Fototerapia Ultravioleta em Dermatologia

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Educación Médica Continua
Fototerapia ultravioleta en Dermatología 
Ultraviolet phototherapy in Dermatology
Javier Guillermo Ubogui 1, Miriam Saposnik 2
1. Dermatólogo del Centro de Estudios Oncológicos, Academia Nacional de Medicina. Director de Psoriahue Medicina Interdisciplinaria.
2. Dermatóloga a cargo del consultorio de Colagenopatías del Servicio de Dermatología, Hospital "JM Ramos Mejía". Directora de Fototerapia, Psoriahue Medicina 
Interdisciplinaria.
Correspondencia
Dr. Javier Ubogui. E-mail: javierubogui@hotmail.com
Conceptos generales 
La radiación electromagnética que llega a la superfi cie terres-
tre se sitúa entre los 280 y los 300 nm y se subdivide en in-
frarroja, visible y UV.
La RUV (que no estimula los receptores oculares) se subdi-
vide en UVA, UVB y UVC en función de diferentes caracte-
rísticas físicas y fotobiológicas. La RUVC no llega a la super-
fi cie terrestre, gracias al efecto de la capa de ozono. Tiene ac-
ción germicida. 
Las longitudes más cortas (UVB) se absorben fundamental-
mente en la epidermis, mientras que las longitudes de onda 
mas largas (UVA) pueden penetrar hasta la dermis profunda. 
De todas maneras, una respuesta fotobiológica puede mani-
festarse a distancia por mecanismos indirectos o secundarios 
y no sólo por acción directa de la radiación (p. ej., células 
epidérmicas irradiadas por UVB pueden producir modifi ca-
ciones biológicas sobre linfocitos dérmicos a través de la li-
beración de mediadores). Por tal motivo, los efectos terapéu-
ticos de las diferentes subfracciones de UV obedecen a me-
canismos directos sobre una célula o a procesos inducidos a 
partir del contacto con la luz. 
El proceso que va desde la emisión de un haz de luz hasta 
una respuesta biológica tiene varios pasos. 
El cromóforo es una molécula que absorbe la luz. Puede ser 
externo (fármacos como los psoralenos, las tetraciclinas, pig-
mentos, etc.) o propio de las células (melanina, protoporfi ri-
na IX, ADN, ARN, 7-dehidrocolesterol, entre otros). Cada 
cromóforo tiene un espectro lumínico de absorción diferen-
te. Los cromóforos involucrados en los procesos terapéuticos 
de la RUVB son el DNA y el RNA celular, mientras que la 
RUVA, en el caso de PUVA, requiere un cromóforo externo, 
el psoraleno (P + UVA), para producir su efecto terapéutico; 
una vez fotoactivado se une al DNA, formando monoaduc-
Introducción 
La comprensión por parte del dermatólogo de la interacción 
entre las radiaciones ultravioletas (RUV) y la piel es esencial 
para el entendimiento de la patogenia, el diagnóstico y el tra-
tamiento de una gran cantidad de afecciones cutáneas. Por 
consiguiente, debemos incrementar los esfuerzos para cono-
cer y aplicar tanto el modo de cuidar la piel de los efectos 
perjudiciales, manteniendo las acciones esenciales de la luz 
solar sobre el organismo, como su utilización en terapéutica.
Los efectos benefi ciosos de la luz solar se conocen desde la 
antigüedad. Los egipcios adoraban al dios Ra, de donde pro-
cede el término radiación. También los griegos adoraban a 
Helios, el dios de la luz.
Niels Finsen utilizó por primera vez una lámpara de emisión 
artifi cial de luz para el tratamiento del lupus vulgar, lo que le 
valió el Premio Nobel en 1903.
La fototerapia se basa en el uso de radiación electromagnética 
no ionizante para generar efectos fototóxicos y/o fotoquími-
cos en la piel con objetivos terapéuticos. Dentro de este es-
pectro de radiaciones, la fototerapia ultravioleta (UV) se ajus-
ta al uso de este tipo de luz, en su totalidad y de forma na-
tural (helioterapia) o mediante lámparas de emisión artifi cial 
de radiación UVA (RUVA), radiación UVB (RUVB). Los es-
quemas más utilizados en la actualidad son PUVA, UVB (es-
pecialmente la subfracción UVB banda angosta) y UVA1.
Palabras clave: fototerapia, PUVA. 
Key words: phototherapy, PUVA.
Dermatol Argent 2008;14(4):267-275.
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tos transitorios o reacciones cruzadas con la cade-
na de DNA paralela, los cuales interfi eren en me-
canismos de proliferación celular.
En la fototerapia, la respuesta aguda (secundaria a 
la interacción de una longitud de onda y su comó-
foro específi co) es la que involucra al proceso tera-
péutico (Figura 1).
La UVA es 100 a 1000 veces menos eritema-
togénica que el UVB y esta característica foto-
biológica es una variable a considerar en el ma-
nejo terapéutico de los pacientes. La subfrac-
ción UVB 311 nm, denominada de banda an-
gosta, tiene menor efecto eritematogénico que 
la UVB total, aproximándose al rango de UVA. 
También, dentro del espectro UVA, se diferen-
cian dos subfracciones: UVA2 (320-340 nm) y 
UVA1 (340-400 nm) mucho menos eritemato-
génico y más melanogénico.
El efecto eritematogénico de la RUV se mide con 
la dosis de eritema mínimo (DEM), que es la me-
nor dosis de UV capaz de producir un eritema de-
tectable a las 24 horas. 
Se han desarrollado diferentes pautas terapéuticas 
con o sin agentes tópicos coadyuvantes a partir de 
una propuesta original de Goekerman para el tra-
tamiento de la psoriasis, combinando alquitrán de 
carbón bruto con una emisión de UVA-UVB. Hoy 
en día, esta técnica (pero sólo con el suministro de 
UVB) es considerada por muchos como la de ma-
yor rango de efectividad en psoriasis, aunque sólo 
muy pocos centros en el mundo la realizan por su 
difi cultad en la implementación.1,2
PUVA
Utiliza la longitud de onda comprendida entre 320 
y 400 nm correspondiente a la radiación ultravio-
leta A (RUVA). Se emplea asociado a fotosensibili-
zantes (psoraleno + UVA). La interacción del me-
dicamento y la luz condiciona una reacción foto-
tóxica controlada mediante las dosis de aplicación 
de cada uno de estos agentes y la periodicidad de 
aplicación. Los psoralenos pertenecen a un grupo 
de compuestos denominados furocumarinas. El 8- 
metoxipsoraleno es el más utilizado y es el único 
que se comercializa en Argentina (Cuadro 1).
Tiene alta efectividad como monoterapia o en es-
quemas asociados. El tratamiento con PUVA re-
presenta actualmente la práctica que proporciona 
mayor tasa de remisiones y por períodos más pro-
longados en la psoriasis vulgar. 
CUADRO 1. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA FOTOTERAPIA ULTRAVIOLETA.
El mecanismo de acción en procesos infl amatorios estaría vinculado a una disminución de:
• Proliferación celular:
· Queratinocitos.
· Fibroblastos.
· Linfocitos.
• Función presentadora de antígenos.
• Sustancias solubles proinfl amatorias.
• Expresión de moléculas de adhesión.
El mecanismo de acción en vitiligo estaría vinculado a una acción estimulante sobre:
• Producción de MSH.
• Proliferación de melanocitos.
• Formación de melanosomas.
• Transferencia a queratinocitos (aumento de la dendricidad).
• Síntesis de tirosinasa.
El psoraleno (8-metoxipsoraleno) se suministra en una dosis de 0,4 a 
0,6 mg/kg V.O. dos horas antes de la exposición a la RUVA. Las apli-
caciones se realizan entre dos y tres veces por semana (no en días conse-
cutivos); en los días en que se aplica, los pacientes deben mantener pre-
vención ocular con cristales de protección adecuada para RUVA. 
Las dosis de RUVA pueden ser suministradas de acuerdo con dos es-
quemas diferentes: el que se basa en la dosis de eritema mínimo (DEM) 
o el que toma en cuenta un esquema predeterminado en función del 
fototipo. En ambos casos, se prefi ere la aplicación en días alternos (2 o 
3 veces por semana) para no superponer el momento de máximo erite-
ma de la RUVA de ambas exposiciones. Como ejemplo, el tratamiento 
de un paciente con psoriasis puede requerir un promedio de entre 20 y 
30 sesiones. En algunos casos, considerando la historia evolutiva de la 
FOTON
MOLECULAEXITADA
CROMOFORO
FOTOPRODUCTO
CAMBIOS BIOQUIMICO
CAMBIOS
CELULARES
RESPUESTAS 
CRONICAS
RESPUESTAS
AGUDAS
PROLIFERACÓN LIBER. DE
CITICINAS
APOPTOSIS
Fotodaño
Figura 1. Esquema del proceso de producción de la respuesta biológica a la exposición a la radiación.
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enfermedad, puedeestablecerse un período de mantenimien-
to variable (p. ej., 1 o 2 veces por semana durante 4 a 8 se-
manas), una vez lograda la respuesta estimada. Siempre debe 
existir un control médico cercano para personalizar el trata-
miento según respuesta o sensibilidad particular al mismo.3-6
En vitiligo siempre se considera el tratamiento como el de un 
paciente con fototipo I y los esquemas suelen ser más prolon-
gados. En las fotodermatosis debe ajustarse la dosifi cación de 
manera individual con determinación previa de la DEM. En 
el resto de las dermatosis, los esquemas no difi eren de los re-
comendados para psoriasis 7-11 (Cuadro 2).
Los efectos adversos agudos se asocian tanto con el psorale-
no como con la RUVA: intolerancia gastrointestinal, cefaleas, 
mareos, prurito, fotofobia, eritema o quemadura. En for-
ma mediata, la dosis de PUVA acumulada en esquemas pro-
longados (más de 250 sesiones o 1000-1500 J/cm2) se pue-
de asociar a fotodaño crónico y a un aumento en la inciden-
cia de carcinoma espinocelular, especialmente en fototipos I 
y II. La asociación con melanoma maligno no ha sido deter-
minada. El daño ocular se previene con el uso de lentes apro-
piados, pero es recomendable un control oftalmológico pre-
vio.12-16 Es conveniente contar con un perfi l hepático previo 
y controles periódicos en función de los antecedentes y de la 
extensión del tratamiento (Cuadro 3).
PUVA tópico
Implica el suministro del psoraleno mediante cremas, un-
güentos o lociones, aplicado directamente sobre la lesión a 
tratar e inmediatamente antes de la exposición a la UVA. 
Otra modalidad es el PUVA baño, en donde el paciente se 
sumerge durante 15 minutos en una bañera con el psoraleno 
diluido en agua a 37 grados antes de exponerse a la UVA.
Las modalidades de PUVA tópico carecen del riesgo de in-
tolerancia gastrointestinal frecuente que produce el suminis-
tro oral del psoraleno. Tampoco requieren la protección ocu-
lar estricta, pero existe menor precisión en la dosifi cación del 
fármaco, con riesgos tanto de respuesta insatisfactoria como 
de quemaduras.
Ultravioleta B (UVB)
Radiación comprendida entre 290 y 320 nm de longitud de 
onda. Actualmente se utiliza casi exclusivamente la UVB de 
banda angosta (banda estrecha o narrow band).17
La subfracción UVB de banda angosta (UVB ba), com-
prende una emisión dentro de las longitudes de onda de 
311 a 313 nm. Tiene un menor efecto eritematogénico 
que la UVB total (banda ancha) y tendría un menor efec-
to carcinogénico que PUVA.
La terapéutica con UVB ba no requiere fotosensibilizante y 
se realiza mediante la exposición directa a la luz. La dosis de 
cada aplicación se determina mediante protocolo basado en 
CUADRO 3. CONTRAINDICACIONES DE PUVA. 
Contraindicaciones absolutas
• Xeroderma pigmentoso,
• Síndrome del nevo displásico,
• LES. 
• Antecedente de melanoma.
• Porfi ria.
Contraindicaciones relativas
(contemplar la posibilidad de UVB banda angosta)
• Cataratas.
• Disfunción hepática.
• Fotodaño crónico importante.
• Antecedente de cáncer de piel no melanoma.
• Inmunosupresión concomitante.
• Gestación.
• Menores de 10-12 años.
• Tratamientos concomitantes con agentes fototóxicos.
CUADRO 2. INDICACIONES DE PUVA.
• Vitiligo.
• Psoriasis.
• Liquen rojo plano.
• Parapsoriasis.
• Eccemas.
• Linfomas cutáneos a células T (L.C.C.T) IA-lB.
• Pitiriasis liquenoide aguda y crónica.
• Papulosis linfomatoide.
• Granuloma anular diseminado.
• Enfermedad injerto vs. huésped.
• Fotodermatosis.
• Pruritos.
• Esclerodermia.
• Prurigo. 
• Urticaria crónica.
• Urticaria pigmentosa.
• A. areata.
• Eccematides.
• Histiocitosis de C.L.
• Mastocitosis.
• Pitiriasis rubra pilaris.
• Foliculitis eosinofílica.
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la DEM o basado en el fototipo con una escala creciente de-
terminada. Puede realizarse en días consecutivos y, si bien lo 
habitual es un esquema de tres veces por semana, puede apli-
carse en forma diaria (4 o 5 veces por semana). Un esque-
ma promedio para un paciente con psoriasis está entre las 20 
y 30 aplicaciones. Al igual que con PUVA, considerando la 
historia evolutiva puede establecerse un esquema de mante-
nimiento una vez lograda la respuesta esperada.18-20
Es de preferencia en jóvenes,21 cuadros recientes, embara-
zadas 22 y período de lactancia, antecedentes oftalmológi-
cos, insufi ciencia hepática o renal severas, intolerancia a 
psoralenos.
Los efectos adversos consisten en prurito, eritema, quema-
dura y, a largo plazo, luego de esquemas prolongados, no 
descartar fotodaño crónico y carcinogénesis, aunque no 
existen evidencias en la bibliografía al respecto.23-25
Si bien inicialmente fue diseñada para psoriasis exclusiva-
mente, la práctica clínica y el mayor conocimiento de sus 
mecanismos de acción han incrementado paulatinamente sus 
usos (Cuadro 4).26-29
Fototerapia UVA1
La fuente de luz denominadas UVA1 emite una longitud de 
onda entre 340 nm y 400 nm. Para su uso terapéutico, no 
requiere la administración oral o tópica de psoralenos, mien-
tras que la energía en joules por cada aplicación es varias ve-
ces superior a la administrada en PUVA.
La penetrancia es mayor que la UVA2, llegando hasta dermis 
reticular (Cuadro 5).
Entre los efectos biológicos estudiados y publicados podemos 
destacar los siguientes;
• Capacidad de producir apoptosis de linfocitos T, lo que 
puede ser relevante para el tratamiento de la micosis fun-
goide y de la dermatitis atópica.
CUADRO 4. INDICACIONES DE UVB.
• Psoriasis.
• Vitiligo.
• L.C.C.T lA-llB.
• Papulosis linfomatoide.
• Dermatitis atópica.
• Dermatitis seborreica.
• Pruritos (urémico, policitemia vera, idiopático).
• Fotodermatosis.
• Liquen plano.
• Prurigo crónico.
• Urticaria crónica.
• Pitiriasis rubra pilaris.
• Pitiriasis rosada de Gibert.
• Pitiriasis liquenoide crónica.
Foto 1. Cámara de fototerapia corporal total.
CUADRO 5. INDICACIONES DE UVA1.
Principales indicaciones para UVA1
• Esclerodermias localizadas en todas sus formas clínicas. 
• Enfermedad injerto versus huésped variedad esclerodermiforme.
• Micosis fungoide (en pacientes con contraindicación para PUVA y respuesta 
insatisfactoria a UVB).
• Eccema atópico severo y agudo requiere dosis altas (no hay aparatología dis-
ponible en el país para tal fi n).
Otras dermatosis que podrían responder a UVA1
• Lesiones cutáneas de la esclerodermia sistémica progresiva; el efecto sobre la 
acroeclerosis suele no ser signifi cativo.
• Liquen escleroso y atrófi co extragenital.
• Granuloma anular.
• Sarcoidosis.
• Mucinosis folicular.
• Síndrome hipereosinofílico.
• Síndrome POEMS.
• Lupus subagudo.
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• Reducción del número de células de Langerhans y 
mastocitos.
• Aumento de la producción de colagenasa por los fi bro-
blastos, hecho que se evidencia in vitro sobre cultivos ce-
lulares y sobre placas irradiadas de morfea.
• Inhibición del factor de necrosis tumoral alfa.
• Reducción de los niveles de IL-2, un mediador clave en la 
citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
• Aumento de la liberación de IL-10.
UVA1 en esclerodermia
Se administran 20-30 J/cm2 por sesión, con una frecuencia 
de tres a cinco veces por semana en dosis acumulativa des-
de los 600 J/cm2 para las esclerodermias localizadas en placas 
múltiples, morfea generalizada, hemiatrofi as faciales y hemi-
corporales ante el fracaso del PUVA o contraindicación para 
el uso de psoralenos.30,31
En las formas con gran compromiso funcional y morfeas 
Foto 2. Psoriasis vulgar pretratamiento. Foto 3. Paciente de la Foto 2 tratado con 24 sesiones de UVB banda angosta.
Foto 4. Vitiligo pretratamiento. Foto 5. Paciente de la Foto 4, proceso de repigmentación con UVB de banda angosta.
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panescleróticas debe considerarse, como de primera línea, 
combinada o no con metotrexato (en esquemas alternos o con-
comitantes). Las dosis acumulativas pueden ser más elevadas.
En las formas de esclerodermiasistémica, el uso de UVA1 
ofrece respuestas variables, por lo general actuando menos en 
zonas acrales.
En acroesclerosis se pueden utilizar esquemas de 30 J/cm2 por 
sesión, con una frecuencia de 3 a 5 aplicaciones semanales y 
dosis acumulativas de 1.500 J/cm2.
Fotoquimioterapia extracorpórea
Expone un leucoconcentrado del paciente a una fuente de 
UVA extracorpórea, utilizando una fuente lumínica cuya lon-
gitud de onda corresponde a 320-400 nm, como la utilizada 
en PUVA luego de suministrar el psoraleno. Sus indicaciones 
principales son: 
• L.C.C.T. / Leucemia linf. crónica.
• Esclerosis sistémica progresiva.
• Escleromixedema.
• Pénfi go vulgar.
• Psoriasis severa.
• Artritis reumatoidea.
• Rechazos de transplantes.
Los efectos adversos posibles consisten en eritema, hiperpig-
mentación de lesiones, bronceado intenso, erupción polimor-
fa solar, prurito, brotes de herpes simple y urticaria.32
Fototerapia esquemas combinados
Deben apuntar a potenciar los efectos terapéuticos, acortar los 
tiempos necesarios para una respuesta esperada y disminuir la 
potencial toxicidad de cada uno de los agentes utilizados.
La fototerapia puede asociarse a agentes tópicos (emolien-
tes, corticoides, derivados de la vitamina D3) o sistémicos 
(metotrexato, retinoides, agentes biológicos).
En psoriasis y micosis fungoide, la asociación con retinoi-
des orales (acitretín y en menor medida con isotretinoína 
en mujeres en edad fértil) proporciona un aumento de la 
efectividad de ambas modalidades de fototerapia (PUVA y 
UVB).Esta combinación proporciona una importante re-
ducción en la cantidad de radiación necesaria para alcan-
zar el mismo benefi cio terapéutico. Algunos autores supo-
nen posibles benefi cios en la prevención de la carcinogé-
nesis y el fotodaño. 33-37 
· Todo paciente que reciba un esquema de fototerapia debe 
recibir una fotoeducación adecuada para evitar las exposi-
ciones innecesarias al sol y reducir los riesgos de fotodaño.
· En todo esquema de fototerapia debe exponerse a las ra-
diaciones ultravioletas la menor superfi cie corporal posible.
Bibliografía
1. Kochevar I, Taylor CH. Fotofísica, fotoquímica y fotobiología. En: Fitzpa-
trick: Dermatología en Medicina General. Sexta edición. Ed. Panameri-
cana; 2003. Tomo II, capítulo 133, pp. 1426-1442.
2. Morison WL. Phototherapy and Photochemotherapy of skin disease. 
Third edition. United States of America: Taylor & Francis Group; 2005.
3. Carrascosa JM. Fototerapia y fotoquimioterapia. Actas Dermosifi liogr 
2004;95:259-284.
4. Carrascosa J, Gardeazábal J, Pérez-Ferriols A y cols. Documento de con-
senso sobre fototerapia: terapias PUVA y UVB de banda estrecha. Ac-
tas Dermosifi ligr. 2005;96:635-658.
5. Stern RS. Psoralen and ultraviolet a light therapy for psoriasis N Engl J 
Med 2007;357:682-690.
6. British Photodermatology Group. British Photodermatology Group gui-
delines for PUVA. Br J Dermatol 1994;130:246-255.
Foto 6. Micosis fungoide pretratamiento. Foto 7. Paciente de la Foto 6 tratado con Re-PUVA (acitretín y PUVA).
Fototerapia ultravioleta en Dermatología | 273
7. Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am 
Acad Dermatol 1999;41:51-59.
8. Singh F, Lebwohl MG. Cutaneous T- cell lymphoma treatment usind bexaro-
tene and PUVA: A case series. J Am Acad Dermatol 2004;51:570-573.
9. Rivard J, Lim HW. Ultraviolet phototherapy for pruritus. Dermatol Ther 
2005;18:344-354.
10. Brenner M, Herzinger T, Berking C, Plewig G, et al. Phototherapy and 
photochemotherapy of sclerosing skin diseases. Photodermatol Pho-
toimmunol Photomed 2005;21:157-165.
11. Meduri NB, Vandergriff T, Rasmussen H, Jacobe H. Phototherapy in the 
management of atopic dermatitis: a systematic review. Photodermatol 
Photoimmunol Photomed 2007;23:106-112.
12. Stern S, Laird N. The Photochemotherapy follow-up study. The carcinogenic 
risk of treatment for severe psoriasis. Cancer 1994;73:2759-2764.
13. Stern RS, Nichols KT, Vakeva LH. Malignant melanoma in patients 
treated for psoriasis with methoxalen (psoralen) and ultraviolet A 
radiation (PUVA). N England J Med 1997;336:1041-1045.
14. Stern R, Lange R. Members of the Photochemotherapy Follow-up study. 
Non-Melanoma skin cancer occurring in patients treated with PUVA fi ve 
to ten years after fi rst treatment. J Invest Dermatol 1988; 91:120-124.
15. Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (pso-
ralen) and UV-A radiation (PUVA). Arch Dermatol 1998;134: 1582-1585.
16. Tamar EC, Stern N, Stern RS. The Increased Risk of Skin Cancer Is Per-
sistent After Discontinuation of Psoraleno Ultraviolet A: A Cohort Stu-
dy. J Invest Dermatol 2003;121:252-258.
17. Green C, Ferguson J, Lakshmipathi T, Jonson BE. 311 nm UVB photothera-
py: An effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;119: 691-696.
18. Carrascosa JM, Bigatà X. UVB terapia de banda estrecha: experiencia 
en la práctica clínica y factores predictivos de respuesta. Actas Dermo-
sifi liogr 2000;91:555-562. 
19. Honigsmann H. Phototherapy of psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001; 
26:343-350.
20. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, Dawe RS, Diffey B, et al. An update and 
guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photoder-
matology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151: 283-297.
21. Jury CS, McHenry P, Burden AD, Lever R, et al. Narrowband ultraviolet B 
(UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006;31:196-199.
22. Vun YY, Jones B, Al-Mudhaffer M, Egan C. Generalized pustular psoria-
sis of pregnancy treated with narrowband UVB and topical steroids. J 
Am Acad Dermatol 2006;54:S28-S30.
23. Weischer M, Blum A, Eberhard F, et al. No Evidence for Increased Skin Cancer 
Risk in Psoriasis Patients Treated with Broadband or Narrowband UVB Photo-
therapy: A First Retrospective Study. Acta Derm Venereol 2004;84:370-374.
24. Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review 
of the literature. Int J Dermatol 2005;44:355-360.
25. George SA, Bilsland DJ, Johnson BE, Ferguson J. Narrow- band (TL-01) 
UVB air-conditioned phototherapy for chronic severe adult atopic der-
matitis. Br J Dermatol 1993;128:49-56.
26. Clark C, Dawe R, Evans A, Lowe G, et al. Narrow-band TL-01 phototherapy 
for patch-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 2000;136: 748-752.
27. Gathers RC, Scherschun L, Malick F, Fiveson DP, et al. Narrow- band 
UVB phototherapy for early-stage mycosis fungoides. J Am Acad Der-
matol 2002;47:191-197.
28. Diederen PV, Van Weelden H, Sanders CJ, Toonstra J, et al. Narrowband 
UVB and psoralen- UVA in the treatment of early-stage mycosis fungoi-
des: A retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2003; 48:215-219. 
29. Boztepe G, Sahin S, Ayhan M, Erkin G, et al. Narrowband ultraviolet B 
phototherapy to clear and maintain clearance in patients with mycosis 
fungoides. J Am Acad Dermatol 2005;53:242-246.
30. Breuckmann F, Gambichler T, Altmeyer P, Kreuter A UVA/UVA1 photothera-
py and PUVA photochemotherapy in connective tissue diseases and rela-
ted disorders: a research based review. BMC Dermatology 2004;4:11.
31. Sunderkötter C, Kuhn A, Hunzelmann N, Beissert S. Phototherapy: a 
promising treatment option for skin sclerosis in scleroderma? Rheu-
matology (Oxford) 2008;47:234-235.
32. McKenna KE, Whittaker S, Rhodes LE, Taylor P, et al. British Photoder-
matology Group; UK Skin Lymphoma Group. Evidence-based practi-
ce of photopheresis 1987-2001: a report of a workshop of the Bri-
tish Photodermatology Group and the U.K. Skin Lymphoma Group. Br J 
Dermatol 2006;154:7-20.
33. Storbeck K, Hotzle E, Schurer M. Narrow- band UVB (311 nm) versus 
conventional broad-band UVB with and without dithranol in photo-
therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:227-231.
34. Lebwohl M, Drake L, Menteer A, et al. Consensus conference: Acitretin 
in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am 
Acad Dermatol 2001;45:544-553.
35. Spuls P, Rozenblit M, Lebwohl M. Retrospective study of the effi cacy ofna-
rrowband UVB and acitretin. J Dermatol Treat 2003;14 Suppl 2: 17-20.
36. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squa-
mous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with 
psoralen- UVA: A nested cohort study. J Am Acad Dermatol 
2002;49:644-650.
37. Rupoli S, Goteri G, Pulini S, et al (for the Marche Regional Multicentric 
Study Group of Cutaneous Lymphomas). Long- term experience with 
low-dose interferon- alpha and PUVA in the management of early 
mycosis fungoides. Eur J Haematol 2005;75:136-145.
Granuloma piógeno: remisión completa con crema de imiquimod 5%
Un granuloma piógeno recurrente fue tratado con éxito con crema de imiquimod al 5% aplicada dos veces por día bajo oclusión. Luego de tres semanas se 
obtuvo remisión completa del granuloma, que no recidivó en el curso de 8 meses de seguimiento. No hubo reacciones sistémicas y, localmente, sólo erite-
ma en piel vecina a la lesión. 
Lübeck RP, et al. Clin Exp Dermatol 2008;33:454-456.
Lilian Moyano de Fossati
Fototerapia ultravioleta en Dermatología 
Ultraviolet phototherapy in Dermatology
Javier Guillermo Ubogui , Miriam Saposnik 
(Señale las opciones correctas)
1. Los fotones emitidos por fuentes de radiación ultravioleta B
a. Son absorbidos principalmente en la epidermis, donde se gene-
ran la mayoría de los efectos biológicos atribuibles a longitudes 
de onda de entre 280-320 nm. 
b. Penetran fácilmente hasta dermis reticular si son administrados 
con aparatología adecuada. 
c. Llegan con difi cultad a la superfi cie terrestre pues son fi ltrados 
por la capa de ozono. 
d. Necesitan la administración de psoralenos para la producción de 
efectos terapéuticos. 
2. Los cromóforos son las moléculas capaces de absorber fotones
a. Corresponden siempre a moléculas endógenas como protoporfi -
rinas, DNA y RNA, 7-dehidrocolesterol, entre otras. 
b. Son los fármacos indicados para absorber adecuadamente la ra-
diación terapéutica (psoralenos). 
c. La absorción de UVA es seguida de efectos terapéuticos al unirse 
directamente con cromóforos endógenos en las cadenas de DNA. 
d. La inducción de efectos biológicos con marcada utilidad terapéu-
tica de UVA requiere la interacción con cromóforos exógenos que 
forman monoaductos transitorios en las moléculas de DNA. 
3. Respecto a las características fotobiológicas de las 
 radiaciones ultravioletas.
a. Las subfracciones UVB de banda angosta y UVA1 carecen de 
efectos melanogénicos. 
b. La subfracción UVB de banda angosta (311-313 nm) tiene menor 
efecto eritematógeno UVB total. 
c. La subfracción más eritematógena del espectro UV es la que se 
sitúa entre los 320-400 nm de longitud de onda. 
d. Las radiaciones UVA (320-400 nm) son más eritematógenas que 
UVB (280-320 nm). 
4. Sobre la fotoquimioterapia PUVA:
a. Es una modalidad terapéutica que asocia psoralenos por vía oral 
y la exposición a fuentes de radiación UVA de banda estrecha 
(340-400 nm). 
b. Es una modalidad terapéutica que asocia psoralenos por vía oral 
a fuentes de radiación ultravioleta A. 
c. Para su administración de debe emplear 8-metoxipsoralenos aso-
ciados a la exposición a cualquier fuente de ultravioleta. 
d. Puede realizarse con la utilización de psoralenos tópicos o por 
vía oral y la exposición a fuentes lumínicas que emitan principal-
mente radiación UVA. 
5. Sobre los esquemas terapéuticos de PUVA:
a. Se requiere indefectiblemente para su implementación, la determi-
nación de dosis eritematosa mínima. 
b. Deben utilizarse en vitiligo los mismos protocolos utilizados en pso-
riasis vulgar. 
c. En psoriasis, se aplican con una frecuencia de 2 o 3 veces semana-
les y un promedio de 20-30 aplicaciones anuales, con esquemas de 
dosis ascendentes a partir de 70% de dosis eritematosa mínima, o 
esquemas preestablecidos basados en el fototipo. 
d. El PUVA sólo es utilizado en pacientes con fototipos elevados (a 
partir del fototipo III de Fitzpatrick). 
6. Señale la opción incorrecta respecto de los efectos adver-
sos del PUVA:
a. Los psoralenos pueden provocar trastornos gastrointestinales, cefa-
lea y mareos en el día de su ingesta. 
b. Durante el tratamiento con PUVA es posible el desarrollo de prurito, 
fotofobia y eritema. 
c. El 8-metoxipsoraleno es altamente nefrotóxico y hepatotóxico. 
d. Luego de una gran cantidad acumulada de sesiones (más de 250) 
se incrementa la incidencia de carcinomas espinocelulares y lesio-
nes debidas a fotodaño crónico). 
Apellido y nombre: ..............................................................................................................................................................................................................
Matrícula profesional: ........................................................... Nº de inscripción al PRONADERM: ..........................................................................................
Horas crédito: 3 .................................................................... Categoría: * ...........................................................................................................................
Requisito: 70% de respuestas correctas
Remitir a: Av. Callao 852 2º piso (1023) - Buenos Aires
*Categoría libre: los créditos pueden ser asignados a la categoría que el inscripto determine según su conveniencia (de I a III, según el Reglamento PRONADERM). Marcar claramente la categoría elegida.
Cuestionario de autoevaluación
Fototerapia ultravioleta en Dermatología - Cuestionario de autoevaluación | 275
Respuestas correctas Volumen XIV - Nº 3 - 2008 
1-d; 2-a; 3-d; 4-d; 5-a; 6-d; 7-d; 8-d; 9-d; 10-a
7. Sobre la fototerapia UVB de banda angosta
a. Se encuentra contraindicada en pacientes jóvenes, en cuadros de 
aparición reciente y lesiones fi nas de psoriasis. 
b. Se utilizan longitudes de onda de 311-313 nm asociadas a fotosen-
sibilizantes tópicos. 
c. Tiene menor efecto eritematógeno que UVB total y menor acción 
carcinogenética que PUVA. 
d. Se encuentra contraindicada en pacientes con insufi ciencia hepática 
o renal severas. 
8. Sobre fototerapia UVA1
a. Utiliza longitudes de onda entre 340-400 nm asociada al uso de fo-
tosensibilizantes tópicos. 
b. Los fotones son absorbidos principalmente por cromóforos epidér-
micos. 
c. Es una buena opción terapéutica en psoriasis y vitiligo. 
d. Emite energía en longitudes de onda entre 340-400 nm que pene-
tran hasta dermis reticular y sin necesidad de psoralenos. 
9. Sobre el tratamiento cutáneo de las esclerodermias localizadas.
a. El PUVA es una buena opción terapéutica para esclerodermias en 
placas generalizada. 
b. El UVA1 es una metodología que no tiene aplicación en las formas 
severas de esclerodermia localizada. 
c. El UVA1 solamente brinda benefi cios en las morfeas cuando es aso-
ciado a metotrexato o retinoides. 
d. Dentro de las modalidades de fototerapia, el UVB de banda angosta 
es el de primera elección en esclerodermias sin compromiso sistémico. 
10.En una paciente que cursa un brote de psoriasis generali-
zado en placas, en el primer trimestre del embarazo, y pru-
rito importante:
a. Se debe usar solamente tratamiento tópico porque la fototerapia se 
encuentra contraindicada. 
b. Se puede administrar sin inconvenientes UVB banda angosta. 
c. Puede utilizarse sin inconvenientes cualquier sistema de fototerapia. 
d. La modalidad de fototerapia indicada es UVA1. 
Acné. La dermis también participa
El Propionibacterium acnes estimula el queratinocito para producir citoqui-
nas infl amatorias como IL-1α, IL-1β, IL-8, GM-CSF, TNFα . La respuesta es T 
helper tipo 1 y es mediada por los toll-like receptor 2 y 4.
Las metaloproteinasas (MMP) son un grupo de endopeptidasas zinc depen-
dientes que selectivamente degradan los componentes proteicos de la ma-
triz extra e intracelular. El sebo de pacientes con acné contiene varios ti-
pos de MMP 1, 9 y 13 que son secretados por queratinocitos y sebocitos 
en cantidades elevadas. Se encuentra también la pro-MMP 2 provenientede los fi broblastos dérmicos, debida al P. acnes a través de la activación del 
TNFα. El P. acnes induce la producción de TNFα en los queratinocitos epi-
dérmicos, en las células infl amatorias dérmicas como linfocitos, monocitos, 
mastocitos y macrófagos y en los fi broblastos dérmicos. Los derivados de la 
tetraciclina tienen efecto antiacné por ser antiMMP y su acción antibiótica 
eliminando P. acnes.
Choi JY, et al. 
J Invest Dermatol 2008;128:846.
AW
Radiación ultravioleta C para la inactivación de dermatofi tos: im-
plicaciones terapéuticas
Consideran los autores que la aplicación tópica de la radiación UVC germi-
cida puede ser una terapéutica aceptable y efectiva para las uñas infecta-
das. Desde el punto de vista in vivo, suspensiones de Trichophyton rubrum, 
Trichophyton mentagrofi tes, Epidermophyton fl ocosum y Microsporum canis 
fueron irradiadas con UVC (254 nm) en una exposición radiante de 120 mJ 
cm-2 y se cuantifi caron las unidades de colonias sobrevivientes. Los resulta-
dos demuestran que se puede lograr la inactivación de suspensiones de der-
matofi tos con la irradiación UVC a 120 mJ cm-2. 
Dai T, et al.
Br J Dermatol 2008; 158: 1239-1246.
León Jaimovich
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