Modalidades en Fisioterapia

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Fisioterapia
ESSENTIALS 
Physiotherapy 
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Editores
Tim Watson
Ethne L. Nussbaum
ESENCIAL
Fisioterapia
ESSENTIALS 
Physiotherapy 
Práctica basada en la evidencia
DECIMOTERCERA EDICIÓN
Modalidades 
en electroterapia
ISBN 978-84-9113-724-5
9 788491 137245
18,5 mm
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 Modalidades 
en electroterapia 
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 Modalidades 
en electroterapia 
 Práctica basada en la evidencia 
 DECIMOTERCERA EDICIÓN 
 Editores: 
 Tim Watson, PhD, BSc, FCSP 
 Professor of Physiotherapy, Department of Allied Health Professions, 
 Midwifery and Social Work University of Hertfordshire, Hatfi eld, UK 
 Ethne L. Nussbaum, PhD, MEd, BScPT 
 Adjunct Clinical Professor, Physical Therapy, Western University, London, Ontario 
 Adjunct Professor, Physical Therapy, University of Toronto, Ontario, Canada 
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 Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España 
 Electrophysical Agents. Evidence-Based Practice, 13e 
 © 2021, Elsevier Limited. All rights reserved. 
 First edition 1948 as Clayton’s Electrotherapy and Actinotherapy 
 Eighth edition 1981 as Clayton’s Electrotherapy 
 Eleventh edition 2002 as Electrotherapy: Evidence-Based Practice 
 Twelfth edition 2008 
 Thirteenth edition 2021 as Electrophysical Agents: Evidence-Based Practice 
 ISBN: 978-0-7020-5151-7 
 This translation of Electrophysical Agents. Evidence-Based Practice, 13e, by Tim Watson and Ethne L. Nussbaum, was 
undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement with Elsevier Ltd. 
 Esta traducción de Electrophysical Agents. Evidence-Based Practice, 13.ª ed., de Tim Watson y Ethne L. Nussbaum, ha sido 
llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con el permiso de Elsevier Ltd. 
 Modalidades en electroterapia. Práctica basada en la evidencia, 13.ª ed., de Tim Watson y Ethne L. Nussbaum 
 ©2021 Elsevier España, S.L.U., 2009 
 ISBN: 978-84-9113-724-5 
 eISBN: 978-84-1382-070-5 
 Todos los derechos reservados. 
 Reserva de derechos de libros 
 Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser 
realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español 
de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 
91 702 19 70 / 93 272 04 45). 
 Advertencia 
 Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., bajo su única responsabilidad. Facultativos e 
investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, 
método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y 
las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verifi cados personalmente por el facultativo. Con todo el alcance de 
la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni 
por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia, 
o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra. 
 Revisión científi ca: 
 Elías López Collado 
 Fisioterapeuta 
 Profesor de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. Universidad Europea de Madrid 
 Profesor colaborador de Fisioterapia. Universidad Pontifi cia de Comillas 
 Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial, S.L. 
 Depósito legal: B. 5.076 - 2021 
 Impreso en Italia 
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 Prefacio, vi 
 Agradecimientos, vii 
 Colaboradores, viii 
 Í N D I C E D E C A P Í T U L O S 
SECCIÓN 1 Introducción a los conceptos 
científi cos
 1 Introducción y conceptos generales, 2
Tim Watson, Ethne L. Nussbaum
SECCIÓN 2 Conceptos biofísicos 
y fi siológicos
 2 Principios físicos del sonido, la electricidad 
y el magnetismo, 12
Gail ter Haar
 3 Principios fi siológicos, 36
 Tim Watson, Kathleen A. Sluka
 4 Fundamentos de la electroestimulación, 70
David M. Selkowitz
SECCIÓN 3 Modalidades térmicas 
y microtérmicas
 5 Efectos biofísicos del calentamiento 
y del enfriamiento, 100
Tim Watson
 6 Calentamiento superfi cial, 118
Binoy Kumaran
 7 Tratamientos de onda corta y radiofrecuencia 
pulsados y continuos, 132
Maryam M. Al-Mandeel, Tim Watson
 8 Crioterapia, 150
Chris Bleakley
SECCIÓN 4 Energías no térmicas, 
microtérmicas y luminosas
 9 Ultrasonidos, 164
Tim Watson
 10 Láser/fotobiomodulación, 189
G. David Baxter, Ethne L. Nussbaum
 11 Terapia ultravioleta, 208
Ethne L. Nussbaum
 12 Terapias magnéticas y magnéticas 
pulsadas (PEMF), 219
Oscar Ronzio
 13 Ondas de choque, 229
Cliff Eaton, Tim Watson
 14 Vibración, 247
Marco Y. C. Pang, Freddy M. H. Lam
SECCIÓN 5 Electroestimulación
 15 Electroestimulación nerviosa 
transcutánea (TENS), 264
Mark I. Johnson
 16 Estimulación eléctrica 
neuromuscular (EENM), 296
Joseph Anthony
 17 Estimulación eléctrica funcional (EEF), 328
Sally Durham, Sarah Taylor
 18 Corrientes alternas: terapia interferencial, 
estimulación rusa y estimulación de baja 
frecuencia modulada por ráfagas, 340
Jorge Fuentes C.
 19 Electroestimulación de heridas, 359
Luther Kloth, Anna Polak, Tim Watson
SECCIÓN 6 Diagnóstico
 20 Electrodiagnóstico, 372
Michael C. Lescallette
 21 Ecografía, 383
John Leddy, Mark Maybury
SECCIÓN 7 Seguridad en la práctica
 22 Agentes electrofísicos: recomendaciones 
generales, contraindicaciones 
y precauciones, 400
Tim Watson, Ethne L. Nussbaum
Índice alfabético, 414
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 P R E FA C I O 
 «Si no puedes explicarlo de manera sencilla, no lo has enten-
dido lo sufi cientemente bien.» 
 Albert Einstein 
 La nueva edición de este texto, de ya larga tradición, se ha sometido 
a una sustancial revisión. En primer lugar, el título del libro ha 
cambiado, y ha pasado de ser Electroterapia a Modalidades en elec-
troterapia , concepto que refl eja un planteamiento más amplio. 
Aunque, desde el punto de vista histórico, se da por hecho que 
el primero de esos términos comprende todas las modalidades 
utilizadas por los terapeutas, como los ultrasonidos, el láser (foto-
biomodulación), las ondas de choque, las terapias basadas en la 
vibración y muchas otras, no quedan incluidas en sentido estricto 
dentro de esta denominación. La expresión «Modalidades en elec-
troterapia» es técnicamente más precisa y refl eja un espectro de 
agentes más amplio, que comprende intervenciones que no aplican 
energía eléctrica a los tejidos. 
 Los capítulos añadidos a esta nueva edición refl ejan el plan-
teamiento expansivo de esta disciplina, con un abordaje de las dis-
tintas modalidades en el entorno terapéutico. Los capítulos previos 
se han revisado a fondo, con objeto de incorporar el signifi cativo 
volumen de evidencias publicadas desde la edición anterior. 
 La estructura de los capítulos referidos a cada modalidad sigue 
un formato unifi cado, lo que facilita la localización de la informa-
ción. Tras una breve introducción,se perfi lan los principios físicos 
específi cos no tratados en el capítulo 2. Se detallan los efectos bio-
físicos, continuando con una revisión de los usos terapéuticos 
y las aplicaciones clínicas. La evidencia clínica se ha revisado a 
fondo, incluyendo un sucinto resumen y una lista completa de 
los informes citados. El material está estructurado de modo que 
la evaluación de la evidencia clínica continúa conformando la 
sección más sustancial, ajustándose así al subtítulo de la obra. Aunque 
en el texto se abordan cuestiones relativas a la aplicación clínica, 
el libro no pretende ser un manual de «cómo se hace», sino que se 
plantea como objetivos, desde una perspectiva crítica, la exposición 
de la evidencia disponible y la función de guía bien informada que 
complemente la práctica, ampliamente referenciada para el lector. 
 La práctica basada en la evidencia (PBE) continúa predomi-
nando en la práctica clínica de todas las profesiones relacionadas 
con la salud. La fi losofía de los editores y, en consecuencia, la 
de los autores de los capítulos, se centra en la idea de que la 
PBE debe ser un pilar central de la práctica moderna. Aunque 
el conocimiento de los profesionales sanitarios de la PBE ha 
aumentado, hay numerosos grupos profesionales que están 
desarrollando el uso de estas modalidades, pero cuya prácti-
ca durante su período de formación pudo, en su momento, 
ser limitada. Este texto va dirigido a múltiples profesiones. 
Aunque, históricamente, el uso de estas modalidades estuvo 
dominado en el pasado por los profesionales de la fi sioterapia/
terapia física, la situación ha cambiado. El término «terapeuta» 
se emplea con profusión en esta edición para refl ejar ese cambio. 
 La investigación original sobre las modalidades en elec-
troterapia está en expansión, y, en la actualidad, se cuenta 
con revisiones y metaanálisis sistemáticos, disponibles para el 
profesional clínico, el estudiante o el investigador, sustancial-
mente más numerosos que hace 10 años. Ello es refl ejo de los 
desarrollos regidos por la investigación en nuestras diversas 
áreas profesionales. Hay todavía múltiples lagunas en nues-
tro conocimiento, y los editores y autores han hecho todo lo 
posible no solo por refl ejar el ingente aumento del volumen y 
la mayor calidad de las evidencias, sino también por identifi car 
los campos en los que tales lagunas persisten. No se trata de 
«poner parches» ni de dar por hecho que ya sabemos todo lo 
que hay que saber. 
 Dada la proliferación de dispositivos electrónicos, podría 
considerarse que es innecesario trabajar con un libro como este. 
Sin embargo, nuestro punto de vista es que la aplicación de las 
modalidades de electroterapia como componentes de un progra-
ma terapéutico debe basarse en un proceso de toma de decisiones 
clínicas equilibrado, ajustado a cada paciente, teniendo en cuenta 
la presentación específi ca y las necesidades individuales. No hay 
ningún programa automático ni ningún dispositivo electrónico 
que puedan abordar esa tarea. El conocimiento y la capacidad 
clínica del profesional continúan siendo esenciales. El material 
expuesto en este libro tiene como objetivo facilitar esa toma de 
decisiones clínicas equilibrada y, en consecuencia, mejorar la 
atención al paciente. 
 La conocida cita que encabeza este prefacio no se ha elegido 
al azar. La mayoría de los que nos dedicamos de un modo u otro 
a la formación sabemos bien lo que Einstein quería decir. Todos 
nosotros hemos asistido a conferencias y presentaciones a cargo 
de verdaderas eminencias dentro de su campo solo para terminar 
más confundidos que antes de asistir a ellas. Hacer que algo sea 
comprensible y, por tanto, que pueda explicarse con sencillez, 
no implica que los autores de ese material tengan que ser sim-
plistas. Al contrario. Los autores de estos textos son expertos 
conocedores de las complejidades del material sobre el que escri-
ben. Y, sin embargo, hacen denodados esfuerzos para que 
ese material sea accesible y, por tanto, útil para el estudiante, 
el médico, el investigador o el docente. Ciertamente no es una 
tarea menor, y deben ser felicitados por ella. 
 La implantación y la aceptación de las distintas modalidades 
en electroterapia varían según los países, los grupos profesionales 
y las especialidades clínicas. Cualesquiera que sean el país, la 
profesión o la especialidad clínica a los que el lector se considere 
vinculado, la evidencia es siempre la evidencia, y el objetivo que 
persigue este libro es ponerla a su disposición en un formato 
accesible. Confi amos en que ello pueda reportarle benefi cios a 
usted y a sus pacientes. 
 Tim Watson y Ethne Nussbaum 
 Septiembre de 2019 
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 A G R A D E C I M I E N T O S 
 Como en cualquier obra de diversos autores, y de las dimensiones y la complejidad de esta, son muchas 
las personas que han realizado una aportación significativa y cuyo esfuerzo debe ser reconocido y 
agradecido. 
 Gracias, pues, a los autores y colaboradores de los capítulos, sin cuya intervención la consecución de la obra 
no hubiera sido posible. Todos ellos han dado lo mejor de sí para revisar, en términos críticos, la evidencia 
presente en su correspondiente área de interés, resumiendo el material y explicando sus complejidades 
específi cas. Han aceptado las sugerencias realizadas por el equipo editorial con generosidad de espíritu y 
han mostrado su compromiso con nuestra fi losofía desde el comienzo del proyecto. 
 En Elsevier, son muchas las personas que han prestado una asistencia decisiva para conseguir que la 
publicación adoptase su forma fi nal, pero, en particular, estamos especialmente agradecidos a Helen Leng 
y Poppy Garraway, que han prestado todo su apoyo y han colaborado de manera decisiva en el proceso de 
planifi cación y en la agilización de la producción. Aparna Venkatachalam, Project Manager, ha proporcionado 
un apoyo tenaz y minucioso a la producción, y le estamos inmensamente agradecidos por su atención a los 
detalles. 
 Gracias también a nuestros respectivos cónyuges, Hazel y John, por mantener largas conversaciones por 
Skype/WhatsApp, por las largas sesiones nocturnas y las horas frente al ordenador. 
 Nuestra gratitud asimismo a nuestros compañeros de la comunidad de modalidades en electroterapia 
–docentes, investigadores y médicos– cuyos nombres es posible que no se citen más adelante en el texto, 
pero cuya voluntad de participación en los debates, los análisis y las deliberaciones merece todo nuestro 
aprecio. 
 Hay, sin duda, muchas otras personas que requerirían mención en este apartado. Pedimos disculpas a 
todos los que pudieran sentirse ofendidos por la omisión, en cualquier caso no intencionada, de su nombre. 
 Mi agradecimiento a los estudiantes, los posgraduados y docto-
res, los investigadores, y los colegas y pacientes que, a lo largo de 
los años, han planteado preguntas que (tal vez sin ellos saberlo) 
me han ayudado a avanzar, a identifi car aspectos innovadores o 
a establecer un nuevo programa de investigación. 
 Paul Standing y Jimmy Guest (¡Mr. Guest para casi 
todos nosotros!), ambos del servicio de West Middlesex 
Physio therapy, y desgraciadamente ya fallecidos, fueron 
fundamentales para consolidar mi pasión por este campo 
y toleraron con paciencia mis primeras preguntas, muchas 
veces carentes de sentido, y mis repetitivos debates abstractos. 
El profesor John Mellerio, de la University of Westmins-
ter, despertó al investigador que había en mí y fomentó la 
consolidación de una forma de pensar que he mantenido y 
valorado hasta hoy. 
 –Tim– 
 Debo agradecer el mérito de la Facultad de Fisioterapia de la 
Witwatersrand University, en Sudáfrica, por hacerme entender 
que las decisiones prácticas relativas a las modalidades en elec-
troterapia dependen de la interconexión entre los problemasrelativos al paciente y los aspectos relacionados con la anatomía, 
la fi siología y la ciencia física, según corresponda en cada caso. 
En este contexto, en buena medida practicamos la atención al 
paciente basada en la evidencia ya desde mucho antes de que 
este enfoque adquiriera el aura de planteamiento casi obligado. 
Años más tarde, en Toronto, Canadá, a pesar de ser una inmi-
grante recién llegada con escasas expectativas de crearme un 
espacio profesional, disfruté de magnífi cas oportunidades de 
trabajar junto a experimentados profesionales de la medicina 
basada en la evidencia, que me orientaron en su estudio, su 
investigación y su enseñanza. El apoyo, el ánimo y los desafíos 
planteados por mis colegas canadienses, clínicos y docentes, 
me llevaron al lugar en el que ahora me encuentro. Les estoy 
inmensamente agradecida a todos ellos. 
 –Ethne– 
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 C O L A B O R A D O R E S 
 Los editores desean agradecer sus aportaciones a todos los colaboradores de las ediciones anteriores, sin cuyo concurso esta 
nueva edición no habría sido posible. 
 Maryam M. Al-Mandeel , PhD 
 Assistant Professor 
 Physical Therapy 
 Kuwait University 
 Kuwait 
 Joseph Anthony , PhD, BPhty (Hons) 
 Associate Dean 
 Health Professions 
 Faculty of Medicine 
 Clinical Professor 
 Physical Therapy 
 The University of British Columbia 
 Vancouver, Canada 
 G. David Baxter , TD, BSc(Hons), DPhil, MBA, FCSP 
 Centre for Health 
 Activity and Rehabilitation Research 
 University of Otago 
 Dunedin, New Zealand 
 Chris Bleakley , BSc, PhD 
 Associate Professor 
 Physical Therapy 
 High Point University 
 North Carolina, USA 
 Sally Durham , MCSP 
 Clinical Specialist 
 Physiotherapist 
 Gait Laboratory 
 Queen Mary’s Hospital 
 London, UK 
 Cliff Eaton , BSc(Hons), MSc 
 Clinical Specialist 
 Recovery Science 
 DJO Global 
 Guildford, UK 
 Jorge Fuentes C , MSc, PhD 
 Adjunct Professor 
 Department of Physical Therapy 
 Catholic University of Maule, Talca, Chile 
 Adjunct Assistant Professor 
 Rehab Med Faculty 
 University of Alberta 
 Edmonton, Canada 
 Gail ter Haar , MA, MSc, PhD, DSc 
 Professor 
 Division of Radiotherapy and Imaging 
 The Institute of Cancer Research 
 London, UK 
 Mark I. Johnson , PhD, BSc, PGCertHE 
 Professor 
 Centre for Pain Research 
 School of Clinical and Applied Sciences 
 Leeds Beckett University 
 Leeds, UK 
 Luther Kloth , BS, PT, MS, FAPTA, FACCWS 
 Professor Emeritus 
 Physical Therapy 
 Marquette University 
 Milwaukee 
 Wisconsin, USA 
 Binoy Kumaran , MSc, PgDip, FHEA, PhD 
 Research Fellow 
 Physiotherapy 
 Department of Allied Health Professions 
 Midwifery and Social Work 
 University of Hertfordshire 
 Hatfi eld, UK 
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ixCOLABORADORES
 Freddy Man Hin Lam , PhD, BScPT 
 Postdoctoral Fellow 
 Department of Medicine and Therapeutics 
 Faculty of Medicine 
 The Chinese University of Hong Kong 
 Hong Kong 
 John Leddy , BSc Physiotherapy 
 Sonographer 
 MSK Service 
 Circle MSK 
 Bedford, UK 
 Michael C. Lescallette , DPT, ECS, R.NCS.T#630 
 Senior Faculty 
 Education 
 The American Academy of Clinical Electrodiagnosis 
 Indiana, Pennsylvania, USA; 
 Drayer Physical Therapy Institute 
 Harrisburg, Pennsylvania 
 Mark Maybury , MSc Neuromusculoskeletal Health Care, 
BSc(Hons) Sports Science, BSc (Hons) Physiotherapy, 
PgD Biomechanics, PgD Medical Ultrasound (MSK) 
 NIHR Biomedial Research Centre Birmingham 
 Research Physiotherapist/MSK Sonographer 
 Rheumatology Research Group 
 Infl ammation Research Facility 
 University of Birmingham Research Laboratories 
 University Hospitals Birmingham 
 Queen Elizabeth Hospital 
 Birmingham, UK 
 Ethne L. Nussbaum , PhD, MEd, BScPT 
 Adjunct Clinical Professor 
 Physical Therapy 
 Western University 
 London, Ontario; 
 Adjunct Professor 
 Physical Therapy 
 University of Toronto 
 Ontario, Canada 
 Marco Pang , BScPT, PhD 
 Professor 
 Department of Rehabilitation Sciences 
 Hong Kong Polytechnic University 
 Kowloon, Hong Kong 
 Anna Polak , PT, PhD 
 Associate Professor 
 Institute of Physioterapy and Health Sciences 
 The Jerzy Kukuczka Academy of Physical Education 
 Katowice, Poland; 
 Rehabilitation Center “Technomex” 
 Gliwice, Poland 
 Oscar Ronzio , PT, DHSc 
 Associate Professor 
 Department of Physical Therapy 
 Universidad Nacional Arturo Jauretche 
 Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina 
 Head of Physical Therapy program 
 Universidad Maimónides 
 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 
 David M. Selkowitz , PT, PhD, DPT, OCS, DAAPM 
 Associate Professor 
 Department of Physical Therapy 
 MGH Institute of Health Professions 
 Boston, Massachusetts, USA 
 Kathleen A. Sluka , PT, PhD, FAPTA 
 Professor 
 Physical Therapy and Rehabilitation Science 
 Pain Research Program 
 University of Iowa 
 Iowa City 
 Iowa, USA 
 Sarah Taylor , MSc Clinical Sciences (Clinical 
Engineering), MEng Medical Engineering 
 Senior Clinical Scientist 
 Gait Laboratory 
 Queen Mary’s Hospital 
 London, UK 
 Tim Watson , PhD, BSc, FCSP 
 Professor of Physiotherapy 
 Department of Allied Health Professions 
 Midwifery and Social Work 
 University of Hertfordshire 
 Hatfi eld, UK 
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328 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 17 
 Estimulación eléctrica funcional (EEF) 
 Sally Durham , Sarah Taylor 
 Í N D I C E D E L C A P Í T U L O 
 Introducción , 328 
 Principios físicos , 328 
 Efectos biofísicos , 328 
 Datos clínicos , 329 
 Efectos ortopédicos: pie equino , 330 
 Sistemas multicanal , 331 
 Orientaciones , 333 
 Efectos y usos terapéuticos , 333 
 Sistemas para la extremidad superior , 333 
 Aplicación , 334 
 Intensidad del tratamiento , 336 
 INTRODUCCIÓN 
 La estimulación eléctrica funcional (EEF) consiste en la 
aplicación de impulsos eléctricos para producir una con-
tracción muscular que imite el movimiento voluntario, con 
el fi n de restablecer una función perdida o alterada. Uno de 
los primeros ejemplos publicados de EEF representaba un 
medio para ayudar a la marcha en los pacientes con pie equi-
no fl ácido (Liberson et. al. 1961). La estimulación mono-
canal simple de la fl exión dorsal del tobillo durante la fase 
de balanceo de la marcha todavía constituye la aplicación 
clínica de la EEF que recibe un mayor uso, aunque, con la 
aparición de equipos más perfeccionados y de mecanismos 
para disparar y sincronizar la estimulación, están multi-
plicándose sus aplicaciones funcionales. 
 PRINCIPIOS FÍSICOS 
 En la mayoría de los usos publicados de la EEF, los impulsos 
eléctricos se aplican sobre músculos inervados, de modo que 
tales impulsos produzcan una despolarizaciónnerviosa y, a 
continuación, la correspondiente contracción muscular. Los 
parámetros de estimulación para los músculos inervados 
abarcan frecuencias de 10-100 Hz y duraciones del pulso de 
100-1.000 µ s. La amplitud del estímulo varía con su forma
de aplicación y con las características de impedancia del
paciente; para la estimulación de superfi cie no son infre-
cuentes valores hasta de 120 mA. La estimulación directa de 
músculos desnervados exige una duración del pulso mucho 
mayor para despolarizar directamente las fi bras musculares
y, por tanto, requiere un equipo de estimulación diferente.
A pesar de constituir una aplicación interesante de la esti-
mulación eléctrica, el resto de este capítulo se dedicará a la 
administración de la EEF sobre músculos inervados. 
 Los impulsos eléctricos pueden aplicarse mediante elec-
trodos sobre la superfi cie de la piel, electrodos percutáneos 
(p. ej., a través de la piel y sobre el vientre muscular, cerca del 
punto motor) o la implantación total del electrodo (p. ej., con 
manguitos en los nervios periféricos o sobre las raíces medu-
lares, a los que se activa y controla por medio de una conexión 
de radiofrecuencia desde una unidad externa), y los electrodos 
cutáneos son los más frecuentes en la práctica clínica habitual. 
 El empleo de un mecanismo de disparo que permita 
que la estimulación reproduzca un movimiento perdido 
en el momento correcto, por ejemplo, la fl exión dorsal del 
tobillo en la fase de balanceo de la marcha o la extensión de 
la muñeca y de los dedos para que sea posible agarrar un 
objeto, es lo que distingue la EEF de la estimulación eléctrica 
neuromuscular (EENM). 
 EFECTOS BIOFÍSICOS 
 La utilización de la EEF en las lesiones de la primera moto-
neurona (LPMN) va acompañada de cambios biofísicos tanto 
a niveles periféricos (nervio y músculo) como «centrales» 
(corticales) ( Rushton 2003 ). A nivel periférico, la EEF, igual que 
la EENM, tiene la capacidad de mejorar la fuerza y la longitud 
del músculo, así como de modular la espasticidad. 
 Los músculos afectados por la LPMN experimentan una 
alteración en la proporción de los tipos de sus fi bras, con un 
porcentaje mayor de fi bras fatigables de contracción rápida. 
Se ha demostrado que la EEF produce hipertrofi a muscular y 
aumenta la fuerza de su contracción (Newsam y Baker 2004). 
Tras la EEF de los fl exores dorsales del tobillo en pacientes que 
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329CAPÍTULO 17 Estimulación eléctrica funcional (EEF)
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habían sufrido un ictus, Kottink et al. (2008) describieron 
una mejora considerable de la raíz cuadrática media máxima 
(RMSmáx) durante una contracción voluntaria máxima de 
los músculos; y Shendkar et al. (2015) señalaron un incremen-
to en la actividad muscular del tibial anterior (TA) durante la 
marcha medida según la actividad EMG de superfi cie. Estos 
resultados son indicativos de los progresos en la fuerza motora 
y en la velocidad de conducción de las fi bras nerviosas. El 
empleo de la EEF de manera asidua en niños con parálisis 
cerebral derivaba en una plasticidad muscular dependiente 
del uso, con un aumento del área transversal del músculo 
y de su grosor, además de favorecer la amplitud activa de la 
fl exión dorsal del tobillo ( Damiano et al. 2012 ). Sin embargo, 
este avance en las propiedades de los músculos en los pacientes 
con LPMN no tiene por qué traducirse en una mejora de 
su funcionamiento. Por ejemplo, Hazlewood et al. (1995) 
pusieron de manifi esto la extensión en la amplitud de movi-
mientos de la articulación del tobillo en niños con parálisis 
cerebral hemipléjica después de la EENM, pero que no iba 
acompañada de ninguna mejora al caminar. 
 Existen diversas maneras de abordar el uso de la estimu-
lación para modifi car los patrones de activación muscular 
durante la marcha. Se cree que la activación de los mús-
culos agonistas reduce la espasticidad en el antagonista por 
inhibición recíproca. Por ejemplo, se ha demostrado que la 
estimulación del grupo del músculo tibial anterior rebaja la 
espasticidad en los fl exores plantares del tobillo; Yan (2005) 
describió una disminución en la espasticidad de la pantorri-
lla y una mejora en la actividad de los fl exores dorsales tras 
la estimulación recíproca de ambos al caminar. 
 Para fomentar el reaprendizaje motor y la recuperación 
del funcionamiento, deben producirse cambios neuroplás-
ticos a nivel central. Kafri y Laufer (2015) resumen los datos 
existentes referidos a la capacidad de la EEF para potenciar 
la plasticidad cerebral. A partir de estudios con resonan-
cia magnética funcional, llegan a la conclusión de que 
los movimientos ocasionados por la EEF que coinciden con 
movimientos/esfuerzos voluntarios pueden modificar la 
excitabilidad cortical y favorecer la plasticidad neuronal a 
diferentes niveles del sistema nervioso. Cuando se emplea-
ban a la vez, la EEF y el movimiento activo quedaban liga-
dos a múltiples efectos, entre los que fi guraban una mayor 
actividad cerebral en la corteza motora primaria, las cortezas 
somatosensoriales primaria y secundaria, la corteza senso-
riomotora y el cerebelo, así como un mayor emparejamiento 
entre regiones cerebrales específi cas. 
 Se señala que la combinación de la EEF con el movimien-
to voluntario y el «dominio» del movimiento por parte del 
propio usuario ofrece mejores resultados desde el punto de 
vista de los cambios en la actividad cerebral que la EEF por 
sí sola en pacientes que hayan sufrido un ictus ( Nudo 2003 ) 
y en los que tengan una lesión de la médula espinal (LME) 
( Gater et al. 2011 ). Estos cambios neuroplásticos no se 
observan con los movimientos pasivos en solitario. Rush-
ton (2003) describe una sincronización superior entre la 
activación presináptica y postsináptica cuando la EEF se 
acompasa con el movimiento voluntario. 
 Más aún, Damiano et al. (2012) propusieron la posibi-
lidad de que el usuario llegue a volverse dependiente de la 
EEF a no ser que se incorporen movimientos voluntarios al 
mismo tiempo. Como consecuencia de que el movimiento se 
genera de forma externa a partir del dispositivo y no interna 
a través del esfuerzo voluntario, lo que no se puede es con-
siderarla una práctica específi ca para una tarea. 
 En resumen, el efecto biofísico de los cambios fi siológicos 
a nivel periférico y central puede consistir en el logro de 
unos benefi cios terapéuticos prolongados, lo que debe ser 
un objetivo capital en la fi sioterapia rehabilitadora. 
 DATOS CLÍNICOS 
 La aplicación clínica más frecuente de la EEF consiste en 
la corrección del pie equino derivado de la LPMN, y es ahí 
donde se encuentran la mayor parte de los datos relacio-
nados con ella. Su utilización en el pie equino entraña la 
estimulación del nervio peroneo común de modo que se 
contraigan los músculos fl exores dorsales durante la fase de 
balanceo de la marcha. A pesar de que la investigación tiende 
a concentrarse en la población adulta, existen pruebas a favor 
de su empleo en los niños con LPMN (Moll et al. 2017). 
 En este apartado, se defi nen las pruebas del efecto orto-
pédico (inmediato y combinado) de la EEF. Las defi niciones 
facilitadas por Prenton (2016) resultan valiosas ( fi g. 17.1 ): 
 • Efecto ortopédico inmediato: comparación el mismo día 
entre la marcha sin ayuda (sin dispositivo) y con ayuda 
(con un dispositivo). 
 • Efectos terapéuticos: efectos del dispositivo sobre la mar-
cha sin ayuda del paciente; comparación entre la marcha 
inicial sin ayuda y la marcha del paciente sin ayuda pasado 
un tiempo tras un período de uso del dispositivo. 
 • Efectos del entrenamiento: comparación entre la marcha 
inicial del paciente con ayuda y la marcha con ayuda un 
tiempo más tarde. 
 •Efecto ortopédico combinado: comparación entre la 
marcha inicial sin ayuda y la marcha con ayuda pasado 
Con EEF
Valoraciones iniciales
Efecto del entrenamiento
Valoraciones finales
Efecto
ortopédico
inmediato
Tiempo de tratamiento
Efecto terapéutico
Efecto ortopédico combinado
Sin EEF Sin EEF
Con EEF
 Figura 17.1 Representación de los diferentes efectos que pue-
den describirse durante un período de uso de la EEF. (Adaptado 
de Kluding PM et al. 2013.) 
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un período de uso del dispositivo. Este efecto abarcará 
todos los efectos terapéuticos y del entrenamiento. 
 Efectos ortopédicos: pie equino 
 El pie equino hace que los dedos se enreden y tropiecen, 
lo que repercute sobre la seguridad, la resistencia y la velo-
cidad al caminar. Se ha observado insistentemente que la 
aplicación de la EEF a los fl exores dorsales ( fi gs. 17.2 y 17.3 ) 
durante la fase de balanceo mediante un sistema monocanal 
simple ejerce un efecto ortopédico positivo inmediato sobre 
los fl exores dorsales del tobillo, un aumento clínicamente 
provechoso de la velocidad al caminar, una reducción de 
los tropiezos y las caídas, y un ahorro del gasto de energía 
(Bethoux et al. 2014; O’Dell et al. 2014 ; Springer y Khamis 
2017; Taylor et al. 1999 b). También se han logrado mejoras 
en la fl exión de la rodilla con el balanceo como consecuencia 
del refl ejo de retirada, que podría ponerse en marcha por la 
estimulación del nervio peroneo común ( Scott et al. 2013 ). 
 Gervasoni et al. (2017) examinaron el efecto ortopédico 
combinado sobre el levantamiento del pie y descubrieron 
que, como promedio, la altura del pie en la fase de balanceo 
subió 5 mm con la EEF de los participantes después de 4 
semanas de uso, además de reducir el número de caídas 
notifi cadas, lo que confi rma el trabajo más inicial de Esnouf 
et al. (2010) . Esto podría explicar el aumento en la confi anza 
al caminar, tal como describe una evaluación entre usuarios 
de la EEF ( Taylor et al. 2004 ). 
 Entre las razones primordiales para recurrir a la EEF 
como ayuda para la marcha se ha mencionado el ahorro de 
los esfuerzos al caminar ( Taylor et al. 2004 ). Esta reducción 
descrita aquí viene respaldada por los cambios en la Borg 
RPE Scale ( Khurana et al. 2017 ), junto con una disminución 
del índice de coste fi siológico (ICF) ( Paul et al. 2008 ). Sin 
embargo, existen otros estudios contradictorios que no 
confi rman este dato ( Barrett et al. 2009; Miller et al. 2015 ). 
En cada uno de esos estudios que comparan el esfuerzo con 
EEF y sin ella, los individuos caminaban en condiciones 
óptimas, sobre superfi cies planas en un interior. No obstante, 
 Burridge et al. (2007) observaron que el ICF solo bajaba 
con la estimulación cuando las personas caminaban sobre 
superfi cies más complicadas. Miller et al. (2016) también 
descubrieron que los cambios en el gasto de energía depen-
dían de la velocidad inicial del paciente al caminar; los que 
llevaban velocidades más lentas asistían a una evolución 
positiva en el consumo de energía con la EEF. 
 Esnouf et al. (2010) mostraron que el usuario refería una 
mejora clínicamente justifi cada en la calidad de vida, medi-
da según la Canadian Occupational Performance Measure 
(COPM), además de rebajarse el número de caídas en el grupo 
de la EEF, percibir menos tropiezos e incrementarse la distancia 
caminada. Laufer et al. (2009) describieron que los efectos 
ortopédicos combinados de la EEF eran apreciables cuando 
se alargaba la participación en períodos de uso por encima 
de 1 año, demostrado según la Stroke Impact Scale (SIS). Sin 
A B
 Figura 17.2 EEF aplicada para corregir el pie equino en un paciente tras un ictus. A. EEF desconectada para 
mostrar el pie en fl exión plantar durante el balanceo. B. EEF conectada (disparo a través de un pedal interruptor) 
que muestra el pie en fl exión dorsal durante el balanceo. 
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embargo, en este estudio no había grupo de control. La eva-
luación de la participación resulta difícil, sobre todo cuando la 
rehabilitación ya se encuentra en marcha o los pacientes están 
adaptándose a una discapacidad recién contraída. 
 El coste ocasionado por el uso de un ODFS PACE (pedal 
interruptor con cable) por un período mayor de 5 años se 
calculó, como promedio, en 3.715 euros, en comparación 
con una ortesis de tobillo y pie (OTP), cuyo promedio se 
calcula en 690 euros para un período de más de 5 años 
( NICE 2016 ). Los datos existentes indican que la EEF aporta 
un efecto ortopédico combinado e inmediato comparable 
al de una OTP en cuanto a la velocidad de la marcha, el 
índice de coste fi siológico (ICF) y la percepción de seguridad 
(Bethoux et al. 2015; Everaert et al. 2013; Kluding et al. 2013; 
Prenton et al. 2016; Sheffl er et al. 2006 , 2009). 
 La EEF no muestra efectos ortopédicos superiores entre 
los usuarios afectados por toda una diversidad de diagnós-
ticos. Sin embargo, existen testimonios contundentes de que 
algunos pacientes la prefi eren, habiendo rechazado una OTP 
( Everaert et al. 2013 ; Kafri y Laufer 2015; Sheffl er et al. 2006 ). 
Según nuestra experiencia clínica, muchos casos con EM o 
con un ictus manifi estan una clara predilección hacia la EEF, 
al ver que es más suave, menos restrictiva, da menos calor 
y/o considerarla más efectiva como ayuda al caminar. Las 
razones citadas para rechazar las OTP son las molestias, la 
limitación de las actividades (p. ej., las escaleras o levantarse 
desde el suelo), las restricciones de calzado, el peso de la pro-
pia OTP y la percepción de que la marcha «no era normal» 
( Bulley et al. 2011 ). Las trabas contra el empleo de la EEF 
consisten en los problemas para su montaje, las restricciones 
de ropa (estéticas) y el temor al fallo del dispositivo. Por esta 
razón, algunos pacientes deciden utilizar ambos, una OTP 
y la EEF, y se decantan por uno u otro según las circuns-
tancias, la elección de ropa/calzado o el tiempo que tengan 
para prepararse un día concreto. Los datos que comparan 
los efectos terapéuticos entre el uso de la EEF y una OTP no 
resultan concluyentes y se analizan en el próximo apartado. 
 Sistemas multicanal 
 El empleo de la EEF como medio de ayuda para caminar no 
queda limitado al pie equino. Los sistemas dobles y multicanal 
permiten la estimulación de más grupos musculares; por ejem-
plo, la pantorrilla para favorecer el impulso (Kesar et al. 2009) o 
los músculos proximales para mejorar el control de la cadera o 
de la rodilla ( Kim et al. 2012; Springer et al. 2012 , 2013). Cada 
canal de estimulación puede regularse de manera diferente a 
fi n de coincidir con la fase adecuada de la marcha. Por ejemplo, 
la estimulación del cuádriceps durante el balanceo terminal y 
la respuesta a la carga como medio para ayudar a la extensión 
de la rodilla y a su estabilidad ( Springer et al. 2012 , 2013). 
 Son escasos los artículos publicados sobre los nuevos 
benefi cios ortopédicos obtenidos con estos canales de esti-
mulación suplementarios. Springer et al. (2012) intentaron 
examinar el efecto de la estimulación del cuádriceps o de los 
isquiotibiales (cadencia y grupo según la disfunción de la 
marcha) y descubrieron que había una mejora más aprecia-
ble en la velocidad al caminar sobre el suelo y en un trayecto 
con obstáculos, por encima de la que aporta la estimulación 
de la fl exión dorsal en solitario; como promedio, entre 0,02 y 
0,04 m/s más que sin ella. También se ha observado que, si se 
añade un nuevo canalde estimulación para el glúteo medio 
durante el apoyo, sumado a la estimulación aplicada al pie 
equino, mejora la simetría de la marcha y los parámetros 
temporoespaciales ( Kim et al. 2012 ). Hacen falta nuevas 
investigaciones para conocer en qué medida estos cam-
bios repercuten sobre la participación y la calidad de vida, 
más allá de lo logrado con la estimulación en el pie equino. 
 El Bioness L300 Go (y el L300) ofrece un método práctico 
para aplicar un nuevo canal al muslo (isquiotibiales o cuádri-
ceps) a través del uso de un manguito y de tecnología sensora 
inalámbrica ( fi g. 17.4 ); sin esto, la estimulación mediante doble 
canal puede volverse complicada de utilizar y montar, debido 
a la cantidad de cables e interruptores que llegan a hacer falta. 
 Los dispositivos de EEF multicanal que estimulan 
muchos grupos musculares de la extremidad inferior se 
emplean para entrenar la marcha y su ciclo, sobre todo en los 
pacientes con LME; sin embargo, en la actualidad, el acceso 
a estos sistemas no está muy difundido fuera de las unidades 
de rehabilitación especializadas. Según parece, el sistema de 
EEF multicanal Xcite se ha utilizado para entrenar la mar-
TOBILLO (flexión dorsal positiva)
–40
0 50
Ciclo de la marcha (%)
100
0
40
G
ra
do
s
 Figura 17.3 Ejemplo de datos cinemáticos del tobillo en el plano 
sagital durante la marcha. Línea gris oscuro con banda gris: media 
local normativa del adulto ± 1,5 DT; líneas discontinuas: ± 4,5 DT; 
 línea negra: EEF desconectada ± 1 DT; línea verde: EEF conec-
tada ± 1 DT. La EEF corrige la escasa fl exión dorsal durante el 
balanceo y el contacto inicial. También reduce negativamente la 
fl exión plantar al levantar los dedos del pie; esto es lo que cabe 
esperar, pues el dispositivo utilizado aquí (PACE, Odstock Medical) 
se disparaba a través de un interruptor en el talón. Por tanto, la EEF 
aumenta antes del balanceo, en la preparación para levantar los 
dedos. (Fuente de los datos: Queen Mary’s Hospital, Roehampton.) 
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cha en niños con parálisis cerebral y ha obtenido cambios 
positivos en algunos casos ( Rose et al. 2017 ). Sin embargo, 
este dispositivo carece de una entrada para el disparo y, por 
tanto, el momento de la estimulación de cada grupo mus-
cular solo puede regularse manualmente: sin una entrada, el 
sistema no se adapta al ritmo con el que camina el usuario. 
Como consecuencia de esto, no puede describirse más que 
como un dispositivo terapéutico. 
 En las lesiones situadas a un nivel más alto o cuando el 
daño de la médula espinal sea completo, se ha descrito la 
estimulación de la extremidad inferior para permanecer de 
pie, caminar o montar en bicicleta, pero, para conseguir que 
resulte efectiva, hacen falta muchos más canales de estimula-
ción. Para impulsar a las personas sentadas al levantarse, pue-
den utilizarse ocho canales de estimulación eléctrica, lo que 
supone, como promedio, 10 min, y esto sirve para aumentar 
sus opciones de participar en actividades sociales, de ocio o 
domésticas (Triolo et al. 2012). El empleo de la estimulación 
redujo el recurso a la extremidad superior como apoyo, y el 
peso que recae a través de las piernas es hasta de un 90%. 
 En algunos casos, también se han alcanzado 369 m dando 
pasos mediante la estimulación preprogramada de elec-
trodos implantados con 8 y 16 canales ( Hardin et al. 2007; 
Kobetic et al. 1999 ). Kobetic et al. (1999) comunicaron sus 
limitaciones como consecuencia de un reclutamiento ine-
fectivo de los músculos necesarios y fatiga muscular en el 
paciente concreto en el que se probó. Hardin et al. (2007) 
observaron los efectos apreciables del entrenamiento, pero 
sin ejercer ninguna acción terapéutica después de un período 
de aplicación de 12 semanas. 
 Uno de los principales usos actuales de la EEF en la 
población con problemas de médula espinal es para montar 
en bicicleta, y existen sistemas comerciales en el mercado 
( fi g. 17.5 ). Se emplean múltiples canales de estimulación 
para permitir que el paciente monte en una bicicleta estática, 
método aplicado para facilitar el ejercicio cardiovascular. 
Hay indicios de que su uso posee la capacidad de incremen-
tar la masa muscular y la calidad de vida de las personas 
 Figura 17.4 Bioness L300 Go (Ottobock). Ofrece un fl exor dorsal y 
un manguito en el muslo que facilita un método práctico de ponerse 
y quitarse un sistema de doble canal. (Fuente: Ottobock [2019].) 
A B
 Figura 17.5 Restorative Therapies RT300-SL ofrece de 6 a 16 canales de estimulación para pedalear en una 
bicicleta estática sin tener que moverse de la silla de ruedas. (Fuente: página electrónica de Cyclone [2019].) 
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que los utilizan a largo plazo (tres sesiones de 45-60 min 
semanales) ( Sadowsky et al. 2013 ). 
 Algunos estudios han pretendido examinar los nuevos 
cambios terapéuticos que ofrecen los canales múltiples de 
estimulación en las fases inmediatas de la rehabilitación del 
ictus; sin embargo, cuesta extraer conclusiones debido a las 
grandes variaciones entre los grupos musculares estimula-
dos, el diseño del estudio y los períodos terapéuticos. 
 Orientaciones 
 Las Royal College of Physicians’ Stroke Rehabilitation 
( RCP 2016 ) Guidelines (Reino Unido) aconsejan el empleo 
de la EEF en los pacientes con un ictus que tengan pie equi-
no; las recomendaciones del National Institute for Health 
and Care Excellence sobre métodos de intervención también 
respaldan el uso de la EEF para el pie equino ocasionado por 
una LPMN ( NICE 2009 ). El National Health Service (Reino 
Unido) tiene previstos sistemas de fi nanciación, pero pueden 
diferir entre cada grupo local de contratación. Las pautas del 
RCP indican que cualquier otro uso terapéutico de la EEF 
para la extremidad inferior (aparte del pie equino) debería 
encuadrarse en el contexto de un estudio clínico. 
 Las recomendaciones sobre la utilización de la EEF como 
medio de ayuda para la marcha aparecen contenidas en 
otras directrices nacionales, como las Australian Clinical 
Guidelines for Stroke Management 2017, las American Heart 
Association/American Stroke Association Guidelines para la 
rehabilitación y la recuperación del ictus en el adulto (2016) 
y las Canadian Stroke Best Practice Recommendations: 
orientaciones para la práctica de la rehabilitación del ictus, 
actualizadas en 2015. Siempre que se cumplan determinadas 
condiciones, Medicare (EE. UU.) se planteará la cobertura 
de una EEF que permita caminar a los pacientes con LME. 
Como ejemplos de productos aprobados por la FDA fi gu-
raban el Parastep, RT300, NESS L300, Walkaide y PACE. 
 EFECTOS Y USOS TERAPÉUTICOS 
 Aunque existen sólidas pruebas para el empleo de la EEF como 
un dispositivo ortopédico, los datos sobre la producción de 
cambios terapéuticos («acumulativos») o aprendizaje motor 
resultan menos claros. Invariablemente, se ha demostrado que 
su uso posee efectos terapéuticos sobre las medidas corres-
pondientes a diversas respuestas relacionadas con la movilidad 
(Kafri y Laufer 2015). Sin embargo, también se señala la apari-
ción de una mejoría tras la utilización de las OTP. 
 Los estudios ( Everaert et al. 2013; Kluding et al. 2013; 
Sheffl er et al. 2013 , 2015) han demostrado avances tera-
péuticos para caminar sin ayuda tras el uso de la EEF o la 
OTP según los diversos períodos de tratamiento, que oscilan 
de 6 a 30 semanas. Por otra parte, Kottink et al. (2008) no 
observaron ningún efecto terapéutico notable encuanto a la 
velocidad al caminar después de un período de tratamiento 
de 6 meses con las OTP o la EEF. Pese a esto, y a partir de 
las pruebas existentes, puede llegarse a la conclusión de que las 
OTP y la EEF ofrecen unos benefi cios terapéuticos compara-
bles con respecto a la movilidad funcional y la calidad de 
vida en la población con un ictus ( Prenton et al. 2018 ). 
 Podría sostenerse que los cambios en la velocidad de 
la marcha y en los valores cinéticos no se producen como 
fruto de la recuperación motora, sino a partir de mejoras 
en la movilidad global. En realidad, los estudios que des-
criben fl exión dorsal y activación del tibial anterior en la 
fase de balanceo durante la marcha no ponen de manifi esto 
una mejora, y algunos indican una reducción en la fl exión 
dorsal máxima con el balanceo ( Kottink et al. 2008; Sheffl er 
et al. 2015 ). Los avances en la movilidad pueden atribuirse 
a los efectos ortopédicos que estas intervenciones aportan, 
como el aumento de la confi anza y la seguridad, así como 
de la distancia caminada y la velocidad, lo que, a su vez, 
puede facilitar la práctica repetitiva específi ca de una tarea, 
cuya capacidad de mejora terapéutica acepta todo el mundo 
( Langhorne et al. 2009 ). Hacen falta nuevas investigaciones 
para identifi car el origen de estos cambios terapéuticos, por 
ejemplo, mediante la cinemática, la cinética, el EMG y el 
seguimiento de la actividad en el entorno doméstico. 
 Kafri y Laufer (2015) llegaron a la conclusión de que, 
aunque la EEF daba lugar a unas mejoras terapéuticas clí-
nicamente pronunciadas, no había sufi cientes datos para 
extraer ninguna conclusión sobre su superioridad en compa-
ración con otras intervenciones de rehabilitación corrientes. 
Además, deducen que, en general, los cambios terapéuticos 
logrados con el uso de la EEF no llegaban a una magnitud 
tal que quisiera decir que los pacientes ya no necesitaban 
emplearla más como ayuda al caminar. 
 Diversos estudios han indicado que el empleo de una 
OTP o la EEF puede tener la capacidad de reducir la acti-
vidad/reclutamiento de los músculos fl exores dorsales des-
pués de un período de 6 meses ( Kottink et al. 2008; Sheffl er 
et al. 2015 ). Esto refl eja la idea planteada por Damiano et al. 
(2012) de que los usuarios puedan volverse dependientes de 
las ortesis/EEF, al no intervenir ningún esfuerzo voluntario. 
 La falta de datos a favor de un efecto terapéutico mayor que 
con otros tratamientos habituales resulta sorprendente, dadas 
las pruebas de que la EEF posee la propiedad de favorecer la 
plasticidad neural y fomentar el aprendizaje motor. Una expli-
cación puede residir en que, tal como observó Gandolla (2016), 
solo determinadas personas experimentan efectos acumulati-
vos, específi camente las que tienen la capacidad de planifi car el 
movimiento y percibir la estimulación como parte de su propio 
circuito de control. Los sistemas que utilizan bioseñales (EMG) 
para desencadenar la EEF al caminar pueden, por tanto, resultar 
benefi ciosos, pues esto estimularía el esfuerzo voluntario de los 
usuarios para acceder a este circuito de control. 
 Sistemas para la extremidad superior 
 Hasta hoy, gran parte de la atención captada por la estimula-
ción eléctrica de la extremidad superior se ha dirigido hacia 
sus ventajas terapéuticas más que como tal ortesis para lograr 
un buen funcionamiento. La razón primordial para ello radica 
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en los problemas que conlleva desencadenar un movimiento 
fi able y útil para las actividades cotidianas en la extremidad 
superior que no siga un patrón cíclico repetible, de la misma 
manera que lo hace la extremidad inferior durante la mar-
cha. Las difi cultades para reclutar los músculos necesarios 
también pueden plantear problemas debido a la anatomía del 
brazo. Por tanto, cuesta obtener una ayuda funcional práctica. 
El Bioness H200 ( fi g. 17.6 ) es el dispositivo comercial más 
reciente que posee un modo terapéutico y otro funcional. Las 
tareas funcionales se desencadenan mediante el uso de una 
unidad de control que se haya preprogramado para activida-
des específi cas, del tipo de agarrar y soltar. Diversos estudios 
indican posibles benefi cios terapéuticos extra por encima del 
tratamiento habitual; ninguno ha tratado sobre los cambios 
funcionales ortopédicos observados en las actividades coti-
dianas durante el uso del dispositivo ( Alon et al. 2007 ; Ring 
y Rosenthal 2005). ETHZ-ParaCare es otro de los sistemas 
funcionales presentados ( Popovic et al. 2002 ); consta de cua-
tro canales de estimulación que pueden interactuar con varias 
entradas de control. Popovic et al. (2006) descubrieron que los 
pacientes con LME eran capaces de utilizar el dispositivo para 
mejorar su capacidad de realizar las actividades cotidianas. 
 El sistema Second Generation Freehand ( Kilgore 
et al. 2008 ) implica la transferencia de tendones además de la 
implantación de electrodos en los músculos del antebrazo y de 
la mano de los pacientes con tetraplejía. Los cables del electro-
do suben por el brazo hasta un cuadro de control situado bajo 
la piel en la región pectoral. Se usan dos canales de EMG en la 
extremidad superior del mismo lado para dirigir el sistema. 
Un canal, habitualmente en el músculo más distal sometido 
a control voluntario, se emplea para regular la apertura y el 
cierre del agarre. Un segundo canal se utiliza para suministrar 
órdenes al sistema del tipo de activar/inactivar o seleccionar 
el patrón de agarre; este canal suele colocarse en un músculo 
proximal, como el trapecio. El uso de la extremidad del mismo 
lado es para permitir la implantación de sistemas bilaterales. 
Se han señalado mejoras en las actividades cotidianas ( Kilgore 
et al. 2008 ) con este sistema y con el diseño de primera gene-
ración ( Mulcahey et al. 2004; Taylor et al. 2002 ). Sin embargo, 
no parece que se encuentre al alcance comercialmente. 
 APLICACIÓN 
 La EEF se emplea para restablecer o reproducir una función. 
El primer paso antes de su aplicación ha de consistir en una 
valoración global del posible usuario para determinar las 
cuestiones que hayan de abordarse. Con esto, debería quedar 
clara cualquier decisión sobre a qué músculos dirigirse y cuál 
es el momento de la estimulación. Esto también facilitará el 
establecimiento de unos objetivos nítidos y medibles. 
 Existen diversos dispositivos a la venta en el mercado dise-
ñados para administrar la EEF como una ayuda al caminar 
( tabla 17.1 ). El sistema DMO fl exitrode con media/mangui-
to también está disponible en Europa y su diseño sirve para 
proporcionar un apoyo ortopédico físico con montajes de 
electrodos hasta formar un híbrido entre los procedimientos 
ortopédicos tradicionales y la EEF. La tecnología de cada sistema 
varía, pero todos llevan una unidad de estimulación que per-
mite al usuario fi jar las variables de activación y un dispositivo 
de detección del fenómeno para desencadenar la estimulación. 
Lo que distingue una máquina elaborada para la EEF de otra 
diseñada para ofrecer EENM es el empleo de un mecanismo de 
disparo que aporte la sincronización precisa de la estimulación 
para que sea oportuna respecto a la tarea funcional. 
 Los más difundidos en la práctica clínica corriente son 
los electrodos situados en la superfi cie cutánea. Los elec-
trodos autoadhesivos vienen en diversas formas y tama-
ños, y con distintos tipos de gel. Las alternativas consisten 
en electrodos de tela y de silicona. Estos pueden resultar 
especialmente útiles como una alternativa si surgiera cual-
quier irritación cutánea al poner los electrodos con gel. Las 
innovaciones recientes en el diseño de electrodos abarcan la 
elaboración de tejidos electrónicos que puedan usarse ( Yang 
et al. 2018 ) y sistemas de múltiples almohadillas paraelec-
trodos ( Maleševi c ́ et al. 2017 ). Las dimensiones del electrodo 
y su colocación se seleccionan según los mismos criterios 
analizados para la EENM en el capítulo 16 . En algunos casos, 
y como medio de ayuda para la marcha, puede emplearse 
la estimulación para dirigir una acción refl eja, en vez de la 
activación directa del nervio motor. El ejemplo clásico es el 
de la estimulación del refl ejo de retirada en el nervio peroneo 
común, que, si funciona, puede producir una combinación 
de fl exión de la cadera y de la rodilla, además de una fl exión 
dorsal del tobillo como ayuda para levantar el pie al caminar. 
 Desde un punto de vista histórico, en el mercado ha 
habido una disponibilidad de dispositivos de ayuda para 
la marcha con electrodos implantables; sin embargo, en la 
actualidad solo se están utilizando a título de investigación. 
 Figura 17.6 El Bioness H200 (Ottobock) puede utilizarse para 
tareas funcionales mediante el uso de un botón en el dispositivo 
o por control remoto. (Fuente: Ottobock.) 
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 Al nivel más básico, se recurre a un simple interruptor 
para disparar la estimulación en el momento correcto, por 
ejemplo, en la extremidad superior puede usarse un pulsador 
manual para sincronizar correctamente las contracciones 
musculares o alternativamente la señal de un EMG. La 
opción más sencilla (y económica) en las aplicaciones de 
ayuda a la marcha consiste en emplear un sistema de cone-
xión fi ja en el que el momento de la estimulación se encuen-
tra regulado por un pedal interruptor sensible a la presión 
(ISP) dentro del zapato. El lugar del interruptor (pie-talón 
en el mismo lado o en el contrario, o bajo las cabezas de los 
metatarsianos) puede cambiarse con el fi n de adaptarse a 
las alteraciones en los patrones de contacto del pie o para 
optimizar el momento de estimulación. Por ejemplo, a veces 
hay que colocar el ISP bajo las cabezas de los metatarsianos 
o en la pierna contralateral si en el lado afectado no existe 
contacto del talón. Existen versiones inalámbricas de este 
sencillo mecanismo mediante el uso de señales de radio-
frecuencia ( fi g. 17.7 ; v. fi g. 17.4 ). 
 El problema para cualquier disparador radica en ser 
capaz de adaptarse a las variaciones instantáneas al caminar, 
los cambios de velocidad, la dirección de avance (mar-
cha hacia un lado o hacia atrás) y los patrones de contacto 
 TABLA 17.1 Resumen de algunos estimuladores disponibles en el mercado para su uso 
funcional en la extremidad inferior, con sus características y su aprobación regional 
para la venta 
Estimulador Fabricante Objetivo
Mecanismo 
de disparo
Número de 
canales/grupos 
musculares
Aprobación 
por la FDA
Marcado 
CE
PACE Odstock Medical 
Limited
Ayuda para 
la marcha
Pedal interruptor con cable 1 ✓ ✓ 
PACE XL Odstock Medical 
Limited
Ayuda para 
la marcha
Pedal interruptor 
inalámbrico
1 ✓ ✓ 
O2CHS Odstock Medical 
Limited
Ayuda para 
la marcha
Pedal interruptor con cable 
(1 o 2)
2 ✓ ✓ 
Walkaide Trulife Ayuda para 
la marcha
Sensor de inclinación 1 ✓ ✓ 
Parastep Sigmedics INC Ayuda para 
la marcha
Interruptores activados 
a mano
6 ✓ 
XFT-2001D 
G3
Shenzhen XFT 
Medical Limited
Ayuda para 
la marcha
Sensor de movimiento 1 ✓ ✓ 
Ness L300 Bioness Inc Ayuda para 
la marcha
Pedal interruptor 
inalámbrico
1 ✓ ✓ 
Ness L300 
Plus
Bioness Inc Ayuda para 
la marcha
Pedal interruptor 
inalámbrico
2 ✓ ✓ 
Ness L300 
Go
Bioness Inc Ayuda para 
la marcha
Sensor de movimiento 
(giroscopio y acelerómetro) 
o pedal interruptor 
inalámbrico opcional
2 ✓ ✓ 
 FDA, Food and Drug Administration. 
 Figura 17.7 Odstock Medical PACE XL; pedal interruptor inalám-
brico y manguito opcional. 
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336 SECCIÓN 5 Electroestimulación
del pie (contacto con los dedos en lugar del talón). Cada 
vez se utilizan métodos más complicados de disparo, del 
tipo de los sensores de inclinación, giroscopios triaxiales 
y acelerómetros. En cada caso, se emplean sensores para 
determinar el momento de estimulación durante la mar-
cha, pues detectan la posición de la pierna en el espacio. 
Según la experiencia clínica, no es fácil estimular cualquier 
grupo muscular en el momento exacto mediante pedales 
interruptores aparte de los fl exores dorsales, cuya activación 
se produce a lo largo de la fase de balanceo; esto también 
lo describen Kesar et al. (2009). Según publicaron Kojovi c ́ 
et al. (2009) , la utilización de algunos de estos métodos de 
detección más avanzados, como en el Bioness L300 Go, o la 
de sensores múltiples, entre ellos el EMG, puede mejorar el 
control del tiempo cuando las exigencias de sincronización 
sean complejas. 
 También se utilizan las señales mioeléctricas procedentes 
de los músculos aún bajo control voluntario junto con el 
EEG para la creación de interconexiones cerebro-ordenador 
(CCO). La elaboración de sistemas de EEF que suscitan la 
estimulación eléctrica cuando la señal EMG desde el mús-
culo elegido alcanza un umbral predeterminado podría 
aportar un mecanismo para favorecer la participación del 
movimiento voluntario siempre que sea posible. Tal como 
ya se ha comentado, esto posee un interés especial, pues 
está demostrado que la EEF, combinada con el esfuerzo 
voluntario, fomenta el aprendizaje motor y, por tanto, podría 
posibilitar efectos terapéuticos. Por el momento, en el mer-
cado no hay disponible ningún sistema para caminar que 
utilice dicho mecanismo. 
 Lo habitual es aplicar la estimulación a una frecuencia 
que llega a la de una contracción tetánica, es decir, entre 30 
y 50 Hz, con una intensidad creciente y períodos de acti-
vidad e inactividad. Esto puede modifi carse cambiando la 
duración del ascenso y corrigiendo el tiempo de extensión. 
Tal vez sea preferible una rampa de elevación más lenta para 
reducir al mínimo la actividad del refl ejo miotático en la 
musculatura de la pantorrilla. Una prolongación en el fl anco 
de bajada de la rampa con una mayor extensión ayudará a 
bajar el pie tras el contacto del talón, lo que atenúa el «golpe 
del pie» en su aplicación al pie equino. Sin embargo, hay que 
prestar atención a la velocidad seleccionada por el propio 
usuario para andar: los caminantes más rápidos necesitarán 
rebajar la duración de la rampa y de las extensiones o, si no, 
la estimulación permanecerá activa demasiado tiempo. En 
la fi gura 17.8 se ofrece el intervalo de estimulación aplicado 
al pie equino cuando el disparo se realiza mediante un pedal 
interruptor. 
 Los parámetros de estimulación deberían adaptarse 
hasta conseguir la respuesta deseable dentro de los niveles 
de tolerancia a la sensación. La amplitud y la duración del 
pulso se gradúan hasta alcanzar una contracción muscular 
que resulte cómoda. La mayor parte de los dispositivos 
ofrecen ondas asimétricas o simétricas bifásicas. Odstock 
Medical recomienda el uso de una onda simétrica en los 
pacientes con un mayor peligro de irritación cutánea o en 
los que ya la hayan sufrido, pues produce una onda con 
carga equilibrada, capaz de evitar la acumulación de iones 
y, por tanto, reducir al mínimo los cambios en el pH de la 
piel ( Green 2011 ). 
 Aparte de los efectos sensitivos, que pueden plantear un 
problema a algunos pacientes, una limitación de los sistemas 
de EEF con electrodos situados en la superfi cie afecta a la 
colocación del propio electrodo. En una revisión sobre el 
uso del estimulador Odstock para el pie equino, Taylor et al. 
(1999a) advirtieron que una de las principales razonespara 
interrumpir su empleo eran las difi cultades para poner el 
electrodo. La educación del usuario resulta clave: garantizar 
que conozca la respuesta correcta que se pretende, cómo 
utilizar el método de «prueba» para confi rmar que la posi-
ción del electrodo es la correcta y cómo corregirla si fuera 
preciso. Puede que convenga aportar una fotografía de la 
colocación del electrodo y marcar su posición sobre la piel 
(con un rotulador cutáneo). Muchos de los sistemas actuales 
de EEF emplean un manguito en la pierna para albergar los 
electrodos, lo que puede facilitar su colocación de un modo 
más uniforme. 
 Para asegurar el éxito en las primeras etapas de su uso, 
es necesario realizar un seguimiento regular y recibir apoyo 
técnico. Debe haber acceso a las reparaciones oportunas o al 
recambio del equipamiento y de los suministros. 
 Intensidad del tratamiento 
 Cuando la EEF se utiliza como una ortesis, por ejemplo, para 
corregir el pie equino, el consejo sería emplearla para todas 
las actividades que hagan caminar y sean asequibles; este 
tipo de utilización debería desarrollarse lentamente hasta 
alcanzar el nivel exigido. 
 A partir de los artículos publicados, cuesta determinar 
los protocolos óptimos para su uso terapéutico, debido a 
la discordancia notifi cada entre los estudios en cuanto al 
tiempo transcurrido desde la lesión de cada persona, las 
mediciones de los resultados, los parámetros de la EEF y la 
diversidad en el tiempo consumido. Sin embargo, los datos 
existentes apoyan el concepto de que la EEF combinada con 
el esfuerzo voluntario ofrece las mejores oportunidades para 
la acumulación de efectos o el aprendizaje motor. 
Elevación del talón
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Golpe del talón
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 Figura 17.8 Curva de estimulación para actuar sobre el pie 
equino, disparada por un interruptor en el talón. 
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