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Ibáñez Gómez, Delia Stella
Caracterización del uso de fototerapia 
ultravioleta B de banda angosta en 
afecciones dermatológicas en pacientes 
pediátricos: 2017-2018 Buenos Aires, 
Argentina
Maestría en Investigación Clínica
Tesis 2021
Cita sugerida: Ibáñez Gómez DS. Caracterización del uso de fototerapia ultravioleta B de 
banda angosta en afecciones dermatológicas en pacientes pediátricos: 2017-2018 Buenos 
Aires, Argentina [tesis de maestría] [Internet]. [Buenos Aires]: Instituto Universitario Hospital 
Italiano de Buenos Aires; 2021 [citado AAAA MM DD]. 48 p. Disponible en: http://
trovare.hospitalitaliano.org.ar/descargas/tesisytr/20220412111605/tesis-ibanez-delia.pdf
Este documento integra la colección Tesis y trabajos finales de Trovare Repositorio del Institucional del 
Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires y del Hospital Italiano de Buenos Aires. Su 
utilización debe ser acompañada por la cita bibliográfica con reconocimiento de la fuente. 
Para más información visite el sitio http://trovare.hospitalitaliano.org.ar/
Tesis Maestría en Investigación Clínica
Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires
CARACTERIZACIÓN DEL USO DE FOTOTERAPIA ULTRAVIOLETA B DE BANDA
ANGOSTA EN AFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
2017-2018 BUENOS AIRES, ARGENTINA
Maestrando: Delia Stella Ibáñez Gómez- MIC 2019- Hospital Italiano de Buenos Aires
Fecha de Ingreso 2019
Fecha de entrega 17/11/2021
Fecha de entrega corregida 12/03/2022
Lugar de desarrollo de la investigación: Psoriahue Medicina Interdisciplinaria (SRL),
Buenos Aires
Director/es Eymann Alfredo Hospital Italiano de Buenos Aires
Puga Celeste Hospital Italiano de Buenos Aires
Tutor/es Otero Paula Hospital Italiano de Buenos Aires
Caprotta Gustavo Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez-Buenos Aires
Colaborador Almeida Néstor Revere Health - Utah
Delia Stella Ibáñez Gómez MIC19
1
CONTENIDO pág
Dedicatoria y agradecimientos
I- Título y resumen 5
II- Introducción 5
III- Pregunta y objetivos 9
IV-Métodos 9
1. Diseño 9
2. Ámbito 9
3. Población y muestra 9
4. Criterios de selección 10
5. Variables de estudio 10
6. Tamaño muestral 10
7. Análisis estadístico 10
8. Procedimientos 11
9. Consideraciones éticas 12
10. Financiamiento 13
V- Resultados 13
VI- Discusión 14
VII- Conclusiones 18
VIII- Bibliografía 19
VIII- Anexos 24
1. Figuras 1-6 25
2. Grilla institucional para registro de dosis 33
3. Operacionalización de variables 34
4. Fototipos de piel Fitzpatrick 38
5. Fotoeducación 39
6. Autorización uso de datos Psoriahue 40
7. Tablas 1-4 41
8. Cuadro comparativo estudios retrospectivos 45
9. Autorización uso fig. 2 (anexo 1) 48
10. Autorización uso figuras 4a, 4b, 4c (anexo 1) 49
11. Autorización tesis en línea Trovare 50
Delia Stella Ibáñez Gómez 2
“Todos nosotros somos capaces de ir más allá de nuestras ataduras materiales”
Deepak Chopra.
Dedicado a mi madre y hermanos….
Agradecimientos,
Especialmente a Diego Giunta, Cristina Elizondo por el apoyo y todos los docentes de la
maestría por su dedicación, tiempo, paciencia, generosidad y fluida comunicación
A Alfredo Eymann, Celeste Puga, Paula Otero y Gustavo Caprota, por la gran ayuda, apoyo
para mi aprendizaje, correcciones, paciencia, generosidad con su tiempo y conocimientos
acompañamiento, orientación y aportes..
A Javier Ubogui, por la confianza y el acceso a la información
Al personal administrativo y de fototerapia por la colaboración con la búsqueda, separación
de grillas y la ayuda administrativa.
A los dermatólogos Hernan Moumdjian, Giselle Vázquez por la colaboración con la
recolección de datos y dosis, y la ayuda informática, Yanina Vedia, María Laura García
Pazos, Sebastián Fagre, recolección de datos y dosis.
A Almeida Néstor por sus orientaciones y libros de investigación heredados.
A los pacientes por quienes surgió la idea de esta investigación.
Delia Stella Ibáñez Gómez 3
I- TÍTULO Y RESUMEN
Caracterización del uso de Fototerapia ultravioleta B de Banda Angosta en afecciones
Dermatológicas en Pacientes Pediátricos 2017-2018 Buenos Aires, Argentina.
Palabras clave: vitiligo, psoriasis, dermatitis atópica, fototerapia ultravioleta, pediátrico.
Introducción: La fototerapia es utilizada en dermatosis inflamatorias por su efecto
antiinflamatorio e inmunomodulador. Objetivos: Describir la edad, sexo, fototipo y
diagnóstico de pacientes pediátricos ingresados para tratamiento con fototerapia y evaluar
su relación con dosis, tiempo de tratamiento y eventos adversos. Métodos: Estudio de
cohorte retrospectivo, observacional, a partir de la revisión de la historia clínica de
pacientes de 1 a 18 años, tratados con fototerapia entre Enero 2017 y Diciembre 2018.
Resultados: 78 pacientes tratados, 43 (55%) eran sexo femenino, la media de edad fue 12
años. Los principales diagnósticos fueron psoriasis 35 (45%), vitiligo 26 (33%) y dermatitis
atópica 17 (22%). La mediana y rango intercuartílico de número de sesiones fue 29 (RIC
18-40), dosis acumulada 7,5 (Joules/cm2) J/cm2 (RIC 4,3-16,4), dosis máxima por sesión
0,5 J/cm2 (RIC 0,3-0,84) y tiempo total de tratamiento 3 (RIC 1,5-5) meses. El fototipo III
fue el más frecuente 68 (87%). El eritema ocurrió en 19% de los pacientes. La dosis
acumulada y máxima fue mayor en pacientes con vitiligo en relación a psoriasis y dermatitis
atópica (p<0,0001), así como el tiempo de tratamiento y número de sesiones (p < 0,0001).
Conclusiones: El sexo femenino y el fototipo III fueron los más frecuentes. Los pacientes
con vitiligo recibieron mayor número de sesiones, dosis y tiempo de tratamiento. El eritema
fue el único evento adverso hallado.
Title and summary
Characterization of the use of Ultraviolet B Narrowband Phototherapy in
Dermatological Conditions in Pediatric Patients 2017-2018 Buenos Aires, Argentina.
Key words: vitiligo, psoriasis, atopic dermatitis, ultraviolet phototherapy, pediatric.
Introduction: Phototherapy is used in inflammatory dermatoses due to its anti-inflammatory
and immunomodulatory effect. Goals: To describe the age, sex, phototype and diagnosis of
pediatric patients admitted for treatment with phototherapy and to evaluate their relationship
with dose, treatment time and adverse events. Methods: Retrospective, observational
cohort study, based on the review of the clinical history of patients aged 1 to 18 years,
treated with phototherapy between January 2017 and December 2018. Results: 78 patients
treated, 35 (45%) had Male sex, the mean age was 12 years. The main diagnoses were
psoriasis 35 (45%), vitiligo 26 (33%) and atopic dermatitis 17 (22%). The median and
interquartile range of the number of sessions was 29 (IQR 18-40), cumulative dose 7.5
(Joules / cm2) J / cm2 (IQR 4.3-16.4), maximum dose per session 0.5 J / cm2 (IQR 0.3-0.84)
and total treatment time 3 (IQR 1.5-5) months. The accumulated and maximum dose was
higher in patients with vitiligo in relation to psoriasis and atopic dermatitis (p <0.0001), as
well as the treatment time and number of sessions (p <0.0001). Phototype III was the most
frequent 68 (87%). Erythema occurred in 19% of patients.
Delia Stella Ibáñez Gómez 4
Conclusions: The female sex and phototype III were the most frequent. Vitiligo patients
received a greater number of sessions, doses and treatment time. Erythema was the only
adverse event found.
II- INTRODUCCIÓN
La fototerapia está basada en el uso de fotones de energía que penetran en la piel,
actuando sobre un cromóforo (moléculas específicas tienen un característico espectro de
absorción que depende de su estructura molecular), que al absorber la RUV y la visible,
aseguran los efectos biológicos de éstas sobre la piel (anexo 1 fig.1). Existen diferentes
tipos [1,2], la radiación ultravioleta (RUV) A y B son los usados en medicina. De acuerdo
con su longitud de onda expresada en nanómetros (nm) se clasifican en: RUV A: UVA
(320-400 nm), RUV A + psoraleno: PUVA (baño, oral o tópico), RUV A de banda angosta:
UVA1(340- 400 nm), RUV B de banda angosta,nbUVB (311nm) del término narrow band en
inglés y RUV B de banda ancha, bbUVB (280- 320 nm) del término broadband en inglés [1],
(anexo 1 fig.2) [3]. La dosis aplicada se mide en Joules/cm2 para UVA/PUVA y mili
Joules/cm2 para UVB [2]. La RUV B penetra en la epidermis, mientras que la RUV A con
longitud de onda más larga llega a la dermis, esto tiene importancia al elegir el tratamiento
de acuerdo con la patología [4,5] (anexo 1 fig. 3).
La fototerapia induce un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador por lo que es un
tratamiento útil en algunas dermatosis inflamatorias. Se describen a continuación los
mecanismos inmunológicos locales sobre la piel [6].
Mecanismo N°1: Fototerapia se dirige directamente al sistema inmune efector, incluyendo
las células Th 22. Las CPA (células presentadoras de antígenos) se contactan con los
linfocitos T transformándolos en activados. Estos linfocitos activados se diferencian en Th
22 y Th17, ambos productores IL 22 (interleucina 22) que desencadena la inflamación
cutánea de la psoriasis. Los linfocitos Th2 y Th22 generan inflamación en la dermatitis
atópica. La fototerapia ocasiona daño en el DNA de las CPA, resultando en incapacidad
para activar las células T, con disminución de células T patogénicas en la epidermis (anexo
1 fig. 4a). La CPA va hacia el ganglio linfático para activar las células T con dos señales
(anexo 1 fig. 4b).
Mecanismo N°2: La fototerapia induce inmunosupresión cutánea a través de las células
Tregs (Tregulators) T reguladoras, necesarias para el efecto inmunosupresor de la radiación
ultravioleta. Las células Tregs secretan citocinas supresoras, IL 10 y factor de crecimiento
transformante beta que inhiben las células T inflamatorias y la función de las CPA (anexo 1
fig. 4a). Las células Tregs a través de la apoptosis mediada por el ligando Fas atacan y
matan las células T efectoras (anexo 1 fig. 4a). La fototerapia disminuye la inflamación
cutánea al dañar las células efectoras y aumentar las células T reguladoras. La luz
ultravioleta daña directamente las células presentadoras de antígenos (APC: Antigen
presenting cell) e induce la producción de factor activador de plaquetas (PAF platelet
activating factor) por las células epidérmicas (anexo 1 fig. 4c) [6].
Delia Stella Ibáñez Gómez 5
Mecanismo N°3: La fototerapia repara el defecto en la barrera epidérmica en la dermatitis
atópica [6]. En un estudio no publicado de pacientes con dermatitis atópica crónica, Tintle et
al, [7] encuentran mejoría clínica de la DA y de la barrera cutánea luego de la fototerapia
UVB.
Además de los mecanismos inmunológicos locales arriba descritos, se detallan a
continuación algunas particularidades en ciertas dermatosis inflamatorias para las cuales
está indicada la fototerapia.
Psoriasis. La fototerapia interviene en la proliferación celular de queratinocitos, fibroblastos
y linfocitos e inhibe la función presentadora de antígenos de las células de Langerhans
(CPA). A su vez, la fototerapia disminuye las sustancias solubles proinflamatorias
(citoquinas), la expresión de moléculas de adhesión y la angiogénesis. Además induce la
apoptosis de células T, generando inmunosupresión local [6,8,9]. La radiación ultravioleta
nbUVB y PUVA aumentan las células Tregs y restauran su función [10]. Vitíligo. Tiene dos
estados, uno inicial activo, [11] donde el mecanismo principal es un fenómeno inmune que
destruye los melanocitos, además nbUVB puede estimular la expresión epidérmica de IL 10,
que induce la diferenciación epidérmica de linfocitos Tregs. En el estable, la nbUVB causa
repigmentación debido a estimulación de melanocitos funcionales, en la piel perilesional o
de melanocitos inmaduros del folículo piloso [11]. Dermatitis atópica (DA). La fototerapia
nbUVB induce la apoptosis de los linfocitos T epidérmicos y disminuye las citoquinas que
participan en el proceso inflamatorio. La radiación UVB por su acción sobre la epidermis [7],
es adecuada para la DA crónica. En la DA aguda la radiación UVA 1 tiene mejor efecto por
su llegada más profunda a la dermis [12,13] (anexo 1 fig. 3). La fototerapia nbUVB
disminuye la colonización de la piel por estafilococo aureus y estafilococo epidermidis en los
pacientes con dermatitis atópica [14]. Esclerodermia localizada (EL) o morfea en placas.
La radiación UVA1 genera aumento de la colagenasa 1 por los fibroblastos, aumento de la
IL 1 e IL 6 con mayor producción de metaloproteinasa de la matriz con efecto sobre las
lesiones. Micosis fungoide MF. La fototerapia UVA1 y PUVA inducen apoptosis de los
linfocitos T [15–17]. Alopecia areata (AA) el resultado de tratamiento con UVB o PUVA se
debe a su acción sobre las CPA, linfocitos T CD4/CD8, linfocitos asesinos naturales (natural
killer) y sus receptores [18,19].
La fototerapia es un tratamiento ampliamente utilizado en adultos y en la población
pediátrica en ciertas situaciones:
a) terapia tópica insuficiente, b) lesiones extendidas más de 3 % de superficie corporal,
c) lesiones incapacitantes, d) lesiones en zonas visibles como cara, e) enfermedades con
afectación de la calidad de vida, f) paso previo a un tratamiento sistémico (ciclosporina,
metotrexato etc).
El tratamiento se realiza 2-3 veces por semana en un centro o en forma domiciliaria
supervisada. Los pacientes internados pueden realizar 6 sesiones por semana,
dependiendo de la tolerancia. Debe tenerse en cuenta las consideraciones de dosis y
planificación de la extensión del tratamiento [20–22].
La experiencia en pediatría ha sido reportada en publicaciones a nivel mundial [23–35].
En un trabajo prospectivo experimental durante 15 años, Tan et al, [33] aplicaron UVB en
niños con dermatitis atópica, seguida de psoriasis, pitiriasis liquenoide, prurigo nodular,
morfea, vitíligo y urticaria pigmentosa sin grupo control, clasificando como respondedores o
Delia Stella Ibáñez Gómez 6
no respondedores según aclaramiento o respuesta mayor o menor a 75%, respectivamente
(criterio clínico no especificado). Durante el tratamiento usaron anteojos con filtro UV,
máscaras y protección genital y la consideran segura y efectiva directamente proporcional a
la dosis y número de sesiones. Darne et al, [36] implementaron el uso de máscaras de
disfraz en los niños durante la fototerapia para cubrir cara sin lesiones, lo que asegura
cuidado y mayor adherencia al tratamiento. Crall et al, [37] analizaron la evidencia existente
de fototerapia en niños para vitiligo, dermatitis atópica, pitiriasis liquenoide, linfoma cutáneo
de células T. Para psoriasis compararon 8 estudios de diferentes autores de 2003 a 2011,
con similares variables como tipo y número de sesiones, edad, número de tratamientos,
dosis acumulada, máxima dosis usada por ciclo y respuesta. Los estudios publicados y
reportes de casos, informan buena respuesta al tratamiento en adultos y niños, lo que da
conocimiento de la relevancia clínica [32,33,35,38–40].
Las enfermedades crónicas como vitiligo, psoriasis, morfea, liquen, dermatitis atópica,
pitiriasis liquenoide, micosis fungoides y esclerodermia que pueden iniciar en la infancia,
responden bien a la fototerapia pero es posible que necesite ser repetida a futuro
[38,41–45]. Los antecedentes pueden condicionar la toma de decisiones, ya sea retomar la
fototerapia o iniciar un tratamiento sistémico. Es por ese motivo que en la edad pediátrica, la
fototerapia debe ser usada con criterio y precaución para disminuir la posibilidad de eventos
adversos y/o acumulativos. Los efectos agudos como xerosis, eritema, prurito, quemaduras
y recurrencia de herpes virus simple, suelen ser inmediatos y leves. Otros eventos a largo
plazo son el fotoenvejecimiento y el cáncer de piel. Con los cuidados y adherencia
(humectación, fotoprotección y protección de barrera) rara vez se requiere suspender el
tratamiento, excepto en algunos casos de exacerbación del eritema o prurito de la
enfermedad de base.
El tratamiento combinado con corticosteroides tópicos es útil y puede disminuir la irritación
persistente local generada por la RUV. Esnecesario saber que efecto tiene combinar dos
tratamientos, ya que algunos como los análogos de la vitamina D (calcipotriol), o el ácido
salicílico, se pueden inactivar al ser colocados previo a la fototerapia. Los análogos de la
calcineurina además de ser inmunosupresores, pueden causar irritación al usarlos junto con
la fototerapia, por lo que pueden dejarse para los días o periodos sin fototerapia. Los
pacientes que usan cremas o shampoos con coaltar deben retirarlo muy bien ya que son
irritantes si se recibe RUV. En el caso de tratamientos sistémicos, se debe tener en cuenta
si son inmunosupresores, conocer los riesgos y hacer controles. Se pueden realizar
tratamientos combinados o rotativos con ciclosporina, metotrexato (MTX), acitretina, o
biológicos.
La radiación nbUVB, es la más utilizada en niños ya que genera menor eritema que bbUVB
y menos efectos adversos que PUVA (UVA + psoraleno) [46]. Los psoralenos como el 8-
metoxipsoraleno, son fotosensibilizantes utilizados para aumentar el efecto de UVA y son
los responsables de efectos adversos agudos gastrointestinales relacionados a su ingesta
[12]. PUVA se utiliza en niños mayores de 12 años ya que a esta edad ya pueden cumplir
con las indicaciones y los cuidados post ingesta del psoraleno, disminuyendo así la
probabilidad de efectos a largo plazo. A pesar del papel central que juegan la exposición a
la luz solar o radiación UV en el proceso del fotoenvejecimiento y cáncer de piel, a la fecha
Delia Stella Ibáñez Gómez 7
no hay reportes de carcinogénesis con fototerapia UVB, el tipo de RUV más frecuentemente
utilizada en la edad pediátrica [34].
Magdaleno- Tapial et al, [23] en un trabajo retrospectivo de 15 años, compararon 98 niños y
122 adultos con diversas dermatosis siendo las más frecuentes, psoriasis, vitiligo y
dermatitis atópica. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a dosis, duración o
número de sesiones con respecto a la población adulta tratada con nbUVB o PUVA. En
cuanto a dosis, duración o número de sesiones, concluyeron con un p valor > 0,05 que no
existen diferencias estadísticamente significativas, es decir que no requieren tratamiento
diferente a los adultos. En cuanto a la adherencia al tratamiento entre niños y adultos,
encontraron diferencia con un p valor < 0,05. Cervini et al, [47] describieron el uso de
fototerapia en un hospital pediátrico de Buenos Aires. Ibañez-Gómez D et al, [20,48]
realizaron un estudio descriptivo retrospectivo de 288 pacientes pediátricos tratados con
fototerapia en el transcurso de 10 años (2006 a 2016), donde vitiligo, psoriasis y dermatitis
atópica fueron las más frecuentemente tratadas. (datos no publicados). Stern R, [46] en un
estudio prospectivo en adultos a 30 años, define el riesgo de carcinogénesis después de
250 sesiones de PUVA. Lee et al, [49] llevaron a cabo la revisión de trabajos retrospectivos
y prospectivos desde 1966 a 2002 identificados en MEDLINE, que incluyeron los términos
UVB, phototherapy y skin cancer risk. Fueron seleccionados 11 estudios con
aproximadamente 3.400 participantes, con dos revisores independientes. No se encontraron
reportes de incremento significativo de CPNM (cáncer de piel no melanoma) en pacientes
tratados con nbUVB. Los estudios fueron realizados en adultos, algunos diseños de casos y
controles que fueron separados de acuerdo a si UVB fue el único tratamiento recibido o si
hubo tratamiento previo con PUVA. Otros autores lo han llevado a cabo por 15 a 30 años sin
reportar lesiones [50,51]. Beani y Jeanmougin [8], resaltan la importancia de tener el registro
del tipo de tratamiento, la dosis acumulada en cada sesión y al final del tratamiento, en
manos de cada paciente y en un registro consultable a nivel nacional, como herramienta
para la prevención de cáncer de piel.
No se encontraron publicaciones de consensos a nivel mundial ni local de tratamiento con
fototerapia en población pediátrica, ya sea para psoriasis [52], dermatitis atópica, vitíligo u
otras dermatosis menos frecuentes. El consenso de fototerapia de Carrascosa et al [2] para
población general, determina las dosis de inicio basados en la dosis eritematógena mínima
(difícil de determinar en niños), esquemas de aumento de dosis o reinicio luego de
interrupciones. Esta es la guía utilizada en el centro donde se realizó esta investigación, con
la dosis de inicio de acuerdo al fototipo. Beani y Jeanmougin [8] elaboraron una guía de
buenas prácticas para el tratamiento de la psoriasis en placas, basados en una revisión de
estudios publicados en PubMed de 1998 a 2009 y la síntesis de recomendaciones
aprobadas por expertos de la sociedad Francesa de foto dermatología. Estos autores
recomiendan la fototerapia nbUVB para niños, adolescentes y adultos con psoriasis en
placas extendida moderada a severa.
Cada población va adaptando los consensos de acuerdo con sus posibilidades y
necesidades. Es importante insistir en la fotoprotección, tener un correcto registro de
tratamientos realizados con medicaciones inmunosupresoras en la infancia y hacer un
Delia Stella Ibáñez Gómez 8
seguimiento para detección de carcinogénesis. La falta de información local respecto al uso
de fototerapia en niños, motivó a hacer este trabajo de investigación.
III. PREGUNTA Y OBJETIVOS
En relación con el diagnóstico y las características edad, sexo, fototipo, ¿Qué dosis y
tiempo de duración del tratamiento con fototerapia recibieron los pacientes pediátricos
atendidos en la sección de dermatología pediátrica de un centro dermatológico de la ciudad
de Buenos Aires, Argentina, entre Enero 2017 y Diciembre 2018?
A. Describir la edad, sexo y fototipo y diagnósticos dermatológicos de los pacientes
pediátricos que fueron ingresados para tratamiento con fototerapia en un centro de
dermatología de la ciudad de Buenos Aires.
B. Evaluar la relación entre edad, sexo, fototipo y diagnóstico con la dosis, tiempo y eventos
adversos del tratamiento.
IV. MÉTODOS [53]
1. Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo, observacional, a partir de revisión de la
historia clínica electrónica (HCE) de pacientes pediátricos derivados para realizar
tratamiento con fototerapia entre Enero 2017 a Diciembre 2018.
2. Ámbito: Centro dermatológico Psoriahue Medicina Interdisciplinaria, en sus sedes:
Central de Capital Federal, San Martín y Vicente López, Buenos Aires, Argentina.
3. Población y muestra: Se incluyeron todos los pacientes de 1 a 18 años derivados por
su médico o desde una consulta espontánea, que realizaron fototerapia en el período de
estudio descrito. La unidad de análisis fue el paciente que cumplió con los criterios de
inclusión.
No existió limitación material ni de recurso humano ya que se realizó la recolección de datos
desde una base secundaria, un archivo fotográfico y la revisión de las grillas (planillas) de
indicación de fototerapia (anexo 2). Se contó con la colaboración del personal auxiliar de
fototerapia en el archivado de las grillas de pacientes pediátricos para facilitar la búsqueda,
personal administrativo para pedidos y autorizaciones y dermatólogos en la recolección y
manejo informático de los datos.
Los pacientes incluidos cumplieron los criterios para recibir fototerapia de acuerdo con lo
establecido por las normas de la institución, teniendo en cuenta que son menores de edad a
saber:
a) Previa evaluación por dermatólogo pediatra.
b) Capacidad de permanecer quieto frente (panel abierto) o dentro (cabina cerrada) para
evitar accidentes (anexo 1 fig. 5).
c) Adaptación de cada caso en particular, por ejemplo ser sostenido por un adulto
(pacientes de 1 a 5 años, claustrofobia, etc).
d) Conocimiento de no tener enfermedad preexistente que contraindique su aplicación como
un síndrome de hiperactividad, ataxia, estado convulsivo no controlado, cáncer de piel.
e) Enfermedad de Gorlin, enfermedades o ingesta de medicamentos fotosensibles.
Delia Stella Ibáñez Gómez 9
f) Enfermedad de piel con respuesta conocida a la radiación ultravioleta (RUV) como
psoriasis, vitiligo, dermatitis atópica,micosis fungoide hipopigmentada, pitiriasis liquenoide,
liquen, alopecia areata, esclerodermia lineal o morfea, independiente del tiempo de duración
de la enfermedad [15,17,18,26–29,36,41,43,44,54–56].
g) Compromiso mayor a 3% superficie corporal (SC).
h) Falta de respuesta a tratamientos tópicos y/o contraindicación o intolerancia a tratamiento
sistémico.
i) Enfermedad dermatológica discapacitante, Ej compromiso palmo-plantar.
j) Firma del consentimiento informado institucional para fototerapia.
4. Criterios de selección:
4a. Criterios de inclusión:
4a1. Ser paciente de 1 a 18 años ingresado para tratamiento con fototerapia nb UVB
4a2. Cumplir los requisitos institucionales para fototerapia previamente detallados.
4a3. Tener diagnóstico de psoriasis, vitiligo y dermatitis atópica
4b. Criterios de exclusión:
4b1. No haber realizado tratamiento (negativa/incapacidad de cumplir indicaciones).
4b2. Haber realizado fototerapia UVA1, PUVA
4b3. Haber realizado fototerapia por diagnósticos diferentes a psoriasis, vitiligo y
dermatitis atópica.
5. Variables en estudio: Operacionalización de variables (anexo 3)
5.1 Variables de exposición: Edad, sexo, diagnóstico, fototipo de piel
5.2 Variables de resultado: Dosis máxima, dosis acumulada, número de sesiones y tiempo
de duración del tratamiento.
6. Tamaño muestral
Se incluyó la totalidad de pacientes que recibieron fototerapia durante el período de
estudio, con un muestreo consecutivo de una base secundaria, por lo que el tamaño
muestral fue fijo. Se ingresaron todos los pacientes en el periodo antes descrito y el acceso
a la información estuvo limitado a ese tiempo.
7. Análisis estadístico
Se describieron las variables categóricas como números absolutos y frecuencias. Las
variables cuantitativas en media y desvío estándar o mediana y rango intercuartílico
dependiendo de la distribución de la variable en estudio. Se analizaron las variables
categóricas fototipo, eritema y género, con la prueba bivariado de Chi2 o con la prueba de
Fisher, dependiendo de la frecuencia esperada. Para comparar variables continuas se
utilizaron la prueba de Student (T- Test) o la prueba de Wilcoxon Rank Sum Test, según la
distribución de la variable. Se consideró estadísticamente significativo un valor de alfa de
5%. Se analizaron los datos con el paquete estadístico Stata 13. Se realizó el análisis entre
dosis, tiempo y número de sesiones y los diagnósticos con la prueba de Anova o la prueba
de Kruskal-Wallis, según la distribución de la muestra [40,57].
Delia Stella Ibáñez Gómez 10
8. Procedimientos de solicitud y/o revisión que fueron realizados para la obtención de
los datos:
8.1. Listado de pacientes ingresados a fototerapia desde Enero 2017 a Diciembre 2018 (al
sector de sistemas de Psoriahue).
8.2. Base de datos de fototerapia de dermatología pediátrica, donde constaba registro de
pacientes derivados a fototerapia y duración del tratamiento, creada con fines asistenciales
para guardar la información entregada a pacientes y médicos derivadores.
8.3 Historia clínica electrónica HCE y de papel en aquellos que tenían antecedente de
tratamiento previo. Además las evoluciones realizadas por dermatólogos generales y
dermatólogos pediatras.
8.4. Base de datos fotográfica de dermatología pediátrica creada para control y registro
pre y post tratamiento. Dicha base de datos está compuesta por fotos tomadas por
dermatólogos, previo consentimiento y asentimiento verbal de padres y pacientes, con 3
cámaras fotográficas digitales de la institución, sin flash con luz artificial, de pie o en la
camilla con exposición frontal, dorsal, lateral izquierda y derecha, de cara tronco y
extremidades de zonas comprometidas, que son luego adjuntadas a la HCE y a la base de
datos fotográfica.
8.5 Normativas del sector de fototerapia: Los dispositivos (anexo 1 fig. 5) contienen tubos
fluorescentes (Ej: Phillips TL 101 para UVB) y panel exterior digital para administración de
dosis, de corte automático y seguro. Los de panel abierto, en caso de dificultad para
quedarse solo dentro de las cabinas cerradas, sostenerse por sí solos por la edad,
alteración en el equilibrio o miedo. Niños en sillas de ruedas o andadores pueden hacer
tratamiento, adecuando la llegada de la radiación UV a su necesidad. El niño puede salir
espontáneamente ya que no tienen cerradura y permiten en algunos casos al inicio ser
sostenido de su mano desde afuera. El adulto que lo sostiene debe usar también ropas y
protección ocular UVB/UVA y no tener contraindicación alguna. Los aparatos portátiles de
mesa/piso son útiles en casos de lesiones localizadas, por ejemplo cara o compromiso
palmo plantar (PUVA tópico). La cabina cerrada tiene 48 tubos fluorescentes que emiten la
RUV a 360 grados. Por seguridad los tubos están separados con una malla protectora y a
una distancia aproximada de 50 cm del cuerpo.
Algunos dispositivos permiten su uso en posición horizontal con el paciente acostado. Los
tubos son calibrados cada 3 meses para corroborar su correcta emisión de radiación UV.
Excepto el UVA1, los tubos no generan calor y los tiempos son cortos, alrededor de un
minuto al inicio de UVB con aumento progresivo y buena tolerancia. Las sesiones de UVA1
tienen un poco más de duración, entre 5 y 20 min, pudiendo tomar en dos tiempos, si es
necesario. El tratamiento es administrado según protocolo institucional preestablecido,
basado en guías [2] y de acuerdo con el fototipo de piel de Fitzpatrick (anexo 4) por
personal entrenado, y con capacidad de:
● Detectar fallas en el cumplimiento.
● Corregir dosis en caso de ausentismo: una, dos o más sesiones, debiendo repetir un
tiempo anterior, dos anteriores o ser evaluado por un dermatólogo para poder
continuar, según las guías Carrascosa et al [2].
● Reconocer eventos adversos agudos por la fototerapia
● Dar aviso a los médicos en caso de una eventualidad, medicación concomitante o
enfermedad reciente antes de la toma.
Delia Stella Ibáñez Gómez 11
Los niños deben ingresar con ropas que los protejan y máscaras si no hay compromiso de
cara, (exponer sólo piel a tratar), cubrir genitales masculinos, con ojos cerrados (según la
edad) o cubiertos con anteojos con filtro UVB/UVA. No deben tener contacto con los tubos
ni moverse (anexo 1 fig. 5, 6a, 6b).
Los pacientes deben hidratar su piel al terminar la sesión antes de vestirse. La protección
solar debe cumplirse siempre que estén al aire libre, haciendo énfasis en zonas expuestas
para evitar que se intensifique el eritema post fototerapia y retrasar el tratamiento. En la
primera entrevista, reciben un documento escrito donde se especifica la protección solar
(anexo 5). No deben colocarse protector solar antes de ingresar a la sesión a menos que se
requiera cubrir una zona chica irregular no posible de cubrir con ropa o máscaras, así como
zonas ya mejoradas, con 30 min de anticipación.
En caso de estar recibiendo tratamiento tópico o sistémico, debe ser avisado tanto en la
consulta inicial como en las consultas sucesivas, para consensuar con el paciente y médico
derivador cómo optimizar los tratamientos con combinaciones que ayuden a ahorrar dosis
de los tópicos, sistémicos y fototerapia. Algunos medicamentos pueden ser
fotosensibilizantes si son recibidos por vía oral, o son mal retirados antes de la exposición
(cremas o shampoos con colatar). Si el medicamento que debe recibir el paciente resulta
incompatible con la fototerapia se debe avisar a un dermatólogo y decidir según riesgo vs
beneficio cuál debe suspenderse. En caso de ser paciente de otro médico o institución debe
ser discutido con el médico tratante.
En caso de viviendas a más de 300km de los centros, se dispone de otras opciones de
tratamiento:
● Permanencia en la localidad con tratamiento intensivo 4 veces por semana (intervalo
no menor a 26 hs), dependiendo de patología y fototipo, con maestra en domicilio
para evitar atrasos en escolares.
● Tratamiento domiciliario con máquinas, entrenamiento, supervisión y control por
parte del personal auxiliar y médicode la institución. En Argentina no se permite la
comercialización de los aparatos para uso domiciliario. Ley 16463 de
comercialización, decreto 9763/64, disposición 231802 de Anmat.
9. Consideraciones éticas: Se presentó el protocolo de investigación ante el Comité de
Ética de Protocolos de Investigación (CEPI) del Hospital Italiano de Buenos Aires y PRIISA
(Plataforma para Investigadores del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires), fue otorgado
el código de registro número 1906 del 23/07/2020 de acuerdo con la regulación vigente,
respetando los principios éticos acorde con las normas regulatorias de la investigación en
salud humana a nivel nacional e internacional, en concordancia con la resolución del
Ministerio de Salud de La Nación, Número 1480/2011, la declaración de Helsinki de la
Asociación Médica Mundial y todas sus enmiendas, respetando las normas de Buenas
Prácticas Clínicas ICH E6 y la confidencialidad de los datos personales de acuerdo con la
normativa legal vigente Ley Nacional de Protección de Datos Personales 25.326/00 (Ley de
Habeas data) y la Ley 26.529 /09.
Delia Stella Ibáñez Gómez 12
Todos los pacientes como requisito asistencial institucional firmaron un consentimiento
informado, previo a recibir tratamiento. No se requirió un consentimiento informado adicional
de padres o tutores ni asentimiento de menores para esta investigación.
Para la obtención de la información de las historias clínicas (análisis de evoluciones, fotos
de la HCE) y las grillas de tratamiento de cada paciente, se obtuvo la autorización firmada
del Dr Javier Ubogui, director médico de Psoriahue (anexo 6). Fueron utilizadas las bases
de datos secundarias de forma no identificada, respetando la confidencialidad de los
pacientes.
10. Financiamiento: No se tuvo financiamiento externo, el estudio insumió horas de
dedicación parcial y se contó con la colaboración de personal administrativo y auxiliares del
sector de fototerapia en el archivado de las grillas de fototerapia, para agilizar la recolección
de datos, en horas laborales, por lo que no se generó un gasto extra. No se requirió más
equipamiento extra que el del propio centro.
No existen conflictos de interés por parte de los integrantes del presente trabajo, directores,
tutores, colaboradores e investigadores.
V. RESULTADOS
A partir de la revisión de la HCE se hallaron 113 pacientes con registro de fototerapia en la
institución, de los cuales fueron excluidos 16 pacientes, quienes finalmente no iniciaron el
tratamiento. De los 97 restantes se excluyeron 19 pacientes con diagnóstico de pitiriasis
liquenoide aguda y crónica n=6, micosis fungoides n=5, liquen n=3, morfea n=2, mucinosis
folicular n=2, alopecia areata n=1 ya que cumplían criterio de exclusión por tener
diagnósticos diferentes a psoriasis, vitiligo y dermatitis atópica.
Finalmente se incluyeron en el análisis 78 pacientes, cuyos diagnósticos fueron
vitiligo,psoriasis y dermatitis atópica, quienes recibieron en su totalidad fototerapia nbUVB.
Flujograma de pacientes
113 pacientes
ingresados para fototerapia
16 pacientes ⬅ ⬇
no criterio de inclusión
97 pacientes
19 pacientes
⬇ ➡ con criterio de exclusión
78 pacientes finales incluidos
(psoriasis, vitiligo y dermatitis atópica, tratados con nbUVB)
Delia Stella Ibáñez Gómez 13
Las características demográficas (sexo, edad) y dermatológicas (fototipo, diagnóstico) de
los pacientes que recibieron fototerapia se resumen en la tabla 1 (anexo 7).
En la tabla 2 (anexo 7) se muestran los datos relacionados con las características del
tratamiento: Número de sesiones, dosis acumulada, dosis máxima y tiempo de tratamiento.
El único evento adverso en esta serie fue el eritema, registrándose en 13 pacientes (19%)
todos con fototipo III. Al analizar la relación entre la presencia de eritema y edad, se halló
que los pacientes que desarrollaron eritema eran en promedio 2 años menores que aquellos
que no lo presentaron (IC 95% 0,16-4,1; p= 0,03).
La relación entre los diagnósticos, psoriasis, vitiligo y dermatitis atópica, con las
características del paciente (fototipo, presencia de eritema y sexo) y del tratamiento (dosis
máximas, dosis acumuladas, número de sesiones y tiempo de tratamiento), se resumen en
la tabla 3 (anexo 7).
En cuanto a la edad por diagnóstico, se obtuvo una media de 11,4± 2,5 años para psoriasis,
12,7± 3,5 años para vitiligo y 11,4± 3,7 años para dermatitis atópica.
La mediana de dosis máxima al igual que la dosis acumulada, fue mayor en los pacientes
con vitiligo en relación con aquellos con psoriasis y dermatitis atópica p<0,01). Igualmente
la mediana del número de sesiones y del tiempo de tratamiento fue mayor para pacientes
con vitiligo en relación a aquellos con psoriasis y dermatitis atópica (P<0,01). Tabla 3 (anexo
7).
La tabla 4 (anexo 7) resume las variables cuantitativas, número de sesiones, dosis
acumulada, dosis máxima y tiempo de tratamiento en meses, de acuerdo con el fototipo y el
desarrollo de eritema. Los pacientes con eritema realizaron en promedio 40 sesiones,
mientras que aquellos que no lo presentaron realizaron 18 sesiones (p=0,1).
De acuerdo con el fototipo II, III o IV se observó variación en las dosis y el número de
sesiones realizadas. La mediana del número de sesiones, fue similar para fototipos II y IV, y
menor para el fototipo III. La dosis acumulada y máxima fue mayor para el fototipo IV
seguido del fototipo III. Todos los p valor fueron estadísticamente significativos, excepto
para el tiempo de tratamiento (Tabla 4 anexo 7).
VI. DISCUSIÓN
A partir del presente trabajo de investigación se realizó una descripción de la edad, sexo,
fototipo y diagnósticos dermatológicos de los pacientes pediátricos ingresados para
tratamiento con fototerapia y se evaluó la relación entre edad, sexo, fototipo, eventos
adversos y diagnóstico con las dosis, tiempo de tratamiento.
Las recomendaciones sobre la edad de inicio del tratamiento con fototerapia en niños es
variada, la mayoría de las veces basada en reportes de casos y/o la experiencia de cada
grupo, considerando la edad adecuada en la que el paciente pueda permanecer dentro del
aparato o frente a él, el cuidado de las zonas que no debe exponer, la interferencia con
actividades escolares, etc [22,23,58,59].
Delia Stella Ibáñez Gómez 14
Asimismo debido a que es un tratamiento reservado para pacientes que no hayan
respondido a los tratamientos tópicos, a pesar de contar con el diagnóstico a edades más
tempranas, el inicio de la fototerapia se retrasa por las causas mencionadas previamente.
Todos los pacientes de este estudio recibieron fototerapia nbUVB, la más frecuentemente
utilizada en pacientes pediátricos. La fototerapia nbUVB utlilizada en niños con psoriasis,
vitiligo y dermatitis atópica, este estudio guardó similitud en las edades de inicio del
tratamiento, sexo y fototipo. Se mencionan a continuación los hallazgos principales.
● La edad de inicio de la fototerapia en este estudio fue de 12 años en promedio, con
una media de 11 años para psoriasis y 12 años para vitiligo y 11 años dermatitis
atópica..
● Las mujeres se vieron afectadas en mayor proporción que los hombres en las
entidades revisadas.
● Mayor frecuencia de psoriasis seguida de vitiligo.
● El fototipo III de la clasificación de Fitzpatrick fue el más frecuente.
● En esta investigación los pacientes recibieron en promedio 29 sesiones.
● El eritema fue el único evento adverso encontrado
En el anexo 8 se consignaron algunos hallazgos de este y otros estudios retrospectivos de
pacientes pediátricos con psoriasis, vitiligo y dermatitis atópica tratados con nbUVB [58].
Edad. La edad de inicio de la fototerapia en este estudio fue de 12 años en promedio, con
una media de 11 años para psoriasis y 12 para vitiligo, similar a lo publicado por
Ersoy-Evans [29] y Pavlovsky [38]. Para dermatitis atópica, la media fue de 11 años, similar
a lo hallado por Magdaleno Tapial [23] y Pavlovsky [38].
Sexo. En esta investigación las mujeres se vieron afectadas en mayor proporciónque los
hombres en las entidades revisadas, aspecto relacionado directamente con una mayor
prevalencia de estas dermatosis en cada subgrupo, y posiblemente por el efecto que tienen
estas patologías sobre cuestiones estéticas en las mujeres, ligadas a aspectos culturales.
Este dato coincide con lo publicado por Pavlovsky et al, [38] donde de 129 pacientes, 62%
eran de sexo femenino, 56% tenían dermatitis atópica y 64% psoriasis. Ersoy-Evans [29],
estudió 113 pacientes de los cuales 56% eran de sexo femenino, al igual que Koh et al, [54]
en un estudio retrospectivo de 71 pacientes asiáticos con vitiligo durante 5 años,
encontraron predominio del sexo femenino. La prevalencia del vitiligo es de 1-2% de la
población general, con 25% en menores de 10 años con igual distribución por sexos [60]. La
dermatitis atópica no tiene predilección por sexos entre los 4 meses y los 3 años de edad,
pero se hace más frecuente en el sexo femenino a medida que aumenta la edad [61].
La psoriasis constituye el 4% de las consultas en un consultorio dermatológico en menores
de 16 años, con predominio del sexo femenino entre los 15 a 25 años [62,63]. La incidencia
varía según las regiones y etnias, de 1,6% en UK a 4,6% en USA [62].
Diagnóstico. La psoriasis es una enfermedad crónica y sintomática, requiere en ocasiones
combinación de tratamientos en los cuales la fototerapia cumple un rol como coadyuvante,
ahorrador de dosis y tiempo de los tratamientos sistémicos. En esta investigación, los
Delia Stella Ibáñez Gómez 15
pacientes que realizaron fototerapia, con mayor frecuencia presentaban psoriasis seguida
de vitiligo, similar a lo descrito por Jury et al. [31]. En el estudio de Ersoy-Evans et al, [29], la
indicación más común de fototerapia fue la psoriasis en 53% de los casos, y de ellos 41%
fueron tratados con nbUVB. En el mismo estudio Ersoy-Evans et al, [29], 20% de pacientes
con vitiligo ingresaron a fototerapia y 35% recibieron nbUVB. La indicación de fototerapia
para vitiligo que no responde a tratamiento tópico, juega un rol importante por la afectación
estética y compromiso psicológico, preocupación del paciente y su familia sobre todo en
pacientes con fototipo alto [54]. Para el grupo tratante es una oportunidad de pesquisar la
asociación con otras enfermedades autoinmunes [64]. El bajo número de pacientes con
dermatitis atópica en que estos pacientes mejoran a medida que aumenta la edad.
Fototipo. Debido a la dificultad de calcular la dosis eritematógena mínima (DEM) en niños,
el fototipo de piel es usado para determinar la dosis de fototerapia a utilizar. En esta
muestra el fototipo III de la clasificación de Fitzpatrick fue el más frecuente, mientras que en
el estudio retrospectivo de psoriasis y dermatitis atópica de Pavlovsky [38], predominó el
fototipo III de Pathak. Ersoy-Evans [29] utilizó el 70% de la DEM para el cálculo de dosis
inicial y Koh et al [54] calcularon la dosis del tratamiento de acuerdo con el fototipo.
Tratamiento. No existe un consenso a nivel local ni mundial de las dosis de fototerapia en
la edad pediátrica. Los esquemas de tratamiento disponibles han sido extrapolados de la
experiencia en adultos [4,26] o de reportes de casos. Las especificaciones del tratamiento
dependen del fototipo, edad, diagnóstico y la experiencia de cada grupo. Por este motivo, el
número de sesiones en los distintos trabajos es variable y no está siempre especificado . En
esta investigación los pacientes recibieron en promedio 29 sesiones, con pocos eventos
adversos, mientras otros estudios reportaron 60 sesiones, con mayor número de
complicaciones (eritema, quemaduras de primer grado, ampollas etc).
En este trabajo de investigación no se buscó evaluar la relación entre la fototerapia y otros
tratamientos, por ese motivo no se incluyeron los tratamientos tópicos o sistémicos como
variables a estudiar. Solo una paciente de 18 años con psoriasis en placa localizada en la
cara anterior de pierna, recibió tratamiento con nbUVB, e isotretinoína vía oral por acné
severo, sin presentar eventos adversos. Ninguno de los pacientes de esta serie recibió otras
drogas inmunosupresoras o fotosensibilizantes como ciclosporina, metotrexato, acitretina o
metoxi psoralenos.
La psoriasis mostró resultados similares a lo reportado por Jury et al, [31] y Ersoy-Evans et
al. [29]. Para éste último, el número de sesiones varió de acuerdo con el tipo de fototerapia
usada y el tipo de psoriasis, siendo 28 para PUVA, 18 para UVB, y 16 para nbUVB. La
psoriasis en placas requirió mayor número de sesiones que la psoriasis en gotas (guttata).
En pacientes con vitiligo el resultado en este estudio fue similar a la media de Magdaleno
Tapial et al, [23] mientras que Sen et al, [65] informaron una media más alta de 125 y Koh
[54] de 71. Este último estudio retrospectivo se realizó en un centro de dermatología de
Singapur con gran proporción de pacientes de la India con fototipo IV-VI de Fitzpatrick,
tratados durante un período de 5 años. 19 pacientes con vitiligo recibieron nbUVB con una
media de 20-209 sesiones. Para dermatitis atópica los valores se acercaron a los
informados por Jury [31], Eustace [32], Collins [66] y Clayton [67]. Otros como Mok [43] y
Delia Stella Ibáñez Gómez 16
Magdaleno-Tapial [23] reportaron valores más altos con medias de 60 y 48 sesiones
respectivamente.
Dosis inicial. La dosis inicial que recibieron los pacientes incluidos en este estudio se
calculó con base en fototipo y diagnóstico, a diferencia de otros estudios, en los cuales se
hizo con base en la dosis eritematógena mínima [29]. La dosis máxima en cada sesión y su
progresión se basó en el consenso del grupo Español de fotobiología [2]. Otros
investigadores utilizaron dosis más altas priorizando tratamientos más intensos, más cortos,
aunque con mayores efectos adversos.
Dosis máxima. La dosis máxima en esta serie de pacientes con psoriasis, fue similar a lo
reportado por Pasic [30] et al, y en vitiligo, menor a lo informado por Ersoy-Evans [29]. En
dermatitis atópica se obtuvo una mediana de menor valor que la media de 1.175 J/cm2 de
Mok [43].
Dosis acumulada. En pacientes con psoriasis se obtuvo una mediana de dosis acumulada
similar a la media dosis acumulada en el estudio de Pasic [30] en 19 sesiones. Otros
autores como Zamberk [68] y Pavlovsky [38] informaron medias de dosis acumulada de
40,8 y 46,5 J/cm2, este último con más eventos adversos.
Para vitiligo se halló una dosis acumulada mucho menor que el reportado por Eustace [32] o
Koh [54], y en dermatitis atópica nuestro estudio arrojó el valor más bajo de toda la serie. La
mayor media de dosis la obtuvo Pavlovsky [38] sin informar número de dosis, ni dosis
máxima, aunque sí eventos adversos.
Tiempo de tratamiento. El tiempo de tratamiento varió de acuerdo con el diagnóstico y el
valor de dosis aplicadas, encontrando similitudes en cada grupo diagnóstico en los
diferentes estudios. Este es un aspecto importante al momento de la primera consulta ya
que para algunos pacientes el cumplimiento se dificulta por aspectos administrativos, lejanía
de la vivienda al centro, ausentismo escolar o laboral, ocasionando tratamientos
incompletos o interrumpidos, lo que resulta tratamientos más extendidos en el tiempo.
La variación en la dosis máxima de cada sesión también influye en el tiempo de tratamiento.
De los estudios retrospectivos revisados, Ersoy-Evans [29] y Pavlovsky et al [38] reportaron
resultados similares a este estudio en los pacientes tratados por psoriasis. En vitiligo solo
Ersoy-Evans [29] reportó un tiempo de tratamiento mayor. Para dermatitis atópica el reporte
de Pavlovsky [38] fue similar a esta investigación y Mok [43] reportó una media mayor.
Eventos adversos (EA). El eritema fue un EA no sintomático que suele ocurrir entre las 12
o 24hs de la sesión. Es un efecto que se explicó a los pacientes el primer día en la consulta
de inicio. El eritema es transitorio y no requiere tratamiento más que emolientes y vit A local,
la hidratación habitual y la protección solar. En estaserie de pacientes revisados, y en las
sedes mencionadas no se necesitó interrumpir el tratamiento ni el uso de corticoides locales
a causa del eritema. En algunos de los estudios revisados, el eritema se registró con
diferentes grados de severidad. Ersoy Evans, [29] reportó el eritema como el EA más
frecuentemente encontrado en el 76% de los pacientes tratados por nbUVB respecto de los
que recibieron UVB o PUVA. Otros EA mencionados en otros estudios fueron xerosis,
prurito, quemaduras, ampollas, reactivación de herpes virus zoster, ansiedad, incontinencia
urinaria y fototoxicidad, [31,38,54,65] que no aparecieron en este estudio posiblemente
debido a las dosis más bajas utilizadas, y el tratamiento hidratante de la piel posterior a la
Delia Stella Ibáñez Gómez 17
sesión como parte de las indicaciones generales. Pavlovsky et al [38] en un seguimiento a
tres años, reportaron una paciente con psoriasis que presentó a los 12 meses de
tratamiento con nbUVB, una lesión pigmentada dudosa de melanoma in situ que en la
revisión posterior se rotuló como nevo de Spitz. Los pacientes tratados con fototerapia
nbUVB deben ser monitoreados a largo plazo por el potencial riesgo de carcinogénesis no
evidenciada hasta el momento.
Como debilidades, la única opción de tratamiento descrita en esta investigación fue la
fototerapia ultravioleta B de banda angosta (nbUVB), la más usada en niños e indicada para
el tratamiento de psoriasis, vitiligo y dermatitis atópica. No se incluyó la fototerapia UVA1 o
PUVA ni otros diagnósticos de baja prevalencia, ya que no tenían características clínicas
que permitiera agruparlos. Los datos se obtuvieron de una base secundaria y el número de
pacientes fue limitado. Sin embargo se considera que el presente estudio contiene
información valiosa para el tratamiento con fototerapia en niños en nuestro contexto.
Es necesario un trabajo multicéntrico con mayor número de pacientes e inclusión de
diagnósticos menos frecuentes para conocer otros tipos de fototerapia y sus dosis.
VII. CONCLUSIONES
El sexo femenino y el fototipo III fueron los más frecuentes. Los pacientes con vitiligo
recibieron mayor número de sesiones, dosis y tiempo de tratamiento. El eritema fue el único
evento adverso encontrado.
VIII. BIBLIOGRAFÍA
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IX. ANEXOS
1. Figuras 1-6
2. Grilla institucional para registro de dosis
3. Operacionalización de variables
4. Fototipos de piel Fitzpatrick
5. Fotoeducación
6. Autorización para uso de la información de Psoriahue
7. Tablas 1-4
8. Cuadro comparativo de estudios retrospectivos
9. Autorización para uso de la fig 2 (anexo 1)
10. Autorización para uso de figuras 4a, 4b, 4c (anexo 1)
11. Autorización para publicar o reproducir tesis en línea Trovare- HIBA
Delia Stella Ibáñez Gómez 23
Anexo 1
Fig. 1. Fundamento de la fototerapia.
Fig. 1. La fototerapia está basada en el uso de fotones de energía que penetran en la piel,
actuando sobre un cromóforo (moléculas específicas tienen un característico espectro de
absorción que depende de su estructura molecular), que al absorber la RUV y la visible,
aseguran los efectos biológicos de éstas sobre la piel.
Diseño y cortesía Dr Ubogui J
Delia Stella Ibáñez Gómez 24
Fig. 2 Espectro de radiación ultravioleta (RUV) [3].
https://miseptiembrerojo.wordpress.com/2018/01/29/espectroscopia-uv-visible-uv-vis/[3](reproducción autorizada vía mail por el autor Alejandro Aguirre).
Delia Stella Ibáñez Gómez 25
Fig. 3. Penetración de la radiación UVA y UVB en la piel humana [5].
Delia Stella Ibáñez Gómez 26
Fig. 4. Mecanismos de acción inmunológica de RUV. Tomado de Tartar et al [6] con la
autorización de de la revista (JDD) Journal Drugs in Dermatology (anexo 10).
Fig. 4a. Función efectora y reguladora del sistema inmune.
4a. El brazo efector del sistema inmune conduce la inflamación cutánea, mientras que los
Tregs (linfocitos T reguladores) son anti inflamatorios. APC: Antigen presenting cell, (células
presentadoras de antígenos). T regs: Regulatory T cells (células T reguladoras). IL-10:
Interleucina 10. TGF B: Transforming growth factor beta (factor de crecimiento
transformante beta). Fas-mediated apoptosis (apoptosis mediada por Fas). Tomado de
Tartar et al [6], con autorización de JDD (anexo 10).
Delia Stella Ibáñez Gómez 27
Fig. 4b. Tráfico de células presentadoras de antígeno hacia el ganglio linfático
de drenaje para activar las células T.
4b. La mayor parte del tráfico de células presentadoras de antígeno (APC: Antigen
presenting cell) va hacia el ganglio linfático de drenaje para activar las células T con dos
señales. a) La activación de las células T requiere dos señales de la célula presentadora de
antígeno; b) Cuando la fototerapia disminuye la señal, dos moléculas coestimuladoras de
las APC, conducen a una anergia de la célula T; c ) Se ha demostrado que la fototerapia
disminuye tanto la expresión de la señal uno como la de la señal dos por parte de las APC.
MHC: Major histocompatibility complex (complejo mayor de histocompatibilidad).
TCR: T cell receptor (receptor de células T). Tomado de Tartar et al [6] con autorización de
JDD (anexo 10).
Delia Stella Ibáñez Gómez 28
Fig. 4c. Disminución de la inflamación cutánea por fototerapia.
4c. La fototerapia disminuye la inflamación cutánea al dañar las células efectoras y
aumentar las células T reguladoras. La luz ultravioleta daña directamente las células
presentadoras de antígenos (APC: Antigen presenting cell) e induce la producción de factor
activador de plaquetas (PAF platelet activating factor) por las células epidérmicas.
Treg: Regulatory T cell (célula T reguladora). MHC: Major histocompatibility complex
(complejo mayor de histocompatibilidad). UVB: Ultraviolet B (ultravioleta B). Tomado de
Tartar et al [6], con autorización de JDD (anexo 10).
Delia Stella Ibáñez Gómez 29
Fig. 5. Aparatos de fototerapia, total, parcial y focal. (foto cortesía Dr Ubogui J).
Fig. 5. Aparatos de fototerapia corporal total (exposición a 360°), Corporal parcial (panel abierto y corporal
focal (para lesiones pequeñas circunscritas).
Delia Stella Ibáñez Gómez 30
Fig. 6. Máscaras usadas por los niños para ingresar a la fototerapia, protegen las áreas
sanas y hacen divertido el rato de sesión. Los padres pueden colaborar en el armado de
disfraces caseros.
6a. Máscaras de cotillón y ropas para zonas sin lesiones con doble
función protectora y lúdica. (autorretrato de la autora).
6b. Máscaras de cotillón para zonas sin lesiones con doble función.
(foto de la autora)
Delia Stella Ibáñez Gómez 31
Anexo 2. Grilla de tratamiento para fototerapia UVB
Imagen cortesía de Psoriahue.
Delia Stella Ibáñez Gómez 32
ANEXO 3 Operacionalización de variables
1. Edad:
1a. Definición conceptual: Edad cronológica, tiempo transcurrido desde el evento de
nacimiento de la persona hasta el momento de su constatación.
1b. Operacionalización: Se considera edad cronológica el tiempo transcurrido desde su
nacimiento hasta el momento de contacto en la consulta. Se expresa en número de años y
se calcula en base a la fecha de nacimiento que consta en el documento de identidad. Para
este trabajo se expresara la edad en años.
1c. Dominio:variable cuantitativa continua. Fuente: registro HCE
2. Sexo:
2a. Definición conceptual: La OMS lo define como características biológicas y fisiológicas
que definen a hombres y mujeres.
2b. Operacionalización: Se tomará como sexo del paciente el que consta en el documento
de identidad con el que sea registrado para recibir atención médica.
2c. Dominio: Variable cualitativa dicotómica. hombre/niño = 1, mujer/niña = 0. Fuente:
registro HCE
3. Diagnóstico:
3a. Definición conceptual: Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad,
entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad. En términos de la
práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de un paciente
ya sea animal o humano, representa una manifestación en respuesta a una demanda para
determinar tal estado.
3b. Operacionalización: Se considerarán aquellos diagnósticos susceptibles de respuesta
a fototerapia según lo descrito en la literatura para niños y adultos de acuerdo a las
características clínico dermatológicas. En algunos casos excepcionales es necesario hacer
un estudio histopatológico previo. (Se tomará en cuenta lo realizado y consignado en la
historia clínica).
3b 1. Vitiligo: Máculas acrómicas de bordes nítidos, localización bilateral y simétrica
llamada segmentaria o en un solo segmento corporal llamada no segmentaria. Algunos
poliosis (pelo blanco). Diagnóstico clínico, se ayuda con la luz de wood en casos dudosos
de piel muy clara tipo I-II de Fitzpatrick (anexo 4). No requiere biopsia. Respuesta a nbUVB,
Puva tópico.
3b 2. Psoriasis: Lesiones piel eritemato escamosas, de diferentes tipos que difieren en su
aspecto, forma y extensión: placas, gotas, palmoplantar, pustulosa, del pañal, eritrodérmica.
La localización particular en niños ayuda al diagnóstico: Párpados, retroauriculares,
conducto auditivo, umbilical, pezones, genitales. Diagnóstico clínico. No requiere biopsia.
Respuesta a nbUVB.
3b 3. Dermatitis atópica (DA): Crónica y recurrente. La localización característica varía de
acuerdo a la edad. Placas eritematosas con excoriación por rascado. Siempre está descrito
el síntoma prurito. En lesiones crónicas liquenificación e hiperpigmentación residual por
rascado. Diagnóstico clínico. Respuesta a nbUVB y UVA1.
Delia Stella Ibáñez Gómez 33
3b 4. Micosis fungoide (MF): Linfoma cutáneo de células T. En niños variedad hipo
pigmentada de aspecto vitiligoide, símil eccematide acromiante. La sospecha clínica
requiere biopsia. Respuesta a nbUVB, PUVA.
3b 5. Pitiriasis liquenoide et varioliforme aguda (PLEVA): Pápulo vesículas, polimorfas
en brotes sucesivos con cambios necróticos, ulcerativos o hemorrágicos que deja cicatrices
varioliformes. Diagnóstico clínico. Por su cronicidad requiere una biopsia confirmatoria.
Tratamiento inicial con macrólidos. Responde a nbUVB.
3b 6. Pitiriasis liquenoide crónica (PLC): brotes recurrentes de pequeñas pápulas
liquenoides rojo amarronadas y polimorfas. Escama central adherente y fácilmente
desplegable. La lesión involuciona dejando hipopigmentación residual post inflamatoria.
Sospecha clínica por lesiones hipopigmentadas en zonas no fotoexpuestas. Requiere
biopsia pre tratamiento. Responde a nbUVB.
3b 7. Morfea o esclerodermia localizada (EL): Placa o mácula eritemato-violácea, única,
múltiple o lineal, que evoluciona a esclerosis con centro más claro marfil. Un borde lila
indica actividad. Clínicamente característica requiere biopsia por su cronicidad. Responde a
UVB/UVA1.
3b 8. Liquen: Pápulas poligonales o redondas, eritematovioláceas, puntiformes, pequeñas,
aisladas o agrupadas. En su superficie una escama blanca fina linear: estría de Wickham. El
prurito de moderado a grave. Diagnóstico clínico. puede requerir biopsia. Mejora el aspecto
y el prurito con nbUVB.
3b 9. Alopecia areata (AA): Pérdida de pelo en forma redonda, oval, ofiasia, bien
circunscripta nítidamente definida. Diagnóstico clínico y/o dermatoscópico: pelos en signo
de exclamación. Respuesta a PUVA tópico o nbUVB.
3b 10. Mucinosis folicular: Placas o pápulas foliculares con descamación eritema y
alopecia por acumulación de mucina en la glándula sebácea y en las vainas de la raíz delos
folículos pilosos afectados. Requiere una biopsia confirmatoria. Mejora con nbUVB.
3c. Dominio: Variable de exposición, cualitativa nominal. Los diferentes diagnósticos serán
codificados del 1 en adelante de acuerdo a su orden de aparición.1,2,3,4.
Fuente: revisión de la descripción clínica y fotos que consten en la historia clínica
electrónica y de archivo de fotos pediátricas.
4. Tipo de fototerapia:
4a. Definición conceptual: Tratamiento basado en fotones de energía que generan
respuestas fotobiológicas, con diferente penetración a dermis o epidermis dependiendo de
su longitud de onda (Anexo I. Fig 2).
4b. Operacionalización: Se considerarán 4 tipos de fototerapia más utilizados en nuestro
medio: nbUVB, PUVA, UVA1, PUVA tópico. La aparatología varía pero el principio de
funcionamiento es el mismo.
Los tratamientos pueden ser rotativos por lo que un mismo paciente puede recibir más de
un tipo de fototerapia.
4c. Dominio: variable cualitativa nominal. UVB=1, UVA1=2, PUVA=3, PUVA tópico=4
Fuente: HCE y grillas confeccionadas para el sector donde se realiza el tratamiento.
Delia Stella Ibáñez Gómez 34
5. Dosis de fototerapia:
5a. Definición conceptual: Cantidad de principio activo de un medicamento, expresado en
unidades de volumen o peso por unidad de toma en función de la presentación, que se
administra de una vez. También es la cantidad de fármaco efectiva.
5b. Operacionalización: La dosis de fototerapia depende de la patología y edad. Está
estandarizado, Carrascosa et al [2 ], iniciar de acuerdo al fototipo de piel de Fitzpatrick
(anexo 4), siendo 145 m Joules (mJ) para UVB, 5 Joules (J) para UVA1 y 0,5 Joules (J) para
PUVA aproximadamente con incrementos de 10 a 15% cada dos sesiones según la
tolerancia. Se tiene en cuenta la frecuencia de sesiones de 2 a 3 veces por semana para
adecuar las dosis. Las dosis máximas dependen de la respuesta y tolerancia. No se
continúa aumentando si no hay respuesta.
8 metoxipsoraleno vía oral (P): fotosensibilizador de la radiación UVA (P+UVA=PUVA) se
usa a dosis de 0,4- 0,6 mg/kilo dosis que el paciente debe ingerir 2 horas antes del ingreso
a fototerapia con algún alimento (para evitar el malestar gástrico) y después del cuál debe
usar anteojos con filtro UVA/UVB por el resto del día. La ingesta de este medicamento
requiere control oftalmológico (retina y cristalino), laboratorio y pautas de anticoncepción en
mujeres.
Los tratamientos pueden ser rotativos por lo que un mismo paciente puede recibir más de
un tipo de fototerapia. Se tendrá en cuenta el tratamiento realizado en la misma institución,
previo a Enero de 2017 año de inicio elegido para este estudio retrospectivo.
5c. Dominio: variable de resultado, cuantitativa continua. La dosis de fototerapia y
psoraleno indicada por el dermatólogo y la recibida se tomará de lo registrado en la HCE,
las grillas de fototerapia preestablecidas por la institución (anexo 2) y registro de base
propia del sector pediátrico confeccionada como base de datos para entregar a pacientes al
finalizar su tratamiento y/o enviar a su médico tratante.
Para efectos de este trabajo la unidad de medida se unifica en Joules/cm2 para la base de
datos.
6. Evento adverso
6a. Definición conceptual: Incidente desfavorable, hecho inesperado, percance
terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado no relacionado con la historia
natural de la enfermedad que ocurre en asociaciones directa con la atención médica.
6b. Operacionalización: Se considerará como evento adverso (no serio) aquel que
aparezca o empeore durante el tratamiento, aunque no esté relacionado con este.
La xerodermia (sequedad de la piel, descamación y fisuras), prurito (picazón), o eritema
(enrojecimiento que va de color rosa a rojo intenso, como sensación de ardor y molestia)
suelen ser leves, no generan suspensión del tratamiento y se corrige salteando una sesión.
El eritema leve aparece en vitiligo luego de las 50 sesiones. Pueden ocurrir por
exacerbación de su patología de base de leve a severo requiriendo en ocasiones corticoides
tópicos.
Reactivación de herpes virus: poco frecuente, en pacientes que ya han tenido la
primoinfección herpética. Se suspende la toma en dicha zona y se trata con aciclovir tópico.
Todos estos eventos adversos no serios han sido explicados como de probable aparición en
la firma del consentimiento.
Delia Stella Ibáñez Gómez 35
6c. Dominio: Variable cualitativa ordinal. Fuente: registro en HCE.
7. Tiempo de duración del tratamiento:
7a. Definición conceptual: Tiempo de permanencia del paciente bajo tratamiento.
7b. Operacionalización: Se tomará el tiempo de tratamiento desde el momento del inicio
de tratamiento según lo consignado en la HCE y grillas de fototerapia (anexo 2).
7c. Dominio: Variable cuantitativa continua expresada en meses. Desde el ingreso al
tratamiento hasta su suspensión ya sea por indicación médica o voluntaria.
8. Fototipo:
8a. Definición conceptual: Capacidad de adaptación al sol que tiene cada persona desde
que nace, es decir, el conjunto de características que determinan si una piel se broncea o
no, y cómo y en qué grado lo hace. Cuanto más baja sea esta capacidad, menos se
contrarrestan los efectos de las radiaciones solares en la piel.
8b. Operacionalización: se tomará el fototipo, según la clasificación de Fitzpatrick que
incluye color de piel, pelo y ojos (anexo 4) consignado en la HCE (campo de llenado
obligatorio) y lo observado en las fotos de la HCE o el archivo de fotos pediátricos
9c. Dominio: Variable cualitativa ordinal.
Delia Stella Ibáñez Gómez 36
Anexo 4. Clasificación de fototipos Fitzpatrick (I-VI).
Fototipo Quemaduras Bronceado Color pelo, ojos,
I siempre No Muy blanca, pecosa, ojos verdes, pelirrojo o
rubio
II Muy fácilmente Mínimo Blanca, ojos y pelo claro
III Fácilmente Gradual Piel, color de ojos y pelo intermedio
IV Ocasional Sí Piel morena, ojos y pelo marrones
V Raramente Intenso Piel, ojos y pelo oscuro
VI Nunca Máximo Piel, ojos y pelo negro
Delia Stella Ibáñez Gómez 37
Anexos 5. Fotoeducación
Documento elaborado por Ibañez Gómez D. ; Cortesía de Psoriahue
Delia Stella Ibáñez Gómez 38
Anexo 6. Carta de Autorización para uso de los datos de los pacientes
Delia Stella Ibáñez Gómez 39
Anexo 7. Tablas
Tabla 1. Características demográficas y dermatológicas de los
pacientes que recibieron fototerapia nbUVB (n=78).
Sexo femenino, n (%) 43 (55)
Edad en años, media (±DE) 12 (3,3)
Fototipo Fitzpatrick, n (%) -
II 2 (3)
III 68 (87)
IV 8 (10)
Diagnóstico, n (%) -
Psoriasis 35 (45)
Vitiligo 26 (33)
Dermatitis Atópica 17 (22)
Variables cualitativas expresadas en n (%),
variables cuantitativas expresadas en media y DE.
Delia Stella Ibáñez Gómez 40
Tabla 2. Características del tratamiento con fototerapia nbUVB (n=78).
nbUVB, n (%) 78 (100)
Número de sesiones, mediana (RIC) 29 (18-40)
Dosis acumulada, mediana (RIC) 7,5 (4,3-16,4)
Dosis máxima recibida, mediana (RIC) 0,5 (0,3-0,8)
Tiempo tratamiento, mediana (RIC) 3 (1,5-5)
Tratamiento previo, n (%) 14 (18)
Variables continuas expresadas en mediana y RIC 25-75%. Variables cualitativas expresadas en n (%)
Tiempo expresado en meses. Dosis expresadas en Joules/cm2
Delia Stella Ibáñez Gómez 41
Tabla 3. Diagnósticos dermatológicos en relación con fototipo, eritema,
sexo y tratamiento con fototerapia nbUVB.
Vitiligo
n=26
Psoriasis
n=35
Dermatitis
atópica
n=17
Características del paciente n % n % n %
Fototipo II 1 (50) -- 1 (50) 0,3
Fototipo III 19 (28) 33 (48) 16 (24) 0,04
Fototipo IV 6 (75) 2 (25) -- -- 0,04
Eritema 6 (46) 5 (38) 2 (15) 0 ,62
Sexo femenino 13 (30) 21 (49) 9 (21) 0,77
Características del
tratamiento
m (RIC) m RIC m RIC
Dosis máxima (Joules/cm2) 0,9 (0,6-1) 0.4 (0,3-0,6) 0,4 (0,3-0,4) <0,01
Dosis acumulada (Joules/cm2) 19 (13-41) 6,0 (2-10) 5,7 (5-5) <0,01
Número de sesiones 50 (37-62) 22 (10-30) 20 (16-30) <0,01
Tiempo tratamiento meses 5 (4-7) 2 (1-3) 2 (1-3) <0,01
Variables continuas expresadas como mediana (m) con RIC 25-75%. Variables categóricas