Nefropatia Diabética

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1Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Dra. Alicia Elbert
• Médica Nefróloga
• Especialista en Diabetes
• Médica en Diabetes
• Médica Investigadora Asociada del Servicio del Hospital
de Clínicas José de San Martín - U.B.A.
• Directora de CEREHA - Centros de Estudios Renales
e Hipertensión Arterial
e-mail: alicia.elbert@fibertel.com.ar
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La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que causa alteración de va-
rios procesos metabólicos, está caracterizada por hiperglucemia derivada de un
defecto en la secreción y/o acción de la insulina, altera la micro circulación de
diferentes órganos resultando en la disfunción severa de la retina, nervios peri-
féricos y riñón, también causa alteraciones macro vasculares como coronario-
patía, enfermedad vascular periférica, o cerebro vascular.
La insuficiencia renal crónica se desarrolla en un 30 a 40% de los pacientes con
diabetes tipo 1 luego de 15 a 20 años de iniciada la misma, la nefropatía dia-
bética es la causa fundamental de morbimortalidad en ese grupo, en cambio los
pacientes con diabetes tipo 2, desarrollan deterioro crónico de la función renal
sólo en un 5 a 10 % de los casos, sin embargo, ese grupo constituye el conjun-
to mayoritario en los centros de tratamiento sustitutivo. Esto se debe a que la
prevalencia de la diabetes tipo 2 en la población general constituye aproxima-
damente el 90% de la población diabética.
La nefropatía diabética (ND) en los países desarrollados es la primera causa de
ingreso al tratamiento sustitutivo renal. La difícil situación socioeconómica en
los países de Latinoamérica dificulta el acceso y el registro, lo que determina
una incidencia muy variable según el país: 57% en Puerto Rico, 27 % en Argen-
tina y 16,3 % en Uruguay.
Aunque en nuestro país aún no se han publicado los datos del año 2001, los pa-
cientes con ND en tratamiento sustitutivo han aumentando en forma continua;
datos preliminares parecen mostrar cifras de incidencia cercanas al 36%, con
una prevalencia en el orden del 28%.
El aumento de la morbimortalidad y las grandes erogaciones económicas que
conlleva el tratamiento de la esta entidad, han motivado su inclusión como te-
ma importante en la problemática de la salud y determina la necesidad de im-
plementar medidas preventivas.
Para que un paciente con diabetes mellitus presente insuficiencia renal debe
existir una interacción entre factores genéticos, hemodinámicos y metabólicos
que colaboren en el desarrollo de la misma. Fig. 1.
Fig. 1. Interacción entre factores genéticos, hemodinámicos y metabólicos.
Genérico
Hemodinámicos Metabólico
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Los primeros estudios que avalaron la influencia de factores genéticos fueron
realizados en familias, se determinó así, que la prevalencia de enfermedad re-
nal en los hermanos de pacientes con nefropatía era del 82% y en los herma-
nos de los que no tenían nefropatía, la prevalencia era sólo del 17%.
Chowdhurry TA. y col., apoyaron estos hallazgos pues observaron que el riesgo
de desarrollo de nefropatía en hermanos de pacientes con lesión renal era 4,9
veces mayor respecto de aquellos cuyos hermanos no la padecían.
En otros estudios aparecieron evidencias de agrupamiento familiar según el
riesgo vascular, por ejemplo, la prevalencia de patología cardiovascular es 2,0
veces mayor en familias diabéticas con nefropatía que en familias diabéticas sin
enfermedad renal.
En este contexto se inició la búsqueda de genes que modularan el riesgo de
aparición de la nefropatía diabética. Estos estudios podrían agruparse para su
mayor comprensión en:
a) Estudios genéticos relacionados con alteraciones en el metabolismo glú-
cido por ejemplo el polimorfismo de los genes de la glucosa: el gen 5´ de
la aldolasa reductasa (hecho no confirmado por todos los estudios).
b) Estudios genéticos relacionados a las alteraciones vasculares (hiperten-
sión o factores de riesgo cardiovascular). Los estudios genéticos más des-
tacados son los vinculados al sistema renina-angiotensina.
Como usted conoce, este sistema regula entre otros procesos, la circulación sis-
témica, la hemodinamia renal local, el crecimiento celular, la producción de ma-
triz mesangial y el metabolismo de las kininas.
El polimorfismo de la inserción (I)/ deleción (D) en el intron 16 del gen de la an-
giotensina ha establecido un paradigma para futuros estudios genéticos de la
nefropatía diabética, pues no todos los estudios realizados hasta la fecha coin-
ciden en los resultados.
El alelo D está asociado a un aumento de la concentración de la enzima de
conversión circulante, resultando aproximadamente 60% veces más elevada
en los DD homocigotas que en los II homocigotas y 30% más que en los ID
heterocigotas. Un estudio de metanálisis que abarcó más de 5000 enfermos
con diabetes, pudo establecer la relación entre la presencia de homocigosis
DD y nefropatía diabética; esta asociación del genotipo fue significativa para
ambos grupos de diabetes tipo 1 y tipo 2. Otros estudios demostraron que los
pacientes homocigotas DD presentan un riesgo 2,0 veces mayor de desarro-
llar nefropatía.
El genotipo DD fue asociado con la velocidad de caída del filtrado glomerular,
estableciendo que podría ser un marcador de progresión más que uno de ini-
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ciación de la insuficiencia renal.
Lo más interesante a destacar es que algunos estudios le atribuyeron a los di-
ferentes genotipos un efecto sobre la respuesta terapéutica a los inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina.
En el estudio EURODIAB se observó que los pacientes homocigotas II, tratados
con lisinopril, presentaban a los dos años de tratamiento una disminución de la
proteinuria del 51,3%, comparada con una reducción del 14,8% en los ID y del
7,7% en los DD.
La nefropatía diabética ha sido relacionada también con otros genes que codi-
fican para proteínas de la membrana basal, de la matriz extracelular o la sulfa-
tación del heparan-sulfato-proteoglicano de la membrana, sus alteraciones pa-
recen aumentar la susceptibilidad a progresar a la glomeruloesclerosis (hipóte-
sis de Steno).
Para finalizar el aspecto genético, no podemos dejar de mencionar otros mar-
cadores que fueron estudiados como potenciales responsables de susceptibili-
dad de nefropatía diabética como renina, angiotensinógeno, gen del receptor de
la angiotensina tipo AT1, kalicreína, ácido nítrico-sintetasa, proteína core hepa-
ran-sulfato, lipoproteina-lipasa, apoproteina E, etc., sin existir hasta la fecha da-
tos concluyentes de la relación de la nefropatía diabética con alguno de ellos.
La implementación de estos hallazgos como herramienta para la atención clíni-
ca determinara seguramente en un futuro la posibilidad de detectar pacientes
en riesgo e iniciar su tratamiento muy precozmente.
La historia natural de la nefropatía diabética en los pacientes tipo 1 ha sido ex-
tensamente estudiada por Mogensen C. E.
Esta predisposición génetica junto a los trastornos metabólicos
y hemodinámicos determinan el desarrollo de la nefropatía diabética.
Fig. 2. Nefropatía diabética, se observa el desarrollo de la misma, el aumento progresivo de
albuminuria y las modificaciones de la función renal. (FG: filtrado glomerular).
Nefropatía Incipiente
Asintomático
-3 0 3 5 10 15 20 23
120
1
150
0,8
120
0,8
FG (ml/min)
Creatinina (mg/dl)
Diagnóstico
de diabetes
uremiainicio
de protenuria
IRCCLINICA
120
1
60
>2
<10
>10
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Mogensen clasificó la nefropatía diabética en 5 etapas. Los 5 primeros años de
diabetes abarcan las primeras dos etapas:
1) Primera etapa:
En los primeros 5 años, luego del diagnóstico de la diabetes, el riñón puede
mostrar algunos cambios funcionales, especialmente durante los episodiosde
descompensación o luego de realizar ejercicio violento, pero en general esta
etapa es silente. Es en este período cuando se deben poner de relieve los ante-
cedentes familiares con el fin de identificar a aquellos pacientes con mayor ries-
go de desarrollar lesión renal en un futuro.
Teniendo en cuenta los factores genéticos antes mencionados, se debe interro-
gar los antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión o enfermedad
renal.
Este periodo se caracteriza por hiperfiltración e hipertrofia. Se considera hiper-
filtración al filtrado glomerular superior a 150 ml/ min, este hallazgo es frecuen-
te en los pacientes con diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes tipo 2, el
concepto mostró cierta confusión, pues algunos autores hallaron que el filtrado
estaba preservado, sin embargo se determinó claramente que cuando estos pa-
cientes eran apareados por sexo y edad con la población general, presentaban
también hiperfiltración.
La hiperfiltración puede estar presente durante aproximadamente 10 años, la
tasa de filtrado glomerular puede elevarse entre un 20-40%.
Se han propuesto muchos mediadores responsables de la hiperfiltración.
a) Alteración de sustancias vasoactivas: aumento de las prostaglandinas va-
sodilatadoras, de la hormona natiurética atrial, alteración de la respuesta al
tromboxano, de la producción de kalicreína, de la respuesta a la noradrena-
lina, anormalidades de sistema renina angiotensina o del oxido nítrico.
b) Insulinopenia
c) Alteraciones del metabolismo cálcico
d) Aumento del metabolismo de los Polioles
e) Hiperglucemia.
f) Expansión del volumen extracelular
g) Hormona de crecimiento, glucagón.
h) Alteraciones del contratransporte sodio litio
En esta etapa, la mayoría de las veces existe hipertrofia, cuyo significado como
factor de riesgo independiente en el desarrollo de la nefropatía ha sido jerarqui-
zado. La nefromegalia ha sido relacionada con controles de glucemia alterados.
Cuando esta situación está presente hay mayor riesgo de desarrollar la nefro-
patía.
En general la hiperfiltración y la hipertrofia se acompaña del aumento de la pre-
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sión intrarrenal, hecho descripto por Brenner como clave central para explicar
la patogenia de esta complicación.
Esta primera etapa finaliza aproximadamente a los dos años.
2) Segunda etapa:
Este período también es silente se caracteriza por presentar normoalbuminuria
con normo o hiperfiltrado, puede en situaciones especiales como ejercicio vio-
lento o trastornos metabólicos, aparecer microalbuminuria, generalmente en
forma transitoria, sin valor pronóstico ni diagnóstico en el desarrollo de la ne-
fropatía.
Es en esta etapa se observa el inicio de algunas modificaciones estructurales
como engrosamiento de la membrana basal.
El buen control glucémico en esta etapa reduce el hiperfiltrado y la hipertrofia.
3) Tercera etapa: nefropatía incipiente
La evolución a partir del 5 año determina la presencia de “Nefropatía Incipien-
te”, un 2 a 4 % de los pacientes ingresa a este estadio por año. Su presencia
se asocia a:
a) Mal control glucémico.
b) Alteración de la presión arterial.
c) Modificación del ritmo circadiano (disminución de la caída
de la presión nocturna.)
d) Niveles de normoalbuminuria elevados.
e) Tabaquismo.
Microalbuminuria:
La importancia de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2
se debe a que constituye:
a) un marcador de riesgo de nefropatía clínica
b) un predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad 
c) determina la presencia de lesión renal incipiente.
La microalbuminuria es un valor de albuminuria por encima de lo normal, que
no es detectado por los métodos habituales para proteinuria.
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La nefropatía incipiente, se caracteriza por cambios morfológicos
expresados clínicamente por la pérdida de pequeñas cantidades
de albúmina: microalbuminuria y filtrado glomerular normal o elevado.
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El dosaje de microalbuminuria puede efectuarse con distintos tipos de muestras
de orina:
a) Muestra aislada: para “screening” se recomienda realizarla con tiras reac-
tivas especiales en la orina matinal. Estas tiras especiales dosan la relación
albuminuria / creatininuria; que mejora la variabilidad producida por la dilu-
ción, además de ser un método rápido y de bajo costo. Puede ser realizada
sobre una muestra de orina emitida en cualquier momento (al azar), pero se
sugiere estandarizar la recolección para un mismo paciente, para optimizar
su seguimiento. La detección de microalbuminuria para realizar diagnostico
de nefropatia, se puede confirmar por métodos como radioinmunoanálisis,
inmunoturbidimétrico o inmunonefelométrico, que son los utilizados habi-
tualmente para su medición.
b) Recolección de orina de 12 horas nocturnas (para algunos autores en es-
ta muestra el valor de la albuminuria se reduce aproximadamente en un
25% respecto del valor de la muestra de 24 horas); el rango de 12 horas
nocturno puede ser considerado positivo si su valor es de 15 a 150 mg/ min.
c) Recolección de orina de 24 horas: Es considerado como método de refe-
rencia por la ADA (American Diabetes Association), sin embargo en las nor-
mativas del año 2003 jerarquiza la muestra única con la medición de la al-
buminuria /creatininuria por su sencillez y bajo costo.
La National Kidney Foundation recomendó el uso de la relación albuminu-
ria / creatininuria en una muestra aislada, estandarizada (primera orina de
la mañana - chorro medio) pues parece tener menor error en la recolección
y disminuye la variabilidad.
Sin embargo no podemos desconocer que algunos autores han considerado la
necesidad de diferenciar el valor de esta relación según el sexo, esto se debe a
la diferencia en la eliminación de creatininuria, valor considerado en mujeres 
25 mg/mg a 355 mg/mg y en hombres 17 mg/mg a 250 mg/mg), otros tam-
bién han considerado diferencias según la raza.
Las dificultades que ofrece el dosaje de microalbuminuria se deben a la varia-
bilidad intra individual, que puede alcanzar un 30 - 61% en la recolección de 24
horas y un 36 - 58% en la muestra única matinal, en realidad la variabilidad es-
tá presente en cualquier forma de recolección.
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Ambas entidades coinciden en clasificar la microalbuminuria como
significativa, cuando el valor hallado de albuminuria / creatininuria
se encuentran entre 30 a 300 mg/ mg.
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Valores de Referencia de la microalbuminuria:
No están determinados los valores de albuminuria / creatininuria durante
el embarazo.
Antes de iniciar la recolección de orina, se deben descartar los siguientes fac-
tores que pueden modificar los resultados obtenidos:
a) Descompensación metabólica (especialmente presencia de cetonas).
b) Infección urinaria.
c) Hipertensión arterial descompensada.
d) Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.
e) Fiebre.
f) Ejercicio físico intenso (no se debe realizar ejercicio el día
de la recolección).
g) Contaminación con flujo vaginal o sangre.
h) Drogas que alteran la hemodinamia renal (AINE, inhibidores
de la angiotensina, etc.)
Si la primera muestra es negativa, se debe repetir un control anualmente. (Ver
Fig. 3). Si la primera muestra es positiva, se debe confirmar con otra muestra
tomada en un intervalo de 3 a 6 meses de la primera.
En la diabetes mellitus, la microalbuminuria es una señal de lesión renal inci-
piente y si no es tratada adecuadamente, predice en el 80% de los pacientes el
desarrollo de insuficiencia renal en el transcurso de los siguientes 20 años.
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NEFROPATIA DIABETICA
NORMAL MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA
µg/24 horas < 30 30-299 300
µg/min. <20 20-199 200
albuminuria µg/mg
creatininuria <30 30-299 300
La determinación de microalbuminuria se debe realizar en todo paciente
con diabetes tipo 1, apartir del 5 año de diagnóstico con la finalidad
de detectar la presencia de nefropatía incipiente.
Para considerar el diagnóstico de nefropatía incipiente, la microalbuminuria
deberá ser significativa en dos de tres determinaciones realizadas
en el transcurso de 3 a 6 meses.
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Nefropatía Incipiente:
Es la etapa que debe investigarse para iniciar el tratamiento precoz. Se define
como nefropatía incipiente cuando están presentes los siguientes parámetros:
• Nefropatía asintomática.
• Microalbuminuria positiva, en 2 de 3 determinaciones.
• Hiperfiltrado o filtrado normal.
• Se asociada a aumento de la retinopatía.
• Puede existir alteración del ritmo circadiano de la presión arterial
(con disminución de la caída nocturna) o hipertensión.
En el paciente con diabetes tipo 2, el algoritmo de diagnóstico de nefropatía in-
cipiente es diferente pues deben ser considerados los siguientes factores:
a) La historia natural de las diferentes etapas de la nefropatía no ha sido
descripta tan claramente, esto se debe a que la diabetes tipo 2 es gene-
ralmente asintomática y el 50% de los pacientes ignora que la padece.
b) La mayoría de los pacientes desconoce el momento de inicio de la en-
fermedad presentándose a la primera consulta con complicaciones tardías
ya presentes.
c) Algunos pacientes diagnosticados como diabéticos tipo 2, en realidad
son pacientes con diabetes tipo 1.
d) Presentan desde el momento del diagnóstico de la diabetes, hiperten-
sión y/o dislipemia, factores de riesgo que modifican la evolución de la ne-
fropatía.
e) Presentan alta prevalencia de patologías como estenosis de las arterias
renales u otra glomerulopatía, prevalencia que en algunos estudios alcan-
za o supera el 28%.
En estos pacientes se debe descartar inicialmente la presencia de proteinuria
antes de solicitar la microalbuminuria por tratarse de un estudio de menor cos-
to. Si es negativa se debe realizar la microalbuminuria y luego continuar el mis-
mo algoritmo que en el paciente con diabetes tipo 1.
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Todo esto establece la necesidad de solicitar la determinación
de microalbuminuria desde el momento del diagnóstico, que puede
coincidir o no con el del inicio de la diabetes.
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Según diferentes estudios realizados en la población general los valores de al-
buminuria son de 1,5 - 20 mg / min.
No podemos dejar de mencionar que la microalbuminuria es también un predic-
tor de enfermedad cardiovascular y mortalidad en personas sin diabetes.
La prevalencia de microalbuminuria en diferentes poblaciones es:
Como mencionamos anteriormente, los pacientes con diabetes tipo 2 presentan
con mayor frecuencia otras complicaciones renales, diferentes de la nefropatía
diabética como: hipertensión arterial secundaria (estenosis de la arteria renal) o
glomerulopatías primarias.
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Fig. 3. Nefropatía diabética, algoritmo diagnóstico de la nefropatía diabética.
Diabetes
tipo 2
CREATININA-FILTRADO
ORINA COMPLETA
Diabetes
tipo 1
Negativa PositivaNegativaDescartar
proteinuria
2 positivasNEFROPATIA
INCIPIENTE
NEFROPATIA
CLINICA
ANUAL Repetir 2 veces 3-6 mesesPositiva
MICROALBUMINURIAal
Diagnóstico
al 5to Año
de Diabetes
Población general 2-10%
Hipertensión arterial 13-35%
Diabetes tipo 1 16-22%
Diabetes tipo 2 30-40%
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Se debe sospechar su presencia:
a) nefropatía sin retinopatía
b) disminución brusca del filtrado
c) hematuria sin proteinuria
d) insuficiencia renal sin proteinuria
e) aparición brusca de proteinuria
En todas estas circunstancias de acuerdo a la sospecha clínica se debe plantear
la posibilidad de realizar diagnóstico diferencial con estudios complementarios
(ecodoppler, arteriografía) y/o biopsia renal para lograr establecer el diagnósti-
co e iniciar el tratamiento adecuado.
En la etapa de nefropatía incipiente la función renal se halla conservada, pu-
diéndose incluso observar hiperfiltración.
Para realizar correctamente el seguimiento de todo paciente con diabetes, ade-
más de valorar la microalbuminuria se debe evaluar la función renal y conside-
rar qué factores aceleran la progresión de la nefropatía a etapas más avanza-
das, como por ejemplo:
• Hipertensión arterial
• Mal control glucémico
• Tabaquismo
• Dislipemias
• Uropatía obstructiva
• Depleción severa de volumen
• Fármacos (AINE, aminoglucósidos, etc.)
• Sustancias de contraste
En el paciente con diabetes tipo 1, se observa alteración del ritmo circadiano o
aumento de las cifras tensionales luego del desarrollo de microalbuminuria, lo
que determina que la presión arterial se considere relacionada con la presencia
de alteraciones renales.
En el paciente diabético tipo 2, se detecta hipertensión aún antes del desarrollo
de la diabetes, su prevalencia es muy elevada en el momento del diagnóstico
(33%), aun en pacientes sin compromiso renal.
La prevalencia de la hipertensión va progresando a medida que progresa la insu-
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La hipertensión arterial es el factor de riesgo principal de progresión
a la insuficiencia renal.
La nefropatía diabética en el paciente con diabetes tipo 1,
es la causante de la hipertensión arterial.
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ficiencia renal, en la etapa urémica se hallan niveles significativos de hiperten-
sión en aproximadamente el 85% de los pacientes de ambos tipos de diabetes.
El paciente diabético tipo 2 además de presentar alta prevalencia de hiperten-
sión antes de la aparición de la nefropatía también puede presentar dislipemia,
que no se relaciona con la patología renal como en los pacientes con diabetes
tipo 1.
4. Cuarta etapa: nefropatía diabética clínica
La progresión de la nefropatía incipiente determina la evolución de la microal-
buminuria a macroproteinuria, determinando aproximadamente luego de 5 a 10
años la cuarta etapa o de nefropatía clínica. El rango de microalbuminuria es de
300 mg / 24 horas, lo que corresponde aproximadamente a una proteinuria
de 500 mg/24 horas, (recordar que no existe correlación entre estos dos valo-
res) Ver Fig. 2..
Durante este período se observa aumento de las cifras de presión arterial y se
inicia el deterioro de la función renal.
La proteinuria puede aumentar por encima de 3,5 gr/24 horas, determinando el
cuadro clínico de síndrome nefrótico caracterizado por edemas, dislipemia e hi-
poalbuminemia pudiendo presentar una progresiva disminución del filtrado glo-
merular de aproximadamente 12 ml/min./año si no se realiza tratamiento ade-
cuado.
El diagnóstico de la nefropatía diabética clínica se define con los siguientes pa-
rámetros:
• Proteinuria persistente de 500 mg/24 horas, correspondiendo a una excre-
ción aproximada de 300 mg/24 horas. de albúmina. (No existe correlación en-
tre estos dos valores).
• Dicha excreción puede alcanzar rango nefrótico (proteinuria > 3,5 g/24 hs.).
• Presencia o no de síndrome nefrótico clínico (edema, hipertensión, albumi-
nuria, dislipemia, etc.).
• Se asocia generalmente a retinopatía.
• Presión arterial alterada.
• Puede cursar con filtrado glomerular normal pero generalmente se halla dis-
minuido.
• A partir de esta etapa, si no se realiza tratamiento adecuado, la nefropatía
evoluciona a la insuficiencia renal, con una reducción del filtrado glomerular
de alrededor de 12 mL/min./año.
La función renal debe ser evaluada por lo menos en forma trimestral, además,
se debe realizar control oftalmológico, cardiológico, vascular periférico y neuro-
lógico, para prevenir las complicaciones secundarias de la diabetes que podrían
dificultar el acceso del paciente a transplante.
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NEFROPATIA DIABETICA
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5. Quinta etapa: período urémico
Se desarrolla aproximadamente en el transcurso de 3 a 5 años, con deterioro
severo de la funciónrenal hasta llegar a la necesidad de tratamiento sustituti-
vo.
El tratamiento sustitutivo renal al que puede acceder hoy el paciente diabético
es el mismo que para el paciente no diabético: hemodiálisis, diálisis peritoneal
y transplante.
Para evitar la elevada morbimortalidad a la que estos enfermos están expues-
tos, en los últimos años se ha considerado la necesidad de su incorporación
precoz al tratamiento sustitutivo, lo que evita la desnutrición y el deterioro pro-
gresivo del estado general, marcador de mal pronóstico.
Con filtrado glomerular < 50mL/min. se debe realizar consulta con el nefrólogo,
cuya función debe ser jerarquizada con filtrado menores < 30mL/min. Con fil-
trado de 20 ml/min. se debe confeccionar el acceso vascular o peritoneal para
iniciar, aproximadamente con 15 ml/min en pacientes con insuficiencia renal
causada por nefropatía diabética el tratamiento sustitutivo.
El concepto que debemos incorporar es que “más que un ingreso temprano a
tratamiento sustitutivo”, se debe instaurar un tratamiento óptimo en el período
anterior al ingreso a diálisis, que permita mantener un estado nutricional ade-
cuado y un ingreso programado.
Existen varios trabajos que determinan que el buen control glucémico en los úl-
timos meses del tratamiento conservador de la insuficiencia renal modifica la
evolución posterior en diálisis, lo mismo a sido comprobado cuando se realiza
la derivación temprana al nefrólogo.
Fisiopatología
Hemos considerado necesario hacer una síntesis breve de la interrelación entre
los factores hemodinámicos y metabólicos, pues su conocimiento nos permiti-
rá comprender la importancia del tratamiento intensificado de los“múltiples”
factores que intervienen en el desarrollo de la nefropatía permitiendo retardar o
evitar el desarrollo de la misma.
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NEFROPATIA DIABETICA
El mejor tratamiento sustitutivo para el paciente con diabetes es el
transplante renal o renopancreático, se debe implementar entonces
un tratamiento intensificado en la etapa precoz y en etapa predialítica,
que le permita acceder al trasplante con la menor cantidad y severidad
de complicaciones micro y macrovasculares.
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La hiperglucemia produce lesión a través de diversos mecanismos:
a) alteración del metabolismo de los polioles
b) glicación no enzimática
c) aumento del “stress” oxidativo.
d) aumento de la proteina kinasa 
Estos fenómenos determinan en el mesangio un disbalance entre las sustancias
vasodilatadoras y vasoconstrictoras renales que conduce a su vez a modifica-
ciones hemodinámicas y a una producción alterada de citoquinas, factores de
crecimiento, etc.
Al alterarse el equilibrio de diferentes sustancias con actividad metabólica y/o
hemodinámica, se observa la aparición temprana de alteraciones morfológicas
caracterizadas por engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia glomeru-
lar y tubular, expansión mesangial, etc. que luego de varios años, determinan el
cuadro de glomeruloesclerosis diabética.
Existe una estrecha relación entre los factores hemodinámicas (angiotensina II)
y la glucosa que potencian sus efectos nocivos, se puede resumir en forma es-
quemática:
14 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
TGFB
PGA LDL
Glucosa Mácrofagos
Hipertensión
intraglomerular
PDGF AII
Fig 4. Estimulación del TGF beta (factor de crecimiento transformador) por factores metabóli-
cos y hemodinámicos. PGA producto de glicación avanzada, PDGF factor de crecimiento pla-
quetario, AII angiotensina II, LDL colesterol.
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La importancia del TGFb (factor de crecimiento transformador) ha quedado es-
tablecida al determinarse en cultivo de células y en el riñón que los anticuerpos
antiTGFb reducen la habilidad de la glucosa de aumentar la expansión de la ma-
triz mesangial disminuyendo la prevalencia de lesiones en los animales con dia-
betes.
El desarrollo progresivo de la insuficiencia renal resulta de la acumulación de
matriz extracelular que termina por obliterar los capilares y disminuir el filtrado
glomerular.
La fibrosis tubulointersticial y la arterioloesclerosis renal aparecen con la pro-
gresión de la nefropatía y se relacionan con la severidad del fallo renal.
Ver Fig 5.
15Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Hiperfiltrado
microalbuminuria
Hipertrofia
glomerular
TGF ß
DIABETES MELLITUS
GLOMERULOESCLEROSIS
Factores glomerulares
citoquinas, factores vasoactivos,
de crecimiento: AII, TX, ET, PDGF
Síntesis matriz extracelular
expansión mesangial
Degradación
matriz extracelular
Hiperglucemia
Glicación
Flujo-presión
intraglomerular
Alteración
el balance de
sustancias
vasoactivas
(AII, NO, etc.)
Fig.5 : Fisiopatología de la Nefropatía Diabética. AII angiotensina –
NO oxido nítrico - TX tromboxano - PDGF factor de crecimiento
plaquetario - ET endotelina - TGFb factor de crecimiento transformador.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 15
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
Los pilares del tratamiento de la nefropatía diabética:
• control metabólico
• plan alimentario: proteínas, hidratos, grasas, sodio
• control lipídico
• control de la presión arterial
• control de la proteinuria
• control del tabaquismo
• Control metabólico:
El DCCT fue el estudio multicéntrico más importante realizado en 1441 pacien-
tes con diabetes tipo 1 que finalizó en 1993.
Los pacientes fueron divididos en dos poblaciones según la antigüedad de la
diabetes, la presencia o no de retinopatía y de microalbuminuria:
a) Prevención primaria (n = 726), con antigüedad de la diabetes de 1 a 5
años, sin lesión en la retina y microalbuminuria inferior a 28 ug/min. , co-
rrespondiente a 40 mg/24 horas.
b) Prevención secundaria (n = 715), con antigüedad de la diabetes de 1 a
15 años, con retinopatía no proliferativa mínima o moderada y microalbu-
minuria menor de 139 ug/min. ó 200 mg/24horas.
Los grupos fueron randomizados para realizar:
a) Tratamiento convencional: fueron tratados con 2 dosis de insulina dia-
rias; con un control de glucosuria o de glucosa en sangre por día.
b) Tratamiento intensificado: su objetivo era la normalización de los valo-
res glucémicos. Este objetivo se realizaba con ajuste de la dosis de insuli-
na según automonitoreo, por lo menos tres o cuatro veces al día.
El seguimiento medio de ambos grupos fue de 6.5 años.
Los grupos se diferenciaron claramente por sus valores medios de HbA1c que
fue de 7,2% en el grupo con tratamiento intensificado vs. 9,4% en el de trata-
miento convencional. Las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefro-
patía y/o neuropatía) disminuyeron aproximadamente en un 60% y las compli-
caciones macrovasculares (infarto) disminuyeron, aunque la diferencia no fue
significativa.
Los beneficios se observaron tanto en la aparición como en la progresión de las
16 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Impedir, retrasar o revertir la evolución de cada
una de las etapas de la nefropatía diabética.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 16
complicaciones, en todas las edades, en ambos sexos y antigüedad de la dia-
betes. Fig 6.
A partir de estos resultados la ADA estableció los objetivos del tratamiento del
paciente con diabetes para disminuir la aparición y/o progresión de las compli-
caciones.
• Glucemia en ayuna de 90-130 mg/dl,
• Glucemia a las 2 horas luego de la ingesta £ de 180 mg/dl y
• Valores de a HbA1c menores de 7%.
De acuerdo al criterio clínico, en algunos pacientes expuestos a frecuentes o
graves episodios de hipoglucemia (niños, ancianos y/o pacientes con compli-
caciones severas) se debe evaluar la necesidad de modificar los objetivos
propuestos y considerar además, los factores que predispongan a la presen-
tación de hipoglucemia.
En los pacientes con complicaciones severas (insuficiencia renal, neuropatía
autonómica severa) se debe dar relevancia al riesgo aumentado de hipoglu-
17Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
El tratamiento intensificadoaumentó tres veces el riesgo de hipoglucemia.
Reducción de riesgo de complicaciones microvasculares
Prevención primaria
Aparición
Retinopatía 76%
Albuminuria 34%
Neuropatía 69%
Progresión
Retinopatía 54%
Microalbuminuria 43%
Albuminuria 56%
Neuropatía 57%
Intervención secundaria
DCCT
HbA1c 9,4% vs. 7,2%
Fig 6: Reducción de las complicaciones microvasculares. DCCT.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 17
cemia, secundaria a las alteraciones de los mecanismos de contra regulación
(disminución de la respuesta del glucagón y/o de la epinefrina a la hipoglu-
cemia) pues esta alteración puede aumentar varias veces más el riesgo de
hipoglucemia.
El estudio más importante realizado en pacientes con diabetes tipo 2 fue el Uni-
ted Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que finalizó en 1997. Compa-
ró dos grupos de pacientes, el primero considerado intensificado tenía como ob-
jetivo de glucemia 108mg/dL en ayunas, el grupo convencional no presentar
síntomas relacionados con la diabetes con valores no tan estrictos de 270
mg/dL en ayunas, los resultados obtenidos fueron:
a) El grupo en tratamiento intensificado (incluyó el uso de hipoglucemian-
tes orales y/o insulina) obtuvo una HbA1c media de 7% comparado con el
de tratamiento convencional cuya media fue de 7,9%
b) Las complicaciones microvasculares disminuyeron en un 25% en el gru-
po intensificado comparado con el convencional.
c) La nefropatía, la retinopatía y posiblemente la neuropatía se beneficia-
ron con el tratamiento intensificado.
d) Las complicaciones cardiovasculares (infarto fatal, no fatal y muerte sú-
bita) disminuyeron en un 16%, aunque esta disminución no fue estadisti-
camente significativa. Fig7.
Ese trabajo confirmó la relación entre la hiperglucemia y la presencia de com-
plicaciones secundarias de la diabetes. Demostró que por cada grado de dismi-
nución de la HbA1c (por ejemplo de 9% a 8%) las complicaciones se reducían
aproximadamente en un 35%.
Otro hecho importante fue que las complicaciones no presentaron ningún lími-
18 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Fig 7. Disminución de las complicaciones del UKPDS.
UKPDS
Tratamiento Diabetes Tipo 2 Reducción Riesgo (seguimiento media 10 años)
Intensificado HbA1c 7,0% vs. Convencional HbA1c 7,9%
12% complicación diabetes p=0.029
25% complicación microvascular p=0.0099
16% infarto de miocardio p=0.052
24% extracción de cataratas p=0.046
21% retinopatía 12 años p=0.015
23% albuminuria 12 años p=0.000054
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 18
te de referencia por encima del umbral de normalidad de la HbA1c, que es de
6.2% para su disminución, o sea cuanto más cercano el valor a lo normal, me-
nos complicaciones.
Se necesitó combinar drogas con diferentes mecanismos de acción, la mayoría
de los pacientes tuvo que incluir insulina en algún momento del tratamiento pa-
ra alcanzar los objetivos. En los pacientes tratados con insulina, la incidencia de
hipoglucemia severa fue de 2,3% paciente / año.
Estos resultados sugirieron conclusiones que sobre la diabetes de los pacientes
tipo 2 son interesantes de jerarquizar:
Al finalizar el UKPDS se corroboró la importancia del control glucémico estricto en
el paciente con diabetes tipo 2 del mismo modo que en el paciente con diabetes
tipo 1 y se confirmaron los mismos objetivos de la ADA para su tratamiento.
El equipo de salud debe educar en forma continua al paciente para que conozca
las herramientas que le van a permitir alcanzar dichos objetivos.
El automonitoreo permite determinar y nivelar los valores de las glucemias, debe
ser jerarquizado por el equipo en la formación del paciente .
En el paciente con diabetes tipo 1 esta metodología es sumamente importante
pues existe gran variabilidad en las glucemias diarias y la única manera de de-
tectarla es a través del control diario múltiple: 3 o más veces por día, estos pa-
cientes necesitan habitualmente insulina de base o basal más insulina rápida o
de acción ultra rápida antes de las ingestas.
La insulina de base corresponde a las de acción intermedia o lenta (NPH, lenta,
ultra lenta), la dosis depende de la sensibilidad individual y como tal debe ser eva-
luada para cada paciente. El requerimiento aproximado es de 0.2 a 1U/Kg/ día; en
19Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Fig. 8. Conclusiones del UKPDS.
UKPDS CONCLUSIONES
La diabetes tipo 2 es una enfermedad seria y progresiva
con eventual falla de la función de la célula beta.
La intervención precoz e intensiva de la glucemia puede reducir
la complicaciones crónicas.
Se pueden utilizar todas las medicaciones:
- En general se necesitan combinar agentes
con diferentes mecanismos de acción.
-Gran cantidad de pacientes necesitan insulina.
- Es necesario un equipo para obtener los objetivos glucémicos deseados.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 19
pacientes obesos este requerimiento puede alcanzar valores de 2U/kg/día.
La indicación de las correcciones que se deban realizar con las insulinas rápi-
da y/o ultra rápida, también debe ser evaluada individualmente, en este caso se
tendrá en cuenta el momento de la aplicación, la que dependerá de los niveles
de glucemia, la ingesta, la realización o no de ejercicio, etc.
El tratamiento con (R) insulinas rápidas se realiza de acuerdo a los controles de
glucemia sanguínea preprandial, considerando siempre la adaptación individual
y en alguna ocasión con monitoreos pre y postprandiales a las 2 horas de la in-
gesta. Para interpretar el algoritmo de corrección sepamos que: 1U de insulina
rápida o ultrarápida disminuye aproximadamente 40 - 50 mg/dl la glucemia.
El comienzo más lento y la persistencia mas prolongada de la inyección insuli-
na rápida (corriente o regular) determina la necesidad de aplicar la insulina rá-
pida 30 a 60 minutos antes de la ingesta para evitar el pico glucémico postpran-
dial y disminuir el riesgo de la hipoglucemia tardía.
Si el paciente presenta hipoglucemia y esta modalidad de tratamiento no fuera
posible, se sugiere usar en lugar de insulina corriente, un análogo de la insuli-
na, (U) la insulina ultra rápida (insulina LisPro o aspártica) que puede ser admi-
nistrada junto o inmediatamente después de la ingesta.
Además de la inyección de insulina preprandial, en dosis ajustadas a los nive-
les de glucemia obtenidos por el automonitoreo, el paciente puede, si ha sido
educado para ello, inyectarse de acuerdo a la ingesta, por cada 10 ó 15 gramos
de hidratos contenidos en la comida un suplemento de aproximadamente 1U de
insulina rápida o ultra rápida antes de la misma. Esto facilitará el control glucé-
mico y disminuirá la variabilidad de las glucemias además de darle mayor liber-
tad en la selección de alimentos.
En los últimos años se pudo establecer que los esquemas de aplicación de in-
sulina son múltiples y variados que deben ser adaptados a la necesidad de ca-
da paciente:
Desarrollaremos algunos ejemplos de esquemas de administración de insulina:
a) Dos dosis de insulina intermedia (insulina NPH) el horario puede ser an-
tes de desayuno y cena, junto con correcciones de insulina rápida o ultra
rápida (U) antes de las comidas.
b) Dos dosis de insulina intermedia (insulina NPH), el horario puede ser an-
tes de almuerzo y antes de acostarse (23 horas) y correcciones antes de
las comidas, igual que en el esquema anterior.
c) Insulina intermedia, igual que en a) y b), con correcciones en el momen-
to necesario, solo en dos oportunidades.
d) Una dosis de insulina NPH antes de dormir 23 o 24 horas (es muy reco-
mendable utilizarla a esa hora cuando se usa una sola dosis de insulina de
acción intermedia, la ventaja de la dosis antes de dormir es que controla
20 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 20
la hiperglucemia de ayuno y evita la hipoglucemia nocturna), durante el día
una dosis de insulina regular antes de cada comida o hipoglucemiantes
orales (en los pacientes con diabetes tipo 2).
e) Tres dosis de insulinaintermedia NPH (desayuno, almuerzo y cena o an-
tes de dormir), correcciones con insulina ultra rápida en cada comida.
Ver estos y otros esquemas en la Fig. 9:
Resumiendo:
Las insulinas se pueden distribuir de la siguiente forma:
21Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Fig. 9. Esquemas de tratamiento con insulina. R (rápida corriente regular) U (ultrarápida, ver texto)
Distribución diaria de la dosis de insulina
BASAL = INSULINAS INTERMEDIAS - LENTAS
50-65%
PREPRANDIAL = INSULINAS RÁPIDAS - ULTRARÁPIDAS
Desayuno-almuerzo-merienda-cena
35-60%
1 unidad disminuye =* 40-50mg % de glucemia
1 unidad por cada =* 10 o 15 gr. de hidratos de la ingesta
ambos criterios deben ajustarse individualmente
(actividad, alimentación y horarios del paciente)
*aproximado
Fig. 10. Insulinoterapia, distribución de las dosis.
Esquema Desayuno Almuerzo Merienda Cena 23-24
INSULINA horas
1 NPH/R R NPH/R
2 NPH/R-U R-U R-U NPH
3 R R R NPH
4 NPH NPH/R-U NPH/R-U
5 NPH NPH/R R NPH
6 R NPH/R R R NPH
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 21
El criterio actual es que se debe utilizar el esquema que mejor se adapte a la
actividad, plan alimentario y automonitoreo, con el que se obtengan los objeti-
vos individualizados previamente para cada pacientes.
En los pacientes con diabetes tipo 2 debe ser jerarquizada para el tratamiento
y seguimiento una de las conclusiones determinada por los resultados del
UKPDS.
Se estableció entonces que “ lo más importante es alcanzar los objetivos glucé-
micos”, y no con que tratamiento se logra, por lo tanto se debe iniciar el trata-
miento con hipoglucemiantes orales hasta llegar a su dosis máxima, en caso de
no alcanzar los objetivos, se debe agregar insulina, en principio una sola dosis
nocturna y durante el día hipoglucemiantes. Si los controles continúan en nive-
les elevados, se debe utilizar tratamiento con insulina sin hipoglucemiantes. Se
debe destacar que la mayoría de los pacientes debió incluir insulina precozmen-
te (53% a los 6 años) para alcanzar los objetivos.
Existen varios grupos de hipoglucemiantes orales:
1. Hipoglucemiantes
a) Sulfonilureas: glibenclamida, glimepirida, glipizida, glicazida, etc. (ac-
túan aumentando la secreción de insulina).
b) Derivados del ácido benzoico o meglitinidas: repaglinide, natiglinide,
(actúan aumentando la secreción de insulina).
2. Antihiperglucemiantes
a) Biguanidas: metformina, actúa disminuyendo la resistencia periférica,
por efecto post receptor; está contraindicada en pacientes varones con
creatinina > 1.5 mg/dl y mujeres con creatinina de 1.3mg/dl, pues puede
producir acidosis láctica.
b) Glitazonas: actúan disminuyendo la resistencia periférica a la insulina
(receptor PPAR g).
c) Inhibidores de la alpha glucosidasa: actúan retardando la absorción de
los hidratos de carbono, pues compiten con la a glucosidasa intestinal.
Se debe considerar el uso apropiado de los hipo o antihiperglucemiantes según
la evaluación clínica realizada en cada paciente. Se sugiere en pacientes con
sobre peso las biguanidas o las glitazona; en los de peso normal sulfonilureas o
metiglinida , en el enfermo de bajo peso insulina o en hiperglucemia postpran-
dial aislada alpha glucosidasa. Cuando no se logre alcanzar los objetivos con
22 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
No hubo diferencias en la disminución de las complicaciones degenerativas
de la diabetes en los grupos tratados con hipoglucemiantes y/o insulina.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 22
dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico en monoterapia, deberá pensar en
una terapia combinada con drogas de diferente mecanismo de acción.
Las terapias combinadas incluyen sulfonilureas y biguanidas o alpha glucosida-
sa o un hipoglucemiante más insulina.
En el caso de sujetos con hiperglucemias severas , desnutridos , embarazadas
o en pacientes con deterioro de la función renal severa deberá emplearse insu-
lina desde el comienzo. Ver Fig. 11.
Plan alimentario:
Para establecer un control metabólico óptimo y para evitar la progresión de la
insuficiencia renal se debe establecer un plan alimentario adecuado a cada eta-
pa de la nefropatía .
a) Valor calórico total:
Se define como peso razonable aquél en el cual no existen trastornos de salud
asociados al déficit ni al exceso de peso y que es considerado por el paciente y el
profesional tratante factible de ser alcanzado y mantenido a corto y largo plazo.
Este concepto contrasta con el tradicional de peso ideal o teórico, calculado a
partir de tablas en relación a la talla y estructura corporal.
Todos conocemos la importancia de la disminución del peso en el paciente con
diabetes tipo 2.
23Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Terapia no farmacológica
Dieta y ejercicio - D tipo 2
Paciente con D tipo 1,
Embarazada, bajo peso
insuficiencia renal
Terapia combinada:
Hipoglucemia
o
Hipoglucemia + I
Insulina (I)
Varios esquemas
con o sin I regular
Bomba de infusión contínua
Objetivo glucémico no alcanzado
Objetivo glucémico no alcanzado
Objetivo glucémico
no alcanzado
Paciente Drogas
Sobrepeso Biguanidas o glitazona
Normopeso Sufonilurea o metiglinida
Bajo peso Insulina (I)
Hiperglucemia Alpha glucosidasa
posprandial
Fig. 11: Algoritmo de control glucémico. Consensus Statement. Diabetes Care
1997:47. (2)s 131-134.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 23
Se ha demostrado que la pérdida de peso esta asociada a disminución de la re-
sistencia a la insulina, a mejoras en el control metabólico, lipídico y reducción
en la tensión arterial.
En las primeras etapas de la nefropatía, mantenerse en un peso estable son las
mayores dificultades que presentan los pacientes, sin embargo, no podemos
dejar de mencionar la importancia que existe en las etapas más avanzadas de
prevenir la desnutrición, tanto calórica como proteica pues aumenta el riesgo de
morbimortalidad una vez iniciado el tratamiento sustitutivo.
Se debe considerar para obtener estos objetivos:
a) Reducir el peso en pacientes con diabetes tipo 2 pues mejora la insuli-
norresistencia y el control metabólico.
b) Reducciones del 5 al 7% del peso esa pequeña disminución puede al-
canzar para producir dicho efecto.
c) La reducción del 5-7% se puede alcanzar con educación, disminución
de la ingesta grasa a <30% de la energía diaria, actividad física y contac-
tos regulares con el equipo profesional.
d) El ejercicio y la modificación de los hábitos son estrategias útiles que
coadjugan para mantener la disminución del peso
e) Se necesitan en general planes intensivos para modificar el estilo de vi-
da, alcanzar y mantener los objetivos del peso
f) La reducción de las proteínas en las etapas avanzadas de la insuficien-
cia renal no deben resultar en planes alimentarios inadecuados en calo-
rias/diarias pues la desnutrición en esta etapa es un factor de riesgo de
morbimortalidad independiente.
b) Proteinas
Las proteínas de la ingesta no aumentan en forma significativa la glucemia,
concepto importante a considerar en los pacientes con diabetes.
El metabolismo de las proteínas se halla menos afectado que el del metabolis-
mo de la glucosa, sin embargo durante la hiperglucemia su recambio puede es-
tar alterado. A pesar de estas observaciones en los pacientes con diabetes la in-
gesta proteica diaria debe ser igual que en la población sana.
Existen algunos trabajos que parecen sugerir que la ingesta de proteínas de
24 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Las calorías deben ser consideradas según la condición individual
de cada paciente.
Se recomienda la ingesta proteica de 15 al 20% de la energía total diaria,
con un aporte de alto valor biológico del 50%.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 24
pescado o pollo en reemplazo de carne roja disminuye el hiperfiltrado, otros atri-
buyeron beneficios en la progresión de la insuficiencia renal a la ingesta de pro-
teínas vegetales a largo plazo. Trabajos realizados en pacientes con diabetes ti-
po 2 parecen confirmar estos hallazgo. Sin embargoninguno de los estudios re-
sultaron concluyentes.
En los ultimos años surge otra importante controversia ¿ Cuando debe iniciarse
la reducción en la ingesta de las proteinas para retardar la progresión de la ne-
fropatía?.
a) En la nefropatía incipiente el aporte proteico deberá ser normoprotei-
ca (0.8-1 gr/kg/día), pues no existen ensayo clínicos que demuestre
mejor evolución en la progresión de la nefropatía con restricción de las
mismas. Sin embargo la dieta habitual en nuestra población parece es-
tar por encima de estos niveles por lo que se sugiere educar al pacien-
te en lo que podría llamarse DIETA PROTEICA CONTROLADA o normo-
proteica (0.8-1 gr/kg/día).
b) En la nefropatía clínica durante el síndrome nefrótico se teme por un
lado incrementar la ingesta proteica pues aumenta la proteinuria y la
progresión de la insuficiencia renal o restringir la misma e inducir des-
nutrición. En función de establecer un equilibrio se sugiere mantener los
niveles de proteína de la dieta en valores de 0.8 gr/kg/día si la función
renal se halla conservada.
c) Con la aparición de la insuficiencia renal (<30mL/min) y la uremia los
niveles pueden ser disminuidos a valores de 0.6 gr/kg/día siempre que
esto no produzca desnutrición.
c) Hidratos:
Sin embargo la ADA parece sugerir que el 60-70% debe estar cubierto por car-
bohidratos y grasa monoinsaturadas. Este plan alimentario puede favorecer el
riesgo de elevar los niveles de triglicéridos postprandiales y el aumento de pe-
so, lo que puede constituir una limitación especialmente en los pacientes con
diabetes tipo 2, por lo que no se ha generalizado dicha indicación.
Se debe jerarquizar la cantidad total/ día y la distribución horaria de los hidra-
tos de carbono según actividad, tipo de medicación, hipoglucemiantes orales
y/o insulina (tipo y dosis).
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben corrigen su glucemia preprandial de
acorde al automonitoreo y a la ingesta de hidratos de carbonos, los que reciben
dosis fijas de insulina deberían establecer cantidades fijas de hidratos para ca-
25Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Los hidratos deben cubrir aproximadamente el 50-60%
de las calorías diarias
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 25
da ingesta con el fin de evitar grandes oscilaciones en los valores de glucemia.
El contenido de fibra también influye en la glucemia postprandial, se recomien-
da igual en la población general el aumento de la ingesta de fibra a>30 gramos
diarios.
Los alimentos sugeridos son granos enteros, frutas y vegetales que además
aportan vitaminas y minerales para alcanzar una dieta equilibrada.
d) Grasa:
El primer objetivo en estos pacientes es reducir las grasas saturadas y la inges-
ta de colesterol.
a) La ingesta de grasa saturada debe ser <10% de las calorías totales
diarias, si el colesterol -LDL se halla por encima de 100mg/dl debe
indicarse una disminución de la misma a <7% de las calorías totales.
b) El colesterol diario no debe superar los 300mg, si el colesterol-LDL
esta elevado este debe disminuirse a <200mg/día.
c) Las grasas poliinsaturadas deben ser del 10% aproximadamente,
los monoinsaturados del 10%. Se desaconsejan los ácidos grasos
trans-insaturados.
d) El agregado de stanols/sterols 2 gramos/día mejoran el colesterol
total y el LDL colesterol.
e) Si se agrega pescado en el plan de alimentación se aporta grasas
n-3 poliinsaturada que son muy recomendadas
e) Restricción de sodio:
La restricción moderada de sodio en pacientes con hipertensión disminuye la
presión sistólica en aproximadamente 5 mmHg y la diastólica en 2 mmHg; en
los normotensos la disminuye en 3 mmHg y 1 mmHg respectivamente. Con me-
nor ingesta de sodio mejoran las cifras tensionales en ambos grupos.
En la nefropatía incipiente se sugiere indicar 3.000 mg de sodio, en otras situa-
ciones se debe regular de acorde a las cifras tensionales halladas o ante la pre-
sencia de sobre carga de volumen restringiendo su aporte a 2.400 mg de sodio
(100 mmol) diarios o 6.000 mg de cloruro de sodio .
f) Micronutrientes:
Los pacientes deben ser educados para jerarquizar la importancia de adquirir
26 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
La evaluación del contenido de carbohidratos en el plan alimentario
debe ser elaborado de acorde a los requerimientos individuales.
La reducción de las grasas de la dieta contribuye a mejorar el perfil
lipídico y la disminución de peso
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 26
los nutrientes como vitaminas y minerales con alimentos naturales, además de
comprender los riesgos de la ingesta de megadosis de los mismos.
Parece ser beneficioso indicar calcio 1000 mg/ día en pacientes con diabetes
de menos de 50 años y 1200mg/día en los mayores de 50 años para evitar su
depleción.
No hay evidencias en que exista beneficio en la indicación de antioxidantes.
Poblaciones en situaciones especiales como embarazo, lactancia, vegetarianos
estrictos, ancianos, son los únicos que pueden beneficiarse por suplementos
multi vitamínicos.
Control lipídico:
La prevalencia de alteraciones lipídicas es mayor en los pacientes diabéticos
que en la población general. El 80% de los pacientes con diabetes mueren por
enfermedad cardiovascular.
La característica de la dislipemia que presentan estos enfermos es:
a) La concentración de colesterol total y de colesterol- LDL es normal
b) El colesterol- LDL no está elevada pero corresponde a una LDL
pequeña y densa.
c) Existe aumento de los triglicéridos.
d) La HDL colesterol está disminuida.
e) El colesterol no HDL que corresponde al colesterol total – colesterol HDL
esta elevado (es un parámetro que representa las partículas aterogénicas
VLDL, LDL, IDL colesterol y partículas remanentes)
Un dato a destacar en los pacientes con diabetes es que para un mismo nivel
de colesterol plasmático el riesgo de enfermedad coronaria es dos a cuatro ve-
ces mayor que en las personas sin diabetes, esto parece ser favorecido por las
modificaciones cualitativas que alteran a la LDL (glicación, oxidación , etc) fac-
tores que favorecen su aterogenicidad aún con niveles cuantitativos normales.
Sin embargo la mayoría de los estudios de intervención realizados hasta la actuali-
dad jerarquizan los efectos de dichos tratamientos sobre el sistema cardiovascular.
27Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
No existen trabajos que demuestren en forma evidente los beneficios
de los suplementos de vitaminas y/o minerales en diabéticos sino
hay déficit de los mismos.
La dislipemia aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular,
también parece constituir un factor de riesgo en la evolución
de la complicación renal.
Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 27
En el consenso reciente de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP) ATPIII se consideró que la presencia
de diabetes es un riesgo equivalente a haber tenido enfermedad coronaria pre-
via, lo que determinó objetivos lipídicos estrictos en el tratamiento de estos pa-
cientes.
El primer objetivo en pacientes con diabetes es alcanzar valores de LDL coles-
terol de <100mg/dL para lograrlo:
a) Control métbolico glucémico estricto
b) Reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% de las calorías diarias) y
el colesterol a <200mg/día.
c) Considerar aumento de la fibra soluble (10- 25 g/día) y stanols/sterols
d) Aumentar la actividad física
e) Control del peso
Sin embargo estas medidas muchas veces no son suficientes y se hace nece-
sario agregar hipolipemiante, se debe considerar que las estatinas son las dro-
gas de elección para disminuir la LDL colesterol.
Las estatinas han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular por varios
mecanismos.
La reducción de los niveles de colesterol es sin duda la más importante, se pro-
duce por la inhibición de la enzima 3 hidroxi 3 metilglutaril CoA que interviene
a través de la vía del mevalonato en su síntesis, la disminución del colesterol in-
tracelular determina el aumento de la expresión de los receptoresde colesterol
LDL, que aumentan la captación del mismo del plasma disminuyendo su nivel.
La reducción del colesterol plasmático reduce la progresión de la arterioescle-
rosis y puede producir la regresión de las lesiones preexistentes.
Se debe destacar que las estatinas tienen algunas propiedades no relaciona-
das directamente con la disminución del colesterol que han sido descriptos en
los últimos años como efecto inmunomodulador y efectos “pleiotrópicos”
Los efectos “pleiotrópicos” incluyen:
a) mejoría en la función endotelial por preservación de la producción del
ON (parece “upregular” la sintetasa ON del endotelio)
b) inhibición de la proliferación del músculo liso.
c) efectos sobre la activación de las plaquetas, coagulación, fibrinolisis
Esto podría determinar efecto no solo sobre la arterioesclerosis, sino en
enfermedades autoinmunes, procesos inflamatorios crónicos o en pacien-
tes transplantados.
La proteinuria en rango nefrótico genera modificaciones sobre el perfil lipídico
del pacientes con diabetes observándose un aumento del colesterol total y del
colesterol LDL, la HDL puede hallarse normal o baja, pero la relación LDL/ HDL
28 Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
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colesterol siempre está elevada, los cuadros muy severos pueden acompañar-
se de incremento de VLDL e IDL.
La bibliografía demuestra que el tratamiento dietético aislado no es suficiente
para normalizar las alteraciones lipídicas, entonces debe también recurrirse al
uso de drogas hipolipemiantes. En general, se sugiere el uso de los inhibidores
de HMG COA a dosis adaptadas según función renal, pues debe considerarse la
mayor susceptibilidad de estos pacientes, a los efectos colaterales de las mis-
mas.
El aumento de las transaminasas se presenta en un 1% y es dosis dependien-
te, la miopatía se presenta en el 1de cada 1000 pacientes en niveles 10 veces
mayores a lo normal
Estos efectos colaterales determinan la necesidad de controlar las enzimas he-
páticas y la CPK en forma regular y suspender su administración en caso de la
elevación de las mismas. Los valores retornan a los valores normales aproxima-
damente en dos a tres meses.
Si se ha alcanzado el objetivo con el colesterol LDL y los triglicéridos están ele-
vados 200 – 499 mg/dl se debe plantear alcanzar el segundo objetivo que es
un valor de no- HDL colesterol de 130mg/dl
Se puede para alcanzar estos objetivos intensificando el tratamiento con drogas
que disminuyen la LDL colesterol o agrega fibratos o ácido nicotínico.
Si el nivel de triglicéridos esta muy elevado 500mg/dl el primer objetivo debe
ser evitar la pancreatitis (debe indicarse dieta con < 15% de las calorías en gra-
sas) y agregar fibratos o ácido nicotínico.
Los fibratos son drogas que actúan activando factores de trascripción llamados
PPARs.
Sus efectos son fundamentalmente:
a) Disminuir los triglicéridos
b) Acción leve sobre el colesterol (su efecto depende de los niveles iniciales)
d) Aumenta el nivel de HDL colesterol
e) Reduce la partículas que contienen apo CIII
f) Aumenta las apoA1 y apo AII.
Estas modificaciones las alcanza aumentando a través de su transcripción la
actividad de la lipoproteinlipasa, la producción de HDL colesterol y de apo I y
apo II, disminuyendo la producción de apo CIII, induciendo la b oxidación con
disminución de ácidos grasos para la síntesis de triglicéridos, inhibiendo la hor-
mona lipasa sensible en el tejido adiposo, favoreciendo la remoción de la LDL
29Dra. Alicia Elbert
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No-HDL colesterol = colesterol total-colesterol-HDL=130mg/dL
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colesterol pues aumenta la afinidad del mismo a los receptores, puede también
disminuir el intercambio de colesterol y triglicéridos entre la VLDL y la HDL.
Los efectos colaterales más frecuentes de estas drogas son mialgias, elevación
de las transaminasas y cálculos vesiculares, se debe tener en cuenta que pue-
den presentar rabdomiolísis que puede ser grave si se asocia con estatinas.
La ADA sugiere que los niveles óptimos de LDL colesterol son <100mg/dL, de
HDL >45mg/dLl y los de triglicéridos deseables <150mg/dL.
Las recomendaciones prioritarias para tratar la dislipemia que recomienda son:
1) Disminuir LDL colesterol:
a) Estatinas
b) Resinas de intercambio (debe tenerse en cuenta que aumentan
los triglicéridos) o fenofibrato
2) Disminuir los triglicéridos
a) Control glucémico en forma prioritaria
b) Fibratos
c) Estatinas (no son tan efectivas)
3) Aumentar el HDL:
a) No fumar, control peso, actividad física
b) En general es dificultoso se sugiere ácido nicotínico
(precaución con la hiperglucemia) o fibratos
4) Dislipemia combinada
a) Control glucémico y estatinas a altas dosis
b) Control glucémico, estatinas más fibratos
c) Control glucémico, estatinas más ácido nicotínico
En los últimos años han sugerido en animales múltiples evidencias que la dislipe-
mia puede contribuir en el desarrollo de la insuficiencia renal, los estudios en hu-
manos son escasos y en su mayoría no hallan relación con aparición de la glome-
ruloesclerosis si con su progresión de la misma.
El ARIC (The Atheroesclerosis Risk in Communities Study) que estudio la relación
de los lípidos en el aumento de la creatinina en una población de 12.728 partici-
pantes (10% de diabéticos) con un seguimiento de 2.9 años determinó que los tri-
glicéridos elevados, el HDL colesterol disminuido y no el LDL elevado eran predic-
tores del riesgo de disfunción renal. Existen otros trabajos que asocian la progre-
sión de la insuficiencia renal con los niveles elevados de colesterol.
Existe múltiples trabajos experimentales que permiten establecer que existen me-
canismos comunes entre la arterioesclerosis y la glomeruloesclerosis. El mesan-
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Se debe ser muy cuidadoso en la asociación antilipemiantes
y en sus interacciones con otras drogas.
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gio tiene receptores que captan las partículas de LDL alteradas, formando células
espumosas y aumentando la secreción de moléculas de adhesión , quimiotacticas
y/o citoquinas que promueven alteraciones mesangiales que favorecen la glome-
ruloesclerosis, sin embargo es necesario realizar mayor número de estudios pros-
pectivos para determinar la influencia del colesterol en la progresión de la insufi-
ciencia renal en los pacientes con diabetes.
Control de la presión arterial:
La hipertensión afecta entre el 20- 60% de los pacientes con diabetes. Esta pre-
valencia es 1.5 a 3 veces más elevada que la observada en la población general
apareada por sexo y edad.
En los pacientes con diabetes tipo 1 la hipertensión en general es una manifesta-
ción de la enfermedad renal, en los pacientes con diabetes tipo 2 esta presente en
el 25% aproximadamente al momento del diagnóstico aun sin patología renal.
El aumento de 5 mmHg puede elevar el riesgo de enfermedad cardiovascular en
20-30%, valores de presión diastólica >70 mmHg aumenta la progresión de la re-
tinopatía, observar la relación de la misma con la neuropatía es más dificultoso,
sin embargo algunos estudios epidemiológicos avalan esta relación.
Con respecto a la nefropatía diabética Hostetter et al en 1982 introdujo el concep-
to que la hipertensión jugaba un rol tanto en la iniciación como en la progresión
de las glomerulopatia experimentales, con el tiempo esto fue constatado en hu-
manos.
La hipertension es un fenómemo frecuente en la nefropatía diabética tanto en el
paciente tipo 1 como 2. La hipertensión y la proteinuria son promotores del dete-
rioro funcional renal.. La caída de la función renal varia entre 1-24 mL/min /año
(media 12mL/min/año) si no se realiza tratamiento. Por otro lado si la patología re-
nal progresa aumenta la hipertensión alcanzando una prevalencia de 40-50% en
los pacientes con síndrome nefrótico. Existe por lo tanto una compleja relación en-
tre la nefropatía y la hipertensión: la nefropatía aumentala hipertensión y esta de-
teriora el curso de la nefropatía.
La proteinuria es considerada un marcador de lesión glomerular, pero se ha cons-
tatado también como factor de riesgo independiente en la progresion de la insufi-
ciencia renal en ambos grupos de pacientes con diabetes normo o hipertensos.
31Dra. Alicia Elbert
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La hipertensión arterial es un factor de riesgo para los eventos
cardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular),
pero también lo es para las complicaciones microvasculares como
la retinopatía y nefropatía diabética. Su detección precoz y tratamiento
reducirá la caída del filtrado previniendo la aparición o retardando
la progresión de insuficiencia renal.
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El valor considerado diagnóstico de hipertensión en estos pacientes es > 130 -
80 mmHg obtenida en dos ocasiones con una semana de intervalo entre ambas
mediciones.
Se han establecido estos valores pues en estudios epidemiológicos se observó
que valores de 120-70 mmHg están asociados a mayor eventos y muerte car-
diovascular en personas con diabetes.
Los objetivos del tratamiento de la presión arterial en la población con diabetes
eran hasta hace unos años valores menores de 130-85 mmHg, sin embargo
luego de varios estudios, como el MICROHOPE y el Hot se estableció que valo-
res aun menores podrían mostrar beneficios. se estableció enntonces los nue-
vos criterios de tratamiento:
Antes de desarrollar el efecto de las drogas antihipertensivas, no debemos de-
jar de mencionar algunas de las pautas de conducta no farmacológicas que de-
ben estimularse en los pacientes: reducir el peso (1 Kg reduce la presión arte-
rial media aproximadamente 1 mmHg), dejar el tabaquismo y cambiar el hábito
sedentario (caminar 20-30 cuadras diarias), restringir el sodio (2300 mg de so-
dio), las grasas y las calorías en el plan alimentario facilitan alcanzar el objeti-
vo terapéutico deseado. Algunos estudios sugieren un efecto inverso entre la
presión y la ingesta de magnesio, potasio y calcio sin embargo no hay estudios
especiales realizados en la población con diabetes.
Analizaremos las drogas antihipertensivas que disponemos en la actualidad co-
mo herramienta para el tratamiento de los pacientes hipertensos con diabetes:
a) Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina(IECA) y an-
tagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) AT1:
En la nefropatía incipiente la presencia de microalbuminuria aún sin hipertensión
es indicación de administrar inhibidores de la angiotensina para mejorar las alte-
raciones hemodinámicos y disminuir la proteinuria, lo que retarda la progresión
de la insuficiencia renal.
Se deben utilizar inicialmente dosis bajas para evitar los efectos colaterales es-
pecialmente en los pacientes con severa neuropatía e hipotensión: 2.5 mg enala-
pril por día, 12.5 de captopril día o equivalente (lisinopril, perindopril, etc).
Es interesante mencionar que son drogas que no producen alteraciones metabó-
licas de hecho pueden incrementar la sensibilidad a la insulina. También se debe
destacar que han demostrado un cierto efecto beneficioso sobre la retinopatía.
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NEFROPATIA DIABETICA
El objetivo actual en el tratamiento de la presión arterial de los pacientes
con diabetes es 130-80 mmHg, con proteinuria >1 gr deben alcanzar
valores <125-75 mmHg.
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Contraindicaciones: embarazo, hiperkalemia, enfermedad renovascular, un efecto
colateral que dificulta su uso es la tos presente en el 10-15% de los pacientes.
Antes de iniciar tratamiento se debe evaluar la función renal y kalemia, luego de
iniciado el tratamiento se debe repetir a la semana, si la creatinina aumento más
de 1mg (o 30%) o la kalemia presenta niveles mayores de 5.5 meq/ lt se debe
suspender y descartar la presencia de estenosis de las arterias renales o hipoal-
dosteronismo hiporeninémico que los pacientes con diabetes pueden presentar
con mayor frecuencia lo que los hace mas susceptibles a la hiperkalemia.
El efecto antiproteinúrico de estas drogas es de comienzo lento y se evidencia
luego de varias semanas de iniciado el tratamiento, por lo tanto la respuesta de
la microalbuminuria debe ser evaluada luego de 2 a 3 meses antes de aumentar
la medicación.
En la nefropatía clínica sin hipertensión también deben ser consideradas estas
drogas para disminuir la proteinuria, dado que la misma constituye un factor de
riesgo independiente de progresión como hemos mencionado anteriormente.
Los pacientes hipertensos sin contraindicaciones para los IECA deben ser me-
dicados con ellos, pues son los fármacos de primera elección por sus efectos
sobre la presión, hemodinamia renal, proteinuria y bajo costo.
Uno de los primeros trabajos el Collaborative Study Group Trial demostró una
caída de la función renal del 11%/año con captopril y del 17%/año en el grupo
placebo, la muerte por insuficiencia renal o duplicación de la creatinina dismi-
nuyó 50% en el grupo tratado con captopril.
Estas observaciones fueron constatadas en muchos trabajos posteriores, el Ho-
pe demostró que el tratamiento con ramipril redujo la muerte por infarto o ac-
cidente cerebrovascular en un 24%, la necesidad de diálisis en un 17%, la ne-
fropatía en un 24% y la aparición de nuevos casos de diabetes en un 31% en
relación al grupo placebo. La utilidad de estos farmacos en la la disminución de
la progresión de la insuficiencia renal ha sido corroborada en múltiples estudios
de pacientes con y sin diabetes.
Los pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia a los IECA deben
ser medicados ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II).
Estas drogas no producen modificaciones metabólicas ni sobre la glucemia ni
los lípidos, tienen escasos efectos colaterales, además de ser efectivas en el
bloqueo del sistema renina angiotensina.
Existen en la actualidad varios trabajos que demostraron su utilidad en nefropa-
tía diabética, Parving estudio durante dos años, 590 pacientes hipertensos con
diabetes que presentaban microalbuminuria, los dividió en tres grupos: cada
33Dra. Alicia Elbert
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Todas las drogas antihipertensivas son capaces de enlentecer
la progresión de la insuficiencia renal.
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grupo recibió irbesartan en dosis de 150 o 300 mg o grupo placebo. Se obser-
vó que el aumento de la microalbuminuria a valores > 200mg /min o el aumen-
to de más del 30% del nivel basal fue de 5.2% en el grupo con 300mg de irbe-
sartan ( p<0.001), 9.7% en el grupo con 150mg (p<0.08) y 14.9% en el grupo
placebo.
Brenner utilizando losartan (100mg) realizó el seguimiento en pacientes con ne-
fropatía clínica durante 3.4 años y observó una disminución del riesgo del 16%
en insuficiencia renal, muerte o duplicación de los valores de creatinina, no pu-
do observar diferencias en la morbimortalidad cardíaca.
Lewis el mismo año comparó estas drogas con amlodipina y demostró diferen-
cia a favor de los bloqueantes de los receptores en la duplicación de la creati-
nina, insuficiencia renal y muerte.
Resumiendo las acciones más importantes de los IECA y ARA 
• Efecto antihipertensivo
• Disminuyen la microalbuminuria y la macroproteinuria.
• Enlentecen la tasa de declinación del filtrado glomerular
• Enlentecen la progresión de la nefropatía, independientemente
del efecto antihipertensivo
• Aumentan la sensibilidad a la insulina (más estudiado con el captopril).
• No modifican el metabolismo lipídico.
• Disminuyen la hipertrofia ventricular izquierda 
Se acepta y debe ser jerarquizado en la actualidad que para alcanzar las cifras
tensionales mencionadas se debe realizar tratamiento intensificado de la pre-
sión y para lograrlo:
En el UKPDS más del 60 % de los pacientes necesitó utilizar más de una droga
para alcanzar los objetivos de presión arterial en el grupo intensivo, con lo que
logró reducir el 32% de las muertes relacionadacon la diabetes, el 37% la ne-
fropatía y retinopatía, el 29% la aparición de albuminuria a 6 años. No demos-
tró diferencias en los resultados con los diferentes antihipertensivos.
El bloquear completamente el sistema renina angiotensina parece ser una es-
trategia recomendable, es probable por lo tanto que resulte beneficioso consi-
derar la asociación de IECA y ARA en estos pacientes.
El primer trabajo realizado en diabéticos con dicha asociación candesartan y li-
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Se concluyó que esta droga tiene efectos beneficiosos de renoprotección
Se debe utilizar general varios antihipertensivos asociados.
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sinopril (Estudio Calm) demostró beneficios claros de la asociación sobre el uso
de cada droga aislada, en otro trabajo posterior Parving HH confirmo los hallaz-
gos. El estudio fue doble ciego, se realizó en pacientes tipo 2 con proteinuria de
más de 1000mg/día e hipertensión 130-85 mmHg, fueron medicados con
10mg de enalapril o lisinopril o 100 mg de captopril diarios, luego randomizado
y cruzado con candesartan cilexetil 8mg y placebo durante 8 semanas respec-
tivamente. La asociación del candesartan resultó en una disminución de la al-
buminuria en un 25% , reducción de la presión sistólica de 10 mmHg. Serán ne-
cesario realizar un número mayor de estudios para confirmar estos hallazgos.
La ADA recomienda
a) El uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina II (IE-
CA) como droga de primera elección en los pacientes con diabetes tipo 1.
b) En los pacientes con diabetes tipo 2 recomienda los antagonista de los
receptores de angiotensina II (ARA), pues no hay estudios suficientes con
IECA en esta población.
c) Si alguna de las drogas presenta intolerancia se debe ser sustituida por
la otra.
b) Diuréticos:
Son drogas que han demostrado su utilidad en la hipertensión arterial reducien-
do los eventos cardiovasculares y cerebrovascular.
Sus efectos nocivos sobre el metabolismo de la glucosa (por disminución de la
secreción y/o sensibilidad de insulina, aumento del glucagón y de gluconeogé-
nesis hepática) así como el incremento del colesterol, triglicéridos y descenso
de HDL a determinado su menor uso en los pacientes con diabetes.
Las tiazidas como hidroclorotiazidas en dosis de 12,5 a 25 mg/ día o 2,5mg/día
de indapamida deben ser utilizados en algunas situaciones en las que con otras
drogas no se pudo alcanzar la normotensión y no han mostrado alteraciones
metabólicas significativas.
El uso terapéutico de los diuréticos en el estadio de la nefropatía diabética clí-
nica merece un apartado especial. La presencia de síndrome nefrótico puede
traer aparejadas gran retención de sodio y agua, haciendo imposible la prescin-
dencia del uso de estas drogas para evitar la descompensación hemodinámica.
Los diuréticos aconsejados en esta situación son los de asa (furosemida y tora-
semida). Los diuréticos de asa, para actuar, deben ser secretados en el túbulo
proximal, esta secreción se ve afectada por la hipoalbuminemia, por otro lado la
presencia de albúmina (proteinuria) en la luz tubular favorece su unión al diuré-
tico no alcanzando niveles óptimos de droga en su sitio de acción a nivel del
asa, ambos mecanismos inducen cierta resistencia al efecto de estas drogas.
Es conveniente considerar entonces el aumento de la dosis. No existe dificultad
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en el uso de diuréticos ahorradores de potasio, siempre que se tenga en cuen-
ta la función renal y el peligro de la aparición de hiperkalemia. Debe controlar-
se la glucemia, lípidos, úrico y kalemia periódicamente con el uso de diuréticos
en estos pacientes.
c) Antagonistas del calcio:
Su efecto es de vasodilatación periférica. El estudio Hot mostró que la felodipina
disminuyó los eventos cardiovasculares, sin embargo existe algunas divergen-
cias por otros estudios que no mostraron beneficios en pacientes con diabetes.
Con respecto a sus efectos sobre la proteinuria también los datos son controver-
tidos ya que algunos trabajos mostraron disminución de la misma con el diltia-
zem y verapamilo o aumento de la misma con la nifedipina por lo que se sugie-
re preferentemente el uso de los primeros para el tratamiento de los pacientes
hipertensos con nefropatía diabética.
Son drogas que no producen alteraciones metabólicas, ni sobre la glucemia ni
sobre los lípidos, sus efectos colaterales son edema maleolar, rubor facial, cefa-
lea, alteraciones cardiacas taquicardia o retardo de la conducción aurículo-ven-
tricular según a que grupo pertenezcan. Se las recomienda en asociación con
IECA o ARA
d) Bloqueantes alfa: (prazosin, doxazozina)
Se ha estudiado poco el efecto de estas drogas sobre la modificación de la pro-
teinuria en la nefropatía diabética.
Algunos estudios mostraron que mejorarían de la sensibilidad a la insulina. Pue-
den disminuir el colesterol total (5 a 8%), aumentar discretamente el colesterol
HDL y disminuir levemente los triglicéridos. Tienen un efecto beneficioso sobre
la hipertrofia prostática.
Puede presentar severa hipotensión postural (sobre todo con la primera dosis)o
aumentar la frecuencia cardiaca ocasionalmente, también presentar impotencia
sexual.
e) Beta bloqueantes:
El UKPDS no mostró diferencias en el efecto beneficiosos de estas drogas con
el captopril sin embargo esto no fue confirmados en otros estudios donde se
evaluó el efecto sobre la proteinuria.
Esta drogas son de elección en los pacientes diabéticos con angor pectoris, pa-
cientes con IAM reciente(donde reduce el 50% de su mortalidad) y prevención
de segundo IAM.
Frente a la elección de este grupo se debe sugerir los selectivos como atenolol,
metoprolol, etc.
Sus efectos colaterales son: disminuir la liberación y la sensibilidad periférica a
36 Dra. Alicia Elbert
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la insulina, pueden aumentar los triglicéridos y disminuir el col-HDL. Se debe
además ser cauto pues pueden disminuir el reconocimiento de los síntomas de
hipoglucemia y la tolerancia al ejercicio, ocasionar broncoespasmo en pacien-
tes con EPOC, disfunción sexual, disminuyen el flujo vascular periférico e hiper-
kalemia.
f) Agonista centrales alfa adrenérgicos
Tanto la alfametildopa como la clonidina son drogas de segunda línea para los
pacientes con diabetes. No producen modificación en el metabolismo de los
glúcidos ni de los lípidos. No alteran la función renal. La alfa metildopa esta in-
dicada en el embarazo. La clonidina mejora en algunos pacientes la hipotensión
ortostática, el dolor neuropático y la enteropatía diabética. Sin embargo son dro-
gas con varios efectos colaterales sedación, disfunción sexual, sequedad bucal
y constipación que debe ser consideradas.
Algoritmo para el tratamiento de la nefropatía con microalbuminuria o proteinu-
ria en pacientes con diabetes normo e hipertensos: Ver Fig. 12.
37Dra. Alicia Elbert
NEFROPATIA DIABETICA
Hipertensión y/o micro o macroproteinuria
Diabetes Tipo 1
IECA*= inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II
ARAII**= antagonista de los receptores de la angiotensina II
Diuréticos (D)***= >30 ml/min filtrado tiazidas, < 30 ml/min asa fursemida
Antagonistas del calcio (Ac)****= diltiazem, verapamilo
IECA*
IECA + ARAII**
IECA + ARA + D + Ac
β bloqueantes ó αβ bloqueantes
agregar diuréticos (D)***
ó
antagonista de calcio (Ac)****
(respuesta insuficiente)
(respuesta insuficiente)
(respuesta insuficiente)
(respuesta insuficiente)
Diabetes Tipo 2
ARAII
IECA + ARAII**
IECA + ARA + D + Ac
β bloqueantes ó αβ bloqueantes
agregar diuréticos (D)***
ó
antagonista de calcio (Ac)****
FIG 12: algoritmo de tratamiento antihipertensivo y antiproteinurico
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• Control de la proteinuria:
La proteinuria es un factor de riesgo independiente para la progresión de la ne-
fropatía diabética