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ARTICLE IN PRESS www.elsevier.es/rx Radiologı́a. 2010;52(4):301–310 0033-8338/$ - see doi:10.1016/j.rx.2 Correo electró ACTUALIZACIÓN Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial A. Bargiela Departamento de Radioloxı́a, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España Recibido el 8 de septiembre de 2009; aceptado el 2 de febrero de 2010 Disponible en Internet el 7 de abril de 2010 PALABRAS CLAVE Membrana sinovial; Enfermedad sinovial; Ecografı́a; Ultrasonidos; Articulación sinovial; Sistema musculoesquelético front matter & 2009 010.02.001 nico: Amelia.Bargiel Resumen La enfermedad sinovial es frecuente en la práctica clı́nica y puede tener diferentes etiologı́as. La introducción de la ecografı́a de alta resolución se ha traducido en una mayor utilización de esta técnica para explorar esta enfermedad. La utilidad de la ecografı́a consiste en los siguientes aspectos: a) detectar no sólo la enfermedad sinovial, sino también sus consecuencias en forma de daño tisular (erosiones); b) obtener lı́quido articular guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones poco accesibles (caderas), cuando clı́nicamente sea infructuoso o en algunos casos de sospecha de infección articular; c) evaluar la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d) distinguir lesiones quı́sticas benignas de otros tumores. Para realizar una aproximación global a esta enfermedad utilizamos un criterio semiológico que nos permite clasificar estas alteraciones en 4 grupos principales: derrame articular, lesiones quı́sticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engrosamiento sinovial. & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Synovial membrane; Synovial disease; Sonography; Ultrasound; Synovial joint; Musculoskeletal system The usefulness of ultrasonography in synovial disease Abstract Synovial disease is common in clinical practice and can have different causes. The development of high resolution ultrasonography (US) has led to greater use of US in the study of synovial disease. In this context, US is useful because (1) it can detect not only synovial disease, but also its consequences as tissue damage (erosions); (2) it can guide arthrocentesis when clinical attempts to obtain joint fluid have been unsuccessful, especially in joints that are difficult to access (hips), or sometimes when joint infections are clinically suspected; (3) it enables the efficacy of treatment for synovitis to be evaluated; and (4) it makes it possible to distinguish benign cystic lesions from other tumors. The overall evaluation of synovial disease is based on semiologic criteria that enables these alterations to be classified into four main groups: (a) joint effusion, (b) cystic synovial lesions, (c) intra-articular free bodies, and (d) synovial thickening. & 2009 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. a.Lemos@sergas.es dx.doi.org/10.1016/j.rx.2010.02.001 mailto:Amelia.Bargiela.Lemos@sergas.es ARTICLE IN PRESS A. Bargiela302 Introducción a establecer si se trata de un aumento significativo del La membrana sinovial tapiza todas las superficies del espacio articular, excepto el cartı́lago articular; además, forma parte de las vainas tendinosas y de las bursas. La membrana sinovial garantiza una reacción rápida y extensa ante cualquier tipo de agente extraño, y sintetiza proteı́nas que forman parte del lı́quido sinovial. Este lı́quido es un dializado de plasma de alta viscosidad que lubrifica las estructuras articulares. La membrana sinovial está compuesta por 2 o 3 capas de sinoviocitos, y resulta demasiado delgada para que pueda valorarse mediante ecografı́a. Sin embargo, ésta es una técnica excelente para la detección y la evaluación de enfermedades sinoviales cuando se utilizan equipos de alta resolución, con transductores lineales de alta frecuencia, de banda ancha (7–13MHz), Doppler (y Doppler energı́a) y buena definición lateral y armónica de los tejidos. Además, la ecografı́a presenta algunas ventajas sobre otras técnicas de imagen a la hora de explorar el sistema musculoesque- lético: una resolución espacial superior, la posibilidad de realizar una exploración dinámica, la posibilidad de aplicar presión con el transductor, la realización de un estudio comparativo con la articulación contralateral y la posibili- dad de que el radiólogo consiga datos clı́nicos que pueden ser relevantes directamente del paciente. Sin embargo, en ocasiones es necesaria la correlación con otras técnicas de imagen y, hoy en dı́a, la resonancia magnética (RM) está considerada como la técnica de referencia para la valora- ción de la membrana sinovial. Se conoce un amplio grupo de afecciones que pueden dar lugar a una enfermedad sinovial, por lo que es fundamental conocer tanto los hallazgos de la imagen como las manifestaciones clı́nicas para poder indicar o realizar un diagnóstico correcto. A continuación se presenta una revisión de la enfermedad sinovial con sus hallazgos ecográficos habituales; se utiliza una aproximación semiológica que nos permite clasificarla en 4 grupos fundamentales: derrame articular, lesiones quı́sticas sinoviales, cuerpos libres intraarticulares y engro- samiento sinovial. Figura 1 Lipohemartros en la bolsa suprarrotuliana. La imagen sagital (compuesta) con ecografı́a del receso suprarrotuliano muestra un nivel grasa-lı́quido (flechas): una capa superior hiperecoica de grasa y una capa anecoica inferior de suero en un paciente con una fractura del platillo tibial externo. Derrame articular En condiciones normales, las superficies articulares están separadas por una fina capa de lı́quido sinovial. Cuando este volumen de lı́quido articular aumenta, se produce un derrame articular, lo que nos indica la existencia de una enfermedad articular. Las causas del derrame articular pueden ser traumáticas o mecánicas, inflamatorias o infecciosas y, raramente, neoplásicas. La ecografı́a es una técnica de alta sensibilidad en cuanto a la detección de lı́quido sinovial, aunque esta capacidad de detección depende de la cantidad de lı́quido y del tipo de articulación afectada, y no es lo mismo una articulación grande que una pequeña. Se han realizado varios estudios en articulaciones grandes (cadera, hombro, rodilla, tobillo) para determinar el volumen fisiológico del lı́quido sinovial en estas articula- ciones cuando se exploran con RM o con ecografı́a1. En general, cuando la cantidad de lı́quido articular es pequeña, la valoración de la articulación contralateral en busca de asimetrı́a o unilateralidad puede ayudar lı́quido (derrame), aunque en algunos casos dicha asimetrı́a pueda ser normal1. El derrame articular puede aparecer anecoico, hipere- coico (p. ej., lı́quido con sangre) o complejo (detritus, con septos, calcificaciones, etc.); sin embargo, la ecografı́a no puede diferenciar entre lı́quido infectado y no infectado. La existencia de lipohemartros, es decir, de sangre y de médula ósea en el interior de la cavidad sinovial, se puede diagnosticar mediante un estudio ecográfico debido a su presentación en capas superpuestas: una hiperecogénica superficial que corresponde a la grasa y una profunda que corresponde a la sedimentación de las células sanguı́neas (fig. 1); en algunos casos, puede verse también una capa intermedia debida al suero entre la grasa y los hematı́es. En la mayorı́a de los casos, la existencia de lipohemartros se puede considerar un indicador fiable de fractura intraarticular. Cuando no se detecta el componente graso hablamos de hemartros, en cuyo caso se deben considerar otras posibilidades, como lesión ligamentosa, hemofilia o sinovitis villonodular pigmentada (SVNP). En ocasiones, puede ser difı́cil distinguir entre lı́quido y engrosamiento sinovial; en estos casos, podemos buscar la existencia del refuerzo acústico posterior que se ve en losderrames, realizar compresión gradual (no compresible en caso de sinovitis) y utilizar el Doppler energı́a, que puede demostrar un aumento del flujo en los procesos inflamato- rios agudos. La ecografı́a es una herramienta útil para la detección de derrame, pero también para guiar la realiza- ción de la artrocentesis, especialmente en articulaciones de difı́cil acceso para el clı́nico, como la cadera, o bien cuando la realizada por palpación es improductiva. Asimismo, se utiliza para monitorizar la respuesta terapéutica en infec- ciones y en artropatı́as inflamatorias, ya que la disminución en la cantidad del lı́quido intraarticular se ha descrito como el primer signo asociado a la mejorı́a clı́nica2. Por otra parte, el uso de la ecografı́a con Doppler color y, especialmente, con Doppler energı́a ha demostrado una alta sensibilidad para valorar las respuestas a los tratamientos en las artropatı́as inflamatorias3, razón que ha ocasionado el aumento de su empleo para evaluar y monitorizar esta enfermedad. ARTICLE IN PRESS Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial 303 Lesiones quı́sticas Quiste sinovial El quiste sinovial se define como cualquier colección de lı́quido yuxtaarticular tapizada por una membrana sinovial. Se trata de una herniación de la membrana sinovial a través de la cápsula articular. El principal factor etiológico es un incremento en la presión intraarticular, independiente- mente de la alteración articular subyacente. En la ecogra- fı́a, este tipo de lesiones quı́sticas pueden mostrar material ecogénico que flota o bien septos. En el estudio con Doppler color no aparece flujo. El prototipo de quiste sinovial es el quiste poplı́teo. De forma caracterı́stica, se comunica con la articulación de la rodilla (fig. 2A) y se produce tras la salida de lı́quido articular a través de un adelgazamiento en la cápsula articular en la región posteromedial, entre la cabeza interna del gemelo interno y el tendón del semimembranoso, hacia la bursa gastrocnemiosemimembranosa. Los quistes poplı́teos se asocian a las roturas de menisco en un 80–90% de los casos, generalmente en el asta posterior del menisco interno. La ecografı́a puede detectar la disección hacia la pantorrilla (fig. 2B y 2C) o, con menos frecuencia, hacia el muslo, como consecuencia de la rotura de estos quistes, que puede simular clı́nicamente una tromboflebitis. Figura 3 Bursitis retrocalcánea. Este plano sagital de la ecografı́a muestra una distensión de la bursa con engrosamiento sinovial e hiperemia (flechas) en un paciente con dolor en la cara posterior del tobillo. Estrella verde: tendón de Aquiles. Bursitis Existen múltiples procesos locales y sistémicos, como sobreuso, traumatismo, infección, artropatı́a inflamatoria, etc., que pueden conducir a la inflamación de una bursa y dar lugar a la acumulación de lı́quido y, en ocasiones, al engrosamiento de la membrana sinovial. Cuando una bursa que no se comunica con una articulación (no comunicante) se inflama, la exploración con ecografı́a puede mostrar el aumento en la cantidad de lı́quido como una colección anecoica, con refuerzo acústico posterior (fig. 3); en las bursitis crónicas, las paredes sinoviales de la bursa aparecen engrosadas y el lı́quido suele ser más ecogénico. En ocasiones, puede ser necesario realizar una aspiración diagnóstica del lı́quido bursal para establecer un diagnóstico definitivo. El diagnóstico diferencial de las lesiones quı́sticas sinoviales incluye gangliones y quistes parameniscales o paralabrales. Figura 2 Quiste de Baker. A) Plano sagital oblicuo sobre la cara po Baker (flechas) que comunica con la articulación. B) Plano sagital de caudalmente los tejidos de la pantorrilla (flechas). C) Se puede ver Un ganglión es una lesión quı́stica seudotumoral de origen desconocido que se origina en las partes blandas periarticu- lares y que no está tapizada por células sinoviales. No existe acuerdo en cuanto su patogénesis, aunque la mayor parte de los autores consideran que estas lesiones son el resultado de una degeneración quı́stica mucinosa en una estructura colagenosa tras traumatismos repetidos en zonas que sufren un estrés de forma continua, como puede ser una cápsula articular o un tendón. Los gangliones pueden localizarse en las partes blandas extraarticulares, pero también en las partes intraarticulares (fig. 4), en el hueso y, raramente, en el periostio. En la ecografı́a suelen aparecer como colecciones anecoicas bien definidas, con refuerzo acústico posterior, aunque ocasionalmente se pueden ver septos o contenidos más complejos en los gangliones de larga evolucion4 (fig. 5). Los quistes parameniscales o paralabrales son acumulaciones polilobuladas de lı́quido sinovial que se relacionan con el borde del menisco en la rodilla o del lábrum en el hombro, y que indican la presencia de una rotura meniscal o labral. Cuerpos libres intraarticulares Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales, osteocondrales u óseos que se localizan dentro de la cavidad articular. Estos fragmentos pueden ser el resultado de una agresión aguda que produce el arrancamiento de un fragmento osteocondral, o bien de enfermedades crónicas como la artrosis, los traumatismos de repetición, la osteocondromatosis sinovial, algunas artritis inflamatorias crónicas y la osteocondritis disecante. sterior de la rodilla, donde se puede ver el cuello del quiste de la fosa poplı́tea donde se ve un quiste de Baker roto que diseca la caracterı́stica punta afilada en el extremo inferior (flecha). ARTICLE IN PRESS Figura 4 A) Ganglión del ligamento cruzado posterior. Eco- grafı́a en un plano sagital oblicuo sobre la fosa poplı́tea que muestra una lesión quı́stica elongada (flechas huecas) en el interior del ligamento cruzado posterior (flechas). B) Imagen de resonancia magnética con una secuencia potenciada en T2, en un plano axial de la rodilla, que confirma la lesión quı́stica en el ligamento cruzado posterior. F: fémur; LCP: ligamento cruzado posterior; T: tibia. Figura 5 A) Ganglión en la articulación tibioastragalina. Ecografı́a en plano axial en la cara interna del tobillo, en la que se ve una masa quı́stica periarticular (flechas blancas) que se comunica con la articulación; existe una proliferación sinovial vellosa en el interior (estrella). B) Plano axial de una secuencia turbo SE potenciada en T2 en el tobillo, donde se ve una lesión bien delimitada, hiperintensa (flechas blancas) en la cara interna de la articulación y con varias estructuras lineales hipointensas en su interior (flecha negra). Tabla 1 Áreas intraarticulares donde tienden a acumu- larse los cuerpos libres Articulación Localización Tobillo Receso anterior de la articulación tibioastragalina Codo Fosa coronoides y olecraniana Rodilla Bursa suprarrotuliana, quiste de Baker Hombro Receso subescapular, axilar y vaina del tendón largo del bı́ceps Figura 6 A) Cuerpos libres; artrosis. La radiografı́a simple de la rodilla (proyección lateral) muestra una imagen nodular parcialmente calcificada (flecha) en la región suprarrotuliana. B) La ecografı́a definió la localización exacta de este cuerpo libre (flecha); por otra parte, en la cara posterior de la rodilla aparecen, en la radiografı́a simple, algunas pequeñas calcifica- ciones redondeadas (flecha) de las que la ecografı́a pudo confirmar la situación intraarticular. A. Bargiela304 Las zonas dentro de cada articulación en las que suelen acumularse estos cuerpos libres se detallan en la tabla 15. La detección de cuerpos libres mediante la ecografı́a depende de la demostración de una imagen ecogénica focal, con sombra acústica posterior, situada dentro del espacio articular, separada de otras estructuras, movilizable y generalmente rodeada de lı́quido articular (fig. 6). La radiografı́a es la modalidad adecuada para la evalua- ción inicial. La ecografı́a deberı́a realizarse cuando se necesite conocer la localización exactadentro del espacio articular, aún si es positiva la exploración radiográfica, o cuando la sintomatologı́a clı́nica sea muy indicativa de cuerpo libre y la radiografı́a sea negativa5. Sin embargo, la ecografı́a no siempre puede establecer el número exacto, ni puede demostrar en muchos casos el sitio de donde se ha desprendido el fragmento; por otra parte, esta técnica no puede explorar toda la articulación. En estos casos, puede ser necesaria la realización de una exploración con TC o RM. Engrosamiento sinovial El engrosamiento de la membrana sinovial incluye un amplio espectro tanto en cuanto a su tamaño como a su morfologı́a (difuso, nodular, velloso); ambos parámetros se encuentran generalmente relacionados. Se incluyen en este apartado: la sinovitis, la amiloidosis, la gota, la condrocalcinosis, la capsulitis adherente, el lipoma arborescente, la SVNP y las alteraciones prolifera- tivas benignas relacionadas, la osteocondromatosis sinovial y las masas sinoviales. Sinovitis La inflamación de la membrana sinovial se presenta en un amplio rango de enfermedades, como en la sinovitis traumática, en las artritis inflamatorias sépticas o no sépticas, o en la artrosis; los hallazgos ecográficos en estas entidades pueden ser muy parecidos. Sin embargo, la ecografı́a es más sensible que la exploración fı́sica, lo que es particularmente útil en casos de sospecha clı́nica de sinovitis con una exploración fı́sica equı́voca. La sinovitis puede mostrar diferentes aspectos en la exploración ecográfica: engrosamiento liso y regular, nodular o velloso. En las vainas tendinosas, la sinovitis aparece normalmente como un anillo hipoecoico alrededor del tendón afectado, mientras que en las sinovitis articulares y bursales, tiende a presentarse tanto como un engrosamiento difuso y nodular como con un engrosamiento de pliegues sinoviales y ARTICLE IN PRESS Figura 8 A) Pannus. Ecografı́a en plano axial en la cara dorsal de la articulación metacarpofalángica del 3.er dedo en un paciente con artritis reumatoide, donde se ve un engrosamiento sinovial hipoecoico e hiperémico. B) Imagen sagital de la articulación cubitocarpiana en un paciente con artritis reuma- toide que muestra un pannus hiperecogénico y avascular, ası́ como una pequeña cantidad de lı́quido. Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial 305 derrame. El engrosamiento sinovial puede ser hipoecogénico (fig. 7A y 7B) o hiperecogénico (fig. 7C). La detección de flujo con Doppler color y con Doppler energı́a es variable, en función del grado de hiperemia, y puede ayudar a distinguir una sinovitis de un derrame articular, aunque la exploración con RM es superior en este aspecto6. Pannus es el término que designa a la sinovitis de la artritis reumatoide (AR) y que habitualmente se asocia a una enfermedad en evolución. Se define como una membrana de tejido de granulación compuesto por células mesenquimales y derivadas de la médula ósea. La formación de pannus estimula la liberación de IL-1, factores de crecimiento derivados de las plaquetas, prostaglandinas y sustancia P por parte de los macrófagos, lo que, en último término, da lugar a la destrucción del cartı́lago y a erosiones óseas. El aspecto ecográfico se ha descrito como una proliferación seudotu- moral hipoecogénica (fig. 8A) o hiperecogénica (fig. 8B) Figura 7 Sinovitis. A) Ecografı́a en plano axial y sagital del tendón flexor del 3.er dedo de la mano que muestra un anillo hipoecogénico alrededor del tendón (flechas) en un paciente con sinovitis secundaria a un cuerpo extraño (astilla de madera). B) Tenosinovitis infecciosa (Pseudomonas) de los tendones del compartimento medial del tobillo en un paciente diabético; la ecografı́a en plano sagital muestra un engrosa- miento difuso de la sinovial que coexiste con lı́quido peritendi- noso (flechas). C) Ecografı́a en plano sagital subyacente a la articulación acromioclavicular que muestra una distensión de la bursa subacromial con lı́quido en su interior y un marcado engrosamiento sinovial villonodular en un paciente con omalgia (flechas). situada en el interior de la cavidad sinovial. La inflamación sinovial es la manifestación clave de la actividad de la enfermedad en la AR y precede al desarrollo de erosiones óseas. La ecografı́a puede detectar derrame articular y engrosamiento sinovial. Además, puede detectar, de modo fiable, cambios en el grosor sinovial2. La ecografı́a con Doppler energı́a, al poseer mayor sensibilidad que el Doppler color para explorar el flujo sanguı́neo de baja velocidad en un nivel microvascular, puede ayudar a evaluar la hiperemia sinovial y permitir, ası́, la distinción entre una fase infla- matoria activa y un pannus fibroso avascular3. El uso de agentes de contraste se encuentra en fase de investigación y su valor en el diagnóstico de las artritis inflamatorias aún está por demostrarse. La ecografı́a también puede mostrar las erosiones óseas, y es más sensible que la radiografı́a simple para su detección7. Las erosiones se han definido como una discontinuidad de la superficie ósea intraarticular, que es visible en 2 planos perpendiculares. Las erosiones agudas generalmente tienen un margen irregular y una base mal definida, lo que da lugar a mayor transmisión del sonido y se asocia a una sinovitis activa8. De forma tı́pica, se observan inicialmente en las superficies óseas intracapsulares que no están recubiertas por cartı́lago. La epı́fisis proximal de los metacarpianos, en su cara radiovolar, y la epı́fisis proximal de los metatarsia- nos, en su cara medial (excepto el 5.o metatarsiano, que se afecta inicialmente en el borde lateral), son las articula- ciones que muestran una afectación más prominente. Se trata de un hallazgo importante, dado que son indicativas de daño estructural, generalmente irreversible y que se asocia a un peor pronóstico, y pueden determinar la elección del tratamiento. Son propias de las artropatı́as inflamatorias sépticas o no sépticas (AR, espondiloartropatı́as con afec- tación periférica, etc.)9. La ecografı́a puede complementar a la radiografı́a simple en la valoración inicial de la AR, especialmente cuando ésta es negativa. Por tanto, la ecografı́a es una herramienta muy útil en el diagnóstico, para evaluar la respuesta al tratamiento y para la monitorización de la artritis inflamatoria. Puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas, pues la detección precoz de un fallo del tratamiento con el subsecuente ajuste terapéutico son importantes para prevenir daños perma- nentes y un empeoramiento de la función. ARTICLE IN PRESS Figura 9 Gota. Ecografı́a en plano sagital del codo, sin color (izquierda) y con color (derecha), que muestra un engrosa- miento sinovial difuso y heterogéneo (flecha negra), con hiperemia, una erosión cortical (flechas blancas) y edema en las partes blandas en un paciente con gota tofácea intraarti- cular. Estrella: tendón del trı́ceps. A. Bargiela306 Amiloidosis La amiloidosis es una complicación frecuente de la hemo- diálisis crónica, dado que la beta-2 microglobulina no se filtra por las membranas de diálisis habituales y tiende a acumularse en el sistema musculoesquelético. La localiza- ción más común del depósito de beta-2 microglobulina es el tejido sinovial —el dolor del hombro es el motivo de consulta más frecuente—, y ésta sucede en más del 50% de los pacientes en diálisis de larga evolución. Los hallazgos tı́picos en la radiografı́a convencional incluyen masas de partes blandas periarticulares, osteopenia periarticular, preserva- ción del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales y derrame articular. Los hallazgos ecográficos de la amiloidosis se han descrito fundamentalmente en la amiloidosis del hombro e incluyen un engrosamiento sinovial marcadamente ecogénico, nódulos periarticulares en las partes blandas que rodean al manguito rotador, erosiones óseas y un manguito rotador engrosado y heterogéneo10.La bursa subacromial puede estar engrosada y la luz bursal puede contener cantidades importantes de lı́quido sanguinolento11. En las imágenes adquiridas con RM, los depósitos de amiloide se caracterizan por mostrar una intensidad de señal baja a intermedia en todas las secuencias. No presentan efecto paramagnético en las secuencias eco de gradiente, lo que puede ayudar a distinguir esta entidad de otras alteraciones sinoviales caracterizadas por el depósito de hemosiderina12. Gota La gota es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento en la concentración de uratos en la sangre, que puede provocar: episodios de artritis aguda, depósito de cristales de urato monosódico (tofo) en o alrededor de las articulaciones, urolitiasis por ácido úrico y enfermedad renal. Las manifestaciones articulares suceden en cualquier etapa de la enfermedad e incluyen la artritis aguda, una fase intercrı́tica y la gota tofácea crónica. La radiografı́a simple muestra erosiones bien definidas con bordes sobree- levados, preservación del espacio articular y la densidad ósea y nódulos de las partes blandas. La ecografı́a en la artritis aguda muestra los hallazgos caracterı́sticos de una sinovitis: derrame articular, engrosa- miento sinovial, masas hipoecogénicas o heterogéneas donde el componente hipoecogénico se asocia a la hiper- vascularización con el Doppler color, lo que indica la existencia de inflamación. El perı́odo de latencia entre el primer sı́ntoma clı́nico y la aparición de signos especı́ficos de gota en la radiografı́a simple oscila entre 5-10 años13, por lo que parece lógico que la ecografı́a pueda detectar con mayor antelación hallazgos, fundamentalmente en las partes blandas (focos brillantes puntiformes y áreas hipere- cogénicas) en relación con el depósito de uratos, pero también la aparición precoz de erosiones. Se ha demostrado que la ecografı́a tiene mayor sensibilidad, aunque menor especificidad que la radiografı́a simple, en la detección de signos relacionados con la gota14. La mayorı́a de los tofos se depositan en las partes blandas periarticulares, aunque también pueden ser intraóseos o intraarticulares15. La artritis tofácea crónica es la consecuencia de un retraso en el diagnóstico o de un tratamiento inadecuado. Ecográ- ficamente, los tofos se han descrito como masas heterogé- neas que pueden mostrar ocasionalmente calcificaciones; también pueden verse erosiones de la cortical ósea adyacente (fig. 9). Algunos autores han demostrado que la existencia de una lı́nea ecogénica irregular en la superficie del cartı́lago articular es caracterı́stica de los pacientes con gota, a diferencia de los casos de condrocalcinosis en que esta lı́nea ecogénica se sitúa en el interior del cartı́lago16. En los casos de gota con presentación clı́nica y de laboratorio tı́pica no se requiere la realización de técnicas de imagen. Sin embargo, la existencia de casos atı́picos es frecuente, y la ecografı́a puede proporcionar información adicional en pacientes con sospecha clı́nica de gota y datos de laboratorio y radiológicos negativos o no concluyentes, ası́ como guiar una punción cuando se considere necesario. Condrocalcinosis Condrocalcinosis es el término utilizado ante la evidencia radiológica o patológica de una calcificación en el cartı́lago. En la mayor parte de los casos, esta calcificación indica un depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado, aunque pueden existir otras causas. La mayor parte de los casos son asintomáticos. La detección de signos relacionados con la condrocalcinosis en la ecografı́a suele ser un hallazgo incidental al realizar la exploración por otro motivo, aunque esta técnica tiene una alta sensibilidad en la detección del depósito de cristales de pirofosfato en el cartı́lago. Estas calcificaciones aparecen como lı́neas hiperecogénicas mal definidas paralelas a la superficie del cartı́lago. También puede existir un engrosamiento significativo de la membrana sinovial17 (fig. 10). La alta sensibilidad de la radiografı́a simple no nos debe llevar a infravalorar la importancia de la ecografı́a. Se han publicado casos con demostración ecográfica de calcificaciones cartilaginosas y radiografı́a negativa diagnosticados finalmente de condrocalcinosis tras el examen del lı́quido sinovial17. Capsulitis adherente La capsulitis adherente es un sı́ndrome clı́nico caracterizado por un inicio insidioso de dolor y restricción en la elevación y la rotación externa del hombro. Las principales alteraciones ARTICLE IN PRESS Figura 10 Condrocalcinosis. A) Radiografı́a simple del hombro donde se aprecia una extensa calcificación intraarticular (flechas). B) La ecografı́a sobre la articulación glenohumeral muestra una lı́nea hiperecogénica (flechas negras) que corre paralela a la superficie cortical (flecha blanca). Figura 11 Lipoma arborescente. A) Ecografı́a en plano sagital de la bursa subacromial subdeltoidea que presenta una proliferación sinovial vellosa y ecogénica (flechas), que coexiste con una proliferación sinovial difusa y lı́quido sinovial. B) Secuencia SE potenciada en T1 del hombro, plano coronal oblicuo, donde se puede ver la hiperseñal del engrosamiento sinovial en la bursa subacromial subdeltoidea que confirma su naturaleza grasa. Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial 307 en estos pacientes parecen ser la inflamación de los tejidos extraarticulares en la región del intervalo rotador (limitado en su parte superior por el margen anterior del tendón del supraespinoso y en su parte inferior por el borde superior del tendón del subescapular), la sinovitis en la porción ante- rosuperior de la articulación glenohumeral y el engrosa- miento del ligamento coracohumeral. Algunos autores han utilizado la ecografı́a para evaluar el intervalo rotador, que aparecerı́a hipoecogénico y vascularizado en casos de capsulitis adherente precoz (sı́ntomas durante menos de un año de evolución), lo que permite proporcionar un diagnóstico preciso y precoz18. También se ha propuesto la valoración del ligamento coracohumeral mediante ecogra- fı́a, como un dato altamente indicativo de capsulitis adherente en los casos en que esta estructura aparezca engrosada19. El ligamento coracohumeral se puede visuali- zar desde su inserción en la coracoides hasta su entrada en el intervalo rotador, aunque esto no es posible en todos los pacientes. Lipoma arborescente El lipoma arborescente es una lesión benigna de la membrana sinovial que se caracteriza por un reemplaza- miento del tejido subsinovial por células grasas maduras, que dan lugar a una proliferación vellosa, asociado en ocasiones a una membrana sinovial crónicamente inflamada. La mayorı́a de los pacientes se encuentran entre la 5a–7a década de la vida. Aunque su etiologı́a se desconoce, esta enfermedad está considerada como una reacción sinovial inespecı́fica, pues la mayor parte de los casos descritos han estado asociados a traumatismos, a artritis inflamatorias o a artrosis12,20,21. La rodilla es la articulación que se afecta con mayor frecuencia, aunque también se han descrito casos en el hombro, la bursa subacromial subdeltoidea, la cadera, el codo, el tobillo o incluso afectación de varias articulaciones. Los hallazgos ecográficos del lipoma arborescente se han descrito como proliferaciones sinoviales vellosas hiperecogéni- cas que se curvan y ondean en tiempo real durante la manipulación articular, además de observarse un engrosamiento sinovial y derrame22. La evaluación con ecografı́a Doppler de esta alteración sinovial no muestra flujo vascular (fig. 11). La RM permite realizar un diagnóstico preciso, ya que la lesión muestra la intensidad de la señal grasa en todas las secuencias. Sinovitis villonodular pigmentada difusa y nodular, y tumor de células gigantes de las vainas tendinosas Éste es un grupo de alteraciones proliferativas benignas de la membrana sinovial que puede afectar a articulaciones,a bursas y a vainas tendinosas. Estas alteraciones tienen factores histológicos similares y están consideradas como entidades relacionadas que se distinguen por el cuadro clı́nico, las manifestaciones radiológicas, el tratamiento y el pronóstico. La SVNP es una alteración proliferativa de la cubierta sinovial de las articulaciones que da lugar a un engrosa- miento velloso y nodular de la membrana sinovial, que puede ser localizado o difuso. Suele afectar por igual a hombres y a mujeres entre la 2a– 4a décadas. La rodilla es la articulación afectada con mayor frecuencia (80%), aunque se puede encontrar, en orden decreciente, en la cadera, el tobillo, el hombro y el codo. La radiografı́a simple de la articulación afectada puede ser normal o puede mostrar un aumento de las partes blandas periarticulares o erosiones óseas en articulaciones con una cápsula poco distensible. Los espacios articulares y la mineralización ósea se encuentran preservados de forma caracterı́stica hasta fases avanzadas de la enfermedad. La ecografı́a revela la existencia de derrame articular y de engrosamiento sinovial hipoecogénico con proyecciones vellosas y nodulares, ası́ como el aumento de la vascularización cuando se aplica el Doppler color23 (fig. 12). También puede mostrar las erosiones óseas cuando existen, además de guiar la artrocentesis, que suele extraer sangre, cuando ésta es necesaria. Estos hallazgos descritos son inespecı́ficos y suele requerirse la exploración con RM. La presentación tı́pica en las imágenes adquiridas con RM son engrosamientos nodulares intraarticulares de baja intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1, T2 y densidad protónica; la baja intensidad de señal es el resultado de la presencia de depósitos de hemosiderina y esto se potencia con campos de mayor potencia y secuencias eco de gradiente12. La sinovitis nodular intraarticular localizada, también conocida como tumor de células gigantes sinovial, es una masa intraarticular focal y benigna. La localización más tı́pica ARTICLE IN PRESS A. Bargiela308 de esta infrecuente lesión es la articulación de la rodilla. La sinovitis nodular localizada intraarticular se origina en una pequeña zona de la membrana sinovial y, generalmente, afecta a la almohadilla grasa infrarrotuliana. El aspecto nodular y la superficie lisa de la lesión, ası́ como una pequeña cantidad de hemosiderina en el tumor y la ausencia de derrame hemorrágico, son factores que ayudan a distinguir la sinovitis nodular localizada de la SVNP24 (fig. 13). Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas (TCGVT) o tenosinovitis nodular. Histológicamente, el TCGVT y la bursitis villonodular pigmentada son virtual- mente dos entidades idénticas a la SVNP y representan su análogo extraarticular. Al contrario que la SVNP, el TCGVTes exclusivamente nodular y, en general, contiene menos hemosiderina que la SVNP. El TCGVT puede originarse en cualquier vaina sinovial, aunque son las vainas tendinosas de las manos las que se afectan preferentemente; el TCGVT es el segundo tumor de partes blandas más frecuente en las manos, tras el ganglión. También es frecuente en los pies. La ecografı́a muestra una masa sólida, hipoecogénica o hiperecogénica, con bordes bien definidos y con frecuencia adyacente a los tendones flexores de los dedos. Estas lesiones no se mueven con el tendón, ya que el tumor se origina en la vaina y no en el tendón. El TCGVT puede Figura 12 Sinovitis villonodular pigmentada. A) Ecografı́a en corte axial de la porción medial de la bolsa suprarrotuliana, donde se ve el engrosamiento focal nodular de la sinovial que aparece hipoecoico e hipervascularizado (flechas). B) Plano axial de una imagen de resonancia magnética con una secuencia EG-T2 en la rodilla, donde se ve el nódulo sinovial con una señal hipointensa (flechas) como resultado del depósito de hemosi- derina. EG: eco de gradiente. Figura 13 Sinovitis nodular. A) Ecografı́a en plano sagital de la ca definida e hipoecoica en la grasa de Hoffa (flechas). Flecha hueca: e en la que aparece una lesión lobulada, bien definida e hipointensa. C esta lesión. mostrar flujo en el Doppler color25 (fig. 14). La imagen con RM también puede identificar y caracterizar el TCGVT12. Middleton et al consideran que se puede indicar el diagnóstico con un alto grado de fiabilidad, tanto con la ecografı́a como con la exploración con RM. Dadas las diferencias en cuanto al coste y a la disponibilidad entre ambas técnicas, estos autores proponen que sea la ecografı́a la primera técnica de imagen que se realice, y reservan la RM para los casos difı́ciles25. Osteocondromatosis sinovial La osteocondromatosis sinovial es una alteración de origen desconocido que se caracteriza por la proliferación y la transformación metaplásicas de la membrana sinovial con formación de múltiples nódulos cartilaginosos en las articulaciones. La enfermedad evoluciona desde una fase inicial activa, con proliferación sinovial y formación de nódulos o masas cartilaginosas intrasinoviales, hasta una fase final, caracterizada por una enfermedad sinovial inactiva y nódulos persistentes que se desprenden hasta el espacio articular. Los nódulos pueden estar no mineralizados (condromatosis sinovial), o bien pueden contener cartı́lago y hueso, o hueso maduro con médula grasa (osteocondroma- tosis sinovial). La afectación en los varones es entre 2–4 veces mayor que en las mujeres, y el rango tı́pico de edad de estos pacientes se sitúa entre la 4.a–5.a décadas. La rodilla ra anterior de la rodilla, en la que se ve una lesión sólida, bien pı́fisis tibial. B) Secuencia SE potenciada en T1, en plano sagital, ) Secuencia EG–T2 donde se ve la hiperintensidad de la señal de Figura 14 Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas. A) La ecografı́a en un plano oblicuo muestra una masa sólida, bien definida, hipoecoica (flechas) y adyacente al cuboides y al 5.o metatarsiano. B) Imagen con resonancia magnética en una secuencia potenciada en T2 en plano coronal, donde se puede ver la hipointensidad de señal del nódulo (flechas). ARTICLE IN PRESS Figura 15 Condromatosis sinovial. A) Radiografı́a simple (proyección lateral) del codo que muestra una masa de partes blandas en la cara anterior de la articulación (flecha). B) Ecografı́a en plano sagital de la cara anterior del codo en la que vemos una masa sólida, bien definida (flechas) y predominantemente hipoecoica; existen algunos pequeños focos ecogénicos en el interior de la lesión. C) Imagen de resonancia magnética en una secuencia potenciada en T2 en un plano coronal de la lesión que presenta una masa bien definida, predominantemente hiperintensa (flechas). Utilidad de la ecografı́a en el estudio de la enfermedad sinovial 309 es la articulación afectada con mayor frecuencia, seguida por la cadera y el codo. Aunque menos frecuentemente, también se pueden afectar las vainas tendinosas y las bursas. Los hallazgos radiográficos son patognomónicos cuando existen cuerpos calcificados. La radiografı́a simple muestra alteraciones en un 70% de los casos, que en su mayorı́a muestran múltiples nódulos calcificados de tamaño uniforme distribuido a lo largo de la articulación o, con menor frecuencia, en el interior de las bursas o los tendones. Debido a la presión que ejercen, pueden producir erosiones óseas en más del 30% de los casos, especialmente en articulaciones con cápsulas poco distensibles. Los datos ecográficos varı́an según la proporción de proliferación sinovial o la formación de cuerpos libres, ası́ como según la extensión de la calcificación. La proliferación sinovial aparece en la exploración ecográfica como una gran masa hipoecogénica periarticular, con imágenes punti- formes o nodulares hiperecogénicas y con sombra acústica posterior, en relación con calcificaciones aleatorizadamente distribuidas26 (fig. 15). El aspecto de las imágenes obtenidas con RM también es variable, las lesionesno mineralizadas tienden a formar un conglomerado de masas periarticu- lares que es isointenso o discretamente hiperintenso respecto al músculo en las imágenes potenciadas en T1, e hiperintenso en las imágenes potenciadas en T2. Cuando las masas condrales contienen calcificaciones se observan pequeñas áreas de vacı́o de señal en todas las secuencias. Los cuerpos intraarticulares con hueso y médula ósea muestran un área central con caracterı́sticas similares a las de la grasa12. Masas sinoviales En este apartado se describen los hemangiomas sinoviales, los condrosarcomas sinoviales y las metástasis sinoviales. El hemangioma sinovial es una lesión benigna rara que generalmente aparece en la rodilla y suele afectar al compartimento anterior. La mayor parte de los casos afecta a jóvenes. Cuando un hemangioma es completamente intraarticular, suele estar bien delimitado y se origina en la membrana sinovial a través de un pedı́culo de tamaño variable. El aspecto ecográfico habitual del hemangioma sinovial es una masa hipoecogénica y vascularizada, que ocasionalmente puede mostrar calcificaciones que aparecen como estructuras puntiformes hiperecogénicas, con sombra acústica posterior. La exploración con RM es la técnica de elección para evaluar los hemangiomas, pues permite realizar un diagnóstico de presunción. Normalmente, apa- recen como una masa intraarticular polilobulada con una intensidad de señal caracterı́stica: intermedia en imágenes potenciadas en T1y marcadamente hiperintensa en imáge- nes potenciadas en T2. Se cree que las estructuras lineales de baja intensidad de señal que se ven dentro de la lesión en las imágenes potenciadas en T2 representan septos fibrosos o canales vasculares27. Los condrosarcomas sinoviales son neoplasias extremada- mente raras. La gran mayorı́a de los casos (75%) aparecen en la rodilla. Estos tumores pueden originarse de novo o bien, en su mayor parte, como complicación de una condromatosis sinovial primaria preexistente. La presentación clı́nica y radiológica de estas 2 entidades es similar, y la distinción entre ambas puede ser difı́cil, tanto para el radiólogo como para el patólogo. Los condrosarcomas suelen presentar un mayor tamaño que la condromatosis sinovial y, generalmen- te, aparecen como masas de partes blandas. En la condromatosis se pueden observar erosiones producidas por la presión de los márgenes, mientras que en el condrosarco- ma se produce una permeación del hueso trabecular. Las metástasis sinoviales son también extremadamente raras. La articulación que se ve afectada con mayor frecuencia es la rodilla. La enfermedad neoplásica puede producir artritis debido a la invasión maligna o bien por un sı́ndrome paraneoplásico que incluye poliartritis carcinoma- tosa y osteoartropatı́a hipertrófica pulmonar. Conclusión La enfermedad sinovial es frecuente. La radiografı́a simple es una herramienta importante y, generalmente, es la primera técnica a realizar. Sin embargo, la ecografı́a complementa la evaluación de los pacientes con enfermedad articular y proporciona información relevante referida a que: a) no sólo puede detectar la enfermedad sinovial, sino también sus consecuencias en forma de daño articular (erosiones); b) puede colaborar en la obtención del lı́quido articular, guiando la artrocentesis, especialmente en articulaciones ARTICLE IN PRESS A. Bargiela310 poco accesibles (caderas), cuando clı́nicamente sea infruc- tuoso o en algunos casos de infección articular; c) es útil en la evaluación de la eficacia del tratamiento en la sinovitis, y d) puede distinguir lesiones quı́sticas benignas de otros tumores. Conflictos de intereses La autora declara no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Nazarian LN, Rawool NM, Martin CE, Schweitzer ME. Synovial fluid in the hindfoot and ankle: Detection of amount and distribution with US. Radiology. 1995;197:275–8. 2. Sureda D, Quiroga S, Arnal C, Boronat M, Andreu J, Casas L. 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