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1 1 Anestesiología Tema 20 Anestesia en el paciente enfermo Segunda parte 2 Programa de Anestesiología ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA A - Anestesia General 1. Introducción a la anestesia: concepto y nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica B – Farmacología aplicada 3. Preanestésicos: anticolinérgicos y tranquilizantes 4. Anestésicos intravenosos y disociativos 5. Anestésicos inhalatorios 6. Anestésicos locales. Analgesia loco- Regional 7. Relajantes musculares C – Equipamiento y Monitorización 8. Monitorización del paciente anestesiado 9. Equipamiento anestésico D – Técnicas de soporte. Complicaciones 10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgésicos 11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia 12. Manejo de la vía aérea: Ventilación 13. Complicaciones anestésicas y su tratamiento E - Anestesia por especies 14. Anestesia en perro y gato 15. Anestesia en équidos 16. Anestesia en rumiantes y cerdo 17. Anestesia en animales de laboratorio 18. Anestesia en animales exóticos F – Manejo anestésico en situaciones específicas 19. Anestesia en pacientes especiales sanos 20. Anestesia en el paciente enfermo 3 Objetivo del Tema Conocer las consideraciones más comunes de la anestesia en animales con patología preexistente 4 Patología Cardiaca Respiratoria Renal Hepática Neurológica Trauma … Las maniobras básicas en situaciones de aumento del riesgo son: Preoxigenar y mantener una Vía aérea permeable Vía venosa permeable y administración de fluidos para reducir el impacto de la hipotensión y/o deshidratación 5 Preoxigenar Respirar oxígeno durante 5 min previos a la inducción Mantener la mascarilla hasta la inducción En caso de apnea, la reserva de oxígeno ha siudo incrementada considerablemente ampliando el margen de tiempo frente a la hipoxia 6 Flujo Máximo de fluidos considerado seguro 90 ml/kg/hr mayoría de perros 45-60 ml/kg/hr gatos, perros geriátricos o con problemas cardiacos, grandes animales 2 7 Pauta anestésica genérica en situaciones de riesgo aumentado 1. Estabilizar 2. Preoxigenar 3. Elección de los fármacos que menos agraven el proceso 4. Incremento del grado de monitorización, acorde con la patología 5. Soporte cardiovascular y respiratorio 8 ENFERMEDAD CARDIACA El sistema cardiovascular es una de los más afectados por la administración de anestésicos No existe un solo agente anestésico que pueda considerarse seguro a dosis habituales El objetivo es seleccionar fármacos para la sedación anestesia que minimicen cambios adicionales en el sistema cardiovascular. 9 Enfermedad cardiaca El protocolo de sedación y/o anestesia puede establecerse bajo dos criterios Clasificación funcional ISACHC de tres niveles (International small animal cardiac health council) Clasificación de riesgo anestésico ASA Clase I: Enfermedad sin sintomatología. Son ASA II si no reciben medicación y ASA III si la reciben. Estos pacientes no requieren consideraciones especiales Clase II: sintomatología leve-moderada. Son ASA IV; de riesgo anestésico elevado. Requieren estabilización previa varios días antes de la anestesia o sedación. La terapia debería mantenerse durante estos procedimientos Clase III: síntomas graves. Son ASA IV y no deberían ser anestesiados. Una vez estabilizados, el riesgo sigue siendo muy elevado. 10 Evaluación preanestésica Examen físico completo: auscultación cardiaca, tamaño y pulso yugular, pulso femoral Pruebas diagnósticas: Radiografía de tórax, ECG, ecocardiografía Laboratorio: Bioquímica; afectación hepática y renal: Hematocrito 11 Evaluación preanestésica Interferencia con otros fármacos Furosemida: puede favorecer la hipovolemia Inhibidores ECA (enzima convertidora de la angiotensina): vasodilatación, hipotensión, perfusión renal disminuida Digitálicos: arritmias Antagonistas de los canales de calcio: bradicrdia, vasodilatación En general, la interferencia con halogenados favorece la aparición de hipotensión. 12 Fármacos contraindicados en la enfermedad cardíaca Todos los que tengan efectos cardiacos relevantes: Agonistas alfa-2: bradicardia, contractibilidad disminuida, vasoconstricción, arritmias Halotano: contractibilidad disminuida, favorece las arritmias Ketamina: en la cardiomiopatía hipertrófica por aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiaca Inducción inhalatoria por estrés y activación simpática Fenotiacinas: vasodilatación e hipotensión 3 13 Fármacos recomendados con precaución en la enfermedad cardiaca Tiletamina-zolacepam: recuperaciones prolongadas. En gatos en la cardiomiopatía hipertrófica Tiopental: contractibilidad disminuida, hipotensión y arritmias. No emplear sin sedación previa. Propofol: igual que tiopental excepto arritmias 14 Fármacos RECOMENDADOS en la enfermedad cardiaca Opioides: la morfina y el fentanilo producen los efectos sedantes más adecuados. El efecto sedante del butorfanol y la buprenorfina es limitado. El fentanilo puede emplearse en la inducción anestésica. Las benzodiacepinas tienen efectos secundarios muy limitados pero son malos sedantes. Neuroleptoanalgesia: Es combinación de opioides con tranquilizantes como las benzodiacepinas la neuroleptoanalgesia no produce un efecto sedante acentuado en gatos pero es la opción más segura en la cardiomiopatía dilatada La ketamina puede administrarse como inductor a dosis reducida Ketamina+diacepam Propofol: efectos dosis-dependientes Etomidato: idóneo para pacientes con alteraciones cardiovasculares Isoflurano-sevoflurano: escasos efectos cardiacos pero provocan vasodilatación dosis-dependiente 15 Monitorización en la enfermedad cardiaca No invasivos Estetoscopio esofágico Presión arterial no invasiva Capnografía ECG Invasivos: En pacientes críticos Presión arterial invasiva Presión venosa central Inferior a 20-25 cmH2O para prevenir edema pulmonar 16 Fluidoterapia en la enfermedad cardiaca El factor clave suele ser la velocidad de administración En la mayoría de los casos es un 50-75% menor: 2-5 ml/kg/h 17 ENFERMEDAD RESPIRATORIA De vías aéreas bajas bronquitis, asma, enfermedades del parénquima, hemorragias, neumonía o patologías que ocupen espacio en el tórax (neumotórax, hernia diafragmática, etc..) De vías aéreas altas braquicéfalos, colapso traqueal, parálisis laríngea Valoración preanestésica Determinar el grado de compromiso mediante auscultación, placa de tórax y otras pruebas que se consideren Gasometría arterial (¿posible sin estrés?) Pulsioximetría: < 93% equivale a 75 mmHg, riesgo de hipoxemia Capnografía: CO2 > 50-55 mmHg sugiere enfermedad pulmonar obstructiva 18 Anestesia y enfermedad respiratoria En general, la anestesia deprime la función ventilatoria Alteran la sensibilidad de los quimiorreceptores para O2 y CO2 Disminuyen la función de los músculos respiratorios La cirugía puede dificultar mecánicamente la ventilación 4 19 Fármacos recomendados en la enfermedad respiratoria La mayoría de sedantes tiene efectos leves (fenotiacinas, benzodiacepinas,) moderados sobre la ventilación Para minimizar el impacto se emplean combinaciones en perro y gato como Acepromacina-butorfanol 0,04-0,04 – 0,2-0,4 IM diacepam-butorfanol 0,24-0,4 – 0,1-0,3 IM ketamina-diacepam 2,5-5 – 0,25-0,5 IV ketamina-butorfanol-midazolam 1-5 – 0,1-0,3 – 0,2-0,4 IM 20 Anestesia en la enfermedad respiratoria 1. Estabilizar previamente, p.e. toracocentésis en neumotórax. 2. La oxigenación y la intubación deben considerarse siempre 3. No premedicar si no es necesario 4. Inducir rápidamente 1. Tiopental 6-12 mg/kg 2. Propofol 4-8 mg/kg 3. Ketamina-diacepam 5 – 0,25-0,5 mg/kg 4. Evitar combinaciones de opioides (inducciones lentas) o la inducción inhalatoria 21 Hipoxemia Hipoxemia: PaO2 < 80 mmHg o SatO2 < 93% Hipoxemia grave: PaO2 < 60-65 mmHg o SatO2 < 90% Monitorización Pulsioximetría Capnografía Terapia de soporte Ventilación asistida Evitar el barotrauma: picos < 15-20 cm H2O Considerar la PEEP,5-10 cm H2O Determinar la posición más favorable con el mínimo desequilibrio ventilación/perfusión Aplicar insuflación nasal de oxígeno en el postoperatorio 22 Recuperación anestésica Aplicar insuflación nasal de oxígeno en el postoperatorio si la SatO2 < 93% Los vendajes compresivos pueden dificultar la ventilación Reversión: el decúbito prolongado, favorecido por el efecto residual de los anestésicos, favorece la aparición de atelectasias Evitar recuperaciones con excitación (acepromacina 0,005-0,2 mg/kg) Evitar la hipotermia: incrementa las necesidades de oxígeno 23 Enfermedades de vías respiratorias altas De vías aéreas altas Braquicéfalos (bulldog) Razas pequeñas: colapso traqueal (yorkshire) Razas grandes: parálisis laríngea (retriever) Anestesia Similar a las de animales con enfermedades respiratorias de vías aéreas bajas Evitar la excitación durante la recuperación: acepromacina 0,005-0,2 mg/kg antes de la extubación En cirugía de vías aéreas: dexametasona 0,05.0,25 mg/kg 24 Broncoscopia y Asma Broncoscopia Propofol (inducción + bolos de 0,25-1 mg/kg o 0,2-0,4 mg/kg/min) + oxígeno Valorar y limitar la obstrucción producida por el broncoscopio Monitorizar la saturación de O2 Asma Los gatos con síntomas graves deben ser estabilizados previamente La ketamina tiene efectos broncodilatadores El propofol o los agentes inhalatorios también disminuyen las resistencias de las vías aéreas Broncodilatadores: Terbutalina 0,01 mg/kg, Aminofilina 4-6 mg/kg lento Corticosteroides: prednisolona 1 mg/kg, dexametasona 0,25 mg/kg 5 25 Anestesiología Tema 20 Anestesia en el paciente enfermo (continuación) 26 ENFERMEDAD HEPÁTICA Funciones hepáticas principales Homeostasis de la glucosa Metabolismo graso Síntesis proteica: unión a fármacos, coagulación, hidrólisis de uniones ester (colinesterasa), producción de albúmina (80% de la presión oncótica) Metabolismo de fármacos y hormonas Formación de bilirrubina Eliminación de bacterias intestinales 27 Enfermedad Hepática En medicina humana, un paciente presenta un riesgo anestésico y quirúrgico elevados si: Tiempo de protrombina elevado Bilirrubina plasmática elevada Albúmina plasmática disminuida Ascitis 28 Enfermedad Hepática Alteración neurológica por encefalotoxinas Puede afectar la función GABA, lugar de acción de barbitúricos o benzodiacepinas La coagulopatía es muy común, predisponiendo a un aumento del sangrado intraoperatorio. Considerar el empleo de plasma congelado La hipoalbuminemia potencia la acción de los anestésicos: dar a efecto Reduce la presión oncótica y el plasma circulante 29 Potenciación del efecto Efecto potenciado por disminución de la unión a proteínas. Los opioides, barbitúricos presentan un alto grado de unión a proteínas Efecto prologado por disminución del metabolismo Efecto potenciado por una mayor sensibilidad del SNC En casos graves las dosis de opioides, sedantes o hipnóticos son mínimas Flujo hepático alterado/disminuido (halotano) 30 Fármacos recomendados Terapia de soporte Ventilación, evitando la hipocarbia que puede reducir el flujo hepático Monitorización Idealmente: ECG, Pulsioximetría, Capnografía, PVC, presión arterial invasiva, Gasto urinario, electrolitos. Factores de la coagulación 6 31 Fármacos recomendados 1. Sedación limitada o sin ella Morfina o butorfanol a dosis bajas. Evitar diacepam y acepromacina 2. Preoxigenar 3. Inducir con dosis bajas de propofol o con inhalatorios 4. Anestesia regional, p.e. epidural 5. Mantenimiento con isoflurano o sevoflurano 6. Evitar alteraciones del flujo portal: Mantener la volemia y presión arterial Evitar la hiperventilación Evitar el halotano (flujo, ¿toxicidad?) En general, fármacos con un metabolismo independiente de la función hepática: remifentanilo, atracurio, etc.. 32 ENFERMEDAD RENAL Regulan el equilibrio hidroelectrolítico La anestesia modifica sustancias endógenas que modifican la función renal Los sedantes-anestésicos afectan de forma indirecta al riñón, mediante la hipotensión o la vasoconstricción 33 Pruebas laboratoriales en la enfermedad Renal BUN, creatinina, aclaramiento de creatinina, densidad urinaria, osmolaridad urinaria Hematocrito (el riñón produce eritropoyetina) Equilibrio ácido-base Na y K 34 Enfermedad Renal En problemas del tracto urinario, estabilizar frente a la deshidratación y alteraciones electrolíticas y ácido-base Ringer lactato + K (4 mEq/L) a 10 ml/kg/h En trauma, coloides La hiperpotasemia debe corregirse preoperatoriamente Calcio (Cl) 10 mg/kg Hiperventilar Bicarbonato 1-2 mEq/L Glucosado 5-10% El acúmulo de líquido en abdomen puede compromete la ventilación, pero una eliminación brusca puede provocar hipotensión. 35 Anestesia Puede emplearse cualquier técnica que mantenga una correcta presión arterial, y flujo y gasto urinario Fluidoterapia, con Ringer lactato 5-10 mg/kg/h Considerar dopamina 5-10 mcg/kg/min o dobutamina 2-10 mcg/kg/min una vez restaurada la volemia Considerar furosemida o manitol para promover la diuresis en oligúricos (normovolémicos solo) Limitar el empleo de AINEs a pacientes normovolémicos 36 ENFERMEDAD NEUROLÓGICA Convulsiones las fenotiacinas disminuyen el umbral convulsivo y anestésicos como la ketamina o el tiopental pueden producir convulsiones en animales normales: Suelen evitarse 7 37 Flujo cerebral y enfermedad Neurológica El flujo sanguíneo cerebral, y la presión intracraneal, aumentan por hipoxia e hipercarbia La doctrina Monroe-Kellie indica que los cambios en un compartimento se compensan en los otros dos. En caso contrario se produce un aumento de la presión intracraneal (PIC) e incluso la herniación cerebral Los aumentos de la PIC se producen en perros por trauma o tumores cerebrales 80 10 10 0% 25% 50% 75% 100% Compart.Intracraneal LCR Sangre Parémquima 38 Anestesia y PIC Se evitarán la ketamina, tiletamina Pueden emplearse los opioides, benzodiacepinas, fenotiacinas o relajantes musculares siempre que se garantice la ventilación Se favorece una moderada hiperventilación que reduzca los niveles de CO2 espirado sobre 25- 30 mmHg evitando una disminución del gasto cardiaco por presiones inspiratorias elevadas 39 Anestesia y PIC 1. Premedicación con un opioide – tranquilizante 2. Inducción con propofol o tiopental 3. Intubar e ventilar (CO2 < 30 mmHg) 4. Mantenimiento con isoflurano-sevoflurano Pueden presentar el reflejo de Cushing o respuesta fisiológica de hipertensión sistémica al aumento de la PIC. La hipertensión sistémica no debe tratarse de forma agresiva para evitar hipotensión durante la craneotomía 40 ENFERMEDAD ENDOCRINA De forma genérica, realizar una valoración preanestésica completa y estabilizar si procede Anestésicos: Propofol, tiopental, ketamina y etomidato Isoflurano y sevoflurano 41 Diabetes Diabéticos: 1. Deben ayunar 2. La mañana de la intervención dar la mitad de la dosis de insulina. 3. Premedicación: Evitar alfa-2 4. Medir glucosa cada 30-60 min. Mantener entre 150-250 mg/dl 5. Fluidos: Si glucosa < 100 mg/dl, glucosado 5%, si > 100, Ringer lactato 6. En general, la hiperglucemia es más segura que la hipoglucemia En cetoacidóticos Estabilizar con insulina y fluidos (con potasio) 42 Insulinoma Glucosa < 70 mg/dl 35-60 mg/dl: aparece bradicardia e hipotensión 20-35 mg/dl : taquicardia, hipertensión y taquipnea < 20 mg/dl: convulsiones, coma y muerte Preoperatorio: Estabilizar con glucosa y ayuno mínimo Monitorizar el sistema cardiovascular ECG, PA invasiva, un segundo catéter venoso para muestras de sangre (glucemia) 8 43 Hipertiroidismo Compromiso cardiaco variable, normalmente cardiomiopatía hipertrófica Aumento metabólico: oxigenar y ventilar Evitar la atropina (taquicardia), alfa-2 y halotano (arritmias). Reducir dosis de ketamina (aumento del tono simpático) La ‘tormenta’ tiroidea Cursa con taquicardia, taquiarritmias, hipertensión) Si > 240 ppm, administrar:propanolol (0,04-0,06 mg/kg) esmolol (0,1-0,2 mg/kg) 44 Hipotiroidismo Prevenir la hipotermia Metabolismo reducido: Ajustar las dosis y evitar fármacos potentes no antagonizables Estabilizar con hormona tiroidea Si no es posible, en casos graves evitar depresores cardiovasculares potentes El isoflurano es el anestésico de elección siempre que la dosis no sea excesiva Monitorizar la ventilación y considerar el uso de ventilación asistida 45 Hipoadrenocorticismo (Addison) Administrar fluidos y glucocorticoides en el preoperatorio y en la recuperación (dexametasona 1-2 mg/kg) Monitorizar la función cardiovascular Durante la anestesia pueden requerirse corticoides de acción rápida: prednisolona 2-4 mg/kg 46 Hiperadrenocorticismo (Cushing) Suelen presentar hipertensión Puede combinarse con insuficiencia valvular, hipertrofia ventricular izquierda y fallo congestivo Estabilizar previamente, especialmente las alteraciones electrolíticas y ácido-base Anestésicos: tiopental y etomidato disminuyen el cortisol 47 ENFERMEDADES OCULARES En el Glaucoma y lesiones penetrantes del globo ocular evitar: Etomidato, ketamina y tiletamina y succinilcolina : aumentan la presión intraocular (PIO) Tos, durante la intubación: inducción rápida y suave Emplear anestésicos tópicos Pueden emplearse relajantes no despolarizantes Centran el ojo y no aumentan la PIO Recuperación: Con luz tenue Dar tranquilizantes preoperatorios y opioides postoperatorios durante 24 h 48 Cirugía oftálmica Efectos sobre el iris: Los opioides producen miosis en perros y están contraindicados, pero no en el gato, donde producen midriasis La atropina y la anestesia general disminuyen o bloquean la producción de lacrimeo Emplear un tubo endotraqueal reforzado En la enucleación, aplicar anestésia local (retrobulbar) Puede emplearse un relajante muscular, y ventilación asistida, en algunos casos 9 49 POLITRAUMATIZADOS ESTABILIZACIÓN del paciente antes de la anestesia Un retraso de 24-48 h puede mejorar considerablemente el estado del paciente Una estabilización inadecuada es frecuente en pacientes anestesiados. El equilibrio hidroelectrolítico debe restaurarse Deben descartarse complicaciones torácicas como hernia difragmatica, neumotórax, hemotórax, etc. La ventilación asistida siempre debe considerarse. Deben emplearse anestésicos con un menor impacto cardiovascular y respiratorio o emplear dosis mucho menores 50 Politraumatizado El trauma provoca un desequilibrio generalizado con dos fases: 1. Estado inicial hipometabólico debido a la hipotensión y la hipovolemia 2. Estado hipermetabólico (proteico) y aumento del consumo energético que, en exceso, puede provocar una cicatrización alterada, sepsis y fallo multiorgánico. La valoración es sistemática, craneo-caudal, evaluando los sistemas neurológico, respiratorio, abdominal y músculo esquelético 51 Tratamiento del politraumatizado 1. Valoración completa del estado del animal 2. Confirmar una vía aérea permeable y administrar oxígeno 100% 3. Vía venosa en dos puntos; determinar línea central 4. ECG continuo: frecuencia y ritmo cardiaco 5. Fluidoterapia con cristaloides y/o coloides 6. Monitorizar presión arterial y PVC 7. Análisis sanguíneo y bioquímico 8. Mantener la temperatura corporal 9. Control del dolor 52 Anestesia del politraumatizado Analgesia (IV): Morfina 0,1-1 mg/kg/h RIC Butorfanol 0,05-0,2 q1-4h Sedación (IV): Butorfanol 0,05-0,2 solo o con diacepam 0,05-0,2 Midazolam 0,06-0,2 Inductor anestésico (IV): Fentanilo 5-10 mcg/kg + diacepam 0,05-0,2 o + Midazolam 0,06-0,2 Ketamina 5-10 IV + diacepam 0,05-0,2 Etomidato 1,5-3 Dosis en mg/kg 53 Perro enfermo o debilitado 1. Catéter IV. 2. Fluidos (cuidado en patologías cardiacas) 3. ¿Atropina? 4. Inducción anestésica Fentanilo 5 mcg/kg + Diacepam 0.4 mg/kg IV, dar lento y separado Ketamina+diacepam (mezclado a partes iguales) 1 ml/20 kg IV, dar a efecto Etomidato 0,4-0,7 mg/kg IV, dar a efecto hasta poder realizar la intubación endotraqueal (caro; en alt. cardiovascular o hepatica) Isoflurano o Sevoflurano con mascarilla 54 Perro enfermo o debilitado 5. Una vez intubado, aplicar flujos altos de oxígeno (30 ml/kg) 6. Mantener con fentanilo 5 mcg/kg (inicialmente tan frecuente como sea necesario, por ejemplo cada 5 min 7. Si no es posible mantener al animal anestesiado solo con fentanilo: a) proporcionar isoflurano o halothano (0,5 - 1%) b) Dar más diacepam (0,2 mg/kg) 8. Al finalizar, antagonizar el opioide solo si es necesario, con naloxona 0,02 mg/kg; CUIDADO: también revierte la analgesia 10 55 Gato enfermo o debilitado 1. Catéter IV. 2. Fluidos (cuidado en patologías cardiacas) 3. ¿Atropina? 4. Inducción anestésica Ketamina+diacepam, Etomidato, e Isoflurano o Sevoflurano con mascarilla Evitamos el fentanilo-diacepam 5. Intubación 1. Aplicar lidocaína en las cuerdas vocals, intubar y administrar oxígeno al 100% a 200 ml/kg con un circuito Bain o circular pediatrico. Si no es possible intubar, volver a administrar Ketamina/diacepam (2,5 + 0,25 mg/kg). 6. Mantener con Isoflurano o Sevoflurano en oxígeno Considerar el Etomidato a 0.5-1 mg/kg IV, dosificar a efecto 56 Resumen Anestesia en la enfermedad … Hipo - Hipertiroidismo Reducir dosis – Estabilidad CV Hipo e Hiperadrenocorticismo Corticosteroides - Etomidato Neurocirugía Evitar aumentos de la PIC: propofol, inhalatorios Cirugía oftálmica Evitar aumentos de la PIO: propofol, inhalatorios Politraumatizado Estabilizar y reducir dosis Analgesia Cardiaca Etomidato, Inhalatoria Respiratoria Ventilación Hepática Anestésicos de eliminación espontánea o rápida Estabilidad CV Renal Anestésicos de eliminación espontánea o rápida Estabilidad CV: Fluidoterapia, presores Diabetes = Insulinoma Control de la glucemia
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