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UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL Licenciatura en psicología educativa Unidad Ajusco DESARROLLO DEL LENGUAJE REFERENCIAL (ETAPA HOLOFRÁSTICA) EN UNA NIÑA CON AUTISMO Tesis que para obtener el título de Licenciado en Psicología Educativa en la Modalidad de intervención psicopedagógica Presenta Ana Laura Lucero Nuñez Rivas Asesora María Eugenia Dorantes Guevara Junio del 2014 DEDICATORIAS A mi madre, que con amor, sacrificio, paciencia y ternura, me ha apoyado y brindado su consejo a lo largo de mi vida. Por fomentar el deseo de superación para finalizar este peldaño en mi vida profesional. A mi padre que me brindo la energía y fuerza para continuar mi camino. A mis hermanos y sobrino que estuvieron listos para brindarme toda su ayuda, y que motivaron mi ser profesional. A mi pareja que me ha dado amor, apoyo, confianza y palabras de aliento, por ello mi gratitud permanente. A mi asesora por su paciencia infinita y sus enseñanzas que me mostraron un gran camino de posibilidades y de crecimiento profesional y con ello el presente trabajo se completó con gran satisfacción. A todas las personas: amigos, amigas, profesores y familia que siempre tuvieron un consejo para cada ocasión y los cuales impulsaron mi camino en este proceso. Y muy especialmente a Leslie, a quien considero una persona extraordinaria y me motivo en mi camino profesional para ser quien soy y que sin ella esto no hubiera sido posible. Y me siento honrada por haber compartido grandes momentos de enseñanza mutua. Deberíamos equilibrar nuestro deseo de ayudar a las personas con autismo a adaptarse a nuestro mundo con una resolución igualmente firme de brindarles herramientas para hacer que el mundo no les se ha tan difícil. Í N D I C E RESUMEN 1 INTRODUCCIÓN 2 Capítulo I. LENGUAJE ORAL 7 1. Definición y concepto 7 2. Dimensiones 8 3. Aspectos neurofisiológicos 9 4. Procesos cognoscitivos 11 5. Etapas de desarrollo 12 5.1 Etapa prelingüística 12 5.2 Etapa lingüística 13 6. Desarrollo 15 6.1 El observador de 1 a 6 meses 15 6.2 El experimentador de 7 a 12 meses 16 6.3 El explorador de 12 a 24 meses 16 6.4 El exhibidor de los 3 a los 5 años 17 6.5 El experto, los años escolares 17 7. Trastornos del lenguaje 18 8. Evaluación 20 8.1 Pruebas 20 8.2 Escalas 21 Capítulo II. LENGUAJE Y AUTISMO 23 1. Definición y concepto de autismo 23 2. Antecedentes históricos del termino autismo 24 3. Epidemiología y etiología del autismo 25 4. Criterios diagnósticos del DSM V 27 5. Características del lenguaje en el autismo 28 6. Programas educativos para el desarrollo del lenguaje en el autismo 31 6.1 Sistemas alternativos de comunicación 31 6.2 Métodos conductuales 32 6.3 Técnicas de tipo naturalista 32 6.4 Modelo sociopragmático 33 6.5Modelo Pragmático-comunicativo 34 Capítulo III. PROCEDIMIENTO 37 1. Tipo de estudio y diseño de investigación 37 2. Sujeto 37 3. Escenario 37 4. Variable de estudio 38 5. Instrumento de medición 38 6. Programa de intervención 41 7. Consideraciones éticas 42 Capítulo IV DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 43 1. Pretest y postest 43 A. Área cognoscitiva 44 1 Orientación de la fuente sonora y del habla. 44 2 Movimientos orales por imitación e instrucción 47 B. Área comunicativa 48 1 Reconocimiento de si mismo 48 .2 Expresión de deseo y preferencias 48 3 Articulación de fonemas y palabras 49 4. Programa de intervención 49 A. Cognoscitiva 49 1 Contacto visual bajo instrucción 49 2 Localización de la fuente del habla 51 3.Imitación de movimientos 54 4.Seguimiento de instrucciones simples 63 B. Comunicación 70 1 Reconocerse y nombrarse a sí mismo y a la familia 70 2 Expresión de deseo y preferencia 71 Capítulo V CONCLUSIONES 76 Limitaciones 81 Sugerencias 82 REFERENCIAS 83 ANEXO 87 Anexo 1 Evaluación de los procesos y las conductas básicas del habla o lenguaje oral. (Manual de aplicación) 88 Anexo 2 Hoja de registro de la evaluación de los procesos y las conductas básicas del habla o lenguaje oral. 97 Anexo 3. Programa de intervención de la fase holofrásica para una niña con autismo 102 1 RESUMEN El autismo es un trastorno del desarrollo en el que se encuentran afectadas principalmente: la comunicación, la socialización y la cognición. La comunicación se establece por medio del lenguaje, el cual constituye una herramienta cognoscitiva muy importante, debido a que permite tener acceso al medio social que rodea a los individuos para aprender y establecer relaciones interpersonales, sin olvidar por supuesto su función principal, la de comunicar, el lenguaje a su vez se adquiere a través de la socialización, esto es, de la relación con los demás. En los niños autistas se ve perturbado este proceso debido a las alteraciones de interacción que presentan por la falta de desarrollo del lenguaje, lo que a su vez les dificulta establecer comunicación con las personas. En la adquisición del habla o lenguaje oral se presentan las etapas: prelingüística y lingüística que comprende varias fases entre las que se encuentra la holofrásica u holofrástica. El propósito de este trabajo se centró en la estimulación de esta fase que incluye la comunicación verbal referencial, es decir, la expresión de los primeros vocablos con los que los niños expresan en una sola palabra una frase completa y así se comunican verbalmente con los demás. Participó como sujeto de estudio una niña de 6 años con autismo. El trabajo inició con la evaluación de los procesos psicológicos básicos de la comunicación oral característicos de la etapa prelingüística previos a la fase holofrásica u holofrástica, a partir de la cual se determinó la línea base de las conductas ausentes (pretest), se diseñó un programa de intervención psicoeducativa específico a éstas, se implementaron las estrategias adecuadas para su estimulación y se corroboró la adquisición de las conductas estimuladas (postest). Los resultados del pretest mostraron que la mayoría de las conductas de la etapa prelinguística y la fase holofrásica del habla o lenguaje oral no habían sido adquiridas, entre las que se encontraban: permanecer orientado a la fuente del habla, contacto visual bajo instrucción, localización de la fuente del habla cercana y lejana, fijación de la mirada en la boca al emitir sonidos onomatopéyicos y al pronunciar palabras, seguimiento de movimientos orofaciales por imitación y por instrucción, reconocimiento de sí mismo, expresión de deseos y preferencias de forma verbal o gestual y articulación de fonemas y palabras. El postest evidenció que las conductas que no habían sido desarrolladas, se adquirieron después de la aplicación del programa de intervención, sentando las bases para que el sujeto de estudio pudiera acceder a las siguientes fases del habla o lenguaje oral. Por lo tanto, se concluyó que es posible la adquisición de éste, dado que solamente se necesita de una identificación precisa de las conductas ausentes, así como de un buen programa de intervención psicoeducativa basado en éstas y en las áreas comunicativa, social y cognoscitiva, sin importar la edad ni el nivel de desarrollo de los niños o personas con autismo. 2 INTRODUCCIÓN El lenguaje es una herramienta fundamental de la comunicación debido a que permite el acceso al conocimiento, la transmisión de pensamientos e ideas, las relaciones interpersonales y el contacto con el medio social que rodea a los individuos, entre otras cosas. Se relaciona a tres funciones principales: la cognoscitiva dirigida hacia la adquisición, desarrollo y razonamiento del conocimiento, la comunicativa enfocada a exteriorizar los pensamientos y emitir y recibir mensajes, lo que a su vez impacta la socialización de las personas.Puede clasificarse en lenguaje oral o verbal, gestual, escrito y pictográfico. Papalia, Wendkos y Duskin (2010, p. 163) refieren que el desarrollo del habla o lenguaje oral se caracteriza por dos etapas principales: prelingüística y lingüística, en cada una de las cuales se presentan procesos y conductas que principalmente se adquieren y aprenden a lo largo de la infancia. La etapa prelingüística, también denominada prelenguaje o preverbal, tiene diversas fases: llanto, arrullo, balbuceo, laleo y ecolalia, fases que se caracterizan principalmente por vocalizaciones y una comunicación de tipo gestual. En esta etapa comienzan a desarrollarse conductas de relación social tales como: la interacción cara a cara, el intercambio de turnos, la atención a las cosas que despiertan interés, la acción conjunta con otras personas y señalar con el dedo índice para conseguir cosas, entre otras. La etapa lingüística se conforma también de varias fases: primera palabra, holofrase o palabra-frase, palabras pivote y elaboración de enunciados, caracterizadas por conductas como la pronunciación de las primeras palabras, la adquisición de fonemas en el plano fonológico (articulaciones fonemáticas) y el perfeccionamiento del aspecto semántico y sintáctico de las palabras a medida que los niños mejoran su habilidad para hablar. La fase holofrásica u holofrástica de la etapa lingüística caracterizada por la holofrase o palabra-frase constituye la variable principal de este trabajo. Comprende la comunicación verbal-referencial que alude a la expresión de las primeras palabras con las que los niños interactúan socialmente y se comunican con los demás, constituyendo un paso inicial fundamental en la adquisición del habla. 3 En la fase holofrásica, una palabra tiene el valor de una frase completa, de ahí su nombre. Los procesos esenciales que se vinculan a esta fase son: el reconocimiento de sí mismo, la pronunciación del propio nombre, el inicio del uso del lenguaje para pedir y dar cosas (por ejemplo: dame, ten o incluso el uso de fonemas y sonidos onomatopéyicos para referirse a algo), además los niños comienzan a realizar acciones a través de las peticiones de los adultos (lenguaje receptivo y productivo), las cuales son indicaciones muy sencillas que el adulto le pide al niño que realice como siéntate, tráeme, párate, etc., también utiliza palabras silábicas y puede negar o afirmar, utilizando sí y no. El autismo es un trastorno del desarrollo que incluye un pobre desarrollo del lenguaje, hecho que afecta como ya se mencionó, no sólo a las áreas cognoscitiva y comunicativa, sino también a la socialización como consecuencia de lo anterior. Entre sus características principales se observan las siguientes: no imitar los actos de los demás, no interactuar en los juegos, evitar el contacto visual, no sonreír a las personas que resultan familiares, presentar conductas estereotipadas, mostrar una gran resistencia al cambio, ausencia de noción a los peligros reales, reaccionar de forma anormal hacia la estimulación sensorial, disminución de la capacidad para el pensamiento abstracto, el pensamiento simbólico y el juego imaginativo, presencia de inversión pronominal, repetición ecolálica o nulo lenguaje y falta de interacción comunicativa (Paluszny, 1987; Cuxart, 2000 y Gómez-Palacio, 2002). El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V, 2013) coloca al trastorno autista como la tercera alteración de mayor frecuencia en la población infantil en el mundo, ubicándose después del trastorno por déficit de atención y de las alteraciones del estado de ánimo, las cuales ocupan los dos primeros sitios. Asimismo, el DSM-V reporta que la prevalencia de las personas con autismo es de 2 a 5 casos por cada 10,000 individuos. Por su parte la Clínica Mexicana de Autismo (Clima) informó que existe un niño autista por cada 150 nacimientos, lo que indica que el problema es más frecuente que el cáncer infantil, la diabetes y el sida (La Jornada, 2007). De igual forma, La Jornada en 2008 notificó, que en México hay estudios que demuestran la existencia de 46 mil niños autistas. Lo anterior fundamenta la necesidad de intervenir en las distintas áreas de afectación del trastorno autista, debido a la dificultad que presentan estas personas para adquirir el habla. Este trabajo se centró precisamente en la estimulación de la fase holofrásica de la etapa língüística, dada su participación en el aprendizaje inicial del habla o lenguaje oral, para fomentar el desarrollo de las habilidades comunicativas y de socialización de una niña con autismo. 4 La adquisición del habla o lenguaje oral en la mayoría de los niños autistas se desarrolla pobremente o se encuentra muy alterado debido a que éste se adquiere a través de la relación con otros individuos y gracias a su falta o pobre desarrollo se perturba también el comportamiento en el área social, afectándose la interacción con otras personas y la imitación de las conductas de los demás. Así, para que los niños que presentan autismo puedan avanzar hacia la etapa lingüística, tienen que pasar primero por los procesos básicos del lenguaje oral concernientes a la etapa prelingüística y las diferentes fases de la etapa lingüística, entre las que se encuentra la holofrásica. Una de las ramas de la psicología que proporciona estrategias y herramientas para apoyar el desarrollo del lenguaje es la psicología educativa, la cual incluye a la educación especial. Para Coll (1989), la psicología educativa es considerada una disciplina puente, debido a que estudia y analiza con los instrumentos conceptuales y metodológicos propios de la psicología, la actividad humana relacionada a la educación formal y no formal, siendo su objeto de estudio la conducta interna como el pensamiento, el aprendizaje, la memoria, etc. y la conducta externa en situaciones de enseñanza-aprendizaje. Respecto a la educación especial, Coll menciona que la psicología educativa tiene como objetivo principal la intervención, sobre todo en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del desarrollo y la conducta, por lo que debe dirigir su camino hacia una participación más educativa y no solamente recibir atención en las áreas médica y clínica (p. 7), ya que la intervención psicoeducativa se centra en los problemas y dificultades de aprendizaje de los individuos en cualquier área del desarrollo humano. Dentro de los trastornos del desarrollo se encuentra el autismo, por ello, en la adquisición del lenguaje en los niños con espectro autista deben utilizarse herramientas y estrategias emanadas de la psicología educativa. La actividad lingüística implica una serie de operaciones internas asociadas a procesos de memoria y razonamiento mediados por la actividad cognoscitiva, al igual que por procesos externos asociados a la piscomotricidad de las estructuras implicadas en el habla o lenguaje oral. Al respecto, Russel (1984, citado en Belichon, Igoa y Rivière, 1998: p. 60) plantea las siguientes preguntas en relación al interés de la psicología por el lenguaje: ¿qué facultades, procedimientos, conocimientos y procesos se emplean en la percepción, comprensión y producción del lenguaje?, ¿cómo se desarrollan en el niño las capacidades del lenguaje? y ¿cómo se integran estos procesos para que el ser humano logre comunicarse?. Como se mencionó anteriormente, una de las dificultades que se presentan en el trastorno autista es la expresión y recepción del habla o lenguaje oral, por lo tanto el papel del 5 psicólogo educativo en el manejo de esta alteración, se orienta a intervenir en el desarrollo de las habilidades necesarias para que este proceso psicosocial se adquiera, lo que permite que los individuos expresen de una modo más adecuado sus deseos, gustos, disgustos, ideas, pensamientos, etc., para una mejor interacción con su familia, con suspares y con las demás personas que se encuentran a su alrededor. Por ello, se debe aplicar un programa psicoeducativo sistemático en la atención temprana de las dificultades que se presentan en la adquisición del habla o lenguaje oral, ya que de no ser así, los conflictos se traducirán en necesidades educativas especiales al limitar las relaciones y comunicación con otras personas e impedir que se continúe el desarrollo social y cognoscitivo normal de los individuos. Dado que el habla es el medio de comunicación más utilizado en los seres humanos, cuando éste falla, afecta muchas otras áreas de la vida como la familiar, la escolar y la social (Acosta, Moreno, Quintana, Ramos y Espino, 1996). Por lo tanto, el objetivo de este trabajo de intervención psicoeducativa fue desarrollar las diferentes habilidades que caracterizan la fase holofrásica de la etapa lingüística, reforzando también los procesos y conductas de la etapa prelinguística de una niña con autismo, enfatizando la importancia de considerar el desarrollo normal del habla en las actividades programadas con este propósito. El presente trabajo consta de los siguientes apartados, los cuales se describen brevemente a continuación: En el primer capítulo se hace referencia al habla o lenguaje oral, su definición, clasificación y características principales, los aspectos neurofisiológicos que subyacen e éste, los procesos cognoscitivos implicados en su adquisición y desarrollo, así como la evaluación del mismo. El propósito de este capítulo es describir las características generales y la adquisición del lenguaje en el desarrollo normal humano. El segundo capítulo denominado autismo y lenguaje, engloba las características principales del autismo, su definición, etiología y epidemiología, haciendo énfasis en los rasgos particulares del lenguaje que presentan las personas autistas, así como los tratamientos y programas que existen para desarrollar el lenguaje en sujetos con este tipo de afectación. En el tercer capítulo se detalla el procedimiento, en el que se incluyen los objetivos, la descripción del sujeto y las variables de estudio, el tipo de diseño, el escenario, el instrumento de medición, el procedimiento, el programa de intervención y las consideraciones éticas. 6 En el cuarto capítulo se describen y analizan los resultados obtenidos de la aplicación del pretest para determinar la línea base del lenguaje del sujeto de estudio y del postest para corroborar la eficacia del programa de intervención psicoeducativa aplicado. En los últimos apartados se exponen las conclusiones, limitaciones y sugerencias que pudieran ser de utilidad en futuros programas de intervención psicoeducativa con personas autistas, así como las referencias utilizadas para la fundamentación teórica del trabajo. Finalmente, en el anexo se encuentra: el manual de aplicación del instrumento empleado como pretest y postest para la evaluación del habla o lenguaje oral, la hoja de registro de dicho instrumento y el programa de intervención psicoeducativa para desarrollar la holofrase en niños con espectro autista. 7 Capítulo I LENGUAJE ORAL El lenguaje oral o habla es un sistema de comunicación complejo que permite que los seres humanos regulen su conducta, comuniquen sus pensamientos e interactúen unos con otros, en el que intervienen varias dimensiones, distintos niveles de reconocimiento, así como múltiples estructuras que participan en su comprensión y expresión. La mayoría de los seres humanos que aprenden a hablar, transitan durante su infancia por las dos etapas que conforman el lenguaje, prelingüística y lingüística, caracterizadas por procesos psicosociales y conductuales que los niños con una estimulación adecuada desarrollan de forma natural. 1. Definición y concepto. Existen distintas concepciones acerca del lenguaje, que van desde definiciones sencillas y ambiguas hasta las científicas y complejas. Algunos ejemplos de acuerdo a diferentes autores se encuentran en los siguientes apartados: Los conductistas adoptan una posición empirista sobre el lenguaje. Por ejemplo, Watson pensaba que las palabras eran simplemente respuestas verbales (citado por Hernández Piña, p. 21 y 22) y Skinner (1957) refiere que su desarrollo depende exclusivamente del ambiente externo y está determinado por estímulos y refuerzos, es decir, son respuestas verbales e intraverbales que los niños aprenden por condicionamiento operante, distinguiendo cuatro tipos: mandos, tactos, respuestas ecoicas y respuestas autocríticas. Bruner (1995) considera que el lenguaje es el medio de interpretar y regular la cultura (p. 24) y Clemente (1997) mira al lenguaje como un código integrado por un sistema convencional y arbitrario de signos hablados o escritos para expresar ideas sobre el mundo y comunicarlas a los demás (p.11). Vygotsky (1989) menciona que el lenguaje comienza en el nacimiento y se extiende a lo largo de la vida, cuya función primaria es la comunicación y el intercambio social que actúa 8 como un instrumento regulador, siendo la cultura el medio en el que se fundamenta el proceso de comunicación, por lo tanto es de carácter bio-psico-social dotado de leyes internas (p. 151). Belichon, Igoa y Riviére (1998) definen al lenguaje como un sistema de expresión y comunicación que se basa a su vez en un sistema de signos y reglas formalmente bien definidas y cuya utilización por un organismo implica una modalidad particular de comportamiento (p. 74). Para Serra, Serrat, Solé, Bel y Aparici (2000) el lenguaje es un instrumento que permite trasladar la experiencia social e individual en un sistema simbólico común y de esta manera convertir en expresable lo que es privado (p. 17). Piaget e Inhelder (2002) plantean que el esquema verbal (lenguaje) se convierte en un instrumento de asimilación y de generalización a partir de los esquemas sensorio-motores (p. 89). Contreras (2004, p.15) conceptualiza al lenguaje a través de Igoa (1995), para quien es ese preciado don que permite transmitir ideas y experiencias y también entender las de los otros, por medio de la ejecución y la percepción de los sonidos que articulamos con la boca. 2. Dimensiones y niveles. Belichon, Igoa y Riviére (1998) distinguen tres dimensiones desde las que se puede abordar el lenguaje: estructural o formal, funcional y comportamental, definidas brevemente como sigue: Estructural o formal. Se refiere a cómo es el sistema lingüístico, en donde al lenguaje se le denota como un código, conformado por un conjunto estructurado de signos por medio de los cuales se comunican los seres humanos. Funcional. Alude al para qué sirve, en donde el lenguaje es visto como un instrumento con el que los seres humanos se relacionan desde la actividad afectiva, la actividad cognoscitiva y la actividad social. Comportamental. Corresponde a cómo se utiliza el lenguaje, es decir qué conductas se realizan al transmitir y decodificar los mensajes lingüísticos, adoptando dos modalidades, la de comprensión y la de producción, las cuales son simultáneas en los seres humanos con la finalidad de producir una conversación. 9 Por su parte, Ardila (1984) expresa que para el reconocimiento del lenguaje se requieren tres niveles: fonológico, memoria acústica-verbal y significado. Fonológico. Se relaciona a la detección y percepción de las unidades significativas propias de un sistema lingüístico particular. Memoria acústica-verbal. Se vincula a la adscripción de los primeros componentes fonológicos a una categoría verbal. Significado. Está ligado con la asociación entre una huella de memoria verbal y una referente, usualmente es visual pero no necesariamente puede ser de esta manera. 3. Aspectos neurofisiológicos. Gallardo (1995) menciona que para la producción del habla o lenguaje oral se necesitan diversas estructuras en el aspecto anatómico-fisiológico:el tracto nasal, las fosas nasales, los dientes, el paladar, el velo del paladar, los labios, las cuerdas vocales, la lengua, la epiglotis, los pulmones y la tráquea (ver la figura 1). Figura 1. Esquema de las partes fisiológicas que integran el aparato bucofonador (Lector biométrico de la voz, s.f.). De igual forma, el cerebro juega un papel fundamental en el control y producción del habla. Al respecto, Owen (2003, p. 17) explica las característica y funciones del cerebro 10 referente al lenguaje: el hemisferio izquierdo se asocia a la percepción secuencial del lenguaje y a las características acústicas de los fonemas durante el habla, además de su producción a través de controlar los movimientos de la boca; mientras que el hemisferio derecho es el encargado de la prosodia, el tono emocional, el lenguaje metafórico y la comprensión de otros sonidos ambientales como la música, las risas o los zumbidos, habilidades relacionadas con la expresión del lenguaje. Owen también comenta que aunque ambos hemisferios del cerebro realizan funciones diferentes respecto al lenguaje, sin embargo éstas se complementan por medio del cuerpo calloso, estructura que lleva la información del hemisferio derecho al hemisferio izquierdo y viceversa, para dar paso a la integración de este importante proceso. Las áreas cerebrales específicas del lenguaje son: el área de Broca que se encuentra en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo adyacente a la región de la boca correspondiente a la corteza motora (circunvolución precentral) encargada de mandar las señales adecuadas para la articulación, la expresión facial y la fonación; el área de Wernicke que también se encuentra en el hemisferio izquierdo pero en el lóbulo temporal cerca de la corteza auditiva primaria, encargada de la recepción de los fonemas; ambas áreas se encuentran unidas por un tracto de fibras llamado fascículo arqueado (Kandel, Shwartz y Jessell, 1996). En la figura 2 se muestra una imagen que ilustra las principales áreas del cerebro que se utilizan para la recepción y producción o expresión del habla o lenguaje oral (ver la figura 2). Figura 2. Principales áreas cerebrales implicadas en la recepción y producción del habla ó lenguaje oral (Boeree, s.f.). 11 Para poder llevar a cabo una conversación se requieren dos procesos, cuyo mecanismo de acuerdo a Bruyer (1993; en Rondal y Seron, 1995) son los siguientes: la recepción auditiva y la expresión oral o habla (p. 152). Recepción auditiva del lenguaje oral. Los fonemas o sonidos del lenguaje oral hacen vibrar el aire, lo que a su vez hace vibrar al tímpano, estructura que mueve los huesecillos del oído medio cambiando la señal aérea en mecánica. Lo anterior hace que en el oído interno se mueva el líquido endolinfático, transformándose entonces la señal mecánica en hidráulica. El movimiento de la endolinfa desplaza la membrana basilar haciendo que se doblen las células ciliadas situadas en el órgano de Corti, lo que convierte la señal hidráulica en nerviosa. Se libera el neurotransmisor acetilcolina que conduce el estímulo auditivo a diversas estructuras del tallo cerebral, al tálamo, al área auditiva primaria de la corteza temporal y finalmente al área de Wernicke, en donde se reciben específicamente los sonidos del habla y se descifra el mensaje sonoro. Posteriormente por medio del fascículo arqueado, el mensaje es enviado a las áreas de Broca y motora primaria, en donde se procesa la respuesta a la información recibida, produciéndose finalmente el habla. Expresión oral o habla. Para poder emitir los sonidos del habla se requiere no sólo de la respiración, sino también de las vibraciones particulares de las cuerdas vocales y de la ubicación adecuada de las diferentes partes del aparato bucolaríngeo. Varios de los nervios craneales del sistema nervioso participan en la motricidad de estos elementos: el nervio V (trigémino) controla los movimientos de la mandíbula inferior, el nervio VII (facial) maneja los músculos de la cara (labios, mejillas, etc.), el nervio IX (glosofaríngeo) es el encargado del movimiento del velo del paladar y de la faringe, el nervio X (vago o neumogástrico) mueve principalmente los músculos de la laringe, pulmones y diafragma, por último el nervio XII (hipogloso) permite los movimientos de la lengua y de ciertos músculos del cuello. 4. Procesos cognoscitivos. Flavel (1993; citado en López y Encabo, 2001, p. 23) menciona que existen cuatro niveles lingüísticos del lenguaje oral: fonológico, morfosintáctico, semántico y pragmático, los cuales se definen brevemente a continuación: 12 Fonológico. Alude a la producción de sonidos o unidades no significativas del habla. Morfosintáctico. Se ocupa de la forma en que se adoptan las palabras y sus funciones textuales. Semántico. Se relaciona con el significado que adquiere la simbiosis palabra-sonido. Pragmático. Constituye el habla contextualizada y es la culminación de los tres niveles anteriores. Sin embargo, para la recepción y expresión del habla o lenguaje oral es muy importante como prerrequisito, los siguientes procesos: la percepción y discriminación auditivas, la atención sostenida y selectiva, la motivación y la expresión emocional, entre otros (Sigman, 2000, p. 97). Además deben existir ciertos procesos sociales que Gartton y Pratt (1991) mencionan como la espera de turnos, la imitación, la interacción con otros, para que se pueda dar continuidad a una conversación; asimismo, en la comprensión del habla, participa la memoria que almacena e integra temporalmente la información transmitida mediante la señal sensorial y permite su procesamiento una vez que ésta se ha desvanecido, así como la memoria sensorial ecoica que hace que la señal se prolongue tres o cuatro segundos después de que ésta fue emitida (p. 64). 5. Etapas. En el área de la comunicación, específicamente en el desarrollo del habla o lenguaje oral existen dos etapas: la prelingüística y la lingüística, las cuales se dividen en distintas fases, conformadas por diversos procesos y conductas que se adquieren a lo largo de la infancia. A continuación se describen éstas retomando a Triado y Forns (1989, p. 27), Shaffer (2000, p. 351), Milagros (2007, p. 214) y Papalia, Wendkos, y Duskin (2010, p. 163). 5.1. Etapa prelingüística. Los bebés dan a conocer sus necesidades y sentimientos mediante sonidos y vocalizaciones que van desde el llanto, arrullos y balbuceos, hasta la imitación accidental y deliberada. En esta etapa se encuentra la comunicación gestual y se comienzan a desarrollar procesos y conductas de relación social como lo es la interacción cara a cara, el intercambio de turnos, la atención y la acción conjunta. En esta etapa también se deben tomar en cuenta el comportamiento que engloba gestos indicadores como el reconocer señales comunicativas 13 gestuales en los demás, seguir visualmente los objetos (atención dirigida) y/o seguir el señalamiento del adulto hacia los objetos que se encuentran detrás. Bates, Camaioni y Voltera (1975, citados por Milagros, 2007, p. 213) mencionan que en la etapa prelingüística, son importantes las peticiones o protoimperativos que utilizan los niños, los cuales hacen referencia a cómo miran al adulto y al objeto que desean, realizan movimientos corporales, balbucean para conseguirlo, toman la mano del adulto para dirigirlo hacia el objeto o el lugar en donde se encuentra éste, señalan con el dedo índice y miran a la persona para atraer su atención y/o solicitarle el objeto de su interés. Esta etapa se integra de vocalizaciones que se dividen en cinco fases: llanto, arrullo, laleo, balbuceo y ecolalia. Llanto. Es el único medio de comunicación del recién nacido, los distintos tonos, patrones e intensidad señalan hambre, sueño o enojo. Arrullo. Entre las seis semanas y los tres meses, los bebés comienzan a producir sonidosvocálicos que repiten una y otra vez cuando están contentos, prefiriendo sonidos como “aaahhh”, “ooohhh”. Entre el tercer y cuarto mes los sonidos que emiten los niños empiezan a diferenciarse por su tono y ritmo. Balbuceo. Entre los cuatro y seis meses, los niños empiezan a combinar cadenas formadas por una consonante y una vocal, como “mamamama” “papapapa” que suelen confundirse con la primera palabra, sin embargo estos balbuceos carecen de significado para el bebé. Laleo. A partir de los 6 meses los niños empiezan a dirigir su atención a los sonidos que oyen de las personas que se encuentran a su alrededor imitándolos de manera imperfecta. Ecolalia. Después de los diez meses, los niños imitan deliberadamente los sonidos del lenguaje que escuchan de los demás. Cuando imitan éstos, se escuchan ellos mismos y siguen imitando sus propios sonidos, pero sin que haya una comprensión completa del lenguaje. Además, los niños comienzan a realizar acciones a través de las peticiones de los adultos (lenguaje receptivo y productivo), estas son indicaciones muy sencillas que se les pide que realicen como: siéntate, tráeme, párate, etc. Al término de esta etapa los infantes comienzan a relacionar los objetos con su función y a jugar simbólicamente con ellos. 14 5.2. Etapa lingüística. En esta etapa, los niños comienzan a utilizar el nombre de los objetos, inicia el reconocimiento de sí mismos, tanto por su nombre como por el pronombre personal, comienzan a ampliar su léxico, utilizar género y número, designar adjetivos calificativos, utilizar pronombres personales y posesivos. Las fases que conforman la etapa lingüística son: primeras palabras, holofrases, palabras pivote o habla telegráfica, del gesto a la palabra y elaboración de enunciados. Primeras palabras. De los 10 a los 12 meses, los niños empiezan a decir sus primeras palabras. Se consideran como primeras palabras cuando las emplean significativamente. Holofrases. De los 12 a los 18 meses, los niños utilizan palabras y combinaciones de éstas como si fueran una unidad denominadas holofrases que representan el significado de un enunciado entero. La etapa holofrásica u holofrástica comprende la comunicación verbal referencial, es decir cómo los niños interactúan socialmente y se comunican con los demás. Los procesos y conductas representativas de etapa son el reconocimiento de sí mismo, la pronunciación del propio nombre, el inicio del uso del lenguaje para pedir y dar cosas, por ejemplo: dame, ten, el uso de fonemas y sonidos onomatopéyicos para referirse a algo, así como palabras silábicas para negar o afirmar como “sí” y “no”. Palabras pivotes o habla telegráfica. De los 18 a los 24 meses se desarrolla el habla telegráfica en donde los niños construyen vocalizaciones bastante simples, usan palabras muy frecuentes a las que por lo regular les anexan otra palabra y comienzan a utilizar una sintaxis rudimentaria, pero solamente emplean palabras de contenido como sustantivos, verbos y adjetivos, no utilizando artículos, preposiciones y verbos auxiliares. Del gesto a la palabra. Inicialmente las palabras que emiten los niños hasta los dos años no tienen exactamente el mismo significado que les asignan los adultos, convierten en coco a cualquier juguete. En torno a los 2 años, se incrementa y desarrolla un modelo de lenguaje semántico, cuando elaboran una serie de nociones sobre la realidad en el periodo sensoriomotor y las expresan sintácticamente que incluyen: Agente - Acción: Papá corre. Acción - Objeto: Corre coche. Agente - Objeto: Mamá mochila. 15 Elaboración de enunciados. De los 2 años y medio a los 3 años y medio aproximadamente, los niños inician la formación de frases muy parecidas al habla del adulto y comienzan a dominar la sintaxis básica, insertan artículos, verbos auxiliares, marcadores gramaticales, proposiciones negativas y en ocasiones plantean preguntas. Al final del segundo año aparecen las primeras flexiones del plural y de género, empiezan a usar artículos, pronombres demostrativos, posesivos y algunos pronombres personales, pero con numerosos errores y utilizan preferentemente infinitivo y presente, pues el pasado y futuro aparecen después de los dos años. 6. Desarrollo. En relación a las etapas del desarrollo del habla o lenguaje oral y de las habilidades comunicativas, Owens (2003) y Melgar (1994) describen en forma más detallada sus características a nivel cronológico considerando las diferentes edades de los niños, las cuales se describen en los siguientes apartados. 6.1. El observador de 1 a 6 meses. Primer mes. El niño es capaz de expresarse por medio del llanto para que se atiendan sus necesidades, responde a la voz humana cuando ésta tiene un efecto relajante y establece contacto visual con su madre. Segundo mes. El niño prefiere mirar los rostros a los objetos, se anima cuando ve gente, muestra una sonrisa social no selectiva, distingue diferentes sonidos del habla y produce gorjeos guturales. Tercer mes. El niño produce sonidos vocálicos, gorjea con sílabas aisladas (consonante-vocal), responde verbalmente al habla de los demás, busca visualmente la fuente de un sonido, gira su cabeza cuando escucha una voz, muestra una sonrisa social selectiva. Cuarto mes. El niño balbucea, imita y varía el tono de los sonidos, localiza la fuente de la que provienen los sonidos, sonríe a las personas que le hablan, comienza a imitar acciones que forman parte de su repertorio. 16 Quinto mes. El niño imita algunos sonidos, vocaliza cuando juega con sus juguetes, experimenta con los sonidos verbales, responde a su nombre, diferencia entre voces amistosas e irritadas, sonríe y vocaliza ante su imagen en el espejo. Sexto mes. El niño modifica el volumen, el tono y el ritmo de los sonidos, emite vocalizaciones de placer y disgusto, prefiere jugar con las personas que con los objetos. 6.2. El experimentador de 7 a 12 meses. Séptimo mes. El niño mite balbuceos duplicados (repite las sílabas), juega vocalmente, escucha las vocalizaciones de los demás, reconoce tonos e inflexiones vocalmente, mira hacia los objetos que se nombran. Octavo mes. El niño grita para llamar la atención, repite silabas pronunciadas con énfasis, reconoce algunas palabras, imita el tono y los gestos del habla adulta (ecolalia), imita conductas que no están en su repertorio, busca manualmente objetos escondidos (permanencia del objeto). Noveno mes. El niño imita los tosidos, sonidos y chasquidos de la lengua, produce distintos patrones de entonación, responde a su nombre y responde al no como negación, atiende a una conversación. utiliza gestos sociales. Décimo mes. El niño imita el habla adulta si se utilizan sonidos dentro de su repertorio, obedece algunas instrucciones, muestra el estado de ánimo en el que se encuentra. Décimo primer mes. El niño imita las inflexiones, el ritmo, las expresiones faciales, etc. Décimo segundo mes. El niño dice una o más palabras, práctica con las palabras que conoce, reacciona a la entonación del no, reconoce su nombre, sigue instrucciones sencillas. 6.3. El explorador de 12 a 24 meses. Décimo quinto mes. El niño tiene un vocabulario entre 4 y seis palabras, señala los vestidos, animales y personas que se le nombran y mantiene una conversación utilizando las palabras ya adquiridas. 17 Décimo octavo mes. El niño utiliza un vocabulario de 20 palabras pero solamente emite dos palabras, identifica algunas partes del cuerpo, se refiere a si mismo mediante su nombre, canta y tararea de manera espontánea, juega a preguntas y respuestas con los adultos, usa el lenguaje para influir en los demás. Vigésimo primer mes. Al niño le gustan los juegos rítmicos, conduce a los demás hacia un lugar para enseñarles algo, comprende algunos pronombres personales, utiliza yo y mío, intenta contar sus experiencias. Vigésimo cuarto mes. El niñoemplea un vocabulario productivo de 200 a 300 palabras, nombra los objetos comunes, utiliza algunos pronombres y preposiciones en ocasiones de manera incorrecta, utiliza frases cortas e incompletas, comunica a los demás sus deseos, intereses y gustos. 6.4. El exhibidor de los 3 a los 5 años. Tres años. El niño maneja un vocabulario de 1,000 palabras, juega con las palabras y los sonidos, sus frases son sencillas pero están compuestas por sujeto y verbo, construye oraciones de tres palabras, sigue instrucciones de dos pasos, habla sobre el presente. A los 3 años de edad se evalúan los fonemas /m, n, ñ, p, k, f, y, l, t, ch, ua, ue/. Cuatro años. El vocabulario del niño es de 1,600 palabras, hace muchas preguntas y comprende la mayoría de las que se le hacen, sus oraciones son más complejas, recuerda historias y el pasado inmediato, tiene dificultad para responder al cómo y al porqué. A los 4 años de edad se evalúan los fonemas /b, g, r, bl, pl, ie/. Cinco años. El niño tiene un vocabulario de 2,200 palabras, comprende los términos antes y después, obedece instrucciones de tres pasos, ha adquirido el 90% de la gramática, discute sobre los sentimientos. A los 5 años de edad se evalúan los fonemas /fl, kl, br, kr, gr, au, ei/. 6.5. El experto, los años escolares. Seis años. El niño maneja un vocabulario de 2,600 palabras y comprende 20 mil, sus oraciones son complejas y están correctamente construidas. A los 6 años de edad se evalúan los fonemas /rr, s, x, d, gl, fr, pr, tr, dr, eo/. 18 Ocho años. El niño habla mucho, verbaliza ideas y problemas con facilidad, comunica sus pensamientos y tiene poca dificultad en las relaciones comparativas. Diez años. El niño habla mucho y muestra una excelente comprensión del lenguaje. Doce años. Finalmente a los 12 años, el niño comprende 50 mil o más palabras y la construcción de sus definiciones adopta ya la forma del lenguaje adulto. No obstante, hay que considerar que las etapas descritas no son fijas o determinantes en el desarrollo, debido a que la secuencia de éstas no tienen un límite claramente definido, pues en un mismo punto se pueden observar habilidades más inmaduras o más avanzadas que las predominantes en ese momento en la mayoría de los niños (Wells, 1986 y Nelson 1996; citado en Borzone y Rosemberg, 2000, p. 76). Por lo tanto, el desarrollo del habla o lenguaje oral y la transición de una etapa a otra dependerán mayormente de la estimulación social que rodea a los infantes y no solamente de la edad cronológica en la que se encuentran. Los niños con autismo también tienen que pasar por las etapas y fases que caracterizan al habla o lenguaje oral para poder adquirir las habilidades y procesos asociados al mismo, sin embargo, en muchos de los casos no se da una estimulación suficiente y adecuada por lo que no aprenden a hablar o solamente desarrollan parcialmente algunas conductas orales. Sin embargo para poder comunicarse se apoyan principalmente en sonidos, señas y gestos o se les enseña el uso de un lenguaje alternativo a través de imágenes que simbolizan lo que desean o se les pide que realicen. 7. Trastornos del lenguaje Los trastornos del lenguaje se dividen en dos grandes grupos: los trastornos adquiridos que provienen de una lesión del cerebro y los trastornos del desarrollo que provienen de la dificultad para adquirir el lenguaje o aspectos de éste durante el desarrollo típico de los individuos. A los primeros de les denomina afasias y disfasias adquiridas, a los segundos afasias o disfasias del desarrollo. Ardila (2006, p. 9) retoma una antigua clasificación de los síndromes afásicos presentada por él en 1996 en colaboración con Benson, plasmada en la Tabla 1, a la cual se le anexaron algunas características y sitios de lesión de Ober y Gjerlow (2001, p. 60). 19 Área cerebral Tipo de afasia Características Sitio de la lesión Peri- silviana Pre- rolándica Broca Tipo I (síndrome triangular) Hay un deterioro en la capacidad para hablar, siendo el habla lenta, difícil y no fluida, como si existiera un acento extranjero Área de Broca. Broca Tipo II (síndrome triangular-opercular- insular) Lenguaje expresivo no fluido, pobremente articulado con expresiones cortas, compuesto básicamente de sustantivos con ausencia sintáctica y presencia de agramatismo. El nivel de comprensión del lenguaje es superior al expresivo, sin embargo se dificulta la comprensión gramatical y la repetición es inadecuada. Alrededor de la cisura de Silvio del hemisferio izquierdo, extendiéndose a la región opercular, la circunvolución precentral, la ínsula anterior, la sustancia blanca para-ventricular y periventricular. Post- rolándica Conducción (síndrome parietal- insular Se presenta incapacidad para repetir el lenguaje oral, sin embargo hay pocos problemas de comprensión y de producción de éste. Los sujetos buscan aproximaciones sucesivas a la palabra requerida, además de presentarse autocorrección. Existen lesiones parietales (circunvolución poscentral y supramarginal) e insular, en el fascículo arqueado y parte posterior del lóbulo frontal, por lo que se encuentran desconecta- das las áreas de Wernicke y Broca. Wernicke Tipo I (síndrome insular posterior temporal) Incapacidad para identificar los sonidos del lenguaje, no hay comprensión del lenguaje oral ya que no se identifican los fonemas. Área de Wernicke Wernicke Tipo II (síndrome circunvolución temporal superior y media) Se presenta un uso excesivo del número de palabras (logorrea). Lesiones extensas de las regiones temporal posterior superior, incluyendo la circunvolución temporal superior y media, y frecuentemente se extiende a las regiones angular, supramarginal e insular. Extra- silviana Pre- rolándica Extrasilviana Motora Tipo I (síndrome prefrontal dorsolateral izquierdo) Hay una ausencia o decremento en el lenguaje espontáneo, una tendencia a la ecolalia y frecuentemente presencia de perseveración. Lesiones anteriores y superiores al área de Broca correspondientes al lóbulo prefrontal posterior (dorsolateral.) Extrasilviana Motora Tipo II (síndrome del área motora suplementaria) Incapacidad casi total para iniciar el lenguaje y mutismo al inicio, la comprensión es normal y hay ausencia de ecolalia. Área premotora y pérdida sensorial en el miembro inferior derecho. Post- rolándica Extrasilviana Sensorial Tipo II (síndrome témporo- occipital) El lenguaje espontáneo es fluido y hay una, pobre comprensión. No se logra denominar objetos, ni identificar éstos cuando se presenta su nombre. Área témporo-occipital. Extrasilviana sensorial Tipo II (síndrome parieto- occipital angular) Presencia de cierta amnesia verbal y de fallas notorias para encontrar las palabras requeridas por lo que se empela una gran cantidad de circunlocuciones. Área parieto-occipital angular. Tabla 1. Clasificación de los trastornos afásicos de acuerdo a Benson y Ardila (1996), complementada por características y sitios de lesión de por Ober y Gjerlow (2001). 20 Por su parte, Carlson (2008, p. 446) añade las siguientes afasias las cuales se derivan de las anteriores: Afasia anómica. Se refiere a la dificultad para nombrar las cosas por su nombre (sustantivos), pero no existen problemas en la comprensión. Los sujetos presentan problemas para encontrar las palabras apropiadas, pues se entiende su locución pero dan muchos rodeos para decir algo (circunlocuciones). Autotopoagnosia. Alude a la incapacidad para nombrar las partes del cuerpo. Afasia semántica. Se presenta una pérdida generalizada de la comprensión. 8. Evaluación. Debido a que es necesario evaluar de forma sistemática y continua el habla o lenguaje oral, se han elaborado diferentes pruebas y escalas destinadas a obtener diversa información sobre el grado de desarrollo tanto normal como alterado que muestranlos sujetos, para con ello elaborar un diagnóstico lo más acertado posible, identificando no sólo la etapa en la que se encuentran, sino también los procesos y conductas ausentes necesarios para su comprensión y producción y, de esta manera con base en ello, planear las estrategias de intervención que mejor se adecuen a las necesidades específicas de cada persona. Al tener el lenguaje oral sus bases en estructuras neurológicas, pueden existir distintas alteraciones como las mencionadas en el apartado anterior dependiendo del área dañada, por lo que es necesario también contar con diversos instrumentos neuropsicológicos para evaluar con precisión la alteración presentada o el nivel de desarrollo normal o el alcanzado como consecuencia de dicho daño. Pérez (1995) describe los principales instrumentos estandarizados (pruebas y escalas) que se utilizan para medir principalmente el lenguaje oral en los niños, entre las que se encuentran las siguientes: 8.1. Pruebas. Batería de aptitudes diferenciales y generales (BADYG). Se utiliza en niños de 4 a 18 años. Se compone de varias pruebas: inteligencia general, inteligencia verbal e inteligencia no-verbal, las cuales miden éstas tres capacidades. 21 Inventario de desarrollo de Batelle (BDI). Evalúa en niños de 0 a 7 meses hasta los 11 años, el desarrollo en las áreas personal, social, adaptativa, motora y cognoscitiva, así como el área del lenguaje, tanto receptivo como expresivo. Illinois de aptitudes psicolingüísticas (ITPA). Evalúa la inteligencia verbal tanto en la expresión como en la recepción en niños de 2 años 6 meses hasta 10 años 6 meses. Test de figura/palabra de vocabulario receptivo/expresivo (TFPVR/E). Evalúa la inteligencia verbal expresiva y receptiva en niños de 2 a 12 años. Test de vocabulario de Peabody (TVIP). Evalúa la comprensión y la recepción del lenguaje en niños de 2 años hasta la edad adulta. Prueba de Melgar. Evalúa la articulación de los distintos fonemas del habla española en niños de 3 a 7 años. 8.2. Escalas. Escala de desarrollo infantil Bayley III . Se utiliza en niños de 2 meses a 2 años 6 meses. Evalúa el desarrollo mental, psicomotor y social, así como el lenguaje receptivo y expresivo. Está diseñada para identificar las habilidades que tienen los niños en las áreas mencionadas anteriormente a través de una serie de actividades lúdicas, esto es en forma de juego. Escala MSCA, escala de McCarthy. Es una escala de aptitudes y psicomotricidad para niños de 2 años 6 meses a 8 años 6 meses. Evalúa el coeficiente intelectual y las conductas cognoscitivas y motoras en las áreas perceptivo-manipulativa, numérica, memoria y motricidad. En el área verbal evalúa como procesar y entender los estímulos verbales y como expresar verbalmente los pensamientos. Escala de desarrollo de lenguaje de Reynell. Evalúa la expresión y comprensión verbal en niños de 1 año 6 meses a 4 años 6 meses. Inventario de Habilidades básicas (IHB). Evalúa específicamente el lenguaje, además de las habilidades básicas en las áreas cognoscitiva, psicomotora y social. Es empleada para niños de educación especial del nivel básico y niños de educación especial de un rango de edad indefinido. 22 Además existen otro tipo de instrumentos de evaluación del desarrollo y neuropsicológico referidos por Jiménez Rodríguez, Manrique Baca y Valenzuela Chacón, entre los que se encuentran: Escala de Brazelton de evaluación conductual neonatal (NBAS). Se aplica a niños de 3 días a 4 semanas de edad. Evalúa las áreas: coordinación mano-boca, habituación a los estímulos sensoriales, respuestas de sobresalto, reflejos, respuesta a la atención y madurez motriz. Primeros pasos (First steps). Se aplica a niños de 2 años 9 meses a 6 años 2 meses. Evalúa la cognición, comunicación y psicomotricidad. Sus calificaciones son: límites aceptables, prevención y riesgo. Perfiles de detección temprana (AGS). El rango de edad de aplicación es de 2 años a 6 años 7 meses. Se compone de tres perfiles básicos: motriz, autoayuda social y vinculación hogar y conducta. Evaluación del desarrollo de niños pequeños (DAYC). Se puede aplicar durante los primeros seis años de vida. Identifica posibles demoras en el desarrollo cognoscitivo, comunicativo, social-emocional, físico y de conducta adaptativa. Evaluación del desarrollo de infantes y niños pequeños (IDA). Se aplica desde el nacimiento hasta los 36 meses. Evalúa 8 dominios: motriz gruesa, motriz fina, relación con objetos inanimados (cognoscitiva), lenguaje/comunicación, autoayuda, relación con personas, emociones y estados de ánima (afectos) y afrontamiento. Finalmente también se encuentra una prueba elaborada en México por Solovieva y Quintanar (2000) que evalúa algunos procesos relacionados a las áreas cognoscitiva y comunicativa. Evaluación neuropsicológica infantil breve. Se aplica a partir de los 5 años hasta los 12 años. Evalúa el analizador cinestésico y memoria táctil, organización cinética de los movimientos, memoria audioverbal y visual, sínteis espaciales simultáneas, regulación y control, imágenes objetales y oído fonemático. 23 Capítulo II LENGUAJE Y AUTISMO 1. Definición y concepto de autismo. El autismo es un espectro de trastornos caracterizados por un grave déficit del desarrollo, permanente y profundo que afecta la socialización, la comunicación, la imaginación, la planificación y la reciprocidad emocional, además de conductas repetitivas o inusuales; en general, sus síntomas son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las estereotipias, las cuales se manifiestan en forma de movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente de las manos (Wikipedia, 2013). La palabra autismo proviene de dos acepciones griegas diferentes, una de ellas es “autos” que significa propio, sumido en “sí mismo” y la otra es “eaftismos” que significa “encerrado en uno mismo”, teniendo ambas acepciones un significado similar, por lo que las personas autistas son aquellas que se encuentran encerradas en ellas mismas sin importarles el mundo exterior o lo que acontece a su alrededor (Larousse, 2000). Soto (2002) comenta que debido a la inespecificidad de la definición de autismo, hasta hace algunos años se encontraba ubicado dentro de la clasificación de las psicosis, pero en la actualidad es visto como un trastorno del desarrollo y no como un trastorno psicótico, pues no hay una evasión total de la realidad ni de las relaciones interpersonales como sucede en las psicosis, es decir, los niños o personas autistas se dan cuenta de lo que sucede en su entorno pero simplemente no pueden participar en él. Para este autor una persona autista es aquella que presenta alteraciones en el desarrollo de las áreas cognoscitiva, social y de lenguaje y para Frith (1993, citado en Coto, 2007), los autistas no están fuera del alcance de las relaciones afectivas debido a que tratan de responder a las demandas externas, sin embargo sus respuestas no son las esperadas por las personas, ya que son capaces de sentimientos afectivos y de vincularse con los demás, pero se les dificulta expresar y entender los significados socialmente construidos. Una de las causas por las que es difícil hacer un diagnóstico preciso y establecer la etiología específica del autismo, se debe a que este trastorno se caracteriza por diversos http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_generalizado_del_desarrollo http://es.wikipedia.org/wiki/Comunicaci%C3%B3n 24 síntomas, pero no todos están presentes en las personas con autismo, empero algunos de ellos pueden considerarse como indicadores de que alguien padece este trastorno. Como se mencionó antes, en el autismo se presenta dificultad principalmente en la comunicación y en las relaciones sociales, además de la presencia de conductas estereotipadas: Ahora bien, aunque algunos autores como Jiménez (2001,p. 59) señalan que este trastorno es de carácter irreversible, sin embargo cuando se brinda la estimulación apropiada dirigida a la modificación de las características socialmente inadecuadas del niño con autismo, se puede mejorar su pronóstico para que su adaptación sea funcional en el grupo social en el que se encuentra inmerso. 2. Antecedentes históricos del término autismo. El término autismo fue utilizado por primera vez en 1912 por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler, en un tomo del American Journal of Insanity, quien al observar a los pacientes esquizofrénicos se dio cuenta de que algunos de ellos presentaban características comunes como la existencia de una evasión de la realidad y la retracción a cualquier estímulo externo. No obstante, fue hasta 1943, que ocurrió la clasificación médica del autismo cuando el psiquiatra americano Leo Kanner (1972) introdujo la caracterización del autismo infantil temprano al describir en 11 niños de dos años y medio a ocho años de edad, una serie de características que tenían que ver con la incapacidad de relacionarse con las personas y el contacto afectivo, además de una falta de contacto visual tanto hacia las personas como a los objetos, con presencia de movimientos estereotipados, dificultad para aceptar cambios en su entorno, dificultad para aprender un lenguaje y en algunos casos incluso éste no se adquiría. Al mismo tiempo el científico austríaco Hans Asperger, utilizó coincidentemente el término psicopatía autista en niños que exhibían características similares, pero su trabajo fue reconocido hasta 1981 por medio de Lorna Wing, debido principalmente a que el artículo original fue escrito en alemán (Wikipedia, 2013). No obstante la interpretación del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fue distinta. Kanner reportó que 3 de los 11 niños no hablaban y los demás no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían, también notó un comportamiento auto- estimulatorio y movimientos "extraños"; y Asperger observó que los sujetos mostraban intereses intensos e inusuales, repetitividad de sus rutinas, apego a ciertos objetos y todos hablaban, algunos de los cuales lo hacían como "pequeños profesores" acerca de su área de interés, por http://es.wikipedia.org/wiki/Austria http://es.wikipedia.org/wiki/Hans_Asperger http://es.wikipedia.org/wiki/1981 http://es.wikipedia.org/wiki/Lorna_Wing http://es.wikipedia.org/wiki/Idioma_alem%C3%A1n 25 lo que él propuso la teoría de que para tener éxito en las ciencias y en las artes, las personas debían tener cierto nivel de autismo. De esta forma, aunque Asperger y Kanner posiblemente observaron la misma condición patológica, la interpretación diferente de la alteración condujo a la formulación del síndrome de Asperger (término utilizado por Lorna Wing en una publicación en 1981), que lo diferenciaba del autismo de Kanner. 3. Epidemiología y etiología del autismo. Enciso (2007) reporta que el autismo es el tercer trastorno de mayor frecuencia en la población infantil en el mundo, después del trastorno por déficit de atención y de las alteraciones del estado de ánimo. Enciso también refiere que en la actualidad los estudios demuestran que en México existen 40 mil niños autistas, sin embargo la Clínica Mexicana de Autismo (CLIMA) calcula la existencia de un niño autista por cada 150 nacimientos, lo que indica que el problema es más frecuente que el cáncer infantil, la diabetes y el sida. Este periodista expresó en La Jornada que existen cifras contradictorias mencionando que hay un niño autista por cada 500 nacimientos y que en México se ha visto un aumento de tales cifras de este trastorno de alrededor de 17 % cada año. En cuanto a su origen no se sabe con exactitud la causa de este trastorno, pero en la búsqueda de una etiología se han realizado diversas investigaciones de tipo viral, genético, bioquímico, neurológico, psicodinámico y neuropsicológico, para tratar de determinar los factores relacionados al origen del autismo. Las teorías de tipo viral refieren que la etiología del autismo probablemente tiene que ver con alguna infección en el periodo neonatal o primera infancia. Otra perspectiva se refiere a la existencia de algún problema o complicación en el embarazo y/o en el parto (Artigas-Pallarés, 2010). Las teorías de corte biológico entre las que se encuentran las de tipo genético ofrecen hechos comprobados empíricamente por lo que en las últimas décadas se les ha dado mayor credibilidad (Bayés, 2005, Estecio, Fett, Varella, Fridman y Silva, 2002 y Stodgell, Ingram y Hayman 2001, citados por Rivas, López y Taboada, 2009), las cuales sugieren que son varios los genes que actúan de manera independiente y desconocida para causar el autismo y/o los trastornos generalizados del desarrollo, sin embargo aun no existe la identificación precisa del gen o genes asociados al autismo. http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Asperger 26 En diversos estudios se destaca la relación que puede existir entre el autismo y diversos factores genéticos e incluso cromosómicos como lo son: la fenilcetonuria, la neurofibromatosis y otros síndromes congénitos, la esclerosis tuberosa y el síndrome de la X frágil (Rivas, López y Taboada, 2009). En cuanto a las investigaciones en el ámbito neurológico, Gómez-Palacio (2002) establece que el trastorno autista tiene que ver con una disfunción biológica del sistema nervioso central (SNC), el cual al verse afectado provoca déficit en los mecanismos de aprendizaje, enfatizando que el autismo se debe al desarrollo inadecuado de las estructuras del lóbulo temporal medio, pero hasta ahora no se ha podido formalizar una etiología exacta y concluyente, únicamente se puede afirmar que se trata de un trastorno del desarrollo. Payá (2007) comenta que actualmente hay una generalización sobre la idea de que las alteraciones cerebrales en el autismo no se reducen a solamente un área cerebral, sino que se encuentran afectadas distintas estructuras de una red neuronal debido a que existe una relación entre la alteración en estas secciones del SNC y las funciones de dichos sistemas con las características del trastorno autista y que entre las zonas que podrían estar dañadas se encuentran: el cerebelo, el sistema límbico, los ganglios basales, el lóbulo frontal, el cuerpo calloso y el lóbulo temporal medio. Por su parte, Cornelio-Nieto (2009) refiere que las neuronas en espejo pueden estar afectadas en las personas con autismo, haciendo mención de que se deben desarrollar y estimular, ya que son muy importantes en las habilidades de imitación y en la realización de diversas formas de aprendizaje por imitación, como también para la adquisición del lenguaje, la expresión emocional y la capacidad empática. Las teorías psicodinámicas abordan la relación afectiva con las primeras figuras que otorgan los cuidados (padres/cuidadores) a los infantes, haciendo referencia en mayor medida al vínculo madre-hijo, en donde las madres de hijos autistas son afectivamente frías y no proporcionan el calor y el amor necesario para el adecuado desarrollo emocional y afectivo de los niños, sin embargo estas teorías han sido descartadas por falta de pruebas que proporcionen datos que las corroboren (Trejo, 2012). Respecto a las teorías neuropsicológicas, Cabarcos y Simarro (1999) mencionan la “teoría de las funciones ejecutivas”, en la que se señala que las personas autistas tienen alteraciones en el lóbulo frontal y en específico en el sistema modulador cortical en donde se encuentran los procesos ejecutivos que son las encargadas de dar solución a los problemas 27 orientados a la consecución de una meta a futuro, afectando la planeación, el autocontrol, la inhibición, la organización y la flexibilidad del pensamiento, además de otros procesos como la ausencia de empatía, la falta de espontaneidad, una pobreafectividad, la presencia de rutinas y conductas estereotipadas, la manifestación de intereses restringidos, la focalización de la atención, emociones inusuales, etc. 4. Criterios diagnósticos del DSM V. El DSM-V (APA, 2013) indica que para un diagnóstico del trastorno del espectro autista (299.00), las persona deben presentar algunas de las características que se mencionan a continuación: A. Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando simultáneamente los tres déficits siguientes: 1. Déficits en la reciprocidad social y emocional; que pueden abarcar desde un acercamiento social anormal y una incapacidad para mantener la alternancia en una conversación, pasando por la reducción de intereses, emociones y afectos compartidos, hasta la ausencia total de iniciativa en la interacción social. 2. Déficits en las conductas de comunicación no verbal que se usan en la comunicación social; que pueden abarcar desde una comunicación poco integrada, tanto verbal como no verbal, pasando por anormalidades en el contacto visual y en el lenguaje corporal o déficits en la comprensión y uso de la comunicación no verbal, hasta la falta total de expresiones o gestos faciales. 3. Déficits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas a nivel del desarrollo (más allá de las establecidas con los cuidadores), que pueden abarcar desde dificultades para mantener un comportamiento apropiado en los diferentes contextos sociales, pasando por dificultades para compartir juegos imaginativos, hasta una aparente ausencia de interés en las otras personas. B. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas que se manifiestan al menos en dos de los siguientes puntos: http://es.wikipedia.org/wiki/DSM-IV 28 1. Habla y movimientos o manipulación estereotipada y repetitiva de objetos (estereotipias motoras simples, ecolalia, manipulación repetitiva de objetos o frases idiosincráticas). 2. Excesiva fijación en rutinas, patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal o excesiva resistencia al cambio (como rituales motores, insistencia en seguir la misma ruta o tomar la misma comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequeños cambios). 3. Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como una fuerte vinculación o preocupación por objetos inusuales y por intereses excesivamente circunscritos y perseverantes). 4. Hiper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o inusual interés en aspectos sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al dolor/calor/frío, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o los objetos que ruedan). C. Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a manifiestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas capacidades). D. La conjunción de síntomas limita y discapacita para el funcionamiento cotidiano. En la tabla 2 se presenta la severidad del trastorno de espectro autista según el DSM-V publicado en el año 2013. 5. Características del lenguaje en el autismo. Una de las áreas en la que mayor dificultad presentan los niños con autismo es la comunicativa en la que se ven alterados diversos procesos, tanto a nivel del prelenguaje como del lenguaje oral o verbal. Algunas de las alteraciones más comunes en el lenguaje oral son las que menciona Rutter (1978; citado en Martos, Mayordomo y Puras, 1985, p. 63), entre las que se encuentran: la existencia de un grave deterioro en la comprensión debido a que no entienden aquellas instrucciones que están fuera de contexto o que encierran la combinación de dos o más ideas; aproximadamente la mitad de los niños autistas no llegan a adquirir un lenguaje hablado y en aquellos que lo adquieren se dan algunas anormalidades como la existencia de ecolalia y la repetición de frases estereotipadas. 29 Nivel de severidad Comunicación social Intereses restringidos y conductas repetitivas Nivel 1: “Requiere soporte” Déficits en la comunicación social causan discapacidades observables. Dificultad para iniciar interacciones sociales. Respuestas atípicas o no exitosas a las aproximaciones sociales de otros. Aparente disminución en el interés a interaccionar socialmente. Rituales y conductas repetitivas causan interferencia significativa con el funcionamiento en uno o más contextos. Resistencia a intentos de otros para interrumpir rituales y conductas repetitivas o ser apartado de un interés fijo. Nivel 2: “Requiere soporte substancial” Marcados déficits en habilidades de comunicación social verbal y no verbal. Aparente discapacidad social incluso recibiendo apoyo. Limitada iniciación de interacciones sociales. Reducida o anormal respuesta a las aproximaciones sociales de otros. Rituales, conductas repetitivas, preocupaciones y/o intereses fijos aparecen con suficiente frecuencia como para ser obvios al observador casual e interfieren con el funcionamiento en diversos contextos. Se evidencia malestar o frustración cuando se interrumpen rituales y conductas repetitivas. Dificultad para apartarse de un interés fijo. Nivel 3: “Requiere soporte muy substancial” Severos déficits en habilidades de la comunicación social verbal y no verbal causan severas discapacidades de funcionamiento. Muy limitada iniciación de interacciones sociales. Mínima respuesta a las aproximaciones sociales de otros. Preocupaciones, rituales fijos y/o conductas repetitivas interfieren marcadamente con el funcionamiento en todas las esferas. Marcado malestar cuando los rituales o rutinas son interrumpidos. Dificultad para apartarse de un interés fijo o lo retorna rápidamente. Tabla 2. Niveles de severidad del trastorno de espectro autista referidos en el DSM-V (2013). Por lo anterior, aquellos niños que adquieren el lenguaje oral no suelen utilizarlo para entablar una comunicación social pues no existe una conversación alterna entre el emisor y el receptor debido a las características del autismo. Mudy y Crowson, (1997) explican que las conductas aberrantes se manifiestan cuando se requiere un papel conversacional, es decir, cuando se requiere que el individuo con trastorno autista deba tener una atención coordinada entre un interlocutor y un evento ambiental. Este es un proceso cognoscitivo al que se le denomina atención compartida, pero también se sabe que es una conducta base para el desarrollo posterior del lenguaje oral. Mendoza (s.f.) menciona en relación a los problemas de lenguaje, que los niños autistas presentan casi sin excepción una gama de peculiaridades en el desarrollo del lenguaje hablado, 30 encontrándose entre las anomalías más frecuentes: la inversión pronominal y la repetición ecolálica que puede ser inmediata, demorada, exacta, reducida y ampliada (p. 6). Inversión pronominal. El niño habla de él mismo en segunda o tercera persona. Por lo general, no es capaz de utilizar el “yo” para hablar de él y si se adquiere, suele tardar. Repetición ecolálica. El niño tiende a repetir de forma literal y en ocasiones con la misma entonación, algunas frases o segmentos de éstas al escucharlas. La ecolalia no se debe confundir con la imitación, debido a que es un proceso natural que desaparece alrededor de los 30 meses. Existen diferentes tipos de ecolalia, los cuales son: Inmediata. La repetición se hace, después de escuchar al modelo. Demorada. La repetición se realiza después de cierto tiempo de la producción del modelo. Exacta. La repetición se realiza igual al modelo. Reducida. La repetición se modifica haciéndose más corta, aunque el sentido no varía. Ampliada. La repetición se modifica aunque en sentido extenso. Mendoza (s.f.) también mencionaque otra de las anomalías respecto al lenguaje que presentan los niños autistas es la dificultad de decir “sí”, estando a veces el consentimiento indicado con la repetición de la pregunta planteada; de igual forma, algunos niños debido a su excelente memoria verbal, aun cuando todavía no son capaces de utilizar el lenguaje con el fin de comunicar, se muestran capaces de repetir largas series de palabras, listas de objetos, letras de canciones o incluso pueden desarrollar un neo-lenguaje por unión de palabras siguiendo su asonancia o por la condensación de éstas, permaneciendo el significado de este lenguaje idiosincrático al niño, esto es, como algo personal. Sigman y Capps (2000: p. 103) enlistan las siguientes características del desarrollo del lenguaje en los niños autistas de 0 a 5 años: Pocas veces levantan la vista hacia sus cuidadores cuando están con sus juguetes. La participación triádica (atención conjunta) es utilizada para pedir algo y no para compartir una emoción. No saben o no pueden leer las expresiones faciales. Muestran monotonía emocional. 31 Expresan más las emociones negativas. No buscan el elogio. Cuando desarrollan lenguaje, lo adquieren de la misma manera que los niños normales pero de forma más lenta. Presentan confusión entre los pronombres “yo” y “tú” y viceversa. Utilizan el lenguaje para atraer y/o obtener algo. No utilizan la negación para informar a los demás, ni para manipular la conducta de otros. Manifiestan una competencia limitada de la prosodia. 6. Programas educativos para desarrollar lenguaje en el autismo. 6.1. Sistemas alternativos de comunicación. Sigman y Capps (2000) describen dos programas de intervención utilizados para desarrollar lenguaje en los niños autistas: TEACCH y PECS. TEACCH. El primero de ellos utilizado con mayor frecuencia como un sistema alternativo de comunicación, es el “Programa para el tratamiento y la evaluación de los niños autistas con discapacidad en la comunicación” (Treatment and Evaluation of Autistic Communication- Handicapped Children Program, TEACCH por sus siglas en inglés). En este programa se utiliza apoyo visual, para que en lugar de hablar los niños autistas se comuniquen por medio de imágenes o incluso palabras escritas que indiquen sus deseos, logrando hacerlo en distintos escenarios como la escuela, el hogar, el trabajo, etc. (p. 205). PECS. El segundo programa fue propuesto por Pérez-González y Williams, quienes utilizan otro sistema alternativo de comunicación denominado “Sistema de comunicación por intercambio de imágenes” (Picture Exchange Comunication System, PECS por sus siglas en inglés:). Estos autores proponen un procedimiento basado en el análisis funcional que consiste en enseñar desde un inicio el uso del lenguaje en diversas condiciones para que así la generalización sea inmediata; por ejemplo: enseñan a pedir agua en una condición, a nombrar agua en otra condición y a responder a preguntas diciendo agua en otra condición (p. 234). 32 6.2. Métodos conductuales. Aproximaciones sucesivas. Lovaas (1981) introdujo otro programa, el cual consiste en utilizar el método de aproximaciones sucesivas en donde se pone en marcha la imitación a través de varios pasos sistemáticos. El primer paso consiste en reforzar las respuestas vocales del niño cuando coinciden con las del terapeuta por medio de un modelo de imitación; una vez establecido éste, en el segundo paso se pasa a funciones lingüísticas de tipo sintáctico y semántico; en el tercer paso se nombran los objetos para la denominación receptiva y expresiva, el terapeuta dice el nombre a enseñar y coge la mano del niño y la dirige al objeto correcto y lo mismo se realiza para la denominación expresiva. 6.3. Técnicas de tipo naturalista. Mendoza (s.f., p. 8) menciona diferentes técnicas y estrategias para la enseñanza del lenguaje oral. Dentro de los de tipo naturalista se encuentran: mandos y modelos, estimulación focalizada y enseñanza incidental del lenguaje. Mandos y modelos (mand-model). Esta técnica fue propuesta por Warren, Mc-Quarter y Rogers-Warren en 1984, varía muy poco a la de enseñanza incidental. Consiste en utilizar mandos (peticiones) que son instrucciones para verbalizar o para emitir respuestas de sí y no, así como modelos que son incitaciones imitativas con las que se pretende incrementar el número de verbalizaciones del niño. Por ejemplo: en un primer momento, el terapeuta se acerca al niño y le presenta un mando o una instrucción a verbalizar; en un segundo momento, el terapeuta modela la respuesta adecuada si el niño no responde o no lo hace adecuadamente: en un tercer momento, en el instante en el que el niño responde se le proporciona retroalimentación (feed-back) y se le presta atención sostenida. Estimulación focalizada. Fue propuesta por Leonard (1981) y Fey (1986) y consiste en presentaciones frecuentes. Se preparan las actividades y se usan las técnicas para estimular los intentos del niño para aproximarse al objetivo, pero nunca se le pide que emita una respuesta. Se puede usar en contextos naturales, por lo que se aumenta la probabilidad de que las formas lingüísticas recién adquiridas se usen espontáneamente con propósitos comunicativos. Enseñanza incidental del lenguaje. Esta técnica fue propuesta por Warren y Kaiser en 1986. Se refiere a la interacción que existen entre un adulto y un niño de forma natural en situaciones no estructuradas, las cuales son utilizadas sistemáticamente por el adulto para 33 transmitir nueva información o para estimular y practicar el desarrollo de las destrezas comunicativas. Se apoya en técnicas de aprendizaje tales como la imitación, el moldeamiento, el desvanecimiento y el reforzamiento para enseñar el lenguaje. 6.4. Modelo sociopragmático. Developmental individual difference relationship model (DIR). Éste es un modelo de tipo sociopragmático desarrollado por Greenspan en 1997. Mendoza (s.f.) lo traduce como Modelo Socio-Pragmático Evolutivo (MSE). Es un modelo interactivo orientado al sujeto, el cual se basa en la teoría de que el lenguaje se desarrolla mediante una fuerte interacción entre el niño y el adulto, enfatizando la función de la comunicación con el niño (p. ej., pedir, protestar, compartir, comentar, etc.) y la forma con la que se comunica (mirada, gestos, vocalizaciones, expresión facial, etc.). Las principales estrategias de estimulación indirecta del lenguaje consisten en imitación vocal, modelado, auto-habla, habla paralela y expansiones. Toma en cuenta a los padres debido a que con ellos se podría dar mayor naturalidad al proceso de juego o pasar mayor tiempo con el niño. Para desarrollar el lenguaje en el niño haciendo uso de este modelo se realizan los siguientes cinco pasos: Primer paso. Se toma en cuenta el foco de interés del niño, por lo tanto, éste es quien inicia la interacción. Segundo paso. El adulto debe organizar el ambiente para promover la iniciación del niño, incluye estrategias tales como: obstrucción del juego libre (breve interrupción del juego del niño), sabotaje (omitir elementos u objetos necesarios para una actividad), violación de las rutinas familiares (cambiar la forma en la que le gusta al niño que estén las cosas) y «forzar la búsqueda» (retirar el objeto deseado del alcance del niño para que no pueda acceder a él por sí mismo). Tercer paso. Se debe responder de forma significativa a todos los intentos comunicativos, incluyendo los no convencionales (jerga, ecolalia, protestas no verbales, etc.) o los preintencionales (buscar y coger, gritar, expresiones faciales, etc.). Cuarto paso. El adulto debe exagerar las expresiones y el tono emocional. Quinto paso. Se debe ajustar el lenguaje y la información social para facilitar el surgimiento de la comunicación, entonces el adulto debe utilizar un lenguaje simple en torno al eje atencional
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