Funciones Orofaciales

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E. Padrós Serrat
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Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Introducción
Un gran porcentaje de problemas craneofaciales en
general, y maloclusivos en particular se deben a alte-
raciones funcionales o están íntimamente conectados
con éstas. La valoración clásica, estática de los trata-
mientos resulta casi siempre insuficiente. Es esencial
conocer también los factores dinámicos. Por eso es
apropiado revisar de la forma más completa posible
los métodos diagnósticos y terapéuticos del
funcionalismo craneofacial, entendido desde el punto
de vista más amplio, considerando además de su co-
nexión con los problemas morfológicos, la importan-
cia de los problemas posturales en el mismo contexto.
Existe sin duda una relación entre la forma, la función
y la postura: así, alteraciones en uno de estos aspec-
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Cómo cuantificar las funciones y la postura
en la consulta de ortodoncia
tos implicarán, en mayor o menor medida, proble-
mas en los otros dos.
En este trabajo recordaremos, primero, las bases
fisiológicas a tener en cuenta, para comprender mejor
la siguiente parte, en que se revisarán las técnicas
existentes en la actualidad para medir las funciones
orofaciales.
Bases fisiológicas de la deglución
La lengua es un órgano muscular que se correspon-
de, en tamaño y forma, con la forma de la cavidad
oral. La lengua es capaz de realizar un rango de
movimientos considerable, desde algunos muy pre-
Original
Eduardo Padrós
Serrat
Director
Resumen
Por definición, los ortodoncistas colocamos los dien-
tes en disposición correcta, con una morfología ana-
tómica lo más estética posible. Existen muchas for-
mas de diagnosticar y tratar desde el punto de vista
de la forma los problemas maloclusivos, pero en
demasiadas ocasiones nos olvidamos de diagnosti-
car y tratar las funciones que pueden condicionar el
estado actual de los pacientes y también el resulta-
Summary
By definition, orthodontists place the teeth in their
correct position, with the most esthetic anatomic mor-
phology they are able to achieve. There are many
ways to diagnose and treat malocclusions from the
point of view of form and shape, but too often we
forget to diagnose and treat the orofacial functions
which could condition the real state of our patients
do de nuestro tratamiento. En este artículo se resu-
men las características de las funciones orofaciales,
y se explica las técnicas más importantes que pue-
den ayudarnos a cuantificarlas. Además, se aclara
cómo pueden ayudarnos en nuestros tratamientos
de ortodoncia.
Palabras clave: Funciones orofaciales. Técnicas de
valoración funcional. Diagnóstico funcional en
ortodoncia.
and also the result of the applied therapy. In this
article the most important aspects of the orofacial
functions are described, and the most important tech-
niques available to quantify them will be covered.
Special emphasis is given to its relationship with
orthodontics.
Key words: Orofacial functions. Functional evalua-
tion. Orthodontic funcional diagnosis.
Correspondencia:
Eduardo Padrós Serrat
Muntaner 373, 2º 1ª
08021 Barcelona
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Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
cisos a otros más vigorosos tales como la manipula-
ción de la comida. Esencialmente se divide en tres
secciones: la raíz (zona caudal), el cuerpo (zona media)
y el ápica, con la raíz extendiéndose hacia la
orofaringe. La raíz es la parte más amplia de la len-
gua, y se inserta en el hueso hioides en su base. El
hueso hioides también se denomina “aparato
hioideo”. Este sistema es una cadena de huesos pares
en forma de herradura, que se encuentra por debajo
del cartílago tiroides, soportando la lengua y la larin-
ge. El cuerpo de la lengua se inserta en el suelo de
la cavedad gracias al frenillo (pliegue mucoso), y
tiene sección triangular. El ápice de la lengua es
libre, no tiene inserciones, y es capaz de realizar
movimientos más complejos. Su forma está compri-
mida en sentido dorsoventral.
La lengua está muy bien vascularizada, con muchas
anastomosis arteriovenosas.
Los músculos de la lengua
La lengua está constituida básicamente por múscu-
los, Además, contiene tejido adiposo, de composi-
ción única y extremadamente resistente a la
metabolización, incluso al pasar hambre. Los mús-
culos de la lengua están inervados por el nervio
hipogloso, y pueden dividirse en extrínsecos e intrín-
secos, dependiendo de su posición en la lengua. Hay
cuatro pares de músculos extrínsecos:
– Los genihioideos: Localizados por debajo de la
lengua, discurren desde la parte incisiva de la
mandíbula hasta el hueso hioides. Su contrac-
ción mueve el hueso hioides, y lleva la lengua
hacia delante.
– El geniogloso: Se localiza dorsal al músculo
genihioideo. Discurre por debajo del suelo de la
boca y luego se divide en haces que e abren
hacia arriba, en el plano sagital. Diferentes ha-
ces van a las tres secciones de la lengua. La
contracción de los hacea que van a la raíz lingual
provoca que la lengua se mueva hacia delante.
La contracción de los que van al ápice provoca
retracción del ápica. La depresión de la superfi-
cie superior es la consecuencia de la contrac-
ción de los haces medios del geniogloso.
– El hiogloso. Se localiza elateral al geniogloso,
provocando retracción y depresión de la lengua.
Se origina en el cuerpo del hueso hioides, y afecta
a la raíz y a los dos tercios caudales de la len-
gua.
– El estilogloso, se origina en la zona lateral del
estilohioideo. Provoca retracción y elevación de
la lengua.
El músculo intrínseco de la lengua, denominado
músculo lingual propio, tiene fibras que discurren
longitudinal, transversal y verticalmente. La contrac-
ción de las transversales y las verticales provocan
que la lengua se ponga rígida. El músculo intrínseco
es el responsable de los músculos más complejos.
El último músculo involucrado en el movimiento de
la lengua es el milohioideo. Se trata de un músculo
que actúa como una cuerda, que aguanta la lengua
suspendida, elevándola. El milohioideo tiene dos sec-
ciones, que discurren desde el aspecto lingual de
cada maxilar a un rafe medio (articulación) entre la
lengua y el cuerpo del hioides.
El músculo milohioideo está inervado por el nervio
mandibualr y juega un papel muy importante en el
inicio de la deglución.
Las mordidas abiertas son maloclusiones frecuente-
mente asociadas a una interposición lingual ante-
rior; las clases III, frecuentemente se relacionan con
una posición protruída de la lengua, posicionada contra
los incisivos inferiores y sin alojarse en su posición
de referencia fisiológica; y las sobremordidas se de-
ben en multitud de ocasiones, a una interposición
lingual posterior que favorece la sobreerupción inci-
siva.
La posición adelantada funcional de la lengua, que
suele explicar, pues, el desarrollo de muchos proble-
mas maloclusivos, no siempre podrá tratarse sim-
plemente con reeducación lingual combinada con
terapias ortopédicas y ortodóncicas. Como que la
posición del hioides es variable en altura (por acción
de la musculatura involucrada), y éste está directa-
mente relacionado con la lengua, en ocasiones la
protracción lingual funcional no se deberá a un pro-
blema de adenoides o de la rinofaringe, o a un frenillo
corto, sino que estará relacionado con un problema
de posicionamiento del hioides, y la musculatura que
convendrá reeducar es la musculatura suprahioidea /
lingual extrínseca. En la Figura 1 se representan al-
gunas posiciones del hioides detectadas en relación
con la posición de la laringe. Sin duda también ten-
drán relación con diferentes posiciones linguales.
La deglución consiste en una serie de secuencias
reflejas de contracción muscular que envían los ma-
teriales ingeridos y la saliva, desde la boca hasta el
estómago. El proceso sucede suavemente y sin es-
fuerzos, requiriendo la coordinación de un gran nú-
mero de motoneuronas, como en cualquier meca-
nismo reflejo complejo. Aunque la deglución puede
iniciarse voluntariamente,la mayor parte de
degluciones ocurren sin ningún esfuerzo consciente.
En 24 horas, la deglución ocurre unas 1000 veces.
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La frecuencia de la deglución es mayor al hablar, y
menor al dormir, y ocurre aproximadamente una vez
al minuto en otros momentos. Al dormir, ocurre más
frecuentemente al empezar el ciclo del sueño y al
despertarse, además de suceder durante los cam-
bios en el tipo de sueño, entre los cuales hay perio-
dos largos en los que no hay deglución de ningún
tipo. La deglución espontánea se inicia para vaciar
la boca de saliva.
La deglución no sólo sirve para mover nutrientes desde
la boca hasta el estómago, sino que también tiene
funciones protectoras importantes. En mamíferos, la
vía aéra cruza el paso de los alimentos a nivel de la
faringe y la laringe. Es imperativo que los sólidos y
los líquidos no entren la laringe. La interacción entre
los sistemas de control de la deglución y la respira-
ción deben inhibir esta última durante la deglución.
Además, varios reflejos como la tos se inician si la
comida o el líquido invaden la entrada a la traquea.
Como consecuencia de uno de estos reflejos protec-
tores, la deglución se inicia para vaciar la vía aérea
de materiales externos.
Aunque la deglución es contínua, los autores la han
dividido en fases: preparatoria y oral (Figura 2), faríngea
(Figuras 3 y 4) y esofágica (Figura 5)1.
a. La fase preparatoria y la fase faríngea son muy
rápidas, y duran entre 1 y 1,5 segundos cada
una.
b. La fase oral dura aproximadamente 0,5 segundos.
c. La fase faringea dura unos 0,7 segundos.
d. La fase esofágica es algo más larga. Los líquidos
tardan 3 segundos en pasar desde la faringe a la
unión gastroesofágica, y los sólidos tardan unos
9 segundos.
Antes de que empiece la deglución, se prepara el
bolo y se posiciona en el dorso de la lengua con la
punta presionada contra el aspecto palatino de los
incisivos superiores o contra el paladar duro anterior.
El bolo se coloca en una depresión parecida a una
cuchara de la lengua, que se eleva lateralmente con-
tra los dientes y la mucosa palatina. Luego, la parte
Figura 1.
Diferentes posiciones
posibles del hueso hioides
faríngea de la lengua se arquea hacia arriba para
encontrarse con el paladar blando, que empuja ha-
cia abajo para mantener el bolo y no dejar que se
escape hacia la faringe. Este sellado se conoce como
el esfínter glosopalatino.
La fase oral se inicia una vez que el bolo se posiciona
en el dorso lingual. En esta fase hay muchas varia-
ciones individuales. Los dientes en general contactan,
seguramente para estabilizar la mandíbula mientras
que el hueso hioides y la laringe hacen movimjientos
superiores y anteriores. Sin embargo, hay personas
que no contactan los dientes al deglutir. De hecho
muchas personas tienen los labios separados al de-
glutir y la lengua protruye entre los dientes para de-
sarrollar un sellado periférico que contenga el bolo.
Estas degluciones atípicas son causa directa o indi-
recta de maloclusiones.
Bases fisiológicas de la respiración
Las investigaciones de que disponemos hoy tienen
claro que la obstrucción aérea dificulta la respira-
ción. Una respiración alterada puede provocar mal-
formaciones craneofaciales, maloclusiones y defor-
maciones mandibulares, especialmente la respira-
ción oral. Las investigaciones también muestran que
la formación craneofacial anormal puede llevar a
obstrucción de la vía aérea, respiración alterada,
respiración nasal alterada, respiración oral crónica,
apnea del sueño, problemas de sueño y una salud
precaria durante toda la vida.
La forma craneofacial puede ser la consecuencia de
una función craneofacial determinada, y a la inversa,
una función craneofacial puede seguir a una forma
craneofacial determinada. En consecuencia, tanto
la forma craneofacial como la función craneofacial
deberían manejarse de forma apropiada, particular-
mente durante los estadíos tempranos del crecimiento
y desarrollo.
El diagnóstico y tratamiento dental tempranos de la
disfunción de las vías aéreas y de las malformacio-
nes craneofaciales, empezando con el nacimiento,
es esencial. Los trabajos recientes muestran clara-
mente que el tratamiento ortodóncico y ortopédico
temprano tiene un impacto sobre la vía aérea y la
respiración. Los tratamientos ortodóncicos y
ortopédicos que influyen positivamente sobre la vía
aérea y la respiración pueden llevar, con total segu-
ridad, a una vida más saludable y longeva.
La lengua es el retenedor de la naturaleza, y, ejer-
ciendo una fuerza lateral de 500 g, proporciona el
1
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Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
equilibrio requerido contra la fuerza que los múscu-
los de la mejilla hacen hacia dentro (normalmente
también de 500 g)2.
En un mundo ideal, estas dos fuerzas se equilibra-
rían, y tendría lugar un crecimiento y desarrollo maxi-
lar normal. Los dientes deciduos erupcionarían sin
interferencias, bien alineados, e incluso en el estadío
de dentición mixta no deberían haber apiñamientos
ni dientes mal alineados. Si no es así, puede ser por
culpa de la tendencia a la respiración oral.
Bases fisiológicas de la masticación
El proceso de masticar y deglutir, tomado conjunta-
mente, representa la parte más importnate del pro-
ceso de la alimentación. En el adulto, lo normal es
que la masticación se divida en dos estadíos: el trans-
porte de la comida desde la parte anterior de la boca
al nivel molar / premolar, y el transporte desde ese
nivel a la parte posterior de la lengua.
Los movimientos de la mandíbula y de la lengua
empiezan a nivel intrauterino, pero los movimien-
tos masticatorios bien coordinados no empiezan
hasta el final de la gestación en mamíferos preco-
ces, y de forma post-natal en otros mamíferos.
Incluso aunque la mayoría de mamíferos son capa-
ces de realizar movimientos masticatorios pronto,
la mayoría de mamíferos neonatos se alimentan
por la succión. Hay una transición gradual desde
los patrones motores asociados con al succión a
los de masticación. Los mecanismos de control de
esta transición no se conocen, pero probablemen-
te sea multifactoriales y relacionados con la ma-
duración de las estructuras anatómicas y
neurológicas.
Durante la masticación la mandíbula se mueve de
forma rítmica, abriéndose y cerrándose en una serie
de movimientos cíclicos. El rango y patrón de movi-
miento y actividad muscular son típicos para cada
especie animal.
El control de la masticación se establece principal-
mente a partir de los núcleos motores y sensoriales
contenidos en la zona cerebral. Además, parece que
el patrón oscilatorio básico de movimiento mandibular
se origina en un patrón neural generador localizado
en el tronco cerebral.
Figura 2.
Fases preparatoria
y oral de la deglución
Figura 3.
Fase faríngea
de la deglución
Figura 4.
Final de la fase faríngea
de la deglución
Figura 5.
Fase esofágica
de la deglución
2
3
4
5
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Una secuencia masticatoria consiste en un número
variable de ciclos y se extiende desde la ingestión
hasta la deglución. En cada ciclo hay un patrón ge-
neral de movimiento muscular. Los músculos de cie-
rre mandibular suelen estar inactivos durante la aper-
tura mandibular, cuando los músculos que abren la
mandíbula están muy activos. La actividad en los
músculos de cierre mandibular empieza en el princi-
pio del cierre de la mandíbula. La actividad en los
músculos de cierre aumenta lentamente a medida
que los dientes empiezan a buscar la interdigintación.
Los músculos en el lado donde la comida está siendo
triturada son más activos que los contralaterales.
Los ciclos de movimiento mandibular y lingual du-
rante la alimentación no sólo producen la separación
de la comida en trozos más pequeños, sino también
su transporte intraoral, cuya actividad depende de
las características físicas de la comida. Cuando se
come comida dura, y se llega al contactointerdentario
al cerrar la boca, la velocidad de cierre se reduce de
repente, produciendo dos fases de cierre claramente
diferenciadas. Durante la segunda fase, la actividad
de los músculos de cierre mandibular aumenta. Y en
cambio, en los ciclos que requieren sobre todo fun-
ción de transporte (al comer alimentos blandos), los
movimientos anteroposteriores de la lengua son mu-
cho mayor, lo cual altera el tiempo e intensidad de
apertura mandibualr. El patrón de movimiento du-
rante la apertura y cierre varía, en consecuencia, en
función de la consistencia de la comida.
Está claro que el input sensorial controla forma de la
los movimientos cíclicos de la lengua y la mandíbu-
la. Sin embargo, el movimiento básico se produce
por la actividad de un patrón generador cerebral que
recibe el input tanto del nivel cerebrocortical como
periférico. La deglución que tiene lugar durante la
alimentación normal consiste en una equivalencia
del segundo estadío clásico de la deglución inserta-
do en la fase oclusal o de cierre inicial de un ciclo
que en otras circunstancias sería estándar.
Así, pues, la masticación tiene lugar con movimien-
tos variables según la consistencia del alimento, y
este hecho sienta las bases de una regulación cortical
kinésica fina (Figuras 6, 7 y 8)3.
Bases fisiológicas de la fonación
Al hablar utilizamos una serie de reglas, pero dife-
rentes sonidos según los idiomas, de manera que el
lenguaje humano es un fenómeno unitario con una
base genética común. El lenguaje es innato y apren-
dido: las personas han de aprender su lengua nativa
en un sustrato neural controlado genéticamente. La
producción del lenguaje es una adaptación, porque
todos los órganos utilizados en el habla evoluciona-
ron de la masticación y la respiración. La voz pasa
por un tubo acústico de sección transversal variable,
que se extiende desde las cuerdas vocales hasta los
Figura 6.
Figura 7.
Esquema de los
movimientos
mandibulares durante
la masticación
Figura 8.
Etapas de la abducción
mandibular en
el adulto joven.
F= Plano de Frankfurt.
1 a 2: Paso de la posición
de máxima
intercuspidación a una
posición ligeramente por
debajo de la postura de
reposo (gobernada por el
reflejo monosináptico
trigeminal)
2 a 3: Movimiento
correspondiente a la
“masticación balística”.
3 a 4: Máxima apertura.
Hay simultáneamente
rotación en relación con el
eje bicondíleo mandibular
y la traslación en
propulsión
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7
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labios. El movimiento del velo (paladar blando) se
debe ajustar al de las cuerdas vocales y con la zona
nasal, que es importante también en la producción
del habla. La presión de aire aumenta en los pulmo-
nes y obliga al aire a pasar por las cuerdas vocálicas,
provocando que vibren y produciendo los sonidos. Las
vibraciones interrumpen el flujo de aire y generan
pulsos de presión que excitan el tracto vocálico. Una
vez que los sonidos básicos se han producido, se
modifican por los procesos de articulación y reso-
nancia para producir sonidos inteligibles.(Figura 9)
Además de los sonidos propios de la voz, podemos
producir sonidos diferentes, tales como fricativos y
plosivos. El sistema vocálico actúa como un filtro
variable en el tiempo, para imponer sus característi-
cas de resonancia sobre las ondas sonoras genera-
das por las amplias fuentes del espectro.
El estudio de la afasia o la pérdida de la facultad de
hablar ha sido determinante para comprender mejor
la base neurológica del lenguaje. Así se ha visto que
hay diferentes áreas involucradas en los hemisferios
cerebrales. En la mayoría de individuos el defecto
neurológico se restringe al hemisferio cerebral iz-
quierdo. El daño al área correspondiente en el otro
lado del cerebro deja las capacidades de producción
del lenguaje intactas. El control unilateral de ciertas
funciones se conoce como dominancia cerebral. No
sólo se considera en este caso que el hemisferio
izquierdo es dominante, sino que además las áreas
cerebrales específicas relacionadas con el lenguaje
son mayores en el hemisferio dominante.
Existe relación entre las anomalías dentomaxilofa-
ciales (apiñamiento, vestibuloversión, mordida abierta,
etc.) y los trastornos del habla. En este sentido, las
alteraciones de la oclusión pueden ser de mayor o
menor gravedad y comprometer a casi todas las es-
tructuras de la cavidad oral.
En las maloclusiones graves se presentan casi siem-
pre problemas durante la masticación y la fonación,
que pueden desaparecer con un tratamiento
ortodóncico adecuado combinado con la interven-
ción logopédica desde edades tempranas. Además
los que presentan maloclusiones menos graves tien-
den a presentar alteraciones en funciones como la
masticación, la deglución y el habla, especialmente
porque requieren una compensación fisiológica de la
deformación anatómica.
La actividad lingüística es muy compleja, y se en-
cuentra asociada con las demás funciones psíquicas
del hombre, constituyendo un aspecto fundamental
dentro de la interrelación social. Una de sus partes
más importantes es la adecuada articulación de los
fonemas. Es necesaria una integridad anatomofun-
cional de los órganos fonoarticuladores sobre la base
de un sistema de reflejos condicionados en cuya
fonación participan fundamentalmente dos ana-
lizadores: el analizador motor verbal y el analizador
verbal.
En el hombre la fonación es una de las principales
funciones que realiza el aparato estomatognático y
entre los trastornos de marcada importancia en rela-
ción con esta función están las anomalías del desa-
rrollo de los órganos de la articulación (tejidos blan-
dos, óseos y dentales). De aquí la importancia que
tiene la rehabilitación foniátrica del niño, para lo
cual es necesario la colaboración en equipo del orto-
doncista y el logopeda.
Se ha llegado a postular que la patogenia de las
maloclusiones dentarias va ligada a movimientos de
la deglución y del habla defectuosos.
Numerosos estudios han demostrado la estrecha
relación entre las maloclusiones dentarias y las
dislalias, considerando que esta patología constituye
el segundo grupo de factores causales de los trastor-
nos en el lenguaje.
También la presencia de hábitos bucales deformantes,
especialmente el empuje lingual, se encuentra ínti-
mamente relacionada con las dislalias; tanto la len-
gua como el espacio intermaxilar, sufren modifica-
ciones considerables en el crecimiento entre los 10
años de edad y la edad adulta; la lengua se vuelve
relativamente más pequeña cuando se compara con
el espacio intermaxilar, y parece probable que estos
cambios relativos en la morfología del espacio
intermaxilar y la musculatura de la lengua, puedan
también tener importancia en el desarrollo de la voz.
Figura 9.
Bases anatómicas de la
producción de la voz
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Stewart, et al.4 han realizado estudios donde de-
muestran la relación entre la aparatología
ortodóncica, ya sea fija o removible, y la aparición
de las dislalias, concluyendo que con la aparatología
removible es más difícil la realización de funciones
tales como la fonación y la deglución.
Los hábitos orales deformantes influyen negativamente
sobre los órganos articulatorios, originando altera-
ciones en la pronunciación de los fonemas.
La presencia de maloclusiones puede obligar a efec-
tuar alteraciones adaptativas en la deglución, pu-
diendo resultar difícil o imposible producir determi-
nados sonidos, haciendose esencial la consecueción
de un tratamiento de ortodoncia previo. En casos de
maloclusiones menos graves se puede alterar la de-
glución, la masticación y el habla, no porque impida
estas funciones, sino porque, como ya hemos apun-
tado, se requiera una compensación fisiológica de la
deformidad anatómica.
Perelló5 plantea que las deformidades dentales influ-
yen en la correcta articulación de los fonemas y va-
rios autores han realizado estudios de la etiología de
las maloclusionesatribuyéndola a movimientos de
deglución y del habla defectuosos.
Las maloclusiones que parecen estar más relaciona-
das con las dislalias son las Clases I y II, especial-
mente si se asocian, en este orden, con vestibu-
loversión, apiñamiento e incompetencia bilabial.
Cuantificación diagnóstica
y de biofeedback
Electromiografía
A nivel orofacial, la electromiografía kinesiológica
se utiliza básicamente para establecer
– Las características neuromusculares durante la
deglución. En estos estudios se suele monitorizar
la acción de los maseteros, y los digástricos-
suprahioideos.
– En algunos estudios, los datos electromiográficos
de la deglución se han asociado a alteraciones
concretas de la masticación y trayectoria
mandibular-oclusal. Esta opción de valoración
está íntimamente relacionada con la siguiente:
– Las características neuromusculares asociadas
a problemas de dolor facial y disfunción temporo-
mandibular. Aquí se pueden monitorizar muchos
otros músculos, dependiendo del caso, inclu-
yendo los vientres anteriores y posteriores de
los temporales, los maseteros, los suprahioideos,
el esternocleidomastoideo...
– En determinados problemas musculares se han
detectado alteraciones en la frecuencia de con-
tracción muscular - en el metabolismo vascular
y en el aporte de oxigeno. Determinados siste-
mas son capaces de detectar estas alteracio-
nes (Figura 10).
Diagnóstico electromiográfico de la deglución
La electromiografía tiene un papel importante en el
estudio de la deglución orofaríngea y sus alteracio-
nes, ya que la deglución es un acto motor que depen-
de de la acción coordinada de más de 20 músculso
inervados por muchos nervios craneales. Otras técni-
cas, como la fluoroscopia o la manometría son capa-
ces de revelar acontecimientos en los cuales partici-
pan grupos musculares. La electromiografía puede
valorar las características de músculos individuales.
Puede indicar si un músculo dado se está contrayen-
do en cualquier momento, y proporcionar una medi-
ción aproximada de la fuerza de contracción.
Como afirma Palmer6, hay dos aplicaciones principa-
les en las que la electromiografía puede ser de ayuda
al valorar la deglución. La primera es la kinesiología.
En este aspecto, la electromiografía se utiliza para
valorar la actividad de músculos específicos o grupos
musculares durante comportamientos particulares,
como el papel del constrictor de la faringe. Las varia-
bles significativas se relacionan con la cantidad de activi-
dad mioelectrica, y cómo varía con el tiempo. Éstas son
importantes porque la cantidad de actividad mioeléctrica
es proporcional a la fuerza de contracción muscular.
La otra aplicación importante de la EMG en relación
con la deglución es el estudio de la integridad de la
unidad motora, mediante el análisis de potenciales
mioeléctricos individuales.
Vaiman, Segal y Eviatar llevaron a cabo un estudio
en 2003 para valorar electromiográficamente la de-
glución en niños normales de edades comprendidas
entre los 4 y los 12 años. Concluyeron que la
electromiografía de superficie para evaluar la deglu-
ción es un método simple, fiable y no invasivo. Se
trata de una técnica que permite la comparación entre
los datos pre y post-tratamiento.
La electromiografía de los músculos involucrados en
la deglución puede proporcionar información sobre la
temporización y la amplitud relativa de contraccio-
nes musculares seleccionadas durante la deglución.
Los estudios de electromiografía de la deglución han
utilizado principalmente la electromiografía de su-
perficie, pero también se han publicado trabajos con
la electromiografía de punción7 y de succión6,8.
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Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
Autores como Ivan Dus o Ralph Garcia utilizan de
forma rutinaria la electromiografía, además de otras
técnicas diagnósticas como la rinomanometría o la
electrokinesiografía, para valorar la funcionalidad del
sistema estomatognático al deglutir y masticar. Con-
cretamente el Dr. Ivan Dus ha desarrollado varios
programas para diagnosticar y tratar los problemas
funcionales predominantemente asociados con
maloclusiones y problemas de disfunción temporo-
mandibular (Figura 11).
La electromiografía de superficie requiere la aplica-
ción de electrodos (Figura 12) a la superficie cutá-
nea que está sobre los músculos a evaluar. Normal-
mente, la electromiografía de superficie registra la
información de los músculos más cercanos a la piel,
y también puede utilizarse para evaluar la elevación
laríngea colocando un electrodo por encima del car-
tílago tiroides en uno o ambos lados. Como que la
actividad eléctrica de estos músculos ocurre pronto
durante la deglución, la electromiografía de superfi-
cie de estos músculos se ha utilizado como un mar-
cador del inicio de la deglución.
Chi-Fishman y Sonies9 establecieron en un estu-
dio con electromiográfia submental de superficie
y videofluoroscopia, que el complejo motor deglu-
titivo tiene una plasticidad propia que le permite
acomodarse a diferentes circunstancias y situa-
ciones.
Un área de estudio especialmente trabajada con
electromiografía ha sido la de la movilidad laríngea
durante la deglución10.
Otra aplicación en la que se ha revelado útil la
electromiografía orofacial kinemática es la valora-
ción de la coordinación entre masticación y deglu-
ción y sus alteraciones. De hecho algunos incluso
relacionan estos parámetros con el flujo nasal y la
percepción de aromas11, y otros estudian al detalle
las inter-relaciones que cabe esperar de la deglución
y la respiración normal12,13, llegandose a establecer
la importancia que tiene en este sentido la consis-
tencia y tamaño del bolo alimenticio14.
En relación con el tema de la fase oral de la deglu-
ción, que es la que tiene más importancia a nivel
ortodóncico, el Dr. Dus15 ha desarrollado el progra-
ma Swallow, donde se evalúa con electromiografía
de superficie (TIMM) (Figura 13) las características
de contracción de los músculos más importantes
durante esta fase. Esta valoración se hace de forma
Figura 10.
Valoración
electromiográfica
de la intensidad de
contracción muscular
durante la deglución.
Músculos que se evalúan:
Porción anterior de
ambos temporales,
suprahioideos, maseteros
Figura 11.
Valoración
electromiográfica
de la actividad muscular
y eléctrica, mediante
la cuantificación de la
diferencia entre la media
y la mediana de los
parámetros analizados
Figura 12.
Electrodos de superficie
para electromiografía
de deglución y
electromiógrafo de ocho
canales
5
10
11
12
E. Padrós Serrat
182
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
integrada, guiada, y separando las diferentes fases
de una deglución normal.
El estadío oral de la deglución puede dividirse en un
primer periodo de espiración del aire; un segundo
periodo de contacto oclusal, y un tercer momento
de de deglución (movimiento de la lengua hacia la
posición de referencia). Estos tres periodos pueden y
se deben valorar por separado, y luego tratar por
separado mediante diferentes técnicas de
biofeedback.
El patrón de deglución normal, pues, deberá mos-
trar la traducción gráfica de todo ello: en primer
lugar, deberá verse relajación muscular (espira-
ción); después, la contracción de los musculos
masticatorios (en este caso, los maseteros que
son los músculos valorados). Y en último lugar,
deberán contraerse y relajarse los suprahioideos
(que reflejan el movimiento de la lengua) con in-
tensidad algo menor a la de los maseteros. Si
esto tiene lugar de esa forma realmente, enton-
ces será difícil que hayan maloclusines del tipo
de mordida abierta anterior o posterior, o clases
III inducidas funcionalmente por una postura lingual
demasiado baja.
Electropalatografía (SNORS)®
La técnica de la electropalatografía deriva de la téc-
nica de la palatografía estática. En esta técnica, la
superficie de la lengua o del paladar se pinta con una
mezcla de aceite, carbon y polvo de cacao. Se pide
al orador que produzca unasecuencia, como por
ejemplo /aka/ (las vocales envolventes, tales como
la /a/ interfieren mínimamente con la producción de
la consonante, ya que no requieren contacto entre la
lengua y el paladar (Figura 14).
Entonces se inserta una cámara en la boca del ora-
dor, obteniéndose imágenes de la lengua y del pala-
dar. Estas imágenes muestran qué partes de la len-
gua se han utilizado y qué partes del paladar han
sido contactadas, ya que la mezcla se desprende de
las partes del paladar donde la lengua ha contactad,
y puede depositarse en otras zonas del paladar y de
los dientes superiores. La Figura 14 representa un
ejemplo de esta técnica.
Desgraciadamente la técnica de la palatografía es-
tática tiene dos limitaciones principales, que ade-
más están relacionadas. En primer lugar, que la ima-
gen capturada refleja el contacto total entre la len-
gua y el paladar, en el momento del contacto, más
que el contacto en cualquier momento del tiempo.
Por ejemplo, en la secuencia /aka/ mostrada antes,
la lengua probablemente se ha movido hacia delan-
te al ir a producir la /k/, de forma que en cualquier
otro momento del tiempo, su contacto con el pala-
dar puede haber sido menor del que sugiere la imaten
(ese movimiento de “looping” de la lengua se consi-
dera debido a factores biomecánicos)16.
Figura 13a.
Diagnóstico
electromiográfico
(intensidad) de la fase
oral de la deglución
utilizando el programa
“jaw”. Músculos visibles
en este gráfico: Maseteros,
temporales anteriores
Figura 13b.
Diagnóstico
electromiográfico de la
fase oral de la deglución
utilizando el programa
"Swallow". El patrón del
segundo ciclo se asemeja
más a un patrón normal,
sin conseguirlo del todo.
Figura 14. Ejemplo de la técnica de la palatografía
estática. Esta fotografía de los dientes superiores y del
paladar duro fue tomada después de que un hombre
germánico produjese la secuencia /aka/
13a
13b
14
183
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
De la misma forma, una secuencia como la /kl/ sería
difícil de interpretar utilizando la palatografía estáti-
ca, ya que la /k/ implica cierre en la parte frontal de
la región velar, mientras que la /l/ implica cierre en
la región dental alveolar (ver más adelante): La foto-
grafía de la palatografía estática devolvería una ima-
gen “amalgamada” de esas dos articulaciones, y las
relaciones temporales, y las diferencias entre las dos
articulaciones no estarían claras.
En segundo lugar, las investigaciones logopedicas de
la segunda mitad del siglo XX se han centrado en el
tema de la coarticulación (a veces conocida como
“co-producción” o “procesos de habla conectados”17.
De forma resumida podemos recordar que la
coarticulación es el estudio de la forma que tienen
las consonantes y las vocales de influenciarse entre
sí durante el habla. Está claro que, aunque en la
mente del orador una secuencia como /akla/ está
compuesta de cuatro sonidos discretos, /a/, seguido
por /k/, seguido por /l/ y seguido por /a/, las señales
articulatorias y acústicas no están compuestas de
cuatro eventos separados, y las transiciones entre
cada par de señales son, de hecho, muy importan-
tes para que la producción de la articulación sea
correcta , y también para una percepción correcta
de esos sonidos. Estas transiciones unen secuencias
de sonidos entre sí, de maneras que se consideran
cruciales en los estudios fonéticos; así, por ejemplo,
comparemos una secuencia como /aka/, con la se-
cuencia /iki/. Un orador puede sentir que la lengua
se posiciona más hacia delante cuando produce la /
k/ de /iki/ que cuando produce la /k/ de /aka/. Esto es
porque la vocal /i/ es una vocal anterior, “frontal” (en
términos de articulación y de su estado gramatical),
mientras que la /a/ es una vocal “central” o “poste-
rior” (dependiendo de cómo se articule).
Aunque esta diferencia es visible utilizando palato-
grafía estática, los cambios sutiles que suceden du-
rante el proceso de producción de esa secuencia, y
los procesos coarticulatorios involucrados se captu-
ran mucho mejor utilizando la técnica de la electro-
palatografía18.
La electropalatografía registra el contacto entre la
lengua y el paladar de forma electrónica. Se confec-
ciona un aparato artificial adaptado al orador de for-
ma individual (Figura 15). Este aparato se basa en
una impresión de los dientes superiores y del paladar
duro (extendiendose lo máximo posible hacia atrás,
al menos hasta la unión con el paladar blando, e
incluso más si el orador lo permite) Esta placa lige-
ra, fina, es embebida con electrodos y colocadas de
Figura 15a.
Placa electropalatográfica
individualizada, según el
sistema Reading. Hay un
total de 62 electrodos
embebidos en la plca
artificial: 6 en la fila
frontal, y 8 en las siete
siguientes. Los alambres
salen desde cada
electrodo, y se recogen en
dos alambres mayores que
protruyen desde los lados
de la boca.
Figura 15b.
Placa electropalatográfica
y conector
Figura 15c.
Placa de
electropalatografía
colocada en la boca
Figura 15d.
Producción EPG (color
rojo) y producción EPG
(color rojo) con guía del
terapeuta (color azul)
15c
15a
15d15b
E. Padrós Serrat
184
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
forma algebraica (en el sistema de Reading) y no de
forma anatómica: hay 8 filas, de las cuales las cua-
tro últimas están el doble de separadas que las cua-
tro filas frontales. La fila 1 (que contiene sólo 6 elec-
trodos) se coloca lo más cerca posible del eje frontal
del paladar; idealmente, justo en el límite entre el
paladar duro y los incisivos centrales. La fila 8, de la
misma forma, se coloca lo más cerca posiblre del
límite posterior - preferiblemente en el límite entre
el paladar duro y el paladar blando. En paladares
normales, esto hace que las filas 1 y 2 se localicen
en la zona alveolar; las filas 3 y 4 en la zona
postalveolar; las filas 5 a 7 en la zona palatina, y la
fila 8 frente la zona velar.
Los electrodos se activan cuando la lengua (o más
especificamente, la saliva de la lengua) contacta con
el electrodo.
El patrón de contactos informa al investigador o al
clínico de cómo se articuló una consonante concre-
ta. Hay mediciones standard, descritas en la litera-
tura, que cuantifican el contacto19,20.
Las articulaciones pueden medirse: según el pun-
to de máximo contacto temporal; el patrón de
contacto de un punto concreto en la señal acústi-
ca; la localización del contacto a lo largo del pa-
ladar duro; la rapidez con que cambia el patrón
de contacto; etc. Todas estas mediciones se ven
afectadas por cambios en la estructura lingüísti-
ca21-28.
El contacto entre la lengua y el paladar durante la
deglución no sólo proporciona los sellados ante-
rior y lateral necesarios para la contención del
bolo, sino que también constituye una fuente a
partir de la cual la lengua puede obtener estabili-
dad, aumentar su movilidad, alterar los contor-
nos de su superficie, generar gradientes de pre-
sión, y derivar las fuerzas necesarias para la pro-
pulsión del bolo31.
Chi-Fishman y Stone llevaron a cabo un estudio en
1996 para determinar las posibilidades de la
electropalatografía en la valoración de la deglución31
y concluyeron que:
– La electropalatografía proporciona información
detallada sobre la función lingual durante la de-
glución.
– La división de la serie temporal de electropala-
tografías en cuatro estadíos (prepropulsión, pro-
pulsión, contacto completo y retirada) permitió
deisponer de una forma funcionalmente signifi-
cativa de segmentar la delgución. Los estadíos
mejoraron la observación del continuo dinámico
y sus cambios en el tiempo.
– La compartimentalización del paladar en seis
partes (frontal, central, psoterior, lateral, medial
y linea media) (Figura 16) permitió caracterizan
los contactos lingupopalatinos durante la deglu-
ción, que típicamente no son revelados median-
te otras técnicas como la ultrasonografía o la
radiografía.
Además, esas zonas permitieron descubrir que el
contactolinguopalatino al deglutir sólo tiene dos gra-
dos de libertad: Anterior/posterior y lateral/línea me-
dia. El continuo electropalatográfico sugirió movi-
mientos linguales estereotipados, apropiados para un
sistema compuesto de unidades concatenadas y
funcionalmente dependientes.
Electroglotografía
Hoy el electroglotógrafo o EGG es un sistema que
proporciona información sobre el cierre de las cuer-
das vocales, mediante la medición de la resistencia
eléctrica presente entre dos electrodos colocados
alredeor del cuello. Incluso aunque la señal propor-
cione sólo una evaluación aproximada de la superfi-
cie glótica, ofrece muy buena información sobre el
periodo de vibración de las cuerdas vocales al ha-
blar, y gracias a la ausencia de ruidos aerodinámi-
cos. También es muy útil para conocer el comporta-
miento laríngeo durante la deglución. En la electro-
glotografía, una corriente eléctrica de bajo voltaje y
amperaje pasa entre dos electrodos situados en la
superficie de la garganta, a nivel de las alas del car-
tílago tiroides (Figura 17).
La señal electroglotográfica está compuesta de:
– Un componente de alta frecuencia, que se rela-
ciona con la vibración de las cuerdas vocales
(voz).
– Un componente de baja frecuencia, que se rela-
ciona con un movimiento poco apreciable de la
laringe (como por ejemplo durante la deglución)
(Figura 18).
Figura 16.
Compartimentalización
electropalatográfica
del paladar
16
185
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
La utilidad de la electroglotografía como técnica para
medir y evaluar la deglución ha sido demostrada en
diversos estudios.
Así, por ejemplo, Nozaki, et al.32,33 comprobaron la
posibilidad de utilizar la electroglotografía para re-
gistrar y medir diferentes aspectos de la deglugión
en pacientes con enfermedad de Parkinson y con
miastenia gravis...
Por su parte, Schultz, et al.34 concluyeron que la
forma de la onda electroglotográfica puede llegar a
reflejar aspectos temproales del movimiento laríngeo
durante la deglución; y que la electroglotografía pue-
de llegar a considerarse una técnica de modificación
de conducta en los tratamientos de la deglución.
Algunos estudios comparan diferentes técnicas para
valoración de la deglución35,36. Así, se considera que
las dos técnicas estandar utilizadas para el examen
clínico de la deglución anormal son la videofluoros-
copia (que depende de la irradiación) y la ausculta-
ción cervical, con poca relevancia clínica. La des-
ventaja principal de esta técnica es que pueden aca-
bar constituyendo procedimientos rutinarios con poco
que ofrecer en la valoración diaria rutinaria.
Firmin, Reilly y Fourcin36 han comparado en un estu-
dio clínico la eficacia de algunas técnicas de diag-
nóstico de la deglución, con muchas de las demás
opciones existentes.
Estas opciones son:
– La sonda auditiva: Se trta de uns ensor que res-
ponde a “los sonidos intrínsecos de la deglución”.
Su ventaja principal es el lugar de colocación,
que no requiere la destreza de la colocación de
los sensores cervicales de otras técnicas, ni aca-
ba con cambios cutáneos debidos a la radiación.
– El acelerómetro es un sensor montado en el cue-
llo mantenido por una tira adhesiva, y responde
a los movimientos de órganos internos. La infor-
mación acústica que registra proporciona infor-
mación sobre los órganos internos.
– El electrolaringógrafo o electroglotográfico, que
como hemos visco puede detectar los cambios
asociados con la vibración de las cuerdas voca-
les.
– Los registros de un micrófono a nivel glótico,
cuando se pedía al paciente que dijese algo. No
se evaluaron las “degluciones secas”, las toses
o las vocalizaciones accidentales.
La colocación de estos sensores en el estudio de
Firmin y et al. se representa en la Figura 19. En la
Figura 20 se representa uno de los resultados obte-
nidos al valorar la deglución por medio de estos
sensores.
Cuantificación de la función labial (PDS)
o labiografía
Las funciones labiales, como las funciones linguales,
tienen una íntima relación con la etiología de las
maloclusiones, especialmente las mordidas abiertas,
y la estabilidad de la oclusión tras el tratamiento
ortodóncico. Graber dijo que las fuerzas funcionales
de la musculatura orofacial, como son las labiales y
linguales, son factores importantes en la producción
de una apariencia y función normales en la dentición
humana. Los labios y los carrillos son los componen-
tes principales de este entorno en la parte externa
de la arcada dentaria, mientras que la lengua es el
principal componente en la parte interior. De hecho,
la musculatura orofacial se piensa que tiene una in-
fluencia en la arcada dentaria y/o la región la región
alveolar como fuerzas funcionales fisiológicas, y tam-
bién una relación de causa-efecto en la formación
morfológica dentofacial.
Los casos de mordida abierta tienen muchos proble-
mas morfológicos y funcionales, en especial en rela-
ción con los mecanismos neuromusculares. Recien-
Figura 17.
Electrodos para
electroglotografía
Figura 18.
Forma de onda EGG
17
18
E. Padrós Serrat
186
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
temente, algunos trabajos han referido que es nece-
sario que la terapia quirúrgica ortognática de los casos
de mordida abierta considere la disminución de la
distancia interlabial como uno de los objetivos de
tratamiento, y que intente prevenir la recidiva de la
mordida abierta estabilizando la estructura dentofacial
equilibrada tras el tratamiento, mediante la aplica-
ción de técnicas de terapia miofuncional a los labios
y la lengua. La distancia interlabial adecuada es un
requisito para la apariencia y función normales de
ambos labios. Una distancia interlabial aumentada a
menudo se asocia con una estructura dentofacial
desequilibrada, porque está provocada por una
disarmonía vertical entre la altura de la mandíbula y
el maxilar como tejido duro, y la longitud de los la-
bios como tejido blando. En particular, los casos de
mordida abierta con cara larga frecuentemente son
incapaces de cerrar sus labios, o experimentan difi-
cultades para conseguirlo, sin una utilización excesi-
va de la musculatura perioral.
Además, los pacientes parecen exhibir problemas en
los patrones de distribución de la presión de los la-
bios, además de en la fuerza normal de sellado. Aun-
que un objetivo principal del tratamiento de los tra-
tamientos ortodóncicos y ortognáticos actuales es
establecer una función labial equilibrada, especial-
mente con un ojo puesto en la estética dentofacial
postoperatoria y la estabilidad, hay poca evidencia
científica sobre la relación entre la función vertical
de los labios y la morfología dentofacial.
De acuerdo con esta idea, el grupo de investigación
de la Dra. Mikako Umemori desarrolló un sensor de
distribución de presiones (PDS)37 que permitía la
medición de la fuerza de sellado vertical de los la-
bios, valorando específicamente:
– Las fuerzas de sellado,
– El área de contacto del sellado, y
– La distribución de la presión de los labios en
máximo esfuerzo.
El sensor de distribución de presiones (PDS)37
El PDS se basa en un conversión de la presión ópti-
ca. Como se ve en la Figura 1, los rayos de luz inci-
dentes desde un extremo de una placa acrílica trans-
parente se reflejan completamente, conduciéndose
a través del material. Una lámina de silicona con
proyecciones piramidales cuadrangulares finas se
coloca cerca de la placa acrílica. Cuando se aplica
presión en la lámina, la luz se refleja en los puntos
donde la placa y la lámina contactan y en conse-
cuencia puede detectarse en el lado libre, mediante
registros que muestran los patrones de presión.
1. Componentes del PDS (Figura 21).
– Cartucho sensor: El cartucho consiste en 5
componentes, una placa clara como material
conductor de la luz, una película de negativo
monocromático de 35 mm utilizado para re-
gistrar los patrones de distribución de la pre-
sión, la lámina de goma con las proyecciones
piramidalescuadrangulares, una placa de re-
sina de cloruro de vinilo para reforzar el cuer-
po del cartucho, y una lámina de polietileno
negro utilizada como bolsa de protección. El
grosor máximo del cartucho es de 1.5 mm.
El cartucho es desechable.
– Fuente de luz. La fuente de luz es una lámpa-
ra halógena de intensidad ajustable. Una fi-
bra óptica plástica guía la luz hacia el cartu-
cho.
– Conector. El conector mantiene la fibra ópti-
ca plástica en contacto con el cartucho sensor.
2. Sistema de procesamiento de imágenes.
– Método de registro: El cartucho sensor incor-
porado al conector se coloca entre los labios
Figura 19.
Colocación de sensores en
el estudio de Firmin,
Reilly y Fourcin
Figura 20.
Resultados registrados
por los diferentes
sensores en una
deglución típica 19
20
187
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
de los pacientes. El paciente debe entonces
presionar el cartucho con los labios superior e
inferior, con la máxima fuerza posible, mien-
tras mantiene una postura con la cabeza er-
guida y mantiene el cartucho sensor en posi-
ción horizontal.
– Proceso de procesamiento de la imagen (Fi-
gura 21). Las imágenes de distribución de la
presión de los labios registradas en la película
sensible a la luz se imprimen como datos ori-
ginales. Los datos originales se cargan en un
ordenador personal con un escáner de imáge-
nes. Tras el procesamiento fundamental de la
imagen, los patrones de distribución de la pre-
sión labial se muestran como imágenes colo-
readas. El rango de presión por unidad de su-
perficie se divide en 10 grados, y cada ima-
gen se colorea de acuerdo con este código.
– Calibraciones de la presión. Se calculan el
área total de contacto (mm2), la presión total
de contacto (en gramos) y la presión media
(g/mm2) mediante aplicación de fórmulas con-
cretas en el ordenador personal.
La Figura 22 representa algunos registros clínicos de
medición.
Movilidad del velo del paladar
(Velotrace)
El tamaño de la zona velar determina la naturaleza
oral o nasal de lo sonidos del habla. Esta es una de
las principales razones por las que, durante mucho
tiempo, se ha considerado particularmente intere-
sante el estudio de la región velofaringea39.
Sin duda, la zona velar, al moverse, también influye
sobre la respiración y sobre la producción de apneas
y/o ronquidos nocturnos.
Las diferentes técnicas utilizadas para estudiar el
mecanismo velofaríngeo examinan algunas de sus
dimensiones. El resultado de ellas es el reconoci-
miento de que el tamaño de una zona velar abierta
se refleja en la posición del velo. Sin embargo, la
posición velar también puede variar cuando esa zona
está completamente cerrada39,40.
De hecho, ya que la inserción superior del músculo
elevador del velo palatino descansa por encima del
nivel en el que el cierre de la zona velar finaliza, si la
contracción de ese musculo continua elevando el velo
desde ahí, los cambios en su posición vertical según
su rango de movimiento pueden reflejar el control
motor y fonético del velo, con el beneficio adicional
de no sufrir un efecto por la forma en la cual el
Figura 21.
Componentes del PDS37
Figura 22.
Caso clínico valorado
mediante el sistema PDS
de Umemori
tamaño velar actúa cuando se consigue su cierre41.
La monitorización de los cambios en la posición ver-
21
E. Padrós Serrat
188
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
tical del velo deberían permitir el descubrimiento de
los principios del control motor velar (normal), lo
cual puede incrementar nuestra comprensión de la
producción del habla y de su influencia en la respira-
ción, en general; y también aumentar nuestra capa-
cidad de evaluar los problemas de control velar en
algunas situaciones clínicas ortodóncicas.
Para la monitorización velosagital de la función velar
existe un instrumento mecánico, el Velotrace, que
permite la recolección de datos sobre la posición
velar en forma análoga, eliminando la necesidad de
una exposición a rayos X y a las mediciones plano-a-
plano de los registros de video.
El velotrace
El Velotrace (Figura 23) tiene tres partes principa-
les: Una palanca interna; una palanca externa, y un
vástago de empuje entre ellas. Estos elementos son
soportados por un par de vástagos de soporte más
finos. Los vástagos de soporte están conectados con
el vástago de avance de forma que cuando se levan-
ta la palanca interna, la palanca externa se deflexiona
hacia el sujeto. El instrumento se carga con un muelle
pequeño, que mejora su respuesta a la frecuencia,
mejorando así la capacidad de la palanca interna de
seguir el movimiento rápido del velo hacia abajo. La
longitud efectiva de la palanca interna es 30 mm(es
decr, la distancia lineal entre el fulcro y la punta); la
de la palanca externa es 60 mm, y el tamaño del
conjunto del vástago de empuje es 150 mm. La al-
tura del instrumento es 4 mm, y su anchura 3 mm,
de forma que no es más grande que la mayoría de
endoscopios fibrópticos nasofaringeos.
El Velotrace se posiciona tras la aplicación de
anestésia tópica intraoral y descongestionantes de la
mucosa nasal, si se requieren. La pared faríngea
posterior puede verse con este instrumento a través
del pasaje nasal. El Velotrace se inserta utilizando
un procedimiento similar al utilizado par ala
cateterización nasal. Aunque el Velotrace es iun ins-
trumento rígido (al contrario de la mayoría de
endoscopios), la inserción es fácil a no ser que el
sujeto tenga patologías y deformaciones serias del
pasaje nasal (por ejemplo, un desvío sustancial del
septum nasal; o la presencia de pólipos nasales).
Ninguno de los cuatro sujetos evaluados refirió nin-
gún disconfort por culpa del instrumento.
El fulcro de la palanca interna del Velotrace se
posiciona al final del paladar duro, con la palanca
interna escansando en el velo, y los vástagos de so-
porte reposando en el suelo de la cavidad nasal (Fi-
gura 24). Se utiliza un clamp externo, que se adhie-
Figura 23.
Esquema del Velotrace
Figura 24.
Palancas de registro del
Velotrace
Figura 25.
Sistema de registro
del Velotrace
23
24
25
189
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
26
Figuras 26a y 26b.
El sistema OMMI
re a una banda cefálica posicionada en la cabeza del
sujeto durante las sesiones de rehabilitación de ha-
bla, y durante los registros diagnósticos.
La monitorización de los movimientos de la palanca
externa puede conseguirse de diversas formas. Por
ejemplo, se puede utilizar un transductor de veloci-
dad-desplazamiento, que haría del Velotrace un ins-
trumento apropiado para la evaluación clínica del
movimiento de la zona velar. Otra posibilidad sería la
utilización de un sistema optoelectrónico para
monitorizar los movimientos de la palanca externa
utilizando diodos de emisión de infrarrojos (LEDs) en
combinación con el Velotrace. En el sistema pro-
puesto por Horiguchi y Bell-Berti (42) se adapta un
LED en el extremo de la palanca externa, permitien-
do la monitorización del movimiento de la palanca
en relación con su fulcro. Un segundo LED se
posiciona en el fulcro de la palanca externa, y sirve
como punto de referencia para la descripción de los
movimientos del extermo de la palanca externa. Los
posiciones de los LED se registran en el espacio
bidimensional. La señal acústica del habla y su
distribucion temporal se registran de forma simultá-
nea con las señales de posicion de los LED en un
grabador de datos de varios canales. Las señales de
posciión también pueden monitorizarse con un
osciloscopio en tiempo real. El sistema de adquisi-
ción de datos se resume en la Figura 19.
Cuantificación de la fuerza muscular
(Ommi)®
El sistema OMMI es una herramienta estandarizada,
desarrollada por el logopeda Ronal Tura para medir
cuantitativamente la musculatura perioral. (Figura
26).
Tiene aplicaciones, sobre todo, en logopedia, tera-
pia miofuncional y ortodoncia43.
Aplicaciones en ortodoncia: El OMMI permiteal
ortodoncista llevar a cabo una evaluación orofacial
inicial, comparar los resultados a normas estableci-
das, y re-evaluar de forma periodica esos parámetros
durante el tratamiento. La información obtenida cons-
tituye una adición importante a la información que
tenemos del paciente, y es de gran ayuda al deter-
minar el plan de tratamiento. Así por ejemplo, es
particularmente útil en pacientes con interposición
lingual al deglutir, y cuando hay un perfil perioral
debilitado. En esos casos, el ortodoncista puede re-
comendar al paciente una serie de ejercicios isométri-
cos para fortalecer las áreas débiles y evitar la reci-
diva. Este programa de ejercicios puede llevarlo a
cabo el personal auxiliar y monitorizado en casa por
los padres. El OMMI se utiliza durante el programa
para reevaluar la fuerza muscular y comparar esos
resultados con la evaluación inical. Si el regimen de
ejercicios se sigue de forma apropiada, la muscula-
tura debil se fortalecerá y el perfil orofacial se equi-
librará.
Articulografía
Un método biológicamente seguro para visualizar la
posición lingual es la utilización de ultrasonidos44-46,
que también puede combinarse con radigorafías47.
Los ultrasonidos, sin embargo, tienen aglunas res-
tricciones para medir el movimiento mandibular, y
pueden presentar problemas al visualizar las partes
más anteriores de la lengua (particularmente la pun-
ta, como afirmaron Ball, et al. en 199748. Una for-
ma de enfrentarse a estos problemas es trabajar con
señales electromagnéticas.
Las señales electromagnéticas son como los rayos
X, porque los tejidos orgánicos no los bloquean y, en
consecuencia, son capaces de penetrar en las partes
más profundas del cuerpo, incluyendo la cavidad oral.
Se han desarrollado multitud de instrumentos que
utilizan estos principios49, 50, pero en realidad el sis-
tema más popular se creó en Alemania 51 y luego se
desarrolló y comercializó en 1988 por la compañía
26a
26b
E. Padrós Serrat
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Carstens Medizinelectronik GmbH como el AG100 y
el AG500 (Figura 27).
El nombre general de estos sistemas es articulografía
mediosagital electro-magnética (EMMA o EMA), pero
los términos articulografía o magnetómetro también
son válidos.
Los componentes básicos consisten en dos cascos y
otros componentes de hardware. El casco grande
viene en dos tallas (32 o 62 cm), y esta fabricado
con policarbonato transparente (Makrolon). A este
casco se adaptan tres botones transmisores monta-
dos sobre la frente, delante de la mandíbula y debajo
del occipital (Figura 28) (todas referidas a la talla de
casco más frecuente de 32 cm), con sus ejes para-
lelos entre sí y perpendiulares al plano mediosagital,
como se aprecia en la Figura 21. El casco más pe-
queño es una versión adaptada de un sistema de
suspensión utilizado en los cascos de seguridad, y se
coloca directamente sobre la cabeza del sujeto. Este
elemento se conoce como el casco interno, y se
utiliza para conectar el casco grande (externo) a la
cabeza del sujeto, de forma que la cabeza y el casco
se muevan al unísono para mantener un marco de
referencia estable en las mediciones subsiguientes52.
El eje Y del AG100 se define desde el centro del
transmisor de la frente al centro del transmisor
mandibular. El eje X es perpendicular al eje Y en el
plano que pasa por los centros de las tres bobinas de
transmisión. El origen del plano bidimensional se lo-
caliza en el centro del transmisor mandibular (Figura
3). Una vez digitalizadas las imágenes y almacena-
das en el disco, el procesamiento de los datos de-
pende de las necesidades individuales del investiga-
dor (y/o clínico). En la literatura encontramos mu-
chos ejemplos. típicamente adaptamos tres botones
activos de transducción en el medio de la superficie
de la lengua, utilizando una combinación de resina
de metacrilato quirúrgica (Cyanodent, Ellman
International Mfg.) y cemento dental de policarboxilato
de zinc (Durelon, Espe Dental AG). Esta combina-
ción asegura una adherencia firme, tanto para estu-
diar el habla como para valorar la deglución. Al final
de cada experimento, los botoncitos pueden despe-
garse fácilmente de forma manual sin disconfort para
el paciente. El boton lingual anterior siempre se
posiciona 10 mm por detrás de la punta lingual ana-
tómica, con la lengua extendida fuera de la boca. La
colocación de un botoncito en la misma punta inter-
feriría demasiado con la producción normal del ha-
bla. El segundo botón se coloca 20 mm por detrás
del borde de la lengua, y se conoce como el indica-
dor de la posición del cuerpo lingual. Finalmente, el
tercer botón se posiciona tan atrás como nos deje el
paciente. Este se conoce como el indicador de l apo-
sición del dorso de la lengua. Un cuarto botón se
Figura 27.
Articuloógrafo
tridimensional AG500
Figura 28.
Colocación de sensores
articulográficos
27
28
191
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
adhiere a los incisivos inferiores, utilizando una
impresión dental termoplástica individualizada.
Esto asegura una colocación precisa y reproduci-
ble, lo cual es muy importante porque los datos
mandibulares no sólo se utilizan para medir los
movimientos mandibulares, sino también para
corregir los datos de los botones lingual en rela-
ción con las contribuciones mandibulares. Otros
botones transductores activos se posicionan en
los bordes mediosagitales del bermellón de los
labios superior e inferior.
La posición de los botones transductores de referenca
incluye la línea media del puente de la nariz, y las
encías de los incisivos centrales superiores: estos
botones proporcionan los datos para la corrección
del movimiento de la cabeza (ver más adelante).
Obviamente, el hecho de tener estos botones y sus
alambres (finos) dentro y alrededor de la boca puede
tener algún impacto sobre la producción normal del
habla. Un estudio reciente sobre los efectos de bo-
tones similares pero más grandes, (los utilizados en
el sistema Microbeam53, indicó que estos efectos
son poco importantes y transitorios en la mayoría de
pacientes. En general, los pacientes se adaptan a
los botones al cabo de llevarlos unos 10 a 15 minu-
tos.
El sujeto se sienta comodamente en un silón dental,
con su cabeza posicionada en el casco de plástico,
que se suspende del techo. Llevan el casco interno
bien ajustado a su cabeza y al casco externo, de
manera que los movimientos de la cabeza se siguen
sin problema por toda la estructura. Antes de obte-
ner los datos de movimiento, llevamos a cabo una
medición del plano oclusal utilizando dos botones
transductores, montados con una separación de 3
cm en una placa de mordida plástica54,55.
El sistema AG100 viene con un software especial
para (pre)procesar los datos. En general, el primer
paso es rectificar los datos de movimiento utilizando
un filtro triangular de 11 puntos (frecuencia de paso
efectiva baja: 27,5 Hz). La información de la posi-
ción de referencia de la medición del plano oclusal
del sujeto (ver más arriba) se utiliza para rotar los
datos y alinearlos con el eje horizontal del campo de
medición del AG100 (ver sección 2). De esta forma,
podemos crear un marco de referencia de coordena-
das uniforme para todos los sujetos (Westbury 1994).
El software, proporcionado por la compañía Carstens,
también puede utilizarse para analizar los datos, pero
en nuestro laboratorio todos los datos de movimien-
tos se procesan en el programa MATLAB (The
Mathworks Inc.), utilizando rutinas individualizadas
embebidas en el programa de muestreo de señales
Mavis56. Esto incluye el filtrado de banda ancha en-
tre 0,1 (eliminando variaciones lentas) y 6 Hz utili-
zando un filtro butterwoth Hamming window de 7º
orden. Si se requiere, las señales de los botones
linguales se corrigen en relacion con los movimien-
tos mandibulares utilizando una estimación de la ro-
tación mandibular basada en el componente princi-
pal de la trayectoria del boton transcutor de la
mandibula, paracada prueba. Si se compara con un
método de sustracción simple, que ignora la rota-
ción mandibular, este método reduce los errores
posicionales y de velocidad en aproximadamente un
65 a 70%57,58. Un ejemplo de un registro EMMA de
una producción reiterada de la secuencia /ipa/ es el
de la Figura 29.
Después de estos pasos más generales, empleamos
estrategias específicas para analizar los datos de
movimiento. Usamos un algoritmo automatizado para
detectar el inicio y final (picos y valles) de los cam-
bios direccionales en las señales de posición utili-
zando criterios sobre la amplitud relativa (proporción
de la amplitud maxima) y el tiempo (intérvalo míni-
mo entre eventos sucesivos). Los valores de estos
parámetros se determinan calculando un índice cí-
clico espacio-temporal (cSTI) para los diferentes pares
de combinaciones de valores de la amplitud relativa
y el tiempo.
Rinomanometría (Ryno)®
La rinomanometría es una técnica exploratoria para
el estudio de la resistencia que ofrecen las estructu-
ras nasales al paso de la columna de aire.
El rinodebitomanómetro computarizado permite el
estudio del flujo de aire medido en cm3 y la resisten-
cia al pasaje aéreo en ambas fosas nasales. Permite,
además, obtener gráficos impresos de todas las va-
Figura 29.
Registro articulográfico
29
E. Padrós Serrat
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Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
loraciones. Estos parámetros cuali-cuantitativos se
pueden procesar y archivar.El estudio está indicado
en numerosas situaciones, entre ellas:
– Relaciones entre alteraciones anatómicas y fun-
cionales de las fosas nasales.
– Estudio de la repercusión nasal de otras enfer-
medades.
– Comprobación de la funcionalidad nasal post-
quirúrgica.
Descripción
Desde el inicio del siglo XX los clínicos han recono-
cido la necesidad de un método de medición objeti-
va de la función nasal y la ventilación. Los tests ob-
jetivos de la vía aérea nasal pueden llevarse a cabo
midiendo la superficie de la sección transversal de la
nariz, usando tomografías computerizadas, resonan-
cias magnéticas, endoscopias, rinoesterometrías y
rinometrías acústicas, y también valorando las pro-
piedades del flujo de aire utilizando el pico del flujo
aéreo nasal; la pletismografía, y la rinomanometría.
La rinomanometría permite la medición simultánea
de la presión transnasal y la vía aéra utilizando sensores
específicos de flujo y presión. La resistencia nasal se
calcula dividiendo el gradiente de presión en ambos
extremos de la nariz mediante el volumen del flujo.
Hay tres métodos para medir la presión transnasal:
– La rinomanometría anterior, donde el sensor de
presión se coloca en la apertura de la narina;
– La rinomanometría posterior, donde el sensor de
presión está en la orofaringe; y
– La rinomanometría postnasal, donde el sensor
se coloca en la nasofaringe.
La rinomanometría puede ser activa o pasiva depen-
diendo de si el sujeto está respirando de forma acti-
va o el aire se está bombeando de forma pasiva a
través de la nariz.
En general, el tipo de rinomanometría que se utiliza
en la clínica diaria es la anterior. Diferentes estudios
han podido determinar que hay varios factores que
pueden provocar variaciones en los resultados de la
rinomanometría, incluyendo el ciclo nasal, las
secreciones de la nariz, el ejercicio y la hiperventi-
lación; la postura, el momento del día, la edad, la
raza, la altura y la temperatura atomsférica.
La rinomanometría se ha utilizado ampliamente para
investigar la función respiratoria de la nariz; para
comprobar la eficacia de fármacos, y para obtener
datos epidemiológicos. Los estudios también han
mostrado que la obstrucción nasal como síntoma
puede no correlacionarse bien con los resultados de
la rinomanometría; esto crea algo de escepticismo
sobre su uso en la clínica cotidiana.
En la clínica diaria, la rinomanometría se utiliza para
la evaluación preoperativa y postoperativa de los pa-
cientes. Se lleva a cabo antes y después de echar un
spray alfa-agonista sobre la nariz, para desconges-
tionar la mucosa naasal. Comparando los resultados
antes y después de echar el spray en la nariz, se
puede diferenciar la obstruccion nasal secundaria a
hipertrofia mucosa, y deferenciarla de anomalías
Figura 30a.
Representación
gráfica de los valores
de flujo y resistencia
rinomanométricos
Figura 30b.
Representación gráfica
del registro del flujo
y resistencia al paso
del aire. Programa SNORS
Figura 30c.
Máscara de
rinomanometría
Programa RYNO
30a
30b
30c
193
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
estructurales, ayudando en consecuencia en la se-
lección de la modalidad de tratamiento más apro-
piada. La rinomanometría también se utiliza para la
medición de la reactividad nasal en los tests de pa-
cientes con rinitis alérgica.
La rinomanometría mide la presión de aire y su flujo
en las vías aéreas durante la respiración (Figura 30
A, B, C) Estos hallazgos se utilizan para calcular la
resistencia de la vía aérea nasal. La radiomaniometría
parce permitir una cuantificacion objetiva de la per-
meabilidad nasal.
Por su parte, la rinometría acústica es una técnica
que pretende obtener la valoración de la geometría
de la cavidad nasal y de la nasofaringe, y también la
evaluación de la obstrucción nasal. La técnica se
basa en el análisis del reflejo de las ondas sonoras en
las cavidades nasales.
Uno de los instrumentos de rinomanometría más
utilizados hoy en día para rinomanometría anterior
es el del sistema Ryno Kit (Figura 30 A). El Ryno
mide esencialmente la presión nasal y el flujo nasal.
Este sistema (al igual que la mayoría de los demás
de sistemas de rinomanometría) consta de una más-
cara modificada en la que se incluyen unos
transductores de flujo y de presión; una unidad de
alimentación y de digitalización de las señales, y un
paquete de software. Los análisis que ofrece son: el
análisis sigmoidal con gráficos de flujo / presión cal-
culados para la narina derecha, izquierda, y el gráfi-
co total; cálculo de la resistencia a diversas presio-
nes seleccionables de la producción completa...
Muchos rinomanómetros son capaces también de
medir el incremento porcentual de flujo.
El análisis sinusoideal ofrece el cálculo de diferentes
parámetros, entre los cuales están el volumen
espiratorio corriente; el volumen inspiratorio; y la
frecuencia respiratoria.
De forma opcional, el sistema Ryno también puede
llevar a cabo análisis de rinomanometría dinámica y
de olfatometría.
Análisis de la nasalancia (SNORS®)
El sistema SNORS®: Super Nasal-Oral Ratiometry
System
La anemometría nasal mide el flujo aéreo nasal du-
rante el habla. Esto proporciona una medición del
cierre velofaríngeo. La anemometría clásica es una
técnica bien establecida, pero tiene limitaciones,
sobre todo la sensibilidad a la intensidad y la res-
puesta lenta de los sensores.
El sistema SNORS®, de Laryngograph® (Figura 31)
es un sistema que engloba diferentes técnicas de
valoración funcional craneocefálica, principalmente
para la valoración de la voz. En particular, dispone
de un sistema de anemometría que valora el cierre
velofaríngeo, y que puede medir la nasalancia, ya
que puede medir tanto el flujo aéreo nasal como el
oral, lo cual proporciona una mejor valoración del
grado de cierre. Esto lo consigue mediante el méto-
do del porcentaje, eliminando virtualmente el factor
volumétrico. Además es un sistema con sensores
rápidos, lo cual permite detectar rápidamente movi-
meintos del velo. Los datos del SNORS® se analizan
mediante un programa informático y un ordenador.
Las máscaras son ligeras y transparentes, y existen
tamaños para niños y adultos. El propio paciente o el
terapeuta deben mantenerla sobre la naríz y boca.
Nasalancia y ortodoncia
Como que la nasalancia es una dimensión acústica
que se mide con técnicas de nasometría que compu-
tan la proporción de energía acústica que emana de
la nariz y la boca, además de la presión y flujo de
aire, puede tener interés en ortodoncia,por cuanto
puede relacionrase con la cantidad de aire que cir-
cula por la boca y la nariz durante la respiración y a
la hora de hablar. La disposición dentaria y la con-
formación ortopédica de los maxilares pueden verse
influenciados por estas variables. Las técnicas de
nasometría pueden ser útil para valorar la obstruc-
ción nasal.
La controversia sobre la obstrucción nasal y la malo-
clusión se debe a la incapacidad de cuantificar bien
la función nasal, o al desconocimiento de las técni-
cas existentes apra ello. En la literatura, se ha utili-
Figura 31.
Sistema SNORS,
de Laryngograph (R)-
Parte para la medición
de la nasalancia
31
31
E. Padrós Serrat
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Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
zado en ortodoncia principalmente para valorar los
cambios en el flujo aereo nasal tras diferentes técni-
cas de expansión, y también para valorar el grado de
nasalancia en casos de paladares hendidos y tras el
tratamiento.
El término “nasalancia” fue propuesto por Fletcher ,
et al.59, como una medición del cierre velofaríngeo
durante la voz hablada, en la que la energía acústica
emitida por la nariz se comopara con la emitida por
la boca (Figuras 32a y 32b).
Electrovibratografía (JVA) y
electrokinesiografía (JTD)
La sonografía realizada mediante micrófonos y
estetoscopios electrónicos tiene una historia de mu-
chas décadas. De hecho fue probada antes en otras
articulaciones. Sin embargo, la era del análisis de la
vibración articular (JVA) (Figura 33) no empezó has-
ta 1988. En ese año, un grupo de ingenieros de la
firma BioResearch Associates, Inc, en Milwaukee,
Wisconsis, descubrió que los acelerómetros puodían
utilizarse en lugar de los micrófonos para eliminar
virtualmente todo el ruido de fondo tan prevalente
con los micrófonos. Como sucede con muchos “des-
cubrimientos”, éste en realidad no fue más que un
re-descubrimiento, pero la significancia que tuvo si-
gue siendo muy importante. Utilizando los
acelerómetros, el JVA registra formas de onda
sorprendentemente “limpias” de las vibraciones que
emanan de las articulaciones temporomandibulares,
que luego pueden analizarse como la “firma” de la
prompia disfunción. El JVA es mucho más sensible y
específico que la sonografía, sinedo capaz de detec-
tar vibraciones mucho menores, y puede cuantificar
la intensidad con unidades reales de presión, “Pascals”
(N/metro2). En consecuencia, y al contrario que la
sonografía, el JVA permite tanto el análisis cuantita-
tivo como cualitativo de los datos registrados, ade-
más de una reproducibilidad dramáticamente
mejorada.
Mediciones con el JVA
El proceso del JVA empieza con el registro de las
vibraciones articulares. Los sensores se montan en
una banda adaptada a la cabeza y que recuerda al
auricular de un walkman, y se colocan justo sobre
32b
Figuras 32a y 32b.
Muestra un ejemplo
clínico de utilización
del SNORS en la
medición del cierre
velofaríngeo
y la nasalancia
Figura 33.
Paciente con auriculares
para obtener registros
electrovibratográficos
32a
33
195
Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia
las articulaciones. Durante el registro, el paciente
debe seguir un metrónomo para controlar el ritmo
de apertura y cierre. Se registra el rango de movi-
miento completo (ROM) desde la oclusión completa
a la apertura máxima. Por lo menos se registran 6
ciclos completos para permitir la confección de un
promedio durante el análisis. El archivo de trazado
resultante (*.trc) se graba para referencia futura, y
puede imprimirse o puede enviarse electronicamente
por e-mail a un doctor cualquiera. Todo el proceso
de registro puede llevarse a cabo en uno o dos minu-
tos, por parte de una persona entrenado, y utiliza un
ordenador común con Windows, y no es invasivo.
Aspectos cualitativos del JVA
El proceso de análisis incluye tanto aspectos cualita-
tivos como cuantitativos. Inicialmente, las vibracio-
nes articulares se muestran gráficamente en la pan-
talla del ordenador. Las “calidades” de las vibracio-
nes s contemplan como, 1. de amplitud grande (Fi-
gura 34) o pequeña; 2. de larga o corta duración, y
3. consistentes o no consistentes, etc. Por ejemplo,
la “firma” cualitativa de un desplazamiento del disco
con reducción (DDR) es una vibración de gran am-
plitud y de duración corta, que ocurre de forma con-
sistente en la misma localización al abrir o cerrar la
boca. En contraste, un desplazamiento de disco uni-
lateral agudo sin reducción, muestra: 1. Vibración
(es) de poca amplitud, 2. duración corta, con 3. una
limitación marcada de la apertura, y 4. una deflexión
hacia el lado afectado. Con un operador experimen-
tado, la imagen cualitativa a veces proporciona sufi-
ciente información en sí misma para permitir la iden-
tificación de la presencia de una condición articular
específica. Sin embargo, la capacidad de cuantificar
con precisióne la frecuencia y amplitud característi-
cas puede ser esencial, especialmente si analizamos
una condición compleja.
Aspectos cuantitativos del JVA
El análisis cualitativo a menudo conlleva la elimina-
ción de diversas posibilidades obvias, pero no siem-
pre de forma concluyente. Algunas de las diferencias
entre los diferentes procesos de disfunción articular
son demasiado sutiles para ser observadas directa-
mente en los gráficos. Afortunadamente, el JVA tam-
bién puede cuantificar las vibraciones con un alto
grado de efectividad. Ya que los sensores han sido
calibrados y adaptados desde el principio de la pro-
ducción, los trazados registrados en cualquier lugar
del mundo, en cualquier momento de los últimos 15
años puede n ser analizados cuantitativamente por
el software BioPak. Diferentes estudios han confir-
mado la eficacia diagnóstica del JVA60-66. En algunos
estudios los investigadores han podido detectar in-
flamación y derrame. También es posible, con el JVA,
distinguir correctamente el lugar de origen de una
vibración “bilateral”.
Para iniciar el proceso del análisis cuantitativo, el
operador hace clic sobre el icono “Find Vibration”, y
luego “Mark a vibration”. Hacer click en el icono
“Find Similar vibrations” localiza y marca la misma
vibración en hasta cinco ciclos sucesivos. Entonces
el programa calcula una serie de siete valores numé-
ricos para cada vibración individual, y un promedio
de todas las vibraciones marcadas (Figura 35).
– Total Integral
– Integral < 300 Hz
– Integral > 300 Hz
– Relación>300 Hz/<300 Hz
– Amplitud del “pico”
– Frecuencia en el “pico”
– Frecuencia mediana.
Cuando se persigue la obtención de un diagnóstico
definitivo sospechando un proceso de desarreglo in-
terno, el trazador magnético mandibular se utiliza
con el JVA, ofreciéndose la posibilidad de registrar
cuatro parámetros cuantitativos adicionales, que son
(Figura 36).
Figura 34.
Registro de ruidos
electrovibratográficos
usando el JVA del sistema
Biopak de Bio Research
Figura 35.
Datos obtenidos sobre los
ruidos articulares al
utilizar el JVA
34
35
E. Padrós Serrat
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Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204
– La distancia inter-incicsal al principio de cada
vibración.
– La velocidad de los incisivos al principio de cada
vibración.
– La distancia de apertura inter-incisal máxima
(en cualquier momento durante el registro).
– La cantidad y dirección de cualquier deflexión
lateral que suceda a máxima apertura.
El hecho de combinar el análisis del movimiento
mandibular con el registro de la vibración permite
obtener cuatro datos más (como se indica más arri-
ba) al proceso diagnóstico, lo cual mejora la detec-
ción de la disfunción de la articulación tempo-
romandibular:
– La posición exacta de la mandíbula al principio
de la vibración.
– La consistencia de los patrones del movimiento
mandibular en ciclos sucesivos.
– La extensión precisa de desviaciones y deflexiones
que pueden suceder durante la apertura y el cie-
rre.
– La consistencia de la velocidad de movimiento
(apertura y cierre).
Mientras que el análisis de la vibración articular es
una herramienta