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90 La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica de etiología variada que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. Es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que su prevalencia se encuentra entre el 21 y el 25% de la población adulta general. Fisiopatología de la hipertensión arterial El principal factor responsable del desarrollo de HTA es la disfunción endotelial (MIR 19, 68), y de manera secunda- ria una activación excesiva del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA). En estos dos factores influye una cierta predisposición genética, así como factores ambientales como el sobrepeso, el sedentarismo, el consumo de sodio en la dieta, el consumo de alcohol o una dieta baja en potasio. La disfunción endotelial se define como un disbalance entre la secreción endotelial de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico o la prostaciclina (que disminuye), y de sustancias vasoconstrictoras como la endotelina-1 y proinflamatorias como la IL-1 (que aumenta). Este disbalance aumenta el tono vascular, lo que conlleva un aumento de la presión arterial, y favorece la aterosclerosis por su carácter proinflamatorio. Factores de riesgo cardiovascular clásicos como la hiperco- lesterolemia, la diabetes, el tabaquismo o el envejecimiento producen disfunción endotelial, de ahí la mayor prevalencia de HTA en individuos que los presentan. Por otra parte, los pacientes con HTA suelen tener excesiva- mente activado el SRAA (aunque hay subgrupos de pacientes con dicho sistema inhibido, dado que la HTA en sí misma inhi- be la secreción de renina). Además de sus efectos vasoconstric- tores y de expansión de volemia mediante reabsorción de agua y sodio, el SRAA contribuye a la disfunción endotelial mediante múltiples mecanismos (induce estrés oxidativo, favorece la secreción de endotelina-1, disminuye la de óxido nítrico, etc.). La disfunción endotelial (en especial por el papel de la endo- telina-1, que produce hipertrofia del músculo vascular) y el SRAA (en especial por la angiotensina-II, que activa la síntesis de colágeno tipo 3) producen remodelado vascular que per- petúa el circuito. Aparece hipertrofia y aumento de rigidez de las grandes arterias (aumenta el grosor de la capa media con el diámetro luminal preservado: hipertrofia excéntrica), mientras que en las arterias pequeñas existe hipertrofia de la capa media con reducción de la luz del vaso (hipertrofia concéntrica). 9.1. Definición de hipertensión arterial La HTA se define como la tensión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg obtenida en dos o más visitas en consulta (MIR). En cada visita, la PA se debe medir al menos 3 veces consecutivas en intervalos separados de 1-2 minutos; el valor de PA es la media de las dos últimas medidas. En la primera visita de cada paciente, la PA debe medirse en los dos brazos (en sucesivas visitas, en el brazo con mayor PA). Una diferencia de PA >15 mmHg entre los dos brazos suele indicar la presen- cia de enfermedad arterial periférica aterosclerótica e implica un riesgo CV aumentado. Otro método alternativo para llegar al diagnóstico de hiperten- sión arterial es a partir de una única medición de monitoriza- ción de PA (MAPA y AMPA) patológica. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) Los valores ambulatorios de PA son por lo general más bajos que las mediciones en la consulta. Se define HTA con medias de PA ≥135/85 mmHg durante vigilia y ≥120/75 durante el sueño. La MAPA tiene especial utilidad para descartar HTA de bata blanca. También sirve para evaluar a pacientes con tratamien- to antihipertensivo y resistencia aparente a la acción de los fármacos o síntomas de hipotensión (para ver si los síntomas coinciden con descensos reales de PA). Es útil también para detectar HTA relacionada con disfunción autonómica (en estos pacientes la PA oscila muy poco a lo largo del día, mientras que en el resto de hipertensos hay grandes variaciones). Automedida de la Presión Arterial (AMPA) Se define HTA con cifras de PA ≥135/85 mmHg. Se debe reco- mendar a todos los pacientes hipertensos que se midan la PA en domicilio periódicamente, ya que proporciona información sobre la respuesta al tratamiento y mejora la adherencia al mismo. Además, sirve para evaluar la HTA de bata blanca. Medida correcta de la PA Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de la pre- sión arterial con un instrumento calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la presión arterial en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Debería usarse para una correc- ta toma un tamaño adecuado de brazalete. Tema importante, con 1-2 preguntas anuales, especialmente sobre el tratamiento de la HTA y de las crisis hipertensivas y sobre los efectos secundarios de los tratamientos (ver tema 3. Fármacos en Cardiología). Enfoque MIR Hipertensión arterial Tema 9 Autores: Aida Suárez Barrientos, Clínica U. de Navarra (Madrid). Javier Ramos Jiménez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Marta Herrero Brocal, H. U. Alicante (Alicante).
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