TFM-370MOPCV12-ESTRATEGIAS DE TRATRAMIENTO DE LA DIPLOPIA ADQUIRIDA

Biología I

•

Humanas / Sociais

Erika Gutierrez

28/4/2024

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Biología I

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MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN

TRABAJO FINAL DE MÁSTER

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA
DIPLOPÍA ADQUIRIDA

Junio 2022

Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa
© Universidad Politécnica de Cataluña, año 2022. Todos los derechos
reservados.

JESSE JAMES
ARTEAGA PERALTA
DIRECTOR: MIREIA PACHECO CUTILLAS

DEPARTAMENTO DE ÓPTICA Y OPTOMETRÍA

MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA
VISIÓN

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA
DIPLOPÍA ADQUIRIDA
RESUMEN

Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa
© Universidad Politécnica de Cataluña, año 2022. Todos los derechos
reservados.
La evaluación y el tratamiento de la diplopía adquirida en adultos supone un gran reto
para el profesional de la visión, ya que no existen pautas, para el examen de tales
pacientes. Dichos pacientes requieren un tratamiento específico urgente (rehabilitación
neuro-optométrica), ya que la diplopía interfiere en la calidad de vida del paciente y puede
dejar secuelas psicológicas como trastornos de ansiedad y pánico, así como disfunciones
espaciales que afectan el equilibrio y la postura.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es discutir las causas más comunes de diplopía
adquirida en adultos y revisar el manejo de estos pacientes que presentan diplopía.
Normalmente, la diplopía adquirida en adultos puede producirse tras un evento
neurológico como un accidente cerebro vascular (ACV), un traumatismo cerebral, también
puede estar relacionada con trastornos musculares, trastornos de los nervios craneales,
Myasthenia gravis, problemas de tiroides, entre otras causas. Por lo tanto, es una
situación compleja y delicada, ya que puede estar relacionada con una afectación
subyacente potencialmente mortal.
En esta revisión bibliográfica, se detallan cuatro casos clínicos de diplopía adquirida en
adultos. De cada caso encontraremos una discusión de la estrategia de tratamiento.
En conclusión, el manejo de pacientes con diplopía adquirida requiere de una especialidad
por parte del profesional de la visión que permita ofrecer al paciente el mejor tratamiento
en función de sus necesidades y realizando una anamnesis minuciosa, un examen
optométrico especifico en conjunto con pruebas de diagnóstico.

MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA
DIPLOPÍA ADQUIRIDA
RESUM

Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa
© Universidad Politécnica de Cataluña, año 2022. Todos los derechos
reservados.

L'avaluació i el tractament de la diplopia adquirida en adults suposa un gran repte per al
professional de la visió, ja que no hi ha pautes o un protocol específic per realitzar
l'examen d'aquests pacients. Aquests pacients requereixen un tractament específic urgent
(rehabilitació neurooptomètrica), ja que la diplopia interfereix en la qualitat de vida del
pacient i pot deixar seqüeles psicològiques com ara trastorns d'ansietat, pànic i frustració,
així com disfuncions espacials que afecten l'equilibri i la postura.
L'objectiu d’aquesta revisió bibliogràfica és discutir les principals causes de diplopia
adquirida en adults i revisar el maneig d’aquests pacients que presenten diplopia.
Normalment, la diplopia adquirida en adults es pot produir després d'un esdeveniment
neurològic com un accident cervell vascular (ACV), un traumatisme cerebral, també pot
estar relacionada amb trastorns musculars, trastorns dels nervis cranials, Myasthenia
gravis, problemes de tiroide, entre altres causes. Per tant, és una situació delicada, ja que
pot estar relacionada amb una afectació subjacent potencialment mortal.
En aquesta revisió bibliogràfica, es detallen quatre casos clínics de diplopia adquirida en
adult. De cada cas trobarem una petita introducció, les proves realitzades i finalment una
discussió de l’estratègia de tractament.
En conclusió, el maneig de pacients amb diplopia adquirida requereix una especialitat per
part del professional de la visió que permeti oferir al pacient el millor tractament en funció
de les seves necessitats visual i d’aquesta manera millorar la seva qualitat de vida
independentment de la presencia d’una condició sistèmica principal.

MÁSTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRÍA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA
DIPLOPÍA ADQUIRIDA
ABSTRACT

Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa
© Universidad Politécnica de Cataluña, año 2022. Todos los derechos
reservados.
The assessment and treatment of acquired diplopia in adults is a great challenge for the
eye care professional, since there are no guidelines for the examination of such patients.
These patients require urgent specific treatment (neuro-optometric rehabilitation), since
diplopia interferes with the patient's quality of life and can leave psychological sequelae
such as anxiety and panic disorders, as well as spatial dysfunctions that affect balance
and posture.
The objective of this literature review is to discuss the most common causes of acquired
diplopia in adults and review the management of these patients with diplopia.
Normally, acquired diplopia in adults can occur after a neurological event such as a
cerebrovascular accident (CVA) or stroke, brain trauma, it can also be related to muscle
disorders, cranial nerve disorders, Myasthenia gravis, thyroid problems, among other
causes. Therefore, it is a delicate situation, as it may be related to an underlying life-
threatening condition.
In this literature review, four clinical cases of acquired diplopia in adults are detailed. In
each case an introduction, the results of the examination, and discussion of the treatment
strategy are presented.
In conclusion, the management of acquired diplopia requires specialization on the part of
the vision care practitioner in order to offer the best treatment to the patient, based on their
visual needs, so that their quality of life may be improved regardless of the presence of
the underlying condition.
with tests diagnosis.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, deseo expresar mi agradecimiento a la directora de este trabajo, Mireia
Pacheco Cutillas, por darme la oportunidad de realizar este trabajo que me ha ayudado
a tener una visión más global de la diplopía adquirida en adultos y a darme cuenta del
importante rol que tienen los ópticos-optometristas y la gran ayuda que podemos ofrecer
a estos pacientes que en muchos casos se sienten desatendidos o no se les ha ofrecido
el mejor tratamiento según el caso, ya que se requiere de unas habilidades y
conocimientos específicos. También agradecerle por despertar un interés que no era
consciente, en un ámbito verdaderamente interesante como el tema tratado en este
trabajo. También por la paciencia y orientación en este trabajo, como también por su
dedicación y compromiso, en la asignatura impartida en el máster.
También me gustaría agradecer al Colegio Oficial de Ópticos-Optometristas de
Catalunya por el curso que han ofrecido en su plataforma, ya que me ha sido de gran
ayuda a la hora de elaborar el trabajo como también un conocimiento enriquecedor. Por
eso mismo, me gustaría agradecer de manera especial a Macarena Fernández-Baca
Gutiérrez del Álamo, docente que ha impartido el curso mencionado.
Finalmente agradecer a la familia y compañeros del máster, por hacer de este curso, un
año académico inolvidable, como a los amigos que siempre me han apoyado tales como
Ilaria, Yesenia, Elodie, Amr, Lizbeth, entre otros.
La vida no essólo recibir, es dar. Y quiero dar salud visual. Una vez más y de una forma
original os quiero dar las....

6
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 7
1.1 DIPLOPIA ADQUIRIDA ......................................................................... 7
2. OBJETIVOS ................................................................................................... 9
3.DESVIACIONES OCULOMOTORAS QUE LLEVAN A DIPLOPÍA
ADQUIRIDA. ETIOLOGÍA Y DEFINICIÓN. ....................................................... 10
4.ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO ................................................................ 21
5.CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO DE LA DIPLOPÍA
ADQUIRIDA ........................................................................................................ 29
6.ESTRATEGIAS TRATAMIENTO ÓPTOMETRICO ........................................ 30
7.OPCIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS ...................................................... 41
8.CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DIPLOPIA .................................. 43
9.CASOS CLÍNICOS........................................................................................... 44
10. CONCLUSIONES.......................................................................................... 60
11. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 63

7
1. INTRODUCCIÓN

1.1 DIPLOPIA ADQUIRIDA

La diplopía es la percepción simultánea de dos imágenes de un solo objeto. Esta
condición se denomina comúnmente visión doble y puede ser horizontal, vertical o
diagonal en función de cómo aparecen las imágenes (encima, al lado o debajo del
objeto). Además, puede afectar a los dos ojos (binocular) o a uno solo (monocular).
Cuando los ejes visuales de los dos ojos no se encuentran en el punto de fijación, se
produce un desalineamiento ocular llamado estrabismo. Este desalineamiento hace que
las imágenes del objeto de mirada caigan en puntos no correspondientes dando lugar a
la percepción de diplopía (diplopía binocular). Este tipo de diplopía desaparece al ocluir
un ojo [1]. La diplopía monocular es menos frecuente, y el paciente ve doble con un solo
ojo abierto, por lo tanto, la visión doble se mantiene al ocluir el ojo no afectado. La
diplopía monocular está más relacionada con alteraciones en las diferentes estructuras
que componen el globo ocular (córnea, cristalino), así como lesiones en el iris y
patologías maculares pueden producir diplopía, y generalmente esta visión doble se
resuelve con el agujero estenopeico, en caso contrario la visión doble puede deberse a
una lesión en la corteza visual con problemas de campo visual asociado [2].
La diplopía puede ser un síntoma muy angustiante para el paciente. También para el
profesional de la visión es una situación delicada y preocupante, ya que, según la
etiología de la diplopía, sobre todo si es repentina, puede estar relacionada con una
afectación subyacente potencialmente mortal, como tumores cerebrales [3].
La mayoría de los pacientes con desviaciones oculomotoras que se presentan en la
práctica general son debidas a problemas neuromusculares estables y antiguos (p. ej.,
una foria o estrabismo intermitente) que pueden controlar con la vergencia fusional.
Las heteroforias descompensadas y los problemas de vergencia, como la insuficiencia
de convergencia, son las causas más comunes de diplopía intermitente en visión de
cerca [4]. La visión doble estimula las vergencias fusionales para compensar la diplopía,
pero la necesidad crónica de utilizar esta vergencia compensadora puede provocar
síntomas astenópicos tales como dolor de cabeza, cansancio visual y suele producirse
tras realizar una tarea visual específica.
8

En el caso de la insuficiencia de convergencia, existe una capacidad reducida de
converger en cerca, dando lugar a una diplopía horizontal que se manifiesta con tareas
prolongadas en cerca. Por lo tanto, con el tiempo estos pacientes evitan las tareas que
provocan dichos síntomas [5]. Afortunadamente, esto puede ser solucionado mediante
pequeñas cantidades de lentes positivas o negativas, prismas o TV.
Sin embargo, las desviaciones oculomotoras adquiridas, suelen aparecer de forma
súbita y pueden producir diplopía adquirida con profundas consecuencias en la
binocularidad y la comodidad del paciente (mareos, vértigo, nauseas...). La diplopía
adquirida puede producirse tras un evento neurológico como un accidente cerebro
vascular (ACV), un traumatismo cerebral, también puede estar relacionada con
trastornos musculares, trastornos de los nervios craneales, Myasthenia gravis,
problemas de tiroides, entre otras causas [6]. Por lo tanto, es un tipo de diplopía que no
esta relacionada con problemas de vergencias fusionales que se pueden resolver con
tratamiento ortoptico.
En estos casos, la dificultad de diagnóstico es mayor ya que hay que diferenciar las
causas de diplopía causadas por un problema oculomotor descompensado, de una
diplopia causada por otras etiologías que requieren de tratamiento médico. El
diagnostico de este tipo de diplopía adquirida requiere de muchos exámenes
(neurológicos, oftalmológicos, etc..) para diferenciar las causas oculomotoras de la
diplopía e identificar el problema responsable. Pero el verdadero reto llega a la hora de
implementar el tratamiento necesario para evitar o resolver la diplopía adquirida. La
mayoría de estos casos requiere una terapia neuro-optométrica. En Estados Unidos
existe una subdisciplina, la optometría de rehabilitación que permite adquirir
conocimientos específicos para brindar a los pacientes que tienen discapacidades
físicas o cognitivas como resultado de una lesión cerebral adquirida una evaluación
completa de la salud ocular y una educación y servicios óptimos de rehabilitación visual
para mejorar su calidad de vida. Incluso, existe una asociación internacional, Neuro-
optometric Rehabilitation Association (NORA) que tratan las deficiencias visuales como
resultado directo de discapacidades físicas, lesiones cerebrales traumáticas y otras
agresiones neurológicas. La terapia neuro-optométrica es un proceso para la
rehabilitación de trastornos visuales, perceptuales, motores. Incluye, entre otros,
estrabismo adquirido, diplopía, disfunción binocular, convergencia y / o paresia, parálisis
de acomodación, disfunción oculomotora, disfunción visoespacial, déficits cognitivos y
de percepción visual y pérdida traumática de la agudeza visual.
9
Esta subespecialidad es importante, ya que ofrece un servicio significativo a esta
población que ha experimentado agresiones neurológicas y se pueden encontrar
desatendidos, ya que requieren una rehabilitación neuro-optométrica. Los problemas
visuales causados por una lesión cerebral traumática, un accidente cerebrovascular,
parálisis cerebral, esclerosis múltiple, etc., pueden interferir con el desempeño y hacer
que la persona sea identificada como discapacitada en el aprendizaje o con un trastorno
por déficit de atención. Estas disfunciones visuales pueden manifestarse como secuelas
psicológicas como trastornos de ansiedad y pánico, así como disfunciones espaciales
que afectan el equilibrio y la postura.
2. OBJETIVOS

La motivación de este estudio surgió por el interés de un crecimiento profesional en
este ámbito especifico de la diplopía adquirida. A la vista de lo anterior, es una
subdisciplina necesaria y con una relevancia clínica importante por la gran ayuda
que se ofrece a estos pacientes.

En este trabajo se estudiarán y recogerán las estrategias disponibles para el manejo
y tratamiento de la diplopía adquirida, como son la prescripción de prismas, parche,
lentes y / o terapia visual para mejorar la comodidad y la función visual del paciente.
•Objetivos específicos:
i. Identificar las causas principales de la diplopía adquirida
ii. Describir los tipos de desviaciones oculomotoras y su etiología
iii. Estudiar y recoger las estrategias de tratamiento optométrico de
la diplopía adquirida
iv. Otras pruebas del examen visual del paciente con diplopía
v. Presentación de casos clínicos para ilustrar los tipos de
tratamiento que se pueden emplear según el caso

3. DESVIACIONES OCULOMOTORAS QUE LLEVAN A DIPLOPÍA
ADQUIRIDA. ETIOLOGÍA Y DEFINICIÓN.

La diplopía binocular es un síntoma importante que puede ayudar a caracterizar
varios trastornos neurológicos y neuromusculares. Normalmente, este tipo de
diplopía adquirida se debe a un desalineamiento de los ojos a causa de un
trastorno que afecta a los nervios craneales que inervan los músculos
extraoculares (disfunción neural), pero también existen otras causas. A
continuación, veremos las principales causas.
Idiopática
La desviación vertical disociada (DVD) – desviación horizontal disociada (DHD)
es un tipo de desviación bilateral de uno o ambos ojos que puede ocurrir en niños
o adultos. Son de etiología desconocida y es un fenómeno que siempre es
bilateral, aunque se manifiesta en mayor grado en el ojo no fijador. En estos
casos no se cumple la ley de Hering y se pueden presentar de manera fórica o
compensada, es decir, solo mediante disociación de la imagen, pero también se
puede encontrar en forma trópica o descompensada cuando la desviación se
manifiesta la mayor parte del tiempo y sobre todo en periodos de fatiga [7].
En el caso de DVD se define por un movimiento de supraducción, abducción y
exciclotorsión cuando se ocluye un ojo y que al desocluirlo se presenta un
movimiento de restitución con depresión, aducción e inciclotorsión [8].

En el caso de DHD, el componente horizontal predomina sobre el vertical en la
desviación, lo que puede producir confusión con una exotropía intermitente [9].

Fig.1: Desviación vertical disociada. Imagen extraída de:
http://oftalmologia-avanzada.blogspot.com/2014/02/desviacion-
vertical-disociada-dvd.html (20 de Febrero de 2014)
11

Otra desviación de etiología idiopática es la hiperfunción del músculo oblicuo
inferior que se define por una supraducción del ojo en adducción y con frecuencia
un patrón alfabético en V [10].

Por último, tenemos las desviaciones cíclicas como la esotropía cíclica que es
una rara forma de estrabismo, en la que se alternan en el tiempo períodos de
desviación manifiesta con otros de aparente ortotropía y visión binocular normal.
Suele aparecer en la infancia, con una incidencia muy baja, estimándose en 1
caso cada 3.000-5.000 estrabismos. El ciclo predominante en la mayoría de los
casos es el de 48 horas, pero es frecuente que a medida que pasa el tiempo los
ciclos sean más irregulares y los periodos de ortotropía menos duraderos [11].

Restricción mecánica movimientos oculares

Existen diversos motivos que pueden llevar a una restricción mecánica de los
MEO. Algunos congénitos y otros adquiridos: Fibrosis, miopatía tiroidea, o una
obstruccion física por una fractura orbitaria, trastornos congénitos como el
Síndrome de Duane, o de Brown, tumores orbitarios e inflamación orbitaria.
Aunque poco comunes, las enfermedades autoinmunes también se han descrito
como una causa de restricción mecánica de MEO.

Fig.2: Hiperfunción primaria del músculo oblicuo inferior. Posición diagnostica.
Imagen extraída de: http://sociedadcanariadeoftalmologia.com/wp-
content/revista/revista-13/13sco12.pdf (2002).
http://sociedadcanariadeoftalmologia.com/wp-content/revista/revista-13/13sco12.pdf
http://sociedadcanariadeoftalmologia.com/wp-content/revista/revista-13/13sco12.pdf
12

Orbitopatía tiroidea
La orbitopatía tiroidea (OT) es una enfermedad inflamatoria orbitaria que afecta
también a la glándula tiroides y de etiología autoinmune. Normalmente, cursa
con estrabismo, exoftalmos, retracción palpebral, hiperemia, entre otros
aspectos [12].
La restricción de la motilidad que se produce en fases tardías, llevará a fatiga
visual y malestar al realizar tareas en distancias próximas. También sin ser
conscientes pueden presentar diplopía confundiendo esta visión doble con visión
difusa [12].

Fractura del suelo de la órbita
Las fracturas del suelo de la órbita también son motivo de diplopía y la causa
principal es la traumática. Se caracteriza por un aumento de la presión en la
cavidad orbitaria y por un traumatismo del suelo de la órbita que puede producir
restricciones de los músculos rectos inferiores y del músculo oblicuo inferior [13]
Normalmente, las fracturas del suelo de la órbita cursan con enoftalmos,
inflamación periorbitaria, quemosis y hemorragia subconjuntival [14].

Fig.3: Orbitopatía tiroidea. Imagen extraída de:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-
66912003000800004 (8 agosto de 2003).
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912003000800004
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912003000800004
13

Fibrosis congénita
La fibrosis congénita de los músculos extraoculares es un trastorno congénito
poco frecuente que aparece por lo general secundaria a trastornos de mala
inervación craneal en la fase embrionaria [15]. Esta condición se caracteriza por
un estrabismo restrictivo que afecta a múltiples músculos extraoculares
acompañado de enoftalmos y ptosis palpebral entre otros aspectos [16].

Síndrome de Brown
El síndrome de Brown es una condición que afecta a la motilidad ocular y se
caracteriza por una restricción en el movimiento de supraducción en adducción,
el ojo afectado se ve limitado por el músculo oblicuo superior [17]. La etiología
puede ser congénita o bien adquirida. Cuando el síndrome de Brown es por
causas adquiridas las principales razones son las siguientes: inflamatorias,
traumáticas o por razones iatrogénicas [18].

Fig.4: Paciente con Fibrosis de los músculos extraoculares.
Imagen extraída de:
https://oftalmologiapediatrica.com.ve/patologias/estrabismo/ot
ras-desviaciones/fibrosis-de-los-musculos-extraoculares/ (20
de abril de 2018).
Fig.5: Paciente con síndrome de Brown. Imagen extraída de:
https://aapos.org/glossary/brown-syndrome
(3 de marzo 2020).
https://oftalmologiapediatrica.com.ve/patologias/estrabismo/otras-desviaciones/fibrosis-de-los-musculos-extraoculares/
https://oftalmologiapediatrica.com.ve/patologias/estrabismo/otras-desviaciones/fibrosis-de-los-musculos-extraoculares/
14

Síndrome de Duane
El síndrome de Duane también es una condición congénita que presenta
restricción mecánica de los movimientos oculares horizontales y se caracteriza
por limitaciones en adducción, abducción, o en ambas direcciones y
ocasionalmente acompañado de movimientos hacia arriba o hacia abajo [19].

Disfunción neural

La diplopía adquirida puede deberse también a una disfunción neural que
produzca una paresia de los diferentes pares craneales (III, IV, VI) que se
manifiesta con restricciones de los movimientos oculares. En los casos de
parálisis la restricción del movimiento es total.
Los problemas se pueden originar en cualquier parte del curso de los nervios
craneales, desde los núcleos del tronco del encéfalo hasta la unión
neuromuscular [20].
La diplopía es un síntoma muy frecuente en estos casos acompañado de
tortícolis, ya que el paciente adopta una posición anómala de la cabeza para
compensar la visión doble.
Diferentes autores han reportado que la parálisis del VI par craneal es la más
común, seguida del III y IV par craneal [21]. Las causas principales que pueden
producir estas afectaciones de los pares craneales oculares incluyen
Fig.6: Paciente con síndrome de Duane.Exotropia ojo izquierdo en posición
primaria de mirada. Imagen extraída de: https://www.eye.com.ph/duane-
retraction-syndrome/
(3 de julio 2021).
15
traumatismo craneoencefálico, lesiones ocupantes de espacio y lesiones
vasculares [22].

Paresia III par craneal
El III par craneal también conocido como el nervio oculomotor inerva:
• Recto Superior
• Recto Inferior
• Recto Medio
• Oblicuo Inferior
• Elevador del párpado
• Iris (fibras parasimpáticas del músculo esfinter)
Por lo tanto, la parálisis del III par, puede ocasionar una complicación difícil de
manejar, ya que 4 músculos son inervados por el nervio oculomotor. Los únicos
músculos que permanecen funcionando son el recto lateral y el oblicuo superior.
Las principales características clínicas son las siguientes [23]:
• Ojo dirigido hacia abajo y hacia fuera con ptosis
• Deficiencia en la adducción, elevación y depresión
• Isocoria o anisocoria
• Presencia de dolor sobre todo en casos de aneurismas

Las causas principales de parálisis adquirida del tercer nervio incluyen daño
microvascular, tumores, aneurismas, post-neurocirugía y trauma, siendo la
isquemia microvascular la causa más común [24].
Fig.7: Paciente con parálisis isquémica del III par craneal en el ojo derecho.
Motilidad reducida excepto en abducción.
Imagen extraída de: https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/280-self-
resolving-ischemic-TNP.htm
(8 de octubre de 2018).
16

A nivel subaracnoideo, el III par craneal es vulnerable a compresión por
aneurisma. Cuando se trata de un aneurisma de la arteria comunicante posterior
suele existir afectación de la pupila que se manifiesta como una pupila dilatada,
poco reactiva [25].
Un aneurisma de la arteria comunicante posterior es una condición donde peligra
la vida ya que tiende a romperse, por lo que hay que referir inmediatamente a
los pacientes con paresias del III par craneal. Un trastorno de motilidad ocular
también relacionado con el III par craneal es la regeneración aberrante, un
trastorno de etiología traumática o aneurismática principalmente, aunque
también puede ser debida por sífilis, pero nunca por razones vasculares [26]. La
regeneración aberrante o el síndrome de dirección errónea se caracteriza por la
elevación o retracción del párpado superior cuando el ojo mira hacia abajo y
hacia adentro (signo de pseudo-graefe) [27].

Paresia IV par craneal
El IV par craneal también conocido como el nervio troclear, inerva el músculo
oblicuo superior y una paresia de este nervio se presenta con una desviación
vertical en hiper en posición primaria de mirada que es mayor en mirada opuesta
y con la cabeza inclinada hacia el mismo lado (Signo de Bielchowsky positivo).
Fig.8: Signo de Pseudo-Graefe.
Imagen extraída de: http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v41n1/1684-1824-rme-41-01-
163.pdf (enero 2019).
http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v41n1/1684-1824-rme-41-01-163.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v41n1/1684-1824-rme-41-01-163.pdf
17

En los casos de parálisis del IV par craneal es común encontrar [28]:
- Vergencias verticales aumentadas
- Fotos antiguas que muestran inclinación de cabeza
- Mayor hiper en mirada superior que en mirada inferior
El IV par craneal tiene el curso más largo y es el más propenso a sufrir daños
traumáticos. Las principales causas de una paresia del IV par craneal son las
siguientes [28]:
- Congénito/descompensado: 53% (edad media:55,7años)
- Isquémico: 26% (edad media 64,2 años)
- Trauma: 17% (edad media 50,5 años)
- Tumor: 4% (edad media: 57 años)
Paresia VI par craneal
El VI par craneal también conocido como nervio abducens, puede ocasionar
visión doble, ya que su función principal es abducir, es decir, mover el ojo hacia
el campo temporal en el plano horizontal. Cuando esta función se ve afectada
las principales características clínicas son las siguientes [29]:
- Endotropia de gran ángulo
- Incomitante
- Sin componente vertical
- Peor en miradas laterales
- La endo aumenta en mirada hacia el ojo parético
Fig.9: Paciente con parálisis del IV par. Hipertropia OD/OI. Signo de Bielchowsky positivo
Imagen extraída de:
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=116:paralisis-iv-
par&catid=178:paralisis-iv-par-craneal&Itemid=185&lang=es (septiembre 2010).
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=116:paralisis-iv-par&catid=178:paralisis-iv-par-craneal&Itemid=185&lang=es
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=116:paralisis-iv-par&catid=178:paralisis-iv-par-craneal&Itemid=185&lang=es
18

- Peor en mirada de lejos que cerca
- Giro anómalo de la cabeza hacia el ojo parético para compensar la diplopía

Patrón de motilidad de la paresia VI par craneal:
- Déficit de abducción
- Mayor abducción en ducciones que en versiones
- Nistagmus optocinético asimétrico
- Ducciones forzadas negativa
Ducción forzada: Manipulación física del ojo en el campo restringido de mirada
- Sin resistencia = DF negativa (neurológico)
- Resistencia = DF positiva (restrictivo)
Las principales causas de una paresia del IV par craneal son las siguientes [29]:
- Isquemia: 35%
- Sin determinar: 26%
- Trauma: 15%
- Esclerosis múltiple: 7%
- Tumor: 5%
- Accidente cerebrovascular: 4%
- Aneurisma: 2%
Fig.10: Paciente con parálisis del VI par. Levoversión inadecuada.
Déficit de abducción del ojo izquierdo Imagen extraída de:
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_conten
t&view=article&id=158:paralisis-vi-par&catid=179:paralisis-vi-par-
craneal&Itemid=186&lang=es (octubre 2010).
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=158:paralisis-vi-par&catid=179:paralisis-vi-par-craneal&Itemid=186&lang=es
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=158:paralisis-vi-par&catid=179:paralisis-vi-par-craneal&Itemid=186&lang=es
https://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=158:paralisis-vi-par&catid=179:paralisis-vi-par-craneal&Itemid=186&lang=es
19

Cuando se produce de manera repentina unilateral, la paresia suele estar
relacionada con vasculopatías y se descarta traumatismos. En cambio, las
paresias bilaterales del VI par craneal y edema de papila es indicativo de una
masa y subida de presión intracraneal.
Paresia músculo elevador del parpado
La paresia del músculo elevador del parpado, lo que provoca una ptosis
palpebral es una patología ocular frecuente en las consultas oftalmológicas,
tanto en el ámbito ambulatorio como en las secciones de de oculoplástica de los
hospitales [30]. Aunque una ptosis por paresia del elevador del párpado no está
relacionada directamente con ningún estrabismo o diplopía adquirida, es
necesario el diagnóstico diferencial con la paresia del III par craneal que puede
llevar a un estrabismo adquirido con ptosis, ya que también inerva el elevador
del párpado, tal como se ha comentado anteriormente.
Las principales causas de esta condición son las siguientes [31]:
- Aponeurosis del elevador (60%)
- Causas neurogénicas (parálisis del III par craneal, miastenia gravis,
síndrome de Horner, 6%)
- Traumáticas (11%)
- Congénitas (10%)
- Mecánicas (tumores palpebrales, 9%)
- Miogénicas (4%)

Miastenia Gravis
Se debe considerar la miastenia gravis (MG) si la restricción de la motilidad
ocular no está asociada a ningún nervio oculomotor en particular.La MG es un
trastorno de la unión neuromuscular que se caracteriza por debilidad muscular y
por la presencia de anticuerpos que bloquean las células musculares para que
no reciban mensajes (neurotransmisores) desde la célula nerviosa. Esto se
produce cuando el sistemainmunitario ataca el tejido sano por error. La etiología
es incierta pero algunos casos, está asociada con tumores del timo, órgano del
sistema inmunitario [32]. La MG puede afectar a personas de cualquier edad y
es más común en mujeres jóvenes y hombres de edad avanzada [33].

Diagnóstico diferencial entre condiciones oculomotoras congénitas o antiguas de
condiciones adquiridas que requieren de tratamiento médico

Las condiciones oculomotoras adquiridas que afectan sobre todo al III par
craneal, deben investigarse minuciosamente para descartar cualquier lesión
secundaria y realizar un diagnostico diferencial con las condiciones
oculomotoras congénitas. Las causas congénitas de paralisis del III par craneal
ocupan un 43% y suelen estar relacionadas con traumatismos en el periodo de
nacimiento que dan lugar a una hipoplasia del núcleo oculomotor [34].

El diagnostico diferencial incluye [35]:
- Migraña oftalmopléjica
- Oftalmoplejía internuclear
- Ptosis en adultos o congénita
- Miastenia gravis
- Oftalmopatía tiroidea
El test del hielo es una manera de evaluar condiciones adquiridas como la ptosis,
ya que el frio mejora la transmisión neuromuscular y consiste en colocar sobre
la superficie del parpado una bolsa o guante quirúrgico con hielo durante 1-2
minutos y se espera una mejoría de la ptosis, muy útil en pacientes de riesgo
para test farmacológicos [36].
21

4. ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO

La historia del caso nos ayuda sumamente y orienta hacia un diagnóstico tentativo,
basado en el diagnóstico diferencial de otras condiciones con presentación similar.
Cuando se busca un origen neurológico como causa del estrabismo que produce la
diplopía adquirida debemos realizar otras pruebas que nos evalúen las fibras visuales
buscando otras posibles afectaciones neurológicas que nos confirmen el origen del
problema. Por otra parte, cuando ya conocemos de la existencia de un problema
neurológico, debemos conocer todas las alteraciones secundarias y evaluar todas las
funciones visuales que pueden estar afectadas.
Es muy importante una observación externa del paciente que nos permita descubrir
signos relacionados con alteraciones neurológicas y alteraciones secundarias como
pueden ser:
- Contracturas musculares secundarias a una paresia oculomotora
- Problemas de equilibrio o problemas motores del cuerpo
- Posición de la cabeza: Cabeza girada o inclinada
- Simetría facial, ocular y de los anexos: Parálisis facial, ptosis palpebral…
- Guiños o gestos raros: Fotofobia, problema de astenopia
- Alineamiento ocular: Desviación ocular concomitante o incocomitante
22

Tortícolis
Un síntoma muy frecuente en las parálisis oculomotoras es la contractura
muscular del cuello, lo cual genera dolor y provoca una posición anómala de
la cabeza para evitar la diplopía. La tortícolis desaparece al ocluir un ojo,
sobre todo cuando la oclusión se produce en el ojo parético.
Según el tipo de parálisis se puede producir una tortícolis específica. Cuando
la torticolis es de giro a nivel horizontal, hacia la derecha o la izquierda, los
músculos paréticos responsables son: recto lateral (función abductora) o
recto medio (función aductora). En estos casos hay que pensar en parálisis
del recto lateral (VI par), ya que es muy frecuente este tipo de parálisis con
giros anómalos de la cabeza.
En cambio, cuando se trata de una tortícolis con cabeza girada hacia la
derecha, el músculo responsable puede ser el recto medio del ojo izquierdo
o bien el recto lateral del ojo derecho. Si la cabeza se encuentra girada hacia
la izquierda, los posibles músculos responsables serían el recto lateral del
ojo izquierdo o el recto medio del ojo derecho.
En tortícolis de giro torsional, con cabeza inclinada hacia un hombro, suele
estar asociada a una parálisis del IV par craneal, siendo muy frecuente la
parálisis del oblicuo superior. Esta tortícolis se refleja con la cabeza inclinada
hacia el hombro opuesto.

Fig.11: Paciente con parálisis del IV par derecho. Tortícolis torsional. Cabeza
inclinada hacia el lado sano. Imagen extraída de:
https://www.clinicarementeria.es/tratamientos/estrabismo/torticolis(marzo 2011).
https://www.clinicarementeria.es/tratamientos/estrabismo/torticolis
23

También es importante evaluar la existencia de pequeñas desviaciones verticales e
incomitancias, ya que si no se corrigen algunos síntomas pueden persistir y producir
molestias al paciente. Anteriormente, se ha visto que en los casos de paresia del VI par
craneal, la desviación es incomitante pero no existe componente vertical. Aun así,
podemos encontrar casos de pacientes con desviaciones a nivel horizontal con
componente vertical.
Una desviación vertical, ya sea de mayor o menor magnitud, puede ser primaria o
secundaria. Cuando es primaria, la desviación vertical es el origen y la componente
principal de toda la desviación en conjunto. En cambio, cuando es secundaria, es una
consecuencia fisiológica de una desviación horizontal [37]. Por lo tanto, es importante
conocer con exactitud el origen del problema.
En los casos de ciclotropias, la hiperfunción de los oblicuos produce una desviación con
componente horizontal y vertical.
Las manifestaciones clínicas son las siguientes [37]:
- Exciclotropia típica en forma de V.
- Inciclotropia típica en forma de de A.
Además del aspecto externo del paciente, en casos de diplopía, es importante la
anamnesis y la historia del caso ya que los signos y síntomas ofrecerán información
sobre la gravedad y por tanto la necesidad de derivar y su urgencia.
En general las condiciones de aparición súbita, con diplopía marcada, y/o pacientes con
factores de riesgo de sufrir las enfermedades descritas anteriormente, son indicación de
derivación urgente. El resto de condiciones pueden ser derivadas de forma preferente
al servicio de oftalmología, excepto las disfunciones de la visión binocular (IC, forias
descompensadas, etc…) que serán tratadas por el óptico-optometrista.
A parte de la edad, los antecedentes personales sistémicos y oculares nos dan una idea
de los factores de riesgo (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Accidente Cardio
Vascular) del paciente.
24

Veamos a continuación algunas preguntas e informaciones que debemos obtener
durante el examen clínico [38]:

1. Se trata de diplopía binocular o monocular ¿La diplopía desaparece con uno u
otro ojo tapado?
• "No" elimina las etiologías neurológicas
• Por lo general, una diplopía monocular se produce por un problema en
los medios o dióptrios refractivos (córnea, cristalino)
Causas de diplopía monocular
o Queratocono
o Astigmatismo y otros errores refractivos o Iridectomía
o Cataratas
o Edema macular
o Problemas de las lentes oftálmicas
o Problemas de la superficie ocular
• El agujero estenopeico elimina la diplopía monocular
2. Instauración y características de la aparición de la diplopía: ¿Desde cuándo?
¿cuándo ocurre? VL / VP ¿aparición súbita o insidiosa? ¿Constante?
¿Traumatismo en área órbita? ¿Asociada a alguna tarea o posición específica
de mirada, VL / VP?
3. Antecedentes de estrabismo: ¿Realizó tratamientos de oclusión / gafas / cirugía
en la infancia? ¿Ha sufrido episodios anteriores de diplopía?
4. ¿Tiene la diplopía un componente vertical u horizontal?
En la diplopía horizontal pueden estar involucrados 4 Músculos (Recto
Lateral Ojo Derecho, Recto Medio Ojo Derechp, Recto Lateral Ojo
Izquierdo, Recto Medio Ojo Izquierdo)
25

En la diplopía vertical pueden estar involucrados 8 Músculos (Recto
Superior Ojo Derecho, Recto Iinferior Ojo Derecho, Oblicuo Inferior Ojo
Derecho, Oblicuo Superior Ojo Derecho, Recto Superior Ojo Izquierdo,
Recto Inferior Ojo Izquierdo, Oblicuo Inferior Ojo Izquierdo, Oblicuo
Superior Ojo Izquierdo).
5.¿En qué́ dirección de la mirada (derecha o izquierda) aumenta la diplopia?
• Si la diplopía horizontal aumenta en mirada hacia la derecha
(dextroversión) pueden estar involucrados 2 músculos (Recto Lateral Ojo
Derecho, Recto Medio Ojo Izquierdo)
• Si la diplopía horizontal aumenta en mirada hacia la izquierda
(levoversión) pueden estar involucrados otros 2 músculos (Recto Lateral
Ojo Izquierdo, Recto Medio Ojo Derecho)
• Si la diplopía vertical es peor hacia la izquierda pueden estar involucrados
4 músculos (Recto Superior Ojo Izquierdo, Recto Inferior Ojo Izquierdo,
Oblicuo Inferior Ojo Derecho, Oblicuo Superior Ojo Derecho)
• y si aumenta en mirada hacia la derecha pueden estar involucrados otros
4 músculos (Recto Superior Ojo Derecho, Recto Inferior Ojo Derecho,
Oblicuo Inferior Ojo Izquierdo, Oblicuo Superior Ojo Izquierdo)
6. ¿Es mayor la diplopia en visión de lejos o cerca?
• Horizontal peor en cerca: Recto Medio Ojo Derecho, Recto Medio Ojo
Izquierdo
• Horizontal peor en lejos: Recto Lateral Ojo Derecho, Recto Lateral Ojo
Izquierdo
• Vertical peor en cerca: Oblicuo Superior Ojo Derecho, Oblicuo Superior
Ojo Izquierdo
7. En casos de diplopías verticales, las siguientes preguntas ayudan a seleccionar
el músculo causante de la desviación
• ¿Qué ojo se encuentra en hiper en posición primaria de mirada?
• ¿La hiper es mayor en mirada hacia la derecha o izquierda?
• ¿La hiper es mayor inclinando la cabeza hacia el hombro derecho
o izquierdo?
26

Durante el examen clínico se deben valorar aspectos como la motilidad extraocular
(MEO), la magnitud de la desviación, también realizar una evaluación pupilar y descartar
la existencia del síndrome de desplazamiento de la línea media visual, entre otros
aspectos.
Evaluación motilidad extraocular
Para valorar correctamente la MEO, se debe evaluar la calidad de los movimientos
oculares (versiones y ducciones). De manera monocular empezaremos evaluando la
estabilidad de la fijación que consiste en observar la capacidad del paciente para
mantener la fijación estable durante al menos 10 segundos.
Posteriormente, valoramos la calidad de los movimientos de seguimiento y anotamos si
se da el caso de presencia de movimientos asociados de cabeza (MAC) y finalmente
valoramos los movimientos sacádicos utilizando dos estímulos aproximadamente a
40cm del paciente y con una separación de cada uno de 10cm desde la línea media.
En las diferentes posiciones de mirada, valoraremos el alineamiento ocular de manera
monocular (ducciones) y binocular (versiones) indicando al paciente que dirija su mirada
en las diferentes posiciones diagnosticas que impliquen los 6 músculos extraoculares.

Es importante que durante la evaluación de la motilidad ocular el paciente tenga
la cabeza recta, ya que algunos pacientes se presentan con la cabeza girada o
inclinada para compensar o reducir la diplopía.
Fig.12: Posiciones diagnósticas. Imagen extraída de:
https://pt.slideshare.net/katiwis/movimientos-oculares-47173375 (abril 2015).
https://pt.slideshare.net/katiwis/movimientos-oculares-47173375
27
En el caso de las versiones (con ambos ojos abiertos) movemos el estímulo en las
diferentes posiciones de mirada y prestamos atención a la presencia de comitancia /
incomitancia de la desviación. Cuando hay incomitancia la cantidad de desviación varía
según las diferentes posiciones de mirada, considerándose significante a partir de 10dP
de diferencia.
En las ducciones se realiza el mismo procedimiento con la diferencia que se ocluye el
ojo que no se evalúa. Si en ducciones hay menos restricción de movimiento en
comparación con las versiones, estamos ante un estrabismo neurológico, es decir,
paresias de los nervios craneales [38]. Si las ducciones y versiones muestran la misma
limitación del movimiento, estamos ante un estrabismo restrictivo [38].
Evaluación de la magnitud de la desviación
Para evaluar la magnitud de la desviación es preferible test objetivos y nos interesa
medir la desviación en las diferentes posiciones de mirada, pero con mayor hincapié en
la posición primaria de mirada y mirada inferior, ya que son las posiciones que más
utilizamos en nuestro día a día.
El test objetivo de referencia para evaluar la magnitud de la desviación es el Cover Test
unilateral que nos proporciona información de la presencia de estrabismos, pero también
nos permite medir el ángulo de desviación sin romper la fusión. Para ellos, se mide el
ángulo de desviación, mientras el paciente mantiene ambos ojos abiertos y mantener la
fijación sobre un punto de referencia. Introducimos prismas en el ojo desviado de la
cuantía que hemos estimado aproximadamente realizando el cover test unilateral.
Ocluimos y desocluimos rápidamente el ojo fijador y observamos si hay movimiento del
ojo desviado. Si no hay movimiento, significa que hemos neutralizado el ángulo de
desviación. En caso contrario, volvemos a estimar la cantidad de prisma y repetimos el
procedimiento hasta no observar ningún movimiento del ojo desviado.
En el cover test alternante impedimos la visión binocular, ya que en esta prueba
taparemos alternamente los dos ojos y no fijaremos en el movimiento del ojo al ser
destapado. El cover test alternante nos proporciona el ángulo de desviación total, el
procedimiento es el mismo que se realiza para medir la magnitud de una foria.
28

El cover test se debe realizar tanto de lejos como de cerca y es importante diferenciar
ángulo primario y secundario en casos de estrabismos incomitantes, ya que el ángulo
primario hace referencia cuando el ojo que fija el estímulo es el no desviado. En cambio,
el ángulo secundario hace referencia cuando el ojo desviado es el ojo fijador [38].
Para medir el ángulo primario y secundario ocluiremos el ojo no fijador respectivo en
cada ángulo y colocaremos los prismas que estimamos debajo del oclusor,
posteriormente cambiamos el oclusor al ojo fijador y vemos si el ojo que estaba ocluido
necesita hacer algún movimiento para retomar la fijación. Si persiste movimiento,
entonces volvemos a tapar el ojo no fijador y ajustamos debajo del oclusor la cantidad
de prismas, según el movimiento que vimos.
Hay que tener presente en esta prueba que no podemos alternar la oclusión, ya que
permitiríamos fijar al ojo no fijador, por lo tanto, solo movemos una vez el oclusor e
intentamos con los prismas que introducimos neutralizar cualquier movimiento.
Evaluación pupilar
En esta parte del examen clínico evaluaremos las pupilas y los reflejos pupilares con el
objetivo de descartar cualquier alteración de la respuesta pupilar que nos indique la
presencia de un daño cerebral.
Con una luz puntual, observaremos:
- El tamaño de las pupilas (mióticas/dilatadas)
- Simetría de las pupilas
- La respuesta de la luz nos informa de si está afectada la vía pupilar.
• ¿Presente/ ausente en OD, OI?
• ¿Respuesta igual en cada ojo?
• ¿Respuesta amplia y rápida o con poca amplitud y lento?
• ¿Reflejo directo y consensual presente en cada ojo?

Evaluación desplazamiento línea media visual
Prueba de gran utilidad cuando sospechamos del síndrome de desplazamiento de línea
media visual. El paciente puede presentar mareos, vértigo, náuseas, dificultad con la
percepción de profundidad, entre otros aspectos.
Para comprobar el desplazamiento horizontal de la línea media visual, el paciente debe
estar de pie con la cabeza y cuerpo recto. El paciente debe dirigir la mirada a un objeto
de aproximadamente un centímetro que se mueve en horizontal lentamente. El paciente
tiene que avisar cuando el objeto pase justo por el frente (alcance la línea media). Es
recomendable realizar la prueba en diferentes posiciones de mirada (primaria, arriba,
abajo).
Asimismo, se realizará el mismo procedimiento para el desplazamientovertical de la
línea media con la diferencia que el estímulo se desplazará verticalmente.
5. CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO DE LA
DIPLOPÍA ADQUIRIDA

Es recomendable poner especial atención a algunos aspectos antes de proceder a la
prescripción de prismas o de iniciar el tratamiento en estos casos.

5.1 Evitar contracturas musculares secundarias

Con frecuencia, una solución a la incomodidad inmediata de un paciente puede
conducir a mayores dificultades a largo plazo, es decir, prescribir el uso de prismas
a tiempo completo para una parálisis de aparición reciente del VI par, puede aliviar
la diplopía, pero también puede permitir que se desarrolle una contractura
secundaria del recto medio en el ojo afectado. Esto conduciría a dificultades
significativamente mayores en la curación o solución final. Las contracturas
musculares secundarias deben evitarse enérgicamente.

5.2 Detección de existencia de pequeñas desviaciones verticales e incomitancias

Cantidades muy pequeñas de desalineación vertical, que se pueden ignorar
fácilmente en la desalineación horizontal, pueden impedir una visión binocular
única, clara y cómoda.

Por tanto, cuando existan síntomas, se debe considerar la prescripción de
prismas para cualquier cantidad detectable de desviación vertical. Muchas
desviaciones oculomotoras adquiridas son incomitantes, lo que añade
complejidad a las opciones de tratamiento, porque una corrección que logra la
alineación en una posición de la mirada, puede hipercorregir o hipocorregir en
otras posiciones.

6. ESTRATEGIAS TRATAMIENTO ÓPTOMETRICO

En general se pueden adoptar una de las dos estrategias siguientes: ayudar al paciente
a fusionar cómodamente las imágenes, o eliminar una de las imágenes para que el
paciente se sienta cómodo monocularmente. Todas las opciones terapéuticas se basan
en una de estas dos estrategias o en una combinación de ellas.
A continuación, se enumeran las estrategias para implementar dichas opciones en la
práctica clínica:
1. Ayudar a fusionar
- Prescripción de prismas
- Terapia visual
- Lentes
- Cirugía

2. Paciente cómodo monocularmente

- Parche
- Monovisión

Previamente, se debe considerar si es necesario corregir el defecto refractivo
encontrado [38]:
- Los pacientes con daño cerebral son a menudo hipersensibles a pequeños
errores de refracción.
- La corrección óptica proporciona imágenes nítidas a ambos ojos
favoreciendo la respuesta acomodativa y la fusión. Seleccionaremos la
cantidad teniendo en cuenta qué tipo de problema acomodativo y/o binocular
presenta y AC/A del paciente.
6.1PRESCRIPCIÓN DE PRISMAS
Los prismas son de gran utilidad tanto para favorecer la fusión como para eliminar una
de las imágenes que produce diplopía, obteniendo mejoras significativas en la función
visual y, por lo tanto, mejorando la calidad de vida del paciente.
Las principales indicaciones para la corrección con prisma son el manejo de: diplopía
de larga duración consecutiva a un accidente cerebrovascular asociado con ángulos
pequeños de desviación del ojo (menos de 10 Δ) y la diplopía transitoria con o sin
estrabismo [39]. Se utilizan prismas para compensar desviaciones manifiestas
(estrabismos) con el fin de eliminar la diplopía, y en casos de desviaciones latentes
(forias) para aliviar la sintomatología de los pacientes.
En general, la prescripción de prismas es una estrategia exitosa en desviaciones
concomitantes hasta 12 dioptrías prismáticas [40].
Es más probable que se prescriban cantidades más pequeñas de prismas en pacientes
cuyo estrabismo es secundario a un daño cerebral que en pacientes sin daño cerebral
[38].
Dependiendo de la visión doble, el prisma se coloca en horizontal, vertical o
diagonalmente en una o ambas lentes de las gafas. En el momento de neutralizar la
desviación, se empezará neutralizando la desviación horizontal y luego la vertical.
El procedimiento para prescribir prismas en estrabismos que combinan componente
horizontal y vertical es el siguiente [41]:
- Estimación de la cantidad de prisma: Una manera es tomar como referencia
la cantidad de prisma en la componente de mayor deviación y añadir la mitad
de la cantidad prismática de la componente de menor potencia. Por ejemplo,
un paciente que presenta 20 dioptrías prismáticas (Dp) de endotropia y 10
DP de hipertropia izquierda.
32

La medida de mayor potencia en este ejemplo es la endotropia (20 Dp) se
suma la mitad de la medida de menor potencia (10/2=5 Dp). Por lo tanto, se
selecciona un prisma de 25 Dp.
- Prueba de adaptación del prisma: La cantidad prismática seleccionada se
coloca delante del ojo no dominante. Suponiendo en este ejemplo que el ojo
izquierdo es el ojo no dominante, se colocaría 25 Dp con base temporal e
inclinado inferiormente frente al ojo izquierdo para corregir la endotropía y la
hipertropía izquierda combinada. Este prisma se gira lentamente en sentido
horario o antihorario hasta que el paciente note que las dos imágenes se
fusionan.
En el caso que no se consiga la fusión de imágenes, se vuelve a proceder a
seleccionar una cantidad de prisma diferente (mayor o menor que la cantidad
inicial). Se podría probar 30 Dp o 20 Dp y se repite lo mencionado
anteriormente hasta que se consigue la fusión.
En casos de tropias intermitentes se determina la cantidad de prismas de la siguiente
manera:
- Método para determinar ∆ parcial: Sala con iluminación normal, filtro rojo y
luz puntual: paciente fija la luz con el ojo no parético. Filtro rojo frente a ojo
parético y añadir ∆ hasta que fusione (las 2 luces). Dicho ∆ permite: fusión
periférica y grosera y reduce el ángulo de desviación.
Si el paciente presenta tropia constante:
- Método para determinar ∆ total: igual anterior, pero con la sala a oscuras.
Esto elimina cualquier fusión potencial y revela el ángulo máximo.
Si se sospecha de desviaciones latentes sería adecuado realizar el test de Marlow o test
de la oclusión prolongada, ya que es una manera útil de desencadenar el estrabismo,
una oclusión de 2 horas puede ser suficiente, en casos de exotropia intermitente, es
recomendable que el paciente fije en lejos, ya que algunos casos la exotropia se pone
de manifiesto en visión lejana [42]. En casos de pacientes con una desviación previa a
la oclusión, se ha visto que una oclusión de 45 minutos puede llegar a reflejar una
desviación significativamente mayor a la inicial [43].

33
La cantidad de prisma determinado que se quiere prescribir se puede usar como prismas
integrados en lentes o alternativamente, los prismas de Fresnel, unas láminas
transparentes, flexibles, delgadas y autoadhesivas que inducen un efecto prismático.
Los prismas de Fresnel permiten desviaciones de gran magnitud (hasta 30 dioptrías
prismáticas) y su principal ventaja es que permiten una fácil colocación (en la parte
posterior de la lente) en desviaciones combinadas con componente horizontal y vertical.
Aun así, los prismas de Fresnel presentan desventajas, ya que producen una pérdida
de contraste, perdida de agudeza visual, dispersión de la luz y visibilidad. Por lo tanto,
no son una buena opción para un uso prolongado [40].
En cambio, los prismas tallados en lentes oftálmicas son una buena opción en
tratamientos de larga duración, ya que son lentes oftálmicas normales, no existe
visibilidad del prisma, aunque las lentes pueden tener un mayor grosor, pero supone al
paciente un mayor gasto económico respecto los prismas de Fresnel. Aun así, las lentes
oftálmicas prismáticas no producen una reducción de la sensibilidad al contraste ni
afecta a la agudeza visual del paciente.

Un aspecto a tener en cuenta en pacientes con daño cerebral es que pueden necesitar
cambios en la cantidad de dioptrías prismáticas. En este tipo de casossería
recomendable la opción de del Fresnel, ya que es más fácil de modificar y más
económico para el paciente. Y esto se debe a que los estrabismos presentes en estos
pacientes pueden desaparecer con el tiempo, aunque también pueden perdurar. Los
casos de estrabismos que perduran en el tiempo pueden ser debidos a que el problema
neurológico sigue presente o también por el desarrollo de contracturas secundarias del
músculo contralateral, como ya se ha indicado, que limitan el movimiento del músculo
afectado.
Por eso, la prescripción de prismas se debe combinar con ejercicios para ir ampliando
el movimiento, mientras se recupera todo o en parte la paresia inicial y de esta manera
con el tiempo ir reduciendo la cantidad de dioptrías prismáticas.

Estrabismos incomitantes
En los casos de estrabismos incomitantes, la magnitud de la desviación variará según
la posición de mirada, por lo tanto, la prescripción prismática óptica también variará.
34

El manejo optométrico se focaliza en eliminar la postura anómala de la cabeza y
proporcionar visión binocular simple, en las posiciones de mirada más relevantes, que
suelen ser la posición primaria de mirada en lejos y mirada inferior de cerca.
Como en otras formas de estrabismos, se debe prescribir la menor cantidad de prismas
necesarios para conseguir el objetivo.
Un aspecto a tener en cuenta a la hora de prescribir prismas es la postura habitual del
paciente, ya que la magnitud de la desviación inconcomitante cambia en las distintas
posiciones de la mirada, a menudo utilizan posturas de cabeza compensatorias como
mecanismo para conseguir la visión binocular simple. Por lo tanto, la desviación se debe
medir con la cabeza tanto derecha como en su posición habitual (postura
compensatoria).
Cuando esta postura compensatoria anómala de la cabeza ha durado un largo periodo,
probablemente esté arraigada. Por lo tanto, es importante determinarlo mediante
valoración. Se puede, físicamente poner derecha la cabeza del paciente y valorar como
el paciente percibe ahora lo que es al frente o si la cabeza se siente derecha cuando en
realidad tiene una postura anómala. Cuando la respuesta es que no siente que la cabeza
está derecha en su posición física derecha, implica que la postura anómala se ha
instaurado profundamente. En estos casos, la corrección con prisma total valorado en
la posición con la cabeza derecha puede ser rechazada, por lo que inicialmente se
deben prescribir los prismas que neutralizan la desviación cuando la cabeza está en la
postura anómala. La intención debe ser la de ir disminuyendo, gradualmente con el
tiempo, la cantidad.
Finalmente, se prescribirá, al ojo con la desviación, toda la cantidad que manifiesta
cuando la cabeza esta derecha y de ahí eliminaremos la necesidad de una postura de
cabeza compensatoria. Es importante también diferenciar entre prismas de alivio y
prismas homólogos o gemelos. Los prismas de alivio reducen la demanda de la
vergencia compensatoria, mientras que los prismas gemelos dirigen los ojos hacia el
campo de mirada dónde la binocularidad es posible, ya que ciertas desviaciones
incomitantes requieren desplazar la imagen para obtener visión binocular en algunas
posiciones de mirada.
35

Los prismas gemelos han sido usados por neuro-optometristas de rehabilitación durante
décadas [44]. Un ejemplo de la aplicación de estos prismas sería en el caso de un
paciente con un patrón endo en V, que tuviera diplopía en mirada inferior. Prismas base
inferior en ambos ojos alterarían la posición aparente de los objetos, hacia arriba, hacia
el vértice del prisma, por lo que los ojos rotarían hacia esa posición de arriba con
respecto a su posición normal de mirada para ver la imagen aparente del objeto. Esto
permite que el paciente evite la mirada inferior que es la mirada que le producía dificultad
en este caso [45].
Otra opción de prismas sobre todo en pacientes que experimentan visión doble cuando
miran hacia abajo,son los prismas Slab-off o prismas tallados, ya que el proceso Slab-
off consiste en tallar a la lente de potencia más negativa o menos positiva, el prisma
deseado. También es útil en pacientes que tienen prescripciones anisometrópicas
significativas, ya que experimentarán un prisma inducido entre los dos ojos cuando
miran hacia otro lado del centro óptico de la lente, lo que dificulta aún más la alineación.
Este proceso se puede aplicar tanto en lentes monofocales, bifocales o progresivas,
pero siempre el Slab-off se realizará en la lente de mayor potencia negativa de la pareja
[46]. En algunos casos es necesario repartir la cantidad del prisma, normalmente cuando
el valor de la prescripción supera las 6 ∆ [47]. También es importante realizar un buen
pulido y recubrimiento de los bordes del tallado y recomendar una montura pequeña
para este tipo de adaptación, ya que así facilitamos un mejor centrado y la adaptación
al paciente.
6.2 LENTES

Existen algunas condiciones que, aunque tal vez no son demasiado comunes en los
estrabismos adquiridos de inicio tardío con diplopía, pueden verse aliviadas mediante la
hipercorrección con lentes, con el objetivo de ayudar a fusionar.
Situaciones:
1. Pacientes pre-présbitas (<40años):
a. una hipercorrección negativa (o hipocorrección en casos de Hp) puede
ayudar a controlar un ED o exotropía intermitente
36

b. una adición positiva en bifocal, para eliminar la demanda adicional de
acomodación en VP, si el paciente tiene una endo desviación y se vuelve
sintomático (tal como se hace en la esotropía acomodativa en general).
Después hay que progresivamente retirar lentamente esa hipercorrección, a
razón de 0,50 dioptrías de potencia esférica cada 4 a 6 semanas.
2. Présbitas:
a. Caso de una endodesviación en VP: el uso de una adición más alta que la
esperada para la edad puede permitir una fusión más fácil de cerca.
Un problema destacado y no siempre bien atendido al tratar las desviaciones
verticales o cicloverticales es olvidarse de la dificultad que tienen los
pacientes para usar sus bifocales o progresivos para ver de cerca. Muchas
desviaciones verticales aumentan en la mirada hacia abajo. El componente
ciclo o vertical se manifiesta más en la mirada hacia abajo, como es común
en algunas parálisis del oblicuo superior o del oblicuo superior bilateral. En
estos casos:
- cuando miran hacia abajo pueden quedar muy desalineados, por ejem 10
mm en el segmento bifocal, un ojo está mirando a través del segmento
mientras que el otro está mirando justo en la línea del segmento. En estos
casos será necesario el uso de prismas, tal como se ha indicado en el
apartado 6.1, en forma de
o prisma slabb-off,
o prisma integrado en lente
o prismas de Fresnel colocados en el segmento.

- Alternativamente, si no se puede solucionar, puede ser necesaria la oclusión
de un segmento bifocal o la corrección de la monovisión de cerca.

6.3 TERAPIA VISUAL

Se ha comprobado en diversos estudios la eficacia de la terapia visual en pacientes con
daño cerebral adquirido (DCA) [48], incluso en casos en que se aplica tratamiento
complementario como puede ser prismas, botox, cirugía, entre otros. Se ha observado
que las medidas objetivas mejoran y se reducen los síntomas, lo que demuestra la
plasticidad del sistema visual cerebral incluso en pacientes adultos.
La terapia visual es un tratamiento de estimulación neurofisiológica que nos permite
desarrollar, mejorar e integrar las capacidades visuales. Consiste en la realización de
ejercicios diseñados y temporalmente planificados con el fin de crear nuevas conexiones
neuronales para desarrollar y mejorar la eficacia del sistema visual o reestablecer
funciones visuales perdidas o afectadas que permitan un rendimiento óptimo,
proporcionando una visión binocular cómoda y segura.
Las principalesáreas que se trabajan en terapia visual son la motilidad ocular, los
problemas acomodativos y las alteraciones de la binocularidad.
La motilidad ocular es un área que se ve afectada frecuentemente en los pacientes con
DCA y en los que se quiere conseguir una buena coordinación ojo-mano, mejorar la
localización y el equilibrio [49]. Por ello el entrenamiento de los movimientos oculares
es imprescindible y debe introducirse al principio de la terapia visual.
Los ejercicios de terapia visual (TV) que permiten mejorar la motilidad ocular son los
ejercicios de seguimiento y sacádicos. Estos ejercicios se basan en seguir objetivos en
movimiento lineal (horizontal y vertical) o de un punto a otro haciendo que los ojos
trabajen de forma rápida y precisa.
También es importante que el paciente tenga consciencia de los errores para rectificar
una conducta y aquí es donde intervienen las técnicas de feedback que ayudarán en
este sentido.
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Las principales técnicas de feedback se enfocan en:
- Sensación de diplopía
- Sensación de borrosidad
- Supresión
- Efecto lustre: producido al intentar fusionar dos imágenes con colores
complementarios
- Consciencia kinestésica: percepción de converger o divergir
- Efecto SILO (Small in / Large out), que consiste en aumentar la demanda de
convergencia, mientras se mantiene el plano de acomodación, parece que la
imagen se vuelve más pequeña y se acerca. En cambio, al aumentar la
demanda de divergencia, mientras se mantiene el plano de acomodación, da
la sensación que la imagen se vuelve más grande y se aleja.
- Localización
- Paralaje: apreciación del movimiento de un objeto situado por delante o por
detrás mientras nos movemos.
Para que la terapia visual sea efectiva hay que tener en cuenta los siguientes principios
[38]:
- Cantidad frente a calidad.
- Progresar de fácil a difícil.
- De estímulo grande a pequeño.
- De periférico a central.
- De monocular a Binocular.
- Estimulación-Relajación (ambas direcciones)
- Tiempo empeado: Se debe tener precaución con el tiempo empleado en las
sesiones, ya que pueden producir fatiga y posteriormente el abandono. Es
preferible sesiones cortas, pero mantener una constancia en el tiempo.
- Número de técnicas: Pocas técnicas durante las diferentes sesiones de terapia
suponen una sesión aburrida para el paciente, por lo tanto, hay que buscar un
equilibro en el número de técnicas que permitan una sesión más dinámica y
variada.
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Pacientes con estrabismo paralítico o movimientos restringidos difícilmente son buenos
candidatos para la fusión motora, pero se pueden beneficiar de las técnicas de fusión
sensorial junto a otras opciones de tratamiento. Si sólo se puede fusionar en una
posición hay que usar estrategias prácticas vistas en las opciones ergonómicas.
6.4PARCHE

Hay pacientes con estrabismos que no toleran bien los prismas por diversas razones,
las principales son las siguientes:
• Gran magnitud del prisma. Los prismas de Fresnell no proporcionan una imagen
muy nítida y los tallados son muy gruesos y pesados.
• La magnitud del prisma que compensa la desviación varía según la dirección de
mirada, debido a la incomitancia, por lo que no se encuentran cómodos con
ninguna cantidad prismática.
• Manifiestan horror fusionis (incapacidad para fusionar las imágenes que se
producen en puntos correspondientes).
• No quieren llevar gafas.
En estos casos una estrategia que se puede utilizar es ocluir uno de los ojos para evitar
la diplopía, mediante estrategias de oclusión, tipo ‘’parche’’:
- Oclusores translúcidos mejor estética que opacos o parches
◦ Lentes esmeriladas
◦ aironfix, celo, esmalte uñas transparente, filtro Bangerter
◦ Se pueden aplicar en sector: en segmento adición, circular en centro.
- LC:
◦ opacas
◦ Cosméticas
- Monovisión: se puede realizar mediante gafas o lentes de contacto con la
corrección de lejos en el ojo dominante y la corrección de cerca en el ojo no
dominante. Se ha visto que es una alternativa factible y eficaz que consigue
disminuir la frecuencia de la diplopía y mejorar la calidad de vida de los
pacientes [50].
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También es importante alternar el parche, ya que de esta manera evitamos contracturas
musculares. Aun así, hay pacientes que no pueden fijar con el ojo afectado y, por lo
tanto, es imposible alternar el parche.
Se puede considerar el uso de parches sectoriales antes que los parches para oclusión
total. Para muchos pacientes con DCA, el uso de la oclusión binasal (OBN) como opción
de tratamiento puede brindarles alivio, ya que la OBN brinda al cerebro la oportunidad
de procesar la información de manera diferente y de esta manera reducir los síntomas
molestos que pueden presentar los pacientes [51].

6.5 OPCIONES ERGONÓMICAS
Colocar material de trabajo en la zona de fusión:
- Aprender a leer con la barbilla hacia abajo
- Subir o bajar la posición de la pantalla
- Usar un atril para leer, son técnicas simples pero efectivas para los pacientes
que tienen diplopia en la mirada hacia abajo.
- Usar dispositivos como tablets para evitar la posición primaria de mirada para
los pacientes que tienen diplopía en distancias intermedias en PPM.
También se puede entrenar a perseguir los objetos “con la nariz” (o sea, usando
movimientos de cabeza para seguir una pelota de Marsden), en lugar de con
movimientos oculares en pacientes que tienen desviaciones incomitantes, para
evitar las posiciones secundarias de mirada que dan diplopía.
Fig.13: Oclusores binasales translúcidos. Imagen extraída de:
https://berenicevelazquezopt.wordpress.com/2013/06/07/190/ (junio 2013).
https://berenicevelazquezopt.wordpress.com/2013/06/07/190/
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7. OPCIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
Finalmente, existen algunas opciones médicas y quirúrgicas que pueden ayudar a
evitar la diplopía y restablecer la fusión en casos de estrabismos o daño cerebral
adquirido, las principales son las siguientes:
- Toxina Botulínica
- Mestinon®
- Corticoides
- Cirugía
Las inyecciones de Botox®, una concentración suave de toxina botulínica, son muy
útiles en el tratamiento de estrabismo adquirido y de aparición temprana por parálisis
nerviosas y en la simulación prequirúrgica y las pruebas de diplopía posoperatorias. La
toxina botulínica es una neurotoxina que bloquea la liberación de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas causando parálisis muscular y se aprovecha desde el punto de
vista clínico para tratar ciertas enfermedades neurológicas que cursan con una
hiperactividad muscular.

El objetivo es la prevención de la contractura secundaria y no tanto el restablecimiento
de la fusión. La fusión más bien resulta de una combinación de la relajación del músculo
antagonista y la recuperación neural del agonista. Un ejemplo sería el caso de una
mononeuropatía del VI par craneal que afecte al recto lateral derecho, asociada a un
problema de origen cerebro vascular (ACV) como una diabetes y producirá una
limitación en abducción del ojo afectado.
En esta situación, una inyección en el recto medial derecho, evitaría que se desarrolle
una contractura secundaria a medida que sana el nervio afectado.
Su efecto terapéutico paralítico suele durar varios meses (3-6 meses), tiempo en el que
se espera que la parálisis haya empezado a resolverse y la desviación esté lo
suficientemente cerca de la posición orto, para recuperar la fusión.
Hay casos de pacientes con diplopía intratable debido a una interrupción de la fusión
motora y el manejo de estos pacientes es extremadamente difícil, ya que los prismas o
incluso la cirugía pueden no ayudar a aliviar los síntomas. En cambio, se ha visto eficacia
en el manejo de estos pacientes con inyección de toxina botulínica, aun así, es un
tratamiento que hay que tener precaución, ya que puede provocar ptosispalpebral [52].
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Los efectos secundarios de las inyecciones de Botox® resultan del derrame del fármaco
en los músculos adyacentes. La desviación vertical y la ptosis son los efectos
secundarios más comunes; afortunadamente, son temporales.
Mestinon® es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que ayuda a que los estímulos se
transfieran del cerebro a los músculos y también aumenta la fuerza muscular. De esta
manera el musculo puede trabajar de una forma correcta. Se ha visto gran eficacia en
casos de Miastenia Gravis (MG), un trastorno muy común de la transmisión
neuromuscular
También se ha observado eficacia en terapias inmunosupresoras con corticoides en MG
pero se debate su uso crónico por el riesgo de toxicidad sistémica significativa [53].
Los corticoides son medicamentos de gran importancia por sus potentes efectos
antiinflamatorio e inmunosupresor, en casos de Miastenia Gravis se ha visto que la
administración diaria de corticoides durante un periodo corto (4-6 semanas), puede
ayudar a controlar la diplopía. Los corticoides pueden ser útiles incluso cuando la
disfunción motora ocular no se normaliza [54].

Opciones quirúrgicas
Finalmente, hay casos de estrabismos en que las opciones anteriores no evitan la
intervención quirúrgica, dependiendo de la causa y gravedad de la paresia. No deben
intervenirse tropias recientes (6-12 meses), ya que tienen que estabilizarse antes de
operar. La necesidad de la cirugía supone un fracaso del tratamiento médico, ya que la
cirugía se aplica como último recurso [55].
Entre las ventajas de la cirugía se encuentran:
- La habilidad del cirujano en alinear los ejes visuales aumenta las
posibilidades de éxito en la terapia posterior (lentes, ∆, TV.…)
- Gran utilidad en la eliminación de la componente torsional (paresias de OS)
- En muchos casos la intervención quirúrgica consiste en realizar un retroceso
de todos los músculos extraoculares responsables del estrabismo con el
objetivo de conseguir eliminar la diplopía, al menos en la posición primaria
de mirada y en posición de lectura, ya que en la mayoría de los casos no se
consigue normalizar en las otras posiciones de mirada [56].
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Cuando una paresia no se recupera y un MEO es incapaz de mover el ojo en la dirección
del campo visual afectado, a veces se aplica la transposición de MEOs adyacentes para
permitir algo de función (por ejemplo, con una paresia RLI, el RSI y RNI pueden
trasponerse más cerca de la inserción del MEO afectado/parético para proporcionar algo
de abduccion.
En la miopatía tiroidea, dónde existe un exoftalmos y/o compresión del nervio óptico
junto con restricciones de los MEOs, la cirugía de descompresión previa a la cirugía de
los MEOs produce cambios en la forma de la órbita que permiten que el globo ocular
adopte una posición más normal y los MEOs afectados una posición más relajada.

Las principales complicaciones de la cirugía son las hiperecorreciones de la hipotropia
que pueden generar la retracción del parpado inferior por el retroceso de los rectos
inferiores y la exotropia en “A” secundaria al retroceso amplio de ambos rectos Inferiores
[56].

8. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DIPLOPIA

Holmes et al. (2013) desarrollaron un cuestionario para medir la calidad de vida de los
pacientes que presentan diplopía. Se trata de un cuestionario especifico de diplopía
(CD) que permite calificar los síntomas de 0 a 100, donde 0 hace referencia a ‘’nunca’’
y 100 a ‘’siempre’’. Según sus resultados de correlación con el cuestionario de calidad
de vida (HRQoL) las posiciones de mirada más importantes a tener en cuenta por las
quejas de los pts son las posiciones primarias de mirada (PPM) y las de lectura.
El CD se ha visto que tiene una excelente confiabilidad y es una herramienta útil que
permite cuantificar la diplopía percibida por el paciente [57].

9. CASOS CLÍNICOS

A continuación, se exponen diferentes casos de diplopía adquirida que muestran cómo
se deben abordar diferentes situaciones en la práctica clínica diaria, dónde el paciente
presente queja de diplopía, para poder decir la mejor estrategia de tratamiento.

CASO 1

Introducción

Una parálisis del IV par craneal afecta los movimientos oculares verticales. A menudo,
los médicos no pueden identificar la causa, pero cuando lo hacen suele tratarse de un
traumatismo craneoencefálico, a veces de poca importancia. Aún así, la etiología es
diversa y la afectación del IV par craneal, puede ser por razones isquémicas,
traumatismos o una afectación congénita/descompensada [28].
Varón de 47 años

MC: 2ª opinión, por diplopía vertical hace varios meses, se ha dado cuenta de esta visión
doble jugando al pádel.
El paciente no tenía antecedentes de trauma. Buena salud general, aunque padece
alergia estacional y aciertos alimentos.
Exploración

AVsc: OD 1.3 OI 1.3

Estado refractivo OD 90º -0.50+0.00 (AV 1.3) // OI 70º -0.50 +0.00 (AV 1.3)
Adición +1.50

Salud ocular externa ambos ojos: nada relevante.
Salud ocular interna ambos ojos: nada relevante, no palidez, no edema.
Reflejos pupilares: PIRRLA
Campos Visuales ambos ojos: intactos
Observación externa:
- Asimetría facial
- Cabeza inclinada hacia la izquierda.

Motilidad:
- Ducciones: Sin restricciones
- Versiones: Hiper D/I en infralevoversión que conduce a diplopía vertical
Test de los tres pasos de Marshall Parks
1er Paso: ¿Cuál es el ojo en Hiper?

Se trata de una hiper D/I en infralevoversión, y sabemos que en esa posición
para el OD intervienen el recto inferior (RI) y el oblicuo superior (OS), mientras
que, para el ojo izquierdo, intervienen el oblicuo inferior (OI) y el recto superior
(RS), ya que el OI se encuentra en hipo.
2º Paso: ¿En qué mirada horizontal aumenta la desviación?
En levo, o sea es peor hacia la izquierda. Por lo tanto, en el ojo derecho
intervienen en la diplopía vertical el OI y el OS. En cambio, en el ojo izquierdo
RS y RI.
3º Paso: ¿Con qué inclinación de la cabeza aumenta la desviación?
En este caso, la desviación aumenta cuando inclina la cabeza hacia la derecha.
En el ojo derecho intervienen, RS y OS. En el ojo izquierdo intervienen, OI y RI

Mediante la figura podemos concluir que el musculo que siempre interviene en
los 3 pasos de Marshall Parks es el oblicuo superior. Por lo tanto, hay una
hipofunción del Oblicuo superior derecho.
Fig.14: Esquema de los movimientos oculares y sus músculos efectores.
Imagen extraída de:
https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/view/1991
(abril 2017).
Fig.14: Esquema de los movimientos oculares y sus músculos efectores.
Imagen extraída de:
https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/view/1991
(abril 2017).
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Estado binocular motor:
Vergencias verticales (PPM):
Supravergencias OD 4/3 Infravergencias OD 1/0
Vergencias horizontales: BN 4/2 BT: 8/6
Estereopsis: 50’’
Neutralización de la desviación CT (C):
ppm 2 BT & 2 BI OD
Mirada inferior: 4 BI OD
Este tipo de evaluación es de una manera objetiva pero también se podría realizar de
manera subjetiva con las varillas de Maddox.
En este caso aparentemente no se observa una desviación en ciclotorsión, ya que el
problema principal es vertical. Aun así, hubiera estado bien realizar una valoración de
una posible ciclotorsión, ya sea de manera subjetiva/objetiva.
Estado sensorial: Estereopsis: 50’’
Diagnóstico diferencial:
Hipofunción del oblicuo superior OD que puede ser por
- Paresia IV par craneal
- Hipofunción congénita del IV par craneal

En caso de paresia estaría relacionado con un problema súbito que acaba de
aparecer, es decir, un tumor cerebral o un accidente cerebro vascular.

Diagnóstico tentativo
Este caso se trata de una