Artropatia Hemofílica: Fatores e Evolução

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But. Soc. Cat. Pediat., 39:313, 1979
ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
J.L. Alonso Pizarro, J. Tusell Puigbert, S.
Creixell Gabás y J.J. Ortega Aramburu *
Introducción
El mejoramiento del tratamiento sustitutivo en la hemofilia, con la
aplicación de los crioprecipitados y los modernos concentrados de factores,
ha transformado, en muchos casos, esta enfermedad hematológica, en una
enfermedad ortopédica. Actualmente, la artropatía hemofílica es, con mu-
cho, la principal complicación ortopédica de la hemofilia, la que deja más
secuelas y la más difícil de tratar. Las hemartrosis representan un 70-80 %
de los accidentes hemorrágicos que precisan tratamiento sustitutivo en la
hemofilia ( 1 ) .
Factores condicionantes
En el desarrollo de una artropatía hemofílica influyen distintos fac-
tores (Tabla I ) :
— Déficit de factor severo.
— Número de hemartrosis.
— Intensidad de las hemartrosis.
— Edad.
— Actividad física.
— Personalidad del paciente.
— Situación de la articulación.
— Estabilidad de la articulación,
— Factor personal.
TABLA 1: Factores que influyen en el desarrollo de una artropatía
hemofílica.
( ) Clínica Infantil de la S. S. de Barcelona. Director: Prof. Dr. A. Ballabriga Aguado.
313
a) En primer lugar, la frecuencia e intensidad de las hemartrosis está en
relación directa con el defecto de factor, hecho ampliamente conocido,
y así, la gran mayoría de las artropatías hemofílicas se presentan en
aquellos enfermos con un nivel de factor 	 1 %.
b) Cuanto mayor es el número de hemartrosis agudas que sufre una ar-
ticulación, mayor probabilidad tiene de presentar una artropatía.
En nuestra casuística, la influencia del número de hemartrosis la
vemos reflejada en la Tabla II: de aquellas articulaciones con 10 o
menos hemartrosis, presentan artropatía sólo un 10 %. En cambio,
aquellas articulaciones que han sufrido más de 10 hemartrosis, aun
cuando en número absoluto son menos, presentan artropatía casi las
dos terceras partes de ellas.
Articulaciones con
n.° de hemartrosis
N.° total de
articulaciones
N.° articulaciones
con artropatía
< 10
>	 10
122
22
13
14
10,65
63,63
TABLA II: Relación entre número de hemartrosis y artropatía.
e) La edad a que se presentan las hemartrosis tiene una importancia
pronóstica, pues cuando las hemartrosis se inician a edades muy
tempranas pueden condicionar una aparición precoz de secuelas arti-
culares (1).
d) Los niños y adolescentes, por su mayor actividad física, presentan más
hemartrosis que los adultos (1).
e) La personalidad de los pacientes también influye, pues está comproba-
do que se presentan más hemorragias en los sujetos inquietos y emo-
cionalmente inestables.
f) La configuración anatómica y situación de las articulaciones interviene
haciendo que aquellas articulaciones más periféricas y situadas super-
ficialmente, como rodillas, codos y tobillos, presenten hemartrosis
con más frecuencia que aquellas articulaciones situadas más profunda-
mente y con mejor protección muscular.
g) Las articulaciones que dependen de tejidos blandos, músculos, tendo-
nes y ligamentos para su estabilidad, son más propensas a las hemo-
rragias, como, por ejemplo, sucede con la rodilla.
De nuestros pacientes (Tabla III), han presentado al menos una hemar-
trosis, un total de 47 hemofílicos, y han sufrido más de 10 hemar-
trosis, 20 pacientes. Las articulaciones afectadas mayor número de
veces han sido los tobillos, rodillas y codos, articulaciones todas ellas
poco estables, periféricas y situadas superficialmente.
h) Por último, hay un factor personal que hace que algunos hemofílicos
pasen temporadas, más o menos largas, desprovistas espontáneamente
de hemorragias articulares, y que no se puede explicar por el tratamiento
que lleven (1).
314
NUMERO DE HEMARTROSIS
47 pacientes	 72,30 %
>
	
20 pacientes	 30,77 %
ARTICULACION TOTAL
Hombro 6 0,75
Codo 187 23,52
Muñeca 15 1,87
Cadera 8 1,00
Rodilla 203 25,53
Tobillo 360 45,34
Pie 16 2,01
TOTAL 795 100 %
TABLA III: Distribución de las hemartrosis.
Fisiopatología
El proceso que conduce a una artropatia hemofílica se inicia en una
articulación sana, en la que, como consecuencia de un traumatismo, más
o menos intenso, se produce una hemartrosis aguda, presentándose con
dolor intenso, tumefacción articular, aumento de temperatura local, posi-
ción antiálgica, etc., que en los niños suele coincidir con el inicio de la
dearnbulación, entre el primer y segundo arios de vida (2).
La presencia de sangre en la cavidad articular (Tabla IV) produce,
como respuesta, una reacción inflamatoria precoz de la sinovial; la repe-
tición de estos episodios hemorrágicos agudos, con los cambios que inducen
en la sinovial, conduce a una degeneración del cartílago articular y, poste-
riormente, a lesiones óseas y deformidades articulares (3).
Hemorragia intraarticular
Reacción sinovial (precoz)
Degeneración cartilaginosa
Lesiones óseas
Deformidades articulares
TABLA IV: Evolución de la artropatía hemofílica.
315
Membrana
sinovial
Cartílago
Liquido
sinovial
Hueso Cápsula
i br osa
Cápsula articular
Tejido sinovial
Nervio sensitivo----'
Vasos sinoviales_
Sinoviocitos
Vellosidad sinovia
Per lost lo
Hueso
Cartílago
Cavidad
articular
Esquema de una diartrosis Esquema de la membrana sinovial de
una diartrosis
FIGURA 1: Esquema anatómico de una diartrosis. (Tomado de Cuadernos de
Reumatología).
FIGURA 2: Esquema anatómico de la membrana sinovial de una diartrosis. (To-
mado de Cuadernos de Reumatología).
a) Reacción sinovial
Las investigaciones de Swanton (4), en perros hemofílicos, mostraron
que la primera respuesta a la presencia de sangre en la cavidad articular
era una reacción inflamatoria de los tejidos sinoviales (figuras 1 y 2). Las
vellosidades sinoviales están aumentadas de tamaño, existiendo infiltración
de linfocitos y células plasmáticas. Se ha apreciado depósito de hemoside-
tina en las células sinoviales y fagocitosis del pigmento férrico por los
macrófagos, en tejido sinovial de hemofílicos humanos. (Figura 3). Roy y
Ghadially (5) en estudios de ultraestructura de la membrana sinovial en
las hemartrosis humanas demostraron que las células sinoviales pueden
fagocitar los eritrocitos, con paso de los hematíes hacia los tejidos subsi-
noviales, entre las células de la sinovia.
FIGURA 3: Mediante técnicas de tinción especiales, se puede poner de mani-
fiesto la presencia de acúmulos de hierro en tejido sinovial hipertrófico. En la
fotografía, corte histológico de una sinovial hipertrófica extirpada quirúrgica-
mente; el hierro corresponde a los acúmulos más densos.
FIGURA 4: Típico aspecto angiomatoso de una sinovial hipertrófica.
316
La hipertrofia de las vellosidades sinoviales, como ha descrito Storti
(6), se acompaña de un aumento en tamaño y cantidad de los vasos sino-
viales, lo que le confiere un aspecto angiomatoso (figura 4), y facilitará
nuevas hemartrosis posteriormente. El exudado fibrinoso se organiza, pro-
duciendo adherencias capsulares, reducción del tamaño del espacio arti-
cular y limitación de los movimientos articulares.
Todos estos cambios de la sinovial conducen a la pérdida de dos de
sus más importantes funciones: lubrificación de la articulación y nutrición
del cartílago (1).
Ekholm (7) y Maroudas (8) demuestran, en contra de la creencia gene-
ralmente admitida de que, ya que los condrocitos del cartílago articular no
están vascularizados, su aporte nutricio se lo ha de facilitar el líquido sino-
vial, otro aporte nutritivo por medio de los capilares epifisarios y yuxta-
condrales; así pues, la importancia del factor nutritivo de la sinovial, sin
despreciarlo, disminuye en favor de sus propiedades físicas: deslizamiento,
adhesividad y elasticidad (3).
b) Degeneración cartilaginosa
La superficie articular del cartílago queda recubierta, parcial o total-
mente, por un tejido fibroso con depósito de hemosiderina y células infla-
matorias. Aun cuando era un hecho discutido, Wivoet y cols. (1) han demos-
trado el acúmulo de hierro en los mismos condrocitos.La presencia de algunos elementos constitutivos de la sangre, como
los factores flogógenos y proteolíticos, el plasminógeno activado por la
citoquinasa de los leucocitos (9), el aumento de los enzimas hidrolíticos (10),
etc., son otros tantos factores que coadyuvan a la erosión de la superficie
articular.
e) Lesiones óseas
Las lesiones óseas aparecen en una fase más tardía: modificación de
los tejidos blandos adyacentes, en ocasiones con osificación; osteoporosis,
facilitada por la inmovilización y, en ocasiones, por tratamientos prolon-
gados con antiinflamatorios (corticoides); ensanchamiento de las epífisis;
aplanamiento del polo inferior de la rotula; estrechamiento del espacio
articular; quistes subcondrales; formación de osteofitos; necrosis avascu-
lar, más frecuente en cabeza de fémur, aunque también descritos en
cabeza de húmero; etc., etc. (11).
d) Deformidades articulares
Todas estas alteraciones óseas conducen, y con mayor facilidad en
niños en los cuales los huesos están en período de crecimiento, a deformi-
dades articulares irreversibles, con presentación en flexión, valgo o rota-
ción interna, y atrofias musculares importantes, con transtornos de la
marcha (11) (12)..
Una vez establecidas las lesiones osteocartilaginosas, aun cuando las
hemartrosis cedan, la enfermedad continuará su evolución por sí misma (1),
y de ahí la importancia de un tratamiento precoz que impida el estableci-
miento de secuelas irreversibles.
317
Fig. 5
Fig. 7
Fig. 10
Fig. 6
Fig.
Fig. 9
Fig. 11
FIGURA 5: En la rodilla derecha apreciamos un aumento de densidad de partes
blandas; cápsula articular aumentada de tamaño y de densidad; rótula des-
plazada ligeramente hacia delante; huesos y espacio articular, normales. Corres-
ponde a un grado I.
FIGURA 6: En la rodilla derecha se aprecia aumento de densidad de partes
blandas; aumento de densidad y de tamaño de la cápsula articular; osteoporosis;
núcleos epifisarios de fémur, tibia y rótula, algo irregulares; espacio articular,
conservado. Corresponde a un grado II.
FIGURA 7: En rodilla izquierda se observa un aumento de tamaño de los nú-
cleos epifisarios de fémur y tibia, y erosión del núcleo epifisario del peroné;
espacio articular, normal. Corresponde a un grado II.
FIGURA 8: En la proyección lateral de este codo se aprecia aumento de densi-
dad de partes blandas; aumento de densidad, iniciando calcificación, de la cáp-
sula; interlínea articular, conservada. Corresponde a un grado II.
FIGURA 9: Corresponde a la misma articulación del enfermo de la figura 8,
un ario después. Observamos una calcificación de la cápsula articular; erosión
del olécranon del cúbito; y pinzamiento articular, como expresión de una
destrucción del cartílago, que anteriormente no había aparecido. Corresponde
a un grado III.
FIGURA 10. — En tobillo izquierdo se aprecia una hipertrofia «en pico» del
maléolo interno de la tibia; hay pinzamiento articular. Corresponde a un
grado III.
FIGURA 11: Tobillo izquierdo, vista lateral. En la cara supero-anterior del as-
trágalo apreciamos una destrucción ósea localizada; esta imagen puede corres-
ponden a un quiste subcondral, de los que pueden aparecer en grado III-IV,
o puede corresponden a una verdadera hemorragia intraósea, que radiológica-
mente son indiferenciables.
Aspectos radiológicos
Todos estos cambios evolutivos que hemos ido mencionando tienen
su expresión radiológica que, desde la comunicación de De Palma, se admi-
ten, generalmente, clasificados en 4 grados (11) (12) (13).
En el grado I, los cambios se limitan a los tejidos blandos, con aumento
de tamaño y densidad de los mismos y de la cápsula articular; la afectación
ósea, si la hay, se circunscribe a una osteoporosis de la epífisis (Figura 5).
En el grado II, se aprecia un leve ensanchamiento de las epífisis, y
deformidad de la articulación en un solo plano (generalmente, en flexión).
El espacio articular está conservado. Pueden sumarse los cambios citados
en el grado I (Figuras 6, 7 y 8).
El grado III se caracteriza por presentar un pinzamiento, más o menos
acusado, del espacio articular; hay un crecimiento irregular de las epífisis
y aparecen quistes subcondrales; la deformidad de la articulación es en
mas de un plano (Figuras 9, 10 y 11).
En el grado IV, la radiología muestra una esclerosis muy acentuada;
el espacio articular está completamente pinzado o es mínimo; hay osteo-
fitos; los quistes subcondrales son muy grandes, estando algunos de ellos
en comunicación con el espacio articular. En nuestra casuística personal
no poseemos ningún caso con articulaciones en grado IV.
Tratamiento
Artropatía hemofílica crónica.
1) Fase inicial sin secuelas:
En cuanto a la artropatía hemofílica crónica, en su fase inicial sin se-
cuelas, recordemos que la hiperplasia de la sinovial, consecuencia de
los repetidos episodios agudos, es una de las causas de las posteriores
alteraciones osteoarticulares (1).
El estudio anatomopatológico muestra que las lesiones sinoviales son
muy importantes, y que el papel de estas lesiones en la agravación de las
secuelas osteoarticulares, si no único, sí es predominante. Es por esto que
distintos autores (1) (14) (15) han propugnado el mismo tratamiento que
en las poliartritis, es decir, la supresión de la sinovial, lugar de donde
parten las repetidas hemorragias intraarticulares, y para esto se han usado
dos métodos: la sinovectomía y la sinoviortesís.
Anteriormente se ensayaron otros tratamientos. Entre ellos, citemos:
1.°) Férula de inmovilización, asociada a una descarga prolongada de
la articulación. Esto conduce a una atrofia muscular, y cuando se suspende
este tratamiento se reproducen las hemartrosis. La tendencia actual es
totalmente la contraria: inmovilización de la menor duración posible, y
ejercicios musculares intensos y prolongados, pero no bruscos, con el fin
319
de conseguir una buena recuperación de la función muscular, que es la
mejor protección de la articulación.
2.") Aplicación de antiinflamatorios: aplicados localmente tienen una
acción fugaz; aplicados por vía general y durante largo tiempo —caso de los
corticoides— producen osteoporosis, y pueden agravar las lesiones osteo-
articulares. Han quedado reservados para tratamientos de corta duración.
3.") La radioterapia, a dosis antiinflamatorias, se mantiene en algunos
casos determinados —hemofílicos que presentan inbibidor—, pero por sf
sola no es terapia suficiente (1).
Las pautas de tratamiento que se propugnan en la actualidad son la
sinovectomía, la sinoviortesis y el tratamiento profiláctico.
4. 0 ) Sinovectomía: desde la comunicación inicial de Storti, en 1968,
sobre sinovectomía en el hemofílico, se han ido sucediendo distintas pu-
blicaciones sobre el tema, con resultados dispares según los autores, y
manteniéndose aún una controversia sobre el mismo (6) (14) (15).
Subsisten aún algunos problemas: así, la intervención requiere una
técnica muy cuidadosa, con el fin de eliminar totalmente el tejido sinovial,
lo que no siempre es fácil; es necesario, en general, un período prolongado
de permanencia en el hospital; es totalmente imprescindible una larga y
cuidadosa rehabilitación, bajo la atenta supervisión de un fisioterapeuta
que conozca los problemas que presenta la artropatía hemofílica.
La duración del tiempo de inmovilización de la articulación aún sigue
siendo objeto de discusión, oscilando, según los autores, de 5 a 15 días (1)
(6).
Astrup (16) y Kwaan (17) han descrito un estado hiperfibrinolítico
la articulación sinovectomizada, por lo que la incorporación del ácido
épsilon-aminocaproico al tratamiento postoperatorio se ha generalizado.
Algunos autores recomiendan, incluso, el empleo de inhibidores de pro-
teinasas (Trasylol), que introducen en la articulación al final de la inter-
vención (6).
Los resultados descritos por Storti, en el sentido de que cesan total-
mente las hemorragias de la articulación sinovectomizada, y, más aún,
incluso llegan a disminuir los accidentes hemorrágicos de otras articu-
laciones (6), es algoque, en nuestra casuística no hemos comprobado a
largo plazo, aunque a corto plazo en casi todos nuestros casos había una
mejoría.
De nuestros pacientes, con artropatía hemofílica crónica y lesiones
radiológicas, fueron sinovectomizadas 8 articulaciones en 8 pacientes
(Tabla V). El tiempo de evolución promedio de estas articulaciones ha sido
de 39 meses, con un tiempo mínimo de control post-sinovectomía de 18
meses, y máximo de 68 meses. Las articulaciones sinovectomizadas han
sido 3 tobillos, 3 codos y 2 rodillas. Desde el punto de vista clínico, a largo
plazo han evolucionado satisfactoriamente, con un menor número de
hemartrosis post-sinovectomía, 3 articulaciones; las otras 5 presentan
una evolución clínica desfavorable, ya sea por seguir presentando hemar-
trosis en número igual o mayor, o por una deficiente función articular.
Radiológicamente, la evolución ha sido desfavorable en 6 articulaciones (18).
320
5.°) La sinoviortesis intenta obtener una esclerosis de la sinovial me-
diante la aplicación intraarticular, en rigurosas condiciones de asepsia, de
productos químicos, como el ácido ösmico, o radiactivos, como el oro y
el itrio.
Ahlberg (19) en una serie de 18 hemofílicos con hemartrosis repetidas,
practicando sinoviortesis con oro radioactivo refiere buenos resultados en
un 85 % de la serie.
Hay autores (1) que, en principio, prefieren reservar este método para
niños de edad superior a 10-11 arios, basändose en que los elementos
radioactivos usados, oro (Au 198) e itrio (Y 90), pueden afectar al cartílago
de crecimento y a las gónadas, y el ácido ósmico se ha demostrado, expe-
rimentalmente en conejos, que es tóxico para el cartílago articular.
Nosotros no poseemos experiencia propia sobre esta técnica.
6.°) La implantación de programas de tratamiento profiláctico —con-
sistente en la administración de concentrados de factor, de modo discon-
tinuo, con el fin de mantener un nivel mínimo de actividad coagulante que
sirva para evitar la aparición de hemorragias espontáneas— y trata-
miento domiciliario ha supuesto una nueva posibilidad de tratamiento para
estos enfermos, ya que, si bien no se modifican las condiciones patogé-
nicas, sí parecen modificar el curso progresivo de la artropatía, al reducir
en número e intensidad los accidentes hemorrágicos. En este sentido pa-
recen apuntar los resultados iniciales, altamente esperanzadores.
TOBILLOS 3
CODOS 3
RODILLAS 2
TOTAL 8
EVOLUCION CLÍNICA A LARGO PLAZO
DESFAVORABLE 5
FAVORABLE 3
EVOLUCION RADIOLOGICA
DESFAVORABLE 6
FAVORABLE 2
TABLA V: Articulaciones sinovectomizadas.
Un grupo de nuestros pacientes con artropatía hemofílica crónica
(Tabla VI), con un total de 12 articulaciones afectas, sigue tratamiento
profiláctico exclusivo, mediante administración de concentrado de factor
a 20 unidades/kg, bisemanal. Cuando se procedió a una valoración global,
el tiempo mínimo de duración del tratamiLnto profiláctico fue de 8
meses, el máximo de 51 meses, con un tiempo promedio de 27 meses. Estas
12 articulaciones comprenden 8 codos y 4 tobillos. La respuesta clínica
fue satisfactoria en 4 articulaciones, y la evolución radiológica sólo fue
321
peor en 4 articulaciones, permaneciendo estable en las otras 8 (18).
Comparando la evolución clínico-radiológica (Tabla VII) vemos que
las 4 articulaciones que clínicamente han ido mejor, corresponden a 4
que radiológicamente están estacionadas; en cambio, en el grupo de 8 que
han seguido presentando hemartrosis en igual o mayor número, sólo la
mitad han empeorado radiológicamente, estando estacionarias las lesiones
radiológicas de la otra mitad. Ello nos viene a confirmar la impresión
clínica que teníamos de que estas hemartrosis son de menor intensidad.
Creemos que ulteriores trabajos, con un número de experiencias mayor,
seguirán confirmando esta primera impresión de que el tratamiento profi-
láctico, junto con un intenso programa de rehabilitación, constituye una
alternativa de tratamiento de la artropatía hemofílica.
ARTICULACIONES: 12
CODOS
TOBILLOS
EVOLUCION CLINICA
BUENA	 4
IGUAL	 4
PEOR	 4
EVOLUCION RADIOLOGICA
PEOR	 4
IGUAL	 8
8
4
TABLA VI: Tratamiento profiláctico exclusivo.
CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA 
CLI NI CA MENTE
. RADIOLOGI CAMENTE
EVOLUTIVA ESTACIONARIA
MEJOR 4 0 4
IGUAL 4 2 2
PEOR 4 2 2
TABLA VII Tratamiento profiláctico exclusik 
322
II) Fase avanzada con secuelas
Una vez se ha llegado a la fase avanzada, con secuelas, corresponde al
ortopeda la decisión de actuar quirúrgicamente para mejorar las condicio-
nes de vida de estos enfermos, puesto que dichas articulaciones son
dolorosas y dificultan la normal función articular (11).
Aun con las naturales precauciones, prácticamente cualquier operación
quirúrgica se puede realizar, hoy día, en el hemofílico (20).
Resum
Revisió de la literatura sobre les artropaties hemofíliques, seguida
d' una anàlisi de 67 casos personals.
Summary
A revision of the literature on the haemophilic arthropathy followed by
an analysis of 67 personal cases.
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