia para los cambios que luego ocurrirán según la 
evolución. Esta valoración incluye: 
 
- Interrogatorio: es de gran valor conocer si ha tenido alguna infección de trasmisión 
sexual (con anterioridado al momento del diagnóstico), tales como sífilis, herpes 
simple genital, condiloma acuminado, uretritis o vulvovaginitis en el caso de las 
mujeres. Si usa sustancias tóxicas como el alcohol y/o algún tipo de droga. 
 
- Examen físico: se debe enfatizar en la determinación del peso, la talla y el índice de 
masa corporal, ya que son elementos necesarios para la evaluación nutricional de los 
pacientes y hacer una intervención temprana de haber alguna alteración. Por otra 
parte, el síndrome del desgaste asociado a la infección por VIH, en la cual hay una 
pérdida de peso involuntaria mayor de 10 %, se puede detectar tempranamente sin 
tener que esperar a que esté completamente instalado. También se realizará examen 
de la cavidad bucal, de la piel, del sistema hemolinfopoyético, de los genitales, de la 
región anal y de las mamas.1 
 
Las mujeres deben de ser evaluadas por el ginecólogo, teniendo en cuenta las 
adecuaciones que hay que tener en cuenta en este sexo como la prueba citológica y la 
colposcopia cada 6 meses. Por otra parte, se definirá la presencia de embarazo o el 
riesgo preconcepcional que tiene la paciente para sugerirle el método anticonceptivo 
más eficaz.19 
 
También se hace la evaluación de riesgo para desarrollar alguna infección oportunista, 
por ejemplo: convivir con gatos o ingerir carnes con poca cocción (para padecer una 
neurotoxoplasmosis), tener crianza de palomas (propensos a adquirir una criptococosis 
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cerebral), crianza de aves de corral (micosis pulmonar), así como visitas o trabajo en 
cuevas. 
 
Aunque el paciente no haya referido alguna infección de transmisión sexual, debe 
verificarse la presencia de alguna de ellas o no, pues su tratamiento y seguimiento 
habrá que hacerlo de forma diferenciada por la tendencia a la recidiva, no responder a 
los tratamientos específicos o adoptar patrones clínicos que hacen más complejas y 
variadas las manifestaciones clínicas habituales de presentación. Ejemplo de esto es la 
infección por herpes simple genital, que adopta formas de úlceras mucocutáneas muy 
cruentas, que se diseminan y son muy recidivantes, más que la lesión vesicular con 
exulceraciones. También sucede con el papilomavirus humano, en el cual las lesiones 
verrugosas tienden a crecer mucho y a recidivar luego de la exéresis quirúrgica. 
 
Complicaciones 
 
Como ya se ha aclarado, la infección por VIH ocasiona complicaciones en todos los 
aparatos y sistemas, pero los más afectados son el respiratorio, el digestivo y el SNC. 
El cuadro clínico puede ser consultado en los textos que tratan la temática, por lo que 
solo se relacionan las más frecuentes.20-23 
 
- Respiratorias: neumonía por Pneumocistis Jirovesi, tuberculosis pulmonar y sinusitis 
repetidas 
 
- Digestivas: cuadro diarreico crónico, enteropatía por VIH y disfagia 
 
- Neurológicas 
 
a) Por infección primaria del VIH: encefalitis por VIH (demencia por sida y atrofia 
cerebral), meningitis aséptica típica y mielopatía vascular 
 
b) Por infecciones asociadas a la inmunodepresión: meningoencefalitis por 
Cryptococcus neoformans, neurotoxoplasmosis y lesiones tumorales por 
papilomavirus 
 
- Procesos tumorales asociados al VIH: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y 
linfoma primario del sistema nervioso central 
 
Otras de las complicaciones que deben tenerse en cuenta son: Wasting disease, 
leucoplasia vellosa bucal, herpes zóster, multidermatoma, candidiasis bucal, dermatitis 
seborreica e hiperpigmentación cutánea, trombocitopenia asociada al VIH, nefropatía 
por VIH y otras.24-36 
 
Tratamiento 
 
Actualmente no se cuenta con un tratamiento para curar esta infección, pero se ha 
logrado, mediante el cumplimiento de varias acciones de salud, encabezadas por el 
tratamiento antirretroviral, que los pacientes con VIH/sida vivan muchos años y con 
una buena calidad de vida. Entre dichas acciones figuran: 
 
• Tratamientos antirretrovirales 
 
El objetivo es disminuir la replicación del virus hasta niveles indetectables, lograr la 
restauración del sistema inmunológico y hacerlo más inmunocompetente. El principal 
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criterio que se tiene en cuenta para iniciar esta terapia es determinar el número de 
linfocitos CD4, pero actualmente se van definiendo cada vez mejor los criterios para 
comenzar este tratamiento.1,37-40 
 
¿Cuándo se debe iniciar la terapia antirretroviral? 
 
- Antecedente de una enfermedad definitoria de sida 
- Linfocitos CD4 con menos de 200 células 
- Linfocitos CD4 entre 200-350 células 
- Mujeres embarazadas, independientemente del número de linfocitos CD4 
- Pacientes con nefropatía por VIH 
- Pacientes con coinfección VIH/virus de la hepatitis B o C 
- Carga viral mayor de 100 000 UI, independientemente del número de linfocitos CD4 
- Disminución rápida de linfocitos CD4 (más de 100 células por año) 
- Riesgo elevado de enfermedad cardíaca 
- Porcentaje de CD4: menos de 14 
- Edad: más de 55 años 
- En este caso siempre se trata de complementarlo con otro criterio 
- Linfocitos CD4 +: más de 350 células y menos de 500 
 
En cuanto a este último criterio, hoy día, los expertos que se encuentran a favor y en 
contra están divididos por los elementos positivos y negativos al respecto. En Cuba, no 
se utiliza dicho criterio. 
 
El tratamiento antirretroviral está basado en la combinación de, al menos, 3 
medicamentos que actúan en diferentes puntos del ciclo de replicación del virus del VIH 
y es lo se conoce como terapia antirretroviral sumamente activa, en el caso de añadirse 
un cuarto medicamento se dice que es una megaterapia antirretroviral. 
 
Cabe resaltar que una pobre respuesta en el aumento de los niveles de linfocitos CD4, 
pero con una adecuada supresión viral, no significa que ha fallado la combinación 
terapéutica en el paciente y que deba cambiarse. 
 
Por otra parte, existen varios grupos básicos de medicamentos antirretrovirales, de 
acuerdo con su sitio de acción:40,41 
 
A. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa 
 
1. Nucleósidos análogos y mecanismo de acción en general (cuadro 2): interfieren con 
el ciclo de vida del VIH e imposibilitan su replicación, ya que se incorporan dentro del 
ADN del virus y bloquean la enzima retrotranscriptasa o transcriptasa inversa, con lo 
cual logran detener su proceso de formación. El ADN resultante es incompleto y no 
puede generar nuevos virus. Para cada fármaco se conoce que base nitrogenada se 
fosforila y se bloquea. 
 
 
MEDISAN 2014;18(7):1004 
Cuadro 2. Nucleósidos análogos y mecanismo de acción en general 
 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
 
Zidovudina (AZT) 
Retrovir 
 
Cápsulas de 100 y 300 
mg, ámpulas de 10 
mg/mL y jarabe de 
50 mg por 5mL 
 
1 cápsula 
300 mg/cada 12 horas 
 
Supresión de la médula 
ósea con anemia y 
neutropenia, 
intolerancia 
gastrointestinal, cefalea 
y miopatía 
 
Didanosina (DDI) 
Videx 
Tabletas masticables 
de 125, 200, 250 y 
400 mg 
200 mg 2 veces al día, 
media hora antes de 
comida o 2 horas 
después de esta 
 
Pancreatitis, neuropatía 
periférica, náuseas y 
diarreas 
Zalcitabina (DDC) Tabletas (0,375 y 
0,750 mg) 
1 tableta cada 8 horas Neuropatía periférica y 
estomatitis 
 
Stavudine (D4T) 
Zerit 
Cápsulas 15, 20, 30 y 
40mg 
Más de 60 kg (40 mg 
2 v/día) y menos de 
60 kg (30 mg, 2 veces 
al día) 
Neuropatía periférica, 
lipoatrofia, pancreatitis 
y acidosis láctica 
Lamivudine (3TC) 
Epivir 
Tabletas 150 mg y 
jarabe (10 mg/mL) 
150 mg 2 v/día o 300 
mg/día y jarabe 2 
mg/kg 2 v/día 
Tiene escasos efectos 
secundarios 
Abacavir (ABC) 
Ziagen 
Tabletas 300 mg 
Solución oral 10 
mg/mL 
300 mg 2 v/día o 
600 mg 1 vez/día 
juntas 
Fiebre, exantema 
cutáneo, náuseas, 
vómitos, acidosis 
láctica, esteatosis 
hepática 
Emtricitabina 
(EMTRIVA), 
también se conoce 
como Truvada 
(combina Enofovir 
más Entricitabina) 
 
Cápsulas de 200 mg 
 
200 mg/día 
 
Mínima toxicidad e 
hiperpigmentacióncutánea 
 
 
2. Nucleótidos análogos 
 
Interfieren con el ciclo de vida del VIH e imposibilitan su replicación, ya que se 
incorporan dentro del ADN del virus y bloquean la enzima retrotranscriptasa o 
transcriptasa inversa, de manera logran detener así su proceso de formación. El ADN 
resultante es incompleto y no puede generar nuevos virus. 
 
El medicamento utilizado es el tenofovir (Viread), el cual se presenta en tabletas de 
300 mg y se administra una diaria. Entre los efectos secundarios que ocasiona figuran: 
insuficiencia renal, síndrome de Fanconi y osteomalacia. 
 
 
 
 
MEDISAN 2014;18(7):1005 
3. Nucleósidos no análogos y mecanismo de acción en general 
 
Interfieren con el ciclo de vida del VIH e imposibilitan su replicación, ya que bloquean la 
enzima retrotranscriptasa o transcriptasa inversa en la célula infectada y detienen la 
replicación del VIH en el material genético de la célula (cuadro 3). 
 
Cuadro 3. Nucleósidos no análogos y mecanismo de acción en general 
 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
 
Nevirapine 
(Viramune) 
 
Tabletas de 200 mg 
Jarabe 50 mg/5mL 
 
1 tab/día x 14 días, 
luego 1 tableta 2 
veces/día 
 
Erupción cutánea, 
hepatitis, elevación de 
las transaminasas 
 
Delavirdine 
 (Rescriptor) 
 
Tabletas de 100 y 
200 mg 
 
400 mg 3 veces/día 
 
Erupción, cefalea e 
incremento de las 
transaminasas 
 
 
Efavirenz 
 (Sustiva) 
 
Cápsulas de 50, 100 
y 200 mg 
 
600 mg/día (una sola 
dosis al acostarse) 
Mareos, insomnio, 
trastornos de la 
concentración, 
erupción y dislipemia 
 
 
Etravirina 
(Intelence) 
 
 
Tabletas de 100 y 
200 mg 
 
200 mg, 2 veces al día 
(ingerir con alimentos) 
Erupción cutánea, 
reacción de 
hipersensibilidad, 
insuficiencia hepática 
y náuseas 
 
 
Rilpivirine 
 (Edurant) 
 
Tableta de 25 mg 
 
25 mg/día 
Erupción cutánea, 
depresión e insomnio 
 
 
 
B. Inhibidores de las proteasas y mecanismo de acción en general 
 
Interfieren el ciclo del VIH e impiden su replicación, a la vez que actúan en la última 
etapa de la replicación del virus, bloquean las enzimas proteasas e impiden a este 
fraccionarse en pedazos más cortos, ensamblarse y abandonar la célula infectada 
(cuadro 4 a y cuadro 4 b). 
 
Estos son los únicos grupos de medicamentos con los que se puede realizar el efecto de 
booster o refuerzo. Para ello el ritonavir es el más utilizado para lograr dicho efecto y 
tiene la ventaja de que cuando se emplea de esta forma, las dosis de las combinaciones 
son menores y es más potente el efecto terapéutico para lograr una mayor supresión 
de la replicación viral y las reacciones adversas son menos frecuentes. 
 
 
 
 
 
 
 
MEDISAN 2014;18(7):1006 
Cuadro 4a. Grupos de medicamentos con mayor efecto terapéutico y supresor 
 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
 
Indanavir 
(Crixiván) 
Cápsulas de 200 y 
400 mg 
 
400 mg cada/8 h 
Nefrolitiasis, intolerancia 
gastrointestinal, hiperlipidemia, 
hiperglucemia, posible 
incremento del sangrado 
 
Nelfinavir 
(Viracept) 
Tabletas de 250 
mg y polvo de 
 50 mg 
750 mg c/8 h o 
1250 mg c/12 h 
Diarreas, hiperglucemia, 
hiperlipidemia, lipodistrofia y 
elevación de la transaminasa 
sérica 
 
Ritonavir (Norvir) 
Cápsulas de 100 
mg y jarabe (600 
mg/7,5 mL) 
100-400 mg 2 v/día 
(como booster de otro 
inhibidor de proteasa, 
no como medicamento 
aislado) 
 
Intolerancia gastrointestinal, 
parestesia, hepatitis, astenia y 
disgeusia 
 
Amprenavir 
(Agenerase) 
Tabletas de 100 y 
150 mg y jarabe 
(15 mg/mL) 
 
1 200 mg, 2 veces/día 
Intolerancia gastrointestinal, 
exantema cutáneo, parestesia 
oral, aumentan las pruebas de 
función hepática 
Squinavir 
(Fortovase) 
Cápsulas (gel 
blando) 200 mg 
 
1 200 mg, 3 veces/día 
Intolerancia gastrointestinal, 
dolor abdominal, cefalea e 
incremento de la transaminasa 
 
 
Cuadro 4b. Grupos de medicamentos con mayor efecto terapéutico y supresor 
 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
 
Darunavir 
Prezista 
Tableta de 75, 150, 
300, 400 y 600 mg 
800 mg + Ritonavir 
100 mg 
Erupción cutánea, 
hepatotoxicidad, diarrea, 
náuseas, cefalea, 
hipercolesterolemia y 
lipodistrofia 
 
Tipranavir 
Aptivus 
 
Cápsula de 250 mg 
y solución oral 
100 mg/mL 
500 mg + Ritonavir 
200 mg 2v/día 
Hepatoxicidad, erupción cutánea, 
hiperlipidemia, hiperglucemia y 
lipodistrofia 
Atazanavir 
(Reyataz) 
 
Cápsulas de 100, 
150, 200 y 300 mg 
400 mg/día o 
300 mg + 100 mg de 
Ritonavir/día 
Hiperbilirrubinemia indirecta, 
hiperglucemia, lipodistrofia, 
nefrolitiasis e hiperlipidemia 
 
Lopinavir 
+Ritonavir 
(Kaletra) 
(Lopimune) 
Tabletas de 
Lopinavir 200 
mg/Ritonavir 50 
mg o Lopinavir 100 
mg/Ritonavir 25 
mg 
2 tabletas c/12 h 
(Lop 200 mg/Rit/50 
mg) o 4 tabletas 
c/12 h (Lop 100 
mg/Rit/25mg) 
Intolerancia gastrointestinal, 
pancreatitis, astenia, 
hiperglucemia, lipodistrofia, 
prolongación del intervalo PR 
Fosamprenavir 
(Lexiva) 
Tabletas 700 mg 2 tabletas c/12 horas 
o 1 tableta + 
Ritonavir 100 mg/día 
Erupción cutánea, diarrea, 
náuseas, vómitos, cefalea, 
hiperlipidemia, lipodistrofia y 
nefrolitiasis 
MEDISAN 2014;18(7):1007 
Todos producen el síndrome de la lipodistrofia, caracterizado por desgaste de las 
extremidades, pérdida de la grasa de la cara joroba de búfalo, piel más fina, fatiga, 
disminución de la líbido, hipertensión arterial, hiperglucemia y elevación del colesterol, 
entre otros. 
 
Actualmente, muchos de estos medicamentos que pertenecen al grupo de los 
inhibidores solo se recomiendan en forma de booster.38-40 
 
C. Otros grupos de medicamentos antirretrovirales aprobados (cuadro 5) 
 
Cuadro 5. Inhibidores de fusión de la glicoproteína viral con el receptor CD4, 
inhibidores de correceptores CCR5 e inhibidores de la enzima integrasa 
 
Inhibidores de fusión de la glicoproteína viral con el receptor CD4 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
Enfuvirtida T-20 
Fuzeon 
Inyección con polvo 
liofilizado 
 
90 mg (1 mL) por 
vía subcutánea 
2 veces al día 
 
Reacción local en el 
sitio de la inyección 
(dolor, eritema, 
induración), 
incrementa el riesgo 
de neumonía, 
bacteriana, reacción 
de hipersensibilidad 
Inhibidores de correceptores CCR5 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
 
Maraviroc (Selzentry) 
 
 
Tabletas de 150 y 
300 mg 
 
 
150, 300 o 600 
mg 2v/día, según 
los medicamentos 
que se les asocien 
Dolor abdominal, tos, 
mareos, elevación de 
la temperatura, 
erupción cutánea e 
infección respiratoria 
alta 
Inhibidores de la enzima integrasa 
Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios 
Raltegravir 
 (Isentress) 
Tabletas (400 mg) 400 mg 2 veces al 
día 
Náuseas, cefalea, 
diarreas, elevación 
de la temperatura y 
debilidad muscular 
 
Combinaciones recomendadas 
 
- Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no análogo) y 2 inhibidores de la 
retrotranscriptasa (nucleósidos análogos). 
 
- Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nucleósidos 
análogos). 
 
Partiendo de estas combinaciones, hay que cumplir los protocolos sugeridos 
internacionalmente, según la disponibilidad en cada país. Se prefieren los esquemas de 
primera línea que incluyan un inhibidor no análogo de la retrotranscriptasa y como 
segunda línea un inhibidor de proteasa. 
 
 
 
MEDISAN 2014;18(7):1008 
Combinaciones que no deben administrarse 
 
- DDI + DDC 
- DDC +3TC 
- DDC + D4T 
- AZT + D4T 
- Saquinavir + Nevirapina 
- Saquinavir + Efaviren 
- Nevirapina + Efaviren 
 
Son combinaciones en las que ya se han demostrado sus efectos tóxicos cuando se 
administran de forma conjunta o tienen poco efecto para lograr la máxima supresión de 
replicación viral desde el punto de vista terapéutico. 
 
Una vez iniciada la terapia antirretroviral, puede aparecer el síndrome de reconstitución 
inmunológica, caracterizad por la reactivación y/o aparición de síntomas que hablan a 
favor de la actividad de algunade las infecciones oportunistas. Se refiere que puede 
aparecer hasta en 2 % de los pacientes que inician la terapia antirretroviral y no 
significa que esta haya fallado, sino que en la medida que el sistema inmunológico se 
recupera es capaz de reconocer y reaccionar ante los diferentes antígenos presentes en 
el organismo en ese momento, por lo cual no se suspende la terapia y se puede 
administrar antiinflamatorios no esteroideos.42 
 
Para realizar los tratamientos y los cambios necesarios, no debe descuidarse el 
seguimiento hemoquímico de la toxicidad de estos medicamentos. 
 
Terapia inmunomoduladora 
 
Tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sistema inmunológico, se utilizan los 
medicamentos siguientes: 
 
- Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1 U) 1 bulbo por vía subcutánea u oral, 
de 2- 3 veces por semana, por períodos de hasta 3 meses. 
 
- Interferón recombinante α2 β2 (INREC): (bulbo = 3 y 5 millones U) 1 bulbo por vía 
intramuscular 3 veces por semana, por períodos de hasta 3 meses. Es de gran 
utilidad para los pacientes con infección por herpes virus, ya sea simple o zóster, y 
virus del papiloma humano. 
 
- Más recientemente, interleucina II (IL- 2) por vías endovenosa o subcutánea. 
 
Este tratamiento se recomienda como alternativa para los pacientes que no tienen los 
criterios de iniciar la terapia antirretroviral, pero que ya presentan disminución del 
número de linfocitos CD 4 y para aquellos que a pesar de dicha terapia no logran 
aumentarlos.1,5 
 
Para el tratamiento de pacientes con determinadas enfermedades oportunistas y 
tumores se deben consultar los protocolos establecidos internacionalmente al 
respecto.20-24 
 
 
 
 
MEDISAN 2014;18(7):1009 
Quimioprofilaxis primaria y secundaria 
 
La quimioprofilaxis ha sido otro elemento que ha influido en la prolongación de la 
cantidad y calidad de vida de estos pacientes. Se le llama quimioprofilaxis primaria 
cuando el enfermo no ha desarrollado aún la infección oportunista específica y, por 
tanto, se previene la afección; la secundaria es la que se realiza después que el 
individuo la desarrolla y, por consiguiente, su objetivo es evitar la recidiva.44,45 
 
Quimioprofilaxis antituberculosis 
 
Para iniciarla es importante descartar la posibilidad de una TB activa, por lo que se 
deben realizarse 2 esputos BAAR, la prueba de Mantoux, así como radiografía de tórax. 
 
- Primaria: se administran 300 mg diarios de isoniacida, durante 6 meses y se 
descansa los fines de semanas, siempre y cuando el paciente no tenga factores de 
riesgo que favorezcan la aparición de esta afección. Para estos últimos, la indicación 
es por 9 meses y solo de lunes a viernes. Esto es una actualización en relación con el 
tema y debe asociarse con piridoxina (50 mg 3 veces/día) como profilaxis de la 
polineuropatía por el uso de la isoniacida. 
 
Quimioprofilaxis contra el Pneumocystis jiroveci 
 
- Primaria: cotrimoxazole (160/800 mg/día, 3 veces por semana), pentamidina aerosol 
(300 mg mensual), o dapsone (100 mg) + pirimetamina (50 mg, 2 veces por 
semana). 
- Secundaria: cotrimoxazole (igual que en la profilaxis primaria) o pentamidina 
(aerosol) cada 15 días. 
 
Quimioprofilaxis antitoxoplasma 
 
- Primaria: cotrimoxazol (160/800 mg/ día, 3 veces por semana) o dapsone (100 mg) 
más pirimetamina (50 mg) 2 veces por semana. 
- Secundaria: sulfadiacina (2 gramos cada 6 horas 3 veces por semana), pirimetamina 
(50 mg 1 vez a la semana) y ácido folínico (10 mg diarios). 
 
Apoyo psicológico y social 
 
No puede olvidarse la repercusión psicológica de la enfermedad en el individuo y que 
estos estados favorecen la progresión de esta según estudios de la 
psiconeuroinmunología. Hay que trabajar de conjunto con el psicólogo para atender las 
posibles reacciones ante el diagnóstico de la infección por VIH, así como para detectar 
tempranamente los estados de depresión y ansiedad que tan negativos resultan. 
 
En la medida en que sean atendidos los problemas sociales de estos pacientes, mayor 
será su cooperación con los tratamientos, lo cual favorecerá el cumplimiento de los 
autocuidados y actuará como amortiguador de los acontecimientos sociales, ofreciendo 
así un soporte emocional que permitirá ofrecer una atención adecuada a los 
afectados.46 
 
Tratamiento de rehabilitación física 
 
Resulta de vital importancia la rehabilitación física de los pacientes que han sufrido 
alguna complicación neurológica como la neurotoxoplasmosis y tengan alguna secuela, 
MEDISAN 2014;18(7):1010 
pues los ayudará a su incorporación a la sociedad y a sus labores laborales habituales; 
asimismo, permitirá recuperar al paciente con síndrome de desgaste, fortalecer el 
sistema muscular con ejercicios aerobios y algunos de fuerza, así como prevenir 
determinadas molestias. 
 
CONCLUSIONES 
 
Con la implementación de la atención médica a las personas con VIH/sida en los 
consultorios médicos de la familia, el equipo de salud debe de tener en cuenta estos 
aspectos puntuales para brindar un servicio integral a los pacientes y definir los nuevos 
cambios que ha experimentado el programa. 
 
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Recibido: 13 de diciembre de 2013. 
Aprobado: 23 de diciembre de 2013. 
 
 
José Antonio Lamotte Castillo. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y 
Microbiología, avenida Cebreco entre 1ra y 3ra, reparto Ampliación de Terrazas, 
Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: jose.lamotte@medired.scu.sld.cu