686_Colombia_investigacion_sociojuridica

Vista previa del material en texto

Compilador
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Colección Jurídica | ISBN (Libro versión digital): 978-958-8943-67-1 
http://www.ucatolicaluisamigo.edu.co
http://www.funlam.edu.co/modules/fondoeditorial/
Compilador
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Colección Jurídica
El libro Colombia: Investigación Sociojurídica, publicado por la Universidad Católica Luis Amigó, se distribuye bajo una Licencia Creative 
Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivar 4.0 Internacional.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden encontrarse en http://www.funlam.edu.co/modules/fondoeditorial/
Colección Jurídica
Colombia: investigación sociojurídica
© Universidad Católica Luis Amigó
Transversal 51A 67B 90. Medellín, Antioquia–Colombia
Tel: (574) 448 76 66
www.ucatolicaluisamigo.edu.co – fondo.editorial@amigo.edu.co
ISBN (Versión digital):
978-958-8943-67-1
Fecha de edición:
17 de junio de 2021
Compilador:
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Autores:
Taymi Milán Paradela
Juan Camilo Rave Restrepo
Nathalia Rodríguez Ramírez
María Alejandra Aldana Chala
Andrés Fernando Mejía Restrepo
Paula Nathalia Matallana Guerrero
Cristian Fernán Muñoz Muñoz
Dany Steven Gómez Agudelo
Katy Luz Millán Otero
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Diana Catalina Naranjo Tamayo
Luz Stella López Franco
Ángela María Henao Mejía
Juan Diego Zuluaga Gómez
Juan Esteban Aguirre Espinosa
Corrección de estilo:
Leidy Andrea Ríos Restrepo
Directores de la colección: 
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría y Ana María Roldán Villa
Diagramación y diseño:
Arbey David Zuluaga Yarce
Edición:
Fondo Editorial Universidad Católica Luis Amigó
Jefe Fondo Editorial:
Carolina Orrego Moscoso
Evaluación de contenido:
Esta obra ha sido editada bajo procedimientos que garantizan su normalización, aprobada por el Consejo Editorial de la Universidad y evaluada 
por los siguientes pares:
Carlos Andrés González León, Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Diego Armando Yañez Meza, Universidad Libre.
Hecho en Colombia / Made in Colombia
Publicación financiada por la Universidad Católica Luis Amigó.
La convocatoria para esta compilación fue apoyada por la Red de Grupos y Centros de Investigación Jurídica y Sociojurídica–Nodo Eje Cafetero, a la 
que pertenecen la Universidad Libre Seccional Pereira, Fundación Universitaria del Área Andina, Universidad de Caldas, Universidad de Manizales, 
Fundación Universitaria Autónoma de las Américas, Universidad La Gran Colombia Seccional Armenia y la Universidad Católica Luis Amigó.
Los autores son moral y legalmente responsables de la información expresada en este libro, así como del respeto a los derechos de autor; por tanto, no 
comprometen en ningún sentido a la Universidad Católica Luis Amigó.
Declaración conflictos de interés:
Los autores de esta publicación declaran la inexistencia de conflictos de interés de cualquier índole con instituciones o asociaciones comerciales.
Esta publicación cumple con el depósito legal en los términos de la normativa colombiana (Ley 44 de 1993, Decreto reglamentario No. 460 de marzo 
16 de 1995, y demás normas existentes).
Para citar este libro siguiendo las indicaciones de la cuarta edición en español de APA:
Vásquez Santamaría, J. E. (Comp.). (2021). Colombia: investigación sociojurídica. Fondo Editorial Universidad Católica Luis Amigó. 
https://www.funlam.edu.co/uploads/fondoeditorial/686_Colombia_investigacion_sociojuridica.pdf
Compilador
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Colección Jurídica 340.072 C718
Colombia: investigación sociojurídica [Recurso electrónico] / Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo, Nathalia Rodríguez Ramírez, María Alejandra Aldana Chala, Andrés 
Fernando Mejía Restrepo, Paula Nathalia Matallana Guerrero, Cristian Fernán Muñoz Muñoz, Dany Steven Gómez Agudelo, Katy Luz Millán Otero, Diana Catalina Naranjo Tamayo, 
Luz Stella López Franco, Ángela María Henao Mejía, Juan Diego Zuluaga Gómez, Juan Esteban Aguirre Espinosa; compilador Jorge Eduardo Vásquez Santamaría; corrección de 
estilo Leidy Andrea Ríos Restrepo; Universidad Católica Luis Amigó, Red de Grupos y Centros de Investigación Jurídica y Sociojurídica de Colombia. -- Medellín: Fondo Editorial 
Universidad Católica Luis Amigó, 2021.
(Colección jurídica)
163 p.
Incluye referencias bibliográficas
ISBN: 978-958-8943-67-1
DERECHO PROCESAL-INVESTIGACIONES–COLOMBIA; INVESTIGACIÓN JURÍDICA–EJE CAFETERO-COLOMBIA; DERECHO–INVESTIGACIONES- COLOMBIA; 
SALUD PÚBLICA–COLOMBIA; SALUD PÚBLICA–CUBA; SIDA; VIH; EDUCACIÓN SUPERIOR–COLOMBIA; PENAS (DERECHO); PROCEDIMIENTO PENAL-COLOMBIA; 
PROCEDIMIENTO CIVIL; PRUEBA (DERECHO); JUSTICIA RESTAURATIVA; FORMACIÓN PROFESIONAL DE ABOGADOS; POLÍTICAS PÚBLICAS–COLOMBIA; 
VIOLENCIA ESCOLAR; PENA PRIVATIVA DE LA LIBERTAD; Milán Paradela, Taymi; Rave Restrepo, Juan Camilo; Rodríguez Ramírez, Nathalia; Aldana Chala, María Alejandra; 
Mejía Restrepo, Andrés Fernando; Matallana Guerrero, Paula Nathalia; Muñoz Muñoz, Cristian Fernán; Gómez Agudelo, Dany Steven; Millán Otero, Katy Luz; Naranjo Tamayo, Diana 
Catalina; López Franco, Luz Stella; Henao Mejía, Ángela María; Zuluaga Gómez, Juan Diego; Aguirre Espinosa, Juan Esteban; Vásquez Santamaría, Jorge Eduardo, compilador; Ríos 
Restrepo, Leidy Andrea, correctora de estilo; Universidad Católica Luis Amigó; Red de Grupos y Centros de Investigación Jurídica y Sociojurídica de Colombia
Ubicación: Virtual. Libro del Fondo editorial
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
mailto:fondo.editorial@amigo.edu.co
Índice general
Presentación
Avanzando en el sendero definido por el pensamiento crítico
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
TEXTOS DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de régimen de bienestar 
en políticas de salud enfocadas a la respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
Taymi Milán Paradela
Juan Camilo Rave Restrepo
El estándar de prueba en asuntos civiles. ¿Es la carga de la prueba una 
institución normativa innecesaria? Estudio sobre 3 decisiones proferidas por 
la Corte Suprema de Justicia
Nathalia Rodríguez Ramírez
María Alejandra Aldana Chala
Andrés Fernando Mejía Restrepo
Diagnóstico de la violencia escolar: una mirada desde los estudiantes de los 
grados quinto y sexto de tres instituciones educativas en el corregimiento 
de Puerto Caldas, Pereira, Risaralda
Paula Nathalia Matallana Guerrero
Cristian Fernán Muñoz Muñoz
Dany Steven Gómez Agudelo
Transformaciones de la investigación jurídica y sociojurídica de la subregión 
del Eje Cafetero de Colombia 2008 – 2018
Katy Luz Millán Otero
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Educación superior inclusiva: una mirada a las prácticas y estrategias 
inclusivas desarrolladas desde la Universidad Libre, Seccional Pereira
Diana Catalina Naranjo Tamayo
Luz Stella López Franco
Garantías estatales en la salvaguarda de los mecanismos sustitutivos de la 
pena privativa de la libertad
Ángela María Henao Mejía
Juan Diego Zuluaga Gómez
Constitutionalization of the civil process
within the colombian republican state
Juan Esteban Aguirre Espinosa
Dany Steven Gómez Agudelo
10
38
59
77
103
132
148
Presentación
Avanzando en el sendero definido por el 
pensamiento crítico
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría*
En un corto tiempo la comunidad académica adscrita al campo del conocimiento jurídico 
ha elaborado un enriquecedor sendero por medio del cual transita en el compromiso de 
generar nuevo conocimiento a través de la investigación científica. Los nuevos escenarios 
que iluminó la Constitución Política de 1991 pueden ser acogidos como el punto de inicio de 
una ampliación del horizonte en el que desde entonces se crea y recrea de forma continua el 
derecho, pues como explica García Jaramillo (2006) con la pérdida del peso sacramental de 
la ley en Colombia se despertó el interés por el poder político de los jueces y su rol creador 
del derecho, por las exigencias de justicia sustantiva, el papel de los contenidos constitucio-
nales, los principios y valores, y por la posibilidad inter e intradisciplinardel derecho.
Sobre el nuevo paradigma constitucional, la academia adscrita a la investigación del 
derecho apropió la labor de reconocer y comprender a la investigación como un medio 
de aproximación social, con potencial transformativo y propositivo. Con base en ello, la 
capacidad de abordar problematizaciones y construir conocimientos ha movilizado a los 
programas de investigación científica en una dirección que, siguiendo a Lakatos (1978), ha 
dinamizado de forma significativa los cinturones bajo los cuales se alberga el núcleo esencial 
del campo de conocimiento jurídico.
El sendero de la investigación jurídica ha congregado a una comunidad amplia y diversa 
que se ha reconocido como parte de un contexto en el que la cultura jurídica incide de 
maneras a veces inestimadas en la definición de la cultura social, política y económica. 
Sobre ello, esa comunidad viene asumiendo la tarea de aprehender la realidad humana y 
social a partir de un pensamiento crítico, por medio del cual corresponda a la demanda de 
*Abogado y magíster en Derecho, docente investigador del grupo de investigación Jurídicas y Sociales de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la Universidad 
Católica Luis Amigó.
6
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
conocimiento que debe llenar el lugar ocupado por la polarización, la inequidad, la imposi-
ción, el abuso de la fuerza, o, simplemente, por la tradición en ocasiones incontrovertible y 
cómplice que proporciona estados de confort.
La aprehensión del pensamiento crítico ha sembrado lo que en palabras de otro gran 
racionalista crítico, Thomas Khun (1971), son anomalías promotoras de revoluciones cien-
tíficas, impulsoras y garantes de transformaciones jurídicas que buscan nuevas formas de 
compaginación y correspondencia entre los valores y las demandas sociales actuales. En la 
construcción de un pensamiento crítico de lo jurídico se vienen definiendo, consolidando y 
apropiando distintos enfoques metodológicos de la investigación en derecho. Con ellos no 
solo se diversifica la posibilidad de hacer investigación y de generar nuevo conocimiento a 
través de diversas rutas que integran las particularidades de las dimensiones de los objetos 
de estudio posibles en el campo del conocimiento jurídico, sino que tributan a la decons-
trucción del investigador como un sujeto que concentra su trabajo sistemático, riguroso y 
metódico en las manifestaciones formales del derecho.
En la actualidad, la investigación en derecho se adelanta sobre metodologías que declaran 
estar sustentadas en enfoques reconocidos como el dogmático-jurídico y el sociojurídico, 
pero también en otros que emergen como el dikelógico, el histórico-jurídico y la fenomeno-
logía del derecho. Lo cierto es que en la diversidad metodológica que viene siendo declarada 
se mantiene la tarea de desarrollar un pensamiento crítico que cada día abre más espacio a 
la adopción de enfoques por medio de los cuales el derecho amplíe su mirada a las dimen-
siones de la realidad social que lo definen como ciencia.
En la realización de esa labor, este libro puede ser visto como un ejercicio que procura la 
aplicación del enfoque sociojurídico con perspectiva crítica, si bien no de forma expresa y 
siempre declarada, sí a través de rasgos y elementos que, como se lee en Junqueira (como se 
cita en Oliveira, 2006), trabaja sobre el derecho sin asumirlo como una definición exclusiva 
de la técnica jurídica, sino redefinido por las ciencias sociales, por medio de presupuestos 
teóricos y epistemológicos; un enfoque que permite una mirada desde fuera y no se satisface 
con lo que proporcionan los componentes internos del derecho.
Esos rasgos se expresan en el trabajo Exploración de la capacidad explicativa de las nociones 
de régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la respuesta de VIH el caso de Cuba 
y Colombia, de Taymi Milán Paradela y Juan Camilo Rave Restrepo. En él, la mirada externa 
sobre la dimensión jurídica es desarrollada con apoyo de la categoría de “políticas públicas”, 
tanto desde su diseño como de sus resultados. En la misma tendencia, el influjo social se 
inserta metodológicamente en el trabajo de Nathalia Rodríguez Ramírez, María Alejandra 
Aldana Chala y Andrés Fernando Mejía Restrepo: El estándar de la prueba en asuntos civiles 
¿es la carga de la prueba una institución normativa innecesaria?. Partiendo de una base de 
naturaleza jurídico-formal centrada en la institución de la carga de la prueba, el ejercicio se 
amplifica a través del análisis de sentencias de la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia.
7
Presentación
Avanzando en el sendero definido por el pensamiento crítico
La presencia del enfoque sociojurídico asegura investigaciones en las que se analiza “lo 
que los hombres hacen prácticamente con el derecho” (Witker, 1995, p. 4), un rasgo que 
se hace evidente en los trabajos Diagnóstico de la violencia escolar: una mirada desde los 
estudiantes de los grados quinto y sexto de tres instituciones educativas en el corregimiento de 
Puerto Caldas, Pereira, Risaralda”, de Paula Nathalia Matallana Guerrero, Cristian Fernán 
Muñoz Muñoz y Dany Steven Gómez Agudelo, Educación superior inclusiva: una mirada a 
las prácticas y estrategias inclusivas desarrolladas desde la universidad libre seccional Pereira, 
de Diana Catalina Naranjo Tamayo y Luz Stella López Franco, y Transformaciones de la 
investigación jurídica y sociojurídica de la subregión del eje cafetero de Colombia 2008 – 2018, 
de Katy Luz Millán Otero y de quien escribe la presentación de este libro.
En el primero se acoge un diseño metodológico sustentado en la investigación-acción 
educativa, lo que arrastra los contenidos epistemológicos sociocríticos por medio de los 
cuales los autores emprenden una elaboración propositiva sobre la violencia escolar en insti-
tuciones educativas de la capital de Risaralda. También localizado en el escenario educativo, 
Naranjo y López se respaldan en una investigación social aplicada sobre los procesos de 
educación inclusiva en la Universidad Libre de la ciudad de Pereira, mientras que en el caso 
de Millán y Vásquez es la subregión del Eje Cafetero la que sirve de escenario de aprehensión 
de las transformaciones de la investigación jurídica y sociojurídica, las cuales son leídas en 
el territorio a partir de una contrastación cronológica guiada por categorías como talento 
humano de los grupos de investigación, líneas de investigación, producción investigativa y 
focos de investigación.
Finalmente, el libro cierra con las elaboraciones de Ángela María Henao Mejía y Juan 
Diego Zuluaga Gómez: Garantías estatales en la salvaguarda de los mecanismos sustitutivos 
de la pena privativa de la libertad, concentrado en la aplicación judicial de la ejecución 
de mecanismos sustitutivos de la pena; y el capítulo de Juan Esteban Aguirre Espinosa y 
Dany Steven Gómez Agudelo: Constitutionalization of the civil process within the Colombian 
republican state, concentrado en el no menos creciente proceso de constitucionalización.
Los capítulos que integran este texto son una contribución que se concreta gracias a 
la iniciativa del Nodo Eje cafetero, adscrito a la Red de Grupos y Centros de Investigación 
Jurídica y Sociojurídica de Colombia, lo que a los atributos que lo definen metodológica-
mente se suma el trabajo en red, mancomunado y colaborativo, de varias instituciones de 
educación de los departamentos del Eje Cafetero y del departamento de Antioquia compro-
metidas con el reposicionamiento de la investigación en derecho como una actividad para 
la apropiación social.
8
Jorge Eduardo Vásquez Santamaría
Referencias
García Jaramillo, L. (2006). El determinante influjo de la filosofía del derecho y la inves-
tigación sociojurídica en la enseñanza del derecho en Colombia. Un debate necesario. 
Revista Colombiana de Estudios Educativos, 2(2), 11–41. https://www.redalyc.org/
pdf/1341/134116843002.pdf
Khun, T. (1971). La estructura de las revoluciones científicas. Fondode Cultura Económica.
Lakatos, I. (1978). La metodología de los programas de investigación científica. Alianza 
Universidad.
Oliveira, L. (2006). No me venga con el código de Hammurabi. En C. Courtis (Ed.). Observar 
la Ley. Ensayos sobre metodología de la investigación jurídica (pp. 277–298). Editorial 
Trotta.
Witker, J. (1995). La investigación jurídica. McGraw-Hill.
Textos derivados 
de investigación
EXPLORACIÓN DE LA CAPACIDAD 
EXPLICATIVA DE LAS NOCIONES DE 
RÉGIMEN DE BIENESTAR: EL CASO DE 
CUBA Y COLOMBIA EN POLÍTICAS DE 
SALUD ENFOCADAS A LA RESPUESTA AL 
VIH1
Taymi Milán Paradela*, Juan Camilo Rave Restrepo**
Pero hacia mí la muerte se apresura/ En verdad, hace años la tengo/ 
pegada a mis talones, /soplándome su vaho en los carrillos. / Manos 
arriba contra la pared/ apretados los muslos y los ojos, /ella me tiene; 
/y aguardo, solo, a que por fin me aseste/ su triste golpe.
—Fernando Molano, Todas mis cosas en tus bolsillos
Resumen:
El documento presenta un análisis de política pública a través del marco analítico de las tres 
3I (ideas, instituciones e intereses), un enfoque neoinstitucional, y el método de comparación 
centrado en variación concomitante. El avance de investigación presentado se concentra en 
el diseño de las políticas nacionales de respuesta al VIH en Colombia y Cuba. Los resultados 
evidencian diferencias en la variable dependiente (política pública) e independiente (régimen 
de bienestar) en los dos casos de estudio. Esto confirma la influencia de los regímenes de bien-
estar como entramados institucionales que afectan el curso de las políticas públicas. Al final del 
documento se formalizan dos hipótesis que pueden orientar testeos futuros de teoría, a través 
de investigaciones cross-case.
Palabras clave: 
Políticas públicas; VIH; Régimen de bienestar; Ideas; Instituciones; Intereses. 
1 El presente material es el resultado de reflexiones conjuntas en torno a los vínculos entre las Políticas Sociales en el contexto de las diversidades de Regímenes de Bienestar 
y el abordaje de intervención focalizada en los Grupos de Atención Prioritaria. La investigación en cuestión, se desarrolló en el marco del Módulo Temático de Políticas 
Sociales y los esfuerzos por generar aproximaciones desde el análisis sistemático comparado de casos en la región. Dicho módulo forma parte del currículo académico 
del Doctorado en Políticas Públicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, Sede Ecuador. 
* Licenciada en Derecho y magíster en derecho agrario de la Universidad de la Habana, magíster en relaciones internacionales del Instituto Superior de Relaciones 
Internacionales de Cuba y magíster en políticas y prácticas del desarrollo del Instituto de Altos Estudios Internacionales de Ginebra-Suiza. Becaria del Departamento de 
Asuntos Públicos de FLACSO-ECUADOR. Candidata a doctora en políticas públicas de FLACSO-Ecuador.
** Abogado de la Universidad Libre de Colombia, magíster en gestión pública de la Universidad Nacional de Rosario en Argentina y candidato a doctor en políticas 
públicas de la FLACSO-Ecuador. Coordinador del Centro de Investigaciones Socio-Jurídicas de la Fundación Universitaria del Área Andina (Pereira, Colombia). Becario 
del Departamento de Asuntos Públicos de FLACSO-Ecuador, exbecario ERASMUS+ de la Unión Europea y exbecario Roberto Carri del Ministerio de Educación de 
la República Argentina.
11
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
Planteamiento
Este documento se propone realizar una exploración sobre las relaciones que pueden ser 
tejidas entre los paradigmas de régimen de bienestar y las políticas de salud enfocadas a la 
respuesta del VIH. Específicamente, nos interesa analizar la forma en que las reglas de distri-
bución de bienestar en un espacio político sirven como patrones que delinean el sentido y 
alcance de las acciones públicas que se dirigen para atender las problemáticas asociadas a la 
enfermedad mencionada.
Utilizando el marco analítico de las 3I (ideas, instituciones e intereses), daremos cuenta 
desde un enfoque neoinstitucional sobre la manera en que los regímenes de bienestar 
generan contextos institucionales, cuyo efecto de retroalimentación marca trayectorias 
sobre las políticas de nuestro interés, definiendo la manera en que se conciben los objetivos, 
el tipo de instrumentos a utilizar y la focalización poblacional propuesta. Lo anterior, en 
el marco del estudio de dos casos (Cuba y Colombia) que presentan diferencias tanto de la 
noción de régimen de bienestar al que se adscriben como en los enfoques de política que 
definen las estrategias de intervención.
El problema de investigación abordado desde una estrategia exploratoria se centra en 
descifrar la pregunta: ¿Cómo las nociones de regímenes de bienestar contribuyen a explicar 
la adopción de políticas nacionales de salud enfocadas a la respuesta al VIH? A partir de la 
revisión empírica de los procesos, conceptos y categorías en cuestión, así como de los plan-
teamientos de la academia entorno al objeto de estudio, asumiremos como hipótesis general 
teórica que las nociones sobre los regímenes de bienestar están definidas por la configu-
ración de ideas, instituciones e intereses que operan en un contexto dado, definiendo el 
contenido y alcance de los mecanismos de respuesta al VIH.
Regímenes de bienestar y políticas de 
salud
La discusión que se plantea en este documento emerge del campo de la política social. La 
amplitud de este campo es tal que Coffey (2004) expresa que existen al menos tres vías para 
definir el ámbito de su materia. La primera denota lo relacionado con el abordaje del grupo 
de políticas que gestionan la promoción del bienestar social e individual; sin embargo, esta 
definición abarca exclusivamente la provisión de bienes y servicios por parte del Estado, 
obliterando las alternativas de acción que son ejecutadas por otro tipo de actores que no 
tienen raigambre estatal.
12
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
La segunda, afincada a la anterior, inscribe sus estudios en el análisis del estado de bien-
estar y la forma en que provee servicios sociales. Esta definición es problemática en la medida 
que reduce y hermetiza “la cuestión social” y las arenas de la política social a las estrategias 
públicas que de manera directa impactan las condiciones sociales de los ciudadanos. Sin 
embargo, esta definición disminuye la potencia del análisis, en la medida que no considera 
otro tipo de políticas, que aunque no son nominadas expresamente como dispositivos de 
intervención social, sus efectos sí impactan la distribución de bienestar.
Finalmente, la tercera apuesta por definir una disciplina con agenda temática y empírica 
propia también incluye el desarrollo de marcos teóricos y conceptuales especializados, que 
permitan configurar las agendas investigativas apropiadas en la materia y las estrategias 
idóneas para el proceso de producción del conocimiento. Considerar la política social como 
objeto de análisis implica aceptar que sus bordes no pueden estar totalmente definidos y 
cerrados para así ser sensible a los cambios constantes que configuran el contexto social, la 
multiplicidad de actores que intervienen en la provisión de bienestar y las formas en que se 
reconstruyen los discursos que llenan de contenido la narrativa de una política.
La propuesta teórica de Esping-Andersen (1990) parte de considerar que los diversos 
tipos de regímenes de bienestar funcionan como entramados de arreglos institucionales, 
que definen las trayectorias de los países en términos de las relaciones e interacciones entre 
el Estado, la sociedad y el mercado. Su propuesta es relevante en la medida que desmono-
poliza la discusión del bienestar, como cuestión exclusiva del ámbito estatal, vinculando el 
mercado y las familias como actores adicionales, que intervienen en un campo de contiendapolítica en el que se producen múltiples relaciones y posibilidades en la definición y distri-
bución de bienestar.
En segundo punto, la teoría de los regímenes de bienestar es un instrumento para reco-
nocer la manera en que las sociedades discuten, interpretan y materializan objetivos polí-
ticos asociados a la discusión de la justicia social y el tratamiento de los “riesgos sociales”. 
De igual manera, su capacidad explicativa puede dar cuenta de la forma en que un entorno 
institucional se adapta y reconfigura a partir de elementos endógenos y exógenos. En suma, 
los regímenes de bienestar permiten reconocer y analizar la constelación de arreglos polí-
ticos y económicos (Taylor-Gooby, 1996) que definen los objetivos y procesos que se desa-
rrollan, para gestionar el bienestar social, la economía pública y el sector productivo de la 
economía (Goodin, 1999).
La tipología de regímenes de bienestar propuesta por Barba (2019) responde a la nece-
sidad investigativa de considerar la contextualidad de los estados latinoamericanos, en el 
marco de procesos analíticos que utilizan los paradigmas de bienestar como mecanismos 
analíticos de la interrelación Estado, mercado y familia (Esping-Andersen, 1999). Si bien su 
13
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
propuesta no interpela la noción eurocéntrica de bienestar, propone los “legados históricos” 
como marcadores de un path-dependence que imprimen ciertos patrones orientadores de los 
procesos mediante los cuales se genera y distribuye.
El autor propone tres regímenes de bienestar distribuidos según su contexto histórico, 
para ello tiene en cuenta variables identificadas en cuatro dimensiones: a. mercantil, b. 
demográfica, c. Estado y d. familia. De este modo, agrupa Estados en regímenes de tipo 
universal, dual o excluyente.
En línea con lo planteado, nuestro interés teórico reside en los efectos de los regímenes 
de bienestar en las políticas de salud. En particular: a) el rango de su cobertura; b) la 
comprensión de los patrones estatales, mercantiles y familiares que estructuran el sistema 
de aprovisionamiento en salud (Esping-Andersen, 1999); c) la historia de sus trayectorias 
(Démier, 1996); d) el grado de mercantilización de su prestación (Esping-Andersen, 1999), 
con su correspondiente debate estructural acerca de la salud como elemento propio del 
discurso de los derechos humanos o como bien accesible a través de los circuitos del 
mercado; e) la estratificación de los resultados de la política y la naturaleza de su control 
social (Esping-Andersen, 1999) y f) El referente social del sistema de prestación (Barba, 
2007).
Atun et al. (2014) analizan el caso de 10 países latinoamericanos cuya similitud en la 
variable dependiente reside en la intención política de alcanzar cobertura universal en 
materia de salud. En este estudio están incluidos los países que constituyen los casos de 
estudio del presente documento. En términos institucionales el panorama que expone de 
las políticas de salud latinoamericanas es el siguiente: a) la fragmentación y segmentación 
estructural de los sistemas de salud; b) la descentralización hacia el gobierno subnacional 
de competencias en la prestación de servicios de salud; c) el ejercicio regulatorio por parte 
del Estado sobre los asuntos de política relacionados y la d) la separación de las funciones 
de financiación y prestación del servicio en la cadena de valor del servicio. Lo relacionado 
con la desmercantilización y la desfamiliarización será abordado en cada caso de estudio en 
el acápite correspondiente.
Políticas de respuesta al VIH-Sida. Sus 
evoluciones desde la política sectorial
El VIH-Sida se inserta en las agendas internacionales y nacionales como uno de los aspectos 
claves de la cuestión social luego de la década de los ochenta, en que pasó a configurar parte 
de los denominados problemas sociales globales.
14
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
Con independencia de los niveles de prevalencia de la enfermedad en los contextos 
nacionales y su consecuente priorización en los programas de intervención higiénico-epide-
miológicos y sanitarios de los Estados, la problemática ha trascendido más allá de los límites 
sectoriales para considerarse un asunto de derechos humanos bajo el que subyace un debate 
inconcluso sobre sida, desarrollo sostenible, exclusión social, inequidad, discriminación y 
pobreza (ACNUHD & ONUSIDA, 2003).
En este sentido, las nociones esenciales sobre el régimen de bienestar en tanto recorte 
metodológico, aporta los rasgos, principios e instrumentos que orientan las lógicas relacio-
nales entre el Estado, el mercado y la familia, estando permeados de un sentido de identidad 
indisociable con las ideas, los intereses y las instituciones que informan los paradigmas en 
cuestión. Desde nuestra perspectiva, dichas nociones resultan conexas y consustanciales a 
la orientación de las políticas y a la definición prioritaria de los problemas y objetivos, las 
poblaciones beneficiarias y los instrumentos preferentes con los que opera. Los aspectos 
citados con anterioridad marcan puntos de inflexión en la construcción de referentes 
globales y sectoriales (Cáceres, 2004), como señalaremos mas adelante.
La emergencia del VIH y sus evoluciones en términos de incremento y mediatización 
(Atun et al., 2014, p. 23) pudieran explicar algunas reformas que han marcado pautas en 
el abordaje de las políticas vinculadas a la enfermedad, evidenciándose la transición a la 
ampliación de la cobertura en prestaciones de diversa índole dentro de un segmento deter-
minado de la sociedad, con presupuestos y estrategias de intervención esencialmente dife-
rentes. Esta concepción del accionar de la política pretende ser universalista, sin perder su 
profunda raigambre focal; lo que, a priori, representa un contrasentido.
Una vez más, las estrategias de intervención obedecen al cuestionamiento básico que 
informa las nociones de los regímenes de bienestar: ¿cómo y quiénes intervienen en la 
construcción de un problema social? ¿Quién gestiona el riesgo social generado por el inter-
cambio monetario mercantil? ¿Debería el Estado ser el principal gestor de ese riesgo? ¿En 
qué medidas y de qué maneras? ¿Cómo es construido el proceso de identificación de grupos 
beneficiarios en las políticas? ¿Qué papel tienen las familias en este contexto?
Las respuestas tentativas a estas interrogantes pueden ser traducidas en la manera en que 
los Estados responden al VIH-SIDA en la actualidad, transitando entre las políticas de asis-
tencia universal y las políticas de educación, prevención y asistencia universal (ONUSIDA, 
2016; Cáceres, 2004).
La asistencia universal se basa en un criterio de provisión de tratamientos antirretrovi-
rales (TAR) a través de diversos actores (públicos o privados) y con diferentes esquemas de 
intervención desde la seguridad y/o asistencia social. La noción de universalidad al amparo 
de estas políticas, presupone la cobertura total de prestaciones basadas en TAR a individuos 
identificados en condición de seropositividad. La intervención del Estado en los esquemas 
15
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
de provisión y entrega está supeditada a una suerte de condición residual en el que todos 
los sujetos no cubiertos por el seguro privado, la seguridad social y otros mecanismos de 
respuesta familiar, pueden disponer de la garantía de protección estatal en cumplimiento 
de ciertas condiciones (Izazola, 2017). Los sistemas de condicionalidad suelen apelar a 
esquemas clásicos de “prueba de medios” que aseguran el acceso y disponibilidad. Este 
patrón comportamental no es homogéneo. Algunos Estados vinculados a estas estrategias 
de intervención (asistencia) promueven otro concepto deuniversalidad que supone que el 
subgrupo de individuos afectados por la enfermedad pueda optar libremente por acogerse 
a las prestaciones otorgadas por el Estado, con independencia de su posición en el mercado 
de empleo.
Si bien estas intervenciones propugnan un falso concepto de universalidad, los instru-
mentos de aplicación de las políticas no generan rupturas sustanciales con la focalización, 
lo que termina perpetuando patrones de segmentación, estratificación y estigma social. De 
ahí, que a suerte de analogía, podamos identificar que los Estados que se insertan en el 
marco de las nociones de regímenes de bienestar de carácter dual o excluyente (Barba, 2019) 
han mostrado mayores niveles de gasto asociado a programas de provisión de tratamientos 
antirretrovirales y en menor medida en acciones de prevención y detección temprana de la 
enfermedad. Los instrumentos de las políticas de salud se manifiestan prioritariamente a 
través del subsidio a la demanda, lo que se evidencia en la respuesta al VIH como parte de 
una relación dinámica de causa-efecto.
En el otro extremo, los enfoques centrados en la educación, prevención y asistencia 
universal promueven el acceso, disponibilidad y realización de todas las prestaciones y 
requerimientos básicos asociados a la enfermedad. El discurso modulado tras estas inter-
venciones está informado por los enfoques de ciudadanía social y derechos humanos como 
respuesta a la problemática. Las intervenciones obedecen a una lógica de lo general a lo 
particular, potenciando acciones de educación, prevención y detección temprana hasta la 
provisión más amplia de bienes y servicios asociados a la enfermedad, desde una perspec-
tiva multidimensional.
Dentro de la concepción de tipos ideales o paradigmas de regímenes de bienestar 
descritos por Esping Andersen (1999) y Barba (s.f.), los Estados que promueven las políticas 
citadas con anterioridad, maximizan el gasto público en acciones prioritarias de prevención 
y detección temprana, supliendo en su totalidad las demandas de bienes y servicios de los 
grupos identificados. El esquema de provisión suele estar ligado al accionar del Estado y 
a las entidades públicas siendo notables, en igual sentido, el carácter desmercantilizado y 
desfamiliarizado de estos esquemas. Los instrumentos de las políticas de salud, y en esencia 
de VIH se enfocan en el subsidio a la oferta, lo que reduce considerablemente los problemas 
vinculados a la segmentación, estratificación y estigma de las poblaciones que viven en 
situación de seropositividad y sida.
16
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
El papel de la familia frente a ambas tipologías obedece a lógicas esencialmente diversas. 
En las políticas informadas bajo el enfoque asistencial, el Estado gestiona las externalidades 
negativas del mercado que la familia no es capaz de absorber. Asimismo, el enfoque orien-
tado a la educación, prevención y asistencia opera generando un espacio solidario de socia-
lización de los gastos de la familia como fundamento esencial de la cohesión social (Barba, 
2007).
Más allá de la alusión a características y rasgos tipológicos que apuntan a una relación 
bidireccional entre el régimen de bienestar y la política en cuestión, el telón de fondo está 
fuertemente determinado por la articulación de aquellos mecanismos que inciden en la 
reproducción del sistema (estructuralismo) y las capacidades de los actores de promover 
un ajuste entre ideas e intereses (enfoques actorales). De este modo, el enfoque neoinstitu-
cional nos permite generar una apuesta interpretativa, capaz de leer el amalgamiento que 
se produce de estos elementos en la arena política. Su mayor virtud para nuestra intención, 
sería la posibilidad de reconocer las instituciones como instancias de generación de reglas 
que validan, legitiman, reconocen y/o modulan los intereses e ideas que pretenden influen-
ciar el proceso de decisión pública.
Metodología
El presente trabajo investigativo presupone una exploración sobre la connivencia entre ideas 
e intereses amalgamados en una cierta configuración institucional que transita por procesos 
de construcción histórica, económica, cultural y social. De ahí que el enfoque neoinstitu-
cionalista provea un escenario de análisis privilegiado que permite advertir los patrones de 
cambio y continuidad en las instituciones y su incidencia en lo político, en la política y en 
las políticas.
El marco analítico seleccionado es el de las 3I (ideas, intereses e instituciones), las cuales 
asumimos como núcleo duro en la noción del régimen de bienestar y de las características 
esenciales que orientan las políticas, sus objetivos, instrumentos y alcances (sujetos bajo 
cobertura y bondad de recursos asignados). Lo que al final nos permitirá vislumbrar que las 
trayectorias y configuraciones que demarcan las políticas de respuesta al VIH constituyen 
el resultado de una constelación de articulaciones que descienden del plano de las ideas, los 
intereses y las instituciones (Manosalvas, 2017).
Por otra parte, el carácter exploratorio del presente trabajo se basa en la definición de 
una estrategia comparativa —non estricto sensu— que, en clave exploratoria, supone la 
puesta en contexto de la hipótesis planteada, como mecanismo para evidenciar su posible 
confirmación desde escenarios sustancialmente diferentes, en cuanto al comportamiento de 
17
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
las variables independientes y dependientes. Desde las estrategias de comparación aludidas 
por Guerring y Seawright (2007), se trata de casos diversos en el que el espectro de la “diver-
sidad” puede calcularse por (a) valores categóricos de X1 o Y; (b) desviaciones estándar de 
X1 o Y (si son variables continuas) o (c) combinaciones de valores, cumpliendo el propósito 
de generación y/o prueba de hipótesis. Lo anterior nos permitirá avizorar que el comporta-
miento de las políticas de enfrentamiento al VIH (Y) están determinadas por las nociones 
del régimen de bienestar suscrito a las ideas, intereses e instituciones que lo conforman (X1, 
X2, X3…XN).
Los casos de Cuba y Colombia presentan asimetrías considerables en las nociones de 
regímenes de bienestar, las políticas sectoriales y, puntualmente, la respuesta al VIH. Lo 
anterior es resultado de trayectorias disímiles, evoluciones y configuraciones. La manifes-
tación más evidente de dichas asimetrías pudiera ser visibilizada desde los reportes esta-
dísticos de ONUSIDA (2017) y algunos de los indicadores seleccionados para valorar el 
desempeño de la gestión estadual en respuesta a la enfermedad.
Tabla 1. Variables seleccionadas para la escogencia de Casos
Variables/Casos Colombia Cuba
Adultos y niños viviendo con VIH 150.000 30.000
Prevalencia en adultos de 15 a 19 años 0.5% 0.4%
Muertes de adultos y niños debido al SIDA 4400 <500
Cobertura de adultos y niños recibiendo antirretrovirales 54% 66%
Cobertura de madres gestantes que reciben 
antirretrovirales 66% 95%
Focalización 1 Trabajadores sexuales 1.2% 2.8%
Focalización 2 HsH 17% 5.6%
Focalización 3 Transgénero 21.4% 19.7%
Prevención: Uso de condón en la última práctica sexual 
de alto riesgo 70.5% 78.9 %
Estigma (Discriminación declarada) 37.2% 16.4%
Nota. Elaboración con base en la información estadística provista por ONUSIDA, 2017. http://www.unaids.org/es/topic/data
Sobre la base de las variables independientes identificadas con anterioridad, asumimos 
como patrón de definición operacional la identificación de un punto de conexión entre las 
ideas erigidas en el proceso de construcción de referentes globales y sectoriales, los inte-
reses, en cuanto que sostenimiento e incidencia de las agendas estatales, la sociedad civil y 
los agentes de mercado; y las instituciones, traducidas en normas legales de protección, los 
arreglos y el diseño institucional preferente. En clave neoinstitucional,la concepción del 
análisis de políticas públicas genera un cruce necesario, con los objetivos, instrumentos y 
targets (Ingram y Schneider, 1997), lo que permite evidenciar las lógicas y transiciones que 
se producen a nivel del régimen de bienestar y de las políticas públicas desde otra dimensión 
analítica.
18
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
Régimen de bienestar en Colombia y 
Cuba
Como se aclaró previamente, la noción de régimen de bienestar nos proporciona herra-
mientas para identificar patrones en los procesos de regulación y distribución de bienestar 
en un contexto determinado. Cuando se plantea la utilización del marco de las 3I desde 
un enfoque institucional, pretendemos acotar el análisis al estudio de las cristalizaciones 
institucionales producidas por la acción pública. Este camino plantea una lógica secuencial 
en la que el resultado de estos contextos institucionales moldea las posteriores ideas, insti-
tuciones e intereses sectoriales que definen los mecanismos de respuesta. Para la exposición 
de lo anterior, procederemos con el esbozo de los rasgos primordiales de los regímenes de 
bienestar de nuestros casos, realizando posteriormente su desagregación sectorial.
Régimen de bienestar en Colombia
Según la tipología presentada por Barba (2019), el Estado colombiano se encuentra en una 
posición intermedia, puesto que tiene características de un régimen dual y uno de tipo 
excluyente. En efecto, los parámetros de categorización (dimensión mercantil, dimensión 
demográfica, dimensión del Estado y la familia) utilizados por el autor, no logran encuadrar 
definitivamente el sistema de regulación y distribución del bienestar de Colombia.
Algunas explicaciones pueden ser las siguientes: a) los datos empíricos revisados para la 
dimensión mercantil permiten inferir que Colombia no tiene un grado de desarrollo similar 
al de Brasil o México. b) En términos de transferencias monetarias condicionadas el autor 
clasifica los programas sociales colombianos como excluyentes-liberalizados. c) Colombia 
como los otros países del régimen excluyente, presenta contextos sociales marcados por 
problemas de exclusión sociocultural. d) Colombia al igual que los países del régimen dual, 
tiene alta heterogeneidad étnica y cultural en un contexto de relaciones inequitativas here-
dadas del periodo colonial y e) El sistema de seguridad social colombiano tiene un nivel 
de desarrollo menor en términos de calidad y cobertura respecto a los países de régimen 
universal, pero mayor que los países excluyentes.
En términos de las ideas que han definido el régimen de bienestar colombiano, consi-
deramos que el referencial que alimenta la visión descriptiva y normativa del mundo social 
en el contexto nacional, debe partir por reconocer las circunstancias políticas en las que se 
han construido los proyectos de nación en el ámbito latinoamericano. Particularmente, los 
estudios poscoloniales son medios adecuados para dar cuenta de los elementos históricos 
19
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
que sedimentan las ideas que sostienen la discusión sobre la conformación del estado de 
bienestar. En ese sentido, la agenda de estos estudios ha visibilizado la “colonialidad del ser 
y del saber” (Castro-Gómez, 2005), como categorías que permiten amplificar y mostrar la 
manera en que los mecanismos de poder “operan a través de la naturalización de jerarquías 
raciales que posibilitan la re-producción de relaciones de dominación territoriales y episté-
micas” (Restrepo, 2007). En ese sentido, el traslapamiento en Latinoamérica de categorías 
europeas como “ciudadano”, “Estado”, “desarrollo” y “bienestar” se ha llevado a cabo sin 
plantear genealogías críticas que den cuenta de las relaciones de poder que legitiman.
Para el caso particular del Estado colombiano, el referente que sirve como estructura-es-
tructurante (Bourdieu, 1993) de las ideas relacionadas con la definición y regulación del 
bienestar está asociado a una concepción patrimonial de la ciudadanía (Giraldo, 2007; Lo 
Vuolo, 2011). En efecto, esta idea se ve traducida en una tensión que —por un lado— plantea 
constitucionalmente un catálogo amplio de derechos y —por otro— introduce mecanismos 
de titularidad de corte neoliberal que vincula la concreción de las garantías con la disponi-
bilidad de capital económico.
En términos de los intereses, la teoría de la dependencia (Dos Santos, 2002) permite 
comprender los procesos de dominación geopolíticos y económicos de los países latinoame-
ricanos, visibilizando el correlato de la dependencia externa en el ámbito interno. Por ello 
mismo, tenerla en cuenta impide asumir la influencia de variables externas en la definición 
del régimen de bienestar. El ángulo de este análisis supone encontrar en el caso colombiano 
dos factores estructurales de creación y movilización de intereses: el primero, la yuxtapo-
sición en el orden interno de agendas foráneas y hegemónicas, estructuradas e impuestas 
a partir de una matriz que inserta las naciones en un espacio internacional unipolar de 
hegemonía, en el que se otorgan roles y posiciones a los Estados, en función de prerroga-
tivas unilaterales y estándares políticamente pensados para cristalizar relaciones opresivas 
de intervención de unos Estados (los desarrollados) frente otros (los que están en vía de 
desarrollo).
En segundo lugar, el anterior esquema solo es posible en la medida que ciertos intereses 
de actores nacionales han estado alineados a la agenda de intervención externa. Esta situa-
ción ha implicado que históricamente se desarrollen estrategias de obliteración de “otros” y 
sus intereses, en la construcción del proyecto de nación. En esa medida, la aniquilación ha 
sido uno de los medios básicos y certeros para la eliminación de contendores y cortar así 
cualquier ejercicio de interpelación del statu quo.
Analizando el régimen de acumulación capitalista productivo de Colombia, Estrada 
(2015) plantea la trayectoria de este proceso hasta la consolidación de la economía rentís-
tica, aperturada y dependiente del sector primario, enmarcándola en un proceso auténtico 
de dominación de clase. Por otro lado, Vega (2015) analiza el impacto de la injerencia de 
los Estados Unidos de América en el conflicto social y armado colombiano. Su aporte para 
20
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
evidenciar los intereses que han subordinado la construcción del régimen de bienestar está 
sustentado en dos razones: a) subordinación estratégica y autonomía reducida en la defi-
nición de las líneas generales de las políticas y b) la protección de intereses extranjeros en 
Colombia a partir de la configuración de un Estado contrainsurgente que se opone a la 
movilización de intereses contrahegemónicos.
Finalmente, Giraldo (2007) describe la injerencia interna del FMI y el Banco Mundial 
en la generación del sistema de seguridad social de Colombia. Al respecto, la forma de 
introducción de estos intereses fue precisamente a través de la coyuntura crítica que implicó 
la confección de la Constitución Política de 1991. En esencia, el llamado a la constituyente 
coincidió con una marcada necesidad de “apertura política” que incluyera los intereses 
de sectores típicamente subalternizados, pero al mismo tiempo, se articuló —estratégica-
mente— una “apertura económica” con las siguientes características: a) apertura al régimen 
de inversión extranjera; b) desregulación financiera; c) flexibilización del contrato de trabajo, 
el salario y los factores salariales; d) exenciones tributarias a empresas para promover el 
pleno empleo; e) desfinanciación de hospitales públicos e imposición de la lógica mercantil 
para su autosostenibilidad financiera y f) introducción de mecanismos de mercado en el 
sistema pensional.
En cuanto a las instituciones, un rasgo esencial que complejiza la disección del casocolombiano es la emulsión de la legalidad y la ilegalidad como aparente estructura de la 
cultura política (Mejía, 2010). Se tratan de espacios liminales en los que parte de la eficacia 
de las normas jurídicas se obtiene en la ejecución de códigos ilegales que minan la legi-
timidad a largo plazo del orden normativo. Utilizando los tipos sociológicos weberianos, 
Mejía (2010) plantea que Colombia es un Estado tradicional-carismático en oposición a 
uno de carácter legal-racional, frente a ello, señala que a esta categorización le corresponde 
un tipo de cultura política súbdito-parroquial que sostiene un escenario de modernización 
forzada pero truncada, relaciones clientelares en vez de relaciones políticas, visualización 
del Estado como objeto que debe ser usurpado, adopción de vías parainstitucionales para 
la satisfacción de intereses particulares en desmedro del interés colectivo y clases burguesas 
que no cumplieron con su papel histórico en generar un mercado y un sistema político que 
pudiera garantizar formalmente el principio de igualdad de oportunidades.
Régimen de bienestar en Cuba
Siguiendo la definición tipológica ofrecida por Esping-Andersen (1999) y Barba (2019) 
acerca de los Regímenes de Bienestar, Cuba pudiera ser encuadrada en una posición de 
universalidad consolidada. Siguiendo los parámetros de categorización construidos dentro 
de la noción de tipos ideales que abordan los autores, el caso cubano se presenta como 
21
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
típico en términos de acceso, disponibilidad y cobertura como parte de la construcción de 
ciudadanía social, basada en una política universal gratuita de carácter desmercantilizado y 
desfamiliarizado; no obstante, desde la construcción de dimensiones de análisis categórico 
y multidimensional, se trata de un caso desviado que opera en función de ciertas paradojas. 
Desde la dimensión mercantil, Cuba figura como un Estado de bajos ingresos provenientes 
en mayor medida del sector terciario o de la exportación de servicios y en menor medida 
de la exportación de bienes primarios (níquel, miel y algunos productos agrícolas) y secun-
darios (ron, tabaco, productos farmacéuticos y biotecnológicos). El crecimiento según el 
comportamiento del PIB ha presentado un proceso de estanco similar al resto de la región. 
Esta premisa descarta la idea seguida por los autores basada en la correlación entre el desa-
rrollo económico y la universalidad. En relación con el gasto público vinculado con el PIB, 
según cifras del año 2017, representaba el 10.4 % (OMS, 2017), lo que en términos de inver-
sión pública constituye un nivel moderado, echando por tierra el “mito” de los niveles de 
ineficiencia económica bajo los que opera el régimen de bienestar de tipo universal.
Las características de insularidad del Estado cubano y sus procesos históricos, sociales 
y culturales se cristalizan en una población ancestralmente homogénea, racialmente diversa 
y con un sentido de identidad nacional común, lo que imposibilita la diferenciación de 
grupos étnicos y nacionalidades. Las estrategias de universalización no resultan tendentes a 
la disminución de brechas entre grupos de origen étnico diferentes, dada la inexistencia de 
este comportamiento demográfico al interior de la población.
El Estado cubano está configurado desde la concepción de un aparato estatal despropor-
cionado bajo cuyo esquema se aglutina el 71 % de su fuerza laboralmente activa. A pesar de 
los procesos de disminución de personal en el sector público y la emergencia del trabajo por 
cuenta propia, no ha logrado disminuirse más que discretamente los niveles de recepción y 
retención de los sujetos en fuentes de empleo de carácter público (ONEI, 2016). Lo anterior 
puede ser explicado desde muchas aristas, sin embargo, la vía para una comprensión más 
rápida del estado de la cuestión radica en las asimetrías existentes entre la esfera de acción 
público-privada y el monopolio estatal de los sectores activos y pasivos de la economía 
nacional. Lo cual es un efecto resultante de los procesos de socialización socialista, la ruptura 
de los esquemas de propiedad y acumulación mercantil de carácter privado, transitando a 
una forma fundamental de propiedad social sobre los medios de producción. Los efectos no 
deseados de la acción del mercado y sus riesgos sociales asociados son gestionados y absor-
bidos por el Estado. El alcance y las dimensiones de una burocracia y tecnocracia funcional 
a los objetivos de la política, afianza un esquema clientelar de grandes proporciones que 
impide la generación de cambios sustanciales que minimicen la cobertura de las políticas 
sociales. Uno de los propósitos de mayor relevancia del universalismo en Cuba obedece a la 
lógica de afianzar el esquema clientelar que sustenta el régimen político, económico y social.
22
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
Para el régimen cubano la familia es la célula básica de la sociedad, según se establece 
en la Constitución de la República (1976). A pesar de los propósitos expresos de contribuir 
al desarrollo y la consolidación de la familia como ente básico de la estructura social, las 
políticas sociales se encuentran posicionadas en la esfera de titularidad de los derechos 
subjetivos individuales como parte de una construcción de ciudadanía social (Barba, 2019), 
a excepción de las políticas de vivienda cuya previsión en el entramado constitucional 
posee un carácter esencialmente familiarista2. Los motivos en la distinción de las políticas 
de vivienda están cimentados sobre la base de una larga contienda por la generación de 
oferta en este sector y una demanda progresivamente superior e insatisfecha, que unida a las 
carencias de infraestructura, recursos y organización han apelado a un esquema de distribu-
ción, observando prioritariamente la posición situacional de la familia. Estas características 
no son percibidas en las políticas sectoriales de salud, educación, cultura y deporte3.
Ideas en la configuración de los 
referentes globales y sectoriales de las 
políticas sociales en Cuba
La construcción de referentes globales y sectoriales de las políticas en Cuba han presentado 
evoluciones interesantes en la manera en que se han articulado como principal conquista 
de un proceso político sui generis. En realidad algunos apuntarían a la existencia de una 
relación de causalidad entre la asunción de un proyecto político socialista con la configu-
ración actual del sistema social cubano, sin embargo las nociones y principios en los que 
se fundamenta, son incluso anteriores a la declaración del socialismo en Cuba. El punto de 
inflexión que altera radicalmente las trayectorias del sistema político, económico y social 
cubano se generan con el ascenso al poder de una coalición de fuerzas políticas revolucio-
narias en 1959 y la puesta en marcha de un programa político de profunda raigambre social 
que privilegió la solución a los problemas de la salud, la educación, la propiedad de la tierra, 
la vivienda y el desempleo.
En menos de 30 años se produjo un proceso de ruptura paradigmática con la estruc-
tura política, económica y social. Cuba transitó del monopolio capitalista al monopolio de 
Estado, de la propiedad privada a la propiedad estatal socialista, de un esquema de latifundio 
a la socialización de la propiedad de las tierras, del pluripartidismo al partido único, de la 
2 Vid. Artículo 90. Constitución de la República de Cuba (1976). Disponible en: http://www.cuba.cu/gobierno/cuba.htm
3 Las políticas de cultura y deporte son contempladas en el caso cubano dentro del esquema de Políticas Sociales. Vid. Idem Supra. 
23
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
descapitalización de fuerza laboral a la formaciónintensiva de técnicos y profesionales, de 
un sistema de seguridad social dual y de carácter residual a un régimen de bienestar univer-
salista, igualitario y extenso en la cobertura de derechos y garantías sociales.
Lo anterior resulta relevante en la arquitectura y diseño de las políticas sociales, siendo 
un aspecto crucial la transformación del régimen de propiedad como mecanismo generador 
de la desigualdad, y las políticas de fomento del empleo y el salario como ejes de realización 
de la máxima socialista: “a cada quien según su trabajo y cada quien según su capacidad“4. 
Las medidas adoptadas para la erradicación de las desigualdades fueron efectivas durante 
varias décadas, afirmándose para los años 80 que en Cuba se había eliminado la pobreza 
(Rodríguez y Carriazo, 1987).
Las ideas que preconizaron la configuración actual de la noción del régimen de bien-
estar, descansan en el proceso de construcción de una ciudadanía social. La ruptura entre la 
dicotomía del interés individual sobre el interés colectivo, la tutela del derecho privado sobre 
el interés general, la propiedad privada sobre la propiedad social aparecen como elementos 
clave para la comprensión de las lógicas subyacentes en las políticas cubanas.
Las trasformaciones de orden político que devinieron en la configuración de un Estado 
unipartidista, altamente centralizado y autoritario demandaban de una clientela masiva en 
pos de la legitimación de la acción gubernamental no sujeta a los cánones tradicionales de 
los regímenes democráticos. Se asientan entonces en las bases del sistema político el ideal 
de realización de la justicia social desde la disociación de las reglas del mercado, la estrati-
ficación social o el rango; la construcción de ciudadanía desde una concepción de solida-
ridad y cohesión social se entroniza en la previsión constitucional de un amplio conjunto de 
derechos sociales y su estructura de acceso y disponiblidad. Se institucionaliza un sistema 
de redistribución de la riqueza social de corresponsabilidad Estado-familia que permite la 
transferencia de recursos y medios de subsistencia desde los sectores activos de la sociedad 
—insertos en el sistema público estatal o de la empresa estatal socialista— hacia los sectores 
pasivos. El Estado manejaba y absorbía el riesgo social que eventualmente generaba el 
mercado laboral que durante esa época no arrojaba condiciones propicias para el potencial 
surgimiento de desigualdades sociales.
Cuba alcanzó de manera simultánea el crecimiento económico y la equidad social en el 
período de 1959-1989 (Alvarez & Matta, 2004). Con la deconstrucción del sistema socialista 
en Europa del Este se aperturó un proceso de “período especial” caracterizado por la fuerte 
4Nota: La máxima socialista: “a cada quien según su trabajo y cada quien según su capacidad” suele asociarse con Las Obras de Karl 
Marx, puntualmente en la Critica del Programa de Gotha (1875) aunque sus orígenes pudieran identificarse con los discursos del 
político socialista Louis Blanc (1848), la novela “Viaje a Icaria” del filósofo Étienne Cabet (1845), los estudios de Henri de Saint Simon 
(1829), la Constitución soviética (1936), e incluso hay quienes apuntan el origen bíblico de esta frase. Pese a lo difuso de los orígenes de 
esta máxima, su sentido y significado sugieren que las personas deberán ser retribuidas de acuerdo a su trabajo y que el trabajo deriva 
de la capacidad individual. https://magnet.xataka.com/preguntas-no-tan-frecuentes/cada-cual-su-capacidad-a-cada-cual-sus-necesi-
dades-buscando-origenes-biblicos-lema-socialista
https://magnet.xataka.com/preguntas-no-tan-frecuentes/cada-cual-su-capacidad-a-cada-cual-sus-necesidades-buscando-origenes-biblicos-lema-socialista
https://magnet.xataka.com/preguntas-no-tan-frecuentes/cada-cual-su-capacidad-a-cada-cual-sus-necesidades-buscando-origenes-biblicos-lema-socialista
24
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
contracción de la economía nacional y sus consiguientes efectos en la percepción de bien-
estar de la ciudadanía; sin embargo, este proceso no generó mellas en las ideas que sustentan 
la noción de regimen de bienestar ni en la orientación de las políticas, pero reintrodujo la 
problemática de la desigualdad social y la necesidad de promover intervenciones focalizadas 
para minimizar las brechas de los grupos más desfavorecidos.
La construcción de un referente sectorial en políticas de salud ha derivado de tres 
ideales fundamentales que son asumidos como parte de un proyecto político de país: 1) 
la universalidad basada en el acceso, disponibilidad y gratuidad de los servicios médicos; 
2) la eficiencia del sector de la salud basada en un enfoque preventivo a través del Sistema 
de Atención Primaria (SAP); 3) el desarrollo de capacidades humanas y tecnológicas y su 
aporte a la economía nacional5.
Los tres ideales concatenados y estructurados, en un particular diseño institucional, 
garantizan el derecho pleno a la salud gratuita y de calidad, accesible desde una estructura 
que transita por la atención primaria y preventiva (Consultorios Médicos de la Familia y 
Policlínicos Barriales), la atención secundaria (hospitales clínicos-quirúrgicos) y la aten-
ción especializada (centros, institutos de investigaciones y hospitales especializados). Las 
potencialidades de este diseño insitucional y sus imbricaciones con las políticas de educa-
ción superior y de ciencia y tecnología fueron exitosamente fomentadas como parte de 
una estrategia de mediano-largo plazo de exportación de servicios médicos y productos 
farmacéuticos y biotecnológicos que aportan considerablamente al PIB, introduciendo una 
reconsideración particular entre las potencialidades de inversión en el sector y su retorno 
en ingresos económicos.
Intereses movilizados tras las políticas de 
salud
Las líneas que permiten definir los intereses amalgamados tras las políticas sectoriales 
están supeditadas a la influencia de un grupo de patrones referenciales internos, así como 
la presencia de ajustes acomodaticios al contexto internacional, particularmente a la defi-
nición de una agenda global que deviene en un contexto provechoso de inserción en el 
mercado mundial y la pertenencia a mecanismos de integración regional.
5Vid. Lineamientos de la Política Económica y Social del Partido y la Revolución cubana (2013). Disponible en: https://www.ecured.cu/
Lineamientos_de_la_pol%C3%ADtica_econ%C3%B3mica_y_social_del_Partido_y_la_Revoluci%C3%B3n
25
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
En políticas sectoriales de salud en Cuba existe una orientación basada en intereses esta-
docéntricos y en menor medida intereses de mercado, sin embargo en este último aspecto 
resulta importante señalar que estos intereses son canalizados exclusivamente a través del 
Estado que ejerce un papel regulador exacerbado.
En el ámbito interno, la afirmación de que las políticas de salud constituyen una de las 
conquistas más encomiables de la Revolución, afianza la preferencia y aceptación social por 
un régimen que debe apelar sistemáticamente a mecanismos de legitimación y relaciones 
clientelares. La vigencia de un debate sobre políticas públicas en el socialismo y en el capi-
talismo, son permanentemente visibilizadas como parte de una estrategia de comunicación 
oficial que recrea en el imaginario público, la satanización de los valores e ideales del capital 
y sus efectos contraproducentes en la sociedad.
En el ámbito externo, las agendas de actores clave como la Organización Mundial de la 
Salud y la Organización Panamericana de Salud, así como la pertenencia de Cuba a meca-
nismos de integración regional supuso una oportunidad para el aprovechamiento de la 
fuerza laboral especializada en servicios de salud y la comercialización de productos farma-
céuticos y biotecnológicos. La colaboración médica cubana se convirtió entre los años2003-
2013 en uno de los motores de impulso de la economía cubana (77,0 MMUSD año 2013), 
llegando a representar la fuente de ingreso más importante por encima del turismo (ONE, 
2013). Una parte importante de esta contribución procedía de la colaboración en el marco 
de mecanismos de integración regional, particularmente la Alternativa Bolivariana para los 
Pueblos de Nuestra América (ALBA-TCP) y su sistema de intercambios compensatorios. 
A partir del año 2015, con el comienzo de la crisis de los precios del petróleo comienzan a 
disminuir ligeramente los volúmenes de intercambio mercantil al interior del bloque, lo que 
trascendió a los ingresos por concepto de servicios médicos, situación agravada años más 
tarde con la crisis venezolana.
Configuración institucional
Desde la concepción de la configuración institucional de las políticas de salud en Cuba, uno 
de los rasgos esenciales de este modelo apunta hacia el racionalismo-legalismo (según la 
tipología de burocracia weberiana). La previsión legislativa inserta en el diseño institucional 
obedece a dos factores esenciales: 1) Asumir la norma con una función ordenadora. 2.) 
Asumir la norma con una función preordenadora. El primer elemento apunta a la regula-
ción de las interacciones sociales y estaduales en el sector de la salud y el segundo a la preor-
denación de relaciones socialmente inexistentes pero que al Estado le interesa fomentar. A 
modo de ejemplos pudiéramos citar para el primer supuesto las legislaciones en materia de 
certificación de defunción como acto declarativo de las entidades públicas de salud a los 
26
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
efectos de la ocurrencia de la muerte; en el segundo, las disposiciones de comercialización, 
manejo y transformación de las plantas medicinales generadas durante la década de los 
noventa.
La mayor expresión institucionalizada de las políticas de salud figura en la Constitución 
de la República de Cuba (1976) que incorpora la gestión privativa de las cuestiones de salu-
bridad en manos del Estado, estableciendo el carácter punitivo y penal de las transgresiones 
a las disposiciones legales vigentes en la materia.
Los arreglos institucionales que solventan el modelo, están cimentados en la existencia 
de instrumentos de subsidio a la oferta, cuyas fuentes de ingreso derivan de la contribución 
a la seguridad social y la asistencia social abarcando en su esfera de protección a todos los 
individuos (en las políticas de salud se alude constantemente al término de “personas” y 
no de “ciudadanos”). Las políticas —como se ha explicado con anterioridad— poseen una 
orientación hacia la educación, la prevención y la asistencia, promoviendo intervenciones 
amplias y universales e intervenciones focalizadas, simultáneamente.
Políticas de VIH en Colombia. Ideas, Intereses e 
Instituciones, en la configuración de objetivos, instrumentos 
y grupo-meta del mecanismo de respuesta
Como se clarificó previamente, la línea de análisis utilizada parte de considerar la relación 
entre los regímenes de bienestar y los mecanismos de respuesta al VIH. En ese sentido, 
consideramos que un grupo de ideas, instituciones e intereses configuran un contexto insti-
tucional que tamiza los procesos políticos concretos que definen las estrategias de respuesta 
ante la epidemia. El quid en este apartado, se centra en explicitar cómo dicho marco insti-
tucional limita los campos de contienda política, bajo una lógica en la que prevalece la 
movilización de ciertas ideas e intereses en vez de otros (Immergut, 1992).
Los arreglos institucionales que vertebran las acciones de respuesta al VIH en Colombia 
se encuentran articulados al cumplimiento de la estrategia promovida por ONU-SIDA, 
denominada como los “tres unos”. Dicha estrategia plantea, como rasgos esenciales de la 
respuesta, la creación de un marco de acción sobre el VIH y el sida acordado entre los 
actores, una autoridad nacional de coordinación del sida y con capacidades intersectoriales 
y un sistema nacional de vigilancia y evaluación de la respuesta. Frente a ello, Colombia ha 
implementado un doble mecanismo de respuesta. Por un lado, se encuentra el componente 
27
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
de aseguramiento que provee asistencia en salud a través de las aseguradoras y prestadoras 
del servicio. Por otro lado, se encuentra la dimensión de salud pública que tributa a la reali-
zación de intervenciones colectivas de promoción y prevención en los territorios.
Para el primer componente hay tres actores relevantes, el primero es la Entidad Admi-
nistradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS (ADRES) 
(antes, FOSYGA), dicha entidad se encarga de gestionar los fondos financieros para que 
las empresas promotoras de salud, afilien, registren y garanticen de forma directa o indi-
recta la prestación de un Plan Obligatorio de Salud (POS). A partir de ello, las EPS generan 
acuerdos con Instituciones Prestadoras de Salud o con Empresas Sociales del Estado (ESE) 
para la materialización del servicio. Para el segundo componente, tanto las ESE como las 
IPS se encargan de realizar acciones de promoción y prevención.
La oferta programática del mecanismo de respuesta al VIH se encuentra alimentada por 
los siguientes dispositivos de política: 1) Plan Decenal de Salud Pública. 2) Política Nacional 
de Salud Sexual y Reproductiva. 3) Plan Nacional de Respuesta al VIH 2014-2017. Por otro 
lado, los actores estatales específicos vinculados a la implementación del mecanismo de 
respuesta son los siguientes: 1. Ministerio de Salud y Protección Social. 1.1 Sistema de Vigi-
lancia en Salud Pública. 2. Consejo Nacional del Sida. 3. Direcciones territoriales de Salud.
Según el Plan Nacional de Respuesta al VIH, los objetivos trazados por el Estado en la 
materia son los siguientes: 1. Mantener la prevalencia de la infección por VIH por debajo del 
1,0 %. 2. Reducir la mortalidad por causa del Sida. 3. Aumentar el acceso a medicamentos 
antirretrovirales a un 88,5 %. 4. Disminuir el porcentaje de casos de transmisión perinatal a 
menos de un 2 % sobre el total de niños(as) expuestos.
Para lograr lo anterior, los instrumentos de política utilizados son los siguientes: 1. 
Instrumentos financieros de redistribución de riesgo entre las Entidades Administradoras 
de Planes de Beneficio (EAPB). 2. Instrumentos financieros de medición de gasto nacional 
en VIH-SIDA. 3. Instrumentos procedimentales para generar recomendaciones en el 
manejo clínico del VIH. 4. Instrumentos de gestión programática que articulen un modelo 
de relacionamiento entre el Estado, las APB, las IPS. 5. Instrumentos de gestión para la 
obtención de indicadores de alerta temprana de fármacoresistencia del VIH-IAT. 6. Instru-
mentos de gestión para la implementación territorial de intervenciones colectivas para la 
adaptación, divulgación, implementación y evaluación de políticas, acciones de protección, 
control y vigilancia de eventos de interés para la salud pública y factores ambientales, así 
como el fortalecimiento de iniciativas, de redes sociales y comunitarias. 7. Instrumentos 
de focalización poblacional basados en evidencia científica. Respecto a la focalización, las 
siguientes son las poblaciones claves: 1.HSH. 2. Mujeres transgénero. 3. Mujeres y jóvenes 
en contextos de vulnerabilidad. 4. Habitantes de calle. 5. Usuarios de drogas inyectables. 6. 
Mujeres trabajadoras sexuales. 7. Población privada de la libertad.
28
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
En la explicación del régimen de bienestar colombiano se expuso la ciudadanía patri-
monial como referente general que orientó la construcción del régimen de bienestar en 
Colombia, particularmente en las políticas de salud, la irradiación de este referente se ve 
traducida en un movimiento estructural que produjo el desplazamientodel subsidio de la 
oferta al subsidio de la demanda. Este movimiento estuvo acompasado con dos grandes 
procesos. Por un lado, la mercantilización de la prestación del servicio a través de la intro-
ducción de actores privados, tanto en el rol de aseguradores como prestadores, y la focali-
zación de las personas pobres en un canal diferente de acceso al sistema de salud. En ese 
sentido, el mecanismo de respuesta fue construido sobre una estructura de dos regímenes: 
uno para los trabajadores y sus asegurados familiares y otro para las personas pobres. Para el 
año 2013, de los 35.325 pacientes diagnosticados con VIH o sida, el 60,1 % estaban afiliados 
al régimen contributivo mientras que el 39.7 % estaba en el régimen subsidiado.
Investigaciones sobre el sistema de salud colombiano han mostrado diferencias entre la 
cobertura y calidad que ofrece cada régimen (Suarez et al., 2017), además, empíricamente es 
comprobable que la capacidad instalada de la red de prestación del régimen contributivo es 
mucho más amplia que la del régimen subsidiado (DNP, 2013). Sin embargo, la interacción 
del referencial de ciudadanía patrimonial con otro tipo de referenciales ha generado tenden-
cias paradójicas en el diseño de mecanismos de respuesta. Ampliemos este postulado.
La aparición del VIH como problema y las formas en que el Estado, el mercado y la 
familia han construido su significado y afrontado su respuesta, son los elementos claves de 
la historia de un dispositivo político de la sexualidad (Foucault, 1976). Entre otras cosas, 
porque más allá de la dimensión biológica de la cuestión, su interrelación con el ámbito 
público implica que su tratamiento esté vinculado a la economía política que administra 
y gestiona las poblaciones en un marco social determinado. Cáceres (2011) explica cómo 
los enfoques que regularon la respuesta inicial al VIH estaban asociados a la existencia de 
“grupos de riesgo”, delimitados, sobre todo, por ideas morales ante la incertidumbre cien-
tífica. Posteriormente, las ideas que dominaban los mecanismos de respuesta forjaron el 
enfoque de “prácticas de riesgo”, para llegar posteriormente a un enfoque de “vulnerabilidad 
social” en el que la exposición de la persona al virus estaba mediada por factores sociales y 
económicos, y no solamente por el ejercicio sexual.
Los efectos iniciales de la enfermedad, su expansión global y la falta de tratamiento 
médico efectivo en los primeros años, llevaron a que actores globales políticos, económicos 
y sociales generaran estrategias conjuntas que permitieran combatir y prevenir sus efectos 
sobre la salud pública (conocidas como Iniciativas Globales en VIH). Para este texto, nos 
interesa específicamente evidenciar el ideario internacional de entidades multilaterales, por 
tratarse de los constructores de los referentes particulares que orientan sectorialmente los 
mecanismos de respuesta. Para el caso colombiano se reconoce la influencia de las siguientes: 
a) ONUSIDA; b) Organización Mundial de la Salud-OMS; c) Organización Panamericana 
29
Exploración de la capacidad explicativa de las nociones de 
régimen de bienestar en políticas de salud enfocadas a la 
respuesta de vih, el caso de Cuba y Colombia
de la Salud-OPS; d) Fondo de las Naciones Unidas para la Población-UNFPA. e) Fondo 
Mundial de Lucha Contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria; y f) Red mundial de personas 
que viven con el VIH (GNP+).
En el caso colombiano, la tensión entre estos referentes particulares y el referente general 
que orienta el sistema de provisión social, reproducen la contradicción estructural de los 
regímenes de bienestar (Gough, 2004), en tanto su búsqueda del bienestar social, por un 
lado, y las obligaciones de adaptación de las personas a la dinámica del régimen capitalista, 
por el otro. Lo planteado, se traduce empíricamente en que los nudos problemáticos, que 
comprometen la eficacia de los mecanismos de respuesta, tienen que ver con las condiciones 
estructurales del sistema de salud en el marco del contexto institucional de bienestar, más 
que con la aptitud del diseño de los dispositivos para alcanzar objetivos de política. Un 
fenómeno que traduce lo anterior es la fragmentación del sistema de salud y la debilidad de 
los mecanismos coordinadores para garantizar la pertinencia y efectividad de la prestación 
del servicio.
En todo caso, las ideas que han definido el diseño de la respuesta han privilegiado el 
desarrollo de acciones en cuatro frentes diferentes: a) promoción y prevención; b) atención 
integral, apoyo y protección social y c) seguimiento y evaluación. Estos tópicos de gestión 
están formulados en compatibilidad con los Objetivos y Metas del Milenio (Objetivo 6) 
Combatir el VIH-SIDA, la malaria y otras enfermedades)6 y las metas 90-90-90 propuestas 
por ONU-SIDA. Para cerrar lo referente a este punto de análisis, dejamos planteado que 
en la actualidad, en virtud de la estabilización de la epidemia y la efectividad de los trata-
mientos antirretrovirales para contener el virus, la agenda de gobierno relacionada con la 
respuesta al VIH ha venido orientándose al tratamiento de las enfermedades infecciosas 
asociadas como la tuberculosis.
En cuanto a los intereses que definen los mecanismos de respuesta, es necesario recordar 
que el diseño actual del sistema de salud se desprende del cumplimiento de un recetario 
internacional que condujo los procesos de reforma económica en el Estado a finales de los 
años 80, de forma gradual, e inicio de los noventa, de forma acelerada. Dentro de esta agenda 
estaba la mercantilización de los servicios de salud a través de las funciones de asegura-
miento y prestación del servicio. La introducción de la lógica del mercado aunada a debili-
dades estatales regulatorias han generado que los conflictos entre los intereses de los agentes 
del sistema estén ligados a la obtención de lucro económico; de igual modo, los conflictos 
económicos que se dan entre los agentes aseguradores y prestadores afecta negativamente la 
eficiencia de los canales de servicio; así mismo, el sistema alberga un desencuentro entre los 
agentes privados y el Estado en términos de la magnitud de la responsabilidad que recae en 
los primeros al prestar el servicio de aseguramiento.
6Ver: https://www.wto.org/spanish/thewto_s/coher_s/mdg_s/mdgs_s.htm
30
Taymi Milán Paradela, Juan Camilo Rave Restrepo
Todo lo anterior, proviene de un macroconflicto inherente al sistema de salud, en el 
que su mercantilización prioriza los objetivos de acumulación financiera, por encima de 
la garantía del bienestar, encapsulando el desarrollo de los mecanismos de respuesta en la 
complejidad sistémica que generan las fuerzas opuestas. Particularmente, los tratamientos 
asociados al VIH en Colombia están definidos como enfermedades de alto costo, por lo 
que la generación de un enfoque de atención integral e integrada se enfrenta a limitaciones 
financieras estrictas, intensificadas en el régimen subsidiado, precisamente el que regula 
el acceso de las personas pobres y que por su condición de vulnerabilidad tienen mayores 
necesidades para lograr el acceso y adherencia al tratamiento. Aunado a lo anterior, la expli-
cación también pasa por especificar que el sistema de salud colombiano está anclado a una 
inequidad geográfica, representada en la debilidad de la provisión del servicio en el sector 
rural; en efecto, la capacidad mejor instalada se encuentra en el régimen contributivo de 
salud, al que están afiliadas mayoritariamente personas de la ciudad (Moreno et al., 2012). 
Ello disminuye las probabilidades de obtener tratamiento efectivo y sostenible en el tiempo.
Las políticas de respuesta a VIH en Cuba. Transiciones 
y configuraciones desde la confluencia de las 3I en los 
objetivos, instrumentos y grupos-meta
En el año 1986 se diagnostican los primeros casos de VIH en Cuba, sin embargo, las inves-
tigaciones sobre la enfermedad y la preparación de una infraestructura de diagnóstico 
comenzó a gestarse