FORMATO-ACTA-DE-SALIDA-VOLUNTARIA

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E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS 
PAMPLONA 
 
FORMATO ACTA DE SALIDA VOLUNTARIA 
 Código: F-AS-02-12 v.00 Página 1 de 1 
 
Carrera 9ª No 5-01 Barrio Ursua 
Teléfonos: Fax 5682486 – 5682482 – 5682907 – 5681431 – 5680493 
www.hsdp.gov.co 
Elaboro: Reviso: Aprobó: 
CALIDAD SUBDIRECCION CIENTIFICA GERENCIA 
Fecha: Mayo 2018 Fecha: Mayo 2018 Fecha: Mayo 2018 
 
 
Fecha: 
Hora: 
 
 
Yo, _________________________________________ identificado (a) con cédula de 
ciudadanía número _____________________________ declaro mi voluntad de retirarme 
de las instalaciones. 
Igualmente hago expreso que he sido informado ampliamente por el médico tratante, 
Doctor ____________________________________________________, sobre las 
complicaciones que ello puede generar y las responsabilidades que sobre mi recaen al 
tomar esta decisión, las cuales asumo liberando de toda responsabilidad a la 
__________________________________________________________, ya que he 
tomado esta decisión en forma voluntaria, autónoma e informada. 
 
 
Nombre del 
paciente 
 
Firma del 
paciente 
 
 
Son testigos por parte del paciente: 
Nombre 
 
Firma 
 
 
 Son testigos por parte de la institución: 
Nombre 
 
Firma 
 
 
 
 
http://www.hsdp.gov.co/