FISIOTERAPIA_VESTIBULAR

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FISIOTERAPIA VESTIBULAR
· Sistema postural y del balance 
· Anatomia y fisiología del sistema vestibular
· Signos y síntomas de las alteraciones vestibulares
· Patologias vestibulares
· Evaluacion de la fisioterapia vestibular
· Diagrama de toma de decisiones
· Tratamiento de VPPB
· Hipofunción vestibular. Evaluacion y tratamiento
REHABILITACIÓN VESTIBULAR
Terapia especializada que busca aliviar los problemas primarios y secundarios debidos a alteraciones vestibulares (VEDA)
CONCEPTOS CLAVE
· Terapia basada en programas de ejercicios dosificados, personalizados
· Los síntomas mejoran a partir de la compensación en el SNC
· Tratamiento mecanico para el VPPB corrección con maniobras, si el problema es de otra índole lo haremos con ejercicios.
IMPACTO DE ALTERACIONES VESTIBULARES
Mareo una de las principales causas de consulta médica
90 millones (240 M) de más de 16 años ha experimentado mareo
33% afecta sus actividades profesionales
14% ha abandonado sus actividades profesionales
45% de las causas de mareo son alteraciones vestibulares 
EVALUACIÓN INICIAL Y EVOLUCIÓN 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 
· ENG
· VNG
· Sillón rotatorio 
· Vhit
· Vemps
· Posturografía
· TAC
· RNM 
SISTEMA POSTURAL Y DEL BALANCE 
POSTURA
· Situación o modo en que está puesta una persona, animal o cosa
· Posición de los distintos segmentos coporales, unos con respecto a los otros de nuestro cuerpo
· Es el acto incosciente por el cual mentenemos las posiciones corporales en función de nuestras percepciones físicas internas y externas así como también nuestras emociones (Fectaeau 2009)
EQUILIBRIO 
· Dos fuerzas iguales alineadas y en sentido contrario.
· La persona de pie no esta jamás en equilibrio, sino que se mueve sin cesar alrededor de este equilibrio; se estabiliza y corrige toda desviación respecto de la vertical. (Cornu 2004)
ESTABILIDAD 
· Propiedad de un cuerpo que vuelve automáticamente cerca de su posición de equilibrio cuando se separa de este. 
· Las oscilaciones posturales atestiguan que no hay un “estado de estabilidad ” sino una “actividad de estabilidad”(Weber y Gagey 2001)
La información que reciben los músculos acerca de nuestra posición y nuestra estabilidad, viene dada por los receptores: receptores mecánicos como las plantas de los pies, otros como la vista, sistema vestibular, huso neuromuscular. Estos receptores, envían información y hacen que se mantenga un tono muscular u otro 
SISTEMA TÓNICO POSTURAL 
Si reeduco la postura pero no reeduco los sistemas que dan equilibrio, volveré a recaer. 
ENTRADAS:
-Receptores primario: Visión, vestíbulo, planta del pie 
-Receptores secundarios: aparato masticados, musc ojo, raquis (CERVICAL), MMII, articulaciones, piel, sistema visceral-fascias
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA 
Está en el temporal 
Hay 2 sistemas: sistema coclear(caracol) y el sistema vestibular. 
SISTEMA VESTIBULAS: periférico y central. Las patologías serán también periféricas y centrales 
PERIFÉRICO 
Tendremos 2 componentes
-Aparato vestibular: es el verdadero receptor. Primero encontramos laberinto oseo, luego laberinto membranoso y por ultimo células ciliadas, que son los verdaderos trasductores. 
Laberinto oseo 3 conductos semicirculares, vestíbulo y coclea. Tiene un líquido llamado perilinfa, químicamente idem al LCR, comunicado con el LCR, por lo que detecta cambios presión 
Laberinto membranoso tiene 5 organos sensoriales. 3 CSC y 2 organos otolíticos utrículo y sáculo. (Examen)
Células ciliadas nunca están en 0, siempre están dando PA, dan info al SNC. No se puede apagar, aunque esté tumbado, transmiten info. 
-Nervio vestibular. Pertenece al par craneal VIII. Formado por auditivo y vestibular, pero nacen separados y luego se junten. Patologia que afecte al N. vestibular, será periférica. Nucleos vestibulares, dan info del lado contrario, de ahí van al cerebelo, que es gran controlador del sistema vestibular. Este compara la info que reciben los musculos con la entrada de info. 
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA VESTIBULAR
3 reflejos (Examen)
· vestíbulo-ocular (VOR) mantener imagen clara durante movimientos de la cabeza 
· vestículo cólico o vestíbulo cervical (VCR) a los músculos del cuello para estabilizar la cabeza 
· vestíbulo-espinal (VSR) movimientos compensatorios mantener la cabeza, la estabilidad postural y prevenir.
Los franceses dicen que hay un reflejo cortical, pero está mal porque cualquier señal que llega al cortex, no se puede considerar un reflejo. 
HACES DE PROYECCIÓN ESPINAL
Info va del oído, pasando por la médula y pasa hasta los músculos
· Haz vestíbulo-espinal lateral (solo vestibular)
· Haz vestíbulo-espinal medial (solo vestibular)
· Haz retículo-espinal. A este haz van todos los sistemas que tienen que ver con la postura. Todos los Nc vestibulares, todos los receptores sensoriales y sist motores (BALANCE) Proyección Homolat y cruzada Implicado en los los reflejos motores del balance TODAS LAS MODALIDADES SENSITIVAS
Motoneuronas del asta anterior.
HACES PROYECCIÓN OCULAR
Reflejo ocular-vestibular Van de nucleos vestibulares, a los nucleos oculomotores. 
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA VESTIBULAR
3 conductos semicirculares anterior, lateral y posterior. Estímulo Perciben aceleración angular. No perciben la gravedad.
Órganos otolíticos sáculo (vertical) utrículo (horizontal). Aceleración lineal y la inclinación respecto a la gravedad. Perciben si en el ascensor subo o bajo.
ALINEACIÓN DE CSC 
El lateral está en 30 grados en extensión. Si quiero alinearlo, tengo que hacer flex 30 grados. 
Anterior está 45 grados desviado respeto al plano sagital 
Posterior está 45 grados desviado respecto al plano sagital 
UTRÍCULO Y SÁCULO 
Tienen estructura diferente. Tienen estructuras ciliosas y encima una masa gelatinosa, con cristales de carbonato de calcio. Cuando inclino la cabeza, se mueven. Los cristales de carbonato de calcio solo tienen que estar en el utrículo y sáculo. 
AFERENCIAS CERVICALES
LAS CONEXIONES CERVICALES NADA 
Si no me funciona bien el sistema vestibular, he de trabajar justo este sistema. Los reflejos, responden a diferentes frecuencias. 
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALTERACIONES VESTIBULARES 
Principales signos y síntomas:
· Vértigo: Sensación ilusioria de movimiento de la persona o amiente causada por disbalance en la actividad neural tónica en el trayecto VESTIBULO-CORTICAL. Las cosas o él giran. Sensación de giro. Solo aparece cuando hay alteración en sistema vestibular. La columna no puede dar vértigo porque no tiene estructuras que den este síntoma. 95% pacientes tienen alteración periférica. 
· Mareo: (no es que las cosas dan vueltas) Sensaciones poco concisas, mal definida. como que me pesa la cabeza, que me he tomado dos copas de más, estar flotando, tener la cabeza vacía. Este lo puede ocasionar cualquier cosa columna vertebral, atm, pies, sistema vestibular. 
· Ocilopsia yo moviéndome, el mundo también se mueve, es oscilante y solo se presenta en movimiento. 
· Skew eye desviaton (desviación en inclinación)
· Inestabilidad pérdida de equilibrio
· Cinetosis mareo en coche. Mareo ante el movimiento, sensibilidad al movimiento. 
· Nistagmus movimiento rítimico e involuntario de los ojos. Patología vestibular sí o sí. Siempre que haya vértigos habrá nistagmus, pero no siempre que haya nistagmus habrá vértigo. Puede ser conjugado o disociado. Puede ser patológico o fisiologico. Periférico o central. Puede ser (Examen)
· Vertical patología CENTRAL 
· Horizontal 
· Rotatorio 
Otra característica es si es en resorte, JERK (fase rápida a un lado, y lenta a otro) y el pendular, patología CENTRAL (hacia un lado y hacia otro rápido) y el irregular, patología CENTRAL (fase rápida para un lado, y al paso del tiempo, hacia el otro rápido) 
EVALUACIÓN VESTIBULAR Y TRATAMIENTO PARA VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno)
Patología más frecuente de las patologías vestibulares. Una de las pocas que con trabajo de fisio pueden mejorar. 
PATOLOGIAS VESTIBULARES
Las de la derecha son disfunciones, no son patologías, disfunción dada por el sistema vestibular. 
VPPB
Causa mas frecuentede vértigo. 
El paciente nos dira que esta perfecto, pero un dia se despierta a la mañana y le giran las cosas. Te dice que está mareado, pero si las cosas le dan vueltas, significa veritgo. Preguntar, cuanto tiempo le dan vueltas las cosas le dan vueltas poquito, en VPPB, menos de 60 segundos. Después de esto, se para, pero él se queda muy mal. Siempre que mueva la cabeza, le pasará. Dependerá el plano de movimiento, puede ser que solo le pase con los giros a la izquierda. Si está en el sofá sin mover la cabeza, no le pasa nada. 
· Pequeños momentos de vertigo descencadenado por cambios de posición de la cabeza. 
· Aparece espontaneamente, pero también seguido de trauma craneal, laberintitis, isquemia en la A. vestib. Ant, luego de dias en cama. Cualquier movimiento, si mueve la cabeza
· Muchos se quejan de inestabilidad 
· Vertigo entre 30 segundos y 2 minutos (en gral menos de 1 min) 
· NO HAY Perdida de audición – NO tinitus o acúfenos - NO Aura (sintoma previo a la crisis, se puede prevenir) (síntomas prodrómicos, que se presentan justo antes de un ataque, ej epilepsia)
· + en Mujeres 
· A cualquier edad 
· Bilateral 10% de los espontaneos / 20% de los postraumatismos
· NO CEFALEA 
· No tiene relación con el estado de salud previo. Puedo estar perfecto y mañana tener VPPB
FISIOPATOLOGIA canalitiasis y cupulolitiasis
· Canalitiasis es la más frecuente. Cuando muevo la cabeza, se mueve el líquido, pero dejo quieta la cabeza, pero los cristales se siguen movimiento, hasta que vuelvan a posición. Los cristales, siguen moviendo la cúpula, al pasar esto, el cerebro entiende que sigue moviendo la cabeza, y los ojos siguen el movimiento. Tenemos nistagmus, pensamos que todo se mueve. Dura un minuto porque en un minuto se vuelven a quedar quietos los cristales. 98,9% de los pacientes
· Cupulolitiasi cristales pegados a la cúpula. Vértigo dura todo el tiempo que estén los cristales. 
Hay que realizar maniobras para colocar los cristales en su lugar. 
Vertigo posicional podemos tener varios, estos vienen dados por los cambios de posición de la cabeza.
· Posicional es central, lo mantiene todo el tiempo. Nistagmus vertical. No va a sentir vértigo (porque suelen ser tumores de crecimiento lento
· VPPB 1 minuto vértigo, 90% nistagmus horizontal-rotatorio. Mucho vértigo, lo pasas fatal 
CAUSAS
La mitad, no se sabe la causa. 
Hay muchas veces, que el exceso de encamamiento.
El 85% una sola sesión y se curan. El 90% entre 1-3 sesiones. 
Tasa de recurrencia del 50% dentro de los 5 años. 
Dolor cervical debido a la contracción de la musculatura para evitar el movimiento de la cabeza, y el movimiento de los cristales, y que así, no se den los episodios de vértigos.
Procedencia:
· CSC posterior 90% debido a que cuando dormimos, estamos en posición horizontal, y los cristales caen hacia posterior. 
· CSC horizontal 7% 
· Varios CSC 2 % 
· CSC anterior 1%
IMPORTANTE NO DROGAS ANTIVERTIGINOSAS. VPPB no tomar medicación. 
MANIOBRAS
-Diagnóstico:
· Hallpike-dix
· Side lying test
· Roll test
-Tratamiento:
· REPOSICIONAMIENTO DE EPLEY (CSC ANT Y POST) 
· LIBERATORIA DE SEMONT (CSC POST Y VARIANTE PARA CSC ANT) 
· APIANI CANALITIASIS CSC HORIZ 
· BARBECUE CANALITIASIS CSC HORIZ 
· CASANI CUPULO CSC HORIZ 
· GUFONI CANALI BRAZO ANT DE CSC HORIZ
PRÁCTICA algoritmo 
ANAMNÉSIS VPPB
· Modo de comienzo. Relato de 1º episodio 
· Frecuencia y duración de episodio
· Sintomas espontaneos provocados por algo
· Sintomas asociados 
· Tx craneal
· Enferemdad de oído o Cx previa
· Infección de VAS 
EXAMEN CLÍNICO
-Oculomotor (Nistg. Optokinético- Seguimiento lento- Sácadicos) Posición primaria de la vista, cabeza fija hacia los lados y arriba y abajo, un minuto en cada uno, unos 45 50 grados. Si llevo el ojo al extremo de la orbita puede que el ojo me de un nistagmus fisiologico normal. No aparecerá nistagmus porque no moverá la cabeza. Otra prueba seguimiento lento, hacer que el ojo se mueva suave. 
- Nistagmus Espontáneo 
- Nistagmus a la fijación 
- PRUEBAS POSICIONALES (Hallpike- Dix, ETC) 
- Head shaking 
- Head thrust 
- RVO a 0,5 Hz
• EXAMEN OCULOMOTOR
-Nistagmus espontaneo y evocado por la mirada 
1)Periferico: Horizontal con componente torsional leve, aumenta sin fijación, aumenta cuando desvio la mirada en dirección de la fase rápida (Ley de Alexander) 
2) Central: un solo plano. No cambia o disminuye sin fijación. Puede ser de dirección cambiante
• TESTS OCULARES: integridad de las vias centrales oculomotoras, que son independientes del sistema vestibular 
1) Seguimiento lento: mov de target en forma ritmica, a baja frecuencia (1 hz) vertical y horizontal (veloc 20º/seg) a 45-60 centim. Normal sacádicos leves en los cambios de dirección. Anormal Intrusiones sacádicas 
2) Reflejo optokinético
3) Evaluación de sacádicos (mov rápidos y precisos del ojo para cambiar la mirada de 1 lado a otro) -Sacádicos Excéntricos: se considera normal hasta un 10% de hipometría. Anormal hiper o múltiples hipo -Sacádicos Concéntricos: Normal 10% de hipo e hiper -Sacádicos normales: rápidos de modo que no puedan ser identificados detalles en el ojo durante el recorrido
*ESTO EN EL PACIENTE VPPB será normal. 
PRUEBAS EXCLUSIVAS VPPB.
· Dix-hallpike (la que mas se utiliza ) Colocar paciente sentada en la camilla, y colocar al conducto posterior en linea. Hacer una rotación de 45º y mantener ahí. Pedir que se estire sobre la camilla en DS, manteniendo los 45º de rotación y 30º de extensión con los ojos abiertos y mirando un punto 40s 1 min. Asi evaluas conducto semicircular derecho. Poco a poco aparecerá nistagma horizonto rotatorio con componente hacia el lado lesionado y hacia arriba. 
· Side lying test. Similar pero moviendo al paciente en plano lateral 
Explicar al paciente 
Mantener ojos abiertos y posición 
Si se presume cual lado es el afectado, comenzar en el contrario
Realizarlo en habitación con luz
Si el paceinte tiene historia de emesis, LENTO. 
Explicar al paciente que si aparece vértigo, será mucho mayor que el que ha tenido. Si aparece, mantener la postura, aunque aparezca vértigo, y no cerrar los ojos. 
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