3 Formatos de HC

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Norma Técnica de Salud 
para la Gestión de la 
Historia Clínica
RM N° 214-2018/MINSA
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor 
COMITÉ INSTITUCIONAL DE 
HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA 
CLINICA 
Estructura Básica: 
1) Identificación del paciente: Contiene los datos
de identificación única del paciente o usuario
de salud.
2) Registro de la Atención: En esta sección se
encuentra el registro de la atención de Salud
que se brinda al paciente o usuario de Salud.
3) Información Complementaria: Corresponde a
la sección de resultados de exámenes auxiliares.
Entre la información complementaria se tiene la
contenida en el formato de consentimiento
informado, hoja de referencia y contra
referencia, documentación de seguros y otra
que se considere pertinente.
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
a. Formatos en Consulta externa:
En el primer Nivel de atención con población asignada
se usan los formatos por ciclos de vida.
RECORDAR QUE LAS FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA NO
CONSTAN DE UNA SOLA HOJA, INCLUYE:
- Listado de problemas y plan de atención Integral.
- Datos de filiación y antecedentes
- Seguimiento de factores de riesgo
- Hoja de Consulta
1.- Listado de 
problemas y plan 
de atención 
Integral
2.- Identificación 
del paciente : 
Datos de filiación 
y antecedentes
3.- Seguimiento de 
factores de riesgo 
(adolescente, adulto 
mujer y varón, adulto 
mayor)
4.- Primera 
Consulta y 
consulta de 
seguimiento
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
b. Formatos en emergencia:
Se debe elaborar una historia
Clínica breve, la admisión de
emergencia debe registrarse
en el libro de emergencias
correspondiente.
Elementos de la 
Historia Clínica de 
emergencia:
1.- Número de Historia Clínica
2.- Fecha y hora de atención
3.- Filiación
4.- Anamnesis, enfermedad 
actual, motivo de consulta
5.- Antecedentes
6.- Examen Físico
7.- Diagnóstico
Elementos de la Historia 
Clínica de emergencia:
8.- Exámenes auxiliares
9.- Plan de trabajo
10.- Tratamiento
11.- Firma y sello del médico 
tratante
Además se incluirá en caso corresponda:
- Hoja de consentimiento informado
- Hoja de autorización de procedimiento
quirúrgico.
- En caso de parto: historia clínica
perinatal y Partograma.
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
c. Formatos en Hospitalización: 
Debe incluir anamnesis, examen clínico, diagnóstico, 
tratamiento, Plan de trabajo, evolución y epicrisis.
d. Ficha Familiar: 
Permite la identificación del grupo familiar, así como la 
definición de riesgos familiares y el seguimiento 
correspondiente.
Formatos de la Historia Clínica:
 Formatos especiales:
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos u hoja de 
control visible
Grafica de signos vitales
Hoja de Balance Hidroelectrolítico
Formato de interconsulta
Formatos de anestesia
Fichas odonto-estomatológicas
Formato de retiro voluntario
Formato de Referencia y contra referencia
Formato de retiro voluntario
Informe de alta
Gracias…